THERAPY RELATED ACUTE MYELOID LEUKEMIA. Γιαννοπούλου Ευφροσύνη Τζιάλλας Κωνσταντίνος-Κοσμάς

Transcript

1 THERAPY RELATED ACUTE MYELOID LEUKEMIA Γιαννοπούλου Ευφροσύνη Τζιάλλας Κωνσταντίνος-Κοσμάς

2 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (Ι) Θήλυ 57 ετών προσήλθε στην αιματολογική κλινική του ΠΓΝΙ 29/3/2016 με: Πυρετό (39,5 C) Λευκοκυττάρωση (45.000/μl) Κλινική εξέταση Ωχρότητα δέρματος Μη ψηλαφητοί λεμφαδένες Πλευριτική συλλογή Περικαρδιακή συλλογή

3 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (ΙΙ) Εξέταση περιφερικού αίματος Πολυμορφοπύρηνα: 51% Λεμφοκύτταρα: 27% Μονοπύρηνα: 9% Βλάστες: 5% Γιγάντια αιμοπετάλια Ανισοκυττάρωση Μικροκυττάρωση

4 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (ΙΙΙ) Μυελόγραμμα (Ημ. Εισόδου) Αυξημένη κυτταροβρίθεια Μεγακαρυοκύτταρα (δυσπλαστικός πυρήνας) Βλαστικά κύτταρα: 9% Κυτταρομετρία Ροής Βλαστικά κύτταρα: 19% CD34+, CD117+, HLA-DR+, CD33+, CD13+, CD7+, CD2+ υμβατή εικόνα MDS

5 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (IV) Επόμενο Μυελόγραμμα Βλάστες: 46% Καρυότυπος 45, ΦΦ, -5, -6, +mar[2/2] WHO: Not Otherwise Specified AML FAB: M1 AML

6 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (V) Προ 6ετίας η ασθενής διεγνώσθη με: Ca ωοθηκών σταδίου IV, με περιτοναϊκές εμφυτεύσεις και ηπατικές μεταστάσεις Έλαβε 4 γραμμές χημειοθεραπείας: : carboplatin, paclitaxel : cisplatin, gemcitabine, bevacizumab : carboplatin, gemcitabine, bevacizumab : dexorubicin, paclitaxel : carboplatin, gemcitabine Παρά τα θεραπευτικά σχήματα, η νόσος δεν υποχώρησε

7 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (VI) Έξεις και τρόπος του ζην Αλκοόλ: κοινωνικός πότης Κάπνισμα: 3-4 τσιγάρα/ημέρα υνοσηρότητες ΑΤ Κατάθλιψη Φειρουργικές επεμβάσεις Ολική υστερεκτομή Καισαρική Αλλεργίες Carboplatin/paclitaxel

8 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (VII) Υάρμακα Lexotanil Efexor Minitran Λάδι κάνναβης Religan Κληρονομικό ιστορικό ελεύθερο

9 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (VIII) Εικόνα σύμφωνη με AML Λήψη κυτταροτοξικών παραγόντων Therapy related ΑΜL

10 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (IX) Αντιμετώπιση Φορήγηση χημειοθεραπείας εφόδου: Cytarabine Zavedos (idarubicin) Aπλασία-Ανάκαμψη και έξοδος της ασθενούς (13/5) από την κλινική με προγραμματισμένη επανεξέταση σε 3 ημέρες (WBC 5.000, Neu 2.500, Hb=10.0, Plts ) Η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (HCT) δεν αποτελεί επιλογή, εφόσον δεν έχει ιαθεί η αρχική κακοήθεια

11 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ (Φ) Επανεκτίμηση Είσοδος της ασθενούς (16/5) με έντονα οστικά άλγη Γενική αίματος CRP=126 WBC= Neu=Ø Hb=8.7 Plts= Περιφερικό αίμα Βλάστες:19% Λεμφοκύτταρα:10% Μονοβλάστες:52% Μυελόγραμμα κυτταροβρίθεια Βλαστικά κύτταρα μικρού μεγέθους 10% μονοβλάστες 77%

12 Complex karyotype Παραμονή κακοήθειας Ανθεκτική νόσος t-mn Ισχυρότερο σχήμα (σχήμα διάσωσης) Vs Ηπιότερο σχήμα (Aζακυτιδίνη-Vidaza?)

13 THERAPY-RELATED ACUTE MYELOID LEUKEMIA Άτομα που έχουν εκτεθεί σε κυτταροτοξικούς παράγοντες κινδυνεύουν να αναπτύξουν: Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (t-aml) Μυελοδυσπλαστικό ύνδρομο (t-mds) 2008 WHO: Therapy-related myeloid neoplasms (t-mn)

14 ΚΤΣΣΑΡΟΣΟΞΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ Carboplatin Cis-platin Dacarbazine Procarbazine Melphalan Cyclophosphamide Nitrogen mustard Αλκυλικοί Παράγοντες Αναστολείς Σοποϊσομεράσης ΙΙ Etoposide Teniposide Doxorubicin Daunorubicin Epirubicin Amsacrine Αντιμεταβολίτες Antitubulin agents Thiopurines Mycophenolate fludarabine Vincristine Vinblastine Vindesine Paclitaxel Docetaxel

15 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αποτελούν το 10-20% όλων των περιστατικών AML και MDS Η επίπτωση εξαρτάται: Τπάρχουσα νόσος Θεραπευτικοί παράγοντες Διάρκεια έκθεσης Δοσολογία Κληρονομική προδιάθεση Μέση ηλικία διάγνωσης 61 έτη

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (Ι) υμπτώματα παρόμοια με de novo AML-MDS Πανκυτταροπενία Αδυναμία Εύκολη κόπωση Λοιμώξεις Αιμορραγίες (εκχύμωσεις, επίσταξη, μηνορραγία, ούλων) Εμφάνιση t-mn: 1-10 χρόνια από την πρώτη έκθεση σε κυτταροτοξικό παράγοντα

17 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΙΙ) Αλκυλικοί παράγοντες-ακτινοθεραπεία Εμφάνιση σε 5-7 έτη 2/3 ασθενών: στοιχεία μυελοδυσπλασίας ανεπάρκεια ΜΟ πανκυτταροπενία Φρωμοσωμικές ανωμαλίες: complex ανωμαλίες μονοσωμίες (-5, -7) Aναστολείς τοποϊσσομεράσης ΙΙ Εμφάνιση σε 1-3 έτη Έκδηλη λευχαιμία (σπανιότερα με MDS) Φρωμοσωμικές ανωμαλίες: 11q23 (t(9;11)) 21q22 (t(8;21), t(3;21))

18 ΔΙΑΓΝΩΗ (Ι) Μορφολογικές Εξετάση περιφερικό αίμα και ΜΟ Ανοσοφαινοτυπικές Κυτταρογενετικές

19 ΔΙΑΓΝΩΗ (ΙΙ) Αλλαγές σύμφωνες με AML-MDS Therapyrelated MN Προηγούμενη έκθεση σε κ/ροτοξικούς παράγοντες

20 ΚΑΣΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΗ Βλάστες στο περιφερικό αίμα & ΜΟ <20%: t-mds >20%: t-aml <20% βλάστες με t(8;21) ή inv(16) δίνεται διάγνωση t-aml

21 ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει: Οριακή οργανική ανεπάρκεια Μειωμένα επίπεδα φυσιολογικών βλαστικών κυττάρων της αιμοποιητικής σειράς Προηγούμενη βλάβη στρώματος ΜΟ Φρόνια ανοσοκαταστολή Αποικισμός με ανθεκτικά στελέχη Αυξημέμη επίπτωση κυτταρογενετικών ανωμαλιών Υαινότυπος ανθεκτικός σε φαρμακευτικές αγωγές Εμμένουσα αρχική κακοήθεια

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ι) Ηλικία Performance status Επιθετική θεραπεία ή υποστηρικτική φροντίδα υνοσηρότητα Επιμονή προηγούμενης κακοήθειας

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙ) Γενικός Κανόνας Ενθάρρυνση για συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές αν είναι διαθέσιμες Εάν δεν πληρούν τα κριτήρια ή δεν επιθυμούν να συμμετάσχουν ακολουθείται αντιμετώπιση σύμφωνα με : a. Performance status b. Καρυότυπο

24 PERFORMANCE STATUS Μέτρηση από το Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) score Εκτίμηση του αν ένας ασθενής με t-mn είναι σε καλή φυσική κατάσταση ώστε να επιβιώσει την τυπική εντατική χημειοθεραπεία εφόδου που χρησιμοποιείται σε AML.

25 Excerpted from: Oken MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.

26 ΔΙΑΣΡΩΜΑΣΩΗ ΚΙΝΔΤΝΟΤ ΤΜΥΩΝΑ ΜΕ ΚΑΡΤΟΣΤΠΟ Καλής πρόγνωσης: t(8;21), inv(16), t(15;17) Ενδιάμεσης πρόγνωσης: φυσιολογικός, t(9;11) Κακής πρόγνωσης: 3q21q26 abnormalities, del 5q, del 7q, t(6;9), 11q23 abnormalities, 12p abnormalities, 17p abnormalities, -5, -7, trisomies 8,13 t-mn: 46% unfavorable de novo AML: 20% unfavorable

27 ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΗ ΚΑΡΤΟΣΤΠΟ Πιθανότητα πλήρους ίασης με συμβατική χημειοθεραπεία εφόδου (85%) Πολυετής επιβίωση με θεραπεία σταθεροποίησης t(8;21) inv(16) t(15;17) Good performance status + inv(16) ή t(8;21) Cytarabine+anthracycline +high dose cytarabine consolidation t(15;17) de novo APL protocols

28 ΕΝΔΙΑΜΕΗ ΠΡΟΓΝΩΗ ΚΑΡΤΟΣΤΠΟ 25% των ασθενών με t-mn Τψηλό ποσοστό υποτροπών μετά από χημειοθεραπεία εφόδου και σταθεροποίησης Normal t(9;11) Others 20-30% πολυετής επιβίωση μετά από αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (HCT) Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση: Ηλικία > 35ετών t-aml χωρίς ύφεση ή προχωρημένο MDS Μη HLA-συμβατός δότης

29 ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΗ ΚΑΡΤΟΣΤΠΟ 48% των ασθενών με t-mn Κακή εξέλιξη με όλες τις θεραπείες (6 μήνες επιβίωση με συμβατική χημειοθεραπεία Τποστηρικτική θεραπεία και 3q21q26 abnormalities, del 5q, del 7q, t(6;9), 11q23 abnormalities, 12p abnormalities, 17p abnormalities, -5, -7, trisomies 8,13 Ενθάρρυνση για συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές

30

31 ΕΤΦΑΡΙΣΟΤΜΕ