ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Κ. Τριανταφύλλου, Ε. Θεοφιλογιαννάκος, Α. Καρλιγκιώτης, Μ. Σωτηριάδου, Ε. Μαντζορογεώργου, Χ. Παπαδόπουλος, Β. Σκέµπερης, Β. Βασιλικός Γ Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης

2 Γυναίκα, 50 ετών Αιτία προσέλευσης: αίσθηµα δύσπνοιας στην ελάχιστη άσκηση αµφοτερόπλευρο οίδηµα κάτω άκρων από µηνός απώλεια βάρους (~ 10 kg άπό 3µήνου) Ιστορικό: ελεύθερο Φαρµακευτική αγωγή: ( - )

3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ζωτικά σηµεία: ΑΠ: 140/88 mmhg HR: 110 bpm RR: 18/λεπτό SpO2: 96% στον ατµοσφαιρικό αέρα φυσιολογική θερµοκρασία Επισκόπηση: σηµαντικού βαθµού οίδηµα σφυρών και κνηµών άµφω, ήπια διάταση σφαγιτίδων Ακρόαση: S3, µέτριας έντασης συστολικό φύσηµα στην εστία ακρόασης της µιτροειδούς βαλβίδας, µειωµένο αναπνευστικό ψιθύρισµα στα κάτω πνευµονικά πεδία άµφω Ψηλάφηση: ηπατοµεγαλία

4 ΗΚΓ: SR, LBBB Ακτινογραφία θώρακος: αυξηµένος ΚΘΔ, άµβλυνση πλευροδιαφραγµατικών γωνιών, κυρίως δεξιά, επίταση πνευµονικών πυλών και πάχυνση ελάσσονος µεσολοβίου

5 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ECHO ΚΑΡΔΙΑΣ LV: Μικρού βαθµού διάταση, φυσιολογικό πάχος τοιχωµάτων, διάχυτες υποκινησίες (εκτιµώµενο ΕF ~35%) RV: αυξηµένων διαστάσεων, µετρίου βαθµού συστολική δυσλειτουργία LA: µετρίου βαθµού διάταση MV, TV: µικρού προς µετρίου βαθµού ανεπάρκεια PASP: 50 mmhg Μικρή περικαρδιακή συλλογή, αντίστοιχα προς το ύψος του δεξιού κόλπου

6 Διάγνωση κλινικού συνδρόµου: HFrEF Εισαγωγή στην καρδιολογική κλινική για διερεύνηση της αιτίας και αντιµετώπιση Diagnostic algorithm for a diagnosis of heart failure of non-acute onset Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):

7 Causes of heart failure

8 diagnostic tests in patients with heart failure... cardiac imaging in patients with suspected or established heart failure...

9 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική εξέταση αίµατος, αρχικές βιοχηµικές εξετάσεις, εξετάσεις πήξης, ΤΚΕ, CRP, τροπονίνη, ιολογικός έλεγχος, ανοσολογικές εξετάσεις: χωρίς παθολογικά ευρήµατα Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας: fτ4: 2,39 ng/dl (φτ: 0,84-1,76 ng/dl) TSH: <0,004 miu/l (φτ:0,4-4 miu/l) Αντισώµατα υποδοχέων TSH (TRAb): 7,14 U/L φτ: <2,0 U/L Echo θυρεοειδούς: αυξηµένες διαστάσεις του αδένα, εικόνα θυρεοειδίτιδας σε οξεία φάση υπερθυρεοειδική κατάσταση, αυτοάνοσης αιτιολογίας

10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ νόσος του Graves, µε ταυτόχρονη παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας λειτουργικής κλάσης ΝΥΗΑ ΙΙΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Καρβιµαζόλη 20 mg/day Διουρητικό (φουροσεµίδη 60 mg iv./day) Β-αποκλειστής (καρβεδιλόλη 12,5 mg/day) ΑΜΕΑ (ραµιπρίλη 2,5 mg/day) Ανταγωνιστής αλδοστερόνης (επλερενόνη 25 mg/day)

11 cardiac imaging in patients with suspected or established heart failure...

12 Περαιτέρω διερεύνηση HFrEF µε απεικονιστικές εξετάσεις... Στεφανιογραφία: δεν αναδείχθηκαν κριτικές στενώσεις

13 Μαγνητική τοµογραφία καρδιάς

14 Μαγνητική τοµογραφία καρδιάς LV: ήπια διάταση, µέτρια συστολική δυσλειτουργία (EF:40%) RV: στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, ήπια συστολική δυσλειτουργία (EF: 49%) Ήπια αµφικολπική διάταση Μικρού προς µέτριου βαθµού ανεπάρκεια µιτροειδούς και τριγλώχινος βαλβίδος Απουσία εστιών παθολογικής ίνωσης µυοκαρδίου (ευνοϊκό προγνωστικό σηµείο) Ευρήµατα συµβατά µε διατατική µυοκαρδιοπάθεια, µη ισχαιµικής αιτιολογίας

15 Υπάρχει όµως συσχέτιση υρεοειδοπάθειας µε ΚΑ? Causes of heart failure

16 diagnostic tests in patients with heart failure...

17 ιστορικό, κλινική εικόνα, εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις απέκλεισαν µια σειρά ενδεχόµενων αιτίων καρδιακής ανεπάρκειας - ισχαιµική καρδιακή νόσο - δοµικές καρδιοπάθειες (βαλβιδοπάθεια, νοσήµατα περικαρδίου, µυοκαρδιοπάθεια) - τοξικές ουσίες - ακτινοβολία ή φάρµακα - µυοκαρδίτιδα - λοιµώξεις - κύηση - νεφρική ανεπάρκεια Διάγνωση ΗFrEF, πιθανώς λόγω υπερθυρεοειδισµού

18 Κατά τη νοσηλεία... Σταδιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας Τιτλοποίηση δόσης των φαρµάκων καρδιακής ανεπάρκειας (β- αποκλειστής, ΑΜΕΑ, ανταγωνιστής αλδοστερόνης) στη µέγιστη ανεκτή δόση Eξιτήριο τη 12 η µέρα νοσηλείας διάγνωση: ΗFrEF, νόσος Graves οδηγίες για συνέχιση της φαρµακευτικής αγωγής και τακτικό καρδιολογικό και ενδοκρινολογικό έλεγχο

19 ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 1 ΜΗΝΑ Καλή γενική κατάσταση (χωρίς οιδήµατα, δύσπνοια) Ίδια ΗΚΓφική εικόνα (SR, LBBB) Μικρή βελτίωση υπερηχογραφικών παραµέτρων Σταδιακή ελάττωση φουροσεµίδης, συνέχιση λοιπής αγωγής

20 ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 3 ΜΗΝΕΣ ΗΚΓ: SR, φυσιολογικό QRS (απουσία LBBB) Σταθερή κλινική κατάσταση (λειτουργική κλάση NYHA I) Θυρεοειδικές ορµόνες: φυσιολογικά επίπεδα Διακοπή ανταγωνιστή αλδοστερόνης και περαιτέρω ελάττωση της φουροσεµίδης ΕCHO: Eλάττωση διαστάσεων LV και αποκατάσταση της συστολικής λειτουργίας

21 Η επιτυχής αντιµετώπιση του υπερθυρεοειδισµού σε συνδυασµό µε φαρµακευτική θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας οδήγησε σε ταχεία ανάκαµψη της καρδιακής λειτουργίας, που αποδεικνύεται τόσο υπερηχογραφικά όσο και ηλεκτροκαρδιογραφικά, εντός ολίγων εβδοµάδων

22 Σε ασθενείς µε HFrEF, ο υπερθυρεοειδισµός αποτελεί σπάνιο αίτιο (<1%) Αντίθετα, 6% των ασθενών µε υπερθυρεοειδισµό, παρουσιάζονται αρχικά µε κλινική εικόνα συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, µε το 3% να παρουσιάζει και δυσλειτουργία της LV Μετά την επιτυχή αντιµετώπιση υπερθυρεοειδισµού: 2/3 εµφανίζεται πλήρης αποκατάσταση της µυοκαρδιακής λειτουργίας 1/3 παραµένει κάποιου βαθµού διατατικού τύπου µυοκαρδιοπάθεια Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116(15): Siu CW, Yeung CY, Lau CP, et al. Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart. 2007;93(4): Παράγοντες που προκαλούν µυοκαρδιακή δυσλειτουργία σε περιπτώσεις υπερθυρεοειδισµού: 1) εµµένουσες ταχυαρρυθµίες/af ταχυµυοκαρδιοπάθεια 2) ταυτόχρονη ανάπτυξη αυτοάνοσης µυοκαρδίτιδος (σε νόσο Graves) 3) άµεση µυοκαρδιακή βλάβη (λόγω αυξηµένων επιπέδων κυκλοφορούντων θυρεοειδικών ορµονών) Koshiyama H, et al. Cardiomyopathy associated with Graves disease. Clinical endocrinology. 1996;45(1):111-6.

23 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ... Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία καταστάσεων που µπορεί να προκαλέσουν HFrEF, είναι ζωτικής σηµασίας, τόσο για θεραπευτικούς όσο και για προγνωστικούς λόγους Ο υπερθυρεοειδισµός αποτελεί µία δυνητικά αναστρέψιµη κατάσταση, όπου µε κατάλληλη θεραπεία η κλινική πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας µπορεί να υποστραφεί θεαµατικά Treat the cause, not the symptoms!