Υπερηχογράφημα 2 ου τριμήνου της κύησης

Transcript

1 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 1 Κατευθυντήριες οδηγίες υπερηχογραφικού ελέγχου στη Μαιευτική. Υπερηχογράφημα 2 ου τριμήνου της κύησης Από την Ελληνική Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική Γυναικολογία Διοικητικό Συμβούλιο Απόστολος Αθανασιάδης, Πρόεδρος Νικόλαος Παπαντωνίου, Αντιπρόεδρος Γεώργιος Δασκαλάκης, Γενικός Γραμματέας Αλέξανδρος Σωτηριάδης, Ταμίας Πάνος Αντσακλής, Μέλος

2 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 2 Ελληνική Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική και Γυναικολογία 2013, αναθεώρηση 2016 Επιμέλεια (2016) Απόστολος Ζαβλανός Απόστολος Αθανασιάδης Μαρία Σίμου Αλέξανδρος Σωτηριάδης

3 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 3 Υπερηχογραφικός έλεγχος 2 ου τριμήνου Ο υπερηχογραφικός έλεγχος 2 ου τριμήνου πραγματοποιείται από τη 18 η - 24 η εβδομάδα κύησης και περιλαμβάνει: 1. Βιομετρία του εμβρύου με σκοπό τον καθορισμό της ηλικίας κύησης, καθορισμό της ΠΗΤ και την επιβεβαίωσή της βάσει των προηγουμένων ηχογραμμάτων 2. Έλεγχο της αδρής εμβρυϊκής ανατομίας και ανεύρεση χρωματοσωματικών δεικτών του εμβρύου 3. Έλεγχο του πλακούντα, του ομφαλίου λώρου και του αμνιακού υγρού Επιπλέον των παραπάνω, θα πρέπει να γίνεται μέτρηση των αντιστάσεων της ροής του αίματος των μητριαίων αρτηριών και μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας για την πρόγνωση υπερτασικών διαταραχών και προώρου τοκετού αντίστοιχα. Α. Έλεγχος του αριθμού των εμβρύων, της θέσης και του καρδιακού ρυθμού Με την έναρξη του υπερηχογραφήματος καταγράφεται ο αριθμός των εμβρύων, η θέση και η προβολή τους, ενώ ελέγχεται και καταγράφεται ο καρδιακός ρυθμός. Στο υπερηχογράφημα του 2 ου τριμήνου δεν είναι δυνατό να εκτιμηθεί η χοριονικότητα των διδύμων, παρά μόνο όταν τα έμβρυα είναι διαφορετικού φύλου. Β. Έλεγχος πλακούντα, ομφαλίου λώρου και αμνιακού υγρού Ο έλεγχος του πλακούντα θα πρέπει να γίνεται σε κάθε υπερηχογραφική εξέταση και περιλαμβάνει την υφή του πλακούντα, τον βαθμό ωριμότητάς του, την θέση και την σχέση του με το έσω τραχηλικό στόμιο. Ο πλακούντας μπορεί να απεικονισθεί υπερηχογραφικά από την 8 η εβδομάδα. Μεταξύ της 8 ης και 20 ης εβδομάδας της κύησης απεικονίζεται με ομοιογενή υφή και με πάχος μικρότερο των 2-3cm. Μετά την 20 η εβδομάδα, ενδοπλακουντιακές υπερηχογενείς εστίες (αιμολίμνες, ενδοχοριακές θρομβώσεις) και επασβεστώσεις μπορεί να εμφανισθούν, ενώ το πάχος του φτάνει μέχρι τα 4-5cm (εικόνα 17). Ο βαθμός ωριμότητας του πλακούντα (κατά Grannum) αποτελεί μια επιπλέον παράμετρο, βάσει της οποίας βαθμολογείται υπερηχογραφικά η υφή του πλακούντα Βαθμός 0 : ομοιογενής υφή παρεγχύματος με λείο χόριο Βαθμός Ι : ηχογενείς περιοχές με τυχαία κατανομή και χόριο με ελαφρούς κυματισμούς Βαθμός ΙΙ : ηχογενείς περιοχές στην βάση του πλακούντα και εμφάνιση εγκοπών στο χόριο σαν κόμμα Βαθμός ΙΙΙ: εμφάνιση περιοχών χωρίς αντανακλάσεις, περιοχές με ισχυρές αντανακλάσεις και ακουστική σκιά που περιχαρακώνουν τις κοτυληδόνες ως την βάση του χορίου

4 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 4 Εικόνα 17. Απεικόνιση και βαθμολόγηση πλακούντα Εικόνα 18. Προδρομικός πλακούντας Η θέση του πλακούντα και η απόσταση μεταξύ του κατώτερου ορίου του και του έσω τραχηλικού στομίου θα πρέπει να ελέγχεται για αποκλεισμό του προδρομικού πλακούντα. Σε κάθε περίπτωση που η απόσταση αυτή είναι μικρότερη των 2.5 cm (εικόνα 18), τότε ο πλακούντας θα πρέπει να επανελέγχεται στην 34 η -35 η εβδομάδα της κύησης. Γυναίκες με ιστορικό επεμβάσεων στην μήτρα, όπως η προηγηθείσα καισαρική τομή και χαμηλής πρόσφυσης πρόσθιου ή προδρομικού πλακούντα, θα πρέπει να ελέγχονται για την περίπτωση διεισδυτικού πλακούντα. Ο ομφάλιος λώρος μπορεί εύκολα να απεικονισθεί από την 8 η εβδομάδα κύησης. Στο 2 ο τρίμηνο της κύησης, οι δύο ομφαλικές αρτηρίες μπορούν εύκολα να απεικονισθούν εκατέρωθεν της ουροδόχου κύστεως του εμβρύου, με την βοήθεια του color ή του power Doppler. Η έκφυση του ομφαλίου λώρου από τον πλακούντα (εικόνα 19), θα πρέπει να ελέγχεται σε κάθε περίπτωση, διότι είναι σημαντική για την διάγνωση της περιφερικής ή της υμενώδους έκφυσης του ομφαλίου λώρου, καθώς και για την διάγνωση των προδρομικών αγγείων (εικόνα 20). Εικόνα 19 Έκφυση ομφαλίου λώρου Εικόνα 20 Υμενώδης έκφυση ομφαλίου λώρου Ο πλέον απλός τρόπος μέτρησης του αμνιακού υγρού είναι η κάθετη μέτρηση της μέγιστης «λίμνης αμνιακού υγρού», η οποία δεν περιέχει εμβρυικά μέλη ή έλικα ομφαλίου λώρου (εικόνα 21). Ως ολιγάμνιο θεωρείται η μέτρηση της μέγιστης λίμνης αμνιακού ίση με 2 cm ή λιγότερο, ενώ ως πολυάμνιο θεωρείται η μέτρηση της μέγιστης αμνιακής λίμνης ίση ή μεγαλύτερη με 8 cm. Ως αντικειμενική μέθοδος εκτίμησης της συνολικής ποσότητας του αμνιακού υγρού περιγράφηκε ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI), ο οποίος αποτελεί το άθροισμα των κάθετων μετρήσεων των μέγιστων «αμνιακών λιμνών» στα τέσσερα τεταρτημόρια της

5 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 5 μήτρας με φυσιολογικές τιμές από 5 cm μέχρι 20cm ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης (εικόνα 22). Εικόνα 21. Μέτρηση αμνιακής λίμνης Εικόνα 22. Δείκτης αμνιακού υγρού Γ. Βιομετρία εμβρύου Για τον έλεγχο της βιομετρίας του εμβρύου και τον υπολογισμό της ηλικίας κύησης και του βάρους του εμβρύου κατά το 2 ο τρίμηνο χρησιμοποιούνται οι παρακάτω υπερηχογραφικές μετρήσεις: Αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) Περίμετρος κεφαλής (HC) Περίμετρος κοιλιάς (AC) Μήκος μηριαίου οστού (FL). Οι παραπάνω μετρήσεις, απαιτούν τη χρήση συγκεκριμένων τομών των εμβρυικών δομών και χρήση αυστηρών κριτηρίων ώστε να καταστούν αξιόπιστες. Εάν η ηλικία κύησης δεν έχει προσδιορισθεί από προηγούμενο υπερηχογραφικό έλεγχο, αυτή μπορεί να καθορισθεί στο υπερηχογράφημα 2 ου τριμήνου βάσει των μετρήσεων του εμβρυϊκού κρανίου και του μηριαίου οστού. Αμφιβρεγματική διάμετρος του εμβρύου (BPD) Ενδεδειγμένη τομή (εικόνα 23) - Εγκάρσια διατομή του εμβρυϊκού κρανίου στο ύψος των θαλάμων - ιδανική γωνία λήψης είναι 90 προς τη μέση γραμμή - συμμετρική απεικόνιση των δύο ημισφαιρίων - απεικόνιση της μέσης εγκεφαλικής σχισμής, η οποία στη μέση του εγκεφάλου διακόπτεται από την κοιλότητα του διαφανούς διαφράγματος και τους θαλάμους - απεικόνιση του διαφανούς διαφράγματος εμπρός και του οπισθίου κέρατος της πλάγιας κοιλίας προς τα πίσω.

6 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 6 Εικόνα 23. Εγκάρσια διατομή του κρανίου στο ύψος των θαλάμων Εικόνα 24 Τοποθέτηση δεικτών μέτρησης BPD και HC Τοποθέτηση δεικτών. Η τοποθέτηση των δεικτών θα πρέπει να ακολουθεί συγκεκριμένη μεθοδολογία, διότι έχουν προταθεί περισσότεροι του ενός τρόποι μέτρησης. Προτείνεται, η τοποθέτηση των δεικτών στο εξωτερικό με εξωτερικό όριο του κρανίου στο μεγαλύτερο τμήμα του κρανίου (εικόνα 24). Ο κεφαλικός δείκτης αποτελεί το κλάσμα της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) προς την προσθιοοπίσθια διάμετρο(ofd) και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του σχήματος του κρανίου, διότι παθολογικά σχήματα κρανίου (βραχυκεφαλία και δολιχοκεφαλία) μπορεί να σχετίζονται με διάφορα παθολογικά σύνδρομα. Περίμετρος κεφαλής του εμβρύου (HC) Ενδεδειγμένη τομή (εικόνα 23). Όπως περιγράφεται στην μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου Τοποθέτηση των δεικτών Εάν υπάρχει η δυνατότητα ελλειπτικής μέτρησης, τότε αυτή τοποθετείται περιμετρικά της εξωτερικής επιφάνειας του εμβρυϊκού κρανίου (εικόνα 24). Εναλλακτικά μπορεί προσδιορισθεί με την μέτρηση της BPD διαμέτρου και της προσθιοοπίσθιας διαμέτρου (OFD) με την βοήθεια του τύπου HC = 1.62 (BPD + OFD). Περίμετρος της κοιλιάς του εμβρύου (AC) Ενδεδειγμένη τομή (εικόνα 25) εγκάρσια διατομή της εμβρυϊκής κοιλιάς (όσο πιο κυκλικά γίνεται) απεικόνιση μίας πλευράς απεικόνιση της γαστρικής φυσαλίδας

7 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 7 απεικόνιση του οπίσθιου 1/3 τμήματος της ομφαλικής φλέβας προς τα εμπρός και της σπονδυλικής στήλης προς τα πίσω οι νεφροί δεν πρέπει να απεικονίζονται Εικόνα 25. Εγκάρσια διατομή της κοιλίας Εικόνα 26. Τοποθέτηση δεικτών μέτρησης περιμέτρου κοιλίας Τοποθέτηση των δεικτών. Η περίμετρος της κοιλιάς υπολογίζεται με την τοποθέτηση των δεικτών στην εξωτερική επιφάνεια του εμβρυϊκού δέρματος, είτε την βοήθεια των ελλειπτικών δεικτών (εικόνα 26), είτε υπολογίζεται από την μέτρηση της προσθιοοπισθίας κοιλιακής διαμέτρου (APAD) και της εγκάρσιας κοιλιακής διαμέτρου (TAD) με την χρήση του τύπου: AC = π (APAD + TAD) / 2 = 1.57 (APAD + TAD). Μήκος μηριαίου οστού του εμβρύου (FL) Ενδεδειγμένη τομή (εικόνα 27) Το μηριαίο οστό θα πρέπει να απεικονίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε και οι δύο οστεοποιημένες διαφύσεις να είναι ορατές. Η γωνία πρόπτωσης του ήχου θα πρέπει να είναι μεταξύ 45 ο και 90 ο. Εικόνα 27. Απεικόνιση μηριαίου οστού Εικόνα 28 Τοποθέτηση δεικτών μέτρησης

8 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 8 Τοποθέτηση των δεικτών Κάθε δείκτης θα πρέπει να τοποθετείται στο άκρο της διάφυσης, χωρίς να συμπεριλαμβάνονται οι επιφύσεις του μηριαίου (εικόνα 28). Τα παραπάνω ισχύουν και για τη μέτρηση όλων των μακρών οστών του εμβρύου. Δ. Έλεγχος ανατομίας του εμβρύου Οι ελάχιστες ανατομικές δομές του εμβρύου, που θα πρέπει να ελεγχθούν κατά την διάρκεια του βασικού υπερηχογραφήματος στο 2 ο τρίμηνο της κύησης είναι: Κεφαλή του εμβρύου Κρανίο. Κατά τη διάρκεια των μετρήσεων στο εμβρυϊκό κρανίο και του ελέγχου του εγκεφάλου θα πρέπει να αξιολογείται: Το μέγεθος του κρανίου: προκύπτει από τη μέτρηση της BPD διαμέτρου και της HC. Σχήμα κρανίου: το εμβρυϊκό κρανίο είναι σχήματος οβάλ, χωρίς προεκβολές ή ανωμαλίες και διακόπτεται μόνο από την παρουσία των ραφών του κρανίου. Ύποπτα σχήματα κρανίου, όπως σχήμα λεμονιού ή σχήμα φράουλας θα πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω. Ακεραιότητα κρανίου: δεν θα πρέπει να παρατηρούνται ελλείμματα. Πυκνότητα: κανονικά εμφανίζεται ως μια συνεχής υπερηχογενή γραμμή που διακόπτεται μόνο από τις κρανιακές ραφές σε συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές. Η απουσία αυτής της λευκότητας ή προβολή του εμβρυϊκού εγκεφάλου εντός του κρανίου, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Εγκέφαλος. Η ανατομία του εγκεφάλου πρέπει ελέγχεται στα τρία επίπεδα του χώρου, εγκάρσια, στεφανιαία και οβελιαία τομή και θα πρέπει να αξιολογούνται τα παρακάτω ανατομικά στοιχεία: Πλάγιες κοιλίες, στο ύψος των οπισθίων κεράτων συμπεριλαμβανομένου των χοριοειδών πλεγμάτων (ΦΤ < 10mm) (εικόνα 29) Διαφανές διάφραγμα Μέση γραμμή εγκεφάλου Θάλαμοι Παρεγκεφαλίδα (εικόνα 30) Μεγάλη δεξαμενή

9 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 9 Εικόνα 29. Απεικόνιση και μέτρηση διαμέτρου των πλάγιων κοιλιών εγκεφάλου Εικόνα 30. Απεικόνιση παρεγκεφαλίδας και μεγάλης δεξαμενής εγκεφάλου. Πρόσωπο Ο ελάχιστος έλεγχος των δομών του προσώπου περιλαμβάνει την απεικόνιση του άνω χείλους (εικόνα 31) προς αποκλεισμό της χειλεοσχιστίας (στεφανιαία τομή). Θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια ελέγχου του εμβρυϊκού προφίλ, των οφθαλμικών κογχών και των οφθαλμικών φακών (εικόνα 32), καθώς και του ρινικού οστού (εικόνα 33). Εικόνα 31. Άνω χείλος εμβρύου Εικόνα 32. Οφθαλμικοί κόγχοι και φακοί Εικόνα 33. Ρινικό οστό

10 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 10 Θώρακας Το σχήμα του θώρακα θα πρέπει να είναι κυκλικό με ομαλή μετάβαση στην κοιλία. Οι δύο πνεύμονες θα πρέπει να καταλαμβάνουν τα 2/3 του θώρακα, να απεικονίζονται ομοιογενείς, χωρίς ενδείξεις υπεζωκοτικής συλλογής ή μαζών (εικόνα 34). Το διάφραγμα μπορεί να απεικονισθεί ως μια υποηχογενής γραμμή, η οποία χωρίζει το θώρακα από την κοιλία (εικόνα 35). Εικόνα 34. Απεικόνιση θώρακος και πνευμόνων εγκάρσια τομή. Εικόνα 35. Απεικόνιση θώρακα και διαφράγματος σε επιμήκη διατομή Καρδιά Ο έλεγχος της καρδιάς περιλαμβάνει τον βασικό και τον εξειδικευμένο υπερηχογραφικό έλεγχο με σκοπό τη μεγιστοποίηση της ανίχνευσης των συγγενών καρδιοπαθειών. Η χρήση του ειδικού υπερηχογραφικού προγράμματος και η μεγιστοποίηση της εικόνας είναι απαραίτητη. Βασική υπερηχογραφική εξέταση 1. Περιλαμβάνει την απεικόνιση των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς (εικόνα 36). 2. Ο καρδιακός ρυθμός συνήθως κυμαίνεται μεταξύ παλμούς ανά λεπτό. 3. Το μέγεθός της δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερο από το 1/3 του θώρακα, χωρίς την παρουσία περικαρδιακού υγρού. Εικόνα 36. Απεικόνιση 4 κοιλοτήτων καρδίας 4. Η κορυφή της καρδιάς θα πρέπει να βρίσκεται προς την αριστερή πλευρά του θώρακα (προς την ίδια πλευρά με τη γαστρική φυσαλίδα) 5. Ο άξονας της καρδιάς θα πρέπει να είναι περίπου 45 ο προς την αριστερή πλευρά του θώρακα.

11 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 11 Εξειδικευμένη υπερηχογραφική εξέταση Αυτή περιλαμβάνει τον έλεγχο της εξόδου των μεγάλων αγγείων (έξοδο της αριστερής κοιλίας και την έξοδο της δεξιάς κοιλίας), τον έλεγχο του μεγέθους της ανιούσας αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, καθώς και τον χιασμό αυτών (εικόνα 37). Επίσης, λαμβάνεται η εικόνα των τριών αγγείων και η εικόνα των τριών αγγείων και της τραχείας (εικόνα 38) και ελέγχεται το αορτικό τόξο (εικόνα 39). Εικόνες 37. Έξοδος αριστερής κοιλίας Εικόνα 38. Απεικόνιση τριών αγγείων Εικόνα 39. Αορτικό τόξο και τραχείας Η απεικόνιση των παραπάνω τομών της καρδιάς καθιστούν περισσότερο πιθανή την αποκάλυψη ανωμαλιών των μεγάλων αγγείων, όπως τετραλογίας Fallot, μετάθεσης μεγάλων αγγείων, κ.ά. Κοιλιά Η θέση των ενδοκοιλιακών οργάνων θα πρέπει να ελέγχεται. Η γαστρική φυσαλίδα θα πρέπει να ανιχνεύεται στην φυσιολογική της θέση, προς τα αριστερά, ως περιγεγραμμένη μαύρη σφαιρική δομή (εικόνα 40). Το λεπτό έντερο θα πρέπει να βρίσκεται εντός της ενδοκοιλιακής κοιλότητας και ο ομφάλιος λώρος να εισέρχεται φυσιολογικά διαμέσου ενός ακέραιου πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (εικόνα 41). Εικόνα 40. Απεικόνιση της κοιλιάς και του στομάχου Εικόνα 41. Είσοδος ομφαλίου λώρου Κάθε άλλη κυστική μορφή εντός της κοιλιακής χώρας αποτελεί ένδειξη διενέργειας περαιτέρω ελέγχου. Η είσοδος του ομφαλίου λώρου θα πρέπει να ελέγχεται για την περίπτωση ανωμαλιών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, όπως η ομφαλοκήλη ή γαστρόσχιση.

12 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 12 Νεφροί και ουροδόχος κύστη Αμφότεροι οι νεφροί θα πρέπει να απεικονίζονται (εικόνα 42). Εάν η ουροδόχος κύστη ή κάποιος από τους νεφρούς εμφανίζεται διογκωμένος αυτό θα πρέπει να καταγράφεται (εικόνα 43). Η περίπτωση επανειλημμένης αδυναμίας απεικόνισης της ουροδόχου κύστης αποτελεί ένδειξη περαιτέρω ελέγχου. Εικόνα 42. Απεικόνιση νεφρών και νεφρικών αρτηριών Εικόνα 43. Απεικόνιση ουροδόχου κύστεως και ομφαλικών αρτηριών Σπονδυλική στήλη Αν και ο πλήρης έλεγχος της ανατομίας της σπονδυλικής στήλης δεν αποτελεί μέρος του βασικού ελέγχου, η απεικόνιση αυτής σε επιμήκη (εικόνα 44) και στεφανιαία διατομή (εικόνα 45) είναι χρήσιμη για την αποκάλυψη των συγγενών ανωμαλιών της. Εικόνα 44. Απεικόνιση σπονδυλικής στήλης σε επιμήκη διατομή Εικόνα 45. Σπονδυλική στήλη σε στεφανιαία διατομή και 3D απεικόνιση

13 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 13 Άνω και κάτω άκρα Η παρουσία ή απουσία των άνω και των κάτω άκρων θα πρέπει να ελέγχεται και να καταγράφεται (εικόνες 46 και 47). Η καταγραφή των δακτύλων των χεριών και των ποδιών δεν αποτελεί στοιχείο του βασικού υπερηχογραφήματος 2 ου τριμήνου (εικόνες 48 και 49). Εικόνα 46. Απεικόνιση βραχιονίου, κερκίδας και ωλένης Εικόνα 47. Απεικόνιση μηριαίου, κνήμης και περόνης Εικόνα 48. Απεικόνιση δακτύλων χεριού Εικόνα 49. Απεικόνιση δακτύλων πέλματος

14 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 14 Ε. Έλεγχος δεικτών χρωματοσωματικών ανωμαλιών και αξιολόγηση κινδύνου χρωματοσωματικών ανωμαλιών Τα υπερηχογραφικά ευρήματα των εμβρυϊκών ανευπλοϊδιών, συνήθως σχετίζονται με μεγάλες ανατομικές ανωμαλίες. Παρ όλα αυτά, ένας μικρότερος αριθμός μη-ειδικών υπερηχογραφικών ευρημάτων έχει συσχετισθεί με εμβρυϊκές ανευπλοϊδίες και ειδικότερα με την τρισωμία 21. Τα υπερηχογραφικά αυτά ευρήματα ονομάζονται υπερηχογραφικοί δείκτες και είναι μη-ειδικά και συνήθως παροδικά ευρήματα. Οι υπερηχογραφικοί δείκτες 2 ου τρίμηνου είναι: 1. Αυξημένη αυχενική πτυχή Η πάχυνση του δέρματος του αυχένα αποτελεί χαρακτηριστικό κλινικό γνώρισμα της τρισωμίας 21 και αποτελεί τον πλέον ευαίσθητο και σημαντικό υπερηχογραφικό δείκτη στο 2 ο τρίμηνο. Η μέτρηση της αυχενικής πτυχής γίνεται στο διαπαρεγκεφαλιδικό επίπεδο και θεωρείται αυξημένη όταν είναι μεγαλύτερη από 6mm (εικόνα 50). Εικόνα 50. Αυξημένη αυχενική πτυχή Εικόνα 51. Υπερηχογένεια εντέρου 2. Υπερηχογενές έντερο Η υπερηχογένεια του εντέρου αποτελεί μη-ειδικό δείκτη και συνήθως παρατηρείται σε φυσιολογικά έμβρυα. Παρ όλα αυτά έχει παρατηρηθεί, με αυξημένη συχνότητα, σε έμβρυα με τρισωμία 21, ενώ έχει συσχετισθεί με περιπτώσεις ατρησίας εντέρου, συγγενών ιογενών λοιμώξεων, κυστικής ίνωσης και αυξημένης πιθανότητας IUGR εμβρύων. Η υπερηχογένεια του εντέρου χαρακτηρίζεται από ηχογένεια παρόμοια με αυτή των οστών και εμφανίζεται συνήθως σε ένα τμήμα του εντέρου (εικόνα 51). 3. Βραχέα μακρά οστά Βραχέα μακρά οστά μπορεί να ανευρεθούν προγεννητικά σε έμβρυα με τρισωμία 21, αν και το μήκος των μακρών οστών αποτελεί μη-ειδικό δείκτη, διότι το μήκος τους εξαρτάται από την ηλικία κύησης, την φυλή και πιθανώς το φύλο του εμβρύου. Η βράχυνση του βραχιονίου οστού φαίνεται να αποτελεί πιο ειδικό δείκτη από την βράχυνση του μηριαίου οστού. Το βραχιόνιο οστό θεωρείται βραχύ όταν το μήκος του βρίσκεται κατά 3 ή περισσότερες σταθερές αποκλίσεις κάτω από τη μέση τιμή για τη δοθείσα ηλικία κύησης και αυξάνει τον αρχικό κίνδυνο χρωματοσωματικών ανωμαλιών κατά 4 φορές.

15 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο Διάταση νεφρικών πυέλων Η αμφοτερόπλευρη διάταση των νεφρικών πυέλων έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκής ανευπλοιδίας και ειδικότερα της τρισωμίας 21 παρά το γεγονός ότι αποτελεί συχνό εύρημα κατά την διάρκεια του υπερηχογραφικού ελέγχου 2 ου τριμήνου. Η μέτρηση της διαμέτρου των νεφρικών πυέλων γίνεται κατά την προσθιο-οπίσθια διάμετρο και κατά προτίμηση με τους νεφρούς και την σπονδυλική στήλη του εμβρύου στραμμένη προς την κεφαλή των υπερήχων (εικόνα 52). Η διάμετρος των νεφρικών πυέλων εξαρτάται από την ηλικία κύησης. Θεωρείται διατεταμένη όταν μετριέται 5mm για έμβρυα έως 20 εβδομάδων και 6mm για έμβρυα μεταξύ εβδομάδων. Εικόνα 52. Αμφοτερόπλευρη διάταση νεφρικών πυέλων Εικόνα 53. Υπερηχογενής εστία (κομβίο) 5. Υπερηχογενές ενδοκαρδιακή εστία (ή κομβίο) Αποτελεί συχνό εύρημα κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο 2 ου τρίμηνου και ανευρίσκεται σε ένα ποσοστό 3% με 4% των φυσιολογικών εμβρύων. Πρόκειται για εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στη μεσότητα των θηλοειδών μυών της καρδιάς κάτω από τις βαλβίδες (εικόνα 53) και εξαφανίζεται μέχρι τη γέννηση του εμβρύου ή το αργότερο μέχρι τους 2-3 πρώτους μήνες της ζωής του νεογνού. Η παρουσία του αυξάνει τον αρχικό κίνδυνο της ηλικίας κατά 1,1 φορές. Επιπλέον δείκτες χρωματοσωματικών ανωμαλιών, όπως η μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού, η κλινοδακτυλία, η πολυδακτυλία κ.ά. έχουν περιγραφεί. Επί ανευρέσεως των δεικτών αυτών, η έγκυος θα πρέπει να παραπέμπεται σε ειδικό κέντρο προγεννητικού ελέγχου. Σε κάθε περίπτωση ανεύρεσης δύο ή περισσοτέρων υπερηχογραφικών δεικτών συνίσταται η διενέργεια αμνιοπαρακέντησης για τον καρυοτυπικό έλεγχο του εμβρύου.

16 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο 16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Αθανασιάδης Α, Ζαβλανός Α, Μπότσης Δ, Αντσακλής Α. Κατευθυντήριες οδηγίες ελέγχου υπερηχογραφικου ελέγχου στη Μαιευτική. Ελληνική Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική και Γυναικολογία. Αθήνα, Salomon LJ., Alfirevic Z., Berghella V., Bilardo C., Hernandez-Andrade E., Johnsen SL., Kalache K., Leung K-Y., Malinger G., Munoz H., Prefumo F., Toi A., Lee W. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: AIUM. Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations 4. Schwarzler P, Senat MV, Holden D, Bernard JP, Masroor T, Ville Y. Feasibility of the second-trimester fetal ultrasound examination in an unselected population at 18, 20 or 22 weeks of pregnancy: a randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, Valentin L, Grunewald C. Detection of malformations in chromosomally normal fetuses by routine ultrasound at 12 or 18 weeks of gestation a randomised controlled trial in 39,572 pregnancies. BJOG 2006; 113: Goldberg JD. Routine screening for fetal anomalies: expectations. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31: Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: World Health Organization. Training in Diagnostic Ultrasound: Essentials, Practice, and Standards. (WHO Technical Report Series, No. 875). WHO: Geneva, Ville Y. Ceci n est pas une echographie : a plea for quality assessment in prenatal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: Abramowicz JS, Kossoff G, Marsal K, Ter Haar G. Safety Statement, 2000 (reconfirmed 2003). International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Degani S. Fetal biometry: clinical, pathological, and technical considerations. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: Salomon LJ, Bernard JP, Duyme M, Doris B, Mas N, Ville Y. Feasibility and reproducibility of an image scoring method for quality control of fetal biometry in the second trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: Salomon LJ, Bernard JP, Duyme M, Buvat I, Ville Y. The impact of choice of reference charts and equations on the assessment of fetal biometry. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: Hadlock FP, Harrist RB, Shah YP, King DE, Park SK, Sharman RS. Estimating fetal age using multiple parameters: a prospective evaluation in a racially mixed population. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:

17 Κ Α Τ Ε Υ Θ Υ Ν Τ Η Ρ Ι Ε Σ Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Ε Ε Υ Μ Γ : 2 ο Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ο International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: Mongelli M, Ek S, Tambyrajia R. Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet Gynecol 1998; 92: Johnsen SL, Rasmussen S, Wilsgaard T, Sollien R, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for estimated fetal weight. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y. Estimation of fetal weight: reference range at weeks gestation and comparison with actual birth-weight reference range. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: Magann EF, Perry KG Jr, Chauhan SP, Anfanger PJ, Whitworth NS, Morrison JC. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound 1997; 25: Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: Alfirevic Z, Neilson JP. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8: Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD