Θερµιδικός περιορισµός στην πρόληψη και αντιµετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη

Transcript

1 Θερµιδικός περιορισµός στην πρόληψη και αντιµετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη Ματθαίου Αναστασία Κλινική Διαιτολόγος Διατροφολόγος MSc Προϊσταµένη Τµήµατος Κλινικής Διατροφής Α.Ν.Θ. Θεαγένειο

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συµφερόντων

3 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ΣΔ) 21 ος αιώνας: ο ΣΔ αντιπροσωπεύει µία από τις µεγαλύτερες απειλές της υγείας του ανθρώπου 382εκ. άνθρωποι παγκοσµίως πάσχουν από ΣΔ (IDF, 2013) και αναµένεται να αγγίξουν τα 552εκ. το Η αύξηση του επιπολασµού παγκοσµίως οφείλεται στις τεράστιες αλλαγές του τρόπου ζωής που παρατηρούνται στις σύγχρονες κοινωνίες 1 Whiting et al.(2011). IDF diabetes atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and Diabetes Res. Clin. Pract. 94(3):

4

5 Δυτικός Τρόπος Ζωής Κατανάλω ση τροφών Χαµηλή φυσική δραστηριό τητα υψηλής ενεργειακ ής πυκνότητα ς Υψηλό ποσοστό ενεργειακής κάλυψης από λίπη (κορεσµένα), απλά σάκχαρα & επεξεργασµένους υδατάνθρακες, πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης (> Dossus and Kaaks (2008) Nutrition, metabolic factors and cancer risk. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 22(4):

6 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Ο επιπολασµός της παχυσαρκίας παγκοσµίως έχει διπλασιαστεί µεταξύ 1980 και 2008 (WHO) Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ποικίλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως η ινσουλινοαντίσταση, ο ΣΔ2, το µεταβολικό σύνδροµο, η NAFLD κλπ. Jung, U.J. and Choi, M.-S. (2014) Obesity and Its Metabolic Complications: The Role of Adipokines and the Relationship between Obesity, Inflammation, Insulin Resistance, Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Int. J. Mol. Sci.: 15,

7 Παχυσαρκία Η και ΣΔ παχυσαρκία αποτελεί κυρίαρχο παράγοντα κινδύνου για ΣΔ2 και Ασθενείς συναντάται µε στο ΣΔ % και 20-30% των περιστατικών επιπλέον του ιδανικού σωµατικού βάρους παρουσιάζου ν 2,5-3 φορές υψηλότερη θνησιµότητα Baker et al. (2009) Effects and clinical potential έναντι of very-low-calorie των diets (VLCDs) in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 85: ασθενών µε

8 ΣΔ Παχυσαρκία - Κυτταροκίνες Oh, K.-J. et al. (2017) Metabolic Adaptation in Obesity and Type II Diabetes: Myokines, Adipokines and Hepatokines. Int. J. Mol. Sci.: 18, 8.

9 Απώλεια σωµατικού βάρους Μείωση καρδιαγγ ειακού κινδύνου Βελτίωση γλυκαιµικ ού ελέγχου σε υπέρβαρο υς + παχύσαρκ ους ασθενείς Πρόληψη ή καθυστέρ ηση ανάπτυξη ς ΣΔ Klein S. et al. (2004) Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies. A statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr: 80:257-63

10 Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η διαχείριση της παχυσαρκίας µπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξη του προδιαβήτη σε ΣΔ2, και µπορεί να είναι ευεργετική στη θεραπεία του ΣΔ2. Η απώλεια βάρους µπορεί να επιτευχθεί µε θερµιδικό περιορισµό κατά kcal/d ή υιοθέτηση δίαιτας kcal/d για τις γυναίκες και kcal/d για τους άνδρες, προσαρµοσµένης ως προς το αρχικό τους σωµατικό βάρος Τέτοιες δίαιτες µπορεί να διαφέρουν ως προς το είδος των τροφίµων που περιορίζουν (π.χ. πλούσια σε λιπαρά ή υδατάνθρακες τρόφιµα), αλλά προκειµένου να είναι αποτελεσµατικές πρέπει να παρέχουν το απαραίτητο αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Sec. 7. In Standards of Medical Care in Diabetes d Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1):S57 S63

11 Ωφέλεια (επαρκής γλυκαιµικός και λιπιδαιµικός έλεγχος, βελτίωση αρτηριακής πίεσης) παρατηρείται και µε 5% απώλεια σωµατικού βάρους, αν και ιδανικά αυτή πρέπει να είναι 7% (για ασθενείς µε προδιαβήτη και ΣΔ2) Οι αρχικές παρεµβάσεις απαιτούν εντατική παρακολούθηση ( 16 συνεδρίες σε 6 µήνες) και, εν συνεχεία, µακροχρόνια ( 1 έτους) υιοθέτηση προγράµµατος συντήρησης της απώλειας του σωµατικού βάρους µέσω ολιγοθερµιδικών διαιτών και εντατικής Προκειµένου σωµατικής να επιτευχθεί άσκησης βραχυχρόνια ( min/week) (σε 3 µήνες) σηµαντική απώλεια βάρους (10-15%), µπορεί να συσταθεί δίαιτα πολύ χαµηλού θερµιδικού περιεχοµένου (Very Low Calorie Diet, VLCD), συνήθως 800kcal/d, µε ή χωρίς υποκατάστατα γευµάτων, µόνο για ορισµένους ασθενείς και κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Sec. 7. In Standards of Medical Care in Diabetes d Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1):S57 S63 American Diabetes Association. Lifestyle management. Sec. 4. In Standards of Medical Care in Diabetes d Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S33 S43

12 Φυσιολογικές και βιοχηµικές επιδράσεις του θερµιδικού περιορισµού Μείωση επιπέδων ινσουλίνης και της δράσης των θυροειδικών, γοναδοτροπικών και σωµατοτροπικών αξόνων Μείωση λιπώδους και µυϊκής µάζας Βελτίωση λιπιδαιµικού και γλυκαιµικού προφίλ Μείωση θερµοκρασίας σώµατος, συστολικής και διαστολικής πίεσης Μείωση µεταβολικού ρυθµού αλλά µακροχρόνια σταθεροποιείται Μείωση οξειδωτικής καταπόνησης κυττάρων Ευνοείται η έκφραση εκείνων των γονιδίων που συµµετέχουν στην πρωτεϊνοσύνθεση και την κυτταρική επιδιόρθωση Dirks and Leeuwenburgh (2006) Caloric restriction in humans: Potential pitfalls and health concerns. Mechanisms of Ageing and Development 127 :1 7 Redman et al. (2008) Effect of caloric restriction in non-obese humans on physiological, psychological and behavioral outcomes. Physiology & Behavior 94 :

13 Θερµιδικός περιορισµός Μεταβολικός επαναπρογραµµατισµός BW σωµατικού λίπους TG LDL-C ινσουλινοευαισθησία οξειδωτικό στρες προφλεγµονοδών κυτταροκινών αντιφλεγµονοδών κυτταροκινών λεπτίνης αντιπονεκτίνης Προστασία έναντι ΣΔ2 και καρδιαγγειακών Garcia-Prieto and Fernandez-Alfonso (2016) Caloric restriction as a strategy to improve vascular dysfunction in metabolic disorders. Nutrients 8 :370

14 Ανεπιθύµητες επιδράσεις έντονου θερµιδικού περιορισµού (>40% ad libitum δίαιτας) Δυσθρεψία (malnutrition) Υπόταση, απώλεια ερωτικής διάθεσης, ανωµαλίες εµµηνόρροιας, υπογονιµότητα Οστεοπόρωση, µείωση δύναµης και σθένους Καθυστέρηση επούλωσης τραυµάτων, αυξηµένος κίνδυνος υποθερµίας Κατάθλιψη, ευερεθιστότητα Dirks and Leeuwenburgh (2006) Caloric restriction in humans: Potential pitfalls and health concerns. Mechanisms of Ageing and Development 127 :1 7

15 Θερµιδικός περιορισµός σε ανθρώπους Okinawans Biosphere 2 CRONies Dirks and Leeuwenburgh (2006) Caloric restriction in humans: Potential pitfalls and health concerns. Mechanisms of Ageing and Development 127 :1 7

16 Συνήθεις δίαιτες θερµιδικού περιορισµού LCD (Low Calorie Diet) Συνήθως >800kcal/d ( kcal/d) Ακριβείς ποσότητες τροφίµων Πιθανή χρήση υποκατάστατων γευµάτων (υγρά shakes και µπάρες) VLCD (Very Low Calorie Diet) 800kcal/d Σχεδόν αποκλειστική χρήση υποκατάστατων γευµάτων (υγρά shakes) Μετα-ανάλυση 6 RCTs που συνέκριναν την απώλεια βάρους µεταξύ LCD και VLCD κατέληξε ότι παρόλο που οι VLCDs προκαλούν µεγαλύτερη απώλεια βραχυπρόθεσµα (4 µήνες) (-16,1±1,6% για VLCD vs -9,7%±2,4% του αρχικού βάρους για την LCD), δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά στην απώλεια βάρους µακροχρόνια (follow-up 1 έτος) (VLCD=-6,3±3,2%, LCD=-5,0±4,0% του αρχικού) Academy of the Nutrition and Dietetics (2016) Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the treatment of overweight and obesity in adults. J Acad Nutr Diet.116 :

17 Απώλεια βάρους και πρόληψη ΣΔ Nurses Health Study 1 : Σε γυναίκες µε BMI>35kg/m 2 παρατηρήθηκε αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη ΣΔ2 (14 έτη followup) κατά 100 φορές µεγαλύτερη έναντι αυτών µε φυσιολογικό βάρος σώµατος Για κάθε 1kg απώλεια σωµατικού βάρους παρατηρείται µείωση του εκτιµώµενου κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ2 κατά 16% 2. 1 Colditz et al. (1995) Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 122:

18 Θερµιδικός περιορισµός και βελτίωση ινσουλινοευαισθησίας σε υγιή υπέρβαρα άτοµα (CALERIE trial, Pennington Center) 48 υγιή υπέρβαρα άτοµα τυχαιοποιήθηκαν σε 4 οµάδες για 6 µήνες: 1) Οµάδα ελέγχου (υγιεινή διατροφή διατήρησης σωµατικού βάρους), American Heart Association, Step 1 Diet (n=11) 2) CR οµάδα (-25% µείωση ηµερήσιων θερµιδικών αναγκών) (n=12) 3) CREX οµάδα (-12,5% µείωση ηµερήσιων θερµιδικών αναγκών ꝸ 12,5% αύξηση ενεργειακής κατανάλωσης µέσω άσκησης) (n=12) 4) LCD οµάδα (890kcal/d µέχρι απώλεια 15% του αρχικού σωµατικού βάρους και µετέπειτα υιοθέτηση δίαιτας διατήρησης του νέου σωµατικού βάρους) (n=11) Απώλεια σωµατικού βάρους: -8±1kg/10±1% (CR), -8±1kg/10±1% (CREX), -11±1kg/14±1% (LCD) (p<0,0001 vs baseline) Βελτίωση ινσουλινοευαισθησίας (S i ): 40±20% (CR), 37±18% (CREX), 70±34% (LCD) (p=0,08, p<0,01, p<0,04 αντίστοιχα vs baseline) Larson-Meyer et al.(2006) Effect of calorie restriction with or without exercise on insulin sensitivity, β-cell function, fat cell size, and ectopic lipid in overweight subjects. Diabetes Care 29:

19 Επίδραση θερµιδικού περιορισµού (CR) σε σωµατικό βάρος και παραµέτρους κινδύνου ΣΔ2 Μελέτη Συµµετέχοντε ς Παρέµβαση Μ.Ο. περιορισµού/ ηµέρα Σωµατικό βάρος (% αλλαγή) Γλυκόζη νηστείας (% αλλαγή) Ινσουλίνη νηστείας (% αλλαγή) Xydakis et al. (2004) J Clin Endocrinol Metab 89: Trussardi Fayh et al. (2013) Br J Nut 110: N=80,MF, 47±1y Obese N=35,MF, 30±6y Obese Prediabetic 6w, 50% CR - high protein diet. Food provided 6w, 25% CR. Food not provided 50% 7%* 15%* 65%* 25% 5%* 3% 11%* Svendsen et al. (2012) Scand J Clin Lab Invest 72:410-9 Mollard et al. (2012) Br J Nutr 108(1):S N=17,F, 25±3y Overweight N=40,MF, 46±1y Obese 8w, 50% CR high protein diet. Food not provided 8w, 25% CR high fiber diet. Food provided 50% 11%* 8%* 35%* 25% 1% 0% 2% Clifton et al. (2004) J Nutr 134: N=62,F, 47±10y Obese Prediabetic 12w. 1)25% CR LF diet 2)25% CR -high MUFA low protein diet. Food provided 1) 25% 2) 25% 1) 11%* 2) 8%* 1) 1%* 2) 2%* 1) 26%* 2) 41%* Agueda et al. (2012) Nutr Metab Cardiovasc Dis N=78,F, 37±7y Obese 12w, 25% CR everyday. Food not provided * Στατιστικά σηµαντικές διαφορές από τιµές baseline (p 0,05) 25% 9%* 2%* 27%*

20 Θερµιδικός περιορισµός (συνεχής ή διαλείπων) και γλυκαιµικός έλεγχος σε ασθενείς µε ΣΔ2 63 υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτοµα µε ΣΔ2 τυχαιοποιήθηκαν σε 2 οµάδες για 12 εβδοµάδες: 1) IER οµάδα: 2 µέρες/εβδοµάδα αυστηρός θερµιδικός περιορισµός ( kcal) και 5 ηµέρες/εβδοµάδα συνήθης διατροφή (n=31) 2) CER οµάδα: 7 ηµέρες/εβδοµάδα συνεχής θερµιδικός περιορισµός ( kcal, 30%Pr, 45%CHO, 25%F) (n=32) Σε όλες τις οµάδες έγινε τροποποίηση της φαρµακευτικής αγωγής για την αποφυγή υπογλυκαιµικών επεισοδίων Απώλεια σωµατικού βάρους: -5,6±4,4% αρχικού βάρους (CΕR), -6,2±3,6% αρχικού βάρους (IER), (p=0,6 µεταξύ των οµάδων, αλλά p<0,001 από baseline) Βελτίωση HbA1 c : -0,8±1% της αρχικής (CER), -0,6±0,8% της αρχικής (IER), (p=0,3 µεταξύ των οµάδων, αλλά p<0,001 από baseline) Carter et al.(2016) The effects of intermittent compared to continuous energy restriction in type 2 diabetes; a pragmatic pilot trial. Diabetes Research and Clinical Practice 122:

21 Επίδραση µέτριου θερµιδικού περιορισµού σε απαιτήσεις σε ινσουλίνη ασθενών µε ΣΔ2 και σοβαρή ινσουλινοαντίσταση 10 άτοµα µε ΣΔ2 εισήχθησαν σε κλινική για 3-6 ηµέρες και τους δόθηκε µέτρια υποθερµιδική δίαιτα (1810±202kcal/d, 50%CHO/20%Pr/ 30%F): Τα χαρακτηριστικά των συµµετεχόντων Μ.Ο. µείωσης δόσης ινσουλίνης: 44% ή 263±296µονάδες/ ηµέρα (p=0,02) P=0,2 P=0,06 P=0,02 P=0,2 Μ.Ο. θερµιδικού περιορισµού: -16,5% των ενεργειακών αναγκών προ εισαγωγής Meehan et al.(2015) Mild caloric restriction decreases insulin requirements in patients with Type 2 Diabetes and Severe Insulin Resistance. Medicine 94(30):e1160

22 Επιδράσεις της Very-Low-Calorie-Diet (VLCD) στη γλυκαιµία Baker et al. (2009) Effects and clinical potential of very-low-calorie diets (VLCDs) in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 85:

23 Αντενδείξεις χρήσης VLCD ( kcal/d µε χορήγηση τουλάχιστον 50g Pr υψηλής βιολογικής αξίας, απαραίτητα ΑΑ+FA) Απόλυτες αντενδείξεις BMI 25kg/m 2 Εγκυµοσύνη/Θηλασµός Διαταραχές λήψης τροφής Ψυχιατρικά νοσήµατα Πρόσφατο έµφραγµα του µυοκαρδίου/στηθάγχη/ εγκεφαλικό επεισόδιο Σοβαρή αρρυθµία Σοβαρή νεφρική και ηπατική νόσος Νεοπλασίες Σύνδροµο Cushing Σχετικές αντενδείξεις Ηλικία > 65 ετών Παιδιά ετών BMI kg/m 2 ΣΔ1 Χολολιθίαση Αρθρίτιδα Baker et al. (2009) Effects and clinical potential of very-low-calorie diets (VLCDs) in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 85:

24 Επίδραση µεγάλου θερµιδικού περιορισµού (VLCD) στη διαχείριση ασθενών µε ΣΔ2 66 παχύσαρκα (µ.ο. BMI=40,1±6,6kg/ m 2 ) άτοµα µε ΣΔ2 (εκ των οποίων 8 προσφάτως διαγνωσθέντα) υιοθέτησαν VLCD (800kcal, χρήση υποκατάστατων γεύµατος) kcal/d για κάθε 23kg άνω των 160kg + 40min/d µέτριας έντασης άσκηση, για 12 εβδοµάδες: Μετά από 12 εβδοµάδες το BMI µειώθηκε από 40,1±6,6kg/m 2 σε 35,1±6,5kg/m 2. Η HbA1 c µειώθηκε από 7,4±1,3% σε 6,5±1,2% στα άτοµα µε εγκατεστηµένο ΣΔ2. 76% των ασθενών µε εγκατεστηµένη νόσο και 100% των προσφάτως διαγνωσθέντων ασθενών πέτυχαν HbA1 c 7,0% Rothberg et al.(2014) Very-low-energy diet for type 2 diabetes: An underutilized therapy? J Diabetes Complications 28(4):

25 Θερµιδικός περιορισµός και οµαλοποίηση λειτουργίας β- κυττάρων σε ασθενείς µε ΣΔ2 Οµάδα παρέµβασης: 11 παχύσαρκα (µ.ο. BMI=33,6±1,2kg/m 2 ) άτοµα µε ΣΔ2 υιοθέτησαν VLCD (600kcal, χρήση υποκατάστατων γεύµατος+3 µερίδες µη-αµυλωδών λαχανικών/ηµέρα), για 8 εβδοµάδες Οµάδα ελέγχου: 9 παχύσαρκα υγιή άτοµα (µ.ο. BMI=33,4±0,9kg/m 2 ) χωρίς ιστορικό ΣΔ2, φυσιολογικό OGTT Lim et al.(2011) Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 54:

26 Επίδραση µεγάλου θερµιδικού περιορισµού (VLCD) στην ινσουλινοευαισθησία ασθενών µε ΣΔ2 Στην Κίνα 20 υπέρβαρα/ παχύσαρκα (BMI 24kg/m 2 ) και φυσιολογικού βάρους (BMI<24kg/ m 2 ) άτοµα µε ΣΔ2 υιοθέτησαν VLCD για 9 ηµέρες: Τα οφέλη της VLCD είναι σηµαντικότερα Τα αποτελέσµατα της παρέµβασης: στην οµάδα των υπέρβαρων/ παχύσαρκων ασθενών Παράµετρος Προ-VLCD Μετα-VLCD p-value Βάρος (kg) 70,45±2,46 65,92±2,34 0,001 BMI (kg/m 2 ) 25,99±0,62 23,89±0,60 0,001 Σωµατικό λίπος (kg) 22,76±1,13 20,91±1,06 0,001 Περίµετρος µέσης (cm) 86,68±2,29 81,03±2,19 0,001 Γλυκόζη νηστείας (mmol/ 8,47±0,40 6,30±0,41 0,002 L) Ινσουλίνη νηστείας (µiu/ 10,82±0,89 7,13±0,94 0,002 ml) HOMA-IR 4,12±0,42 2,02±0,28 0,001 Liu et al.(2015) Effects of a very low-calorie diet on insulin sensitivity and insulin secretion in overweight/obese and lean type 2 diabetes patients. Diabetes ꝸ Metabolism 41:

27 Μέγεθος περιορισµού Διάρκεια Σηµείο έναρξης Αριθµός φάσεων Ποσότητα µακροθρεπτικών Θερµιδικός Περιορισµός Θετικές επιδράσεις Αρνητικές επιδράσεις

28 Most et al. (2016) Calorie restriction in humans: An update. Ageing Res. Rev. 85:

29 από το Yumuk et al.(2015) European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 8: µακροθρεπτι κό συστατικό στον περιορισµό

30 Evert et al. (2014) Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 37(1):S120 S143 Στους ασθενείς µε ΣΔ δεν υπάρχει ιδανική αναλογία πρόσληψης µακροθρεπτικών συστατικών Η εξατοµίκευση στη σύνθεση των µακροθρεπτικών συστατικών συστήνεται να στηρίζεται στο µεταβολικό προφίλ του ασθενούς (π.χ. λιπιδαιµικό προφίλ, νεφρική λειτουργία) και/ή στις ατοµικές προτιµήσεις

31 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας