ΛΟΙΜΩΞΔΙ ΑΠΟ ΑΣΤΠΑ ΜΗ ΦΤΜΑΣΙΚΑ (ΝΣΜ) ΜΤΚΟΒΑΚΣΗΡΙΓΙΑ. Παπαβαζηιείνπ Απ. Αληηθπκαηηθφ ηκήκα Μνλάδα Αλζεθηηθήο Φπκαηίσζεο ΝΝΘΑ «Η σηεξία»

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΔΙ ΑΠΟ ΑΣΤΠΑ ΜΗ ΦΤΜΑΣΙΚΑ (ΝΣΜ) ΜΤΚΟΒΑΚΣΗΡΙΓΙΑ Παπαβαζηιείνπ Απ. Αληηθπκαηηθφ ηκήκα Μνλάδα Αλζεθηηθήο Φπκαηίσζεο ΝΝΘΑ «Η σηεξία»

2 ΜΤΚΟΒΑΚΣΗΡΙΓΙΑ Μ. θπκαηηψζεσο complex : m. tuberculosis, m. bovis, m. africanum, m. microti Μ. ιέπξαο Με θπκαηηθά κπθνβαθηεξίδηα (ΝΣΜ)

3 ΝΣΜ Με θπκαηηθά κπθνβαθηεξίδηα (ΝΣΜ) ή Μπθνβαθηεξίδηα άιια εθηφο θπκαηηψζεσο (ΜΟΣΣ) ή Άηππα κπθνβαθηεξίδηα ή Πεξηβαιινληηθά κπθνβαθηεξίδηα

4 > 140 είδε ΝΣΜ Παληνχ ζην πεξηβάιινλ λεξά, ρψκα, δψα, ηξνθέο «κε παζνγφλα» κέρξη ην ,6 αζζελείο / ζηηο ΗΠΑ (60% MAC) 94 αζζελείο ζην Αληηθπκαηηθφ

5 NTM - θαηάηαμε κε βάζε ηελ ηθαλφηεηα ηνπο λα εκθαλίδνπλ απνηθίεο ζε πεξηζζφηεξν ή ιηγφηεξν απφ 7 εκέξεο ζε ζηεξεά θαιιηέξγεηα Βξαδέσο αλαπηπζζφκελα M. avium M. intracellulare M. kansasii M. malmoense M. marinum, M. simiae M. szulgai, M. ulcerans M. xenopi Σαρέσο αλαπηπζζφκελα M. abscessus M. chelonae M. fortuitum

6 ΝΣΜ-ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ RUNYON and TIMPE (1959) Γηαρσξηζκφο κε βάζε ην ρξφλν αλάπηπμεο θαη παξαγσγή ρξσζηηθήο ΟΜΑΓΑ ΙΓΙΟΣΗΣΔ ΔΙΓΗ 1. Φσηνρξσκνγφλα Παξάγνπλ ρξσζηηθή ζην θσο αλαπηχζζνληαη βξαδέσο 2. θνηνρξσκνγφλα Παξάγνπλ ρξσζηηθή ζην ζθνηάδη αλαπηχζζνληαη βξαδέσο 3. Με ρξσκνγφλα Γελ παξάγνπλ ρξσζηηθή αλαπηχζζνληαη βξαδέσο M. kansasii, M. simiae, M. marinum M. gordonae, M. szulgai, M. scrofulaceum M. avium, M. intracellulare, M. xenopi, M. malmoense 4. Σαρέσο αλαπηπζζφκελα M. chelonae, M. absessus, M. fortuitum

7 NTM ραξαθηεξηζηηθά πνπ ηα δηαθξίλνπλ απφ ην Μ. Tuberculosis complex Δπξχ θάζκα παζνγελεηηθφηεηαο πρ. ην M. gordonae ζπάληα παζνγφλν ελψ ην Μ. kansasii ζρεδφλ πάληα παζνγφλν Γελ κεηαδίδνληαη απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν (λεξφ, ρψκα) Όηαλ είλαη παζνγφλα, ηα πεξηζζφηεξα ζπλήζσο είλαη αλζεθηηθά ζηα θάξκαθα, δχζθνια ζεξαπεχνληαη κε κεγάια πνζνζηά απνηπρίαο θαη ππνηξνπψλ

8 NTM - ηζηνξία I Σν 1868 αλαγλσξίδεηαη γηα πξψηε θνξά λφζνο ζηα θνηφπνπια, πεξηγξάθεηαη σο «θπκαηίσζε» αιιά ην 1890 ην εξγαζηήξην θαηαθέξλεη λα αλαγλσξίζεη ην M. avium θαη λα ην δηαθξίλεη απφ ηελ ΣΒ. Θεσξνχλ ηφηε φηη δελ πξνθαιείηαη λφζνο ζηνπο αλζξψπνπο Walacce R. History of MAC

9 NTM - ηζηνξία II Απφ ην 1930 αλαγλσξίδεηαη λφζνο απφ ΝΣΜ ζηνπο αλζξψπνπο Σν 1943 πεξηγξάθεηαη έλα απφ ηα πξψηα πεξηζηαηηθά πλεπκνληθήο λφζνπ απφ Μ. avium ζε άλδξα κε ππξηηίαζε Απφ ηε δεθαεηία ηνπ 1950 θαη κεηά πεξηγξάθνληαη φιν θαη ζπρλφηεξα πεξηζηαηηθά απφ ΝΣΜ

10 NTM - ηζηνξία III Σν ελδηαθέξνλ γηα ηα ΝΣΜ απμήζεθε κε ην AIDS φηαλ παξαηεξήζεθε αηκαηνγελήο δηαζπνξά ζηνπο αζζελείο κε AIDS ηδίσο απφ Μ. avium complex (MAC). Με ηα αληηξεηξντθά παξαηεξήζεθε κείσζε ηεο επίπησζεο ηεο αηκαηνγελνχο δηαζπνξάο απφ ΝΣΜ αιιά ηψξα παξαηεξείηαη ζπλερή αχμεζε αζζελψλ κε πλεπκνληθή λφζν απφ ΝΣΜ

11 NTM - παζνγέλεηα Ι Η πεγή ηεο ινίκσμεο θαίλεηαη λα είλαη ε πεξηβαιινληηθή έθζεζε, κεηάδνζε απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν δελ πεξηγξάθεηαη. Γνλνηππηθέο κέζνδνη (DNA-απνηχπσκα) θαηέδεημαλ παξφκνηα patterns κεηαμχ ησλ θαιιηεξγεζέλησλ ΝΣΜ απφ ηνπο αζζελείο θαη ηνπ πεξηβάιινληνο ηνπο. ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ε πεγή ηεο ινίκσμεο ήηαλ ην λεξφ θαη ιηγφηεξν ην ρψκα

12 Nishiuchi Y. et al CID 2007;45: Μειεηήζεθε ην λεξφ ζηηο θαηνηθίεο 49 αζζελψλ κε MAC θαη 43 πγηψλ εζεινληψλ (control) 11 δείγκαηα ήηαλ ζεηηθά γηα MAC απφ ην κπάλην ησλ αζζελψλ (θαη φρη απφ άιια κέξε ηνπ ζπηηηνχ) MAC απνκνλψζεθε κφλν ζηα ζπίηηα ησλ αζζελψλ θαη φρη ζηελ νκάδα control ε δχν πεξηπηψζεηο ην γνλνηππηθφ pattern ήηαλ παξφκνην κε ηνπο αζζελείο. Έηζη ζεσξήζεθε φηη νη αζζελείο κνιχλζεθαλ απφ ηα κπάληα ηνπο

13 ΝΣΜ-πεξηβαιινληηθή κεηάδνζε ζηνπο αλζξψπνπο Opportunistic pathogens enriched in showerhead biofilms Feazel et al. PNAS 2009;106:16393 M. avium in a shower linked to pulmonary disease Falkinhaus et al. J Water and Health 2008;6:209 Hypersensitivity pneumonitis reaction to M. avium in household water Marras et al. Chest 2005;127:664

14 NTM - παζνγέλεηα ΙΙ ε 115 κνλάδεο ηερλεηνχ λεθξνχ ζηηο ΗΠΑ ζηηο 95 (83%) απνκνλψζεθαλ ΝΣΜ ζην λεξφ ηνπο ε 108 ειέγρνπο ζε ζπίηηα, λνζνθνκεία, δεκφζηα θηήξηα ζην Los Angeles ζε 42 (32%) απνκνλψζεθε MAC ATS/IDSA statement : diagnosis, treatment and prevention of NTM Am J Respir Crit Care Med 2007;175:

15 NTM - παζνγέλεηα III ηελ αηκαηνγελή δηαζπνξά ηεο λφζνπ απφ ΝΣΜ (ζε νξναξλεηηθνχο HIV) έρεη αλαδεηρζεί ε ζπνπδαηφηεηα ηεο αλνζίαο ηνπ μεληζηή θαη έρνπλ ελνρνπνηεζεί κεηαιιάμεηο γνληδίσλ πνπ επζχλνληαη γηα ηελ έθθξηζε IL-12 / IL-23 / IFN-γ Van de Voose E. et al Lancet Infect Dis 2004;4:

16 NTM - παζνγέλεηα IV Σα κπθνβαθηεξίδηα αξρηθά θαγνθπηηαξψλνληαη απφ ηα καθξνθάγα κε έθθξηζε IL-12 / IL-23 πνπ ξπζκίδνπλ ηελ παξαγσγή IFN-γ Η IFN-γ ελεξγνπνηεί ηα νπδεηεξφθηια θαη ηα καθξνθάγα λα θνλεχζνπλ ηα ελδνθπηηάξηα παζνγφλα κπθνβαθηεξίδηα

17 NTM - παζνγέλεηα V Οη νξνζεηηθνί HIV αζζελείο λνζνχλ κε αηκαηνγελή δηαζπνξά απφ NTM φηαλ ηα CD4 πέθηνπλ <50. Οη αζζελείο απηνί ζπλήζσο απνηθίδνπλ ην γαζηξεληεξηθφ ηνπο ζχζηεκα απφ κνιπζκέλν θαγεηφ ή λεξφ θαη ζηε ζπλέρεηα αηκαηνγελψο πξνζβάιινληαη πνιιαπιά φξγαλα φπσο κπειφο νζηψλ, ήπαξ, ζπιήλαο, ιεκθαδέλεο θιπ.

18 NTM - παζνγέλεηα, ζχλδξνκν Lady Windermere Παξαηεξείηαη εληππσζηαθή ζπζρέηηζε κεηαμχ βξνγρεθηαζηψλ-κηθξνδηδηαθήο πλεπκνληθήο ζθίαζεο κε ή ρσξίο tree in bud καδί κε ζσξαθηθέο αλσκαιίεο (ζθνιίσζε εηζνιθή ζηέξλνπ) ζε κεηεκκελνπαπζηαθέο γπλαίθεο

19 ΝΣΜ ζπρλά παζνγφλα MAC (avium intracellulare) kansasii abscessus malmoense chelonae xenopi fortuitum marinum ulcerans szulgai

20 ΝΣΜ παζνγέλεηα ζεκεία θιεηδηά πρλφηεξα απνηθίδνπλ ηνλ άλζξσπν ρσξίο λφζν Γπλεηηθά παζνγφλα, ηδηαίηεξα επί αλνζνθαηαζηνιήο Αξγή θαη πξννδεπηηθή εμέιημε λφζνπ Δμαηξεηηθά ζπάληα κεηάδνζε απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν Παζνινγναλαηνκηθά επξήκαηα παλνκνηφηππα ηεο θπκαηηψζεσο

21 ΝΣΜ επηδεκηνινγία Ι Δίλαη εμαηξεηηθά δχζθνιν λα γλσξίδνπκε ηελ επίπησζε ηεο λφζνπ Ό,ηη απνκνλψλεηαη δελ είλαη απαξαίηεηα παζνγφλν πρ. Μ. gordonae Αξθεηέο θνξέο ηα δείγκαηα επηκνιχλνληαη, ζπλήζσο απφ ην λεξφ ηεο βξχζεο φπνπ ζπρλά αλεπξίζθνληαη: MAC, M. kansasii, M. simiae, M. abscessus, M. xenopi ε πεξηπηψζεηο παζνγφλνπ, δελ είλαη βέβαην φηη απηφ πξνθαιεί πξννδεπηηθή εμέιημε ζε λφζν

22 Pulmonary NTM disease prevalence and clinical features, an emerging public health disease. Winthrop et al. AJRCCM, vol 182, pp , 2010 ε 2 έηε αλεπξέζεζαλ 283 αζζελείο απφ ηνπο νπνίνπο νη 134 (47%) πιεξνχζαλ ηα θξηηήξηα ηεο ATS γηα πλεπκνληθή λφζν 88% MAC, 59% γπλαίθεο Δπίπησζε 8.6/ πιεζπζκνχ Θεηηθή θαιιηέξγεηα γηα ΝΣΜ ζεκαίλεη λφζν γηα ην 50% πεξίπνπ ησλ αζζελψλ

23 ΝΣΜ επηδεκηνινγία ΙΙ ηηο ΗΠΑ ην / πιεζπζκνχ / ηνλ Καλαδά ην / Marras TK et al. Isolation prevalence of pulmonary NTM in Ontario Thorax 2007;62:

24 NTM-πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο ηνπο αζζελείο κε πλεπκνληθή λφζν απφ ΝΣΜ ζπλήζσο ζπλππάξρεη: ΥΑΠ, βξνγρεθηαζίεο, θπζηηθή ίλσζε, παιαηά ΣΒ, πλεπκνλνθνλίσζε, θπςειηδηθή πξσηεΐλσζε θαη ρξφληα εηζξφθεζε Η ιήςε αληη-tnf παξαγφλησλ, νη νξνζεηηθνί HIV(+) θαη νη αλσκαιίεο ζηελ έθθξηζε INF-γ ή IL- 12 πξνδηαζέηνπλ ζε αηκαηνγελή δηαζπνξά Γπλαίθεο κε ζσξαθηθέο αλσκαιίεο (ζθνιίσζε, εηζνιθή ζηέξλνπ), πξφπησζε κηηξνεηδνχο, αξζξνπάζεηεο θαη βξνγρεθηαζίεο Μέζε ζηεξλνηνκή, ιηπναλαξξφθεζε, θαζεηεξηαζκνί, αληηθαηάζηαζε θαξδηαθψλ βαιβίδσλ, αληηθαηάζηαζε αξζξψζεσλ, θαθνί επαθήο θαη LASER, pedicures θιπ.

25 ΝΣΜ Κιηληθή εκθάληζε 1. Πλεπκνληθή λφζνο (65% MAC) 2. Λεκθαδελίηηδα ζηα παηδηά (M. scrofulaceum) 3. Λνίκσμε δέξκαηνο καιαθψλ κνξίσλ, νζηψλ αξζξψζεσλ (M. abscessus, fortuitum, chelonae, marinum θαη ulcerans) 4. Αηκαηνγελήο δηαζπνξά (MAC, kansasii) ζε αλνζνθαηαζηνιή θαη HIV λφζν 5. Πλεπκνλία εμ ππεξεπαηζζεζίαο, hot-tub lung

26 ΝΣΜ - βαθηεξηνινγηθή δηάγλσζε Ι 1. Αλαδήηεζε, απνκφλσζε κπθνβαθηεξηδίνπ : κηθξνζθνπηθή, θαιιηέξγεηα ζε ζηεξεά θαη πγξά πιηθά, κνξηαθέο ηερληθέο 2. Σαπηνπνίεζε κεηά απφ απνκφλσζε ζε θαιιηέξγεηα κε : α) βηνρεκηθέο ηερληθέο, β) κε κνξηαθέο ηερληθέο, γ) πγξή ρξσκαηνγξαθία

27 ΝΣΜ - βαθηεξηνινγηθή δηάγλσζε II Γηαζέζηκα kit γηα άκεζε αλίρλεπζε ζε χπνπηα θιηληθά δείγκαηα, ρσξίο κηθξνζθνπηθή θαη θαιιηέξγεηα γηα ην Μ. Avium complex (MAC), M. kansasii, M. gordonae θαζψο θαη ην M. tuberculosis complex

28 Τπάξρνπλ παληνχ ζην πεξηβάιινλ πρλά απνκνλψλνληαη ζε θαιιηέξγεηεο πηπέισλ ρσξίο λα ζεκαίλεη απαξαίηεηα φηη νθείινληαη ζε πλεπκνληθή λφζν (επηκφιπλζεαπνηθηζκφο) Γηα ην ιφγν απηφ, φηαλ έρνπκε κία ή πεξηζζφηεξεο ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο (ζπρλά < 50 απνηθηψλ) δελ ηε ζεσξνχκε επαξθή γηα δηάγλσζε ινίκσμεο αλ δελ ππάξρνπλ θιηληθναπεηθνληζηηθά επξήκαηα

29 Πξνβιεκαηηζκφο επί HIV Γχζθνιν θιηληθφ πξφβιεκα ε ζεηηθή θαιιηέξγεηα γηα ΝΣΜ ζε νξνζεηηθφ κε HIV ρσξίο θιηληθά θαη απεηθνληζηηθά επξήκαηα - Απνηθηζκφο? - Δπηκφιπλζε? - Έλαξμε αηκαηνγελνχο δηαζπνξάο?

30 ηνλ έιεγρν γηα πηζαλή ΣΒ I Όηαλ έλαο αζζελήο ή άηνκν ειέγρεηαη κε θαιιηέξγεηεο πηπέισλ ιφγσ 1) θιηληθψλ ή / θαη απεηθνληζηηθψλ επξεκάησλ ζπκβαηψλ κε ΣΒ ή 2) επεηδή δεηήζεθε θαιιηέξγεηα πηπέισλ «ξνπηίλαο» γηα β Koch 2-8 εβδνκάδεο αξγφηεξα ιακβάλεηαη κηα ζεηηθή θαιιηέξγεηα ζπρλά κε αλακελφκελε

31 ηνλ έιεγρν γηα πηζαλή ΣΒ II πρλά, νη πεξηπηψζεηο απηέο εζθαικέλα αληηκεησπίδνληαη σο βέβαηεο πεξηπηψζεηο πλεπκνληθήο ΣΒ Υξήδνπλ επαλεθηίκεζεο παξαθνινχζεζεο Με ην απνηέιεζκα ηεο ηαπηνπνίεζεο, ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο, ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο κε κε αλακελφκελε «ζεηηθή» θαιιηέξγεηα, απνκνλψλεηαη ΝΣΜ θαη δε ζεκαίλεη απαξαίηεηα λφζν

32

33

34

35

36 Τπφ ζεξαπεία γηα ΣΒ Όηαλ αζζελήο ιακβάλεη αληη - ΣΒ ζεξαπεία ιφγσ θιηληθψλ θαη απεηθνληζηηθψλ επξεκάησλ κε ζεηηθά πηχεια ή θαη θαιιηέξγεηεο. πρλά απνπζηάδεη απφ ηε ΓΓ ε λφζνο απφ ΝΣΜ θαη απνηειεί έθπιεμε φηαλ ηαπηνπνηείηαη ΝΣΜ. Σηο πεξηζζφηεξεο θνξέο ν αζζελήο είλαη απφ 3κήλνπ ζε αληη - ΣΒ αγσγή θαη ρξήδεη επαλεθηίκεζεο ζχκθσλα κε ηηο νδεγίεο ATS/ERS

37 ΝΣΜ βαθηεξηνινγηθή δηαθνξνδηάγλσζε Θεηηθή απιή πηπέισλ γηα νμεάληνρα (κηθξνζθνπηθή) κπνξεί λα ζεκαίλεη : ΣΒ, ΝΣΜ, Νocardia, b. subtilis θαη άιια ζαπξφθπηα Τςίζηεο θιηληθήο ζεκαζίαο είλαη ε εθαξκνγή κνξηαθήο ηερληθήο AMTD γηα θάζε πξσηνεκθαληδφκελε ζεηηθή απιή πξνθεηκέλνπ λα επηβεβαησζεί ε ΣΒ ή λα ελνρνπνηεζνχλ ηα ΝΣΜ

38 Μνξηαθέο ηερληθέο - AMTD Οη ηερληθέο απηέο θαη ηδηαίηεξα ε AMTD εθαξκφδνληαη ζηηο ΗΠΑ σο εμέηαζε ξνπηίλαο (ρσξίο λα ην δεηήζεη ν γηαηξφο) απφ ην 2002, ζε θάζε ζεηηθή πηπέισλ πνπ δίλεη ν αζζελήο γηα πξψηε θνξά, γηα επηβεβαίσζε ηεο δηάγλσζεο ηεο ΣΒ. Πξνυπφζεζε ν αζζελήο λα κε ιακβάλεη ζεξαπεία γηα δηάζηεκα 7 εκεξψλ θαη θαηά ην ηειεπηαίν έηνο.

39 Η AMTD ζηε δηάγλσζε ΝΣΜ ε αζζελή κε θιηληθά θαη απεηθνληζηηθά επξήκαηα χπνπηα γηα ΣΒ ή κπθνβαθηεξηδίσζεο ΝΣΜ, κε ζεηηθή ηελ απιή κηθξνζθνπηθή πηπέισλ γηα νμεάληνρα θαη AMTD αξλεηηθή, ηφηε πηζαλφηαηα πξφθεηηαη γηα ινίκσμε απφ ΝΣΜ

40 Απφ ην 2008 θαη ζην «σηεξία» ε φια ηα ζεηηθά πηχεια (γηα πξψηε θνξά) ησλ αζζελψλ ην κηθξνβηνινγηθφ εξγαζηήξην καο θάλεη θαη AMTD. εκαληηθή βνήζεηα ζηνλ θιηληθφ γηαηξφ γηα ηε δηάγλσζε θαη επηβεβαίσζε ηεο ΣΒ θαη ησλ κπθνβαθηεξηδηψζεσλ κέζα ζε ιίγα 24σξα!!!

41 ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟΙ ΥΔΙΡΙΜΟΙ Δ ΚΛΙΝΙΚΟ-ΑΠΔΙΚΟΝΙΣΙΚΗ ΤΠΟΦΙΑ ΜΤΚΟΒΑΚΣΗΡΙΓΙΑΚΗ ΝΟΟΤ Πτφελα για οξεάντοχα βακτηρίδια (AFB) επί τρεισ (3) ημζρεσ Θετικά (+) Αρνητικά (-) AMTD AMTD (+) AMTD (-) Καλλιζργεια (+) Ταυτοποίηςη Καλλιζργεια (-) Nζεσ καλλιζργειεσ Θεραπεία TB Νζο δείγμα AMTD (-) Πιθανόν ΝΤΜ TB Θεραπεία TB ΝΤΜ? Θεραπεία * Βρογχοςκόπηςη Θερ. Κριτήριο TB ςε αποκλειςμό άλλησ νόςου & παραμονήσ τησ υποψίασ * Κριτήρια ATS

42 ΝΣΜ κνξθέο πλεπκνληθήο λφζνπ Δκθαλίδεηαη κε κία απφ ηηο κνξθέο Με θνηιφηεηα φπσο ε θπκαηίσζε Με κηθξνδηδηαθή ζθίαζε θαη βξνγρεθηαζίεο Με αηκαηνγελή δηαζπνξά (HIV, anti- TNF) Με πλεπκνλία εμ ππεξεπαηζζεζίαο

43 ΝΣΜ- απαξαίηεηνο έιεγρνο γηα πλεπκνληθή λφζν πκβαηά ζπκπηψκαηα Απεηθνληζηηθφο έιεγρνο - α/α ζψξαθα ζε θνηιφηεηα - HRCT γηα νδηδηαθή λφζν θαη βξνγρεθηαζίεο Βαθηεξηδηνινγηθφο έιεγρνο - 3 ή πεξηζζφηεξα δείγκαηα πηπέισλ - Βξνγρηθέο εθθξίζεηο απφ βξνγρνζθφπεζε Απνθιεηζκφο άιισλ δηαγλψζεσλ

44 ATS ΓΙΑΓΝΩΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ Δ ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΝΟΟ ΑΠΟ ΝΣΜ 1. Κιηληθά : ζπκβαηά πλεπκνληθά ζπκπηψκαηα θαη 2. Απεηθνληζηηθά : νδψδεηο ή θνηινηηθέο ζθηάζεηο ζηελ Α/α ζψξαθα ή βξνγρεθηαζίεο θαη κηθξνδηδηαθή ζθίαζε ζηελ HRCT θαη απνθιεηζκφο άιιεο λφζνπ θαη

45 ATS 2007-ΓΙΑΓΝΩΣΙΚΑ ΚΡΙΣΗΡΙΑ Δ ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΝΟΟ ΑΠΟ ΝΣΜ 3. Βαθηεξηδηνινγηθά θξηηήξηα Θεηηθή θαιιηέξγεηα ζε ηνπιάρηζηνλ 2 μερσξηζηά δείγκαηα πηπέισλ ή Θεηηθή θαιιηέξγεηα ζε ηνπιάρηζηνλ 1 δείγκα απφ βξνγρηθέο εθθξίζεηο ή BAL ή Γηαβξνγρηθή ή άιιε βηνςία κε ζπκβαηά επξήκαηα θαη ζεηηθή θαιιηέξγεηα γηα ΝΣΜ ή ζπκβαηή βηνςία καδί κε ηνπιάρηζηνλ 1 ζεηηθή θαιιηέξγεηα απφ βξνγρηθέο εθθξίζεηο

46 ΝΣΜ δηάγλσζε πλεπκνληθήο λφζνπ I Μία κφλν ζεηηθή θαιιηέξγεηα δελ είλαη επαξθήο γηα ηε δηάγλσζε ηεο πλεπκνληθήο λφζνπ ηδίσο φηαλ ηαπηνπνηείηαη θάπνην απφ ηα : M. gordonae, M. terrae, M. mucogenicum πνπ ζπρλά κνιχλνπλ ηα δείγκαηα ην λεξφ ηεο βξχζεο ζπρλά ππάξρνπλ ηα : M. simiae, M. lentiflavium, M. abscessus, M. kansasii, M. xenopi, M. avium

47 ΝΣΜ δηάγλσζε πλεπκνληθήο λφζνπ II Όινη νη αζζελείο πνπ είλαη χπνπηνη γηα πλεπκνληθή λφζν απφ ΝΣΜ αιιά δελ πιεξνχλ ηα δηαγλσζηηθά θξηηήξηα ηεο ATS ζα παξαθνινπζνχληαη κέρξη λα επηβεβαησζεί ή λα απνθιεηζηεί ε δηάγλσζε

48 Τπάξρεη θάπνην απεηθνληζηηθφ εχξεκα ή ζπλδπαζκφο επξεκάησλ πνπ λα δηαθνξνδηαθξίλεη ηε λφζν απφ ΝΣΜ απφ ηελ ΣΒ???? Όχι, δεν υπάρχει τέτοιο εύρημα

49 ΝΣΜ ATS Guidelines 2007 Θεσξνχληαη πξνο ην παξφλ φρη πιήξσο επαξθή. Η δηαγλσζηηθή πξνζπέιαζε επεξεάδεηαη απφ - Σε ινηκνγφλν δχλακε ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ πρ. Μ. kansasii, M. gordonae - Σελ χπαξμε αλνζνθαηαζηνιήο - Σελ πξνέιεπζε ηνπ δείγκαηνο (αίκα πηχεια)

50 Πλεπκνληθή λφζνο απφ ΝΣΜ Δμειίζζεηαη πνιχ αξγά Γελ απνηειεί επείγνπζα θιηληθή θαηάζηαζε Γε ρξεηάδεηαη λα απνθαζηζηεί άκεζα ζεξαπεία φηαλ δελ είκαζηε βέβαηνη γηα ηε δηάγλσζε Η ηαθηηθή επαλεθηίκεζε - παξαθνινχζεζε αλά 3κελν, ζπλήζσο γηα 1 έηνο, καδί κε ηα δηαγλσζηηθά θξηηήξηα ηεο ATS ίζσο μεθαζαξίζεη ηελ ακθηβνιία γηα ην αλ ε λφζνο εμειίζζεηαη

51 NTM-Γηάγλσζε νβαξή θιηληθή ππνςία Απεηθνληζηηθά επξήκαηα Θεηηθά πηχεια, αξλεηηθέο AMTD, ηαπηνπνίεζε κπθνβαθηεξηδίνπ Πξννδεπηηθή εμέιημε λφζνπ

52 ΝΣΜ Πλεπκνληθή Λνίκσμε Πνηoλ ζεξαπεχνπκε ; υπο-διάγνωση ππεξ-δηάγλσζε Δμέιημε ηεο λφζνπ Φαξκαθεπηηθή ηνμηθφηεηα

53 Δλαξμε ζεξαπείαο Όηαλ απνθιεηζηεί απνηθηζκφοεπηκνιπλζε θαη είκαζηε βέβαηνη φηη ε λφζνο εμειίζζεηαη Θα ζπλεθηηκεζνχλ : - ειηθία - πξνζδφθηκν επηβίσζεο - αλνρή θαη - παξελέξγεηεο ησλ θαξκάθσλ

54 ΝΣΜ έιεγρνο επαηζζεζίαο Η ζεξαπεία είλαη ζπλήζσο εκπεηξηθή θαη δε βαζίδεηαη ζηνλ έιεγρν επαηζζεζίαο ν νπνίνο πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε κφλν γηα : MAC ζηα καθξνιίδηα kansasii ζηε ξηθακπηθίλε abscessus, chelonae, fortuitum ζε ακηθαζίλε,ηνκπξακπθίλε, θηλνιφλεο, καθξνιίδε, ηκηπελέκε, δνμπθπθιίλε, θεθνμηηίλε, ιηλεδνιίδε, ζνπιθνκεζνμαδφιε, θινθαδηκίλε,ηηγεθπθιίλε xenopi, malmoense, szulgai ζε ηζνληαδίδε, ξηθακπηθίλε, εζακβνπηφιε, ακηλνγιπθνζίδε, θηλνιφλε, καθξνιίδε

55 Γηάξθεηα ζεξαπείαο Σνπιάρηζηνλ 12 κήλεο κεηά ηελ αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ πλήζσο κήλεο

56 πκπιεξσκαηηθή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ε κε αληαπφθξηζε ε αληνρή ζηηο καθξνιίδεο ε πεξηνξηζκέλε λφζν ζε έλα ινβφ Πλεπκνλεθηνκή κε κεγάια πνζνζηά ζλεζηκφηεηαο θαη θίλδπλν βξνγρνυπεδσθνηηθνχ ζπξηγγίνπ

57 ΝΣΜ - εκεία Κιεηδηά Η δηάγλσζε Πλεπκνληθήο Λνίκσμεο απφ ΝΣΜ δε ζπλεπάγεηαη απαξαηηήησο θαη έλδεημε ζεξαπείαο. Απαξαίηεηε θιηληθή αμηνιφγεζε θαη απφθαζε γηα ην πνηoλ ζα ζεξαπεχζνπκε θαη πνηoλ φρη. Σν ζεξαπεπηηθφ ζρήκα απαηηεί πνιιαπιά θάξκαθα θαη ζα πξέπεη λα ζπλερίδεηαη γηα ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο κεηά ηελ αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ. Η θαηάιιειε δηάξθεηα ζεξαπείαο δελ είλαη γλσζηή.

58 ΝΝΘΑ «ΩΣΗΡΙΑ» ΑΝΣΙΦΤΜΑΣΙΚΟ ΣΜΗΜΑ αζζελείο κε ΝΣΜ 61 Α (65%) θαη 33 Γ (35%) 64 MAC 68 % 16 M. kansasii 17 % 4 M. chelonae 5 % 3 M. xenopi 3 % 3 M. malmoense 3 % 2 M. fortuitum 2 % 1 M. marinum 1 %

59 Θεξαπεπηηθά ζρήκαηα MAC Οδηδηαθή λφζνο / βξνγρεθηαζίεο 3 / εβδ. CLARI 1000mg ή AZITH 500 mg θαη EMB 25mg/kg θαη RIF 600 mg Κνηινηηθή λφζνο Καζεκεξηλά CLARI mg ή AZITH 250 mg θαη EMB 15 mg/kg θαη RIF mg θαη 3 / εβδ STR ή AMK 15 mg/kg Δθηεηακέλε λφζνο ππνηξνπή Καζεκεξηλά CLARI mg ή AZITH 250 mg θαη EMB 15 mg/kg θαη Rbt mg ή RIF mg θαη 3 / εβδ STR ή AMK 15 mg/kg

60 Σα καθξνιίδηα ζε λφζν MAC Η επηηπρία ηεο ζεξαπείαο ζπζρεηίδεηαη κε ηελ in vitro MIC - Δπαίζζεην <8 κg/ml - Δλδηάκεζε επαηζζεζία 16 κg/ml - Αλζεθηηθφ > 32 κg/ml Δθηφο απφ ηα καθξνιίδηα ζε θαλέλα άιιν θάξκαθν δελ ππάξρεη ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο in vitro επαηζζεζίαο θαη ηεο in vivo θιηληθήο αληαπφθξηζεο ζε πλεπκνληθή λφζν ή αηκαηνγελή δηαζπνξά Καλέλαο έιεγρνο επαηζζεζίαο δελ κπνξεί λα πξνβιέςεη πνηνο ζα απαληήζεη ή φρη ζηε ζεξαπεία

61 MAC ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο κεηά απφ αξλεηηθνπνίεζε Μεηά απφ ρνξήγεζε ζεξαπείαο γηα MAC θαη αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ κπνξεί λα εκθαληζηνχλ λέεο ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο γηα MAC - πλήζσο ζε κηθξνδηδηαθή λφζν κε βξνγρεθηαζίεο - ηε δηάξθεηα ή κεηά ηε ζεξαπεία - 90% ησλ πεξηπηψζεσλ αθνξνχλ ζε λέεο ινηκψμεηο θαη φρη αλαδσπχξσζε κε ζηέιερνο ζπλήζσο επαίζζεην ζηα καθξνιίδηα

62 Πξνθπιαθηηθή ζεξαπεία γηα MAC Μφλν ζε HIV + θαη CD4 < 50κl AZITH 1200 mg 1 / εβδ ή CLARI 500 mg x 2 θαζεκεξηλά ή Rbt 300 mg θαζεκεξηλά Γηαθφπηεηαη φηαλ ηα CD4 > 100κl

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73 Φεβρ Φεβρ. 2008

74

75

76

77 Θεξαπεία M. kansasii Καζεκεξηλή ρνξήγεζε γηα ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο - H 5 mg/kg max 300 mg - R 10 mg/kg max 600 mg - E 15 mg/kg max 1600 mg Τπάξρεη αλζεθηηθφηεηα ζηελ PZA Άιια δξαζηηθά (ζε δπζαλεμία θαη αληνρή) : καθξνιίδεο, θηλνιφλεο θαη ηξηκεζνπξίκε ζνπιθνκεζνμαδφιε