Νεογνικός Ίκτερος και Μητρικός Θηλασμός

Transcript

1 Νεογνικός Ίκτερος και Μητρικός Θηλασμός Μέξη Παναγιούλα Παιδίατρος- Νεογνολόγος, IBCLC Γ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 Νεογνικός ίκτερος Η κίτρινη χρώση του δέρματος και των επιπεφυκότων των νεογνών είναι αποτέλεσμα της συσσώρευσης έμμεσης χολερυθρίνης και συνήθως αποτελεί ένα φυσιολογικό μεταβατικό φαινόμενο. Οστόσο μεγάλη αύξηση της χολερυθρίνης μπορεί να προκαλέσει σε ορισμένες περιπτώσεις εγκεφαλική βλάβη ακόμα και σε υγιή τελειόμηνα νεογνά. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics Oct;96(4 Pt 1):730-3.

3 Η χολερυθρίνη είναι ένα προϊόν καταβολισμού της αίμης Πηγές αίμης 1. Η αίμη αποτελεί τμήμα του μορίου της αιμοσφαιρίνης και συνεπώς η χολερυθρίνη παράγεται σε μεγάλες ποσότητες στον οργανισμό. 2. Αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών στο μυελό των οστών (μη αποδοτική ερυθροποίηση) - 10% της ημερήσιας παραγωγής χολερυθρίνης. 3. Αποδόμηση άλλων πρωτεϊνών που περιέχουν το μόριο της αίμης, όπως μυοσφαιρίνη, οξειδάσες, κυττοχρώματα και καταλάσες.

4 ΣΤΟ ΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΟ Η αιμοσφαιρίνη διασπάται σε Σίδηρο, που ανακυκλώνεται και βγαίνει στο αίμα ενωμένος με τρανσφαιρίνη, Σφαιρίνη, Αίμη, που μεταβολίζεται σε χολερυθρίνη.

5 ΣΤΟ ΗΠΑΤΙΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ Στη μεμβράνη του ηπατικού κυττάρου η χολερυθρίνη αποδεσμεύεται από τη λευκωματίνη. Η χολερυθρίνη προσλαμβάνεται από τις λιγανδίνες (πρωτοπλασματικές πρωτεΐνες Υ και Ζ). Στο ενδοπλασματικό δίκτυο με την δράση της ουριδινοδιφωσφογλυκουρονυλτρ ανσφεράσης μετατρέπεται σε μόνο - και κυρίως σε διγλυκουρονίδια. Η συνδεδεμένη χολερυθρίνη εκκρίνεται στη χολή.

6 Η χολερυθρίνη φθάνει με το σύστημα των ηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Αποβάλλεται σαν χολερυθρίνη Επαναπορροφάται (εντεροηπατικός κύκλος) Αποδομείται σε ουροχολινογόνα Αποβολή στα ούρα Αποβολή στα κόπρανα

7

8

9 Αιτίες έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας Συχνές αιτίες Φυσιολογικός ίκτερος των νεογνών Ασυμβατότητα ΑΒΟ Ίκτερος από μητρικό θηλασμό Λοίμωξεις Υποσκληρίδιο αιμάτωμα, Κεφαλαιμάτωμα Εκχυμώσεις Νεογνό διαβητικής μητέρας Πολυκυτταραιμία ή υπεργλοιότητα Σπανιότερες αιτίες Ανεπάρκεια G6PD Ανεπάρκεια πυρουβικής κινάσης Συγγενής σφαιροκυττάρωση Συν. Lucey - Driscol Νόσος Crigler - Najjar Νόσος Gilbert Υποθυρεοειδισμός Αιμοσφαιρινοπάθειες

10 Ίκτερος που σχετίζεται με το μητρικό θηλασμό Επίταση του φυσιολογικού ίκτερου Ίκτερος από μητρικό θηλασμό (από μη μητρικό θηλασμό, από πείνα) Ίκτερος από μητρικό γάλα

11 Επίταση του φυσιολογικού ίκτερου Όλα τα νεογνά παρουσιάζουν αυξημένη χολερυθρίνη σε σχέση με τους ενήλικες Οφείλεται στην αυξημένη καταστροφή των ερυθροκυττάρων και την ανωριμότητα του ήπατος Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της χολερυθρίνης είναι 12 mg/dl για τα μη θηλάζοντα και 13 mg/dl για τα θηλάζοντα βρέφη Pediatrics Aug;118(2): What's in a name? Physiologic and pathologic jaundice: the conundrum of defining normal bilirubin levels in the newborn. Maisels MJ. Η χολερυθρίνη αποτελεί αντιοξειδωτικό παράγοντα Mutat Res Jan-Feb;658(1-2): Epub 2007 May 18. The anti-mutagenic properties of bile pigments. Bulmer AC, Ried K, Blanchfield JT, Wagner KH. Antioxid Redox Signal Oct;6(5): Antioxidant activities of bile pigments. Stocker R.

12 Ίκτερος από μητρικό θηλασμό (από μη μητρικό θηλασμό, από πείνα) Σχετίζεται με σημαντική απώλεια βάρους την 3 η μέρα μετά τη γέννηση λόγω καθυστερημένης έναρξης θηλασμού ή ανεπαρκούς θηλασμού. Αν το νεογνό πάρει εξιτήριο πριν τις 48 ώρες μπορεί να χρειασθεί επανεισαγωγή λόγω υπερχολερυθριναιμίας. Ο μηχανισμός δημιουργίας είναι η αυξημένη επαναπορρόφηση χολερυθρίνης από το έντερο.

13 Ίκτερος από μητρικό θηλασμό (από μη μητρικό θηλασμό, από πείνα) Καθυστερημένη έναρξη παραγωγής γάλακτος Νοσήματα της μητέρας Καθυστερημένη ή ανεπαρκής προσφορά του μαστού Πρόβλημα στην τεχνική του θηλασμού Ανεπαρκής πρόσληψη γάλακτος από το μωρό

14 Ίκτερος από μητρικό γάλα Άγνωστη αιτιολογία Έχουν συσχετιστεί Παρουσία αναστολέα της UDPglucuronosyltransferase Βeta-glucuronidase Άγνωστος παράγων που αναστέλλει την απέκκριση της χολερυθρίνης

15 Φυσιολογικός ίκτερος Ίκτερος από μητρικό θηλασμό Ίκτερος από μητρικό γάλα Έναρξη ώρες ώρες 5-10 ημέρες Μέγιστο Ημ 3-5 η Ημ 3-5 η + Ημ 15 η Ρυθμός αύξησης 2 mg/dl/ημ 5 mg/dl/ημ 1-2 mg/dl/ημ Κατάσταση νεογνού Θηλασμός Ιατρική αντιμετώπιση Καλή κατάσταση, Φυσιολογική απώλεια βάρους, Ίκτερος Παρακολούθηση για να διαπιστωθεί αποτελεσματικός θηλασμός Παρακολούθηση Ληθαργικό/ ευερέθιστο, Μη ικανοποιητική διατροφή, Ανεπαρκής διούρηση κενώσεις, Αφυδάτωση Αύξηση των προσλαμβανόμενων θερμίδων, Εγκατάσταση αποτελεσματικού θηλασμού Φωτοθεραπεία, Χορήγηση συμπληρώματος Καλή γενική κατάσταση, Ίκτερος Τίποτε Παρακολούθηση

16 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

17 1.Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. Η AAP συνιστά να θηλάζουν όλα τα τελειόμηνα και οριακά πρόωρα νεογνά. Τις πρώτες μέρες τα νεογνά πρέπει να θηλάζουν 8-12 φορές. Η ανεπαρκής πρόσληψη θερμίδων και η αφυδάτωση αυξάνουν την πιθανότητα ίκτερου. Να αποφεύγεται η συμπληρωματική χορήγηση νερού ή ζαχαρόνερου σε θηλάζοντα νεογνά. Συμπλήρωμα να δίνεται σε μέτρια αφυδατωμένα νεογνά με τροποποιημένο γάλα.

18 Εκτίμηση της επάρκειας της διατροφής σε νεογνά που θηλάζουν Η μέγιστη απώλεια βάρους σε νεογνά που θηλάζουν είναι 6.1% (±2.5% SD) του βάρους τους την 3η μέρα ζωής. 5% ως 10% των νεογνών με κύριο μητρικό θηλασμό χάνουν 10% ή και περισσότερο από το βάρος τους και πρέπει να ελεγχθούν για το αν η διατροφή τους είναι επαρκής. Ούρα: 4 με 6 βρεγμένες πάνες σε 24 ώρες. Κόπρανα: 3 με 4 φορές την ημέρα από την 4η μέρα. Η όψη των κοπράνων αλλάζει από κολλώδες μηκώνιο σε ρευστό μουσταρδί

19 Εκτίμηση της διατροφής του νεογνού Παρακολούθηση θηλασμού Εξέταση του στήθους της μητέρας Μέτρηση ούρων και κοπράνων Αν χρειάζεται συμπληρωματική τροφή Μπορεί να είναι από το γάλα της μητέρας; Οδηγίες για την παραγωγή περισσότερου γάλακτος

20 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

21 Πρωτόκολλο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας Καθορισμός ομάδας αίματος και Rh (D) να γίνεται σε όλες τις εγκύους. Στα νεογνά έλεγχος από το αίμα του ομφάλιου λώρου (ομάδα Rhesus και άμεση Coomb s). Να γίνεται έλεγχος για ίκτερο κάθε 8-12 ώρες. Εκτίμηση ικτέρου με επισκόπηση. Μέτρηση χολερυθρίνης διαδερμικά ή αιματηρά.

22 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

23 ! Ίκτερος του πρώτου 24ωρου θεωρείται παθολογικός και πρέπει να γίνεται έλεγχος

24 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

25 Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics Sep;118(3): Respiratory disease Birth defects Fever/ruleout-sepsis Digestive system disease Feeding difficulty Other Jaundice Infection

26 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

27 Εκτίμηση του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας πριν την έξοδο ΟΧ πριν την έξοδο Ζώνη υψηλού κινδύνου Ζώνη υψηλού / μέτριου κινδύνου Ζώνη χαμηλού / μέτριου κινδύνου Ζώνη χαμηλού κινδύνου Νεογνά (Σύνολο 2840) n (%) 172 (6.0) 356 (12.5) 556 (19.6) 1756 (61.8) Νεογνά που στη συνέχεια παρουσίασαν επίπεδα ΟΧ >95 ΕΘ n (%) 68 (39.5) 46 (12.9) 12 (2.26) 0

28 Οδηγίες της American Academy of Pediatrics για την αντιμετώπιση του ίκτερου σε νεογνά μεγαλύτερα από 35 εβδομάδες Pediatrics 2004; 114: ; 1. Να προάγεται και να υποστηρίζεται ο μητρικός θηλασμός. 2. Να γίνουν πρωτόκολλα στο μαιευτήριο για τον έλεγχο της υπερχολερυθριναιμίας. 3. Να μετράται η ολική ή η διαδερμική χολερυθρίνη σε νεογνά με ίκτερο πρώτου εικοσιτετραώρου. 4. Νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 38 εβδομάδες - ιδίως αν θηλάζουν - έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν υπερχολερυθριναιμία. 5. Η εκτίμηση του ίκτερου με επισκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε λάθη ιδίως σε μελαμψά νεογνά. 6. Η εκτίμηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης γίνεται σε σχέση με την ηλικία του νεογνού σε ώρες. 7. Να γίνεται συστηματική αξιολόγηση όλων των νεογνών πριν την έξοδο για τον κίνδυνο σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας. 8. Να δίνονται στους γονείς προφορικά και γραπτά πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο. 9. Επανέλεγχος του νεογνού βάσει του κινδύνου υπερχολερυθριναιμίας. 10. Θεραπεία των νεογνών επί ενδείξεων με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση.

29 Καμπύλη για έναρξη φωτοθεραπείας

30 Εντατική Φωτοθεραπεία Η φωτοθεραπεία συνεχίζεται μέχρι η τιμή της χολερυθρίνης να είναι κάτω από 14 mg/dl και κάτω από 2-3 mg/dl από την αρχική τιμή της. Δεν χρειάζεται να μείνει στο νοσοκομείο το νεογνό από φόβο μήπως ανεβεί πάλι η χολερυθρίνη.

31 Εντατική Φωτοθεραπεία Τα νεογνά πρέπει να έχουν καλυμμένα τα μάτια τους. Τα νεογνά πρέπει να είναι γυμνά αλλά να φορούν πάνα εκτός και αν η τιμή της χολερυθρίνης είναι κοντά στην τιμή της ΑΦΜ. Ο θηλασμός συνεχίζεται αλλά δεν πρέπει να διαρκεί πολύ σε υψηλή τιμή χολερυθρίνης και έτσι ίσως να χρειασθεί συμπλήρωμα (γάλα που αντλεί η μητέρα ή τροποποιημένο γάλα).

32 Καμπύλες τιμής χολερυθρίνης για ΑΦΜ

33

34 Πρόληψη ικτέρου Ενημέρωση της μητέρας πριν τον τοκετό για τον ίκτερο και ότι πρέπει να αρχίσει να θηλάζει αμέσως μετά τον τοκετό Συχνά - τουλάχιστον 8-12 φορές την ημέρα Σωστά (θέση- σύλληψη-σημεία πείνας- μεταφορά γάλακτος)

35 Ευχαριστώ