Paradigmy a paradoxy heparínom indukovanej trombocytopénie. Monika Drakulová

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Paradigmy a paradoxy heparínom indukovanej trombocytopénie. Monika Drakulová"

Ἡρὼ Αλεξάνδρου
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Paradigmy a paradoxy heparínom indukovanej trombocytopénie Monika Drakulová

2 Heparínom indukovaná trombocytopénia HIT Prvý opis Rhodes, Dixon, Silver Chong, Greinacher, Warkentin konsenzus zásadná paradigma HIT klinickopatologický sy a laboratórny dôkaz heparín dependentného Ig senzitívnou a špecifickou assay rokov od poznania HIT poddiagnostikovanie fenomén overdiagnosis

3 patogenéza Je imunitne podmienená komplikácia liečby heparínom charakterizovaná Tr péniou a niekedy trombózou zároveň Spôsobená špecifickými protilátkami IgG proti komplexu PF4/heparín Heparín sa viaže na Tr a uvoľňuje PF4 z α granúl Tr Na povrchu Tr sa tvoria komplexy PF4/heparín Imúnne komplexy PF4/heparín sa viažu na povrch Tr a indukujú ich aktiváciu cez FcyRIIa receptor prokoagulačná aktivita

4 patogenéza Asi v10-20% protilátky proti komplexu heparín/β2- tromboglobulin, interleukíny, vitronektin... Protilátky sa tvoria najskôr 4.deň po podaní heparínu Perzistujú v obehu dní po vytvorení Neexistuje pamäťová reakcia organizmu Výsledkom stimulácie FcyRIIa je aktivácia Tr zmena tvaru a odštiepenie membranóznych mikropartikulí s prokoagulačnou aktivitou generácia trombínu a ďalšiemu uvoľneniu PF4 akcelerácia procesu Nevyviazaný PF4 sa naviaže na glykoaminoglykany na endotele cieľ špecifickej protilátky

5 patogenéza

6 Výsledok súčasná trombocytopénia a hyperkoagulačný stav so zvýšeným rizikom vzniku trombózy

7 výskyt Rozvoj HIT bez trombózy i s trombózou Nefrakcionovaný heparín 3% Nízkomolekulárny heparín 0,1-1% 20% pacientov s rozvojom HIT má klinické prejavy trombózy Mortalita v dôsledku TECH je približne 20% Po chirurgickom zákroku > interné ochorenie > gravidná Častejšie u žien ako mužov

charakteristika Nástup Tr pénie 4.-14. deň od začatia liečby Do 4.

8 charakteristika Nástup Tr pénie deň od začatia liečby Do 4.dňa u pacientov s kolujúcimi protilátkami do 100 dní po predchádzajúcom podaní heparínu pri reexpozícii Dôležitý stupeň poklesu počtu Tr, nielen absolútny počet tisíc, ale pokles o 30 až 50 % východzej hodnoty Nebýva spojená s krvácavými prejavmi Trombóza venózna aj arteriálna Systémové reakcie po i.v. podaní Po s.c. podaní kožné reakcie až nekrózy

9 Faktory vplývajúce na imunogenicitu a vznik pooperačnej HIT T.E.Warkentin

10 charakteristika Z etiopatogenetického hľadiska sa v minulosti rozlišovala HIT typ I nevýrazný pokles počtu Tr, skoro po podaní heparínu, už od 2.dňa, bez klinických prejavov sa v súčasnosti za fenomén HIT už neoznačuje Pokles počtu Tr priamy proagregačný účinok heparínu HIT typ II klinicky významná - v súčasnosti HIT

11 4T skóre diagnostiky HIT Pravdepodobnosť HIT: vysoká 6-8b, stredná 4-5b, nízka pod 3b podľa T.E. Warkentina

diagnostika Funkčné laboratórne testy Serotonin release assay /SRA/ Ako marker aktivácie Tr sa stanovuje serotonín v prítomnosti heparínu Heparin-induced platelet activation assay / HIPA/

12 diagnostika Funkčné laboratórne testy Serotonin release assay /SRA/ Ako marker aktivácie Tr sa stanovuje serotonín v prítomnosti heparínu Heparin-induced platelet activation assay / HIPA/ mikrotitračné doštičky Platelet aggregation test meranie agregácie darcovských Tr v prítomnosti heparínu a plazmy séra pacienta Tieto testy vhodné robiť v 2 koncentráciách heparínu

heparin/platelet Faktor 4 bed side test Rapid assay Na vylúčenie HIT 2 testy: 1 funkčný a 1

13 diagnostika Imunologické laboratórne testy Stanovujú prítomnosť špecifickej protilátky v sére PF4/heparin EIA /Elisa imunno assay/ ID-HPF4 /Diamed/ metóda stĺpcovej aglutinácie PIFA heparin/platelet Faktor 4 bed side test Rapid assay Na vylúčenie HIT 2 testy: 1 funkčný a 1 imunologický s negatívnymi výsledkami. Nereálne. Málo vzoriek, 24 hodinová dostupnosť, vysoká cena

14 monitoring Bezprostredná hodnota počtu Tr pred liečbou U interných pacientov a pôrodníckych pacientiek s dľžkou užívania heparínu menej ako 4 dni nemonitorovať U ostatných pacientov každé 2-3 dni medzi 4.a 14. dňom podania heparínu Pacienti s anamnézou podania heparínu v predchádzajúcich 100 dňoch stanoviť počty Tr pred podaním a za 24 hodín POZOR: akútna nekróza v mieste vpichu akútna systémová reakcia po i.v. podaní heparínu

15 liečba Vynechať heparín a liečiť alternatívnymi antikoagulanciami Priame inhibítory trombínu / argatroban, bivalirudín, lepirudin i.v. 0,4 mg/kg pomalý bolus, následne kontinuálne 0,15 mg/kg/hod. za monitorovania APTT na 1,5-2,5 násobok normy Inhibítor faktora Xa /danaparoid/ Fondaparinux - syntetický pentasacharid s vystupňovanou anti Xa aktivitou Prevencia 2,5mg s.c. denne, terapeutická dávka 5-10mg podľa hmotnosti s.c. denne

16 liečba Len izolovaná Tr pénia: terapeutické dávky alternatívy resp. warfarinu do normalizácie počtu Tr v trvaní 4 týždňov HIT s trombózou: po normalizácii Tr sa má zmeniť alternatívne antikoagulans za warfarin. Na začiatok malé dávky s paralelným užívaním alternatívy do INR 2-3 so stabilitou aspoň 48 hodín. Warfarin až po normalizácii počtu Tr vznik mikrotrombóz v dôsledku ťažkého deficitu Proteinu C. Čo pri reexpozícii? - sa HIT väčšinou nevyskytne Warkentin a Kelton použitie heparínu by malo byť obmedzené na závažnú indikáciu a nedetekovateľné protilátky

17 spontánna Niektorí pacienti vyvinú klinické ochorenie identické s HIT bez predchádzajúcej expozície heparínom Predchádzajúca infekcia, zápal Ortopedická chirurgia s pooperačnou warfarinizáciou referencie o pacientoch s pozitivitou anti PF4/heparín protilátok v čase prejavu infarktu myokardu Tetraméry PF4 sa správajú imunogénne pri expozícii bakteriálnych povrchov alebo chondroitin sulfátov uvoľnených pri ortopedickom zákroku

18 paradoxy Prokoagulačná odpoveď Tr a riziko kumarínovej nekrózy Autoimunitná HIT HIT asociovaná s konzumpčnou koagulopathiou Fondaparín : nespôsobuje HIT? Lieči HIT? Pominuteľnosť HIT protilátok : bezpečnosť opakovanej expozície heparínu

20 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ

Σχετικά έγγραφα

ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ ( HIT) www.cyhaema.com

ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ ( HIT) Ιστορική αναδρομή 1958: Weismann-Tobin 10 ασθενείς υπό ηπαρίνη, αρτηριακοί θρόμβοι, οι 6 κατέληξαν 1963: 11 ασθενείς, θρόμβωση υπό ηπαρίνη 1973: Rhodes και συν.