Εξελίσσοντας τη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 1 ο Μέρος. Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος

Transcript

1 Εξελίσσοντας τη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 1 ο Μέρος Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας - Διαβητολογίας Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ

2 Σακχαρώδης Διαβήτης Αποτελεί την σημερινή ιατρική πρόκληση και πρόσκληση 90 χρόνια μετά την ανακάλυψη της ινσουλίνης και δεν έχει δοθεί οριστική θεραπεία

3 Ιστορία της ινσουλίνης 1921 Ανακάλυψη της ινσουλίνης 1946 Ανάπτυξη της ισοφανικής ινσουλίνης 1953 Ανάπτυξη της Lente ινσουλίνης Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνη με την τεχνολογία rdna κυκλοφορία αναλόγων ινσουλίνης (Lispro, Aspart, Glulisine, Lantus, Detemir) 2006 Εισπνεόμενη ινσουλίνη, 2007 απόσυρση 2012 Deglutec

4 Ινσουλινοθεραπεία A State of the Art Θεωρείται ακόμη και σήμερα Τέχνη

5 ΣΔ τύπου 2 Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 εξελίσσεται και θα απαιτηθεί η χορήγηση ινσουλίνης Διατηρείται, όμως, έστω και μικρή έκκριση ινσουλίνης ακόμη και στο τελικό στάδιο Αναστολή της εξέλιξης στα β-κύτταρα

6 Θεραπεία ΣΔΤ2 Φθίνουσα λειτουργία β-κυττάρου Οι αλλαγές στην θεραπεία γίνονται όταν HbA1c>9,0% Η αλλαγή σε ινσουλινοθεραπεία γίνεται όταν HbA1c>9,6%

7 Η χρήση της ινσουλίνης καθυστερεί πάρα την αύξηση της HbA1c Months after first HbA1c threshold on SU + metformin combo HbA1c >8% HbA1c threshold HbA1c >7% Μπορεί να χρειαστούν έως και 5 χρόνια για να ξεκινήσει η θεραπεία με ινσουλίνη, παρά την ύπαρξη αυξημένης HbA1c SU, sulphonylurea Brown et al. Diabetes Care 2004;75:

8 Η ρύθμιση του διαβήτη αποτελεί παγκόσμια μια ανεκπλήρωτη ανάγκη Ποσοστό ασθενών με HbA1c <7% Canada 1 UK4 40% 51% US2 42% India6 22% Brazil3 25% 1.Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70: NCQA 2006 (Heidis measures) 3.UNIFESP and Fiocruz Study EUCID JDDM-CODIC Nitiyanant et al. CMRO 2002;18(5): Australia7 52%

9 Η επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων είναι βασικό πρόβλημα και στην Ελλάδα των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 στην Ελλάδα, θεωρούνται αρρύθμιστα Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27:

10 Γλυκοτοξικότητα Ορισμός: Η μετά την εμφάνιση του διαβήτη επίδραση της χρόνιας υπεργλυκαιμίας στην έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα και στην περιφερική δράση της Παρατηρείται και στους δύο τύπους διαβήτη 1 και 2

11 Επιδράσεις χρόνιας υπεργλυκαιμίας στα β-κύτταρα Αύξηση ευαισθησίας στο ερέθισμα της γλυκόζης Αύξηση βασικής έκκρισης ινσουλίνης Μειωμένη απάντηση στο ερέθισμα για έκκριση ινσουλίνης Μείωση αποθηκευμένων ποσοτήτων ινσουλίνης

12 Σχήματα μίας ένεσης Αντιδιαβητικά δισκία + βασική ινσουλίνη (glargine,detemir, degludec, NPH) Έναρξη με 0,1 0,2 IU/Kg ΒΣ Πρέπει να αρχίζει νωρίς στην διάρκεια του ΣΔ. Ο συνδυασμός ινσουλίνης + δισκία (metformin) δεν δρα επί μακρόν Ως κριτήριο ρύθμισης να θεωρείται η HbA1c και ο 24ωρος αυτοέλεγχος

13 Προσδιορίζοντας την ιδανική βασική ινσουλίνη: κύρια χαρακτηριστικά Παρατεταμένη διάρκεια δράσης Έλεγχος της FPG με μία ένεση την ημέρα σε όλα τα άτομα Επίπεδο προφίλ δράσης Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Μικρότερη διακύμανση από Μέρα σε μέρα Δυνατότητα τιτλοποίησης προκειμένου να μειωθεί η FPG χωρίς υπογλυκαιμία

14 Πλεονεκτήματα ινσουλινοθεραπείας Γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας Γρήγορη και έγκαιρη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας Αύξηση λειτουργικότητας β-κυττάρου και μείωση αντίστασης στην ινσουλίνη Μείωση γλυκοτοξικότητας και λιποτοξικότητας Χαμηλό κόστος

15 Σημεία καινοτομίας της degludec 1. Η μεγάλη διάρκεια δράσης 2. Η σταθερότητα με τη μικρότερη δυνατή μέχρι σήμερα ενδοατομική διακύμανση 3. Το ευρύ φάσμα και η χρονική ευκολία στην ώρα χορήγησης

16 Οι ασθενείς αναφέρουν ως εμπόδιο για την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας το φόβο και την έλλειψη ευελιξίας Ο φόβος της υπογλυκαιμίας 1,2,3 Η έλλειψη προϊόντων ινσουλίνης που επιτρέπουν την εξατομίκευση της θεραπείας 1 Περιορισμοί στα σχήματα ινσουλίνης 2,3 Αντίληψη ότι η νόσος γίνεται όλο και πιο σοβαρή 1,2,3 Αδυναμία του επαγγελματία υγείας να απαντήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με τους κινδύνους και τα οφέλη 3,4 1. Korytkowski. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S18 24; 2. Rubin and Peyrot. J Clin Psychol 2001;57:457 78; 3. Polonsky et al. Diabetes Care 2005;28:2543 5; 4. Rubin. Am J Med 2005;118(Suppl. 5A):S27 34

17 Εμπόδια των ιατρών στην έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία Αβεβαιότητα σχετικά με το χρόνο έναρξης Αβεβαιότητα πότε και πώς να εντατικοποιήσουν τη θεραπεία Μαθησιακό επίπεδο ασθενών Επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς Αύξηση σωματικού βάρους Αλλαγές στον τρόπο ζωής Πεποίθηση πως τα εμπόδια ξεκινούν από τη μεριά του ασθενούς Kunt & Snoek. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):6 10

18 Αύξηση βάρους Μείωση γλυκοζουρίας Φόβος υπογλυκαιμίας Κατακράτηση υγρών Υπερ-θεραπεία υπογλυκαιμίας Κλέψιμο στην πρόσληψη τροφής, όταν οι στόχοι επιτυγχάνονται.

19 GAPP2: οι ασθενείς δεν παίρνουν σωστά τη βασική τους ινσουλίνη Οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της αγωγής Τις τελευταίες 30 ημέρες % ασθενών Μέσος αριθμός ενέσεων βασικής που έγιναν σε λάθος χρόνο τις τελευταίες 30 ημέρες = 4.2 Brod et al. EASD 2012; Poster 955