Etiológia, patogenéza, epidemiológia, klinický obraz a diagnostika tuberkulózy pľúc. Klasifikácia tuberkulózy. Mykobakteriózy.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Etiológia, patogenéza, epidemiológia, klinický obraz a diagnostika tuberkulózy pľúc. Klasifikácia tuberkulózy. Mykobakteriózy."

Ισοκράτης Ζέρβας
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Etiológia, patogenéza, epidemiológia, klinický obraz a diagnostika tuberkulózy pľúc. Klasifikácia tuberkulózy. Mykobakteriózy. Všeobecné lekárstvo Ftizeológia, prednáška #1

2 Z histórie pr, n, l, - indiáni: chradnutie 400 pr, n, l, - Hippocrates: Phthisis 19, stor, - vrchol výskytu v Západnej Európe a v Severnej Amerike identifikácia M, tuberkulózy - Koch sanatórna liečba, kolapsoterapia, torakoplastika chemoterapia

3 Rod Mycobacterium >40 druhov (zväčša saprofyty) tuberkulózny komplex: M. tuberculosis M. bovis (reaktivácia u gerontov) M. africanum M. microti - nepatogénne okrem zvláštnych situácií BCG - nepatogénne okrem zvláštnych situácií

4 Netuberkulózne mykobaktérie (Runyonova klasifikácia) I. fotochromogénne pomaly rastúce, na svetle produkujú žltooranžový pigment M. kansasii M. marinum M. szulgai M. asiaticum M. simiae II. skotochromogénne žlto pigmentované na svetle aj v tme M. scrofulaceum M. gordonae III. non-fotochromogénne (svetlo nemení pigm.) M. avium-intracellulare M. haemophilum IV. rýchlo rastúce (<7 dní) M. fortuitum M. abscessus M. chelonei

5 Bakteriológia acido-, alkoholo-, alkalorezistencia pomalý rast senzitívne voči teplu a UV nepohyblivé nesporulujúce

6 1/3 svetovej populácie je infikovaná 7-9 miliónov nových prípadov ročne Ročná mortalita 1,3 milióna (2012) Mortalita bez liečby: 70% mikroskopickypozitívnych do 10 rokov miliarda ľudí sa nakazí miliónov ľudí ochorie miliónov ľudí zomrie každú sekundu sa nakazí ďalší človek

7 Incidencia vo svete,

8 Incidencia vo svete 2012 Juhovýchodná Ázia + Západný Pacifik = 58% nových prípadov (2012)

9 Mortalita vo svete,

10 Mortalita vo svete 2012

11 Najčastejšie príčiny úmrtia vo svete 2004 mil. % 1. ICHS 7,2 12,2 2. Cerebrovaskulárne choroby 5,7 9,7 3. Infekcie DDO 4,2 7,1 4. CHOCHP 3,0 5,1 5. Hnačkové ochorenia 2,2 3,7 6. HIV/AIDS 2,0 3,5 7. Tuberkulóza 1,5 2,5 8. Karcinóm pľúc 1,3 2,3 9. Dopravné nehody 1,3 2,2 10. Nízka pôrodná váha a nezrelosť 1,2 2,0

12 Najčastejšie príčiny úmrtia vo svete 1990

13 Vzťah medzi mortalitou a DALYs vo svete 1990

14 Riziko infekcie Expozícia zdieľanie domácnosti s chorým imigrácia z endemických oblastí expozícia v uzavretých kolektívoch (väznica, zdravotnícke zariadenie...) trvalý pobyt v oblastiach s vysokým výskytom Vnímavosť HIV+ & PPD > 5 mm drogová závislosť vyšší vek konverzia tuberkulínovej reakcie (nárast > 10 mm za 2 roky vo veku < 35 alebo > 15 mm > 35 rokov) tuberkulín > 10 mm vo veku < 15 rokov komorbidity (+ tuberkulín > 10 mm): silikóza váha < 90% náležitej chronická renálna insuficiencia diabetes mellitus protrahovaná kortikoterapia

15 Riziko infekcie skupina ročné riziko HIV 3-10% konverzia tuberkulínu 2-5% abnormálny RTG 2-4% diabetes mellitus 0,3% bez rizikových faktorov 0,01-0,1%

16 Prevalencia HIV u nových prípadov tuberkulózy 2012

17 [mil.] Zastúpenie HIV infekcie medzi osobami s tuberkulózou 4,2% 8,4% 13,9% 12,6%

18 Spôsob infekcie Inhalačná cesta kvapôčková infekcia suchá cesta (prach) - virulentné BK prežívajú niekoľko týždňov Priamy kontakt kožný slizničný (tbc jazyka,...) Deglutinačná cesta mlieko, mliečne výrobky, infikované potraviny

19 Priebeh tuberkulóznej infekcie primárna TBC (5%) Expozícia infikovaní (30%) HIV+ (~40%) konverzia Mantoux (95%) reaktivácia TBC (5%) HIV+ (2-10%/year) neinfikovaní (70%) HIV+ (~60%) doživotné nosičstvo (90%) HIV+ (?)

21 Primárna infekcia osoby bez špecifickej imunity fagocytóza AM epiteloidná transformácia, granulómy, obrovské bb. primárna lézia (Ghonovo ložisko) tendencia k centrálnej kolikvácii a k nekróze bb. lymfatické šírenie, výrazná lymfadenomegália transport do krvného obehu možná hematogénna disseminácia

22 Primárna infekcia čím mladší vek, tým vyššia pravdepodobnosť závažného priebehu, miliárnej disseminácie a meningoencefalitídy po 3 týždňoch až 3 mesiacoch špecifická imunita (konverzia Mantoux) zhojenie primárnej lézie (jazva, kalcifikácie)

23 Primárna infekcia - komplikácie progredujúce ochorenie (kaverny) tuberkulóm lymfadenomegália obštrukčná ATK pleuritída hematogénna disseminácia (miliárna TBC)

24 Postprimárna TBC 3-5 rokov po primárnej infekcii následok primárneho hematogénneho rozsevu (reinfekcia???) lokalizácia: pľúca, kosti, LU výraznejšia celulárna imunitná odpoveď menšia tendencia ku kazeifikácii menšia odpoveď LU menej často hematogénna disseminácia výraznejšia fibroproliferácia postihnutie priedušiek ( suché bronciektázie ) na začiatku malé nepravidelné pneumonické ložisko priebeh individuálny podľa stavu imunity

25 Príznaky postihnutia respiračného systému kašeľ bolesť na hrudi dýchavica zachrípnutie

26 Celkové príznaky teplota potenie únava, slabosť strata chuti do jedenia, pokles váhy poruchy chodu stolice palpitácie poruchy menštruačného cyklu nodózny erytém flyktenulárna konjuktivitída

27 Diagnostika anamnéza (epidemiologická, sociálna, abúzy, komorbidity) fyzikálne vyšetrenie zobrazenie (RTG, CT...) tuberkulínová reakcia bakteriológia

33 Tuberkulínová reakcia 2 TU v 0,1 ml (Mantoux II) intradermálne! Odčítanie po 72 h. (indurácia v mm) Problémy interpretácie: predchádzajúca vakcinácia hodnotená populácia európska populácia: <5 mm = negatívna <10 mm = postvakcinačná pozit. >14 mm = postinfekčná pozit. severoamerická hispánci a afroameričania >5 mm = pozit. HIV+ každá reakcia (aj erytém) = pozit.

34 Tuberkulínová reakcia - problémy Pozitívna anergia Falošná pozitivita atopická koža boost-efekt netuberkulózna mykobakterióza Celkové príčiny: malnutrícia imunodeficit malignita renálne zlyhanie hepatálne zlyhanie IBD starnutie Falošná negativita Negatívna anergia Lokálne príčiny: starnutie kože vážne choroby kože (erytrodermia...)

35 Mikrobiologická diagnostika mikroskopia nízka senzitívnosť 34-62% (10000 / 1 ml) rýchla falošná pozitívnosť kultivácia zlatý štandard vyššia senzitívnosť (100 / 1 ml) testovanie citlivosti na lieky časovo náročná

36 Rádiometrická kultivácia (BACTEC) kyselina palmitová značená 14 C produkcia rádioaktívneho CO 2 rádiometrická detekcia 4-12 dní

37 Diagnostika latentnej TBC infekcie IGRA (Interferon Gamma Release Assay) detekcia aktivovaných T-ly vzorka obsahujúca T-ly inkubácia so špecif. Ag MTBC (ESAT-6, CFP 10, TB 7.7) detekcia IFN-γ 1 deň! detekcia infekcie (nie choroby)

38 Indikácie IGRA dif. dg. abacilárnej tuberkulózy dg. latentnej tuberkulóznej infekcie vyšetrenie rizikových skupín pre tuberkulózu indikácia biologickej liečby (anti-tnf : ifliximab, etanercept, adalimumab)

39 DNA sondy druhovo-špecifická DNA hybridizácia s rrna z bakterií značenie esterom akridínia meranie luminometrom 2 h jednoduchá, žiadne špeciálne prístroje nie pre všetky druhy mykobaktérií nemožnosť diferenciácie medzi M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum a M. microti

40 zlatý štandard PCR-sekvencovanie PCR amplifikácia mykobakteriálnej DNA sekvencovanie amplikónov identifikácia porovnaním sekvencie nukleotidov s referenčnou sekvenciou obvyklý cieľ gén kódujúci 16S rrna nemožnosť diferencovať medzi členmi M. tuberculosis komplex, M. kansasii má identickú sekvenciu s nepatogénnymi druhmi

41 DNA microarray (DNA čip, biočip) sondy značené 82 jedinečnými 16S rrna sekvenciami (rozlíšenie 54 mykobakter. druhov), kovalentne naviazané na pevný povrch hybridizácia fluorescenčne značených amplikónov s DNA 4 h

42 Priama detekcia MTBC nucleic acid amplification (NAA) detekcia živých aj mŕtvych MTBC nenahrádza mikroskopiu a kultiváciu nedetekuje netuberkulózne mykobaktérie Enhanced M. TB Direct Test (E-MTD) DNA sonda, detekcia rrna 3,5 h senzitívnosť podobná ako kultivácia Amplicor Mycobacterium tuberculosis Test PCR fotometria 6,5 h menej senzitívna než kultivácia

43 Biologický materiál používaný na diagnostiku TBC spútum indukované spútum laryngeálny výter žalúdočná šťava BALT pleurálny punktát moč periférna krv cerebrospinálny likvor stery z fistúl stolica menštruačná vložka prostatický sekrét ascitická či perikardiálna tekutina synoviálna tekutina biopsie

44 Diagnostika HIV WHO: test na HIV u každého pacienta s podozrením na tuberkulózu

45 Bronchoskopia

46 Histologický obraz

47 Infiltratívna tuberkulóza pľúc infiltratívny proces značná exsudácia sklon k rýchlej kazeifikácii podkľúčová oblasť, event. inde

48 Nodulárna tuberkulóza pľúc diseminované formy klinický obraz chudobný kašeľ, subfebrility, únavnosť.

49 Tuberkulózna pneumónia rozsiahla pneumonická infiltrácia celého laloka prevaha exsudatívnej zložky sklon ku kolikvácii a rozpadu

50 Tuberkulóza pľúc s rozpadom (kavernózna) bakteriologicky závažná vyvíja sa z infiltrátu kolikváciou kazeózneho materiálu s následnou elimináciou kašeľ, expektorácia spúta, pleurálna bolesť, únava, febrility, nočné potenie, celková slabosť, nechutenstvo, chudnutie aj hemoptýza

51 Miliárna tuberkulóza hematogénny rozsev uzlíky do 1 mm, rovnaká veľkosť vysoké teploty, dýchavica, cyanóza, tachykardia, pokles tlaku, zväčšená slezina (niekedy subfebrility) Mantoux negat. (anergia) možný dramatický priebeh s rýchlo prebiehajúcou hypoxémiou a ťažkou dýchavicou pripomínajúcou ARDS

52 Najčastejšie klinické formy tyfózna septický stav, tachypnoe, tachykardiou, lymfocytózou pneumonická forma dýchavica, cyanóza meningitická neurologické príznaky

53 Klasifikácia tuberkulózy MKCH 10 A15 Respiračná tuberkulóza potvrdená bakteriologicky alebo histologicky A16 Respiračná tuberkulóza nepotvrdená bakteriologicky alebo histologicky A17 Tuberkulóza nervovej sústavy A18 Tuberkulóza iných orgánov A19 Miliárna tuberkulóza A31 Infekcie vyvolané inými mykobaktériam B90 Neskoré následky tuberkulózy

54 Mykobakteriózy ochorenie vyvolané netuberkulóznymi mykobaktériami (Runyon I-IV) endemický výskyt: MAC verejné vodné zdroje rýchlo rastúce M bazény M. malmoense vodné zdroje, Fínsko M. simiae juhozápad USA, Kuba, Izrael M. xenopi horúca voda, nemocnice, západná Európa M. kansasii USA, ostravsko

55 Mykobakteriózy klin. obraz klinické príznaky podobné tuberkulóze pľúcna forma netuberkulózna lymfadenitída postihnutie kože a mäkkých tkanív disseminovaná forma

56 Mykobakteriózy RTG obraz infiltráty s nodulmi či bez nich kaverny mikronodulácia multifokálne bronchiektázie

57 Mykobakteriózy liečba podľa vyvolávateľa, napr.: MAC, M. fortuitum, M. chelonae makrolidy, EMB, rifabutin, aminoglykozidy M. kansasii AT okrem PZA M. xenopi, M. malmoense laritromycin + RMP + EMB + STM často chinolóny

Σχετικά έγγραφα

TBC pľúc najrozšírenejšie infekčné ochorenie u nás a vo svete. Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc.

TBC pľúc najrozšírenejšie infekčné ochorenie u nás a vo svete Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc. Hlavný zámer národných programov detekovať a liečiť tuberkulóznu infekciu identifikovať latentnú tuberkulóznu