Νοσολογία_Νοσ Σακχαρώδης ιαβήτης. C.D.A. Εβδ.6 ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ 01/28

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ 01/28

2 Ορισµός: Αφορά παθολογικό µεταβολισµό των υδατανθράκων [των λιπών και των πρωτεϊνών (WHO 1998)], και χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιµία. Σχετίζεται µε σχετική ή απόλυτη διαταραχή της έκκρισης ινσουλίνης και από διαφόρων βαθµών περιφερική αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης Τύποι: Τύπου 1: Αυτοάνοσος Ιδιοπαθής Τύπου 2: Με υπεροχή αντίστασης στην ινσουλίνη Με υπεροχή ανεπάρκειας έκκρισης ινσουλίνης Άλλοι ειδικοί τύποι ιαβήτης της Κυήσεως 02/28

3 Αιτιολογία: Σ.. ΤΥΠΟΥ 1: 1. Καταστροφή β-κυττάρων του παγκρέατος Σ.. ΤΥΠΟΥ 2: 1. Οι περισσότεροι αντίσταση στην ινσουλίνη, παχυσαρκία κεντρικού τύπου κ.λ.π. 2. Πολυπαραγοντική αιτιολογία Άλλοι ειδικοί τύποι διαβήτη: 1.Γενετικές διαταραχές λειτουργίας β-κυττάρου (π.χ. MODY 1 4) 2.Γενετικές διαταραχές δράσης ινσουλίνης π.χ. Τύπου Α αντίσταση στην ινσουλίνη 3. Νόσοι του εξωκρινούς παγκρέατος π.χ. Ινωδολιθιασική παγκρεατοπάθεια 4. Ενδοκρινοπάθειες π.χ. µεγαλακρία 5. Φαρµακογενής ή από τοξίνες π.χ. γλυκοκορτικοειδή 6. Λοιµώξεις π.χ. συγγενής ερυθρά 7. Ασυνήθεις µορφές π.χ. Stiff man syndrome 8. Αλλα γενετικά σύνδροµα π.χ. Σ. Turner 03/28

4 Στάδια του διαβήτη: 1. Φυσιολογική ανοχή γλυκόζης 2. Παθολογική ανοχή γλυκόζης ή/και παθολογική γλυκόζη νηστείας Χωρίς ανάγκη ινσουλίνης 3.2. Με ανάγκη ινσουλίνης για ρύθµιση 3.3. Με ανάγκη ινσουλίνης για επιβίωση 04/28

5 Κριτήρια για τη διάγνωση του διαβήτη Νορµογλυκαιµία ΠΓΝ ή ΠΑΓ ιαβήτης * ΓΠΝ<100 mg/dl ΓΠΝ 100 και <126 mg/dl (ΠΓΝ) 2-h ΓΠ <140 mg/dl 2-h ΓΠ** 140 και <200 mg/dl (ΠΑΓ) ΓΠΝ 126 mg/dl 2-h ΓΠ** 200 mg/dl Συµπτώµατα διαβήτη και τυχαία µέτρηση γλυκόζης πλάσµατος 200 mg/dl Η διάγνωση του διαβήτη πρέπει να επιβεβαιωθεί µια επόµενη ηµέρα µε µέτρηση της γλυκόζης πλάσµατος νηστείας, 2 ωρών µετά από 75 g OGTT ή τυχαία γλυκόζη πλάσµατος εφ όσον υπάρχουν συµπτώµατα. Προτιµάται η γλυκόζη νηστείας λόγω ευκολίας, µικρού κόστους και αποδοχής από τον ασθενή. Νηστεία ορίζεται η µη λήψη θερµίδων τουλάχιστο επί 8 ωρο ** Αυτή η εξέταση προϋποθέτει φόρτιση µε γλυκόζη (75 γραµµάρια άνυδρης γλυκόζης διαλελυµένης σε νερό) 05/28

6 Προβλήµατα από τα κριτήρια Γλυκόζη νηστείας: νεότερα και παχύσαρκα άτοµα 1. Γλυκόζη 2 ωρών: περισσότερο ηλικιωµένα 2. Προηγείται φόρτιση µε υδατάνθρακες; 06/28

7 ΣΧΗΜΑ ΓΙΑ ΙΑΓΝΩΣΗ ΙΑΒΗΤΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΠΡΩΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΠΝ (mg) ΕΥΤΕΡΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΠΝ (mg) ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ >125 >125 Σ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ως Σ > Ακαθόριστο Αντιµετώπιση ως ΓΠΝ >125 <100 Ακαθόριστο Επανεξέταση. άν <100 φυσιολογικό 07/28

8 ΣΧΗΜΑ ΓΙΑ ΙΑΓΝΩΣΗ ΙΑΒΗΤΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ (2) ΠΡΩΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΠΝ (mg) ΕΥΤΕΡΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΠΝ (mg) ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ >125 Ακαθόριστο Ως ΠΓΝ ΠΓΝ Ως ΠΓΝ <100 Ακαθόριστο Επανεξέταση. Αν <100 φυσιολογικό 08/28

9 ΣΧΗΜΑ ΓΙΑ ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΥΧΑΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (1) ΤΥΧΑΙΑ ΓΠ (mg) ΓΠ ΝΗΣΤΕΙΑΣ (mg) ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 200 >125 Σ Ως Σ Ακαθόριστο Ως ΠΓΝ 200 <100 Ακαθόριστο Επανεξέταση. αν<100 φυσιολογικό 09/28

10 ΣΧΗΜΑ ΓΙΑ ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΥΧΑΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (2) ΤΥΧΑΙΑ ΓΠ (mg) ΓΠ ΝΗΣΤΕΙΑΣ (mg) ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ >125 Ακαθόριστο Επανεξέταση. Αν <125 αντιµετώπιση ως ΠΓΝ Ακαθόριστο Ως ΠΓΝ <100 Φυσιολογικό Επανέλεγχος σε 3 χρόνια 10/28

11 M.O.D.Y. maturity onset diabetes of the young 1. Μη ινσουλινοεξαρτώµενος Σ (Τύπος 2) Μη αναγκαία ινσουλίνη για 5 χρόνια) 2. Πρώιµη εµφάνιση (<25 έτη) 3. Κληρονοµικότητα κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα (3 γενιές, ξαδέλφια) 11/28

12 Σ τύπου 1: 1. Τυπική έναρξη <40 έτη 2. Συνήθως άτοµο φυσιολογικού βάρους ή αδύνατο 3. Όχι ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης 4. «ραµατική» έναρξη 5. Λιγότερο συχνό οικογενειακό ιστορικό 6. Ινσουλινοεξαρτώµενος Συµπτώµατα 1. Συχνουρία 2. ίψα 3. Απώλεια βάρους 4. Καταβολή 5. Κετόνες 12/28

13 Σ τύπου 2: 1. Έναρξη τυπικά >40 έτη 2. Γενετική προδιάθεση 3. Συνδυάζεται µε παχυσαρκία 4. Συµπτώµατα µε ύπουλη έναρξη 5. Μη ινσουλινοεξαρτώµενος Χαρακτηριστικά: 1. Μειωµένη έκκριση ινσουλίνης λόγω δυσλειτουργίας βητα-κυττάρων 2. Ινσουλινοαντοχή Υπεργλυκαιµία 13/28

14 Άλλα κλασσικά συµπτώµατα: 1. Νυκτουρία 2. ιαταραχές όρασης 3. Λήθαργος 4. Κνησµός γεννητικών οργάνων 5. Βαλανίτις 6. Νευροπαθητικά συµπτώµατα (άλγος, αιµωδίες) 14/28

15 Προσαρµογή από το βιβλίο:, Χ. Τούντας, /28

16 Ορισµός της αντίστασης στην ινσουλίνη 1. Ως αντίσταση στην ινσουλίνη ορίζεται η αδυναµία της ινσουλίνης (είτε της ενδογενώς παραγόµενης είτε της χορηγούµενης εξωγενώς) να ασκήσει τις βιολογικές της δράσεις σε συγκεντρώσεις στο πλάσµα που είναι δραστικές σε φυσιολογικά άτοµα. 2. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αφορά όλο φάσµα των δράσεων της ινσουλίνης, ο βαθµός όµως της αντίστασης στην ινσουλίνη ποικίλλει από άτοµο σε άτοµο ή και στο ίδιο άτοµο 16/28

17 Αιτιολογία της αντίστασης στην ινσουλίνη: Επίκτητη (~60%) 1. Καθιστική ζωή 2. Παχυσαρκία 3. Κεντρικού τύπου κατανοµή του λίπους 4. Φτωχή θρέψη κατά την ενδοµήτριο ζωή και στη βρεφική ηλικία 5. ιατροφή πλούσια σε κεκορεσµένα λιπαρά 6. Ηλικία 7. Κάπνισµα Γενετικά αίτια: (~40%) 1. Πολυγονιδιακή αιτιολογία, δεν έχουν προσδιορισθεί υπεύθυνα γονίδια 2. Μεταλλάξεις στο γονίδιο του υποδοχέα της ινσουλίνης: 2-5% 3. Μεταλλάξεις στα γονίδια του IRS-1, IRS-2 και της PI κινάσης? 4. 3 πολυµορφισµοί του γονιδίου του υποδοχέα του PPARγ2, που σχετίζονται µε αυξηµένη ευαισθησία στην ινσουλίνη 17/28

18 18/28

19 19/28

20 20/28

21 Μεταβολικό σύνδροµο Adult Treatment Panel-III, 2001 Τουλάχιστον 3 από τα παρακάτω 1. Κεντρικού τύπου κατανοµή λίπους Περίµετρος µέσης Άνδρες > 102 cm Γυναίκες > 88 cm 2. Τριγλυκερίδια 150 mg/dl 3. HDL Άνδρες < 40 mg/dl Γυναίκες < 50 mg/dl 4. Αρτηριακή πίεση 130 / 85 mmhg 5. Γλυκόζη νηστείας 110 mg/dl 21/28

22 Πόσο συχνή είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη; 1. Στο 70-90% των ατόµων µε διαβήτη τύπου 2 2. Στο 50% των ατόµων µε δυσανεξία στη γλυκόζη (παθολογική γλυκόζη νηστείας ή παθολογική ανοχή στη γλυκόζη) 3. Στο 50% των µη διαβητικών υπερτασικών ατόµων 4. Στο 25% των υπέρβαρων µη διαβητικών ατόµων 5. 1 στους 4 ενήλικες έχει αντίσταση στην ινσουλίνη 22/28

23 Σ τύπου 1 1. Χαρακτηρίζεται από αυτοάνοση συνήθως καταστροφή των β-κυττάρων πριν εκδηλωθεί η νόσος 2. Η πρωιµότερα ανιχνευόµενη διαταραχή: Απουσία της πρώτης φάσης της έκκρισης ινσουλίνης µετά ι.v. χορήγηση γλυκόζης 23/28

24 Αυτοαντισώµατα στο Σ τύπου 1 Θετικά σε ποσοστό > 90% των ατόµων µε Σ τύπου 1 Θετικότητα (%) κατά το χρόνο διάγνωσης ΙΑΑ: GAD 84% ICA512/IA-2 74% Phogrin/IA-2 61% Κοιλιοκάκη: 5,4%, νόσος Grave: 0,5-2%, Hashimoto: 1,4-5%, νόσος Addison: 0,5%, κακοήθης αναιµία: 1,4% 24/28

25 Κληρονοµικοί-γενετικοί παράγοντες και Σ τύπου 1 Συγγενείς µε Σ -1 ΣΚ (%) Μονοωγενείς δίδυµοι Πατέρας 6 Μητέρα 2 Αδελφός/ή 5 1 ου βαθµού συγγενείς DR3 και DR4 20 DR3 ή DR4 5 DR2 και DQB1* DR2 και DQB1*0602 <0,2 Γενικός πληθυσµός 0,3-0,4 25/28

26 Επιπλοκές: Ο βαθµός αύξησης της γλυκόζης στο αίµα και η παραµονή των αυξηµένων τιµών της για µεγάλο χρονικό διάστηµα βλάπτουν, κυρίως, τα µικρά αγγεία, προκαλώντας διαβητική νευροπάθεια, νεφροπάθεια, αµφιβληστροειδοπάθεια κ.τ.λ., µε σοβαρότατες συνέπειες σε πολλά οργανικά συστήµατα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, µόνιµη βλάβη στους οφθαλµούς, η οποία µπορεί να οδηγήσει και σε τύφλωση, έλκη στα πόδια κτλ 1. ιαβητική Αγγειοπάθεια: Ο διαβήτης επιφέρει πολλές φορές σκλήρυνση στις αρτηρίες.η κακή διατροφή, το κάπνισµα, η αρύθµιστη πίεση και ο διαβήτης φράζουν τα αγγεία,µε αποτέλεσµα να µην αιµατώνονται οι µύες.συνέπεια όλων αυτών είναι ο έντονος πόνος στα πόδια. Ενδείξεις Αγγειοπάθειας: Τα πόδια είναι κρύα Το δέρµα είναι λεπτό σαν περγαµηνή, χλωµό ή µελανό ιδιαίτερα στα δάκτυλα και στο περίγραµµα των ποδιών. Πόνοι στις γάµπες ή συχνές κράµπες.οι πόνοι ελαττώνονται, όταν ξαπλώνει ο πάσχων ή όταν κρεµάει τα πόδια έξω από το κρεβάτι. Οι πληγές δύσκολα επουλώνονται λόγω της κακής αιµάτωσης. 26/28

27 2. ιαβητική Νευροπάθεια Το συµπαθητικό νευρικό σύστηµα, τα κινητικά και αισθητικά νεύρα παρουσιάζουν αλλοιώσεις,µε αποτέλεσµα την ελάτωση της αίσθησης του πόνου,της θερµοκρασίας, της πίεσης και της αφής. Η βλάβη αυτή προκαλείται σταδιακά και είναι πιθανόν να µην υπάρχει επίγνωση της απώλειας αυτών των αισθήσεων. Ενδείξεις Νευροπάθειας Το δέρµα είναι ερυθρό, ζεστό, ξηρό µε σκασίµατα. Ισχυρή τάση σε σκληρύνσεις και ονυχοµηκυτιάσεις. Τύλοι, σε θέσεις που δέχονται µεγάλη πίεση (οι τύλοι είναι πεπαχυσµένες στιβάδες δέρµατος που προκαλούνται από επαναλαµβανόµενη πίεση ή τριβή). ηµιουργία πλατυποδίας. Το πόδι φαρδαίνει, οι αρθρώσεις πρήζονται και εµφανίζονται γαµψοδακτυλίες. Αίσθηση µουδιάσµατος, µυρµήγκιασµα, µπερδεµένη αίσθηση (αίσθηση ότι τα πόδια είναι κρύα, ενώ είναι ζεστά). Αστάθεια βαδίσµατος, αίσθηση βαδίσµατος σε βαµβάκι. Πόνοι σε ηρεµία, ιδιαίτερα την νύχτα, συχνά µε κάψιµο. Ανακούφιση βαδίζοντας πάνω-κάτω και δροσίζοντάς τα. Η αίσθηση µεταξύ ζεστού-κρύου µειώνεται ή εξαφανίζεται. Η ευαισθησία στον πόνο ελαττώνεται ή χάνεται. 27/28

28 ιαβητικό Πόδι και Φροντίδα: Η φροντίδα απαιτεί εξειδικευµένη γνώση και εµπειρία,γίνεται ανώδυνα και αναίµακτα από Ποδολόγο µε προχωρηµένες τεχνικές, αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής και τη χρήση όζοντος. Περιλαµβάνει, αξιολόγηση προβληµάτων, έλεγχο νευροπάθειας, σωστό και χωρίς τραυµατισµούς κόψιµο των νυχιών, αποµάκρυνση των σκληρύνσεων, αντιµετώπιση της ξηροδερµίας και ενυδάτωση. Απαραίτητη η συνέχιση της αγωγής για σωστή προστασία και διαρκείς ενυδάτωση, µε προιόντα ποδολογίας κατάλληλα για διαβητικούς. Για επιπλέον προβλήµατα συνίσταται θεραπευτική φροντίδα ή θεραπεία ενυδάτωσης φτέρνας- πέλµατος αν κριθεί αναγκαίο. 28/28