ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ

Transcript

1 ΑΛΕΞΑΝ ΡΕΙΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ (Α.Τ.Ε.Ι.Θ) ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Πτυχιακή εργασία µε θέµα: ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΣΠΟΥ ΑΣΤΗΣ: ΜΑΟΥΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: ΚΟΤΖΑΗΛΙΑΣ ΙΟΜΗ ΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το θέµα της πτυχιακής εργασίας είναι ορθοπεδικού τύπου. Αυτό είναι η ολική αρθροπλαστική γόνατος, µια χειρουργική επέµβαση στην οποία υποβάλλονται ασθενείς συνήθως άνω των 65 ετών οι οποίοι είτε πάσχουν από κάποιες ασθένειες είτε λόγω κάποιου σοβαρού τραυµατισµού που δεν είναι αναστρέψιµος µε άλλη µέθοδο. Στόχος αυτής της εργασίας είναι η όσο το δυνατό πληρέστερη ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας και αρθρογραφίας γύρω από το µυσκελετικό πρόβληµα που αντιµετωπίζουν κυρίως άτοµα που αναφέρθηκαν παραπάνω. Αρχικά γίνεται µια περιγραφή της ανατοµίας, της κινησιολογίας αλλά και της βιοµηχανικής της άρθρωσης του γόνατος µε σκοπό την βαθύτερη κατανόηση του µηχανισµού µε τον οποίο λειτουργεί το γόνατο ώστε να είµαστε σε θέση να κατανοήσουµε την δυσλειτουργία που εµφανίζουν οι πάσχοντες. Στην συνεχεία γίνεται αναλυτική περιγραφή των παθήσεων που µπορεί να είναι υπεύθυνες ώστε οι ασθενείς να φτάσουν ως το χειρουργείο, δείχνοντας και κάποιες απεικόνισης των παθήσεων. Μετά περιγράφεται η χειρουργική παρέµβαση, µε τη βοήθεια εικόνων που δείχνουν τους τύπους προθέσεων µε τους οποίους αντικαθίστανται οι αρθρώσεις. Τέλος, µεγάλο βάρος δίνεται στην φυσικοθεραπευτική αντιµετώπιση η οποία αποτελεί ένα βασικό κοµµάτι της αποκατάστασης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος. 2

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για το γεγονός ότι έφτασα µέχρι εδώ, ευχαριστώ πάνω απ όλα την οικογένεια µου για τη στήριξη και τη βοήθεια που µου πρόσφεραν όλα αυτά τα χρόνια. Θερµά επίσης ευχαριστώ, τον καθηγητή µου τον κύριο Κοτζαηλία ιοµήδη. Πολλά ευχαριστώ έχω να δώσω σε φίλους, συµφοιτητές και καθηγητές που ουσιαστικά βοήθησαν όλα αυτά τα χρόνια να φτάσω στο τέλος. Τέλος ευχαριστώ τους συνάδελφους και φίλους του τµήµατος του φυσικοθεραπευτηρίου του Γ.Ν Παπαγεωργίου αλλά και αρκετούς από τους ασθενείς για την σηµαντική βοήθεια στην ολοκλήρωση αυτής της εργασίας. 3

4 ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΣΕΛ. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εισαγωγή 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Ανατοµία του γόνατος Η άρθρωση του γόνατος Οστά του γόνατος Μηριαίο οστό Κνήµη Επιγονατίδα Αρθρώσεις και ανατοµικά στοιχεία του γόνατος Αρθρικός θύλακας Αρθρικός χόνδρος Μηνίσκοι Σύνδεσµοι της άρθρωσης του γόνατος Έσω πλάγιος σύνδεσµος Έξω πλάγιος σύνδεσµος Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος Οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος Συµπεράσµατα σχετικά µε τον ρόλο και την λειτουργία των 24 συνδέσµων στην σταθεροποίηση του γόνατος Επικουρικοί σύνδεσµοι του γόνατος Λοξός ιγνυακός σύνδεσµος Τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσµος Επιγονατιδικός σύνδεσµος Καθεκτικοί της επιγονατίδας σύνδεσµοι Εγκάρσιος σύνδεσµος Μύες της άρθρωσης του γόνατος Τετρακέφαλος µηριαίος Ορθός µηριαίος Έξω πλατύς Έσω πλατύς Μέσος πλατύς Ραπτικός Ισχνός προσαγωγός Τείνων την πλατεία περιτονία (Τ.Π.Π) ικέφαλος µηριαίος Ηµιτενοντώδης 33 4

5 2.5.7 Ηµιυµενώδης Γαστροκνήµιος Ιγνυακός µυς 34 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ 35 ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 3. Κινησιολογία και βιοµηχανική του γόνατος Εισαγωγή Κινήσεις και µηχανική της άρθρωσης του γόνατος Ευθυγράµµιση της άρθρωσης του γόνατος Μετωπιαίο επίπεδο Προσθιοπίσθιο επίπεδο Εγκάρσιο επίπεδο Οβελιαίος ή προσθιοπίσθιος άξονας Πρόσθιος ή µετωπιαίος άξονας Κατακόρυφος άξονας Ευθυγράµµιση της επιγονατίδας Στατική ευθυγράµµιση υναµική ευθυγράµµιση Η γωνία Q Γωνία Α Υψηλή & χαµηλή επιγονατίδα Προσανατολισµός της επιγονατίδας Το στοιχείο της ολίσθησης Το στοιχείο της κλίσης Το στοιχείο της στροφής Το στοιχείο της προσθιοπίσθιας κλίσης Αρθροκινηµατική Κινήσεις της κνηµοµηριαίας Ο µηχανισµός κλειδώµατος Κινήσεις της επιγονατιδοµηριαίας Μετατόπιση της επιγονατίδας κατά την κάµψη Στροφή της επιγονατίδας κατά την κάµψη Εύρος κίνησης γόνατος Το εύρος κίνησης στο πρσθιοπίσθιο επίπεδο (κάµψηέκταση Το εύρος κίνησης στο εγκάρσιο & µετωπιαίο επίπεδο 49 5

6 Κεφάλαιο 4 Εισαγωγή στην ολική αρθροπλαστική γόνατος Εισαγωγή στην ολική αρθροπλαστική γόνατος Παθήσεις που οδηγούν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος Κλινική εικόνα της οστεοαρθρίτιδας Προσβολή αρθρώσεων και επιβαρυντική παράγοντες Ακτινολογικά ευρήµατα οστεοαρθρίτιδας Η θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Παθογένεια Κλινική εικόνα της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας Ακτινολογικά ευρήµατα Εργαστηριακές εξετάσεις Ρευµατοειδής παράγοντας ιάγνωση ιαγνωστικά κριτήρια της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας Θεραπεία της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας 61 Κεφάλαιο 5 χειρουργική αντιµετώπιση Χειρουργική αντιµετώπιση Εισαγωγή Ενδείξεις εγχείρησης Χειρουργική αποκατάσταση της οστεοαρθρίτιδας Η χειρουργική αποκατάσταση της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας Η ολική αρθροπλαστική στις ρευµατοπάθειες ιαχωρισµός ολικών αρθροπλαστικών γόνατος Σκοπός και διάρκεια της ολικής αρθροπλαστικής Οδηγίες για τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε Ο.Α.Γ πριν 72 την εισαγωγή στο νοσοκοµείο Οδηγίες σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε Ο.Α.Γ κατά τη 72 διάρκεια της νοσηλείας τους Οδηγίες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Ο.Α.Γ µετά την 73 έξοδό τους από το νοσοκοµείο 5.8 Πιθανές επιπλοκές της επέµβασης Αρθροπλαστικές µε τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και 76 στην Ελλάδα 5.10 Πίνακας µε επεµβάσεις που έγιναν κατά τα έτη 2003, , Εικόνες µε προθέσεις και ακτινογραφίες από Ο.Α.Γ 79 6

7 Κεφάλαιο 6 Φυσικοθεραπευτική αντιµετώπιση µετά από 83 ολική αρθροπλαστική γόνατος 6. Φυσικοθεραπευτική αντιµετώπιση µετά από Ο.Α.Γ Εισαγωγή Μέθοδοι φυσικοθεραπείας Παθητικές κινήσεις Υποβοηθούµενη άσκηση Ελεύθερη ενεργητική κίνηση (άσκηση) Ασκήσεις που εκτελούνται µε αντίσταση Αντίσταση Χρήσεις παθητικών κινήσεων Χρήσεις υποβοηθούµενων ασκήσεων Χρήσεις υποβοηθούµενων ασκήσεων Σκοποί φυσικοθεραπείας Έναρξη φυσικοθεραπείας στο νοσοκοµείο Πρόγραµµα αποκατάστασης σε δυο ασθενείς Εισαγωγή Προεγχειρητική φυσικοθεραπεία Μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία στο νοσοκοµείο Εισαγωγή Φυσικοθεραπεία στο σπίτι Αξιολόγηση χώρου όπου θα γίνει η φυσικοθεραπεία Οχταήµερο πρόγραµµα φυσικοθεραπείας στα δυο 131 περιστατικά. Κεφάλαιο 7 Συµπεράσµατα Συµπεράσµατα 152 7

8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΣΕΛ. Εικόνα 2 : Η άρθρωση του γόνατος ( 15 Εικόνα 2.1 : Πλάγια απεικόνιση της άρθρωσης του γόνατος 18 ( Εικόνα 2.2 : Στην φωτογραφία βλέπουµε την πρόσθια και οπίσθια πλευρά των µηνίσκων. ( Εικόνα 2.3 : Απεικόνιση έσω&έξω πλάγιου συνδέσµου και πρόσθιου&οπίσθιου χιαστού.( Εικόνα 2.4 : Πρόσθια απεικόνιση της άρθρωσης του γόνατος. ( Εικόνα 2.5 : Απεικόνιση άρθρωσης και µυών γόνατος. ( Εικόνα 2.6 : Απεικόνιση τετρακέφαλου µυός ( 31 Εικόνα 2.7 : Πλάγια απεικόνιση µυών του γόνατος ( Εικόνα 2.8 : Απεικόνιση µυών του µηρού πρόσθια και οπίσθια. ( ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Εικόνα 3 : Απεικόνιση του µοχλοβραχίονα δύναµης και αντίστασης στην άρθρωση του γόνατος ( ούκας Ν. 1982). Εικόνα 3.1 : Απεικόνιση των επίπεδων κίνησης ( ούκας Ν. 1982)

9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ Εικόνα 4 : Απεικόνιση φυσιολογικού γόνατος και γόνατος που έχει προσβληθεί από οστεοαρθρίτιδα. ( Εικόνα 4.1 : Απεικόνιση γόνατος και ισχίου σε προχωρηµένη οστεοαρθρίτιδα. ( Εικόνα 4.2 Απεικόνιση οργάνων που προσβάλλονται από ρευµατοειδή αρθρίτιδα. ( Εικόνες 4.3, 4.3.1, : Απεικόνιση υδροθεραπείας σε ασθενείς µε Ρ.Α ( ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 63 Εικόνα 5 : Απεικόνιση της χειρουργικής επέµβασης. ( Εικόνα 5.1: Ολική αρθροπλαστική γόνατος µε τεχνητή πρόθεση και ακρυλικό τσιµέντο. (Ορθοπαιδική Π. Συµεωνίδη). Εικόνα 5.2 : Απεικόνιση ολικής αρθροπλαστικής γόνατος ( Εικόνα 5.3 : Απεικόνιση χειρουργηµένου γόνατος ( Εικόνα 5.4 : Ολική αρθροπλαστική γόνατος µε τεχνητή πρόθεση επιφανειακού τυπού (Ορθοπαιδική Π. Συµεωνίδη). Εικόνα 5.5, 5.6 : Απεικόνιση (Ρεντόν). Τοποθετείται στους ασθενείς µετά το χειρουργείο για να ανακυκλώνει το αίµα

10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ 83 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Ο.Α.Γ Εικόνα 6 : Απεικόνιση ελεύθερης ενεργητικής άσκησης κατά την 86 έκταση του γόνατος ( Εικόνα 6.1 : Απεικόνιση άσκησης κατά την έκταση του γόνατος 87 µε βάρος ( Εικόνα 6.2 : Απεικόνιση ισοµετρικής άσκησης ισχιοκνηµιαίων µε 92 το χέρι του φυσικοθεραπευτή κάτω από τη φτέρνα. Εικόνα 6.3 : Απεικόνιση ισοµετρικής άσκησης ισχιοκνηµιαίων µε 92 το χέρι του φυσικοθεραπευτή κάτω από τη φτέρνα. Εικόνα 6.4 : Απεικόνιση ισοµετρικής άσκησης τετρακεφάλου 93 µυός µε το χέρι του φυσικοθεραπευτή κάτω από το γόνατο. Εικόνα 6.5 : Απεικόνιση ισοµετρικής άσκησης τετρακεφάλου 93 µυός µε το χέρι του φυσικοθεραπευτή κάτω από το γόνατο. Εικόνα 6.6 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από ύπτια θέση. 94 Εικόνα 6.7 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από ύπτια θέση. 94 Εικόνα 6.8 : Απεικόνιση έκτασης γόνατος. 95 Εικόνα 6.9 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος µε ταυτόχρονη κάµψη 96 ισχίου. Εικόνα 6.10 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος µε ταυτόχρονη κάµψη 97 ισχίου. Εικόνα 6.11 : Απεικόνιση έκταση γόνατος από κάµψη γόνατος 98 σχεδόν 70º µε ταυτόχρονη κάµψη ισχίου. Εικόνα 6.12 : Απεικόνιση έκτασης γόνατος από καθιστή θέση 99 υποβοηθούµενα. Εικόνα 6.13 : Απεικόνιση έκτασης γόνατος ενεργητικά 100 Εικόνα 6.14 : Απεικόνιση έκτασης γόνατος από καθιστή θέση µε 101 αντίσταση. Εικόνα 6.15 : Απεικόνιση της έκτασης του γόνατος από καθιστή 102 θέση υποβοηθούµενα. Εικόνα 6.16 : Απεικόνιση της έκτασης του γόνατος από καθιστή 102 θέση υποβοηθούµενα. Εικόνα 6.17 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από πρηνή θέση 103 υποβοηθούµενα. Εικόνα 6.18 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από πρηνή θέση 104 υποβοηθούµενα. Εικόνα 6.19, 6.20, 6.21 : Απεικόνιση σωστού τρόπου βάδισης. 105 Εικόνα 6.22 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από όρθια θέση

11 Εικόνα 6.23 : Απεικόνιση νάρθηκα για έκταση στην άρθρωση του 107 γόνατος. Εικόνα 6.24 : Απεικόνιση παροχέτευσης. 112 Εικόνα 6.25 : Απεικόνιση κάµψης γόνατος από όρθια θέση 116 Εικόνα 6.26 : Απεικόνιση διάφορων µέσων που βοηθούν στις 130 καθηµερινές δραστηριότητες του ασθενή. Εικόνα 6.27 : Απεικόνιση ανέβασµα κατέβασµα σκάλας. 140 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Κινησιολογία και βιοµηχανική του γόνατος Πίνακας 3 : η σχετική κίνηση του µηρού και της κνήµης κατά την κάµψη και την έκταση του γόνατος (Oatis 2004). ΣΕΛ 46 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Χειρουργική αντιµετώπιση Πίνακας 5 : Επεµβάσεις που έγιναν κατά τα έτη 2003, 2004,2005 ΣΕΛ 77 11

12 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή 12

13 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ολική αρθροπλαστική γόνατος γίνεται σε ασθενείς προχωρηµένης ηλικίας (άνω των 65 ετών). Εφαρµόζεται συνήθως σε ασθενείς που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα, ρευµατοειδή αρθρίτιδα έχουν συνέχει και δυνατό πόνο, µεγάλη παραµόρφωση σε ραιβότητα ή βλαισότητα, συνδεσµική αστάθεια, µεγάλη δυσχέρεια στη βάδιση και µετά από σοβαρά κατάγµατα. Η διάγνωση της νόσου βασίζεται κυρίως στην εξέταση της κλινικής εικόνας και σε ακτινολογική εξέταση. Η στρατηγική της οποιασδήποτε πάθησης βασίζεται καθαρά στην χειρουργική αντιµετώπιση εφόσον αποτύχει η συντηρητική θεραπεία. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας στην αποκατάσταση της άρθρωσης του γόνατος αλλά και της γενικής κατάστασης του ασθενή, καθώς και της επανένταξής του στις καθηµερινές δραστηριότητες είναι καθοριστικής σηµασίας. 13

14 Κεφάλαιο 2 Ανατοµία του γόνατος 14

15 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ 2.1 Η άρθρωση του γόνατος Η άρθρωση του γόνατος είναι µεγαλύτερη και η πιο σύνθετη άρθρωση στο ανθρώπινο σώµα. Η δηµιουργία της άρθρωσης αρχίζει να γίνεται αντιληπτή γύρω στην τέταρτη εβδοµάδα της ενδοµητρίου ανάπτυξης, όταν το έµβρυο έχει µήκος µόλις 5 χιλιοστά ενώ η µορφή της καθορίζεται πλήρως γύρω στην έκτη εβδοµάδα. Λόγω της πολυπλοκότητας της χαρακτηρίζεται ως αριστούργηµα µηχανικής κατασκευής. (Hamilton & Lutgens 2003). Εικόνα 2 : Η άρθρωση του γόνατος ( Το γόνατο αποτελεί αντικείµενο κλινικής και ερευνητικής µελέτης, περισσότερο από οποιοδήποτε άλλη άρθρωση για τρεις κύριους λόγους: 1) η άρθρωση αυτή, λόγω της δοµής των οστικών κατασκευών και των µαλακών µορίων,αποτελεί την επιτοµή της αρθρωκινηµατικής που απαιτεί κίνηση πέρα από την τυπική ενός βαθµού ελευθερίας άρθρωση 2) παρουσιάζει ενδιαφέρον η µελέτη µετάδοσης των φορτίων δεδοµένης της ύπαρξης των µηνίσκων στις αρθρικές επιφάνειες. 3) λόγω ότι σχηµατίζεται από τα δυο πιο µακρά οστά του σώµατος, αποτελεί προδιάθεση της άρθρωσης για τραυµατικές κακώσεις και άλλες παθολογίες (Solderberg 1997). 15

16 2.2 Οστά του γόνατος Τα οστά από τα οποία αποτελείται η άρθρωση του γόνατος είναι το µηριαίο, η κνήµη και η επιγονατίδα Μηριαίο οστό ( Femour ) Το µηριαίο είναι το µακρύτερο και ισχυρότερο οστό του σώµατος. Ανήκει στα επιµήκη οστά και συντάσσεται προς τα πάνω µε την κοτύλη του ανώνυµου οστού και προς τα κάτω µε την κνήµη. Έχει δυο άκρα καθώς και το σώµα. Στο άνω άκρο διακρίνουµε την κεφαλή η οποία χωρίζεται από το σώµα του µηριαίου οστού µε τον ανατοµικό αυχένα. Επίσης υπάρχουν και δυο ισχυρές αποφύσεις, ο µείζων και ο ελάσσων τροχαντήρας, κάτω από τις οποίες βρίσκεται ο χειρουργικός αυχένας του µηριαίου οστού, ενώ πίσω και κάτω από το µείζονα τροχαντήρα βρίσκεται το γλουτιαίο τράχυσµα. Το σώµα του µηριαίου οστού είναι υπόκυρτο και εµφανίζει τρεις επιφάνειες, την πρόσθια, την έξω και την έσω καθώς και τρία χείλη, το έξω, το έσω και το οπίσθιο ή τραχεία γραµµή. Το κάτω άκρο εµφανίζει δυο ογκώµατα, τον έξω και τον έσω µηριαίο κόνδυλο που µπροστά ενώνονται µε την µηριαία τροχιλία και πίσω χωρίζονται µε την µεσοκονδύλια εντοµή. Και οι δυο διακρίνονται από το µέγεθος και το σχήµα τους. Αποκλίνουν προς τα κάτω και πίσω. Επίσης διαφέρουν και ως την προσθοπίσθια διάσταση και διαµόρφωση τους, ένας παράγοντας που είναι σηµαντικός για την κίνηση της άρθρωσης. 16

17 2.2.2 Κνήµη ( Tibia ) Ο σκελετός της κνήµης αποτελείται από δυο επιµήκη παράλληλα οστά, την κνήµη, προς τα έσω και την περόνη προς τα έξω. Προς τα άνω η κνήµη συντάσσεται µε τους µηριαίους κονδύλους του µηριαίου οστού και προς τα έξω µε την περόνη. Προς τα κάτω η κνήµη και η περόνη συντάσσονται µε τον αστράγαλο. Η κνήµη ανήκει στα επιµήκη οστά και εµφανίζει άνω άκρο, κάτω άκρο και σώµα. Το άνω άκρο, αποτελείται από δυο ογκώµατα, τον έσω και τον έξω κνηµιαίο κόνδυλο, που ο καθένας τους εµφανίζει µια άνω επιφάνεια, την κνηµιαία γλήνη και µια περιφέρεια. Μπροστά από τους δυο κονδύλους εµφανίζεται το κνηµιαίο κύρτωµα. Το σώµα της κνήµης έχει σχήµα τριγωνικό πρισµατικό και εµφανίζει τρεις επιφάνειες, την έσω την έξω και την οπίσθια καθώς και τρία χείλη, το πρόσθιο, το έσω και το έξω. Η έσω επιφάνεια του σώµατος της κνήµης βρίσκεται κάτω από το δέρµα και είναι ψηλαφητή. Το κάτω άκρο έχει σχήµα ανώµαλου κύβου και εµφανίζει πέντε επιφάνειες. Στην έσω επιφάνεια, εµφανίζεται το έσω σφυρό και στην έξω η περονιαία εντοµή Επιγονατίδα (Patella) Είναι το µεγαλύτερο συσαµοειδές οστό του ανθρώπινου σώµατος και έχει τριγωνικό σχήµα, µε τη βάση της προς τα πάνω και την κορυφή της προς τα κάτω. Πίσω από τον καταφυτικό τένοντα έχει την οπίσθια επιφάνεια της η οποία είναι και η µόνη αρθρική επιφάνεια καλυµµένη µε αρθικό χόνδρο. Η αρθρική της επιφάνεια έχει σχήµα οβάλ µε ένα έπαρµα τοποθετηµένο κεντρικά να την διατρέχει από το κέντρο προς την περιφέρια. Το έπαρµα αυτό την χωρίζει σε δυο γλήνες, µια εσωτερική και µια εξωτερική που είναι και µεγαλύτερη, οι οποίες αρθρώνονται αντίστοιχα µε το έσω και έξω µηριαίο κόνδυλο στην πρόσθια επιφάνεια τους. Στο έσω χείλος της έσω γλήνης διακρίνεται µια τρίτη µικρότερη γλήνη. Το έπαρµα της επιγονατίδας ολισθαίνει µέσα στην µηριαία τραχηλιά. Κατά την κάµψη και έκταση του γόνατος αντίστοιχες γλήνες της οπίσθιας επιφάνειας έρχονται σε επαφή µε τους µηριαίους κονδύλους. 17

18 Η επιγονατίδα διαδραµατίζει σηµαντικό ρολό στη µηχανική του γόνατος και στην ανάπτυξη παθολογιών και γι αυτό θα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψη και να µην υποτιµάται ο ρόλος της. Εικόνα 2.1 : Πλάγια απεικόνιση της άρθρωσης του γόνατος ( Στην φωτογραφία διακρίνονται τα τρία οστά που αποτελούν την άρθρωση του γόνατος και αναφέρονται ως : femur το µηριαίο tibia η κνήµη patella η επιγονατίδα. 18

19 2.3 Αρθρώσεις και ανατοµικά στοιχεία γόνατος Η άρθρωση του γόνατος αποτελείται από την κνηµοµηριαία άρθρωση, η οποία σχηµατίζεται από τους µηριαίους και τους κνηµιαίους κονδύλους, όπου µεταξύ τους βρίσκονται οι µηνίσκοι και την επιγονατοµηριαία άρθρωση, η οποία σχηµατίζεται από την τροχιλία του µηριαίου και την πίσω επιφάνεια της επιγονατίδας. Οι δυο αυτές αρθρώσεις περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακο (Platzer 1984) Αρθρικός θύλακας ( Joint capsule ) Ο αρθρικός θύλακας που περιβάλλει το γόνατο είναι ο πιο µεγάλος και πολύπλοκος θύλακας του ανθρώπινου σώµατος. Ενισχύεται ιδιαίτερα από τους πλάγιους συνδέσµους (έσω & έξω) και τον επιγονατιδικό σύνδεσµο. Στην οπίσθια επιφάνεια ενισχύεται από τον εν το βάθη και οπίσθιο λοξό τµήµα του έσω πλαγιού συνδέσµου και τον λοξό ιγνυακό σύνδεσµο καθώς επίσης και τους τένοντες των δικεφάλου µηριαίου ιγνυακού και γαστροκνηµίου. Εξωτερικά υποστηρίζεται από την λαγοκνηµιαία ταινία και εσωτερικά από τους τένοντες των µυών του χήνειου πόδα. (Sodeberg 1996) Αρθρικός χόνδρος ( Joint cartilage ) Στο γόνατο υπάρχει ο πιο παχύς αρθρικός χόνδρος που συναντάται στο ανθρώπινο σώµα. Η ύπαρξή του καθώς και το βάρος του αποτελεί ακόµα ένα στοιχείο που επιβεβαιώνει την ικανότητα της άρθρωσης να αντέχει σε µεγάλα φορτία. Το µέσο πάχος του είναι 2-3 mm µε µέγιστο πάχος τα 6mm σε κάποια σηµεία στην κνήµη και την επιγονατίδα. Εξαιτίας του µεγάλου πάχους του οι αρθρικές επιφάνειες µπορούν να παραµορφωθούν σηµαντικά.(oatis 2004) 19

20 2.3.3 Μηνίσκοι ( Menisci ) Οι µηνίσκοι, ο έσω και έξω είναι δυο ινοχόνδρινοι µηνοειδείς δίσκοι, που περιβάλλονται µεταξύ των κονδύλων του µηριαίου και των κνηµιαίων γληνών και καταλαµβάνουν περίπου τα δυο έξω τριτηµόρια της σύστοιχης κνηµιαίας γλήνης. Κάθε µηνίσκος έχει δυο χείλη, το έσω και το έξω, δυο επιφάνειες, την άνω και κάτω,δυο άκρα που ονοµάζονται κέρατα το πρόσθιο και οπίσθιο και λεπταίνετε βαθµιαία από την περιφέρεια προς το κέντρο. Το πρόσθιο κέρας του έσω µηνίσκου και το οπίσθιο υπόκυρτο χείλος του έξω µηνίσκου, συνδέονται µεταξύ τους µε τον εγκάρσιο σύνδεσµο. Ο έσω µηνίσκος έχει ηµικυκλικό σχήµα µεγαλύτερο µήκος από τον έξω και προσφύεται µε το πρόσθιο κέρας στον πρόσθιο µεσογλήνιο βόθρο, µπροστά από την έκφυση του πρόσθιου χιαστού,ενώ µε το οπίσθιο κέρας προσφύεται πίσω από την πρόσφυση του έξω µηνίσκου και µπροστά από την έκφυση του οπίσθιου χιαστού. Ο έξω µηνίσκος έχει σχεδόν κυκλικό σχήµα είναι µικρότερος από τον έσω και προσφύετε µε το πρόσθιο κέρας του µπροστά από το µεσογλήνιο έπαρµα, πίσω και έξω από την έκφυση του οπίσθιου χιαστού ενώ µε το οπίσθιο κέρας προσφύεται στην οπίσθια επιφάνεια του µεσογλήνιου επάρµατος. Η αιµάτωση των µηνίσκων γίνεται από τη µέση αρθρική και τις κάτω αρθρικές αρτηρίες του γόνατος που σχηµατίζουν αρτηριακά τόξα µόνο στο έξω χείλος του µηνίσκου, ενώ αντίθετα το υπόλοιπο τµήµα του είναι ανάγγειο και διατρέφεται από το αρθρικό υγρό. Λόγω της ιδιαιτερότητας της αιµάτωσης, επούλωση µε συντηρητική αγωγή είναι δυνατή µόνο µε µικρής έκτασης ρήξεις, που εντοπίζονται στην περιφερική µοίρα του µηνίσκου. Οι µηνίσκοι περιορίζουν τη δυσαρµονία µεταξύ των αρθρικών επιφανειών του µηριαίου και της κνήµης, αυξάνοντας το βάθος των κνηµιαίων γληνών, διευκολύνουν τις στροφικές κινήσεις του γόνατος, ενώ παράλληλα κατανέµουν οµοιόµορφα και αµβλύνουν τους κραδασµούς που προκαλούνται κατά τη φόρτιση του σκέλους. Κατά την κάµψη του γόνατος οι µηνίσκοι ακολουθούν την κίνηση των κνηµιαίων κονδύλων, ενώ κατά τις στροφές την κίνηση των µηριαίων κονδύλων. 20

21 Η πρόσθια και οπίσθια µοίρα του έσω µηνίσκου ακολουθούν την κίνηση της κνήµης, η µέση όµως ακολουθεί τον έσω µηριαίο κόνδυλο, υπάρχει εποµένως πιθανότητα να υποστεί κάκωση κατά τις στροφικές κινήσεις. Ο έξω µηνίσκος ακολουθεί και αυτός το µηριαίο κόνδυλο κατά τις στροφές του γόνατος, λόγω όµως της σχέσης του µε τους σύνδεσµους του Wrisbwerg και του Humphry, µειώνονται οι πιθανότητες κάκωσης του. Επιπλέον κατά την έσω στροφή της κνήµης, µε το γόνατο σε κάµψη, ο ιγνυακός µυς έλκει την πρόσθια µοίρα του έξω µηνίσκου προς τα πίσω, αποτρέποντας την παγίδευσή του µεταξύ µηριαίου και κνηµιαίου κονδύλου. Εικόνα 2.2 : Στην φωτογραφία βλέπουµε την πρόσθια και οπίσθια πλευρά των µηνίσκων. ( 21

22 2.4 Σύνδεσµοι της άρθρωσης του γόνατος Έσω πλάγιος σύνδεσµος ( Medial collateral ligament ) Ο έσω πλάγιος σύνδεσµος είναι µεγαλύτερος από τον έξω πλάγιο σύνδεσµο. Εκφύεται από το έσω υπερκονδύλιο κύρτωµα, κάτω από το φύµα του µεγάλου προσαγωγού, φέρεται προς τα κάτω και καταφύεται στην έσω επιφάνεια της κνήµης, 7-8 cm περιφερικά του έσω µεσάρθριου διαστήµατος, συναπτόµενος στενά µε τον αρθρικό θύλακο και τον έσω µηνίσκο. Ο έσω πλάγιος σύνδεσµος αποτελεί το σηµαντικότερο στηρικτικό στοιχείο στην έσω επιφάνεια του γόνατος, στη σταθερότητα της οποίας συµβάλλουν ο έσω πλατύς και ο υµιυµενώδης καθώς και οι καταφυτικοί τένοντες του ραπτικού, ισχνού και του ηµιτενοντώδους, που σχηµατίζουν το χηµείο πόδα. Ο έσω πλάγιος σύνδεσµος µαζί µε τον αρθρικό θύλακο αποτελούν το έσω θυλακοσυνδεσµικό σύστηµα. Ο έσω πλάγιος σύνδεσµος βοηθάει στον έλεγχο της έκτασης καθώς βρίσκεται σε διάταση, ελέγχει τις δυνάµεις βλαισότητας και συνεισφέρει στον έλεγχο της έσω και έξω στροφής στο γόνατο Έξω πλάγιος σύνδεσµος ( Lateral collateral ligament ) Ο έξω πλάγιος σύνδεσµος, που έχει σχοινιοειδή µορφή και είναι βραχύτερος από τον έσω, εκφύεται από το έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα και καταφύεται στην έξω επιφάνεια της κεφαλής της περόνης. Ο έξω πλάγιος σύνδεσµος ο οποίος δεν συνάπτεται µε τον αρθρικό θύλακο και τον έξω µηνίσκο, αποτελεί µαζί µε τον αρθρικό θύλακο το έξω θυλακοσυνδεσµικό σύστηµα. Όπως και ο έσω πλάγιος σύνδεσµος, βοηθάει στον έλεγχο της έκτασης κυρίως όµως ελέγχει τις δυνάµεις ραιβότητας και συµµετέχει στην έξω στροφή. 22

23 2.4.3 Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος ( Anterior cruciate ligaments ) Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος, έχει σχοινιοειδή µορφή, εκφύεται από τον πρόσθιο µεσογλήνιο βόθρο πίσω από το πρόσθιο άκρο του έσω µηνίσκου, και φερόµενος προς τα άνω, έξω και πίσω, χιάζεται µε τον οπίσθιο και καταφύεται στην οπίσθια µοίρα της µεσοκονδυλίου επιφάνειας του έξω µηριαίου κονδύλου. Η κνηµιαία πρόσφυση του συνδέσµου είναι σταθερότερη από την µηριαία, επειδή η επιφάνεια πρόσφυσης στην κνήµη είναι ευρύτερη από του έξω µηριαίου κόνδυλου. Αποτελείται από δύο µοίρες, µια πρόσθια-έσω, λεπτότερη και µια οπίσθια-έξω, ογκωδέστερη. Έχει περίπου την ίδια ισχύ µε τον έσω πλάγιο σύνδεσµο και την µισή µε τον οπίσθιο χιαστό. Εικόνα 2.3 : Απεικόνιση έσω&έξω πλάγιου συνδέσµου και πρόσθιου&οπίσθιου χιαστού.( Οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος ( Posterior cruciate ligament ) Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος είναι βραχύτερος αλλά ισχυρότερος από τον πρόσθιο. Εκφύεται από τον οπίσθιο µεσογλήνιο βόθρο και φερόµενος προς τα άνω και έσω χιάζεται µε τον πρόσθιο και καταφύεται στην πρόσθια µοίρα της µεσοκονδυλίου επιφάνειας του έσω µηριαίου κονδύλου. Αποτελείται από δύο µοίρες την πρόσθια και ογκωδέστερη και την οπίσθια λεπτότερη. Η ισχύς του είναι διπλάσια από εκείνη του πρόσθιου. 23

24 Και οι δυο τους περιβάλλονται από µπροστά και από πλάγια από τον αρθρικό υµένα, είναι εποµένως ενδαρθρικά αλλά εξωυµενικά ανατοµικά στοιχεία. Οι χιαστοί σύνδεσµοι χρησιµεύουν : 1. Για την σταθεροποίηση του γόνατος κατά τις στροφικές κινήσεις µε το γόνατο σε κάµψη, θέση στην οποία οι πλάγιοι σύνδεσµοι βρίσκονται σε χαλάρωση. 2. Για την αποφυγή της υπερέκτασης της κνήµης. Ο πρόσθιος χιαστός απορροφά το 86% της δύναµης, που προκαλεί την προς τα εµπρός ολίσθηση των κνηµιαίων κονδύλων, ως προς τους κονδύλους του µηριαίου. Ο οπίσθιος χιαστός απορροφά το 90% περίπου της ανάλογης δύναµης, που προκαλεί την προς τα πίσω ολίσθηση των κνηµιαίων κονδύλων.(renstrom 1995) Συµπεράσµατα σχετικά µε το ρόλο και τη λειτουργιά των συνδέσµων στη σταθεροποίηση του γόνατος Ο ρόλος των χιαστών και των πλαγιών συνδέσµων είναι σύνθετος και αλληλοεξαρτώµενος. οι ακόλουθες γενικεύσεις είναι χρήσιµες στο να κατανοήσουµε και να εξηγήσουµε τον ρολό τους. οι πλάγιοι σύνδεσµοι έχουν ως κύρια λειτουργία τον έλεγχο της πλάγιας (έσω-έξω) σταθερότητας του γόνατος,οι χιαστοί παρέχουν σηµαντική δευτερεύουσα υποστήριξη. οι χιαστοί είναι οι κύριοι σταθεροποιοί του γόνατος σε προσθοπίσθια κατεύθυνση, ενισχύονται όµως και από τους πλάγιους συνδέσµους. η στροφική σταθερότητα παρέχεται και από τους χιαστούς και από τους πλάγιους συνδέσµους. η ακεραιότητα των µηνίσκων και των αρθρικών επιφανειών επηρεάζει άµεσα την σταθερότητα του γόνατος (Soldebrg 1997). 24

25 2.4.6 Επικουρικοί σύνδεσµοι του γόνατος Αν και οι πλάγιοι καθώς και οι χιαστοί σύνδεσµοι του γόνατος είναι οι βασικοί και πρωτεύοντες σύνδεσµοι υπεύθυνοι για την υποστήριξη και την σταθερότητα του γόνατος, υπάρχουν και κάποιοι µικρότεροι που παρέχουν επικουρικά επιπλέον σταθερότητα. Οι σύνδεσµοι αυτοί εντοπίζονται στην οπίσθια και έξω επιφάνεια του γόνατος και είναι: Ο λοξός ιγνυακός σύνδεσµος και ο τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσµος,οι οποίοι συνδέονται άµεσα µε τον τένοντα του ιγνυακού µυ και προσφύονται στην έξω επιφάνεια του αρθρικού θύλακα. Και οι δυο ενισχύουν τον έξω πλάγιο σύνδεσµο προσφέροντας εξωοπίσθια υποστήριξη. Περιγράφονται επίσης και κάποιοι µικρότεροι µηνισκοµηριαίοι σύνδεσµοι, οι οποίοι αφενός δεν υπάρχουν σε όλους τους ανθρώπους και αφετέρου η συµµετοχή τους στην συνολική σταθερότητα παραµένει αµφιλεγόµενη και αντιφατική Λοξός ιγνυακός σύνδεσµος ( Oblique poplieteal ) Ο λοξός ιγνυακός σύνδεσµος ή σύνδεσµος του Winslow είναι µια λεπτή πλατιά ινώδης τενόντια δεσµίδα του καταδυτικού τένοντα του ηµιυµενόδους µυός. Φέρεται λοξά προς τα πάνω και έξω και καταφύεται στο οπίσθιο τοίχωµα του αρθρικού θυλάκου, τη µεσοκονδύλια γραµµή και τον έξω µηριαίο κόνδυλο, επεκτεινόµενος µέχρι την έξω κεφαλή του γαστροκνηµίου µυός Τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσµος ( Acruate popliteal ligament ) Ο τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσµος εκφύεται από την κορυφή της κεφαλής της περόνης. Φέρεται προς τα άνω και αποσχίζεται σε δυο δεσµίδες, την έσω και έξω. Η έξω δεσµίδα, που ονοµάζεται και βραχύς έξω πλάγιος σύνδεσµος, συνάπτεται µε τον ινώδη θύλακο, ενώ η έσω καταφύεται στον έξω κόνδυλο της κνήµης, ερχόµενη σε στενή σχέση µε τον ιγνυακό µυ. 25

26 2.4.9 Επιγονατιδικός σύνδεσµος ( Patellar ligament ) Ο επιγονατιδικός σύνδεσµος αποτελεί τη συνέχεια του καταδυτικού τένοντα του τετρακέφαλου µυός και είναι µια ισχυρή και πλατιά τενοντώδης ταινία, µήκους 5-6 cm, που εκφύεται από την κορυφή και τα πλάγια χείλη της επιγονατίδας και καταφύεται στην κάτω µοίρα του κνηµιαίου κυρτώµατος. Η οπίσθια επιφάνεια του τένοντα χωρίζεται από την κνήµη µε τον υποεπιγονατιδικό ορογόνο θύλακο, ενώ προς τα άνω χωρίζεται από τον αρθρικό υµένα, µε το λιπώδες σώµα του γόνατος. Το λιπώδες σώµα του γόνατος αποτελείται από δοµικό υλικό και καλύπτει τον χώρο κάτω από την επιγονατίδα, µεταξύ του επιγονατιδικού τένοντα και των οστών του γόνατος, ενώ χωρίζεται από την αρθρική κοιλότητα, από τον αρθρικό υµένα. Το λιπώδες σώµα πιέζεται κατά την έκταση του γόνατος από τον τένοντα του συσπώµενου τετρακέφαλου,απωθείται προς τα πλάγια και σχηµατίζει δυο ογκώµατα, ενώ αντίθετα κατά την κάµψη του γόνατος και υπό την επίδραση της ατµοσφαιρικής πίεσης, υποχωρεί σχηµατίζοντας δυο εντυπώµατα στα πλάγια του επιγονατιδικού τένοντα Καθεκτικοί της επιγονατίδας σύνδεσµοι ( Patellar reticular ligaments) Είναι δυο, ο έσω και ο έξω καθεκτικός. Αποτελούν ουσιαστικά τµήµατα του ινώδους στρώµατος του αρθρικού θυλάκου του γόνατος στην πρόσθια επιφάνεια. Ξεκινούν ως τενοντώδης προσεκβολές από τον έσω πλατύ µυ ο έσω καθεκτικός και προσφύεται στο έσω χείλος της επιγονατίδας, και τον έξω πλατύ µυ ο έξω καθεκτικός και προσφύεται στο έξω χείλος της επιγονατίδας. Ελέγχουν και περιορίζουν τις ολισθήσεις της επιγονατίδας στο µετωπιαίο επίπεδο. Ο έσω καθεκτικός περιορίζει την προς τα έξω ολίσθηση της επιγονατίδας και συνεπικουρείται σ αυτό από τον λοξό έσω πλατύ µυ του τετρακέφαλου. Ο έξω καθεκτικός ελέγχει την προς τα έσω ολίσθηση της επιγονατίδας. 26

27 Εγκάρσιος σύνδεσµος ( Transverse ligament ) Είναι λεπτός και βραχύς σύνδεσµος που ενώνει τα πρόσθια κέρατα των µηνίσκων και συνεισφέρει στη σταθεροποίησή τους. Εικόνα 2.4 : Πρόσθια απεικόνιση της άρθρωσης του γόνατος. ( Στην εικόνα εµφανίζονται τα εξής στοιχεία : prosterior cruciate ligament: οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος anterior cruciate ligament: πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος medial collateral ligament: έσω πλάγιος σύνδεσµος lateral collateral ligament: έξω πλάγιος σύνδεσµος medial meniscus: έσω µηνίσκος lateral meniscus: έξω µηνίσκος femur: µηριαίο οστό tibia: κνήµη 27

28 2.5 Μύες της άρθρωσης του γόνατος Μόνο πέντε από τους µύες που ενεργούν στο γόνατο είναι µονοαρθικοί και αυτοί είναι ο έξω πλατύς, ο έσω πλατύς, ο µέσος πλατύς, ο ιγνυακός και η βραχεία κεφαλή του δικέφαλου µυός. Οι υπόλοιποι µύες διασχίζουν και το ισχίο και το γόνατο και ένας φτάνει ως την ποδοκνηµική άρθρωση. Αυτοί είναι: ο ορθός µηριαίος, ο ραπτικός ο ισχνός προσαγωγός, ο ηµιτενοντώδης, ο ηµιυµενώδης, η µακρά κεφαλή του δικέφαλου µυός, ο τεινών την πλατεία περιτονία και ο γαστροκνήµιος. Συνεπώς η κίνηση ή η θέση του ισχίου και του άκρα πόδα επηρεάζουν το εύρος της κίνησης που παρουσιάζει το γόνατο καθώς και τη δύναµη που µπορούν να παράγουν οι µύες. Υπό φυσιολογικές συνθήκες λειτουργίας οι δυαρθρικοί µύες σπάνια χρησιµοποιούνται για να κινήσουν ταυτόχρονα και τις δυο αρθρώσεις στις οποίες ενεργούν. Συνήθως η δράση των δυαρθρικών µυών επικεντρώνεται στην πρώτη άρθρωση και αποτρέπεται να παρουσιαστεί στην δεύτερη από: 1. την αντίσταση της βαρύτητας ή 2. την σύσπαση των µυών. Αν οι δυαρθρικοί µύες ενεργούσαν ταυτόχρονα και στις δυο αρθρώσεις και εκτελούσαν ολόκληρο το εύρος κίνησης και στις δυο αρθρώσεις, θα βραχύνονταν υπερβολικά και θα έχαναν γρήγορα την ικανότητα να παράγουν τάση καθώς συνεχίζαν να συσπώνται. Σε φυσιολογικές λειτουργικές κινήσεις ο παραπάνω συνδυασµός σπάνια ή σχεδόν ποτέ απαιτείται να εκτελεστεί. Συνήθως το ισχίο και το γόνατο κινούνται σε τέτοια κατεύθυνση που οι δυαρθικοί µύες σταδιακά επιµηκύνονται πάνω από την άρθρωση ενώ ταυτόχρονα προκαλούν κίνηση στην άλλη άρθρωση. Αυτός ο συνδυασµός έχει σαν αποτέλεσµα να διατηρείται η ιδανική σχέση µήκους τάσης. 28

29 Οι ευνοϊκοί συνδυασµοί κίνησης των δυαρθρικών µυών είναι: 1. Κάµψη ισχίου σε συνδυασµό µε κάµψη γόνατος (Ανοιχτή κινητική αλυσίδα) : στην βάδιση µε µειοµετρική συστολή, σε (Κλειστή κινητική αλυσίδα) : ηµικάθυσµα πλειοµετρικά. 2. Έκταση του γόνατος σε συνδυασµό µε έκταση ισχίου (παρουσιάζεται κυρίως σε ανέβασµα σκαλιών, έγερση από καθιστή θέση, τρέξιµο και άλµατα, (Κλειστή κινητική αλυσίδα) µειοµετρικά. 3. Έκταση γόνατος σε συνδυασµό µε πελµατιαία κάµψη (ευνοϊκός συνδυασµός για τον γαστροκνήµιο καθώς επιµηκύνεται στο γόνατο και παρουσιάζει την πελµατιαία κάµψη στην ποδοκνηµική π.χ άλµατα, τρέξιµο). Εικόνα 2.5 : Απεικόνιση άρθρωσης και µυών γόνατος. ( υσµενείς συνδυασµοί κίνησης δυαρθρικών µυών: 1. Κάµψη γόνατος σε συνδυασµό µε έκταση ισχίου από πρηνή ή όρθια θέση: προκαλεί Μυϊκή ενεργητική ανεπάρκεια στους ισχιοκνηµιαίους και µυϊκή παθητική ανεπάρκεια του ορθού µηριαίου. 2. Έκταση του γόνατος σε συνδυασµό µε κάµψη ισχίου από όρθια ή ύπτια θέση: προκαλεί κυρίως µυϊκή παθητική ανεπάρκεια στους ισχιοκνηµιαίους που επιµηκύνονται (Sodeberg 1997). 29

30 2.5.1 Τετρακέφαλος µηριαίος ( Quadiceps femoris ) Ορθός µηριαίος ( Rectus femoris ) Εκφύεται: πρόσθια κάτω λαγόνιος άκανθα και από την αύλακα του ανώνυµου οστού από την οφρύ της κοτύλης. Καταφύεται : βάση και πρόσθια επιφάνεια επιγονατίδας. Μέσω του επιγονατιδικού συνδέσµου στο κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : εκτείνει την κνήµη και βοηθάει στην κάµψη του ισχίου. Νευρώνεται : από το µηριαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο2,Ο3,Ο4) Έξω πλατύς ( Cruraeus ) Εκφύεται : µείζων τροχαντήρας, άνω ηµιµόριο τραχείας γραµµής και έξω µεσοµύιο διάφραγµα. Καταφύεται : βάση και έξω χείλος επιγονατίδας. Μέσω του επιγονατιδικού σύνδεσµου στο κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : εκτείνει την κνήµη. Νευρώνεται : από το µηριαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο2,Ο3,Ο4) Έσω πλατύς ( Gracillis ) Εκφύεται : έσω χείλος της τραχείας γραµµής και πρόσθια µεσοτροχαντήριος γραµµή. Καταφύεται : βάση και έσω χείλος της επιγονατίδας. Μέσω του επιγονατιδικού σύνδεσµου στο κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : εκτείνει την κνήµη. Νευρώνεται : από το µηριαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο2,Ο3,Ο4) 30

31 Μέσος πλατύς ( Cruraeus ) Εκφύεται : τρία και άνω τεταρτηµόρια της πρόσθιας και έξω επιφάνειας του µηριαίου οστού, κάτω ηµιµόριο τραχείας γραµµής και έξω µεσοµύιο διάφραγµα. Καταφύεται : βάση και πλάγια χείλη επιγονατίδας. Μέσω του επιγονατιδικού σύνδεσµου στο κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : εκτείνει την κνήµη. Νευρώνεται : από το µηριαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο2,Ο3,Ο4) Εικόνα 2.6 : Απεικόνιση τετρακέφαλου µυός ( 31

32 2.5.2 Ραπτικός ( Sartorius ) Εκφύεται : πρόσθια άνω λαγόνιος άκανθα. Καταφύεται : κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : κάµπτει την κνήµη προς τον µηρό. Απάγει το µηρό και συγχρόνως τον στρέφει προς τα έξω. Νευρώνεται : κλάδοι του µηριαίου νεύρου. Νευροτόµια (Ο2,Ο3) Ισχνός προσαγωγός ( Gracillis ) Εκφύεται : ηβική σύµφυση και κάτω χείλος του ηβο'ι'ισχιακού κλάδου. Καταφύεται :έσω επιφάνεια της κνήµης µέσα από το κνηµιαίο κύρτωµα. Ενέργεια : προσάγει το µηρό, κάµπτει την κνήµη και τη στρέφει προς τα έσω. Νευρώνεται : πρόσθιος κλάδος θυρεοειδούς νεύρου. Νευροτόµια (Ο2,Ο4) Τεινών την πλατεία περιτονία (Τ.Π.Π) ( Tensor fascia ) Εκφύεται : από την περιοχή της πρόσθιας άνω λαγόνιος άκανθας. Καταδύεται : στον έξω κνηµιαίο κόνδυλο. Ενέργεια : βοηθάει στην κάµψη του γόνατος. Νευρώνεται : από το άνω γλουτιαίο νεύρο. Νευροτοµία (Ο4,Ο5) Εικόνα 2.7 : Πλάγια απεικόνιση µυών του γόνατος ( 32

33 2.5.5 ικέφαλος µηριαίος ( Biceps femoral muscle of biceps femoris ) Εκφύεται : µακρά κεφαλή : ισχιακό κύρτωµα και µείζων ισχιο'ι'ερός σύνδεσµος. βραχεία κεφαλή : κάτω ηµιµόριο τραχείας γραµµής, δυο άνω τριτηµόριο έξω υπερκονδυλίου γραµµής και έξω µεσοµύ'ι'ο διάφραγµα. Καταφύεται :έξω επιφάνεια κεφαλής της περόνης, έξω κνηµιαίος κόνδυλος και κνηµιαία περιτονία. Ενέργεια : κάµπτει την κνήµη προς το µηρό και τη στρέφει προς τα έξω. εκτείνει το µηρό και τον στρέφει προς τα έξω. Νευρώνεται : µακρά κεφαλή : κνηµιαία µοίρα ισχιακού νεύρου. βραχεία κεφαλή : περονιαία µοίρα ισχιακού νεύρου. Νευροτόµια (Ο5,Ι1,Ι2) Ηµιτενοντώδης ( Semitendinozus ) Εκφύεται : άνω έσω µοίρα του ισχιακού κυρτώµατος. Καταφύεται : άνω µοίρα της έσω επιφάνειας της κνήµης και επί τα εντός του κνηµιαίου κυρτώµατος και κνηµιαία περιτονία. Ενέργεια : κάµπτει την κνήµη προς το µηρό και τη στρέφει προς τα έσω. Επίσης βοηθάει στην έκταση του µηρού. Νευρώνεται : ισχιακό νεύρο. Νευροτόµια(Ο4,Ο5,Ι1) Ηµιυµενώδης ( Semimebrunozus ) Εκφύεται : άνω και έξω µοίρα ισχιακού κυρτώµατος. Καταφύεται : κάθετη δεσµίδα : έσω χείλος κνήµης και περιτονία ιγνυακού µυός. λοξή δεσµίδα : αρθρικός θύλακος της κατά γόνυ διάρθρωσης και αποτελεί τον λοξό ιγνυακό σύνδεσµο. εγκάρσια δεσµίδα : υπογλήνιο χείλος έσω κνηµιαίου κόνδυλου. Ενέργεια : κάµπτει την κνήµη προς το µηρό και τη στρέφει προς τα έσω. Επίσης βοηθάει στην έκταση του µηρού. Νευρώνεται : ισχιακό νεύρο. Νευροτόµια(Ο4,Ο5,Ι1) 33

34 2.5.8 Γαστροκνήµιος ( Gastrocnemius ) Εκφύεται : έσω κεφαλή : ιγνυακή επιφάνεια µηριαίου οστού και αρθρικός θύλακος της κατά γόνυ διάρθρωσης. Έξω κεφαλή : έξω υπερκονδύλια γραµµή προσκείµενη µοίρα της ιγνυακής επιφάνειας, έξω υπερκονδυλίο κύρτωµα και αρθρικός θύλακος της κατά γόνυ διάρθρωσης. Καταφύεται : µε κοινό καταφυτικό τένοντα µε τον υποκνηµίδιο µυ (αχίλλειος τένοντας) στο κύρτωµα της πτέρνας. Ενέργεια : κάµπτει τον άκρο πόδα πελµατιαία, τον προσάγει και τον στρέφει προς τα έσω. µε ακινητοποιηµένο τον άκρο πόδα, έλκει το µηρό προς την κνήµη. Νευρώνεται : κνηµιαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο5,Ι1,Ι2) Εικόνα 2.8 : Απεικόνιση µυών του µηρού πρόσθια και οπίσθια. ( Ιγνυακός µυς Εκφύεται : µε τένοντα από τον έξω µηριαίο κόνδυλο, από τον έξω πλάγιο σύνδεσµο και από τον αρθρικό θύλακο της άρθρωσης του γόνατος. Καταφύεται : στο έσω χείλος και στην ιγνυακή επιφάνεια της κνήµης. Ενέργεια : βοηθάει στην κάµψη και στην έσω στροφή του γόνατος. Νευρώνεται : από το κνηµιαίο νεύρο. Νευροτόµια (Ο5,Ι1,Ι2,Ι3) 34

35 Κεφάλαιο 3 Κινησιολογία και βιοµηχανική του γόνατος 35

36 3. Κινησιολογία και βιοµηχανική του γόνατος 3.1 Εισαγωγή Η άρθρωση του γόνατος είναι µια σύνθετη άρθρωση, έχει δυο βαθµούς ελευθερίας κίνησης και τρεις αρθρικές επιφάνειες :έσω κνηµοµηριαία, έξω κνηµοµηριαία και επιγονατιδοµηριαία, οι οποίες περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακα. Οι πολλαπλές λειτουργίες ενός φυσιολογικού γόνατος µπορούν να συνοψιστούν στα έξης : Πρωταρχική λειτουργιά του είναι να αλλάζει το µήκος του κάτω άκρου και να συµµετέχει στην αυξοµείωση του ύψους του σώµατος, κατεβάζοντας και ανυψώνοντας το βάρος σώµατος στην καθιστή θέση, σε ηµικάθισµα και βαθύ κάθισµα η στο ανέβασµα-κατέβασµα σκάλας και στην αναρρίχηση. Αντέχει µεγάλα φορτία, προσδίδει µεγάλη σταθερότητα και επιτρέπει µεγάλο εύρος κίνησης. Στην βάδιση, ένα φυσιολογικό γόνατο, µειώνει την κατανάλωση ενέργειας µειώνοντας τις κατακόρυφες και µετωπιαίες ταλαντώσεις του κέντρου βάρους του σώµατος, ενώ αντιστέκεται σε κατακόρυφες δυνάµεις ίσες µε 4 ως 6 φορές το σωµατικό βάρος (Oatis 2004) Όλες οι παραπάνω λειτουργίες επιτυγχάνονται µε ένα αξιοσηµείωτα µοναδικό τρόπο. Η κινητικότητα παρέχεται πρωτίστως από τις οστικές κατασκευές, και η σταθερότητα από τα µαλακά µόρια: µύες, σύνδεσµους κ.α. τραυµατισµοί αυτών των σταθεροποιητικών δοµών, κατά την διάρκεια αθλητικών η καθηµερινών δραστηριοτήτων, είναι συχνή και συνήθως προκαλούνται από µεγάλες ροπές που αναπτύσσονται από δυνάµεις που ενεργούν στους µοχλοβραχίονες του µηριαίου και της κνήµης. 36

37 3.2 Κινήσεις και µηχανική της άρθρωσης του γόνατος Οι κινήσεις που παρουσιάζονται στην άρθρωση του γόνατος είναι: 1. Έκταση 2. Κάµψη 3. Έσω στροφή 4. Έξω στροφή 5. Πλάγιες κινήσεις 6. Προσθοπίσθια ολίσθηση της κνήµης προς το µηρό 7. Πλάγια ολίσθηση της κνήµης προς το µηρό Είναι κινήσεις µε µοχλό εκτέλεσης 3 ου είδους. Υποµόχλιο : είναι η άρθρωση του γόνατος. Μοχλοβραχίονας δύναµης : είναι τα µυϊκά συστήµατα που περιβάλλουν την άρθρωση. Μοχλοβραχίονας αντίστασης : είναι το πέραν της κατάφυσης των µυών,το βάρος της κνήµης και του άκρου πόδα. Οι κινήσεις της έσω και έξω στροφής, οι πλάγιες και προσθοπίσθιες κινήσεις παρουσιάζονται µόνο όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάµψη, γιατί όταν είναι σε πλήρη έκταση, δεν εκτελούνται ούτε πλάγιες, ούτε στροφικές κινήσεις της κνήµης. Οι κινήσεις των στροφών αρχίζουν να παρουσιάζονται µετά τις 10º 20º της κάµψης, µε ένα συνεχές αυξανόµενο εύρος όσο προχωράει η κάµψη. 37

38 3.3 Ευθυγράµµιση της άρθρωσης του γόνατος Η άρθρωση του γόνατος είναι τοποθετηµένη στη µέση του ισχίου και του άκρου πόδα, και γι αυτό το λόγο η ευθυγράµµιση της εξαρτάται και επηρεάζεται από την ευθυγράµµιση του ισχίου και του άκρου πόδα. Η κακή ευθυγράµµιση του γόνατος µπορεί να οφείλεται σε κακή ευθυγράµµιση του ισχίου, του άκρου πόδα και των αρθρώσεων του. Επίσης σε µυϊκές ανισορροπίες, σε συνδεσµικές κακώσεις του γόνατος και σε µη φυσιολογικά φορτία που ασκούνται στην άρθρωση(oatis 2004) Μετωπιαίο επίπεδο Στην όρθια ανατοµική θέση ο ανατοµικός άξονας του µηριαίου και της κνήµης σχηµατίζουν µια γωνία ανοιχτή προς τα έξω. Το µέγεθος της γωνίας αυτής είναι κατά µέσο όρο 170º. Η γωνία αυτή σχηµατίζεται λόγω της κατασκευής του άνω τριτηµόριου και της λοξής φοράς της διάφυσης του προς τα κάτω, και λόγω της κατακόρυφης τοποθέτησης της κνήµης. Όταν η γωνία αυτή είναι µικρότερη από 170º τότε η παραµόρφωση αυτή ονοµάζεται βλαισό γόνατο και όταν η γωνία είναι µεγαλύτερη και πλησιάζει τις 180º η παραµόρφωση λέγεται ραιβό γόνατο Προσθοπίσθιο επίπεδο Κατά την όρθια ανατοµική θέση το µηριαίο και η κνήµη έχουν κατακόρυφη ευθυγράµµιση σχηµατίζοντας µια γωνία 180º. Όταν το γόνατο παρουσιάζει υπερέκταση κατά την όρθια θέση η παραµόρφωση αυτή ονοµάζεται ανάκυρτο γόνατο. Η παραµόρφωση αυτή αυξάνει την καταπόνηση που δέχεται η οπίσθια επιφάνεια του αρθρικού θύλακα, οι οπίσθιοι σύνδεσµοι του γόνατος και ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος. Επίσης όταν η υπερέκταση είναι µεγάλη, λόγω της µεταφοράς της γραµµής της βαρύτητας προς τα εµπρός, προκαλείται πρόσθια κλίση της λεκάνης και αύξηση τα λόρδωσης της οσφυϊκής µοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κατά συνεπεία µπορεί να προκληθεί βράχυνση των ραχιαίων µυών της οσφυϊκής µοίρας της σπονδυλικής στήλης και των καµπτήρων του ισχίου και διάταση των κοιλιακών και εκτεινόντων του ισχίου µε αποτέλεσµα την αύξηση της καταπόνησης στις οπίσθιες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. 38

39 3.3.3 Εγκάρσιο επίπεδο Οι εγκάρσιοι άξονες του κνηµιαίου πλατό και των µηριαίων κονδύλων είναι παράλληλοι σε ένα φυσιολογικό γόνατο, και σχηµατίζουν γωνία 0º η οποία αποκαλείται γωνία version. Σε ασθενείς µε οστεοαρθρίτιδα έχει παρατηρηθεί 5º έξω στροφή της κνήµης σε σχέση µε το µηρό (Oatis 2004) Οβελιαίος ή προσθοπίσθιος άξονας Ο άξονας αυτός τέµνει κάθετα το µετωπιαίο επίπεδο ( ούκας 1997) Πρόσθιος ή µετωπιαίος άξονας Ο άξονας αυτός τέµνει κάθετα το οβελιαίο επίπεδο ( ούκας 1997) Κατακόρυφος άξονας Ο άξονας αυτός τέµνει κάθετα το εγκάρσιο επίπεδο ( ούκας 1997). 39

40 3.4 Ευθυγράµµιση της επιγονατιδοµηριαίας Η κακή ευθυγράµµιση της κνηµοµηριαίας µπορεί να προκληθεί από αλλαγές στην µηχανική του ισχίου και των αρθρώσεων του άκρου πόδα. Η κακή ευθυγράµµιση αποτελεί ένδειξη µη φυσιολογικών φορτίων καταπονήσεις της άρθρωσης και αυτό σηµατοδοτεί την πρόωρη φθορά της άρθρωσης. Η κακή ευθυγράµµιση της επιγονατίδας προκαλείται από παρόµοιες αιτίες, και προκαλεί παρόµοιες συνέπειες στην άρθρωση. Η ορθή ευθυγράµµιση της επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσης εξαρτάται από τους παρακάτω παράγοντες: 1. την στατική ευθυγράµµιση. 2. την δυναµική ευθυγράµµιση. 3. τον προσανατολισµό της επιγονατίδας Στατική ευθυγράµµιση Η στατική σταθεροποιοί της επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσης λειτουργούν για να διατηρήσουν την ιδανική ευθυγράµµιση της επιγονατίδας όταν το γόνατο δεν κινείται. Οι στατική σταθεροποιοί χωρίζονται σε 4 οµάδες: 1. άνω σταθεροποιοί ο τετρακέφαλος µε τις 4 µοίρες του. 2. έσω σταθεροποιοί έσω καθεκτικοί σύνδεσµοι και λοξός έσω πλατύς µυς. 3. έξω σταθεροποιοί έξω καθεκτικοί σύνδεσµοι, έξω πλατύς µυς και λαγονοκνηµιαία ταινία. 4. κάτω σταθεροποιοί επιγονατιδικός σύνδεσµος υναµικοί ευθυγράµµιση Η δυναµική ευθυγράµµιση της επιγονατίδας θα πρέπει να αξιολογείται κατά τη διάρκεια λειτουργικών δραστηριοτήτων. Είναι ζωτικής σηµασίας η παρατήρηση από µπροστά, τροχιοδρόµισης της επιγονατίδας κατά τη φυσιολογική βάδιση. Η παρατήρηση του µυϊκού ελέγχου θα πρέπει να γίνεται και σε λειτουργικές δραστηριότητες όπως: 40

41 ανέβασµα-κατέβασµα σκάλας βαθύ κάθισµα µε τα δυο πόδια και µε το ένα πόδι. ηµικάθισµα µε τα δυο πόδια και µε το ένα πόδι. Υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την δυναµικοί ευθυγράµµιση-σταθεροποίηση. Είναι πολύ βασικό να κατανοήσουµε ότι, και οι δυναµικές και οι παθητικές δοµές από κοινού εξισορροπούν τις δυνάµεις γύρω από το γόνατο. Οποιαδήποτε µεταβολή αυτής της ισορροπίας είναι ικανή να αλλάξει την ορθή τροχιοδρόµιση της επιγονατίδας και να προκαλέσει επιγονατιδοµηριαίο πόνο. Οι παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την ευθυγράµµισή της µπορούν να συνοψιστούν ως έξης: Η γωνία Q Η γωνία Q σχηµατίζεται από την τοµή της ευθείας που ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα ως το κέντρο της επιγονατίδας και της ευθείας που ενώνει το κνηµιαίο κύρτωµα ως το κέντρο της επιγονατίδας προεκτείνοντάς την προς τα πάνω. Οι φυσιολογικές τιµές για τους άνδρες είναι 10º-12º και για τις γυναίκες 15º-17º. Η γωνία Q µπορεί να αυξηθεί από την προς τα έξω µετατόπιση του κνηµιαίου κυρτώµατος, την έξω στροφή της κνήµης και την έσω στροφή του µηριαίου. Η καταγραφή της είναι µια στατική µέτρηση και πιθανόν να µην υπάρχει σε κάποιες περιπτώσεις συσχέτιση µε την εµφάνιση του επιγονατιδοµηριαίου πόνου. Κάτω από δυναµικές όµως συνθήκες, η αυξηµένη γωνία Q πιθανόν να αυξάνει τις δυνάµεις βλαισότητας, και µε αυτό τον τρόπο να συµβάλλει στην προς τα έξω τροχιοδρόµηση της επιγονατίδας που µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση πόνου στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, και κατ' επέκταση, την εµφάνιση του συνδρόµου επιγονατιδοµηριαίου πόνου (Kramer 1983). 41

42 Γωνία Α Η γωνία Α καταγράφει τον προσανατολισµό της επιγονατίδας σε σχέση µε το κνηµιαίο κύρτωµα. Σχηµατίζεται από την τοµή του επιµήκη άξονα και της ευθείας που ενώνει το κνηµιαίο κύρτωµα και το έξω χείλος της επιγονατίδας. Όταν η γωνία Α είναι µεγαλύτερη από 35º,τότε ορισµένοι πιστεύουν ότι σχετίζεται µε την παθοµηχανική της επιγονατιδοµηριαίας και την εµφάνιση επιγονατιδοµηριαίου πόνου (Arno 1990) Υψηλή & χαµηλή επιγονατίδα Σε περιπτώσεις υψηλής επιγονατίδας η αναλογία που υπάρχει ανάµεσα στον επιγονατιδικό και το µήκος της επιγονατίδας είναι µεγαλύτερη του φυσιολογικού 1:1.Τοτε παρατηρείται αύξηση της τάξης του 20% του µήκους του επιγονατιδικού. Αυτό δηµιουργεί συνθήκες όπου είναι απαραίτητη µεγαλύτερη κάµψη από την φυσιολογική, πριν η επιγονατίδα βρει ξανά σταθερή θέση µέσα στην µηριαία τροχιλία, και κατά συνεπεία αυξάνει η τάση για προς τα έξω υπεξάρθρηµα της επιγονατίδας. Όταν η αναλογία 1:1 ανάµεσα στον επιγονατιδικό και το µήκος της επιγονατίδας µειώνεται τότε έχουµε χαµηλή επιγονατίδα. Η χαµηλή επιγονατίδα επίσης συσχετίζεται µε την εµφάνιση του συνδρόµου επιγονατιδοµηριαίου πόνου Προσανατολισµός της επιγονατίδας Ο όρος προσανατολισµός της επιγονατίδας αναφέρεται στην θέση που έχει η επιγονατίδα σε σχέση µε την κνήµη και το µηρό. Η λεπτοµερής καταγραφή της θέσης της επιγονατίδας απαιτεί την χρήση ακτινοδιαγνωστικών µεθόδων όπως ακτινογραφίας, και κυρίως αξονικής και µαγνητικής τοµογραφίας. Οι παράµετροι που υπολογίζονται και καταγράφονται είναι α) η κλίση της επιγονατίδας β) η γωνία sulcus γ) η γωνία congruence. Η αξιολόγηση της θέσης της επιγονατίδας σε κλινικές συνθήκες γίνεται µε τον ασθενή σε ύπτια θέση. Υπάρχουν 4 στοιχεία τα οποία 42

43 καταγράφονται κατά την αξιολόγηση του προσανατολισµού της επιγονατίδας: α) το στοιχείο της ολίσθησης β) το στοιχείο της κλίσης γ) το στοιχείο της στροφής δ) το στοιχείο της προσθοπίσθιας κλίσης Το στοιχείο της ολίσθησης Το στοιχείο της ολίσθησης αξιολογεί την έσω ή έξω παρεκτόπιση της επιγονατίδας σε σχέση µε την µηριαία τροχιλία. Η ολίσθηση θα πρέπει να αξιολογείται τόσο στατικά όσο και δυναµικά Το στοιχείο της κλίσης Το στοιχείο της κλίσης καθορίζεται συγκρίνοντας το ύψος του έσω χείλους της επιγονατίδας µε το έξω χείλους της επιγονατίδας Το στοιχείο της στροφής Η στροφή της επιγονατίδας καθορίζεται αξιολογώντας την παρεκτόπιση της επιγονατίδας από τον επιµήκη άξονα της (ο οποίος καθορίζεται από την γραµµή που ενώνει το κέντρο του άνω πόλου [βάση] µε το κέντρο του κάτω πόλου [κορυφή] της επιγονατίδας). Ως σηµείο αναφοράς λαµβάνουµε τον κάτω πόλο, έτσι αν για παράδειγµα ο κάτω πόλος της επιγονατίδας είναι προς τα έξω τοποθετηµένος σε σχέση µε τον άνω πόλο τότε, θεωρούµαι ότι το στοιχείο της έξω στροφής είναι θετικό Το στοιχείο της προσθοπίσθιας κλίσης Αυτό το στοιχείο αξιολογείται παρατηρώντας την επιγονατίδα από πλάγια ως εξής :η νοητή γραµµή που ενώνει τον άνω µε τον κάτω πόλο της επιγονατίδας είναι παράλληλη µε τον επιµήκη άξονα του µηριαίου. Αν ο κάτω πόλος της επιγονατίδας είναι πιο πίσω τοποθετηµένος από τον άνω, τότε ο ασθενής παρουσιάζει θετικό στοιχείο προσθοπίσθιας κλίσης. 43

44 3.5 Αρθρωκινηµατική Κινήσεις της κνηµοµηριαίας Το σύνθετο σχήµα και η ανοµοιότητα των κνηµοµηριαίων αρθρικών επιφανειών συµβάλλει στην περίπλοκη τρισδιάστατη κίνηση του µηρού και της κνήµης κατά την διάρκεια της κάµψης και της έκτασης του γόνατος. Η κλασική εικόνα της κίνησης της κνηµοµηριαίας βασίζεται σε αναλύσεις δυο διαστάσεων, σύµφωνα µε τις οποίες η κάµψη του γόνατος αρχίζει µε την έξω στροφή του µηρού και συνεχίζει µε την οπίσθια κύλιση του µηρού και επακόλουθη πρόσθια ολίσθησή του (Frankel 1971). Πρόσφατες µελέτες βασισµένες σε τρισδιάστατες αναλύσεις επιβεβαιώνουν την τρισδιάστατη φύση της κνηµοµηριαίας κίνησης κατά την κάµψη και έκταση, αλλά προσφέρουν επίσης πιο λεπτοµερείς και ακριβείς µετρήσεις των κινήσεων στο µετωπιαίο και εγκάρσιο επίπεδο. Οι µελέτες αυτές αναφέρουν ότι, παρουσιάζεται έξω στροφή του µηρού περίπου 20º και απαγωγή 5º καθώς το γόνατο από την πλήρη έκταση κάµπτεται ως τις 90º. Η έκταση από θέση πλήρους κάµψης συνδυάζει τις αντίθετες κινήσεις: πρόσθια κύλιση, έσω στροφή και προσαγωγή του µηρού (Freeman 2000). Όλοι οι ερευνητές πλέον συµφωνούν ότι η κίνηση του γόνατος είναι τρισδιάστατη, διαφωνίες υπάρχουν ακόµη σχετικά µε το πότε συµβαίνει η έσω και έξω στροφή του µηρού. Ενώ η παλαιότερη άποψη, ότι η στροφή συµβαίνει µόνο στο ξεκίνηµα της κάµψης ή στο τελείωµα της έκτασης (πρώτες ή τελευταίες 20º) έχει πλέον απορριφθεί. Ορισµένοι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η στροφή ξεκινάει µε την έναρξη της κάµψης ή το τελείωµα της έκτασης και συνεχίζεται ως τις 45º όπου διακόπτεται. Άλλες έρευνες ισχυρίζονται ότι η στροφή συνεχίζεται οµαλά ως τις 90º της κάµψης (O Connor 2000). 44

45 3.5.2 Ο µηχανισµός κλειδώµατος Ως µηχανισµός κλειδώµατος ή τελική στροφή του γόνατος περιγράφεται το καθαρά µηχανικό γεγονός που συµβαίνει και µε την παθητική και την ενεργητική έκταση του γόνατος, και δεν µπορούµε εκούσια ούτε να το αποτρέψουµε αλλά και ούτε και να το εκτελέσουµε. Είναι η τελική έσω στροφή του µηρού καθώς το γόνατο πλησιάζει την έκταση. Ο µηχανισµός κλειδώµατος προσδίδει στον ανθρώπινο γόνατο: 1. Μηχανική σταθερότητα να αντιστέκεται σε δυνάµεις που παρουσιάζονται στο προσθιοπίσθιο επίπεδο. 2. Επιτρέπει στον άνθρωπο να στέκεται όρθιος χωρίς να χρειάζεται η ενεργοποίηση του τετρακέφαλου,άρα αποτελεί ένα µηχανισµό εξοικονόµησης ενέργειας. 3. Αντέχει σε προσθιοπίσθιες δυνάµεις µε µειωµένη µυϊκή ισχύ (Smith 1996). Αν και το εύρος της τελικής στροφής του γόνατος είναι µικρό, είναι απαραίτητο όπως και η αξονική στροφή του γόνατος, για τη φυσιολογική λειτουργιά της άρθρωσης. Και οι δυο κινήσεις, τελική και αξονική στροφή της άρθρωσης θα πρέπει να αξιολογούνται και να επιδιώκεται η επανάκτησή τους για να έχουµε επιτυχή αποθεραπεία του γόνατος (Smith 1996). Κατά την κίνηση της κνηµοµηριαίας παρουσιάζεται επίσης µετατόπιση του µηρού και της κνήµης, αν και υπάρχουν αντικρουόµενες απόψεις σχετικά µε το εύρος και την κατεύθυνση της µετατόπισης. Σύµφωνα µε ορισµένες µελέτες κατά τη διάρκεια της κάµψης, η µετατόπιση του µηρού είναι πρόσθια περίπου 2 cm η οπίσθια κατά την έκταση. Άλλες έρευνες υποστηρίζουν ότι το εύρος της µετατόπισης είναι µικρότερο, περίπου στα 0,4 cm κατά την κάµψη ή την έκταση σε κλειστής κινητικής αλυσίδας µε φόρτιση βάρους. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για την διαλεύκανση αυτής της διαφωνίας. (Oatis 2004). Συνοψίζοντας, παρά τις υπάρχουσες διαφωνίες, κατά τη διάρκεια της κάµψης και της έκτασης η κίνηση της κνηµοµηριαίας παρουσιάζει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 45