Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράμας. Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόμενος καρδιολογικής. Παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικού Μύο-περικαρδίτιδα και συνοδός ραβδομυόλυση οφειλόμενη σε ιό γρίπης τύπου Β Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράμας Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόμενος καρδιολογικής

2 Προσέγγιση της ασθενούς Θήλυ 32 ετών, με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό Συμπτώματα Καταβολή δυνάμεων και γενικευμένη μυαλγία Εμπύρετο από 3ημέρου έως 38 C με συμπτώματα γριπώδους συνδρομής υπό κεφπροζίλη (procef). Ατομικό ιστορικό Σύνδρομο Raynaud Αμυγδαλεκτομή Αλλεργία στην ετορικοξίμπη (arcoxia)

3 1ή εξέταση:τεπ Ζωτικά σημεία Υπόταση ΑΠ 60/40 mmhg,spo2 98%,σφ 135/min,Θ 37,6 C Ήπια εξέρυθρος φάρυγγας, φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμα, S1/S2 ευκρινείς χωρίς φυσήματα, φυσιολογική εξέταση κοιλίας, άλγος αριστερής οσφυϊκής χώρας,διάχυτη μυαλγία, ήπιο εξάνθημα άκρων. ΗΚΓ φλεβοκομβική ταχυκαρδία με ατελές RBBB και χαμηλά δυναμικά Rӧ θώρακος αυξημένος ΚΘΔ χωρίς ενεργή πνευμονική νόσο ΩΡΛ στοιχεία γριπώδους συνδρομής σε αποδρομή Εργαστηριακός έλεγχος και κ/ούρων Εισήχθη στη παθολογική κλινική ως πιθανή λοίμωξη ουροποιητικού

4 1ή Καρδιολογική εκτίμηση Λαμβάνει ενυδάτωση,γαστροπροστασία,αντιπυρετικά ΑΠ 65/40 mmhg χωρίς βελτίωση ΕΡΓ ΕΛΕΓΧΟΣ : CPK 1200 u/lit Trop 8,3 pg/dl (όχι high sensitive) Αύξηση AST 70 u/l Φυσιολογικά WBC, CRP<3,5 και γ/ο χωρίς ευρήματα εμφανούς λοίμωξης ουροποιητικού Ζητείται καρδιολογική εκτίμηση

5 1 ος ECHO έλεγχος : EF 50%, ίχνη περικαρδιακού υγρού,φυσιολογικές βαλβίδες, κύμα E<A Καρδιακές κοιλότητες φυσιολογικών διαστάσεων Υπό φλεβοκομβική ταχυκαρδία

6 Τίθεται η υπόνοια μύο-περικαρδίτιδας σε μεταγριπώδη συνδρομή Μεταφέρεται στη Μονάδα Εντατικής παρακολούθησης της Καρδιολογικής Τίθεται σε monitoring Χορηγούνται ινότροπα iv ενυδάτωση Γαστροπροστασία iv αντιβιoτική κάλυψη με κλαβουλανικό (augmentin) Πρεδνιζολόνη

7 Εντός 10 ωρών επανέλεγχος Ζωτικά σημεία : spo2 98 %,PH 7,44,pCO2 31 mmhg, HCO3 21 mmol/l AΠ 100/70 mmhg υπό ινότροπα σταθερή σφ 115/min HKΓ φλεβοκομβική ταχυκαρδία με χαμηλά δυναμικά Η ασθενής παραμένει απύρετη με επίμονη διάχυτη μυαλγία,ήπια οιδήματα Ικανοποιητική διούρηση

8 2 ος ECHO έλεγχος : ΕF 35% οριακά διατηρημένο, περικαρδιακή συλλογή 7 mm ιδίως στο οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας,φυσιολογικές πνευμονικές πιέσεις Αριστερή κοιλία διαστάσεων εντός φυσιολογικών ορίων

9 2 ος εργαστηριακός έλεγχος WBC neu 84% Trop 9 pg/dl AST 185 u/l, ALT 50 u/l LDH 481 u/l ProBNP 460 pg/ml CRP <3,5 TKE 3 mm CPK 6200 u/l Εκτίμηση Νεφρολογική εκτίμηση έκρινε καλή νεφρική λειτουργία Τέθηκε σε ενισχυμένη ενυδάτωση και διουρητική αγωγή (φουροσεμίδη) ΑΠ παρέμεινε μεταξύ 90/50-100/55 mmhg με ινότροπα (ντοπαμίνη) Προσθήκη β αναστολέα (καρβεδιλόλη) για έλεγχο ρυθμού μείωσε τη συχνότητα στις 90 σφ/min Συνέχιση αντιβιοτικής αγωγής (Augmentin) Προσθήκη οσελταμιβίρης (ΤAMIFLU)

10 1 ο 24ωρο από την εισαγωγή Περαιτέρω αύξηση CPK u/l AST 394 u/l ALT WBC neu 92% Trop 10 pg/dl 3 ος ECHO καρδιάς βελτιωμένο EF 58 %, διαστολική δυσλειτουργία, περικαρδιακή συλλογή 12 mm ομότιμα χωρίς σημεία επιπωματισμού

11 Σκέψεις - διαχείριση Βαριά μυο-περικαρδίτιδα Εκτεταμένη ραβδομυόλυση Λευκοκυττάρωση Αυξημένα ηπατικά ένζυμα Κινητοποίηση ενζύμων μυοκαρδιακής νέκρωσης Διάχυτη μυαλγία Διαφορική διάγνωση από Νοσήματα συνδετικού ιστού (ΣΕΛ,Σκληρόδερμα,κτλ) Αυτοάνοσες παθήσεις (Hashimoto, Graves,Πρωτοπαθή χολική κίρρωση, αυτοάνοση ηπατίτιδα κτλ) Χρόνιες λοιμώξεις (AIDS,βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα C,TBC ) Ιογενείς λοιμώξεις ( ιός γρίπης τύπου Α και Β,Cocxakie b, parvo, CMV κτλ) Διακομίστηκε στην καρδιολογική κλινική του ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ για περαιτέρω διερεύνηση

12 Εισάγεται στην στεφανιαία μονάδα Αιμοδυναμικά σταθερή ΑΠ 100/50 mmhg, SpO2 98 %,σφ 80/min, απύρετη ΗΚΓ χωρίς μεταβολές 4 ος ECHO καρδιάς : ΕF 70 %,κυκλοτερώς περικαρδιακή συλλογή 13mm χωρίς σημεία επιπωματισμού,κάτω κοίλη φλέβα οριακών διαστάσεων 20mm Εργ. έλεγχος : CPK (κορυφαία τιμή) HS Trop T 730 pg/ml AST 520 u/l ALT 280 u/l LDH 758 u/l

13 Διερεύνηση o o o o o o o o Θυρεοειδικός έλεγχος (u/s και ορμόνες ) φυσιολογικός Καλλιέργειες αίματος (2 φορές) και ούρων αρνητικές RF,ASTO αρνητικοί ΑΝΑ αρνητικά Ποσοτικός έλεγχος ανοσοσφαιρινών Αύξηση IgE Ιολογικός έλεγχος για Cocxakie B,έρπητα απλό, έρπητα ζωστήρα, epstein Barr, CMV,RSV, Αδενοιό,HIV, HBV,HAV, HCV αρνητικός Ορολογικός έλεγχος για τοξόπλασμα και μυκόπλασμα αρνητικός Έλεγχος για ιό γρίπης Δοκιμασία RT-PCR για ανίχνευση RNA ιών σε δείγμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων Κρίθηκε θετική για ιό γρίπης τύπου Β

14 Εξέλιξη Η ασθενής παρέμεινε στη στεφανιαία μονάδα επί 48ώρου Συνεχής παρακολούθηση με καθημερινό εργαστηριακό και κλινικό έλεγχο Συνέχιση της ενυδάτωσης Σταδιακή διακοπή ινότροπων με διατήρηση σταθερής ΑΠ. Διόρθωση υπολευκωματιναιμίας με χορήγηση iv αλβουμίνη και ενισχυμένη διουρητική αγωγή. Ολοκλήρωση οσελταμιβίρης (7ημέρες) Μετά από την κορύφωση των ενζύμων μυοκαρδιακής νέκρωσης, και δεικτών ραβδομυόλυσης και της ηπατικής λειτουργίας ακολούθησε σταδιακή βελτίωση τους Σταδιακή υποχώρηση του περικαρδιακού υγρού Ύφεση της διάχυτης μυαλγίας Μεταφέρθηκε στο τμήμα της καρδιολογικής

15 ΠΟΡΙΣΜΑ ΜRI ΚΑΡΔΙΑΣ 1. HOLTER 24ωρης καταγραφής ρυθμού S.R. με μέσο ρυθμό 60 σφ/min χωρίς καταγραφή αρρυθμίας 2. CMR ΚΑΡΔΙΑΣ ( μαγνητική τομογραφία καρδιάς).καλή κινητικότητα μυοκαρδίου χωρίς βαλβιδικές βλάβες.μικρή ποσότητα περικαρδιακού υγρού στο κατώτερο τμήμα της περικαρδιακής κοιλότητας. Ήπιο εμπλουτισμό με γαδολίνιο στο πρόσθιο τμήμα του περικαρδίου και ελάχιστα υποσημασμένο εμπλουτισμό στο μυοκάρδιο, ευρήματα συμβατά με μύο-περικαρδίτιδα.

16 FOLLOW UP ECHO καρδιάς εξόδου EF 65%,LV καλών διαστάσεων, συγκριτικά μειωμένη ποσότητα περικαρδιακού υγρού 3mm πέριξ της LV Αγωγή : τέθηκε σε p.o. μετοπρολόλη 100mg ½ x 2 και α ΜΕΑ για 6 μήνες και κολχικίνη 1mg ½ x2 για 1 μήνα Κατόπιν επαναλαμβανόμενων επανεξετάσεων, μετά από 1 χρόνο στο τελευταίο ΕCHO καρδιάς : EF 65 %,χωρίς περικαρδιακό υγρό, καλή λειτουργικότητα LV.

17 Ιός της γρίπης τύπου Β RNA ιός (Βλεννοιός) Τύποι Ξενιστής Υπότυποι Εκδήλωση Α Άνθρωπος + ζώα H1-H16/N1-N9 Πανδημίεςεπιδημίες Β Άνθρωπος Όχι υπότυποι - 2 γένη (Victoria,Yamagata) Μόνο επιδημίες C Ποτέ στον άνθρωπο - - Σπάνια αντιγονικές αλλαγές (σταθερή μορφή) Επιπολασμός γρίπης Οκτώβριο Απρίλιο Έξαρση του τύπου Β Ιανουάριο Φεβρουάριο

18 Ιός γρίπης τύπου Β Αντιγονική δράση (γλυκοπρωτείνες) Η αιμοσυγκολλητίνη σύνδεση και είσοδο ιού στο κύτταρο ξενιστή Ν νευραμινιδάση απελευθέρωση του ιού από το κύτταρο ξενιστή! στόχευση των εμβολίων η αναστολή - εξουδετέρωση των Η και Ν (κυρίως της Ν) Αντισώματα έναντι της Η εξουδετερώνουν τον ιό (ανοσία) έναντι της Ν περιορίζουν την μετάδοση του Αύξηση Ιg G =παλαιά λοίμωξη ανοσία Άυξηση Ιg M = ενεργός ή πρόσφατη λοίμωξη

19 Κλινική εικόνα και εξέλιξη Τυπικά αιφνίδιος υψηλός πυρετός 38 C-40 C Συνοδά Μυαλγίες Ξηρός βήχας Κεφαλαλγία Κακουχία Άλγος φάρυγγα Οπισθοστερνικό καύσος Επιπεφυκίτιδα Ρινική καταρροή Διάρκεια 3 5 ημερών με σταδιακή υποχώρηση Θεραπεία υποστηρικτική συντηρητική

20 Επιπλοκές Πνευμονικές -Δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμονία -Πρωτοπαθής ιογενής πνευμονία -Τραχειοβρογχίτιδα Εξωπνευμονικές -Εγκεφαλίτιδα -Μυοσίτιδα -Μυοκαρδίτιδα -Σύνδρομο Guillain-barré -Τοξική καταπληξία

21 Μυοκαρδίτιδα Κάθε μικρόβιο μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδίτιδα Κυρίως ιοί, πιο συχνό αίτιο ιός Cocxakie b (50%) μικρή θνησιμότητα, συχνές υποτροπές με μόνιμη βλάβη Συσχέτιση μυοκαρδίτιδας με τον ιό γρίπης τύπου Α πανδημία 1918 (ισπανική γρίπη) Αρκετές καταγραφές μυοκαρδίτιδας από ιό γρίπης τύπου Α (Η1Ν1 ΚΑΙ Η3Ν2 ) Ο τύπου Β - σπάνια καταγεγραμμένα περιστατικά μυοκαρδίτιδας σε ενήλικες - κύρια συσχέτιση στη παιδική ηλικία - Βαριά κλινική εικόνα,στη πλειοψηφία καρδιογενή καταπληξία

22 Παθοφυσιολογία Άμεση προσβολή καρδιακού-μυικού κυττάρου από τον ιό Η PB1-F2 πρωτεΐνη παράγεται από το ιΐκό RNA (κυρίως του ιού γρίπης τύπου Β), εντοπίζεται σε αρκετά οργανίδια του προσβεβλημένου κυττάρου Συσχετίζεται με επιτάχυνση του ιϊκού πολλαπλασιασμού και υπερμεγέθη κινητοποίηση κυτοκινών Bαρύτερη ενεργοποίηση της φλεγμονώδους αντίδρασης Στροφή των αντισωμάτων έναντι των μυϊκών κυττάρων λόγω κοινών υποδοχέων με τον παθογόνο ιό Επιτάχυνση της απόπτωσης των καρδιακών μυοκυττάρων Στις περιπτώσεις της εποχικής γρίπης και της πανδημίας του 2009 Η1Ν1 (απουσία PB1-F2 ),βασικό ρόλο είχε η ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Παραμένει υπό διερεύνηση

23 Κλινική εικόνα Ακολουθεί 2-3 ημέρες μετά την γριπώδη συμπτωματολογία Συμμετοχή του περικαρδίου Βαριά κλινική εικόνα Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια,ορθόπνοια, εύκολη κόπωση, οιδήματα κάτω άκρων 1/3 ως προκάρδιο άλγος (τυπικό ή άτυπο) Να μιμείται την εικόνα ΟΕΜ (με αλλαγές στο ΗΚΓ,τμηματικές διαταραχές κινητικότητας στο υπερηχογράφημα αλλά στεφανιογραφία με κφ στεφανιαία αγγεία Ως κακοήθεις αρρυθμίες όταν προσβάλει το ερεθισματαγωγό σύστημα Σπάνια ως αιφνίδιος θάνατος

24 Διάγνωση μυοκαρδίτιδας Τυπική εικόνα σε ΕCHO καρδιάς -Διαστολική δυσλειτουργία LV (εκτεταμένη νέκρωση μυοκαρδιακού ιστού) -Συνήθως προσβάλλεται το πλάγιο τοίχωμα χωρίς επινέμεση της RV. -οριακές διαστάσεις LV -Ελαττωμένο EF -πάχυνση και παράδοξη κινητικότητα (υποκινησία) τοιχωμάτων της LV και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος Στο ΗΚΓ -χαμηλά δυναμικά -Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (πιο συχνά) -Μη ειδικές αλλαγές ST,T -Αποκλεισμοί σκελών LBBB,RBBB -1 ο,2 ο,3 ο βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό -PSVT (όταν συμφορητική Κ.Α ) -Κοιλιακές εκτακτοσυστολές -σπάνια VT,VF

25 Διάγνωση μυοκαρδίτιδας Holter 24ωρης καταγραφής ρυθμού (αρρυθμίες) Βιοψία ενδομυοκαρδιακή παθογνωμονική Εργαστηριακός έλεγχος ΤΚΕ,WBC,μυοκαρδιακά ένζυμα MRC gadolinium criteria Lake-louise οίδημα μυοκαρδίου στη Τ2 --υπεραιμία μυοκαρδίου στη Τ2 πριν και μετά την έγχυση γαδολινίου --μυοκαρδιακή ουλή στη Τ1

26

27 Θεραπεία Συντηρητική Β blockers Αναστολείς ΜΕΑ Διουρητικά Βηματοδότης ή ICD απινιδωτής σε επεισόδια αρρυθμίας Μεταμόσχευση καρδιάς

28 Εμβόλιο γρίπης Ιστορική αναδρομή απομονώθηκε ο ιός από τον άνθρωπο (Αγγλία) το 1 ο εμβόλιο γρίπης μαζική χορήγηση (Αμερική) Κάθε χρόνο παραγωγή νέου εμβολίου Αναστολείς νευραμιδάσης τύπου Α + Β στελέχη τριδύναμα εμβόλια 2 στελέχη τύπου Α (Η1Ν1,Η3Ν2) + στέλεχος Β (είτε Victoria είτε Yamagata) RELENZA (ζαναμιβίρη), TAMIFLU (οσελταμιβίρη) Χορήγηση Οκτώβριο-Νοέμβριος Οι ευπαθείς ομάδες οποιαδήποτε στιγμή Δεν χρειάζεται επαναληπτική δόση Ανοσία ξεκινά μετά από 14 ημέρες από τον εμβολιασμό Δεν προκαλεί νόσηση! Αντένδειξη εμβολιασμού Αλλεργία στο αυγό ή ιστορικό αλλεργίας σε προηγούμενο εμβολιασμό Ιστορικό συνδρόμου Guillain Barré Εμπύρετη κατάσταση

29 Στοιχεία ΚΕΕΛΠΝΟ Περίοδος Περιστατικά με θετική (+) ταυτοποίηση Γρίπης στην Ελλάδα 92% τύπου Α 8% τύπου Β ( 150 ) Ευρώπη 88% τύπου Α 12% τύπου Β Μείωση κρουσμάτων γρίπης στην Ελλάδα (επιτυχία εμβολιασμού) Αύξηση περιπτώσεων ιού γρίπης τύπου Β (Ελλάδα και παγκοσμίως) Επιπολασμός του τύπου Β κυρίως στο 2 ο μισό του χειμώνα Πιο σοβαρά κρούσματα (Βαρύτερη κλινική εικόνα ) σε νέους ενήλικες! ( 32χρονη,7 Ιανουαρίου! ) ΓΙΑΤΙ ;

30 Στην Ελλάδα απομονώθηκαν στελέχη ιού Β του γένους Victoria Το τριδύναμο εμβόλιο του (και του ) περιείχε το στέλεχος του γένους Yamagata Πιθανώς μειωμένη αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι του ιού τύπου Β Γενική διαπίστωση σε Ευρωπαϊκό επίπεδο Συμφωνία το για την κυκλοφορία τετραδύναμου εμβολίου που θα περιλαμβάνει και τα 2 γένη του ιού Β Μεγάλης σημασίας η ενημέρωση και η κινητοποίηση του κόσμου για τον έγκαιρο εμβολιασμό.

31 Ευχαριστώ!