ΤΜΠΟΗΟ ΦΤΜΑΣΗΧΖ Θεζζαινλίθε 23 Μαξηίνπ Γεψξγηνο Γαζθαιφπνπινο Δπηθ. Καζεγεηήο Πλεπκνλνινγίαο

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΤΜΠΟΗΟ ΦΤΜΑΣΗΧΖ Θεζζαινλίθε 23 Μαξηίνπ Γεψξγηνο Γαζθαιφπνπινο Δπηθ. Καζεγεηήο Πλεπκνλνινγίαο"

ŌΣολομών Δουμπιώτης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΤΜΠΟΗΟ ΦΤΜΑΣΗΧΖ Θεζζαινλίθε 23 Μαξηίνπ 2007 Γεψξγηνο Γαζθαιφπνπινο Δπηθ. Καζεγεηήο Πλεπκνλνινγίαο

2 ΚΛΗΝΗΚΔ ΔΚΓΖΛΧΔΗ ΑΠΟ ΠΔΡΗΒΑΛΛΟΝΣΗΚΑ ΜΤΚΟΒΑΚΣΖΡΗΓΗΑ ελήιηθεο: - πλεπκνληθή λφζνο ( πξνυπάξρνπζα λφζνο ) - δεξκαηηθή λφζνο ( ελπδξεία, ζπληεξεηέο πηζίλσλ ) - δηάζπαξηε κνξθή ( αλνζνθαηαζηνιή, AIDS ) - άιιεο εληνπίζεηο ( κεηά ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ) παηδηά : - αδεληθή εληφπηζε ( ζπλήζσο ) - πλεπκνληθή λφζνο ( ηλνθπζηηθή λφζνο ) - δεξκαηηθή λφζνο ( ελπδξεία ) - δηάζπαξηε κνξθή ( αλνζνθαηαζηνιή )

3 ΔΗΓΖ ΠΔΡΗΒΑΛΛΟΝΣΗΚΧΝ ΜΤΚΟΒΑΚΣΖΡΗΓΗΧΝ ΠΟΤ ΜΠΟΡΟΤΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΔΟΤΝ ΝΟΟ ΚΑΗ ΟΗ ΔΝΣΟΠΗΔΗ ΣΟΤ ΠΜ εληφπηζε Μ. avium MAIS - complex M. intracellulare ή M. scrofulaceum ΜΑC - πλεχκνλεο - ιεκθαδέλεο - δηάζπαξηε λφζνο M. kansasii M. malmoense M. xenopi M. fortuitum M. chelone fortuitum -complex M. marinum - πλεχκνλεο»» - καιαθνί ηζηνί - ρεηξ/γηθά» ηξαχκαηα» M. ulcerans - δέξκα

5 ΚΡΗΣΖΡΗΑ ΔΦΑΡΜΟΓΖ ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΝΟΟΤ ΑΠΟ ΠΜ πνηφο θαη πφηε ζα ρξεηαζζεί λα ζεξαπεπζεί ; πνηά θάξκαθα ή ζπλδπαζκφο θαξκάθσλ ζα απαηηεζεί ; πνηφο αξηζκφο θαξκάθσλ ζα απαηηεζεί ; πφζν ζα δηαξθέζεη ε ζεξαπεία ; πψο ζα γίλεη ε ππεχζπλε εθηίκεζε ηεο ζεξαπείαο ; πφηε ζα ρξεηαζζεί ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ; δηάγλσζε δπζρεξήο / ζεξαπεία δπζρεξέζηεξε απαηηείηαη ζρνιαζηηθή πξνζπάζεηα απνκφλσζεο επίπησζε ρακεινχ βαζκνχ - 1 ΠΜ : 300 ΜΦ - λνζήζεηο απφ ΠΜ ην 30 % ησλ κπθνβαθηεξηδηψζεσλ - επίπησζε USA 1,8 : θαηνίθνπο δελ απαηηνχλ φιεο νη λνζήζεηο απφ ΠΜ ζεξαπεία

6 ΤΝΑΡΣΑΣΑΗ Ζ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΜΔ TA ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ ; κείδνλα θξηηήξηα : - απνβνιή πηπέισλ κε ΠΜ ζε κεγάιν αξηζκφ - ζε δηαδνρηθέο εμεηάζεηο ( 3-4 ) - παξνπζία ΠΜ ζε έλα φξγαλν ή ηζηφ κε ζπκβαηά παζνινγ/κηθά ραξαθηεξηζηηθά ειάζζνλα θξηηήξηα - απνβνιή ζηα πηχεια ΠΜ ζε αξθεηφ αξηζκφ & δηαδνρηθέο εμεηάζεηο! - απιή παξνπζία ΠΜ ζε ηζηφ ή φξγαλν, ρσξίο παζνι/κηθά ραξαθηεξηζηηθά λφζνπ απφ ΠΜ ( πηζαλφλ ζαπξφθπηα ) - ηζρπξφηεξε αληίδξαζε ζηηο θπκαηίλεο ησλ ΠΜ απφ ηελ θπκαηίλε ηνπ ΜΦ

7 ΤΜΒΟΛΖ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟΤ ΣΖΝ ΑΠΟΦΑΖ ΓΗΑ ΔΝΑΡΞΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ δηάθξηζε ησλ ΠΜ απν ηελ κνξθνινγία & ηελ αληνρή ζηα νμέα & αιθνφιε είλαη δχζθνιε ην M. kansasii θαη ΜΦ είλαη ζρεδφλ φκνηα ( κέγεζνο - δηάηαμε - ζεξαπεία) ην M. kansasii δπλαηφλ λα δηαθξηζεί άκεζα ( απαξαίηεηε φκσο ε θαιιηέξγεηα ) παξνπζία ΜΦ ζηα πηχεια ζέηεη ηελ δηάγλσζε tbc λφζνπ φρη φκσο θαη ησλ ΠΜ ( ίζσο ζαπξφθπηα ) απνκφλσζε ζηα πηχεια ΠΜ & παζνινγηθή αθηηλνγξαθία ( απαηηείηαη ιεπηνκεξήο έιεγρνο ) παξακνλή ΠΜ ζηα πηχεια κεηά 15 εκέξεο θνηλήο αληηβίσζεο & θπζηθνζεξαπείαο, είλαη κάιινλ λφζνο

8 ΓΔΝΗΚΔ / ΒΑΗΚΔ ΑΡΥΔ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΣΧΝ ΠΜ αvηη - tbc θάξκαθα ; δχζθνιε ε δηαπίζησζε επλντθήο επίδξαζεο n vitro: έλα - έλα δείρλνπλ πιήξε αληνρή ζπλδπαζκνί φκσο αληη - tbc θαξκάθσλ δείρλνπλ επλντθή επίδξαζε ζηαζεξή ρξήζε 4 θαξκάθσλ H, R, Ε, E ή S ( αξλεηηθνπνίεζε πηπέισλ ζην > 60% ) αλαπφδεηθηε ε σθέιεηα ησλ αληη - tbc θαξκάθσλ απφ placebo θαζψο θαη αλάπηπμε δεπηεξνπαζνχο αληηζηάζεσο νπνηαδήπνηε ζεξαπεία πξέπεη λα παξαηείλεηαη & κήλεο ε πξφηαζε γηα 5-6 θάξκαθα έρεη επλντθφηεξα απνηειέζκαηα ; ζα πξέπεη λα ζηαζκίδεηαη θαηά θχξην ιφγν : - ε ηνμηθφηεηα αθ ελφο & - ν θφβνο γηα αλάπηπμε αληνρήο αθ εηέξνπ

9 ΓΔΝΗΚΔ ΒΑΗΚΔ ΑΡΥΔ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΣΧΝ ΠΜ γεληθφο θαλφλαο / ζπρλά παξαηεξείηαη : αζπκθσλία in vitro επαηζζεζίαο & in vivo αληαπφθξηζεο! ην πιείζην ησλ αζζελψλ έρεη θάλεη ήδε έλαξμε ζεξαπείαο κε 4 / πιή αληη - tbc αγσγή 1. βειηίσζε θιηληθήο εηθφλαο ; φρη αιιαγή ζηελ αγσγή αζρέησο αληηβηνγξάκκαηνο! 2. νχηε βειηίσζε νχηε επηδείλσζε ; + 2 λέα θάξκαθα θαηά πξνηίκεζε κε in vitro επαηζζεζία ( καθξνιίδηα & θηλνιφλεο έρνπλ απφιπηε έλδεημε ) 3. επηδείλσζε ; ή κεηά 6-9 κήλεο ( + ) πηχεια stop αγσγή - rifabutin αληί R, CL, CP, & ίζσο + A/C, Δ/Μ, C/S, clofazimin - ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ; ε ζεξαπεία πξέπεη λα ζπλερίδεηαη κε 4 θάξκαθα κήλεο! ρξεζηκφηαηε εκπεηξία θιηληθψλ & κηθξνβηνιφγσλ πνπ εηδηθεχνληαη ζηα ΠΜ!

10 ΚΑΘΟΡΗΣΗΚΖ ΖΜΑΗΑ ΠΡΟΫΠΟΘΔΔΗ ΓΗΑ ΣΖΝ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ( ζπκπεξάζκαηα κειεηψλ BTS ) ε εκπεηξία ζρεδφλ επηβάιιεη ηελ ρξήζε ΔΜΒ - RF + macrolides φρη ΗΝΖ πξνηείλεηαη απφ BTS γηα ΜΑΗS (θπξίσο) Μ. malmoense & M. xenopi πξαθηηθά φκσο ηη ζπκβαίλεη ; απάληεζε γηα άκεζν παξαζθεχζκα είλαη ζεηηθή γηα νμεάληνρα ΜΒ - θπζηθφ είλαη ε έλαξμε αληη-tbc αγσγήο ( ελ αλακνλή θαιιηέξγεηαο & test επαηζζεζίαο & PCR ) ζεηηθή θαιιηέξγεηα κε ραξαθηεξηζηηθά γηα ΠΜ - αλάγθε ηαπηνπνίεζεο PCR ζεηηθή γηα ΠΜ - ακθίβνιε ε λφζεζε απφ ΠΜ

11 ΖΜΔΡΗΝΔ ΑΝΣΗΛΖΦΔΗ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΣΧΝ ΠΜ θιηληθή βειηίσζε κε αληη-tbc αγσγή αιιά θιηληθή επηδείλσζε κε ηξνπνπνίεζε αγσγήο κε βάζε ην αληηβηφγξακκα ATS ζπληζηά λα κελ ιακβάλεηαη ζνβαξά ππ φςηλ! ( ΜΑΗS, M. marinum, M. fortuitum, M. chelonae ) ιακβάλεηαη φκσο ππ φςηλ ( M. kansasii, M. xenopi, M. malmoense ) εθαξκνδφκελε ζεξαπεία ζηεξίδεηαη ζηελ θιηληθή εκπεηξία κάιινλ παξά ζηελ βνήζεηα ηνπ εξγαζηεξίνπ! ην εξγαζηήξην ζπκβάιιεη ζηελ δηάγλσζε δηφηη πξνζαλαηνιίδεη γηα: - πξψηε έλδεημε λφζνπ - ραξαθηεξηζηηθά - είδνο - αληνρή ζηα θάξκαθα ε ηαπηνπνίεζή ηνπο φκσο απαηηεί εηδηθέο ηερληθέο & εξγαζηήξηα

13 ΠΡΟΣΔΗΝΟΜΔΝΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΝΟΟΤ ΑΠΟ MAΗS πεξηνξηζκέλε λφζνο - clarithromycin 500 mg x 2 ή azithromycin 600 mg / H - EMB 15 mg /ΥB κέηξηαο έθηαζεο λφζνο - clarithromycin 500 mg x 2 ή azithromycin 600 mg / H - EMB 15 mg / ΥB - rifampicin 600 mg ή rifabutin 300 mg / H εθηεηακέλε - ζπειαηψδεο λφζνο - clarithromycin 500 mg x 2 ή azithromycin 600 mg / H - EMB 15 mg / ΥΒ - rifampicin 600 mg / H ή rifabutin 300 mg / H ± - amicacin 10 mg / ΥΒ - ciprofloxacin mg

15 ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΝΟΟ ΑΠΟ ΑΛΛΑ ΠΜ Μ. malmoense : - ζπάληα πξνθαιεί πλεπκνληθή λφζεζε - ζεξαπεία : R/F - EMB γηα κήλεο + clarithromycin, ciproxin ( in vitro δξαζηηθά ) - είλαη απνηειεζκαηηθή M. xenopi : - ζπάληα πξνθαιεί πλεπκνληθή λφζεζε - ζεξαπεπηηθψο: ΗΝΖ - R/F - EMB + ethionamide ή θπθινζεξίλε ( in vitro πνηθηιία επαηζζεζίαο / ζπρλέο ππνηξνπέο ) - ππνηξνπή έσο 25 %! M. fortuitum : - ζπάληα πξνθαιεί πλεπκνληθή λφζν - κνλνζεξαπεία κε θηλνιφλεο (ciprofloxacin) ζπρλέο ππνηξνπέο!! γη απηφ θαηά πεξίπησζε + - amicacin - imipenem ( in vitro δξαζηηθά ) - doxycyclin - co- trimoxazole

16 ΔΝΣΟΠΗΔΗ Δ ΑΛΛΑ ΟΡΓΑΝΑ ΚΑΗ ΗΣΟΤ 1. δέξκα θαη ππνδφξηνο ηζηφο - Μ. fortuitum & M. chelonae : = ζπλδπαζκφο ρεηξνπξγηθήο εμαίξεζεο + ακηλνγιπθνζίδεο & imipenem - M. marinum : = ζπλήζσο επνπιψλνληαη απηφκαηα Όκσο! + co - trimoxazole ή ηεηξαθπθιίλεο - M. ulcerans : = απαηηείηαη ζπλδπαζκφο επξείαο ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο + κεηακφζρεπζε δέξκαηνο 2. φξγαλα θαη ηζηνί ( M. kansasii θπξίσο ) - νζηά / αξζξψζεηο - ζήθεο ηελφλησλ - κήληγγεο - θερξνεηδείο & δηάζπαξηεο κνξθέο ( αλνζνθαηαζηνιή )

17 ENTOΠIEI Δ ΑΛΛΑ ΟΡΓΑΝΑ ( ζπλέρεηα ) 3. θαξδηνρεηξνπξγηθή : - M. fortuitum complex - M. chelonae - M. vaccae αληηθαηάζηαζε βαιβίδσλ ( ρνίξεηεο θπξίσο ) ζηεξληθή ηνκή ζεξαπεία = ρεηξνπξγηθή + ακηλνγιπθνζίδεο & imipenem 4. κεηακνζρεχζεηο - πιαζηηθέο επεκβάζεηο : κεηακνζρεχζεηο λεθξψλ πξνζζεηηθνί καζηνί : - M. fortuitum - M. chelonae 5. κνιχλζεηο νθζαικψλ - θεξαηίηηδεο : - M. fortuitum

18 ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΗΑ ΝΟΟ ΑΠΟ M. fortuitum - complex Ζ ΔΤΑΗΘΖΗΑ ΣΟΤ & M. fortuitum amikacin, ciprofloxacin, imipenem, co-trimoxazole, clarithromycin ( 80% ), cefoxitin ( 70% ) doxycycline ( 50% ) M. abscessus amikacin, clarithromycin, cefoxitin ( 70% ) imipenem ( 60% ) doxycycline ( <5% ) ciprofloxacin ( < 5% ) M. chelonae tobramycin, clarithromycin, amikacin ( 70% ), imipenem ( 60% ) doxycycline ( 25% ) ciprofloxacin ( 25% ) * φπνπ δελ ζεκεηψλνληαη πνζνζηά, πιήξεο επαηζζεζία

19 ΜΤΚΟΒΑΚΣΖΡΗΓIΑΚΖ ΑΓΔΝIΣIΓΑ ΑΠΟ ΠΜ αθνξά θπξίσο παηδηά ειηθίαο 1-5 εηψλ γλσζηή απφ 60 εηίαο, ζηηο πξνεγκέλεο ρψξεο κε 10 πιάζηα επίπησζε απφ ηελ tbc αδελίηηδα ζπρλφηεξν αίηην MAIS & ιηγφηεξν ζπρλά M. kansasii ή άιια ΠΜ πχιε εηζφδνπ : - παηδηά ζηνκαηηθή θνηιφηεηα - ελήιηθεο : αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα ζηφκα - ιεκθαγγεία - ιεκθαδέλεο πεξηνρήο ( ππνγλάζηνη, πεξησηηαίνη, ππεξθιείδηνη )

21 βαζηθφ θξηηήξην: ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ - κνλφπιεπξε ζπειαηψδεο εληφπηζε - επηδείλσζε θιηληθήο θαηάζηαζεο θαιή επηινγή κε βάζε: - ηηο θαξδηναλαπλεπζηηθέο εθεδξείεο - ηελ απνπζία επηβαξπληηθψλ παξαγφλησλ πξνεγείηαη αγσγή κε 3-4 θάξκαθα κεηεγρεηξεηηθά ζπλέρηζε αγσγήο & απνπζία ππνιεηκκαηηθήο εζηίαο 6 ή ζπλνιηθά 24 κήλεο αθαίξεζε κεκνλσκέλνπ φδνπ απφ MAIS δελ απαηηεί θαξκαθεπηηθή αγσγή εθηεηακέλεο νπιέο απν M. ulcerans πιήξεο εμαίξεζε, πνιχ θαιά απνηειέζκαηα

23 AIDS & ΠΔΡΗΒΑΛΛΟΝΣΗΚΑ ΜΤΚΟΒΑΚΣΖΡΗΓΗΑ ε δηάζπαξηε λφζνο απφ ΠΜ : πξν ηνπ AIDS αθνξνχζε : - αλνζνθαηεζηαικέλα άηνκα κεηα ηελ εκθάληζε ηνπ θαηλνκέλνπ AIDS : - λφζνο απφ ΜΦ θαη θπξίσο - ΠΜ ( Ζ.Π.Α ) - είλαη θνηλέο κνξθέο λνζήζεσο ζπκάησλ απφ ΖΗV πηφ απν ηα δχν είδε επηθξαηεί ζηελ πξφθιεζε λφζεζεο ; - εμαξηάηαη απν ηνλ δείθηε δηακνιχλζεσο ( ΓΓ )

24 ΔΗΓΗΚΟΗ ΣΡΟΠΟΗ ΓΗΔΡΔΤΝΖΔΧ ΝΟΟΤ ΑΠΟ ΠM ρεηξνπξγηθέο εμαηξέζεηο θαη πιηθφ βηνςίαο - ηα ηζηνηεκάρηα πξέπεη λα δίδνληαη & γηα θαιιηέξγεηα - αξθεί ε ζεηηθή θαιιηέξγεηα ηζηνηεκαρίνπ γηα δηάγλσζε ζε αζζελείο κε AIDS ηα ΠΜ αλεπξίζθνληαη : - κπειφο νζηψλ = 54 % - αίκα = 23 % - πηχεια - πλεπκνληθφο ηζηφο = 14% - ΓΔ - θφπξαλα = 14 % - ήπαξ = 14 % ζε αζζελείο κε AIDS & ( - ) θαιιηέξγεηα θνπξάλσλ - απαξαίηεηε βηνςία εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ

25 ΠΡΟΓΝΧΖ ΚΑI ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΠΜ & AIDS πξφγλσζε πεληρξή, επηβίσζε < 10 % ζαλφληεο - ζπρλά ζπλππάξρεη πιήλ M. avium & - άιιε επθαηξηαθή κφιπλζε δηάζπαξηε λφζνο : - δελ ππάξρεη απνηειεζκαηηθή ζεξαπεία παξάηαζεο επηβίσζεο! ρξεζηκνπνηνχληαη ηα θιαζζηθά αληη - tbc θάξκαθα θαζψο & - clarithromycin - rifabutin - clofazimin - αληνρή άγλσζην αλ ε αλαπνηειεζκαηηθφηεηα θαξκάθσλ νθείιεηαη ζε : - αλνζνθαηαζηνιή - ηνμηθφηεηα ησλ θαξκάθσλ - ζηα ΠΜ

26 ΦΑΡΜΑΚA & ΓΟΔΗ ΓΗΑΠΑΡΣΖ ΝΟΟΤ ΑΘΔΝΧΝ ΜΔ AIDS πξσηεχνληεο παξάγνληεο - clarithromycin ή 500 mg - 1 gr - azithromycin mg - ethambutol 15 mg / kg - rifampicin ή 600 mg - rifabutin 300 mg δεπηεξεχνληεο παξάγνληεο - ciprofloxacin mg - amikacin ή mg / ΥΒ S/M 1 gr αλά 2 ε εκέξα - clofazimine mg / ΥΒ ρεκεηνπξνθχιαμε ; - clarihromycin 500 mg ( ζπληζηψκελε δφζε απφ FDA γηα ζεξαπεία & πξνθχιαμε απφ MAIS ) - azithromycin 1200 mg ( κηα θνξά ηελ εβδνκάδα ΜAIS ) - rifabutin 300 mg ( πξνθχιαμε απφ MAIS ) - clofazimine mg / kg ( βαξηέο θαηαζηάζεηο απφ MAIS )

27 Γεσγξαθηθή θαηαλνκή ηνπ ΓΓ απφ MΦ ζηελ Διιάδα 0-2 % 2-4 % 4-6 % 6-8 % 8 < %

28 0-2 % 2-4 % 4-6 % 6-8 % 8 < % Γεσγξαθηθή θαηαλνκή ηνπ ΓΓ απφ ΝΣΜ ζηελ Διιάδα

29 10 8 8, ,4 4 Mtb NTM Mtb ή /NTM ρεκαηηθή παξάζηαζε πνπ δείρλεη ηνλ δείθηε δηακνιχλζεσο απφ M tb ( ΡΣ-23 ) θαη NTΜ ( PPD-G ) ζηνλ Διιαδηθφ ρψξν

30 Mtb NTM Mtb ή /NTM 2 0 νξεηλέο πεδηλέο παξαζαιάζζηεο ρεκαηηθή παξάζηαζε δεξκναληηδξάζεσλ PPD-RT 23 ( Φ ) & PPD-G ( ΠM ) ζε ζρέζε κε ηελ γεσγξαθηθή δηακφξθσζε ηεο ρψξαο

32 ΓΔΝΗΚΔ ΟΓΖΓΗΔ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΝΟΟΤ ΑΠΟ M. fortuitum complex πλεπκνληθή λφζνο: - M. fortuitum βξαρπρξφλην I.V ζρήκα ( 2-4 εβδ.), κεηά ζπλδηαζκφο Ρ.Ο θαξκάθσλ γηα 6 κήλεο - M. abscessus δπζίαηε λφζνο κε θάξκαθα: θιηληθή βειηίσζε ζηελ clarithromycin, ciprofloxacin, doxycyclin, κε ηελ πξνζζήθε amikacin & cefoxitin ην 1 ν 4/κελν ( 6-40 κήλεο ) εληνπηζκέλε λφζνο δέξκαηνο / καιαθψλ κνξίσλ - M. fortuitum εθηεηακέλε λφζνο I.V ζεξαπεία ( 2-4 εβδ. ) & αθνινχζσο Ρ.Ο θάξκαθα - M. chelonae πεξηνξηζκέλε λφζνο Ρ.Ο θάξκαθα ( αθαίξεζε θαζεηήξα ή μέλν ζψκα ) ζπλνιηθή ζεξαπεία 3-6 κήλεο - M. abscessus + clarithromycin ηηο 2-4 εβδνκ. κεηά κφλν clarithromycin, δηάζπαξηε δεξκαηηθή λφζνο - M. chelonae ρακειή δφζε tobramycin ή δηαιεηπφλησο imipenem ζπλνιηθά 6 κήλεο - M. abscessus φπσο ζην M. chelonae: κε εμαίξεζε ηελ ρξήζε amikacin ζηελ ζέζε ηεο tobramycin & imipenem

Σχετικά έγγραφα

Να ζρεδηάζεηο ηξόπνπο ζύλδεζεο κηαο κπαηαξίαο θαη ελόο ιακπηήξα ώζηε ν ιακπηήξαο λα θσηνβνιεί.

Να ζρεδηάζεηο ηξόπνπο ζύλδεζεο κηαο κπαηαξίαο θαη ελόο ιακπηήξα ώζηε ν ιακπηήξαο λα θσηνβνιεί. ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Απλό ηλεκτπικό κύκλυμα Η δηδαζθαιία ηνπ απινύ ειεθηξηθνύ θπθιώκαηνο ππάξρεη ζην κάζεκα «Φπζηθά» ηεο Ε ηάμεο ηνπ δεκνηηθνύ θαη επαλαιακβάλεηαη ζην κάζεκα ηεο Φπζηθήο ζηε Γ ηάμε ηνπ Γπκλαζίνπ.