ÁÈÇÍÁ 2014 ÔÏÌÏÓ 26 ÔÅÕ ÏÓ 3 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΦΥ

Transcript

1 EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Γ. Λυρίτης, Ε. Θηραίος ÁÈÇÍÁ 2014 ÔÏÌÏÓ 26 ÔÅÕ ÏÓ 3 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΦΥ

2 Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος Á. Óêïõôåëçσ Αντιπρόεδρος N. Máãêéíá Γεν. Γραμματέας Å. Èçñáéïó Ειδ. Γραμματέας Σ. Παπαγεωργιου Ταμίας Λ. Ραλλιδησ Μέλη Ε. Βογιατζακησ Θ. Βραχλιωτησ γ. Κουρακλησ Μ. Σαμαρκοσ Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN

3 ÐEPIEXOMENA 1. Σχεδιασμός διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης του οστεοπορωτικού ασθενούς... 7 Γεώργιος Π. Λυρίτης, Γεώργιος Τροβάς, Χρήστος Κοσμίδης, Πολυζώης Μάκρας, Ανδριάνα Μάρη, Μαρία Παναγούλια, Σταυρούλα Ρίζου 2. Απαντήσεις... 61

4 Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΦΥ ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 40ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá ÌáÀïõ 2014

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών αποτελούν ένα γνωστικό αντικείμενο το οποίο περιλαμβάνει θέματα σχετικά με τη φυσιολογία του οστίτη ιστού και του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου, αλλά και διάφορες διαταραχές, οι οποίες εκφράζονται κλινικά με ποικίλο τρόπο και απαιτούν ειδική διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Το σπουδαιότερο νόσημα, το οποίο αφορά τον κλινικό ιατρό, είναι η οστεοπόρωση, η οποία δημιουργεί αναίτια κατάγματα με σοβαρές επιπτώσεις. Στο μικρό αυτό έργο που παρουσιάζουμε, γίνεται προσπάθεια να μεταφέρουμε κλινικού ενδιαφέροντος γνώσεις, που ελπίζουμε να είναι χρήσιμες στους εργαστηριακούς και κυρίως στους κλινικούς ιατρούς που επιθυμούν να ασχοληθούν με την πάθηση αυτή, αλλά και να αποτελέσει ένα βοήθημα για την αποτελεσματικότερη εφαρμογή των σχετικών Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων Συνταγογράφησης της Οστεοπόρωσης. Θέλουμε να ευχαριστήσουμε θερμά τους συγγραφείς και ομιλητές που παρουσίασαν την ύλη αυτή στο Κλινικό Φροντιστήριο «Διαχείριση Ασθενούς με Οστεοπόρωση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας», το οποίο διοργανώθηκε κατά τη διάρκεια του 40ου Πανελλήνιου Ιατρικού Συνεδρίου, στις 14 Μαΐου 2014, στο Ξενοδοχείο Hilton Athens. Για την καλύτερη παρουσίαση του έργου αποφεύχθηκε να γραφτούν κείμενα κατά ομιλητή, εκτός από δύο ειδικές θεματικές ενότητες, που περιλαμβάνουν το «Ηλεκτρονικό Ιατρείο Οστεοπόρωσης ELECOST» και το πιλοτικό πρόγραμμα «Δευτερογενής Πρόληψη Καταγμάτων». Γεώργιος Π. Λυρίτης Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Οστεόπορωσης Ελευθέριος Θηραίος Γενικός Ιατρός, Γενικός Γραμματέας Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

6

7 1. Σχεδιασμός διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης του οστεοπορωτικού ασθενούς Γεώργιος Π. Λυρίτης 1, Γεώργιος Τροβάς 2, Χρήστος Κοσμίδης 3, Πολυζώης Μάκρας 4, Ανδριάνα Μάρη 5, Μαρία Παναγούλια 6, Σταυρούλα Ρίζου 7 Κύρια σημεία Η οστεοπόρωση είναι το πιο συχνό μεταβολικό νόσημα των οστών, με συνεχείς τάσεις αύξησης της συχνότητας της, λόγω της διαρκούς ανόδου του προσδόκιμου επιβίωσης και της αύξησης του πληθυσμού παγκοσμίως. Η οστεοπόρωση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σπονδυλικής στήλης, ισχίου και περιφερικού άκρου της κερκίδας. Η ορθή εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου είναι ουσιαστικής σημασίας στην επιλογή θεραπείας. Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης μπορούν να διαχωρισθούν γενικά σε 2 μεγάλες κατηγορίες: τους αναστολείς της οστικής απορρόφησης (αντικαταβολικά) και τους επαγωγείς της οστικής ανακατασκευής (αναβολικοί παράγοντες). Η δευτερογενής πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι καίριας σημασίας για τον ασθενή. Ο ρόλος των νοσηλευτών στη διαδικασία δευτερογενούς πρόληψης των καταγμάτων των οστεοπορωτικών ασθενών είναι ουσιαστικός και επιτυγχάνεται μέσω της ενημέρωσης και τροποποίησης των παραγόντων κινδύνου. Ο θεράπων ιατρός οφείλει να αξιολογεί το γεγονός ότι η οστεοπόρωση είναι μία χρόνια νόσος που χρειάζεται χρόνια αντιμετώπιση. 1 Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, 2 Ενδοκρινολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστήριο Έρευνας Παθήσεων του Μυοσκελετικού Συστήματος Θ. Γαροφαλίδης, 3 Ορθοπαιδικός ΕΟΠΥΥ Λ. Αλεξάνδρας, 4 Ενδοκρινολόγος, Επιμελητής Ενδοκρινολογικής Κλινικής 251 ΓΝ Αεροπορίας, 5 Ειδικευόμενη Παθολόγος, 251 ΓΝ Αεροπορίας, 6 Νοσηλεύτρια, 251 ΓΝ Αεροπορίας, 7 Βιολόγος, Επιστημονικός Σύμβουλος ΕΛΙΟΣ 7

8 1. Ορισμός της οστεοπόρωσης Ο ορισμός της οστεοπόρωσης παραμένει από το έτος 1993 αναλλοίωτος και περιγράφεται σαν ένα συστηματικό νόσημα του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και επιδείνωση της μικροαρχιτεκτονικής οστικής δομής, με συνέπεια την αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και την πρόκληση αναίτιων καταγμάτων 1. Παρά το γεγονός ότι η χαμηλή οστική μάζα διατηρεί μια σημαντική θέση στη διάγνωση της οστεοπόρωσης, η κλινική σημασία της στη διάγνωση του νοσήματος αλλά και στον καθορισμό της βαρύτητάς του έχει πλέον οριστικά μεταφερθεί στην κλινική συνέπεια που δεν είναι άλλη από το εύκολο κάταγμα, είτε αυτό έχει ήδη συμβεί ή σύμφωνα από τις γνώσεις που έχουν προέλθει από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες επίκειται (δηλαδή υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να συμβεί). Θα μπορούσε λοιπόν να αποτολμηθεί ένας απλούστερος ορισμός της οστεοπόρωσης σαν ένα συστηματικό νόσημα που χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο εύκολου κατάγματος παραμερίζοντας έτσι την αναγκαιότητα χαμηλής οστικής μάζας και θεωρώντας την παράμετρο αυτή απλά σαν ένα ισχυρό αιτιολογικό παράγοντα πρόκλησης κατάγματος μαζί όμως με άλλους ενδογενείς (π.χ. επιδεινωμένη οστική αρχιτεκτονική, σαρκοπενία κ.ά.) ή εξωγενείς παράγοντες (π.χ. συχνές πτώσεις, σοβαρές συννοσηρότητες κ.ά.) που τελικά θα αυξήσουν σημαντικά τον καταγματικό κίνδυνο. Η στόχευση του ορισμού της οστεοπόρωσης στον σχεδιασμό μιας προοπτικής θεραπευτικής στρατηγικής που αποβλέπει στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ενός μελλοντικού οστεοπορωτικού κατάγματος, παραμερίζοντας έτσι αμφισβητούμενες σε αρκετά σημεία απόψεις για την αιτιοπαθογένεια του νοσήματος απομακρύνει τους κλινικούς ιατρούς από θεωρητικές τοποθετήσεις χωρίς ουσιώδη κλινική σημασία (Εικ. 1). 2. Κλινική εικόνα της οστεοπόρωσης Η ιδιοπαθής οστεοπόρωση εμφανίζεται με δύο κλινικούς τύπους που διαφέρουν τόσο στην κλινική τους εικόνα, όσο και στην παθογένειά τους. Παλαιότερα, οι τύποι αυτοί χαρακτηρίζονταν ως μετεμμηνοπαυσιακή και γεροντική οστεοπόρωση. Η διάκριση αυτή δεν είναι απλά ηλικιοεξαρτώμενη και γι αυτό σήμερα προτιμάται η ονομασία οστεοπόρωση τύπου Ι και οστεοπόρωση τύπου ΙΙ 2. Οστεοπόρωση τύπου Ι Η οστεοπόρωση τύπου Ι παρουσιάζεται σε σχετικά νέες γυναίκες στα πρώτα 15 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. Για τον λόγο αυτό, ονομάζεται και μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι προσβάλλει κυρίως τα σπογγώδη οστά, όπως είναι τα σπονδυλικά σώματα και το περιφερικό άκρο της κερκίδας. 8

9 Εικόνα 1. Σχεδιασμός μιας προοπτικής θεραπευτικής στρατηγικής της οστεοπόρωσης. Ο οστεοπορωτικός σπόνδυλος χαρακτηρίζεται από σημαντική αραίωση των οστεοδοκίδων, ειδικότερα των οριζόντιων. Περιοχές του σπονδύλου ερημώνονται κυριολεκτικά από οστό, ενώ άλλες οστεοδοκίδες διογκώνονται αντιρροπιστικά (Εικ. 2). Αποτέλεσμα της οστικής απώλειας των σπονδύλων είναι η εμφάνιση σπονδυλι- Εικόνα 2. Ο οστεοπορωτικός σπόνδυλος χαρακτηρίζεται από σημαντική αραίωση των οστεοδοκίδων, ειδικότερα των οριζοντίων. Περιοχές του σπονδύλου ερημώνονται κυριολεκτικά από οστό, ενώ άλλες οστεοδοκίδες υπερτρέφονται αντιρροπιστικά. Αποτέλεσμα της οστεοπενίας είναι η μηχανική ανεπάρκεια και η καθίζηση του σπονδυλικού σώματος. 9

10 κών καταγμάτων, η έντονη ραχιαλγία και η προοδευτική απώλεια του αναστήματος που συνοδεύεται από κύφωση. Η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης των γυναικών με οστεοπόρωση τύπου Ι μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια του αναστήματος. Η απώλεια του αναστήματος αποτελεί ένα σύνηθες φαινόμενο στα οστεοπορωτικά άτομα. Επίσης, η κύφωση της θωρακικής μοίρας συνοδεύεται από αντισταθμιστική λόρδωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, με χαρακτηριστική προβολή και ανύψωση της κοιλιάς. Η απώλεια αναστήματος και η κύφωση δεν πρέπει να θεωρούνται ότι οφείλονται αποκλειστικά στην οστεοπόρωση. Σε πολλές περιπτώσεις οφείλονται σε δισκαρθροπάθεια της σπονδυλικής στήλης. Η αρθρίτιδα, πάντως, σπάνια προκαλεί ελάττωση του ύψους μεγαλύτερη των 4 εκατοστόμετρων. Η κύφωση που οφείλεται στην οστεοπόρωση είναι αποτέλεσμα της σφηνοειδούς παραμόρφωσης των ανώτερων, συνήθως, θωρακικών σπονδύλων, εκτός δε από τη δυσμορφία, μπορεί να προκαλεί καρδιακή και αναπνευστική δυσλειτουργία (Εικ. 3). Όταν η απώλεια του αναστήματος ή η κύφωση είναι έντονες, δημιουργούνται σοβαρές κινησιολογικές διαταραχές στο οστεοπορωτικό άτομο. Ο αυχένας βρίσκεται σε υποχρεωτική υπερλόρδωση ή σε ακραίες περιπτώσεις η κεφαλή δεν είναι δυνατόν να σταθεί όρθια. Τα ισχία και τα γόνατα βρίσκονται σε σύγκαμψη, ενώ τα άνω άκρα Εικόνα 3. Οι σφηνοειδείς παραμορφώσεις των σπονδυλικών σωμάτων, εκτός από τη σημαντική απώλεια αναστήματος, οδηγούν σε κύφωση, με επιβάρυνση της καρδιαγγειακής λειτουργίας. φαίνονται αφύσικα μακρά. Οι παραμορφώσεις αυτές δίνουν την εικόνα μίας πιθηκοειδούς στάσης. Ένα άλλο ενοχλητικό κλινικό εύρημα είναι η επώδυνη τριβή των νόθων πλευρών πάνω στα λαγόνια οστά. Σε ορισμένες δερματικές περιοχές, όπως ο πώγωνας και τα πλευρά, μπορούν να δημιουργηθούν ελαφρές κατακλίσεις ή δερματίτιδες. Η ως άνω κλινική εικόνα της βαριάς σπονδυλικής οστεοπόρωσης θεωρείται από πολλούς χαρακτηριστική της γεροντικής ηλικίας. Στην πραγματικότητα, όμως, η παθογένειά της ξεκίνησε και αναπτύχθηκε κατά την άμεση μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο. Τα κατάγματα του κάτω άκρου της κερκίδας είναι πολύ συχνά στις γυναίκες αυτές (Εικ. 4). Γενικά, το κάταγμα του κάτω άκρου της κερκίδας είναι χαρακτηριστικό της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και η εμφάνισή του μέσα στην πρώτη 10

11 Εικόνα 4. Συχνότητα καταγμάτων του κάτω άκρου της κερκίδας (Colles ) στην Ελλάδα. Τα κατάγματα αυτά είναι πολύ συχνά στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση (ηλικίες ετών), δείγμα της αυξημένης οστεοπόρωσης τύπου Ι. 15ετία από την εμμηνόπαυση θέτει σαφώς την υποψία οστεοπόρωσης τύπου Ι. Το κάταγμα τύπου Colles προκαλεί συχνά αναπηρικές καταστάσεις αλλά και δυσμορφία. Οστεοπόρωση τύπου ΙΙ Παρουσιάζεται σε ηλικιωμένα άτομα (μετά το 70 o έτος) και των δύο φύλων, με υπεροχή όμως των γυναικών 3 προς 1, σε σχέση με τους άνδρες. Προσβάλλει κυρίως τα φλοιώδη οστά και χαρακτηρίζεται από κατάγματα του περιφερικού σκελετού, συχνότερα του άνω άκρου του μηριαίου οστού. Τα κατάγματα αυτά αποτελούν μία βασική αιτία νοσηρότητας και αυξημένης θνησιμότητας της τρίτης ηλικίας. 3. Λήψη ιστορικού Η σωστή λήψη του ιατρικού ιστορικού παίζει καθοριστικό ρόλο στη διευκόλυνση του θεράποντα ιατρού για σωστή διάγνωση, αλλά και στον σχεδιασμό τόσο της επείγουσας όσο και της μακρόχρονης θεραπευτικής αγωγής. Σύμφωνα με τις σημερινές απόψεις κάθε ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν εξατομικευμένη περίπτωση και επομένως σαν μια μοναδική διάγνωση και θεραπεία (personalized medical approach) 3. Το γεγονός της πολυπλοκότητας του ανθρώπινου γονιδιώματος με τα

12 γονίδια και τις εκατομμύρια μικροπρωτεΐνες εξηγεί εύλογα την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενούς. Η χαοτική πάντως αντίληψη ενός εξαιρετικά πολύπλοκου και συνεχώς αλληλοεπιδρώντος βιολογικού υποστρώματος, αυτοπεριορίζεται όταν ακολουθείται μια διαδικασία ταξινόμησης των κλινικών δεδομένων με μια δενδριτική κατάταξη π.χ. με την εντόπιση των βασικών κλινικών και επομένως αναδεικνύοντας τη σημασία αυτών που απομένουν. Ένα παράδειγμα στη λογική αυτή μιας διαδικασίας που μπορεί να αναδείξει η λήψη του ιατρικού ιστορικού είναι το εξής. Κάταγμα της περιοχής του ισχίου, ασήμαντης σοβαρότητας πτώση, ηλικίας 88 ετών, ιστορικό 4 πτώσεων το τελευταίο έτος, εξωπυραμιδική συνδρομή, υπέρταση, διαβήτης με λήψη 7 διαφορετικών φαρμακευτικών σκευασμάτων, ιστορικό 2 προηγηθέντων αναίτιων καταγμάτων, εργαστηριακά διαπίστωση έλλειψης της 25 υδρόξυ-βιταμίνης D3, αυξημένη παραθορμόνη ορού. Η συνεκδοχή όλων αυτών των δεδομένων έχει ήδη περιορίσει σημαντικά άλλες αιτίες καταγμάτων (χωρίς ασφαλώς να τις αποκλείσει τελείως) και έχει σχεδόν κατευθύνει στη στρατηγική της αντιμετώπισης του ασθενούς αυτού. Τα στοιχεία που απαιτούνται στην λήψη του ιστορικού είναι τα ακόλουθα: i) Η ηλικία. Η οστεοπόρωση έχει αναδειχθεί σαν οντότητα κυρίως στις πολιτιστικά αναπτυγμένες χώρες, όπου και υπήρχε μεγάλο προσδόκιμο ζωής. Πράγματι η σημασία της ηλικίας στον εντοπισμό του κινδύνου εμφάνισης κατάγματος παίζει κυρίαρχο ρόλο κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού, σε βαθμό που μόνη της να προσδιορίζει και την αναγκαιότητα έναρξης φαρμακευτικής αγωγής. ii) Το γυναικολογικό ιστορικό(καθυστερημένη εμμηναρχή, ηλικία εμμηνόπαυσης, τοκετοί, γαλουχία) είναι σημαντικές παράμετροι στον καθορισμό του κινδύνου ανάπτυξης της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Είναι πάντως γεγονός ότι όσο αποδυναμώνεται η οιστρογονοκεντρική αντίληψη της παθογένειας της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, τόσο μειώνεται και η σημασία του ρόλου τους. Για πρακτικούς λόγους έχουν οριστεί σαν παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον καταγματικό κίνδυνο η ηλικία εμμηνόπαυσης μικρότερη των 45 ετών, η καθυστερημένη εμμηναρχή μετά το 15 ο έτος, η ατεκνία και η υπερβολικά παρατεταμένη γαλουχία. iii) Οι συννοσηρότητες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου και στα δύο φύλα και πρέπει να ερωτώνται με σχολαστικότητα και να καταγράφονται στο ιστορικό. Όπως προαναφέρθηκε, η συνολική εκτίμηση της υγείας του ασθενούς τόσο σαν νοσηρότητες ή φαρμακευτικές παρεμβάσεις είναι τα κλινικά ίχνη του γονιδιακού (ενδογενούς) και του περιβαλλοντολογικού αιτίου πρόκλησης νοσημάτων και επομένως ο λόγος που θα θεωρηθεί κάθε ασθενής σαν μια μοναδική περίπτωση ασθένειας και επομένως εξειδικευμένης θεραπείας. Τα στοιχεία του ιατρικού ιστορικού που πρέπει να ερωτώνται είναι πρακτικά πολλά και αναφέρονται στη συνέχεια 1. Απώλεια αναστήματος μεγαλύτερη των 4 εκ. 2. Λήψη οινοπνεύματος (περισσότερες από 3 μερίδες την ημέρα) 12

13 3. Ιστορικό ψυχογενούς ανορεξίας 4. Αντιεπιληπτική θεραπεία 5. Ιστορικό καταγμάτων (Ειδικά μετά το 25 ο έτος ηλικίας) 6. Χαμηλό σωματικό βάρος (BMI<20 kg/m 2 ) 7. Νεφρική ή/και ηπατική ανεπάρκεια 8. Νεφρολιθίαση 9. Μεσογειακή αναιμία 10. Κάταγμα ισχίου γονέων ή ιστορικό οστεοπόρωσης σε συγγενείς πρώτου βαθμού 11. Εμμηνόπαυση πριν το 45ο έτος ηλικίας 12. Εμμηναρχή μετά το 15ο έτος ηλικίας 13. Αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη ή κουμαρινικά σκευάσματα) 14. Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης 15. Υπερπαραθυρεοειδισμός 16. Υπερθυρεοειδισμός (TSH μικρότερη του 0.4) 17. Σακχαρωδης Διαβητης τυπου1 και Αδράνεια ή μακρόχρονη ακινητοποίηση 19. Σύνδρομα δυσαπορρόφησης 20. Πολλαπλή σκλήρυνση 21. Κάπνισμα 22. Ρευματοειδής αρθρίτιδα 23. Λήψη κορτιζόνης 24. Καρκίνος μαστού με αγωγή αναστολέων αρωματάσης 25. Λήψη αντιψυχωτικών ή αντικαταθλιπτικών φαρμάκων 26. Αυξημένος κίνδυνος πτώσεων (περισσότερες από 2 πτώσεις το χρόνο) 27. Εξωπυραμιδική συνδρομή 28. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Πρέπει να τονισθεί ότι η συνύπαρξη πολλών παραγόντων στον ίδιο ασθενή δεν αυξάνει απλά αθροιστικά τον κίνδυνο, αλλά τον πολλαπλασιάζει. Παρά τις πολλές προσπάθειες να εξαχθούν από επιδημιολογικές μελέτες συμπεράσματα για τον σχετικό κίνδυνο πρόκλησης οστεοπορωτικού κατάγματος στις παθήσεις, είναι παρακινδυνευμένο να καθορισθεί ο ατομικός κίνδυνος για ένα συγκεκριμένο ασθενή αφού εκτός από την εντόπιση ενός κινδύνου παίζουν ρόλο και άλλοι όπως η κλινική βαρύτητα, ο χρόνος που άρχισε ή επιδεινώθηκε μια συννοσηρότητα κ.ο.κ. iv) Καταγράφονται όλες οι παλαιές μετρήσεις οστικής πυκνότητας καθώς επίσης και η πιθανή φαρμακευτική αγωγή που ακολουθήθηκε. Επίσης, περιγράφονται όλες οι παρενέργειες φαρμάκων που συνέβησαν. Στο σημείο αυτό ελέγχεται και το ιστορικό συμμόρφωσης των ασθενών σε φαρμακευτικές θεραπείες. Είναι λογικό ότι ένας ασθενής με πτωχή συμμόρφωση σε θεραπεία στο παρελθόν είναι πολύ δύσκολο να αλλάξει νοοτροπία και να ακολουθήσει ακριβώς την αγωγή που θα του συστηθεί, τουλάχιστον για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο του ενός έτους. 13

14 4. Κλινική εξέταση του οστεοπορωτικού ασθενούς Η οστεοπόρωση, όπως και όλα σχεδόν τα νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος συνοδεύονται από παραμόρφωση του σώματος, αλλά και διάφορα συμπτώματα. Η εκτίμηση των διαταραχών αυτών κατά την κλινική εξέταση προσφέρει σημαντικά τόσο στην καλύτερη διάγνωση των νοσημάτων αυτών όσο και στον σχεδιασμό των θεραπευτικών προτεραιοτήτων. Η κλινική εξέταση του ασθενούς με μεταβολικό νόσημα των οστών και συγκεκριμένα του οστεοπορωτικού ασθενούς πρέπει να γίνεται με όσο το δυνατόν αντικειμενικές μεθόδους, πράγμα που θα τον βοηθήσει σε μελλοντικές κλινικές εξετάσεις στην παρακολούθηση της εξέλιξης του νοσήματος. Οι μέθοδοι αυτές χρησιμοποιούν κανόνα ανθρωπομετρικές τεχνικές. Καταμέτρηση σωματικού ύψους και βάρους Η μέτρηση του σωματικού ύψους και βάρους πρέπει να γίνεται με ακρίβεια. Ο συνδυασμός τους μας δίνει τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) που εξάγεται με το μαθηματικό τύπο: Η μέτρηση του ύψους πρέπει να γίνεται στον ανυπόδητο ασθενή με ειδικό αναστημόμετρο και να υπολογίζεται σε χιλιοστόμετρα. Στην εικόνα 5 φαίνεται ο σωστός τρόπος της μέτρησης του ύψους όρθιου. Η μέτρηση του ύψους όρθιου είναι ο βασικός δείκτης εκτίμησης πολλών παθολογικών καταστάσεων, π.χ. για τον έλεγχο της φυσιολογικής κατάστασης, έμμε- Εικόνα 5. Μέτρηση του ύψους όρθιου. 14

15 σα για την παρακολούθηση της παχυσαρκίας και στην παρούσα περίπτωση για την απώλεια αναστήματος, πράγμα που μπορεί να συμβεί μετά από σπονδυλικά κατάγματα, βλάβες των μεσοσπονδύλιων δίσκων, στην κυφοσκολίωση κ.ο.κ. Η απώλεια ύψους μεγαλύτερη των 2 εκ. κατά τη διάρκεια 1-3 ετών θεωρείται θετικό εύρημα ύπαρξης οστεοπόρωσης ή σπονδυλικού κατάγματος 4. Στη μέτρηση του ύψους του όρθιου εκτιμάται το μήκος του αθροίσματος του αξονικού και του περιφερικού σκελετού και συγκεκριμένα των κάτω άκρων. Επειδή οι μεταβολές του αξονικού σκελετού είναι κυρίως εκείνες που μεταβάλλονται σημαντικά στην οστεοπόρωση είναι χρήσιμο να εκτιμάται χωριστά το μήκος του αξονικού σκελετού, δηλαδή από την κορυφή του κεφαλιού μέχρι τον κόκκυγα το οποίο και ονομάζουμε ύψος καθήμενου. Στην Εικόνα 6 φαίνεται ο τρόπος της μέτρησης. Επειδή δεν είναι εύκολο να ληφθούν ουσιαστικές πληροφορίες από τη μέτρηση του ύψους καθήμενου και μόνο, χρησιμοποιείται ο συνδυασμός και των δύο υψών λαμβάνοντας υπόψη το λόγο του ύψους όρθιου προς το ύψος καθήμενου. Όσο επιδεινώνεται η οστεοπόρωση μειώνεται ο παρανομαστής του κλάσματος (δηλαδή του ύψους καθήμενου) οπότε μεγαλώνει ο αριθμός. Τιμές λόγου όρθιου προς καθήμενου μεγαλύτερες του 1.9 θεωρούνται παθολογικές και πιθανολογούν την ύπαρξη σπονδυλικών καταγμάτων ή άλλων σπονδυλικών παραμορφώσεων. 4.1 Εκτίμηση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης Η κύφωση είναι η κύρια σπονδυλική παραμόρφωση που συνοδεύει την οστεοπόρωση. Για τη μέτρηση της κύφωσης χρησιμοποιούνται ειδικά όργανα, τα κυφόμετρα (Εικ. 7). Μετράται όλο το κυρτό της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης από τον Θ4 μέχρι τον Θ12 σπόνδυλο. Τιμές μεγαλύτερες των 60ο θεωρού- Εικόνα 6. Μέτρηση του ύψους καθήμενου. 15

16 νται διαγνωστικές κύφωσης, ενώ ενδιάμεσες τιμές από 50 ο -58 ο συνιστάται να υποβάλλονται σε προληπτική φυσικοθεραπεία. Επιδείνωση της κύφωσης περισσότερο από 3.7 ο θέτει υποψία νέου σπονδυλικού κατάγματος 5. Αντίστοιχης σημασίας είναι και η αντισταθμιστική λόρδωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Εικ. 8). Η αυξημένη λόρδωση οδηγεί στη χαρακτηριστική προβολή της κοιλιάς στις κυφωτικές οστεοπορωτικές γυναίκες. Η μέτρηση της λόρδωσης υπολογίζεται σε μοίρες στις πλάγιες ακτινογραφίες όρθιου της ΟΜΣΣ. Εικόνα 7. Μέτρηση της κύφωσης με κυφόμετρο. Εικόνα 8. Απεικόνιση της αυξημένης λόρδωσης που οδηγεί στη χαρακτηριστική προβολή της κοιλιάς στις κυφωτικές οστεοπορωτικές γυναίκες. 4.2 Έμμεσες μέθοδοι εκτίμησης των σπονδυλικών παραμορφώσεων Σε περίπτωση αδυναμίας χρήσης ειδικού αναστημόμετρου ή/και κυφώμετρου συνιστάται να χρησιμοποιηθούν δύο απλοί μετρικοί δείκτες, η απόσταση τοίχουινίου και η απόσταση πλευρών-λεκάνης. Στην πρώτη περίπτωση, ο ασθενής τοποθετείται μπρος στον τοίχο με το κεφάλι σε όρθια στάση και μετράται η απόσταση του φύματος του ινίου από τον τοίχο (Εικ. 9Α). Απόσταση μεγαλύτερη των 6 εκ. θεωρείται παθολογική και θέτει υποψία κατάγματος σπονδύλου της θωρακικής μοίρας. Στη δεύτερη περίπτωση μετράται η απόσταση της κατώτερης πλευράς μέχρι τη λαγόνιο ακρολοφία (Εικ. 9Β). Εάν η απόσταση είναι μικρότερη από 3.6 εκ (περίπου ισοδύναμης του πάχους δύο δακτύλων) τίθεται η υποψία κατάγματος σπονδύλου της ΟΜΣΣ. 4.3 Θωρακική έκπτυξη Η μέτρηση της θωρακικής έκπτυξης έχει σημαντική λειτουργική σημασία στην 16

17 Εικόνα 9. Α. Μέτρηση της απόστασης του φύματος του ινίου από τον τοίχο. Β. Μέτρηση της απόστασης της κατώτερης πλευράς μέχρι τη λαγόνιο ακρολοφία. εκτίμηση του οστεοπορωτικού αρρώστου, επειδή κατά κανόνα επηρεάζει στην κύφωση την καρδιοαναπνευστική λειτουργία. Η θωρακική έκπτυξη μετράται στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης (Εικ. 10). Με την ανύψωση των άνω άκρων καταργείται η ενέργεια του πλατύ ραχιαίου μυός και μετράται μόνο η έκπτυξη του θωρακικού κλωβού. Παθολογικό εύρημα είναι η διαφορά διαμέτρου εισπνοής-εκπνοής μικρότερη των 2.5 εκ. 4.4 Εκτίμηση της μυϊκής δύναμης Η μυϊκή ισχύς είναι ο κύριος παράγοντας της σωστής κινητικής λειτουργίας στους ηλικιωμένους και ρυθμιστής στην ευστάθεια του σώματος και την αποφυγή των πτώσεων. Ο έλεγχος της μυϊκής δύναμης μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους, ο πρακτικότερος όμως είναι ο έλεγχος της σύσφιξης της γροθιάς (grip strength). Χρησιμοποιούνται ειδικά σφιγμομανόμετρα (Εικ. 11). Ο ασθενής κάθεται σε κάθισμα Εικόνα 10. Η θωρακική έκπτυξη μετράται στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης. Εικόνα 11. Έλεγχος της σύσφιξης της γροθιάς με ειδικό σφιγμομανόμετρο. 17

18 Πίνακας 1. Φυσιολογικές τιμές της δύναμης σύσφιξης γροθιάς. Οι τιμές αυτές αφορούν το επικρατές άκρο. Το μη επικρατές έχει περίπου 10% λιγότερη δύναμη. με τον βραχίονα και τον αγκώνα σε ορθή γωνία. Οι φυσιολογικές τιμές της δύναμης σύσφιξης γροθιάς αναφέρονται στον Πίνακα 1. Η μέτρηση της δύναμης σύσφιξης της γροθιάς έχει ιδιαίτερη χρησιμότητα σε αρρώστους με έλλειψη της βιταμίνης D, οπότε εκτιμάται και κλινικά η αποκατάσταση του ασθενούς Έλεγχος της ισορροπίας και του κινδύνου πτώσεων Στους ηλικιωμένους οστεοπορωτικούς ασθενείς απαιτείται η αξιολόγηση της κινητικής δραστηριότητας και του κινδύνου των πτώσεων. Η εξέταση αυτή, εκτός από τη διαγνωστική της αξία βοηθά τον κλινικό γιατρό στη σωστή θεραπευτική αγωγή στις δυσίατες αυτές παθήσεις των ηλικιωμένων. Στην Εικόνα 12 αναφέρονται σχηματικά μια μεγάλη σειρά κλινικών δοκιμασιών. 5 Φαρμακευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης Η στρατηγική χορήγησης ενός θεραπευτικού σχήματος για την οστεοπόρωση πρέπει να βασίζεται στις γνωστές δράσεις των χορηγούμενων φαρμάκων τόσο στην οστική πυκνότητα και την αντοχή του οστού, όσο και στον μεταβολισμό του ασβεστίου. Όμως οι αναμενόμενες δράσεις των φαρμάκων δεν είναι πάντοτε ίδιες με αυτές που τελικά επιτυγχάνονται. Τούτο οφείλεται αφ ενός μεν στην πολυπλοκότητα των μηχανισμών δράσης των φαρμάκων και των αλληλεπιδράσεων με άλλες φαρμακευτικές ουσίες ή υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες, αφ ετέρου δε στην εξατομίκευση της χορηγούμενης δόσης του αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου και της ευαισθησίας του θεραπευόμενου ατόμου στην εμφάνιση παρενεργειών μείζονος σημασίας. H εφαρμογή των θεραπευτικών σχημάτων στην καθημερινή πράξη διαφέρει σε πολλά 18

19 Εικόνα 12. Έλεγχος της ισορροπίας και του κινδύνου πτώσεων μέσω μιας σειράς κλινικών δοκιμασιών. σημεία από τα τηρούμενα θεραπευτικά πρωτόκολλα βάσει των οποίων εδόθησαν οι ενδείξεις χορήγησης των φαρμάκων. Οι περισσότερες μελέτες βάσει των οποίων τεκμηριώνεται η χορήγηση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων απαιτούν συστηματική λήψη των φαρμάκων για μεγάλο χρονικό διάστημα (περίπου 1-2 έτη). Στην καθημερινή όμως κλινική πράξη, τόσο οι συνταγογραφούντες ιατροί, όσο και οι ασθενείς δεν τηρούν τις προδιαγραφές των μελετών αυτών. Οι μεν ιατροί προτιμούν να απλοποιούν τα θεραπευτικά σχήματα για πολλούς λόγους (π.χ. ευκολότερη συνταγογραφία, φόβος για εμφάνιση παρενεργειών, έλλειψη επαρκών γνώσεων πάνω στο αντικείμενο), ενώ οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται απόλυτα με τις οδηγίες των ιατρών, για αντίστοιχους λόγους. Η μη συμμόρφωση (compliance) του ασθενούς στη σωστή συστηματική θεραπεία οφείλεται βασικά στην ελλιπή ενημέρωσή του από τον θεράποντα ιατρό, στη διαφορετική άμεση αποτελεσματικότητα της θεραπείας και στον φόβο των παρενεργειών. Πρέπει, άλλωστε, να κατανοηθεί ότι ένας ασθενής είναι εκτεθειμένος σε πολλά χρόνια νοσήματα και η αυστηρή τήρηση όλων αυτών των προληπτικών θεραπευτικών σχημάτων του δημιουργεί πρακτικά προβλήματα. Συνήθως, οι ασθενείς με οστεοπόρωση πρέπει να παρακολουθούνται από τον θεράποντα ιατρό ανά τακτά χρονικά διαστήματα, τα οποία σε γενικές γραμμές καθορίζονται από τα ακόλουθα κριτήρια: 19

20 1) Τεκμηρίωση της διάγνωσης και συγκεκριμένα του ρυθμού της οστικής απώλειας. Αποτελεί θεμελιώδη αρχή η μη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για οστεοπόρωση, πριν τεκμηριωθεί οριστικά η διάγνωση της οστεοπόρωσης. Η χαμηλή οστική πυκνότητα δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πάσχει υποχρεωτικά από οστεοπόρωση. Η χαμηλή οστική πυκνότητα που παρουσιάζει ένας ασθενής μπορεί να οφείλεται σε διάφορα νοσήματα. Η διαφορική διάγνωση των νοσημάτων αυτών πρέπει να γίνει με πλήρη επιστημονική κατοχύρωση και απαιτεί, επομένως, όλες τις διαγνωστικές μεθόδους και όχι μόνο την οστική πυκνομετρία. Αλλά και σε περίπτωση διάγνωσης της οστεοπόρωσης, ο θεράπων ιατρός δεν μπορεί να χορηγήσει αντιοστεοπορωτικά φάρμακα πριν καθορίσει τη μεταβολική κατάσταση του ασθενούς, κατά τη χρονική στιγμή που αυτός εξετάζεται. Για τον λόγο αυτό απαιτούνται οι βιοχημικοί οστικοί δείκτες. Επομένως, μετά την πρώτη επίσκεψη του ασθενούς απαιτείται τουλάχιστον μία δεύτερη επίσκεψη, για τη διευκρίνηση των ανωτέρω ερωτημάτων. 2) Εξατομίκευση της δόσης των φαρμάκων. Οι χορηγούμενες δόσεις πρέπει αρχικά να είναι οι συνήθως συνιστώμενες. Η αύξηση ή μείωση των δόσεων αυτών θα εξαρτηθεί από την παρακολούθηση της κλινικής εικόνας, των παρενεργειών και των εργαστηριακών ευρημάτων. Οι χορηγούμενες δόσεις ασβεστίου πρέπει να συνεκτιμώνται μαζί με την ημερήσια πρόσληψη διαιτητικού ασβεστίου. Οι δόσεις της βιταμίνης D ή των μεταβολιτών της πρέπει να ρυθμίζονται με βάση τα εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών, κυρίως του ασβεστίου των ούρων 24ώρου. Για τη ρύθμιση των δόσεων των φαρμάκων, συνήθως απαιτείται επανεξέταση του ασθενούς 2-3 μήνες μετά την αρχική εκτίμηση, χρονικό διάστημα που θεωρείται ικανό να δείξει μεταβολές των βιοχημικών οστικών δεικτών. 3) Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας ενός θεραπευτικού σχήματος για την οστεοπόρωση γίνεται κατά αραιά διαστήματα (συνήθως ανά 6 ή 12 μήνες) και βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια. Στα κλινικά κριτήρια εξετάζονται κατά σειρά, η ύπαρξη πόνου, η κινητικότητα του ασθενούς, το ιστορικό νέων καταγμάτων και η εμφάνιση παρενεργειών από τη θεραπεία. Ακολούθως, πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά το βάρος και το ύψος του ασθενούς και ο βαθμός της κύφωσης. Εργαστηριακά, ο ασθενής πρέπει να επανεξετάζεται αρχικά με μέτρηση της οστικής πυκνότητας της σπονδυλικής στήλης ή του ισχίου ή και των δύο περιοχών. Στην Eικόνα 13 αναφέρονται τα στοιχεία μίας πιθανής εξέλιξης (καμπύλης) των τιμών της οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια μίας τετραετούς αγωγής με ένα θεραπευτικό σχήμα οστεοπόρωσης. Ο ιατρός με βάση αυτό το διάγραμμα μπορεί να ελέγξει την αξιοπιστία των μετρήσεων της οστικής πυκνότητας και να κρίνει εάν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος του ασθενούς. Ο επαναληπτικός βιοχημικός έλεγχος των οστικών δεικτών συνήθως απαι- 20

21 Εικόνα 13. Πιθανή εξέλιξη ενός θεραπευτικού σχήματος για την οστεοπόρωση. Στην καμπύλη A, η προοδευτική ελάττωση μετά την παροδική αύξηση απαιτεί αλλαγή της θεραπείας ή τουλάχιστον προσωρινή διακοπή της. Στην καμπύλη B, μία αποτελεσματική θεραπεία οδηγεί σε plateau, χωρίς όμως να ακολουθεί μείωση. Στην περίπτωση αυτή εξαντλήθηκαν οι δυνητικές οστεοπαραγωγικές ικανότητες του σκελετού. H συνέχιση της θεραπείας αποβλέπει μόνο στη διατήρηση των κεκτημένων κερδών. Στην καμπύλη Γ, η αύξηση της οστικής πυκνότητας γίνεται κατά ώσεις, με μεσοδιαστήματα plateau. Στην περίπτωση αυτή η θεραπεία συνεχίζεται όσο διαρκεί η κλιμακωτή αύξηση της οστικής πυκνότητας. τείται σε περιπτώσεις μείωσης της οστικής πυκνότητας, παρά τη χορηγούμενη θεραπεία. Ο έλεγχος αυτός βοηθάει επίσης στον ποιοτικό έλεγχο των μετρήσεων της οστικής πυκνότητας. Ειδικά σε περίπτωση συστηματικής χορήγησης βιταμίνης D συνιστάται ο έλεγχος του ασβεστίου των ούρων 24ώρου ανά 6μηνο. 4) Παρέμβαση στις επιπλοκές της οστεοπόρωσης. Σε περιπτώσεις εμφάνισης οστεοπορωτικών καταγμάτων ή οξέων επώδυνων μυοσκελετικών συνδρόμων, κατά τη διάρκεια της αντιοστεοπορωτικής αγωγής, οπότε υπάρχει ανάγκη μετατροπής της κινητικής δραστηριότητας του ασθενούς (οξεία ακινητοποίηση), καθώς επίσης, σε περιπτώσεις χορήγησης στον οστεοπορωτικό ασθενή φαρμάκων που παρεμβαίνουν στον οστικό μεταβολισμό (π.χ. κυτταροστατικών, κορτιζόνης, φουροσεμίδης, αντιεπιληπτικών, θυρεοειδικών σκευασμάτων κ.ά.) πρέπει να τροποποιείται η αντιοστεοπορωτική αγωγή με προσθήκη ή αλλαγή φαρμάκων. 5.1 Επιλογή των ασθενών για θεραπεία Όπως προαναφέρθηκε, ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας για την οστεοπόρωση είναι η πρόληψη του κατάγματος. Ενώ στο παρελθόν η θεραπευτική προσέγγιση της οστεοπόρωσης περιλάμβανε και την πρόληψή της ως νοσολογική οντότητα, στη σημερινή εποχή η οποιαδήποτε χορήγηση αντιοστεοπορωτικής φαρμακευτικής αγωγής έχει ως αποκλειστικό στόχο την ελάττωση του κινδύνου κατάγματος. Ο λόγος για τη μεταβολή αυτή αποτελεί το γεγονός ότι κατάγματα μπορούν να συμβούν και σε ασθενείς που δεν πληρούν τα πυκνομετρικά κριτήρια της οστεοπόρωσης (Τ score -2,5), αλλά βρίσκονται στο φάσμα της οστεοπενίας. Για την ακρίβεια σχε- 21

22 δόν ο μισός αριθμός των σπονδυλικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς δύναται να συμβούν σε γυναίκες με μέτρηση οστικής πυκνότητας συμβατή με οστεοπενία (-2,5 <Τ score <-1) (Εικ. 14) 6. Το γεγονός αυτό αντανακλά την πραγματική βάση του προβλήματος της οστεοπόρωσης που αφορά τόσο την ποσότητα του οστού αλλά και την ποιότητά του. Δυστυχώς, επί του παρόντος διαθέσιμες στο κοινό τεχνικές υπάρχουν μόνο για τη μέτρηση της ποσοτικής εικόνας του οστού μέσω της οστικής πυκνομετρίας, με κυρίαρχη μέθοδο προσδιορισμού την απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων-χ (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DXA). Η ποιοτική διερεύνηση του οστού δεν είναι εφικτή με ελέγχους ρουτίνας παρά μόνο με εξειδικευμένες τεχνικές όπως η εκτίμηση των οστικών βιοψιών. Αυτό που όμως είναι εφικτό είναι η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής και η έμμεση εξαγωγή συμπερασμάτων για την επίδρασή τους στην οστική αντοχή. Ο πιο γνωστός πλέον αλλά και ευρύτατα αποδεκτός τρόπος υπολογισμού του 10ετούς καταγματικού κινδύνου είναι μέσω του μοντέλου FRAX. Το μοντέλο διατίθεται ελεύθερα μέσω του διαδικτύου ( και είναι δυνατόν να εκτιμήσει τον καταγματικό κίνδυνο σε ασθενείς διαφορετικών εθνικοτήτων, συμπεριλαμβανομένης και της Ελληνικής (Εικ. 15). Συγκεκριμένα, με τον υπολογισμό μέσω του FRAX εκτιμάται και ποσοτικοποιείται η επίδραση στον κίνδυνο κατάγματος (μείζονος οστεοπορωτικού και ισχίου) των κάτωθι παραμέτρων: ηλικία, ύψος, βάρος, ιστορικό προηγούμενου οστεοπορωτικού κατάγματος και ισχιακού κατάγματος του γονέα, κάπνισμα, χρήση κορτικοειδών, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης και χρήσης αλκοόλ. Σημειώνεται ότι στο μοντέλο του υπολογισμού είναι δυνατόν να προστεθεί και η παράμετρος της οστικής Εικόνα 14. Επίπτωση καταγμάτων ανά επίπεδα οστικής πυκνότητας (Μελέτη NORA). 22

23 Εικόνα 15. Διαδικτυακή μέθοδος προσδιορισμού κινδύνου κατάγματος (Μοντέλο FRAX). πυκνότητας του ισχίου, η οποία όμως δεν είναι απαραίτητη για τον υπολογισμό του 10ετούς καταγματικού κινδύνου δεδομένου ότι η αρχική σύλληψη του υπολογιστικού μοντέλου ήταν ο προσδιορισμός του κινδύνου κατάγματος σε ασθενείς που δεν έχουν διαθέσιμη οστική πυκνομετρία. Σε κάθε περίπτωση, η προσθήκη της οστικής πυκνότητας κάνει σαφέστατα πιο ακριβή τον υπολογισμό του κινδύνου κατάγματος. Ο υπολογισμός του κινδύνου κατάγματος χρησιμοποιείται πλέον στην επιλογή των ασθενών που χρειάζονται αγωγή για την οστεοπόρωση. Οι πρόσφατες οδηγίες του ΕΟΦ ( έχουν προσδιορίσει σαφώς τον τρόπο με τον οποίο μπορεί να επιλεγεί ο ασθενής που πρέπει να ξεκινήσει αγωγή (Εικ. 16) 7. Συγκεκριμένα, αντιοστεοπορωτικής αγωγής χρήζουν οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και οι άνδρες άνω των 50 ετών που πληρούν μία ή περισσότερες από τις παρακάτω συνθήκες: Ιστορικό σπονδυλικού κατάγματος ή/και κατάγματος ισχίου, περισσότερα από ένα έτερα κατάγματα χαμηλής βίας (π.χ. κάταγμα κερκίδας), μέτρηση οστικής πυκνότητας ισχίου (ολικό ισχίο ή αυχένας μηριαίου) ή/και Ο.Μ.Σ.Σ. με Τ score -2,5, μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) 20% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και 3% για κάταγμα ισχίου. Από τα ανωτέρω είναι πλέον σαφές ότι η «παραδοσιακή» επιλογή των ασθε- 23

24 νών μέσω του στενού απεικονιστικού προσδιορισμού της οστεοπόρωσης (Τ score -2,5) είναι μόνο μία από τις συνθήκες που πρέπει να υπάρχουν προκειμένου ο θεράπων ιατρός να ξεκινήσει αντιοστεοπορωτική αγωγή. Αναφορικά στα όρια του 3% για τον κίνδυνο κατάγματος στο ισχίο αλλά και του 20% για τον κίνδυνο μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος αξίζει να αναφερθεί ότι προέρχονται από μελέτη κόστους- αποτελεσματικότητας σε μελέτη στις ΗΠΑ 8. Δεδομένου ότι παρόμοια μελέτη δεν υπάρχει για τα Ελληνικά δεδομένα τα ανωτέρω ποσοστά έχουν υιοθετηθεί και από τις Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες ως ενδείξεις για την έναρξη αγωγής. Επιπρόσθετα, με τις ισχύουσες Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την έναρξη αντιοστεοπορωτικής αγωγής, θεραπεία δύναται να λάβει μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα ή άνδρας άνω των 50 ετών με οστεοπενία εφόσον παρουσιάζει 10ετή κα- Εικόνα 16. Αλγόριθμος προσδιορισμού ανάγκης έναρξης αντιοστεοπορωτικής αγωγής. 24

25 ταγματικό κίνδυνο (FRAX) 10-20% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα και πληρεί τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω κριτήρια: παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων που αποδείχθηκαν μετά από διενέργεια ακτινογραφιών στη Θ.Μ.Σ.Σ. και Ο.Μ.Σ.Σ., κάταγμα καρπού σε ηλικία 65 ετών, οστική πυκνότητα Ο.Μ.Σ.Σ. σημαντικά ελαττωμένη σε σύγκριση με οστική πυκνότητα ισχίου, σημαντική ελάττωση οστικής πυκνότητας (>5%) σε διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα >1 έτους (ταχεία απώλεια οστού), γυναίκες με καρκίνο μαστού υπό αγωγή με αναστολείς αρωματάσης, άνδρες με καρκίνο προστάτη υπό αντι-ανδρογονική αγωγή, μακροχρόνια ή/και επαναλαμβανόμενη συστηματική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή (per os ή παρεντερικά) σε δόσεις μικρότερες από αυτές της παρατεταμένης συστηματικής αγωγής με γλυκοκορτικοειδή (η παρατεταμένη συστηματική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή αντιστοιχεί σε από του στόματος χορήγηση για περισσότερους από 3 μήνες με δόση πρεδνιζολόνης 5mg ημερησίως ή περισσότερο ή ισοδύναμες δόσεις άλλων γλυκοκορτικοειδών), επαναλαμβανόμενα (>2) επεισόδια πτώσης το τελευταίο έτος λόγω διαταραχών βάδισης. Οστεοπενικοί ασθενείς που έχουν 10ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) 10-20% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα αλλά δεν έχουν κάποιο από τα ανωτέρω κριτήρια μπορούν να επαναξιολογηθούν σε 1-2 έτη, ενώ οστεοπενικοί ασθενείς με 10ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) <10% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα μπορούν αν επανεκτιμηθούν μετά από 3 έτη. 5.2 Ασβέστιο και βιταμίνη D για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωση Η λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D σε επαρκείς ποσότητες θεωρείται απαραίτητη για τη σκελετική υγεία σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, από την παιδική ως τη γεροντική. Κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, η άφθονη λήψη γαλακτοκομικών προϊόντων, που είναι πλούσια σε πρωτεΐνες, ασβέστιο και βιταμίνη D, αποτελεί ουσιώδη τρόπο παρέμβασης μαζί με την άσκηση για την αύξηση της οστικής αντοχής. Μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης, κατά την νεαρή ενήλικη ζωή, οι ανάγκες σε ασβέστιο και βιταμίνη D δεν ελαττώνονται, η θετική τους όμως επίδραση περιορίζεται, καθώς η αυξημένη διατροφική πρόσληψη δεν φαίνεται ικανή για να αυξήσει χωρίς άλλη παρέμβαση την αντοχή των οστών. Μετά την εμμηνόπαυση στις γυναίκες, και με την πάροδο της ηλικίας στους άντρες, ο ρυθμός της οστικής ανακατασκευής αυξάνεται, με αποτέλεσμα η οστική απορρόφηση να υπερτερεί της οστικής παραγωγής. Το αρνητικό αυτό ισοζύγιο, έχει σαν αποτέλεσμα 25

26 την ελάττωση της μάζας του οστίτη ιστού καθώς και δυσμενείς αλλαγές της μικροαρχιτεκτονικής των οστών, με πιθανή συνέπεια την εγκατάσταση οστεοπόρωσης. Ασβέστιο Στους ενήλικες, ο ανθρώπινος οργανισμός περιέχει σε εξωκυττάρια μορφή περίπου 1000 γραμμάρια ασβεστίου, εκ των οποίων το 99% βρίσκεται στα οστά με τη μορφή κρυστάλλων υδροξυαπατίτη [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ]. Ο κρύσταλλος αυτός παίζει σημαντικό ρόλο στις μηχανικές ιδιότητες του οστού, και χρησιμεύει επίσης ως άμεσα διαθέσιμη πηγή ασβεστίου το οποίο είναι απαραίτητο για μια σειρά βιολογικών συστημάτων, καθώς και για τη διατήρηση της στάθμης του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα εντός φυσιολογικών ορίων. Οι φυσιολογικές τιμές ασβεστίου στο αίμα γενικά κυμαίνονται από 8,5-10,5 mg/dl. Στο αίμα, το ασβέστιο κυκλοφορεί συνδεδεμένο με πρωτεΐνες του πλάσματος, και ειδικά αλβουμίνη, σε ποσοστό περίπου 45%, καθώς επίσης και συνδεδεμένο με μικρά ανιόντα όπως ο φωσφόρος και τα κιτρικά σε ποσοστό 10%, ενώ 45% περίπου κυκλοφορεί ως ελεύθερο ή ιονισμένο ασβέστιο. Η τιμή του ιονισμένου ασβεστίου κυμαίνεται συνήθως από 4,65-5,25 mg/dl. Όταν οι συγκεντρώσεις πρωτεϊνών στο πλάσμα, και ειδικά της αλβουμίνης, δεν είναι σταθερές, τα συνολικά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα μπορεί να κυμαίνονται, ενώ η τιμή του ιονισμένου ασβεστίου μένει σταθερή. Επομένως, για τον προσδιορισμό της υπό-ασβεστιαιμίας, χρειάζεται είτε διόρθωση του συνολικού ασβεστίου του αίματος ως προς τη συγκέντρωση της αλβουμίνης, ή προσδιορισμός της τιμής του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα 9. Ομοιοστασία του ασβεστίου Η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου επηρεάζεται από μια πλειάδα παραγόντων και συννοσηροτήτων και κυμαίνεται ευρύτατα από 20-60%. Αυτό σημαίνει ότι αν ένας ενήλικος προσλαμβάνει 1000 mg ασβεστίου από τη δίαιτά του καθημερινά, στην πραγματικότητα απορροφώνται από το έντερο περίπου 200 mg, ενώ ισάριθμη περίπου ποσότητα ( mg/24ώρο) αποβάλλεται από τους νεφρούς. Όταν ο ρυθμός της οστικής ανακατασκευής είναι σταθερός και φυσιολογικός, περίπου 200 mg ασβεστίου επίσης απομακρύνονται και εναποτίθενται στα οστά καθημερινά. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζεται καθημερινή πρόσληψη περίπου 1000 mg ασβεστίου από έναν φυσιολογικό ενήλικα προκειμένου να πραγματοποιηθεί η οστική ανακατασκευή και ταυτόχρονα να διατηρούνται σταθερά τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα. Οι καθημερινές απαιτήσεις του οργανισμού σε ασβέστιο ανάλογα με την ηλικία και το φύλο παρατίθενται στον Πίνακα Η ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου τείνει να προκαλέσει πτώση της τιμής του ασβεστίου στο αίμα, και επομένως αύξηση της έκκρισης παραθορμόνης. Η παραθορμόνη αυξάνει το ρυθμό της οστικής ανακατασκευής κινητοποιώντας ασβέστιο από τα οστά, προκειμένου να αυξηθεί και 26

27 Πίνακας 2. Συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. πάλι η στάθμη του ασβεστίου στο αίμα. Η αύξηση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής σχετίζεται με αυξημένη οστική απώλεια, και αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για κάταγμα. Η διατροφική πρόσληψη ασβεστίου σε υψηλά επίπεδα (συνήθως άνω των 1000 mg τη μέρα) θεωρείται ότι μπορεί να προκαλέσει ελάττωση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής κατά 10-20% σε ηλικιωμένους άντρες και γυναίκες, και η ελάττωση αυτή ερμηνεύει πιθανότατα και την αύξηση στην πυκνότητα επιμεταλλωμένου οστού (Bone Mineral Density, BMD) που παρατηρείται με τη μέθοδο DXA τους πρώτους μήνες της αγωγής με ασβέστιο. Βιταμίνη D Η Βιταμίνη D συντίθεται στο δέρμα από την 7-διυδροχοληστερόλη με την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας, και προσλαμβάνεται επίσης από τη διατροφή. Κυκλοφορεί στο αίμα δεσμευμένη με πρωτεΐνες και υφίσταται υδροξυλίωση στο ήπαρ, οπότε μετατρέπεται σε 25-υδρόξυ Βιταμίνη D. Η τιμή της 25-υδρόξυ Βιταμίνης D [25(OH)vit D] στο αίμα αντανακλά τα επίπεδα της Βιταμίνης D στον οργανισμό. Η 25-υδρόξυ Βιταμίνη D στη συνέχεια υφίσταται και δεύτερη υδροξυλίωση στους νεφρούς, οπότε μετατρέπεται στην καλσιτριόλη [calcitriol - 1,25(OH)2 vit D], η οποία είναι και ο ενεργός μεταβολίτης (D Hormone, D Ορμόνη). Δράσεις της βιταμίνης D Η καλσιτριόλη έχει σημαντική δράση στην απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου στο έντερο, καθώς και πλειοτροπικές δράσεις σε άλλους ιστούς (μυς, νευρικό σύστημα, κ.ά.) μέσω της δράσης στον υποδοχέα βιταμίνης D των κυττάρων αυτών. Η ελάττωση των επιπέδων της βιταμίνης D στον οργανισμό προκαλεί μεί- 27

28 ωση της τιμής του ασβεστίου στο αίμα, με συνέπεια την αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης από τους παραθυροειδείς αδένες. Η αύξηση της παραθορμόνης ορού (δευτεροπαθής υπερπαραθυροειδισμός) προκαλεί αύξηση του ρυθμού οστικής ανακατασκευής υπέρ της οστικής απορρόφησης, με αποτέλεσμα ελάττωση της μάζας επιμεταλλωμένου οστού. Ο μηχανισμός αυτός παραδοσιακά έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση οστεοπόρωσης ειδικά στους ηλικιωμένους, είτε λόγω μειωμένης πρόσληψης βιταμίνης D ή λόγω μειωμένης έκθεσης στον ήλιο αλλά και ελαττωμένης ικανότητας του δέρματός τους να συνθέτει βιταμίνη D 11. Οι πλειοτροπικές δράσεις της βιταμίνης D αφορούν στη δράση της σαν ορμόνη (καλσιτριόλη), και εξασφαλίζονται μέσω της σύνδεσης με τον υποδοχέα της βιταμίνης D (Vitamin D Receptor, VDR) που υπάρχει σε πολυάριθμα κύτταρα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η βιταμίνη D επηρεάζει θετικά τη μυϊκή λειτουργία και ιδιαίτερα τις τύπου 2 μυϊκές ίνες, βελτιώνοντας την κινητικότητα, ενώ η έλλειψή της προκαλεί σημαντικού βαθμού μυϊκή αδυναμία. Σημαντική θεωρείται επίσης η συσχέτιση των επιπέδων βιταμίνης D στο αίμα με τους μηχανισμούς ανοσίας του οργανισμού, και έχει βρεθεί ότι πιθανόν διαδραματίζει ρόλο τόσο στην άμυνα του οργανισμού έναντι σε λοιμώξεις, όσο και σε σημαντικό αριθμό αυτοάνοσων παθήσεων (π.χ. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1, κ.ά.). Στο καρδιαγγειακό σύστημα φαίνεται ότι διαδραματίζει κυρίως προστατευτικό ρόλο, ενώ η δράση της φαίνεται να επηρεάζει επίσης το δέρμα, το αναπαραγωγικό σύστημα, αλλά και την καρκινογένεση σε διάφορα όργανα με βάση πολυάριθμες επιδημιολογικές κυρίως μελέτες. Φυσιολογικές τιμές βιταμίνης D Θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή διεθνώς ομοφωνία ως προς το ποια είναι τα φυσιολογικά επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό. Με βάση την ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας του 2003, ως επάρκεια της βιταμίνης D στον οργανισμό ορίζεται η τιμή της 25(ΟΗ)βιταμίνης D που είναι ίση ή μεγαλύτερη από 20 ng/ml. Πρόσφατα, πολυάριθμες ερευνητικές ομάδες και εργαστήρια από όλο τον κόσμο, διατύπωσαν την άποψη ότι ως χαμηλότερη φυσιολογική τιμή της 25(OH)βιταμίνης D στο αίμα θα έπρεπε να οριστούν τα 30 ng/ml 12. Παρά ταύτα, υπάρχει στη βιβλιογραφία σχετική ομοφωνία ότι ανεπάρκεια θεωρείται η τιμή της 25(ΟΗ)βιταμίνης D μικρότερη από 20 ng/ml ενώ έλλειψη θεωρείται τιμή 25(ΟΗ)βιταμίνης D μικρότερη από 10 ng/ml 13. Χρειάζεται επίσης να τονιστεί ότι σε περιπτώσεις σοβαρής έλλειψης βιταμίνης D [25(OH)vit D που πλησιάζει ή είναι μικρότερη από 5 ng/ml] εμφανίζεται το κλινικό σύνδρομο της ραχίτιδας στα παιδία ή της οστεομαλακίας στους ενήλικες, το οποίο δεν θα πρέπει να συγχέεται με την οστεοπόρωση, καθώς αποτελεί εντελώς διαφορετική νοσολογική οντότητα. 28

29 Δράση του ασβεστίου και της βιταμίνης D στην οστική πυκνότητα Τα τελευταία 25 χρόνια, πολυάριθμες εργασίες αναφέρονται στο ζήτημα της επίδρασης συμπληρωμάτων ασβεστίου με ή χωρίς βιταμίνη D ή και της αυτούσιας βιταμίνης D (χοληκαλσιφερόλη) χωρίς ασβέστιο στην επιφανειακή οστική πυκνότητα επιμεταλλωμένου οστού (areal Bone Mineral Density) όπως αυτή υπολογίζεται με τη μέθοδο DXA. Σκοπός αρκετών από τις εργασίες αυτές υπήρξε να διερευνηθεί ο τυχόν θεραπευτικός ρόλος των συμπληρωμάτων στην αύξηση της οστικής πυκνότητας κυρίως γυναικών με οστεοπενία ή οστεοπόρωση, χωρίς να χορηγείται ταυτόχρονα άλλη αγωγή. Θα πρέπει εξαρχής να τονιστεί ότι κατά την πραγματοποίηση τέτοιων μελετών, πολυάριθμα μεθοδολογικά προβλήματα ως προς την επιλογή του υπό μελέτη πληθυσμού (π.χ. διαφορετικές ηλικίες, φύλο, προηγούμενη λήψη φαρμάκων για οστεοπόρωση όπως ορμονική υποκατάσταση, αρχικές τιμές ασβεστίου και βιταμίνης D στον υπό μελέτη πληθυσμό, οστεοπενία ή οστεοπόρωση, διαφορετικό είδος ή και περιεκτικότητα συμπληρωμάτων σε ασβέστιο ή και βιταμίνη D κ.ά.) ενδέχεται να επηρεάζουν την ποιότητα των αποτελεσμάτων, προκαλώντας συχνά αμφισβητήσεις και σύγχυση. Δράση συμπληρωμάτων ασβεστίου στην οστική πυκνότητα Σε μια τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη του 1997 από την Αυστραλία οι Devine και συν. 14 εξέτασαν την επίδραση της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου 1000 mg (μέση συνολική πρόσληψη περίπου 2000 mg την μέρα) για 2-4 χρόνια στην οστική πυκνότητα σε διάφορα μέρη του σκελετού 84 γυναικών ηλικίας ετών. Οι γυναίκες που έλαβαν συμπληρώματα ασβεστίου για 4 έτη, διατήρησαν σταθερή ή αύξησαν ελαφρά την οστική τους πυκνότητα στο ισχίο, ενώ οι γυναίκες που έλαβαν ασβέστιο μόνο από τη διατροφή (περίπου 1000 mg ασβέστιο και εικονικό φάρμακο) παρουσίασαν ελάττωση της οστικής πυκνότητας στο ισχίο. Εντούτοις, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ανάμεσα στις δυο ομάδες ως προς την οστική πυκνότητα της σπονδυλικής στήλης. Σε μια μετα-ανάλυση του 2002 για τη δράση των συμπληρωμάτων ασβεστίου στην οστική πυκνότητα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, οι Shea και συν. 15 εξέτασαν 15 κλινικές μελέτες (διπλές-τυφλές, τυχαιοποιημένες, έναντι εικονικού φαρμάκου) και αποφάνθηκαν ότι υπάρχει μια μικρή αλλά στατιστικά σημαντική θετική επίπτωση της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου για 2 έτη στην οστική πυκνότητα (1,7% στη σπονδυλική στήλη, 1,6% στο ισχίο και 1,9% στην κερκίδα). Οι ερευνητές θεώρησαν πως η αύξηση της οστικής πυκνότητας είναι πιθανόν αξιόπιστο εύρημα καθώς ανευρίσκεται σε διαφορετικές θέσεις στον σκελετό, αλλά επισήμαναν ότι προβλήματα που υπεισέρχονται στην ανάλυση των αποτελεσμάτων σχετίζονται με την σχετικά μικρή περίοδο παρακολούθησης αλλά και την μεγάλη ετερογένεια των αποτελεσμάτων από μελέτη σε μελέτη. Μια άλλη σειρά κλινικών μελετών 16,17 που 29

30 εξετάζουν την επίδραση της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου στην οστική πυκνότητα, δείχνουν σε γενικές γραμμές ευεργετικά αποτελέσματα τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες (αυξήσεις 1-2% σε σύγκριση με τις ομάδες που έλαβαν εικονικό φάρμακο, για χρονικό διάστημα 2-3 ετών). Τα οφέλη φαίνονται περισσότερα στις μετεμμηνοπαυσιακές σε σύγκριση με τις περι-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και ειδικά σε γυναίκες που είχαν χαμηλή πρόσληψη από τη διατροφή τους. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει μια σειρά τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών ως προς την επίδραση του ασβεστίου στην οστική πυκνότητα, σε διαφορετικές δοσολογίες και σε διαφορετικές ομάδες συμμετεχόντων. Πίνακας 3. Κλινικές μελέτες για την επίδραση του ασβεστίου στην οστική πυκνότητα. Αντικαταγματική δράση των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D Αρκετές μικρές κλινικές μελέτες έχουν εξετάσει την επίδραση της χορήγησης ασβεστίου στον καταγματικό κίνδυνο. Στη μετα-ανάλυση των μελετών αυτών από τους Shea και συν. 15 βρέθηκε ότι η χορήγηση ασβεστίου και μόνο (έναντι εικονικού φαρμάκου) ελαττώνει τον κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα (RR, 0,77; 95% CI, 0,54-1,09) αλλά όχι για μη σπονδυλικά κατάγματα (RR, 0,86: 95% CI, 0,43-1,72). Ο χρόνος χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου και παρακολούθησης στις μελέτες αυτές κυμαίνονται από 18 μήνες ως 4 έτη. Αντίθετα στη μελέτη RECORD 18, σε ηλικιωμένους ασθενείς με προϋπάρχον κάταγμα, η χορήγηση 1000 mg ασβεστίου την μέρα για 45 μήνες δεν ελάττωσε τον καταγματικό κίνδυνο. Αξίζει να τονιστεί ότι η συμμόρφωση λήψης του συμπληρώματος ασβεστίου στα 2 έτη στην ανωτέρω μελέτη είχε ήδη πέσει στο 54,5% των συμμετεχόντων. Η επίδραση της χορήγησης συμπληρώματος βιταμίνης D στην επίπτωση καταγ- 30

31 μάτων έχει εξετασθεί σε πολυάριθμες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τέτοιων μελετών δείχνει ότι η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D ελαττώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων κατά 23% και τον κίνδυνο καταγμάτων ισχίου κατά 26%. Σε εργασίες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε δόση 800 IU ημερησίως φάνηκε πως η συμπληρωματική χορήγηση είχε θετικό αποτέλεσμα στην ελάττωση του καταγματικού κινδύνου, ενώ στις μελέτες που χρησιμοποιήθηκε δόση 400 IU, το αποτέλεσμα ήταν ουδέτερο. Τα επίπεδα της 25(ΟΗ) βιταμίνης D μετρήθηκαν στις περισσότερες από αυτές τις εργασίες, και βρέθηκε ότι η ελάττωση του καταγματικού κινδύνου ήταν τόσο μεγαλύτερη όσο υψηλότερες ήταν οι τιμές της σαν αποτέλεσμα της χορήγησης του συμπληρώματος. Αντίθετα, μια σειρά άλλων κλινικών μελετών που δημοσιεύτηκαν πρόσφατα αναφέρουν ότι η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D δεν ελαττώνει τον καταγματικό κίνδυνο 19. Στη μελέτη RECORD 18, η χορήγηση 800 IU ημερησίως με ή χωρίς συμπλήρωμα ασβεστίου 1000 mg δεν ελάττωσε τον καταγματικό κίνδυνο εντός 45 μηνών σε ηλικιωμένους άνω των 70 ετών, ίσως και λόγω χαμηλής διαχρονικά συμμόρφωσης στη λήψη. Σε μια ανοικτή μελέτη, η χορήγηση 800 IU ημερησίως με συμπλήρωμα ασβεστίου 1000 mg δεν ελάττωσε τον καταγματικό κίνδυνο εντός 25 μηνών σε 3314 ηλικιωμένες γυναίκες άνω των 70 ετών. Τέλος, στη μελέτη WHI (Women s Health Initiative) η χορήγηση 400 IU ημερησίως με συμπλήρωμα ασβεστίου 1000 mg δεν ελάττωσε τον καταγματικό κίνδυνο στο σύνολο των συμμετεχόντων, αν και διαφάνηκε μια τάση ελάττωσης του κινδύνου κατάγματος του ισχίου σε ασθενείς που ήταν περισσότερο ηλικιωμένοι. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, φαίνεται ότι απαιτείται τιμή 25(ΟΗ)βιταμίνης D μεγαλύτερη από 30ng/ml προκειμένου να επιτευχθεί μείωση του καταγματικού κινδύνου. Στην Εικόνα 17 παρουσιάζονται σχηματικά ορισμένες από τις πλέον σημαντικές κλινικές μελέτες για την επίδραση του ασβεστίου και της βιταμίνης D στον κίνδυνο καταγμάτων. Δράση των συμπληρωμάτων βιταμίνης D στη μυϊκή λειτουργία και τον κίνδυνο πτώσεων Η ευεργετική δράση της βιταμίνης D στην μυϊκή λειτουργία (μέσω της σύνδεσής της με τους αντίστοιχους πυρηνικούς υποδοχείς που υπάρχουν στα μυϊκά κύτταρα) έχει αποδειχθεί από μια σειρά κλινικών μελετών όπως η NHANES III, όπου σε γυναίκες ηλικίας άνω των 60 ετών τα υψηλότερα επίπεδα 25(ΟΗ)βιταμίνης D συσχετίστηκαν με βελτίωση της λειτουργικότητας των κάτω άκρων (υψηλότερη ταχύτητα βάδισης και ταχύτητα έγερσης από την καθιστή θέση). Αντίστοιχα, σε μια μελέτη 1234 ηλικιωμένων ανδρών και γυναικών, συγκεντρώσεις 25(ΟΗ)βιταμίνης D μικρότερες από 20 ng/ml συσχετίστηκαν με ελαττωμένη φυσική δραστηριότητα. Η χορήγηση 1000 IU βιταμίνης D2 ημερησίως για δύο έτη, συγκρινόμενη με εικονικό φάρμακο, αύξησε σημαντικά τη διάμετρο των γρήγορων (τύπου 2) μυϊκών ινών σε ηλικιωμένες γυναίκες με πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η χορήγηση συμπληρω- 31

32 Εικόνα 17. Κλινικές μελέτες στις οποίες εξετάζεται η επίδραση της λήψης ασβεστίου με ή χωρίς βιταμίνη D στον κίνδυνο καταγμάτων. μάτων βιταμίνης D φαίνεται πως έχει επίσης ευεργετική δράση και στην πρόληψη των πτώσεων, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς που διαμένουν σε γηροκομεία. Μια μετα-ανάλυση που αναφέρεται σε πέντε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές μελέτες δείχνει ότι η χορήγηση βιταμίνης D ελάττωσε τον κίνδυνο των πτώσεων κατά 22%. Η δοσολογία στην οποία το αποτέλεσμα αυτό φαινόταν να είναι πιο ισχυρό ήταν 800 IU βιταμίνης D. Το συμπέρασμα της ελάττωσης του κινδύνου των πτώσεων επιβεβαιώθηκε και σε μια πρόσφατη κλινική μελέτη σε 625 ηλικιωμένους με μέσο όρο ηλικίας 83,4 έτη στους οποίους η χορήγηση 1200 IU ημερησίως βιταμίνης D2 για 2 χρόνια ελάττωσε σημαντικά τον κίνδυνο όλων των πτώσεων. Εντούτοις, σε άλλες εργασίες τα αποτελέσματα αυτά δεν επαναλήφθηκαν, ίσως και λόγω της χαμηλής συμμόρφωσης στη λήψη των σκευασμάτων. Ασφάλεια των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D Η χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου με ή χωρίς βιταμίνη D σε ασθενείς με οστεοπόρωση θεωρείται γενικά ασφαλής με βάση μια πλειάδα κλινικών μελετών που έχουν δημοσιευτεί τα τελευταία 30 χρόνια. Τα συμπληρώματα αυτά είναι απαραίτητο να χορηγούνται σε ασθενείς με χαμηλή διατροφική πρόσληψη και οι οποίοι λαμβάνουν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή για οστεοπόρωση, δεδομένου ότι όλες οι κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα των αντιοστεοπορωτικών φαρμά- 32

33 κων έχουν πραγματοποιηθεί με συγχορήγηση τέτοιων συμπληρωμάτων για την ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεοκλαστικά φάρμακα, τα οποία μειώνουν λόγω του μηχανισμού δράσης τους τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό, η προσθήκη συμπληρώματος ασβεστίου συνιστά ουσιαστική θεραπευτική πράξη για την αποφυγή υπο-ασβεστιαιμίας. Επίσης ως προς τα διφωσφονικά φάρμακα και το ρανελικό στρόντιο, συνιστάται η λήψη τους να απέχει αρκετές ώρες από την λήψη ασβεστίου, καθώς το ασβέστιο παρεμποδίζει την απορρόφησή τους. Τα σκευάσματα ασβεστίου θεωρούνται γενικά καλώς ανεκτά και δεν παρεμβαίνουν ιδιαίτερα στην απορρόφηση άλλων μικροθρεπτικών συστατικών της διατροφής. Περιστασιακές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα και μετεωρισμό, και στις περιπτώσεις αυτές πιθανή αλλαγή σκευάσματος (π.χ. από ανθρακικό ασβέστιο σε κιτρικό ασβέστιο) μπορεί να έχει ευνοϊκή δράση. Το ανθρακικό ασβέστιο απαιτεί όξινο περιβάλλον προκειμένου να διαλυθεί ενώ το κιτρικό ασβέστιο όχι, και επομένως το τελευταίο είναι προτιμότερο να χορηγείται σε ασθενείς που έχουν αχλωρυδρία στομάχου, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα τα οποία εμποδίζουν την έκκριση γαστρικών οξέων. Η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου αντενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν υπερασβεστιαιμία, καθώς και συστήνεται ο περιορισμός τους σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού υπερασβεστιουρία απορροφητικού τύπου. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας, στους οποίους ο κίνδυνος ασβεστώσεων των αγγείων είναι υψηλός, και η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D θα πρέπει να γίνεται με εξαιρετική φειδώ και με σύμφωνη γνώμη του θεράποντος νεφρολόγου. Συμπληρώματα ασβεστίου και καρδιαγγειακός κίνδυνος Από το 1998 υπήρχαν ενδείξεις ότι η μακροχρόνια χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να προκαλεί αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών προβλημάτων, πιθανόν λόγω της συνύπαρξης στους ασθενείς αυτούς και υπερφωσφοραιμίας 20. Σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια, η χρήση αλάτων ασβεστίου για δέσμευση του φωσφόρου φαίνεται να ενοχοποιείται για επιτάχυνση της ασβεστοποίησης των αγγείων με συνέπεια αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακά συμβάματα. Η δημοσίευση της Μελέτης του Ώκλαντ από την Αυστραλία στάθηκε αφορμή για την έναρξη μιας επιστημονικής διαμάχης που διαδραματίζεται ως τις μέρες μας σχετικά με την ασφάλεια των συμπληρωμάτων ασβεστίου στο καρδιαγγειακό. Στη μελέτη αυτή, η χορήγηση 1000 mg ασβεστίου την μέρα για πέντε έτη σε 1471 υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 74 έτη, διπλασίασε κατά τους ερευνητές την εμφάνιση συμβαμάτων εμφράγματος του μυοκαρδίου, και αύξησε κατά 44% (αλλά μη στατιστικά σημαντικά) τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ίδια ομάδα, δημοσίευσε το 2010 μια μετα-ανάλυση στην οποία συμπεριλαμβάνονται 15 κλινικές 33

34 μελέτες, 11 εκ των οποίων παρείχαν διαθέσιμα στοιχεία ως προς το καρδιαγγειακό, και στις οποίες φαινόταν μια στατιστικά σημαντική αύξηση κινδύνου 30% για έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς που λάμβαναν συμπληρώματα ασβεστίου, καθώς και μη στατιστικά σημαντικές αυξήσεις του κινδύνου για εγκεφαλικά επεισόδια, αιφνίδιο θάνατο και ολική θνητότητα από συμβάματα καρδιαγγειακού (Εικ. 18). Ακολούθησε ένας καταιγισμός δημοσιεύσεων ή απαντήσεων στους ερευνητές, με βασικούς άξονες αντιπαράθεσης ότι στις κλινικές μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην μετα-ανάλυση τα καρδιαγγειακά συμβάματα δεν ήταν πρωτεύον καταληκτικός στόχος, ότι τα αποτελέσματα σχετιζόντουσαν πιθανόν με τους ειδικούς πληθυσμούς αυτών των μελετών, και ότι η ολική θνητότητα δεν φάνηκε να επηρεάζεται. Επισημάνθηκε επίσης ότι στις μελέτες αυτές γινόταν χορήγηση ασβεστίου μόνο και όχι συνδυασμός ασβεστίου και βιταμίνης D, υπονοώντας πως η δράση της βιταμίνης θα μπορούσε να θεωρηθεί καρδιοπροστατευτική, αναστέλλοντας την εμφάνιση ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως αυτό έχει δειχθεί από μεμονωμένες κλινικές δοκιμές. Με βάση τις πρόσφατες πανευρωπαϊκές οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, το θέμα αυτό παραμένει ακόμα αντικείμενο έρευνας. Εικόνα 18. Από τη μετα-ανάλυση των Bolland και συν., παρατηρείται αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου σε ασθενείς που λάμβαναν συμπληρώματα ασβεστίου. Ασβέστιο και βιταμίνη D στη φαρμακευτική θεραπεία της οστεοπόρωσης Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, έχει ιδιαίτερη σημασία για τη διατήρηση της σκελετικής υγείας, καθώς και για την ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης και των καταγμάτων χαμηλής ενέργειας. Με βάση τις Ευρωπαϊκές οδηγίες για την διάγνωση και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης 21, οι διαιτητικές πηγές πρόσληψης ασβεστίου είναι η προτεινόμενη οδός, και η χρησιμοποίηση συμπληρωμάτων θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν επαρκείς ποσότητες από τη διατροφή τους 34

35 Πίνακας 4. Περιεκτικότητα διαφόρων τροφών σε ασβέστιο. και έχουν υψηλό κίνδυνο οστεοπόρωσης. Τροφές που είναι πλούσιες σε ασβέστιο όπως τα γαλακτοκομικά προϊόντα, περιέχουν πρόσθετα θρεπτικά συστατικά (όπως πρωτεΐνες κ.ά.) τα οποία επίσης συμβάλλουν στη διατήρηση της σκελετικής υγείας. Η συνιστώμενη πρόσληψη είναι τουλάχιστον 1,000 mg ασβεστίου και 800 IU βιταμίνης D την μέρα σε άντρες και γυναίκες μετά την ηλικία των 50 ετών. Η χρήση γαλακτοκομικών προϊόντων εμπλουτισμένων σε ασβέστιο και βιταμίνη D, που δίνουν τουλάχιστον 40% της συνιστώμενης ημερήσιας πρόσληψης, είναι πιθανόν να αυξήσουν τη μακροχρόνια συμμόρφωση και επιμονή στη λήψη επαρκών ποσοτήτων (Πίν. 4) 22. Προσοχή απαιτείται ιδιαίτερα στα ηλικιωμένα άτομα, δεδομένου ότι σε αυτά υπάρχει σημαντική ανεπάρκεια διαιτητικής λήψης ασβεστίου και βιταμίνης D. Συνδυασμένη χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D σε ημερήσιες δόσεις g και IU αντίστοιχα, γενικά συστήνονται σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικούς παράγοντες για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, δεδομένου ότι το σύνολο των κλινικών μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτών των φαρμάκων βασίζονται στη συγχορήγηση επαρκών ποσοτήτων συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D. Τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D ελαττώνουν τον δευτεροπαθή υπερπαραθυροειδισμό λόγω ανεπάρκειας της βιταμίνης D και ελαττώνουν τον κίνδυνο καταγμάτων ισχίου ειδικά σε ηλικιωμένους που διαμένουν σε γηροκομεία, ενώ είναι πιθανό να διαδραματίζουν ευεργετικό ρόλο στην πρόληψη των πτώσεων, καθώς και στη βελτίωση της μυϊκής λειτουργίας. 5.3 Φαρμακευτικές ουσίες στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης μπορούν να διαχωρισθούν γενικά σε 2 μεγάλες κατηγορίες: τους αναστολείς της οστικής απορρόφησης (αντικαταβολικά) και τους επαγωγείς της οστικής ανακατασκευής (αναβολικοί παράγοντες) 23. Η παλαιότερη αναγνωρισμένη αντικαταβολική αγωγή είναι η θεραπεία με οιστρογόνα ± προγεστερόνη, που εξακολουθεί να είναι μία εξαιρετική επιλογή για γυναίκες άμεσα μετεμμηνοπαυσιακές χωρίς παράγοντες κινδύνου (αυξημένος κίνδυνος 35

36 φλεβοθρομβώσεων, καρκίνος μαστού, κ.λπ.). Η χρήση των οιστρογόνων δεν αποτελεί πια ενδεικνυόμενη θεραπευτική επιλογή σε γυναίκες άνω των 60 ετών ή/και σε γυναίκες σε εμμηνόπαυση για περισσότερα από 10 έτη. Κυρίαρχο ρόλο στην αλλαγή της χρήσης των σκευασμάτων ορμονικής υποκατάστασης έπαιξε η διακοπή της μελέτης WHI το 2003 η οποία ανέδειξε, ενδεχομένως υπέρμετρα, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των οιστρογόνων οι οποίες συνοψίζονται σε αύξηση της επίπτωσης: των καρδιοαγγειακών επεισοδίων (29%) και αγγειακών εγκεφαλικών επεισόδιων (41%), των επεισοδίων φλεβοθρόμβωσης (112%) αλλά και καρκίνου του μαστού (26%). Παρά το γεγονός ότι από την ίδια μελέτη προέκυψαν θετικά ευρήματα από τη χρήση των οιστρογονικών σκευασμάτων, όπως η ελάττωση της επίπτωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου (-37%), αλλά και των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου (-34% και για τις δύο κατηγορίες), η ευρεία χρήση των σκευασμάτων αυτών διεκόπη αιφνίδια σε εκατομμύρια γυναικών. Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι τα ανεπιθύμητα συμβάντα παρουσιάσθηκαν σε στατιστικά σημαντικά νούμερα διότι αγωγή ορμονικής υποκατάστασης έλαβαν οι γυναίκες της WHI ανεξαρτήτως ηλικίας. Συνεπώς, ο θεράπων ιατρός οφείλει να σταθμίσει το ιστορικό της ασθενούς του και να εκτιμήσει τους κινδύνους και τα οφέλη μια τέτοιας θεραπείας, πάντα σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς κάτω των 60 ετών ή βέλτιστα σε ηλικίες μικρότερες ή ίσες των 55 ετών. Η καλσιτονίνη υπήρξε χρονολογικά το δεύτερο αντιοστεοκλαστικό φάρμακο μετά τα οιστρογόνα στη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν άμεσα συγκριτικές μελέτες με τις νεότερες θεραπείες για την οστεοπόρωση φαίνεται ότι η καλσιτονίνη δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο έτερες αγωγές τόσο αναφορικά στη δράση της στην οστική πυκνότητα αλλά και στην ελάττωση του καταγματικού κινδύνου. Η καλσιτονίνη χρησιμοποιήθηκε ευρύτατα στη θεραπεία της οστεπόρωσης και ιδιαίτερα στον ελληνικό χώρο κυρίως λόγω της ευκολίας στη χορήγησή της αλλά και στο προφίλ ασφάλειας που μέχρι τώρα εμφάνιζε. Πρόσφατα, η ασφάλεια της καλσιτονίνης αμφισβητήθηκε έντονα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (European Medicines Agency, ΕΜΑ) ο οποίος με ανακοίνωσή του τον Ιούλιο του 2012 συνιστά πλέον μόνο τη βραχυχρόνια χορήγησή της, δεδομένου ότι η μακροχρόνια συνδέθηκε με αυξημένη επίπτωση καρκίνου. Το καινούργιο δεδομένο είναι ότι η καλσιτονίνη πρέπει να χορηγείται μόνο ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά για την πρόληψη της οξείας οστικής απώλειας από ακινητοποίηση για διάστημα έως 4 εβδομάδες, στη νόσο Paget επί μη ανταπόκρισης ή μη δυνατότητας χορήγησης άλλων θεραπειών για διάστημα έως 3 μήνες και στην υπερασβεστιαιμία από καρκίνο. Η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση είναι μία κατάσταση που οφείλεται καθαρά στην έλλειψη των οιστρογονικών ερεθισμάτων στα οστά. Σε αυτή την παθοφυσιολογική βάση αναπτύχθηκε και εξελίχθηκε η θεραπευτική επιλογή των επιλεκτικών τροποποιητών των οιστρογονικών υποδοχέων (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERMs). Η κατηγορία των φαρμάκων αυτών είναι αρκετά παλαιή με 36

37 πρώτους αντιπροσώπους της την κλομιφαίνη αλλά και την ταμοξιφαίνη παρά το γεγονός ότι οι προηγούμενες ουσίες δεν χρησιμοποιήθηκαν ποτέ ως αντιοστεοπορωτικές θεραπευτικές επιλογές. Συνοπτικά, οι SERMs έχουν τη δυνατότητα να δρουν άλλοτε ως αγωνιστές και άλλοτε ως ανταγωνιστές των οιστρογονικών υποδοχέων ταυτόχρονα στον ίδιο οργανισμό. Η δράση αγωνιστή στα οστά είναι αυτή που εκμεταλλευόμαστε στην κατηγορία αυτή, που έχει ως κύριους διαθέσιμους εκπροσώπους για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης τη ραλοξιφαίνη και τη βαζεδοξιφαίνη. Η διακοπή της αγωγής με SERMs, όπως και των οιστρογόνων, αναιρεί τα ευεργετικά αποτελέσματα των σκευασμάτων αυτών στην οστική πυκνότητα, ενώ δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τη μακροχρόνια αντικαταγματική επίδραση μετά τη διακοπή τους. Η επόμενη κατηγορία αντικαταβολικών φαρμάκων, η οποία μονοπώλησε σχεδόν το ενδιαφέρον τα τελευταία έτη, είναι τα διφωσφονικά. Η δράση τους είναι αρκετά διαφορετική από όλα τα λοιπά αντικαταβολικά φάρμακα, ενώ το κύριο χαρακτηριστικό που τα διαχωρίζει από όλες τις υπόλοιπες ουσίες είναι η μακροχρόνια κατακράτησή τους από τον σκελετό. Το γεγονός αυτό επιτρέπει τη διαφοροποίηση στον τρόπο χορήγησής τους με εβδομαδιαία έως και ετήσια μεσοδιαστήματα θεραπείας. Η ίδια ιδιότητα διατηρεί την αντικαταγματική τους δράση ακόμη και μετά τη διακοπή τους για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, αναλόγως του διφωσφονικού. Η συμμόρφωση στη θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει σημαντικά την αντικαταγματική δράση των διφωσφονικών. Ενώ θα ήταν αναμενόμενο τα αραιά μεσοδιαστήματα χορήγησης να αντανακλούν σε καλύτερη συμμόρφωση και προσκόλληση στην αγωγή κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει με τα διφωσφονικά σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία. Τέλος, η μακροχρόνια παραμονή των διφωσφονικών στο σκελετό σε συνδυασμό με την ισχυρή αντιοστεοκλαστική τους δράση τα έχει συνδέσει, ενίοτε υπέρμετρα, με καταστάσεις όπως η οστεονέκρωση της γνάθου και τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου. Στην κατηγορία των αντικαταβολικών φαρμάκων ανήκει και η δενοσουμάμπη (Denosumab) η οποία χρησιμοποιείται πλέον ευρύτατα στη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Η δενοσουμάμπη αποτελεί ανταγωνιστή του RANKL και δρα στις οστεοκλάστες επηρεάζοντας τη λειτουργικότητα και την επιβίωσή τους (όπως και τα διφωσφονικά). Η διαφοροποίηση από τα διφωσφονικά έγκειται στον ανασταλτικό ρόλο της δενοσουμάμπης στη δημιουργία των οστεοκλαστών, με δεδομένο ότι η κυτοκίνη RANKL είναι απαραίτητη για το σχηματισμό και την ωρίμανση των οστεοκλαστών. Η δενοσουμάμπη έχει αποδείξει την αντικαταγματική του δράση σε όλους τους τύπους των οστεοπορωτικών καταγμάτων, ενώ η θετική επίδραση στην οστική πυκνότητα διατηρείται καθ όλη τη διάρκεια χορήγησής του χωρίς την επίτευξη ανωτέρου επιπέδου απάντησης. Οι αρχικές αναστολές που είχαν εκφρασθεί για την επίδραση της δενοσουμάμπης στο ανοσοποιητικό σύστημα φαίνεται να έχουν, πιθανότατα οριστικά, αναιρεθεί από το μεγάλο αριθμό ασθενών 37

38 των αντίστοιχων μελετών και την έλλειψη στατιστικά σημαντικών αντίστοιχων ευρημάτων. Η επίδραση της δενοσουμάμπης στην οστική πυκνότητα χάνεται μετά την παύση χορήγησής του, ενώ δεν υπάρχουν ακόμη δεδομένα για τον καταγματικό κίνδυνο στους ασθενείς που έχουν διακόψει την αγωγή. To ρανελικό στρόντιο αποτελεί μία θεραπευτική επιλογή με μη διευκρινισμένο μέχρι στιγμής μηχανισμό δράσης. Η εμπειρία από τις κλινικές μελέτες του παραπέμπει σε σημαντικές αυξήσεις της οστικής πυκνότητας σε σχέση με τα διφωσφονικά και ισχυρή αντικαταγματική δράση, για όλους τους τύπους οστεοπορωτικών καταγμάτων (σπονδυλικών, μη σπονδυλικών, ισχίου). Ασφαλή χορήγηση ρανελικού στροντίου έχει πρόσφατα ανακοινωθεί για δέκα συναπτά έτη. Πρόσφατα ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) ολοκλήρωσε την επαναξιολόγηση των οφελών και κινδύνων του ρανελικού στροντίου και συνέστησε τη διατήρηση της Ευρωπαϊκής Άδειας Κυκλοφορίας με περιορισμούς στην ένδειξη και τις εξής συστάσεις: 1. το Ρανελικό στρόντιο να ενδείκνυται πλέον για τη θεραπευτική αγωγή της σοβαρής οστεοπόρωσης, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ενήλικες άνδρες, με υψηλό κίνδυνο κατάγματος, για τους οποίους δεν είναι δυνατή η αγωγή με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εγκεκριμένα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, λόγω, για παράδειγμα, αντενδείξεων ή δυσανεξίας. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, το Ρανελικό στρόντιο μειώνει τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων και καταγμάτων ισχίου. 2. Το Ρανελικό στρόντιο αντενδείκνυται σε ασθενείς με τεκμηριωμένο, τρέχον ή προηγούμενο ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, ισχαιμική νόσο, περιφερειακή αρτηριοπάθεια, αγγειοεγκεφαλική νόσο ή/και σε περίπτωση αρρύθμιστης υπέρτασης ή προσωρινής ή μόνιμης ακινητοποίησης Επί του παρόντος, ξεκάθαρα αναβολική θεραπευτική επιλογή στη θεραπεία της οστεοπόρωσης αποτελεί η τεριπαρατίδη. Η τεριπαρατίδη έχει αποδείξει την αντικαταγματική της δράση στα σπονδυλικά και μη σπονδυλικά κατάγματα 24. Η θεραπεία έχει μέγιστο χρονικό διάστημα χορήγησης τα δύο έτη. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές για συνεχή χορήγηση 36 μηνών (οστεοπόρωση από κορτικοειδή), ο χρονικός περιορισμός στη συνεχή χορήγηση των αναβολικών αυτών ουσιών έχει από την αρχή τεθεί λόγω περιστατικών οστεοσαρκώματος σε αρουραίους υπό τεριπαρατίδη από τη γέννησή τους. Έως τώρα η κλινική χρήση της τεριπαρατίδης είναι απόλυτα ασφαλής μια και δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά οστεοσαρκώματος στον άνθρωπο που να ξεπερνούν τον βασικό κίνδυνο στο γενικό πληθυσμο. 5.4 Επιλογή της καταλληλότερης αντιοστεοπορωτικής αγωγής Η έναρξη της θεραπείας οστεοπόρωσης πρέπει πάντα να ακολουθεί την αξιολόγηση της πιθανότητας δευτεροπαθών αιτίων. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι αναπόσπαστες διαδικασίες της αξιολόγησης αυτής και μπορούν να δώ- 38

39 σουν σημαντικότατες πληροφορίες κατευθύνοντας τη διαγνωστική προσέγγιση. Σε οποιαδήποτε περίπτωση ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος οφείλει να περιλαμβάνει: Ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς αλβουμίνη ορού), Φωσφόρος ορού Γενική αίματος, ΤΚΕ, Κρεατινίνη ορού, Αλκαλική φωσφατάση ορού (ALP), Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH), 25 (OH) βιταμίνη D ορού, Ασβέστιο ούρων 24 ώρου. Ο ανωτέρω έλεγχος έχει αποδειχθεί ότι δύναται να αναδείξει άνω των 95% των περιπτώσεων δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης, ενώ παράλληλα είναι σχετικά φθηνός και εύκολα προσβάσιμος. Aναλόγως του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων του αρχικού εργαστηριακού ελέγχου είναι δυνατόν να απαιτηθεί περαιτέρω έλεγχος όπως: παραθορμόνη ορού (PTH), τεστοστερόνη ορού [άνδρες], ανοσοηλεκτροφόρηση ορού-ούρων, κορτιζόλη ούρων 24ώρου, τρυπτάση ορού, αντισώματα έναντι τρανσγλουταμινάσης [Anti-Tissue Transglutaminase (ttg)], κ.λπ. Οι δείκτες οστικού μεταβολισμού είναι χρήσιμοι και πρέπει να προσδιορίζονται πριν και κατά τη διάρκεια της αγωγής οστεοπόρωσης, προκειμένου να αξιολογείται η δράση της φαρμακευτικής θεραπείας ή/και η πιθανή συμμόρφωση του ασθενή. Στο ερώτημα της καταλληλότερης αγωγής δεν είναι επί του παρόντος δυνατόν να δοθούν ξεκάθαρες απαντήσεις βασισμένες σε αποδείξεις. Προσπάθειες να κατηγοριοποιηθούν οι ασθενείς και να θεραπευθούν ανάλογα με το ρυθμό της οστικής τους ανακατασκευής δεν οδήγησαν σε ασφαλή συμπεράσματα. Συνεπώς, η επιλογή μιας αντικαταβολικής αγωγής για ασθενή με υψηλό ρυθμό οστικού μεταβολισμού ή αντίθετα μιας αναβολικής θεραπείας για ασθενείς με χαμηλό ρυθμό οστικής ανακατασκευής μπορεί να φαντάζουν ελκυστικές, πλην όμως δεν έχουν αποδειχθεί βιβλιογραφικά 25. Αυτό που όμως έχει τεκμηριωθεί συστηματικά είναι η αύξηση του κινδύνου κατάγματος για κάθε προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα και μάλιστα για κατάγματα στο ίδιο μέρος του σκελετού. Ειδικότερα, τα προηγούμενα κατάγματα του ισχίου πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο για νέα ισχιακά κατάγματα, ενώ το ίδιο έχει αποδειχθεί και για τα σπονδυλικά και μη σπονδυλικά κατάγματα. Για το λόγο αυτό οι πρόσφατες οδηγίες του ΕΟΦ ( έχουν προσδιορίσει σαφώς ότι οι ασθενείς με προϋπάρχον κάταγμα πρέπει να λάβουν αγωγή που τους προστατεύει από ένα αντίστοιχο μελλοντικό κάταγμα (Εικ. 19). Η αντικαταγματική δράση των διαθέσιμων, στην ελληνική πραγματικότητα, ουσιών παραθέτεται στον Πίνακα Οποιαδήποτε αντιοστεοπορωτική αγωγή οφείλει πάντα να συνοδεύεται από επαρκή διαιτητική ή/και φαρμακευτική πρόσληψη ασβεστίου (1200 mg ημερησίως) αλλά και βιταμίνης D ( IU/ 24ωρο). Ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο 39

40 Εικόνα 19. Επιλογή καταλληλότερης αντιοστεοπορωτικής αγωγής ανάλογα με το ιστορικού προηγούμενου κατάγματος. Πίνακας 5. Αντικαταγματική δράση φαρμακευτικών ουσιών που διατίθενται στην ελληνική αγορά. 40

41 ασθενής πρόκειται να λάβει αντικαταβολική αγωγή πρέπει να διασφαλίζεται ότι ο ασθενής διαθέτει επαρκή επίπεδα βιταμίνης D ( 20 ng/ml), προκειμένου να απομακρυνθεί ο κίνδυνος υπασβεστιαιμίας και δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ο θεράπων ιατρός οφείλει να αξιολογεί το γεγονός ότι η οστεοπόρωση είναι μία χρόνια νόσος που χρειάζεται χρόνια αντιμετώπιση. Για το λόγο αυτό, η θεραπευτική στρατηγική πρέπει να χαράσσεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά, ανάλογα με τις ανάγκες του, το ιστορικό του και τις εν γένει ιδιαιτερότητές του. Συνεπώς και για παράδειγμα, μία νέα σχετικά ασθενής στο ηλικιακό φάσμα των ετών δεν θα πρέπει να έχει την ίδια αρχική θεραπευτική προσέγγιση με μία αντίστοιχη ασθενή ετών. Στην πρώτη περίπτωση είναι πολύ πιθανόν να χρησιμοποιηθούν διαδοχικά θεραπευτικά σχήματα και για το λόγο αυτό θα πρέπει να γίνουν οι αντίστοιχες επιλογές. Τέλος, δεν πρέπει να λησμονείται ότι στη θεραπεία της οστεοπόρωσης, σε αντίθεση με άλλα χρόνια νοσήματα όπως π.χ. ο σακχαρώδης διαβήτης ή η αρτηριακή υπέρταση, υπάρχει μέγιστος χρόνος τεκμηριωμένης ασφαλούς χορήγησης των διαφόρων ουσιών που επί του παρόντος είναι η τεριπαρατίδη έως 2 χρόνια, το ρανελικό στρόντιο έως 10 έτη, τα από του στόματος διφωσφονικά έως 5 έτη και επαναξιολόγηση (η αλενδρονάτη δυνητικά έως 10 έτη σε υψηλό κίνδυνο και η ριζεδρονάτη έως 7 έτη), η ζολεδρονάτη έως 3 έτη (δυνητικά έως 6 έτη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου), η δενοσουμάμπη 8 έτη, η ραλοξιφαίνη 8 έτη και η βαζεδοξιφαίνη 7 έτη. 5.5 Αποτυχία αγωγής Μετά την έναρξη αγωγής πρόληψης καταγμάτων, ο ασθενής πρέπει να επανελέγχεται τακτικά. Οι λόγοι είναι πολλοί, κυρίως βέβαια σχετιζόμενοι με την πιθανότητα να προκύψουν ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων στην πορεία αυτής της αγωγής, όπως επίσης και με την πιθανότητα της μη επαρκούς προσήλωσης στην αγωγή, έκβαση που συχνά μπορεί να οφείλεται και σε ανεπιθύμητες ενέργειες. Πρέπει εδώ να ληφθεί υπόψη, ότι δεν αναμένεται αποτελεσματικότητα της όποιας αγωγής πρόληψης καταγμάτων, αν η προσήλωση σε αυτή είναι μικρότερη του 80% 31. Σημείο καμπής κατά την διάρκεια αυτής της αγωγής είναι η ενδεχόμενη απόφαση περί αποτυχίας της, διότι αυτό θα σημαίνει την αλλαγή της. Προκύπτει λοιπόν η ανάγκη να ορισθούν τα κλινικοεργαστηριακά κριτήρια αυτής της αποτυχίας. Είναι λογικό, ότι το κύριο κριτήριο αυτής της απόφασης θα είναι το ενδεχόμενο κάταγμα, η αποφυγή του οποίου είναι ο αρχικός στόχος της αγωγής. Έτσι λοιπόν η μέχρι σήμερα διεθνής βιβλιογραφία 32, καταλήγει να αποδέχεται ότι κατ αρχήν ένα τουλάχιστον έτος της οποιασδήποτε αγωγής είναι ο ελάχιστος χρόνος πριν αυτή κριθεί. Με αυτή την παραδοχή, κρίνεται αποτυχία αγωγής αν ο ασθενής υποστεί δύο ή περισσότερα κατάγματα ευθραυστότητος μετά το ελάχιστο αυτό δωδεκάμηνο διάστημα λήψεως της αγωγής. Ωστόσο η χρήση της μέτρησης οστικής πυκνότητος (BMD), αλλά και των βι- 41

42 οχημικών δεικτών οστικής εναλλαγής, θεωρούνται επίσης κριτήρια αποτυχίας της αγωγής. Γίνεται λοιπόν αποδεκτό, ότι ένα κάταγμα ευθραυστότητος με παράλληλη πτώση της BMD (σε g/cm²) τουλάχιστον κατά 5% στην ΟΜΣΣ ή κατά 4% στο ισχίο, μετά από ένα έτος αγωγής αποτελούν επίσης κριτήρια αποτυχίας της αγωγής. Στο συγκεκριμένο τύπο αποτυχίας της αγωγής, μπορεί ένας βιοχημικός δείκτης οστικής εναλλαγής στον ορό (CTX, P1NP) να αντικαταστήσει την BMD. Σε αυτή την περίπτωση αποτυχία θεωρείται η ύπαρξη ενός κατάγματος με παράλληλη μη πτώση κατά τουλάχιστον 25% του δείκτη (αν η αγωγή ήταν αντικαταβολική) ή μη αύξηση (αν η αγωγή ήταν αναβολική) έξη μήνες τουλάχιστον μετά την έναρξη της αγωγής. Επίσης θεωρείται αποτυχία της αγωγής η συνύπαρξη των δύο ανωτέρω κριτηρίων (BMD και βιοχημικού δείκτη) με μεσοδιάστημα μεταξύ των ελέγχων ένα έτος, έστω και χωρίς ύπαρξη κατάγματος ευθραυστότητος. Από τη στιγμή που λαμβάνεται η απόφαση ότι η αγωγή απέτυχε, πρέπει να ακολουθήσουν δύο ενέργειες: Πρώτον να εντοπισθεί η αιτία της αποτυχίας και δεύτερον να ορισθεί νέα αγωγή, αιτιολογικά, με βάση την αιτία της αποτυχίας, αναθεωρώντας την ορθότητα της αρχικής διάγνωσης. Η πρώτη ενέργεια περιλαμβάνει την πλήρη εκ νέου κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση του ασθενούς και η δεύτερη την προσεκτική επιλογή της νέας αγωγής, λαμβάνοντας υπόψη τα νέα στοιχεία, αλλά και την προτίμηση του ασθενούς στην μορφή αυτής της νέας αγωγής, ώστε με αυτόν τον τρόπο να εξασφαλισθεί η προσήλωσή του σε αυτήν. 6. η εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου και οι περιορισμοί της BMD Η κλινική σημασία της οστεοπόρωσης αντιπροσωπεύεται ουσιαστικά από την εκδήλωση καταγμάτων ευθραυστότητας, τα οποία οδηγούν με τη σειρά τους σε αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ασθενών και σε συνακόλουθη σημαντική οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας. Εκείνο λοιπόν που θα πρέπει να υπολογίζεται και να αξιολογείται κατά το δυνατόν καλύτερα στους ασθενείς με οστεοπόρωση, είναι ο κίνδυνος που διατρέχουν να υποστούν κάποιο νέο οστεοπορωτικό κάταγμα. Μέσα από μία σειρά μετα-αναλύσεων των τελευταίων ετών έχει προκύψει το συμπέρασμα ότι ο καταγματικός αυτός κίνδυνος επηρεάζεται και διαμορφώνεται από ένα πλήθος παραγόντων που επιδρούν ανεξάρτητα στην αντοχή του οστού. Διακρίνουμε έτσι κλινικούς παράγοντες κινδύνου (Πίνακας 6), ακτινολογικούς (χαμηλή BMD), εργαστηριακούς (μεταβολές στους βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής) και παθολογοανατομικούς (διαταραγμένη μικροαρχιτεκτονική οστίτη ιστού). Όσοι περισσότεροι από αυτούς ληφθούν υπόψη στον τελικό υπολογισμό του καταγματικού κινδύνου για κάθε ασθενή, τόσο περισσότερες πληροφο- 42

43 Πίνακας 6. Κλινικοί παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση. Αυξημένη ηλικία Γυναικείο φύλο Καυκάσια φυλή Χαμηλός δείκτης μάζας-σώματος (BMI) Δίαιτα χαμηλή σε ασβέστιο Καθιστική ζωή ή παρατεταμένη ακινησία στα πλαίσια νοσημάτων Προηγηθέν κάταγμα ευθραυστότητας (ιδίως ισχίου, καρπού, ΣΣ) Θετικό ιστορικό για κάταγμα ισχίου στους φυσικούς γονείς Θεραπεία με φάρμακα όπως είναι τα γλυκοκορτικοειδή ( 5mg πρεδνιζολόνης/ημ. για 3 μήνες ή περισσότερο), η θυροξίνη, η ηπαρίνη, τα αντιόξινα κ.α. Ενεργός χρήση καπνού Αυξημένη λήψη καφεΐνης Πρόσληψη αλκοόλ περισσότερη από 3 μονάδες ημερησίως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Άλλες αιτίες ανάπτυξης δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης: Μη θεραπευόμενος υπογοναδισμός σε άνδρες και γυναίκες (π.χ. πρώιμη εμμηνόπαυση, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή ή ορχιδεκτομή, χημειοθεραπεία για καρκίνο του μαστού, ανεπάρκεια οιστρογόνων επί νευρογενούς ανορεξίας, υπερβολικής άσκησης ή ψυχικού stress) Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (π.χ. Ελκώδης κολίτιδα και νόσος Crohn) Μεταμόσχευση οργάνων Ενδοκρινικά νοσήματα (Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1, υπερθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία, υποφυσιακή ανεπάρκεια, υπερκορτιζολαιμία) Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Ηπατική ανεπάρκεια Νεοπλάσματα και αιματολογικά νοσήματα (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα) Σύνδρομο Turner Ατελής οστεογένεση ρίες συσσωρεύονται για την κατάσταση του σκελετού του - καθώς προσεγγίζουμε περισσότερο το κομμάτι της ποιότητας του οστού - και τόσο ακριβέστερη και περισσότερο αξιόπιστη θα είναι η πρόβλεψη για πιθανή εκδήλωση μελλοντικού οστεοπορωτικού κατάγματος 33. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει για τους ακτινολογικούς παράγοντες και συγκεκριμένα για το ρόλο που κατέχει ο προσδιορισμός της οστικής πυκνότητας στην εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου. Αδιαμφισβήτητα, ο υπολογισμός της οστικής μάζας και της οστικής πυκνότητας αποτελεί κομβικό σημείο αναφορικά 43

44 με τη διάγνωση και την εκτίμηση της σοβαρότητας της οστικής νόσου. Πολλές διασταυρούμενες προοπτικές πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος για κάταγμα αυξάνει κατά 1.5 έως 3 φορές για κάθε μία σταθερή απόκλιση (SD) μείωσης της BMD σε σύγκριση με τη μέση τιμή υγιών νεαρών γυναικών (T- score), ανάλογα με την ανατομική θέση μέτρησης και τη θέση εμφάνισης του κατάγματος. Μάλιστα, μετρήσεις σε συγκεκριμένη θέση φαίνεται ότι προσδιορίζουν καλύτερα τον κίνδυνο κατάγματος για τη θέση αυτή. Η χρήση και η προβλεπτική ικανότητα της BMD για τα κατάγματα είναι συγκρίσιμη με εκείνη της αρτηριακής πίεσης για τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και σημαντικά καλύτερη από την ικανότητα των επιπέδων χοληστερίνης στο αίμα να προβλέπουν το έμφραγμα. Ωστόσο, οι μετρήσεις με DXA προσφέρουν μόνο μία «στιγμιαία» εκτίμηση της οστικής πυκνότητας του ασθενούς κατά το χρονικό διάστημα που διενεργούνται, χωρίς να παρέχουν πληροφορίες για την οστική μικροαρχιτεκτονική, τη δυναμική και την ποιότητα του οστού, παραμέτρους δηλαδή που συμβάλλουν σημαντικά στη διαμόρφωση της εκάστοτε οστικής αντοχής. Επιπρόσθετα, όλες οι μέθοδοι απορροφησιομετρίας διαθέτουν υψηλή ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία 33,34. Τελικά, στην κλινική πράξη, η μεμονωμένη εκτίμηση της BMD αποκτά μικρότερη αξία, καθώς ίδιες τιμές T-score φαίνεται να έχουν διαφορετική σημασία και διαφορετική προγνωστική αξία ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, τον τρόπο ζωής, το ρυθμό της οστικής απώλειας, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς. Είναι λοιπόν προφανές ότι για μία πιο αξιόπιστη και ακριβέστερη αξιολόγηση του κινδύνου για εκδήλωση οστεοπορωτικών καταγμάτων θα πρέπει να λαμβάνονται ταυτόχρονα υπόψη και άλλοι παράγοντες κινδύνου, πέρα από τη BMD Η σημασία της ορθής εκτίμησης του καταγματικού κινδύνου στην επιλογή θεραπείας Η αυξημένη συχνότητα της οστεοπόρωσης σε διαφορετικές ομάδες του γενικού πληθυσμού καθώς και η ανάπτυξη νεότερων αποτελεσματικών φαρμακευτικών σκευασμάτων εναντίον της νόσου έχουν αυξήσει πλέον σημαντικά τις απαιτήσεις των ασθενών. Με βάση ότι η αντιοστεοπορωτική αγωγή χορηγείται με μοναδικό στόχο να βελτιώσει τον κίνδυνο για κάταγμα, καθιστάται σαφές ότι η απόφαση για χορήγηση ή όχι ειδικής θεραπείας δε θα πρέπει να στηρίζεται αποκλειστικά και μόνο στη BMD, καθώς η οστική πυκνότητα αποτελεί σημαντικό μεν, αλλά όχι και μοναδικό παράγοντα εκτίμησης του καταγματικού κινδύνου. Επιπλέον, δεν παρέχει κανένα στοιχείο για το αν και πότε θα πρέπει να χορηγηθεί αγωγή σε ασθενείς με οστεοπενία. Σαν ένα απλό παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε ότι ο «στιγμιαίος χαρακτήρας» της εξέτασης δε μας επιτρέπει να γνωρίζουμε το ρυθμό της οστικής απώλειας, μία παράμετρο πολύ σημαντική για την έναρξη αντιοστεοπορωτικής αγωγής. Έτσι, ακόμη και αν ο ασθενής είναι οστεοπενικός με T-score μεγαλύτερο 44

45 από -2.5 SD, στην περίπτωση που η οστική απώλεια εξελίσσεται με ταχύ ρυθμό θα πρέπει να λάβει θεραπεία. Ομοίως, κάποιος που λαμβάνει σημαντικές δόσεις κορτικοστεροειδών για περισσότερο από τρεις μήνες θα πρέπει να τεθεί σε αγωγή, ανεξαρτήτως T-score. Συνεπώς, όσο περισσότεροι παράγοντες ληφθούν υπόψη, τόσο πιο ακριβής θα είναι η εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου και τόσο πιο ορθή η τελική λήψη της απόφασης για έναρξη αντιοστεοπορωτικής αγωγής. 6.2 Η έννοια της δεκαετούς πιθανότητας για οστεοπορωτικό κάταγμα Ιδιαίτερη σημασία αποκτά η εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου ενός ασθενούς για μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο, ιδίως όταν συσχετίζεται με τα κοινωνικο-οικονομικά δεδομένα της κοινότητας όπου αυτός διαβιεί και τις διαθέσιμες στρατηγικές αντιμετώπισης της οστικής νόσου - και κατ επέκταση τις στρατηγικές πρόληψης του κατάγματος. O καταγματικός κίνδυνος εκφράζεται σαν βραχυπρόθεσμος απόλυτος κίνδυνος (όπως είναι η πιθανότητα για κάταγμα μέσα σε μία δεκαετία). Η λογική έγκειται στο γεγονός ότι η περίοδος των δέκα ετών καλύπτει όλη την πιθανή διάρκεια της θεραπείας, είναι επαρκής για να αναδείξει το πιθανό όφελος από αυτή, καθώς και την πιθανή συνέχιση του οφέλους στα επόμενα έτη από τη στιγμή που η θεραπεία διακόπτεται. Επιπλέον, με τη συγκεκριμένη μέθοδο επιτρέπεται να λαμβάνεται υπόψη και να ενσωματώνεται η παρουσία ή απουσία παραγόντων κινδύνου διαφορετικών από την BMD, σε μία και μόνη μεταβλητή. 7. Ηλεκτρονικό Ιατρείο Οστεοπόρωσης- Elecost Το Ηλεκτρονικό Ιατρείο Οστεοπόρωσης- Elecost αποτελεί μια καινοτομία του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ) η οποία στοχεύει στην ανάπτυξη ενός πανελλαδικού ηλεκτρονικού δικτύου ιατρείων οστεοπόρωσης με κοινό διαγνωστικό και θεραπευτικό πρωτόκολλο και έχει σκοπό την διευκόλυνση των χρηστών στην αρχική εξέταση και στη μετέπειτα παρακολούθηση των ασθενών τους. Το Ηλεκτρονικό Ιατρείο Οστεοπόρωσης μπορεί να προσπελαστεί μέσω διαδικτύου στην ηλεκτρονική διεύθυνση: (Εικόνα 20). Το Elecost δεν αποτελεί απλά ένα τρόπο ηλεκτρονικής καταχώρησης των ασθενών που πάσχουν από οστεοπόρωση αλλά συνιστά ένα εύχρηστο και χρήσιμο εκπαιδευτικό εργαλείο για την κλινική αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών ασθενών που αναπτύχθηκε για να συνυπολογίζει την επίδραση όλων των κλινικών παραγόντων κινδύνου για κατάγματα και να προβλέπει τη δεκαετή πιθανότητα εμφάνισης μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος καθώς και του κατάγματος του ισχίου. Λόγω της πλειονότητας των παραγόντων που λαμβάνονται υπόψη τόσο πιο ακριβέστερη και αξιόπιστη είναι η αξιολόγηση του κινδύνου για εκδήλωση οστεοπορωτικού κατάγματος και πιο σωστή η τελική λήψη της θεραπευτικής απόφασης. 45

46 Εικόνα 20. Ηλεκτρονικό Ιατρείο Οστεοπόρωσης ( Το πρόγραμμα δεν έχει στόχο να αντικαταστήσει το ρόλο του κλινικού ιατρού παρά μόνο να τον υποβοηθήσει στο επιστημονικό του έργο. Ο εκάστοτε θεράποντας ιατρός μπορεί να δράσει ανεξάρτητα, σύμφωνα με τη δική του επιστημονική σκέψη ώστε να εφαρμόσει την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η λογική του Ηλεκτρονικού Ιατρείου Οστεοπόρωσης είναι απόλυτα εναρμονισμένη με τις κλινικές οδηγίες και τα πρωτόκολλα συνταγογράφησης που υποστηρίζονται από τον ΕΟΦ και το Υπουργείο Υγείας και εξασφαλίζει την απόλυτη ανωνυμία των ασθενών σύμφωνα με τις οδηγίες της Αρχής Προστασίας των Προσωπικών Δεδομένων. Η ανάπτυξη κοινής στρατηγικής στον τρόπο αντιμετώπισης του τόσο συχνού αυτού νοσήματος θα δημιουργήσει ένα ισχυρό δίκτυο Ιατρείων Οστεοπόρωσης σε όλο τον ελλαδικό χώρο με αποτέλεσμα την επιστημονική υποστήριξη των κλινικών ιατρών που το εφαρμόζουν. Τη δυνατότητα χρήσης του Elecost έχουν τα μέλη του ΕΛ.Ι.ΟΣ., στους οποίους παρέχεται η δυνατότητα της συνεχούς επιστημονικής υποστήριξης από το ΕΛ.Ι.ΟΣ σχετικά με την αντιμετώπιση των ασθενών τους. 46

47 8. νοσηλευτική διαχείριση του οστεοπορωτικού ασθενούς- Δευτερογενής πρόληψη των καταγμάτων 8.1 Πρόλογος Η οστεοπόρωση κατατάσσεται στις πλέον γνωστές και αυξημένης συχνότητας νόσους καθώς δεν αφορά μόνο τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες όπως είναι γνωστό στο ευρύ κοινό, αλλά άνδρες και γυναίκες που συγκεντρώνουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου (Πίνακας 7). Οι ορισμοί που έχουν δοθεί κατά καιρούς, συγκλίνουν στο ότι πρόκειται για μία συχνή μεταβολική νόσο των οστών με κύριο χαρακτηριστικό τη μειωμένη οστική μάζα και τη διαταραγμένη αρχιτεκτονική που οδηγούν σε αυξημένο καταγματικό κίνδυνο σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό. Η οστεοπόρωση έχει χαρακτηριστεί σαν σιωπηλή επιδημία 35 καθώς το πρόβλημα γίνεται εμφανές στην απλή ακτινογραφία όταν η απώλεια του οστού φθάσει το 25-40% 36 ή όταν ο ασθενής έχει υποστεί κάταγμα στην σπονδυλική στήλη, στον αυχένα του μηριαίου οστού, του βραχιόνιου οστού και του τελικού άκρου της κερκίδας. Αξίζει να σημειωθεί ότι η θνησιμότητα στα κατάγματα ισχίου και σπονδυλικής στήλης κυμαίνεται από 10-20% 37. Τα κατάγματα τόσο ανά τον κόσμο όσο και στην Ελλάδα, αποτελούν πρόβλημα μείζονος σημασίας, με αντίκτυπο τόσο στον άμεσα εμπλεκόμενο και τον περίγυρό του, λόγω της έκπτωσης της ποιότητας ζωής και του οικονομικού κόστους, όσο και στα κρατικά ταμεία βάση επίσημων στοιχείων. Προκύπτει επομένως η ανάγκη Πίνακας 7. Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών 36 Παράγοντες κινδύνου που δεν επιδέχονται καμία ή ελάχιστη παρέμβαση: Ηλικία Φύλο Εμμηνόπαυση Οικογενειακό ιστορικό Χαμηλό σωματικό βάρος/μικρό βάρος και αδύνατος σωματότυπος Κατάγματα και απώλεια αναστήματος Παράγοντες κινδύνου που επιδέχονται παρέμβαση και καθημερινές συνήθειες που επηρεάζουν την υγεία των οστών: Διατροφή φτωχή σε ασβέστιο και βιταμίνη D Διατροφή φτωχή σε φρούτα και λαχανικά Κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων πρωτεϊνών, νατρίου και καφεΐνης Καθιστικός τρόπος ζωής Κάπνισμα Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ Ιατρικά προβλήματα και καταστάσεις που προδιαθέτουν για οστεοπόρωση 47

48 για την λήψη μέτρων σε επίπεδο δευτερογενούς πρόληψης ώστε να αποφευχθεί ένα νέο κάταγμα, να βελτιωθεί το βιοτικό επίπεδο και να μειωθεί το επιπλέον κόστος που έχει ως αποτέλεσμα μία νέα νοσηλεία για τον ίδιο λόγο Επιδημιολογικά στοιχεία Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι ανακοινώσεις του Διεθνούς Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (International Osteoporosis Foundation, IOF) 35 το οποίο σε έκθεσή του αναφέρει ότι στην Ευρώπη το 2000 καταγράφηκαν νέα κατάγματα. Υπολογίζεται ότι άνδρες και γυναίκες θα υποστούν ένα κάταγμα ισχίου κάθε χρόνο και ότι το κόστος του συνόλου των οστεοπορωτικών καταγμάτων στην Ευρώπη ανέρχεται στα 25 δισεκατομμύρια ευρώ. Σε έκθεσή του το IOF σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Ενώσεων Φαρμακευτικών Βιομηχανιών (EFPIA), υπολόγισαν ότι το κόστος για την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων σε 5 ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Γερμανία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία και Ισπανία) κατά το έτος 2010 ανήλθε στα 29 δισεκατομμύρια ευρώ και για το σύνολο των 27 κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης ξοδεύτηκαν 38,7 δισεκατομμύρια ευρώ, χωρίς να έχουν συνυπολογιστεί κατάγματα άλλων αιτιών 35. Επιπλέον μελέτη της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας για τη Διαχείριση και Οικονομική Αξιολόγηση της Οστεοπόρωσης στην Ελλάδα έδειξε ότι το μέσο ετήσιο κόστος της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης εκτιμάται κατά 78% υψηλότερο, προσεγγίζοντας τα 2.027,46, έναντι των 1.139,63 για τη μη εγκατεστημένη οστεοπόρωση 38. Από τα ανωτέρω στοιχεία διαφαίνεται η ανάγκη λήψης μέτρων δευτερογενούς πρόληψης, με σκοπό την διακοπή του φαύλου κύκλου των οστεοπορωτικών καταγμάτων σε ασθενείς που δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από οστεοπόρωση ή δε συμμορφώνονται με τη θεραπεία τους Δευτερογενής ή δευτεροβάθμια πρόληψη Η πρόληψη σχετίζεται με την προστασία της υγείας και τη διατήρησή της και είναι απαραίτητη προϋπόθεση ώστε να επιτευχθεί ελάττωση της συχνότητας των ασθενειών. Ως συμπεριφορά πρόληψης ασθενειών ορίζεται οποιαδήποτε εκούσια δραστηριότητα που αναλαμβάνει ένα άτομο ή μία ομάδα με σκοπό να ελαττώσει την πιθανότητα ή τον κίνδυνο ασθένειας και τις επιβλαβείς επακόλουθες συνέπειες 39 και επικροτείται από επίσημους φορείς όπως είναι ο Παγκόσμιος οργανισμός Υγείας (World Health organization, WHO) ( data/assets/ pdf_file/0009/74475/e88668.pdf) και το IOF. Η πρόληψη περιγράφεται και εφαρμόζεται σε τρία επίπεδα όπως φαίνεται και στον παρακάτω πίνακα 8. Η δευτερογενής ή δευτεροβάθμια πρόληψη όπως φαίνεται και στον πίνακα 8, στοχεύει στην έγκαιρη διάγνωση και ως εκ τούτου στη βέλτιστη δυνατή θεραπεία 48

49 Πίνακας 8. Πρωτογενής ή πρωτοβάθμια πρόληψη Δευτερογενή ή δευτεροβάθμια πρόληψη Τριτογενής ή τριτοβάθμια πρόληψη Χρησιμοποιείται για την αποφυγή ή την καθυστέρηση της εμφάνισης κάποιας συγκεκριμένης ασθένειας 39. Π.χ. εμβολιασμοί Σκοπός της είναι η έγκαιρη αναγνώριση μίας κατάστασης ή ασθένειας, μερικές φορές πριν καν εμφανιστούν τα σημεία και τα συμπτώματά της 39. Π.χ. μαστογραφία Περιλαμβάνει μία σειρά προγραμμάτων αποκατάστασης και εφαρμόζεται όταν μία κατάσταση ή ασθένεια έχει σταθεροποιηθεί και δεν αναμένεται περαιτέρω βελτίωση. Στόχος είναι να επιστρέψει το άτομο στο υψηλότερο δυνατό επίπεδο λειτουργικότητας και να αποφευχθούν σοβαρές αναπηρίες 39. Π.χ. προγράμματα αποκατάστασης από τραυματισμό ή αρθρίτιδα και εξέλιξη των νοσημάτων, με απώτερο σκοπό την αποφυγή κάθε είδους αναπηρίας ή /και πρόωρου θανάτου. Αντιπροσωπευτικά παραδείγματα αποτελούν η μέτρηση οστικής πυκνότητας, η μαστογραφία και το τεστ ΠΑΠ Δευτερογενής ή δευτεροβάθμια πρόληψη καταγμάτων σε ενήλικες Η οργάνωση και εφαρμογή του προληπτικού σχεδιασμού πρέπει να γίνεται κατόπιν συνειδητής και υπεύθυνης επιλογής των συμμετεχόντων, αφενός μεν λόγω της σημαντικότητας των στόχων ενός τέτοιου προγράμματος (μείωση των καταγμάτων, της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και του κόστους από την οστεοπόρωση), αφετέρου δε λόγω των δυσκολιών που υπάρχουν στον σχεδιασμό και την εφαρμογή του Απουσία δευτερογενούς πρόληψης καταγμάτων Η απουσία της δευτερογενούς πρόληψης καταγμάτων δεν αφορά μόνο τον ελλαδικό χώρο, αλλά έχει επισημανθεί και στο εξωτερικό με τα κύρια αίτια: Έλλειψη κονδυλίων για τη χρηματοδότηση τέτοιων προγραμμάτων (κόστος διάγνωσης και θεραπείας 35,40 ) Ανεπάρκεια ή/και ελαττωματικά μέσα π.χ. DXA Έλλειψη προσωπικού (επαγγελματιών υγείας) και φόρτος εργασίας των ήδη υπαρχόντων Διάρκεια διάγνωσης 35,40 Φόβος πολυφαρμακίας 35,40 Έλλειψη ενδιαφέροντος από τους επαγγελματίες υγείας Έλλειψη συνεργασίας μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, ασάφεια σχετικά με 49

50 το ποια είναι αρμόδια κλινική 35,40 Πλημμελής ενημέρωση για τα οφέλη της δευτερογενούς πρόληψης Μη συνεργάσιμοι ασθενείς (προβλήματα υγείας όπως άνοια, κατακεκλιμένοι, κοινωνικά, ψυχολογικά και οικονομικά εμπόδια, έλλειψη ενδιαφέροντος) Μη συνεργάσιμος περίγυρος των ασθενών (προβλήματα υγείας κοινωνικά, ψυχολογικά και οικονομικά, έλλειψη ενδιαφέροντος) Νοσηλευτική και δευτερογενής πρόληψη οστεοπόρωσης Ο νοσηλευτής πέραν της υποχρέωσής του να γνωρίζει τη σωστή τεχνική χορήγησης των σκευασμάτων για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης και να συμμετέχει σε διεπιστημονικά προγράμματα πρόληψης τόσο πρωτογενούς όσο και τριτογενούς πρόληψης, πλέον καλείται να λάβει ενεργό ρόλο και εντός νοσοκομείων και κέντρων υγείας και σε συνεργασία με ομάδα επιστημόνων να εκτελέσουν προγράμματα δευτερογενούς πρόληψης Capture the fracture Ο IOF γνωρίζοντας την αξία της δευτερογενούς πρόληψης καταγμάτων έχει εντατικοποιήσει τις προσπάθειές του προωθώντας το πρόγραμμα Capture The Fracture ( watch?v=g43fgk1xi1c, το οποίο και εφαρμόζεται ήδη σε μία πλειάδα χωρών. Ενδεικτικά αναφέρεται ο Καναδάς, το Ηνωμένο Βασίλειο και οι Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής 35. Όπως χαρακτηριστικά τονίζει, αποσκοπεί στη διακοπή του κύκλου (φαύλου κύκλου) των καταγμάτων με τη συμμετοχή ομάδων Εικόνα