ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΟΡΕΙΟ ΕΛΛΑΔΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2012 Αρ. Διατριβής 2526 ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΟΡΕΙΟ ΕΛΛΑΔΑ ΚΩΤΣΗ ΕΛΕΝΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2

3 Στο γιο μου Νικόλα και στην οικογένειά μου

4

5 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΜΑΡΙΑ ΦΩΤΟΥΛΑΚΗ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ 2. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ 3. ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΥΝΙΑΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΜΑΡΙΑ ΦΩΤΟΥΛΑΚΗ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ 2. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ 3. ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΥΝΙΑΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ 4. ΜΑΡΙΑ ΕΜΠΟΡΙΑΔΟΥ ΠΕΤΚΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Δ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΛΟΓΙΑΣ 5. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ 6. ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΟΠΟΥΛΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΛΟΓΙΑΣ 7. ΖΑΦΕΙΡΟΥΛΑ ΙΑΚΩΒΙΔΟΥ ΚΡΙΤΣΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ - 5 -

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Δομή Βλεννογόνου Αιμάτωση Νευρικό σύστημα λεπτού εντέρου Λειτουργία λεπτού Εντέρου: Πέψη και Απορρόφηση Πέψη Απορρόφηση Υδατανθράκων Πέψη Απορρόφηση πρωτεϊνών Πέψη Απορρόφηση λιπών ΛΑΚΤΟΖΗ Σύνθεση Λακτόζης ΛΑΚΤΑΣΗ Ορισμός Λακτάσης Βιοσύνθεση Δομή Λακτάσης ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Κλινική εικόνα Διάγνωση Θεραπεία 41 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Ορισμός Συχνότητα Πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας Λακτάσης Παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα Εξέλιξη παρουσίας λακτάσης Θεωρίες ανάπτυξης λακτάσης ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΙ Συχνότητα πολυμορφισμών

8 9.2 Γονότυπος και δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου Γονότυπος και ασθένειες ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ 60 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πρωτόκολλο μελέτης Γενετικός έλεγχος Στατιστική ανάλυση Ηθική και Δεοντολογία Δοκιμασία Υδρογόνου Απομόνωση γενετικού υλικού Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και κατάτμησης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Συμπεράσματα ΕΙΚΟΝΕΣ ΠΙΝΑΚΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

9 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Π.Ε.Α.Λ: P.L.D: C.D.L: LPH: LCT: CT : CC: ΤΤ: ΒΜΙ: ΕΘ: ΓΕΣ: Πρωτοπαθής επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης Πρωτοπαθής επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης Συγγενής έλλειψη λακτάσης Υδρολάση λακτάσης φλοριζίνης Λακτάση Πολυμορφισμός οφειλόμενος στην αλλαγή βάσεως - Κυτοσίνη - Θυμιδίνη Ομοζυγώτης για Κυτοσίνη Ομοζυγώτης για Θυμιδίνη Body Mass Index = Δείκτης μάζας σώματος Εκατοστιαία θέση Γαστρεντερικός σωλήνας - 9 -

10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το 70% περίπου του παγκοσμίου πληθυσμού εμφανίζει ελαττωμένη δραστικότητα λακτάσης. Τα άτομα τα οποία εμφανίζουν αυτή τη διαταραχή δεν μπορούν να πέψουν τη λακτόζη και για αυτό αποφεύγουν το γάλα και το προϊόντα του τα οποία αποτελούν την βασικότερη πηγή της. Η λακτόζη είναι ένας μοναδικός δισακχαρίτης, βρίσκεται μόνο στο γάλα θηλαστικών και αποτελεί τη βασική πηγή ενέργειας του νεογνού. Στους ενήλικες παρέχει περίπου το 10% των ημερήσιων αναγκών σε ενέργεια. Η λακτόζη διασπάται σε γλυκόζη και γαλακτόζη από τη λακτάση, ένα ένζυμο της ψηκτροειδούς παρυφής των επιθηλιακών κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου. Η λακτάση μια ειδική β-γαλακτοσιδάση, είναι ένα μοναδικό ένζυμο εξαιτίας της δομής της. Το ένζυμο αυτό περιέχει δυο ενεργείς περιοχές μέσα στην ίδια πολυπεπτιδική αλυσίδα, η μια περιοχή υδρολύει τη λακτόζη και ονομάζεται λακτάση, ενώ η άλλη υδρολύει μια α- γλυκοσιδάση και ονομάζεται φλοριζίνη. Το πλήρες όνομα του ενζύμου λακτάσης είναι υδρολάση λακτάσης - φλοριζίνης (LPH). Κατά την 8 η εβδομάδα της κύησης, η λακτάση μπορεί να ανιχνευθεί στις μικρολάχνες του ανθρώπινου εντέρου, ενώ η δραστικότητα της αυξάνει μέχρι την 34 η εβδομάδα κύησης φτάνοντας στο μέγιστο επίπεδο κατά τη γέννηση. Η δραστικότητα της λακτάσης είναι πολύ υψηλή κατά τη γέννηση και κατά την περίοδο του θηλασμού όπου το γάλα είναι η αποκλειστική πηγή τροφής για το νεογνό, ενώ κατά τον απογαλακτισμό και λίγο πριν την ενηλικίωση μειώνεται δραστικά μέχρι 80% - 90%. Η μείωση της δραστικότητας της λακτάσης που παρατηρείται στους περισσότερους πληθυσμούς χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής ανεπάρκεια λακτάσης (Π.Ε.Α.Λ.) και είναι η πιο κοινή γενετικά καθορισμένη έλλειψη δισακχαριδάσης. Στον άνθρωπο η μείωση της δραστικότητας της λακτάσης συμβαίνει από την ηλικία των 3 χρόνων στη μαύρη φυλή και των 5 στη λευκή. Πολλοί είναι οι παράγοντες που καθορίζουν τη συχνότητα της πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας λακτάσης όμως η εθνικότητα, η φυλή και ο τρόπος ζωής. Ο επιπολασμός της Π.Ε.Α.Λ στην Ευρώπη είναι από 30 ως και 60%. Η χαμηλότερη συχνότητα συναντάται στη Δυτική Ευρώπη και ιδιαίτερα στην Φιλανδία. Στην Ασία η Π.Ε.Α.Λ εμφανίζει πολύ υψηλή συχνότητα από 60 ως 100%, με εξαίρεση φυλές Βεδουίνων στην Ιορδανία και την Σαουδική Αραβία. Αντίστοιχη είναι η συχνότητα και στην Αφρική. Στην Ελλάδα η πρωτοπαθής επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης δεν έχει ερευνηθεί εκτενώς. Υπάρχουν αναφορές ότι ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 45% στη Βόρειο και Κεντρική Ελλάδα, ως 75% στα νησιά και την Πελοπόννησο. 79,80,81,

12 Η ανεπάρκεια της λακτάσης έχει ως αποτέλεσμα την παρουσία της αδιάσπαστης λακτόζης στο λεπτό έντερο. Η λακτόζη δημιουργεί ένα οσμωτικό φορτίο το οποίο συμπαρασύρει νερό στον εντερικό αυλό αυξάνοντας τον περισταλτισμό του παρατείνοντας την δυσαπορρόφηση του δισακχαρίτη. Η αδιάσπαστη λακτόζη προκαλεί μετεωρισμό, βορβορυγμούς, κοιλιακό άλγος, διαταραχές κενώσεων. Στη συνέχεια η ζύμωση στην οποία υποβάλλεται η άπεπτη λακτόζη από τη μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου επιτείνει τα συμπτώματα αυτά. Για την αποφυγή αυτών των κλινικών σημείων τα άτομα με ανεπάρκεια λακτάσης αποφεύγουν το γάλα και τα γαλακτοκομικά. Όμως τα προϊόντα αυτά αποτελούν την σημαντικότερη πηγή παροχής ασβεστίου, το οποίο είναι απαραίτητο για την φυσιολογική ανάπτυξη των οστών. Έχει παρατηρηθεί κυρίως σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξημένη συχνότητα οστεοπόρωσης η οποία συσχετίζεται με την επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης τύπου ενήλικα. Η παρατήρηση αυτή κάνει αναγκαία την άμεση διάγνωση αλλά και τη σωστή αντιμετώπιση των ατόμων με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης. Η διάγνωση της ανεπάρκειας λακτάσης τίθεται με τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου. Από το 1990 όμως η ανίχνευση ενός πολυμορφισμού έθεσε τη βάση για την γονιδιακή διάγνωση της νόσου. Ο πολυμορφισμός Κυτοσίνη/Θυμιδίνη (CT ) βρίσκεται στο ιντρόνιο 13 του γονιδίου MCM6 το οποίο γειτνιάζει με το γονίδιο της λακτάσης στο άκρο -5 του τελευταίου. Ο πολυμορφισμός συσχετίστηκε απόλυτα με την ανεπάρκεια λακτάσης στην Φιλανδία. Την τελευταία δεκαετία μελετήθηκε επίσης σε πληθυσμούς της Νότιας Ευρώπης και της Αφρικής με αντικρουόμενα αποτελέσματα ως προς τη συσχέτισή του με την πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης. Ειδικότερα ο CT συσχετίζεται με την ανεπάρκεια λακτάσης στην ομοζυγωτική του μορφή για την κυτοσίνη CC ενώ σε ετεροζυγωτία για κυτοσινή/θυμιδίνη εμφανίζει μέτρια δραστικότητα λακτάσης, δηλαδή οι φορείς CT έχουν μερική ικανότητα να πέψουν τη λακτόζη. Δεδομένης της διαφοράς στη συχνότητα της Π.Ε.Α.Λ μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών ήταν αναγκαία η αναζήτηση του πολυμορφισμού σε περισσότερες περιοχές κυρίως σε εκείνες όπου η συχνότητά της είναι μεγάλη. Η Ελλάδα είναι μία από τις χώρες στις οποίες παρά την υψηλή συχνότητα της ανεπάρκειας λακτάσης δεν υπάρχουν δεδομένα για τον πολυμορφισμό. Για το σκοπό αυτό αποφασίστηκε η διενέργεια της παρούσας μελέτης με στόχο την ανίχνευση του πολυμορφισμού CT στα παιδιά με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης στη Βόρειο Ελλάδα. Η μελέτη ήταν προοπτική και εκπονήθηκε στην Δ Παιδιατρική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου. Τη συλλογή του υλικού ακολούθησε η ανίχνευση του πολυμορφισμού στο εργαστήριο Βιολογίας της Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ. Η διατριβή αποτελείται από το Γενικό και το Ειδικό Μέρος. Στο Γενικό Μέρος γίνεται η ανασκόπηση των βασικών και συγχρόνων δεδομένων για την πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια

13 λακτάσης. Στο Ειδικό Μέρος περιγράφονται τα χαρακτηριστικά των ασθενών οι οποίοι συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, αναλύεται η μεθοδολογία και το πρωτόκολλο το οποίο ακολουθήθηκε. Στην συνέχεια αναλύονται τα αποτελέσματα στα οποία αναφέρονται τα ευρήματα, τα οποία εκτίθενται και με πίνακες και διαγράμματα. Τέλος παρατίθεται η συζήτηση στην οποία αναλύονται τα ευρήματα και συσχετίζονται με τα νεώτερα βιβλιογραφικά δεδομένα. Ακολουθούν τα συμπεράσματα η περίληψη στην Ελληνική και Αγγλική γλώσσα και η βιβλιογραφία. Η συμβολή της διατριβής έγκειται στην διερεύνηση της χρησιμότητας του πολυμορφισμού για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης στα παιδιά. Παρότι ο προσδιορισμός του πολυμορφισμού από μόνος του δεν επαρκεί στον εντοπισμό των ατόμων με ανεπάρκεια λακτάσης, όμως πιθανόν να είναι σημαντικός στον προσδιορισμό των ατόμων με υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Καθότι η δοκιμασία Η 2 επιβεβαιώνει την ανεπάρκεια λακτάσης όταν έχει ήδη εγκατασταθεί, ενώ ο πολυμορφισμός καθορίζει την ενεργότητα της και ανιχνεύει τα άτομα προτού ακόμη εγκατασταθεί η ανεπάρκεια. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά και να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην κυρία Μαρία Φωτουλάκη Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, επιβλέπουσα της Τριμελούς συμβουλευτικής Επιτροπής, για την ανεκτίμητη συμβολή της σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Η συμβολή της στη συλλογή του υλικού ήταν καθοριστική. Επιπλέον η επιστημονική της καθοδήγηση, η ηθική της συμπαράσταση σε όλη την περίοδο διεξαγωγής της μελέτης, αλλά και η επίβλεψή της και οι συνεχείς επισημάνσεις κατά την διάρκεια της συγγραφής υπήρξαν ανεκτίμητες. Ευχαριστώ τον κ. Αλέξανδρο Λαμπρόπουλο Αναπληρωτή καθηγητή Γενικής Βιολογίας για την συμβολή του στην πραγματοποίηση του γενετικού ελέγχου και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Χωρίς τη συμβολή του στον προσδιορισμό του πολυμορφισμού δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της μελέτης. Επίσης τον ευχαριστώ για την αμέριστη ηθική συμπαράσταση που μου έδινε σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Την κυρία Θεοδώρα Κατωπόδη Λέκτορα Γενικής Βιολογίας ευχαριστώ θερμά για την πολύτιμη βοήθεια της στην εκτέλεση του προσδιορισμού του πολυμορφισμού. Επίσης θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην κ.σάντα Νούσια Αρβανιτάκη Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, πρώην Διευθύντρια της Δ Παιδιατρικής κλινικής για την ανάθεση του θέματος και για τη συμβολή της στον σχεδιασμό της μελέτης. Τον κ. Γεώργιο Βαρλάμη Καθηγητή Παιδιατρικής Καρδιολογίας και πρώην Διευθυντή της Δ Παιδιατρικής κλινικής ευχαριστώ από καρδιάς για την ηθική συμπαράσταση και την επιστημονική καθοδήγηση την οποία μου παρείχε σε όλη την διάρκεια της μελέτης

14 Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω την σημερινή Διευθύντρια της Δ Παιδιατρικής Καθηγήτρια Μαρία Εμποριάδου - Πετκοπούλου για το ενδιαφέρον της για την ολοκλήρωση της διατριβής. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τους συναδέλφους μου ιατρούς της Δ Παιδιατρικής, το νοσηλευτικό, το γραμματειακό προσωπικό και την προϊσταμένη της κλινικής για τη ηθική συμπαράσταση και την πολύτιμη βοήθειά τους κατά τη διάρκεια της συλλογής του υλικού της διατριβής. Την οικογένειά μου ευχαριστώ για την υπομονή, την κατανόηση και την αδιάκοπη στήριξη κατά τη δύσκολη αυτή περίοδο της ζωής μου. Ιδιαίτερα θέλω να ευχαριστήσω το γιό μου Νικόλα για την κατανόηση που έδειξε για όλες τις ώρες που έλειπα από κοντά του. Τέλος θα ήταν παράλειψή μου να μην ευχαριστήσω τους μικρούς ασθενείς και τους γονείς του για τη συναίνεσή τους να συμμετάσχουν στην μελέτη

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16

17 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Ο γαστρεντερικός σωλήνας (ΓΕΣ) αρχίζει από το στόμα και καταλήγει στον πρωκτό. Η διακίνηση της τροφής, η πέψη και η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα, αποτελούν τις βασικές λειτουργίες του πολυσύνθετου αυτού οργάνου. Το κάθε τμήμα του οργάνου είναι προσαρμοσμένο στην εκτέλεση ειδικής λειτουργίας, ορισμένα στην απλή διέλευση της τροφής (οισοφάγος), άλλα στην αποθήκευση τροφής (στόμαχος), και άλλα στην πέψη και απορρόφηση (λεπτό έντερο). 1,2,3 Όλες οι προαναφερόμενες λειτουργίες ρυθμίζονται από το νευρικό και ορμονικό σύστημα του ΓΕΣ, ενώ σημαντική είναι επίσης η αιμάτωση των οργάνων του συστήματος για την παραλαβή των ουσιών που απορροφούνται από αυτό. ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Το λεπτό έντερο αποτελεί συνέχεια του στομάχου. Αρχίζει από τον πυλωρό και φθάνει ως την ειλεκολική βαλβίδα. Διαιρείται στο δωδεκαδάκτυλο και στο ελικώδες έντερο. Το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου είναι το δωδεκαδάκτυλο, το οποίο περιβάλει το πάγκρεας και καλύπτεται από το περιτόναιο. Το δωδεκαδάκτυλο χωρίζεται σε τέσσερις μοίρες, στην πρώτη (άνω ή ηπατική), στην οποία βρίσκεται ο βολβός, στη δεύτερη (νεφρική ή κατιούσα),στην οποία βρίσκεται το φύμα του Vater, στην τρίτη (οριζόντια ή προαορτική) και στην τέταρτη (ανιούσα) μοίρα. Το ελικώδες έντερο αποτελεί συνέχεια του δωδεκαδακτύλου και υποδιαιρείται σε δύο τμήματα τη νήστιδα και τον ειλεό. Το ελικώδες έντερο κρέμεται από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα με το μεσεντέριο και απολήγει στη ειλεoκολική βαλβίδα. Στο λεπτό έντερο με τη δράση της χολής και των ενζύμων του παγκρεατικού υγρού και της ψηκτροειδούς παρυφής γίνεται κατά κύριο λόγω η πέψη των τροφών και η απορρόφηση των προϊόντων της πέψης. 1,4 1. ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Το τοίχωμα του λεπτού εντέρου από την έξω επιφάνεια προς το εσωτερικό αποτελείται από τέσσερις χιτώνες: α) τον ορογόνο υμένα, ο οποίος προέρχεται από το περισπλάχνιο πέταλο του

18 περιτοναίου, β) τον μυϊκό, ο οποίος εμφανίζει δυο στιβάδες από λείες μυϊκές ίνες, την έξω ή επιμήκη στιβάδα, και την έσω ή κυκλοτερή στιβάδα γ) τον υποβλεννογόνιο, ο οποίος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό και δ) το βλεννογόνο. Μια στιβάδα από σποραδικές λείες μυϊκές ίνες αποτελούν τη λεία μυϊκή στιβάδα του βλεννογόνου. Ο βλεννογόνος αποτελεί τον κυριότερο χιτώνα του λεπτού εντέρου, διότι εκεί επιτελείται η απορρόφηση των υδρολυμένων θρεπτικών συστατικών της τροφής. 2,4 1.1 Βλεννογόνος λεπτού εντέρου Ο βλεννογόνος του λεπτού εντέρου αποτελείται από επιθήλιο, χόριο, τη βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα, λεμφοζίδια, πλάκες του Payer και αδένες (Εικόνα 1). Στον εντερικό αυλό ο βλεννογόνος δημιουργεί κυκλοτερείς πτυχές, οι οποίες φέρονται εγκάρσια, και ονομάζονται πτυχές του Kercking. Αρχίζουν από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και επεκτείνονται μέχρι την ειλεοκολική βαλβίδα. Στο δωδεκαδάκτυλο και στη νήστιδα οι κυκλοτερείς πτυχές είναι πυκνές, υψηλές και αυξάνουν την απορροφητική επιφάνεια του βλεννογόνου. Επίσης ο βλεννογόνος σχηματίζει τις λάχνες. 2,3 Οι λάχνες (Εικόνα 1) είναι λεπτές προσεκβολές του χορίου του βλεννογόνου, βρίσκονται σε όλη την έκταση του λεπτού εντέρου και ο αριθμός τους υπολογίζεται σε Οι λάχνες αυξάνουν επίσης την απορροφητική επιφάνεια του λεπτού εντέρου. 4 Εξωτερικά αποτελούνται από επιθήλιο και εσωτερικά από προσεκβολή του χορίου (σώμα). Μέσα στο σώμα βρίσκεται ένα αρτηρίδιο, το οποίο αναλύεται σε τριχοειδή τα οποία εκβάλουν σε ένα φλεβίδιο, το οποίο απάγει το αίμα στην άνω μεσεντέρια και τελικά στην πυλαία φλέβα. Στο σώμα επίσης φέρεται ένα λεμφικό αγγείο (χυλοφόρο αγγείο), το οποίο εκβάλλει στα λεμφαγγεία του βλεννογόνου. Στη λάχνη υπάρχουν και λείες μυϊκές ίνες, οι οποίες προέρχονται από την βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα. Οι λάχνες χρησιμεύουν για την απορρόφηση των προϊόντων της πέψης. Τα λίπη με τα χυλοφόρα αγγεία φέρονται στο μείζονα θωρακικό πόρο. Με τα αιμοφόρα αγγεία γίνεται η μεταφορά των λοιπών ουσιών, οι οποίες μεταφέρονται στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας. 4,6 Κάθε επιθηλιακό κύτταρο καταλήγει στην ψηκτροειδή παρυφή, η οποία αποτελείται από 1000 μικρολάχνες, με μήκος 1μm και διάμετρο 0,1μm, οι οποίες προεξέχουν προς τον αυλό του εντέρου και περιβρέχονται από τον εντερικό χυμό. Με αυτό τον τρόπο η επιφάνεια, στην οποία εκτίθεται το περιεχόμενο του εντέρου αυξάνεται τουλάχιστον κατά άλλες 20 φορές. Έτσι με τις κυκλοτερείς πτυχές τις εντερικές λάχνες και τις μικρολάχνες, η απορροφητική επιφάνεια του εντερικού βλεννογόνου αυξάνεται κατά 1000 φορές. 1, 4 Το επιθήλιο των λαχνών είναι μονόστιβο κυλινδρικό και εμφανίζει διαφορές με το επιθήλιο των κρυπτών. Ειδικότερα στο επιθήλιο των λαχνών υπάρχουν δυο είδη κυττάρων, τα

19 απορροφητικά, τα οποία είναι και τα περισσότερα, και τα καλυκοειδή. Σπάνια παρατηρούνται ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα τα οποία αυξάνονται κυρίως σε παθήσεις του λεπτού εντέρου. 1,3,4 Τα απορροφητικά κύτταρα έχουν ραβδωτή παρυφή, είναι ψηλά και έχουν κυλινδρική μορφή. Καλύπτονται από το γλυκοκάλυκα, ο οποίος είναι ένα ηωσινόφιλο στρώμα της ενδοαυλικής επιφάνειας των απορροφητικών κυττάρων, το οποίο παράγεται και ανανεώνεται συνέχεια από αυτά. Ο γλυκοκάλυκας περιέχει ένζυμα και τον εκκριτικό παράγοντα της ανοσοσφαιρίνης Α. Η ραβδωτή παρυφή των απορροφητικών κυττάρων αντιστοιχεί στις μικρολάχνες, οι οποίες σχηματίζονται ενδοαυλικά από προσεκβολές κυτταρικής μεμβράνης ώστε να αυξάνουν την απορροφητική επιφάνεια όπως προαναφέρθηκε. Η λειτουργία του συμπλέγματος μικρολάχνεςγλυκοκάλυκας είναι διπλή, διότι χρησιμεύει τόσο στην τελική διεργασία της πέψης, όσο και στους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού. 1,3,4 Τα καλυκοειδή κύτταρα βρίσκονται ανάμεσα στα απορροφητικά κύτταρα, είναι υπεύθυνα για την παραγωγή βλέννης (ουδέτερης αλλά και όξινης), ουσιαστικά τα καλυκοειδή κύτταρα λειτουργούν ως μονοκύτταροι αδένες. 4 Τα μονήρη λεμφοζίδια (Εικόνα 1) βρίσκονται διάσπαρτα στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, πρόκειται για συσσώρευση κυττάρων τα οποία ανήκουν στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα και εδράζονται στο χόριο του βλεννογόνου ή βαθύτερα στον υποβλεννογόνιο χιτώνα και εν μέρει στο επιθήλιο. Ο αριθμός τους ποικίλει και τα περισσότερα βρίσκονται στον ειλεό. Τα μονήρη λεμφοζίδια αποτελούν τον πρώτο μηχανισμό διήθησης διαφόρων αντιγονικών παραγόντων και αυτήν τη λειτουργία τους εξυπηρετεί η επικοινωνία τους με τα χυλοφόρα αγγεία. 3,4 Οι πλάκες του Payer είναι οργανωμένες συλλογές λεμφοειδών θυλάκων στο λεπτό έντερο και παίζουν βασικό ρόλο στην ανοσολογική αντίδραση. 3,4 Στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου βρίσκονται επίσης οι αδένες του Lieberkuhn και οι δωδεκαδακτυλικοί αδένες του Brunner. 4,5 Οι κρύπτες του Lieberkuhn είναι μικρά βοθρία κατά μήκος του βλεννογόνου, και είναι υπεύθυνες για την παραγωγή του εντερικού υγρού με ρυθμό παραγωγής περίπου 1,800ml/24ωρο, το οποίο παράγεται στα επιθηλιακά κύτταρα των κρυπτών αυτών και επαναρροφάται από τις λάχνες του εντέρου. 2,4 Το ph του εντερικού υγρού είναι αλκαλικό (7,5-8,0), ο μηχανισμός παραγωγής του από τις κρύπτες βασίζεται στην ενεργητική έκκριση ιόντων χλωρίου και διττανθρακικών. Ειδικότερα η έκκριση αυτών των ιόντων, ιδιαίτερα του χλωρίου προκαλεί επιπλέον μετακίνηση ιόντων νατρίου διαμέσου της μεμβράνης, με αποτέλεσμα όλα αυτά τα ιόντα να προκαλούν οσμωτική μετακίνηση νερού και έτσι παράγεται το υδαρές υγρό από τις κρύπτες

20 Στο επιθήλιο των κρυπτών εντοπίζονται τα αδιαφοροποίητα επιθηλιακά μητρικά κύτταρα (stem cells) από τα οποία προέρχονται οι 4 τύποι κυττάρων του εντερικού επιθηλίου. Αυτά είναι τα απορροφητικά (υψηλά κυλινδρικά), τα καλυκοειδή, τα κύτταρα Paneth και τα εντεροενδοκρινικά. Τα κύτταρα Paneth περιέχουν λυσοζύμη, πρωτεολυτικά ένζυμα, ανοσοσφαιρίνες και συμμετέχουν στην πέψη των τροφών και στη ρύθμιση της εντερικής χλωρίδας. Τα κύτταρα αυτά εντοπίζονται μόνο στις εντερικές κρύπτες. 1,3,4,6 Τα εντεροενδοκρινικά κύτταρα βρίσκονται κυρίως στο κατώτερο τμήμα των κρυπτών, αλλά μπορεί να ανευρεθούν και στις λάχνες, είναι διασκορπισμένα μεταξύ των απορροφητικών κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά έχουν σχήμα πυραμιδικό, η κορυφή τους στρέφεται προς τον αυλό του εντέρου και στην επιφάνεια τους εντοπίζονται ειδικοί υποδοχείς. Στο κυτταρόπλασμά τους περιέχονται νευροενδοκρινή κοκκία, τα οποία εκρίνουν ορμόνες και πεπτίδια. Τα ενδοκρινικά κύτταρα του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας παράγουν χολοκυστοκινίνη, εκκριματίνη και άλλες πεπτιδικές ορμόνες, ενώ όσα εντοπίζονται στον ειλεό παράγουν εντερογλουκαγόνο, ουσία P και νευροτενσίνη. 4,7 Σε όλο το μήκος του λεπτού εντέρου βρίσκονται διάσπαρτα εντεροενδοκρινικά κύτταρα τα οποία παράγουν σεροτονίνη και σωματοστατίνη. 1,7 Οι αδένες του Brunner βρίσκονται μεταξύ πυλωρού και φύματος του Vater και παράγουν βλέννα, η οποία συμβάλει στην προστασία του δωδεκαδακτυλικού επιθηλίου από την επίδραση του όξινου γαστρικού περιεχομένου. Η παραγωγή της βλέννας γίνεται με τρεις μηχανισμούς α) με τη δράση απτικών ή διεγερτικών ερεθισμάτων στον υπερκείμενο βλεννογόνο β) με τη διέγερση του πνευμονογαστρικού, γ) με την επίδραση γαστρεντερικών ορμονών (εκκριματίνης, γαστρίνης). 3,4,6 Ορμόνες λεπτού εντέρου Οι ορμόνες του πεπτικού συμβάλουν στη διαδικασία της πέψης. Επιδρούν στη λειτουργία της έκκρισης, της απορρόφησης, στην κινητικότητα και στη ροή του αίματος στο γαστρεντερικό σωλήνα και το πάγκρεας. Η δράση τους επιτυγχάνεται με την έκκρισή τους στην κυκλοφορία του αίματος, οπότε δρουν σαν κλασσικές ορμόνες, ή με την έκκρισή τους στο μεσοκυττάριο υγρό, οπότε δρουν ως τοπικές ορμόνες ή με έκλυσή τους τοπικά ως νευροδιαβιβαστές ή νευρορυθμιστές. Οι κυριότερες ορμόνες είναι οι: ινσουλίνη, γαστρίνη, γλουκαγόνο, εκκριματίνη, λεπτίνη, γκρελίνη κ.α. 13,14,

21 1.2 Αιμάτωση του ΓΕΣ Η αιμάτωση του Γ.Ε.Σ. γίνεται μέσω της σπλαχνικής κυκλοφορίας, όπως και η αιμάτωση του σπλήνα, του παγκρέατος και του ήπατος. Το αίμα το οποίο διέρχεται από τα παραπάνω όργανα φέρεται μέσω της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ. Στο ήπαρ το αίμα διέρχεται από τα εκατομμύρια λεπτά κολποειδή τριχοειδή και τελικά το εγκαταλείπει με τις ηπατικές φλέβες οι οποίες εκβάλουν στην κάτω κοίλη φλέβα. Η αιμάτωση του εντέρου γίνεται μέσω της άνω και κάτω μεσεντέριας αρτηρίας, οι οποίες αιματώνουν τα τοιχώματα του λεπτού και του παχέος εντέρου με ένα τοξοειδές αρτηριακό σύστημα. Με την είσοδό τους στο εντερικό τοίχωμα, οι αρτηρίες διακλαδίζονται και αποδίδουν μικρότερες αρτηρίες, οι οποίες περιελίσσονται και προς τις δύο κατευθύνσεις γύρω από τον εντερικό σωλήνα, με τα άκρα τους να συναντώνται πλάγια στην πλευρά απέναντι της σύνδεσης με το μεσεντέριο. Από τους περιελισσόμενους κλάδους εκπορεύονται ακόμα μικρότερες αρτηρίες, οι οποίες διεισδύουν στο εντερικό τοίχωμα και εξαπλώνονται κατά μήκος των μυϊκών δεσμίδων, στις λάχνες και στα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα κάτω από το επιθήλιο, για να εξυπηρετήσουν την εκκριτική και απορροφητική ικανότητα του εντέρου. Στην σπλαχνική κυκλοφορία συμμετέχει και η κοιλιακή αορτή, η οποία είναι υπεύθυνη για την αιμάτωση του στομάχου. 1,2,4 1.3 Νευρικός έλεγχος της λειτουργίας ΓΕΣ Ο γαστρεντερικός σωλήνας διαθέτει αυτοτελές νευρικό σύστημα, το οποίο ονομάζεται εντερικό νευρικό σύστημα. Αυτό βρίσκεται εξ ολοκλήρου στο τοίχωμα του ΓΕΣ. Αρχίζει από τον οισοφάγο και εκτείνεται σε ολόκληρο το έντερο ως τον πρωκτό. Ο αριθμός των νευρώνων σε αυτό το σύστημα είναι περίπου σχεδόν όσος και ο αριθμός των νευρώνων σε ολόκληρο το νωτιαίο μυελό. Αυτό είναι ενδεικτικό της μεγάλης σημασίας του εντερικού νευρικού συστήματος για τον έλεγχο της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα. Ιδιαίτερα, το εντερικό νευρικό σύστημα ελέγχει τις κινήσεις και την έκκριση του γαστρεντερικού σωλήνα. Το όλο σύστημα αποτελείται κυρίως από δύο πλέγματα: 1) το εξωεντερικό πλέγμα, το οποίο βρίσκεται μεταξύ της επιμήκους και κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας και ονομάζεται μυεντερικό πλέγμα, ή πλέγμα του Auerbach και 2) ένα εσωτερικό πλέγμα, ή πλέγμα του Meissner,το οποίο βρίσκεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Μεταξύ αυτών των δύο νευρικών πλεγμάτων υπάρχουν επιπλέον νευρικές διασυνδέσεις. Το μυεντερικό πλέγμα ελέγχει κυρίως τις κινήσεις, το δε υποβλεννογόνιο πλέγμα ελέγχει κυρίως την έκκριση και την τοπική αιμάτωση

22 Οι συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές ίνες συνδέονται και με τα δύο ενδογενή πλέγματα, το μυεντερικό και υποβλεννογόνιο. Μολονότι το εντερικό νευρικό σύστημα μπορεί να λειτουργεί αυτοτελώς, ανεξάρτητα από την εξωγενή νεύρωση, η διέγερση τόσο του παρασυμπαθητικού όσο και του συμπαθητικού μπορεί να ενεργοποιεί περαιτέρω ή και να αναστέλλει τις λειτουργίες του γαστρεντερικού σωλήνα. 4,6 1.4 Λειτουργικές κινήσεις του ΓΕΣ Πέψη και απορρόφηση από το λεπτό έντερο Οι δύο βασικοί τύποι κινήσεων που παρατηρούνται στο γαστρεντερικό σωλήνα είναι προωθητικές κινήσεις, οι οποίες προωθούν την τροφή κατά μήκος του σωλήνα με ταχύτητα διακίνησης κατάλληλη για την πέψη και απορρόφηση, και κινήσεις ανάμιξης, οι οποίες επαρκώς και διαρκώς αναδεύουν το περιεχόμενο του εντέρου. 4,17 Πεπτικά Ένζυμα Στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου, στις μικρολάχνες, βρίσκονται πεπτικά ένζυμα, τα οποία υδρολύουν τα συστατικά της τροφής. Τα ένζυμα αυτά είναι τα ακόλουθα: 1) πεπτιδάσες για την διάσπαση μικρών πεπτιδίων προς αμινοξέα, 2) δισακχαριδάσες (ιμβερτάση, μαλτάσηισομαλτάση και λακτάση) για τη διάσπαση δισακχαριτών προς μονοσακχαρίτες και 3) εντερική λιπάση, για τη διάσπαση ουδέτερου λίπους σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα. 6 Πέψη Στο λεπτό έντερο επιτελείται το μεγαλύτερο μέρος της πρόσληψης των θρεπτικών συστατικών από τις τροφές, μέσω της πέψης και της απορρόφησης. Πέψη είναι η λειτουργία διάσπασης των μεγαλομοριακών ενώσεων σε μικρομοριακές. Η πέψη ξεκινά πριν ακόμη το φαγητό μπει στο στόμα. Μόλις ο άνθρωπος δει ή μυρίσει μια τροφή αρχίζει η παραγωγή του σιέλου και με αυτή το πρώτο στάδιο της πέψης. Η πέψη διακρίνεται σε μηχανική και χημική

23 Μηχανική πέψη. Στο στάδιο αυτό με τη δράση της γλώσσας και των δοντιών αρχίζει η διάσπαση της τροφής, σε μικρότερα τεμάχια σχηματίζοντας το βλωμό στο στόμα. Η διάσπαση συνεχίζεται με τη μηχανική πέψη, η οποία ασκείται από τις περισταλτικές κινήσεις του στομάχου αλλά και του εντέρου. 4,16,17,19 Η χημική πέψη επιτελείται με τη δράση όλων των ενζύμων που εκκρίνονται στο γαστρεντερικό σωλήνα, με αποτέλεσμα τη διάσπαση των θρεπτικών συστατικών σε ουσίες που μπορούν να απορροφηθούν από το λεπτό έντερο. Με τη λειτουργία της πέψης οι πρωτεΐνες διασπώνται σε αμινοξέα, τα λίπη σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα και τα σάκχαρα σε γλυκόζη. Πρωταρχικό ρόλο στην πέψη έχουν τα παγκρεατικά ένζυμα. Στο δωδεκαδάκτυλο τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου τα οποία αποτελούν το 90% των λιπιδίων της τροφής με τη δράση της παγκρεατικής λιπάσης, υδρολύονται σε μονογλυκερίδια και λιπαρά οξέα. Τα προϊόντα της παγκρεατικής λιπόλυσης ενώνονται με χολικά οξέα για το σχηματισμό των μυκηλίων και τη μεταφορά τους στο βλεννογόνο της νήστιδας. 4,16,17 Τα λευκώματα υδρολύονται σε υδροδιαλυτά ολιγοπεπτίδια και διπεπτίδια, με τη δράση των παγκρεατικών πρωτεολυτικών ενζύμων θρυψίνης και χυμοθρυψίνης. Οι πεπτιδάσες (καρβοξυπεπτιδάση) διασπούν τα διπεπτίδια σε αμινοξέα. Οι υδατάνθρακες και ειδικά οι πολυσακχαρίτες, όπως το άμυλο, υδρολύονται από την παγκρεατική κυρίως αμυλάση σε δεξτρίνες, μαλτόζη, μαλτοτριόζη. Οι δισακχαριδάσες υδρολύουν τους δισακχαρίτες (λακτόζη, σακχαρόζη, μαλτόζη) σε μονοσακχαρίτες (γλυκόζη, γαλακτόζη, φρουκτόζη). 16,17,18 Απορρόφηση Απορρόφηση είναι η λειτουργία της μεταφοράς των προϊόντων της πέψης μέσω των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου της νήστιδας στα τριχοειδή της πυλαίας και λεμφικής κυκλοφορίας. Σχεδόν όλες οι ουσίες απορροφώνται με ρυθμό ανεξάρτητο από εξωεντερικούς παράγοντες εκτός από το σίδηρο και το ασβέστιο, η απορρόφηση των οποίων εξαρτάται από την ποσότητα του αποθηκευμένου σιδήρου και από τη συγκέντρωση ιοντισμένου ασβεστίου στον ορό. 16,17,19 Η απορρόφηση υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών γίνεται στη νήστιδα, του σιδήρου στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα. Ο ειλεός αποτελεί την απορροφητική επιφάνεια των λιποδυαλυτών βιταμινών (Α,D,E,K), της Β12, των χολικών αλάτων αλλά και υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών. 16,17 Η απορρόφηση από το γαστρεντερικό σωλήνα επιτελείται με παθητική μεταφορά

24 Φυσιολογικά από το λεπτό έντερο απορροφούνται ανά 24ωρο λίγες εκατοντάδες γραμμάρια υδατάνθρακες 100 ή και περισσότερα γραμμάρια λίπος, γρ αμινοξέα, γρ ανόργανα ιόντα και 7-8 λίτρα νερό. Εντούτοις η δυνατότητα απορρόφησης, την οποία διαθέτει το φυσιολογικό λεπτό έντερο είναι πολύ μεγαλύτερη. Μπορούν να απορροφούνται ανά 24ωρο μέχρι και λίγα κιλά υδατάνθρακες, 500γρ λίπος, γρ πρωτεΐνης, καθώς και 20 ή περισσότερα 16,19 λίτρα νερό. 1.5 Πέψη Υδατανθράκων Οι υδατάνθρακες της διατροφής του ανθρώπου είναι πολυσακχαρίτες, δισακχαρίτες και μονοσακχαρίτες και έχουν ζωική και φυτική προέλευση. Το άμυλο είναι ο πιο γνωστός πολυσακχαρίτης, είναι φυτικής προέλευσης και διαχωρίζεται στην αμυλοπηκτίνη και την αμυλόζη. Η αμυλοπηκτίνη αποτελεί το 80-90% του αμύλου και εμφανίζει διακλαδώσεις. Τα μόρια γλυκόζης συνδέονται με δεσμούς 1,4 α,αλλά και 1,6 α. Το γλυκογόνο είναι πολυσακχαρίτης ζωικής προέλευσης, τα μόρια της γλυκόζης συνδέονται με δεσμούς 1,4 α και 1,6 α σχηματίζοντας μεγάλες διακλαδώσεις. 17,18,20 Οι πιο κοινοί δισακχαρίτες είναι η λακτόζη, σουκρόζη, μαλτόζη. Η πέψη των υδατανθράκων ξεκινάει με τη διάσπαση των γλυκολυτικών δεσμών τους στο στόμα. Ειδικότερα το άμυλο με την επίδραση της α-αμυλάσης του σιέλου διασπάται σε ολιγοσακχαρίτες. Αυτή η διάσπαση αναβάλλεται κατά το πέρασμα του αμύλου από το στομάχι. Εξαιτίας του όξινου ph στο στομάχι σταματάει η υδρολυτική ικανότητα της α-αμυλάσης για το άμυλο, η οποία χρειάζεται ph 6,7 για να δράσει. Η υδρόλυση του αμύλου συνεχίζεται στο λεπτό έντερο με τη δράση της παγκρεατικής α- αμυλάσης. Τόσο η σιελική, όσο και η παγκρεατική αμυλάση υδρολύουν του 1,4 α δεσμούς και αφήνουν ανέπαφους τους 1,6 α και όσους 1,4 α βρίσκονται κοντά στις διακλαδώσεις. Τα προϊόντα της υδρόλυσης αυτής είναι ολιγοσακχαρίτες, ο δισακχαρίτης μαλτόζη, ο τρισακχαρίτης μαλτοτριόζη και α-δεξτρίνες. Στο εξωτερικό τμήμα της μεμβράνης των μικρολαχνών του ειλεού εντοπίζονται οι ολιγοσακχαριδάσες, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την διάσπαση των ολιγοσακχαριτών. Αυτές είναι η α- οριακή δεξτρινάση που υδρολύει τις α-οριακές δεξτρίνες, η μαλτάση, η οποία διασπά τη γλυκόζη από τη μαλτόζη, τη μαλτοτριόζη και άλλα πολυμερή της γλυκόζης που συνδέονται με δεσμούς 1,4 α. Ένα μέρος της γλυκόζης η οποία παράγεται από την παραπάνω διάσπαση φτάνει στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου, ένα μικρότερο επανέρχεται στον εντερικό αυλό. Στο επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου βρίσκονται οι δισακχαριδάσες, λακτάση, σουκράση, μαλτάση-ισομαλτάση, οι οποίες διασπούν τους δισακχαρίτες σε μονοσακχαρίτες. 5,17,18,19,

25 Η λακτόζη είναι ο πιο σημαντικός δισακχαρίτης για το άνθρωπο, αποτελεί αποκλειστική πηγή ενέργειας στη νεογνική και παιδική ηλικία, και περίπου το 10% των ενεργειακών αναγκών των ενηλίκων. Για να αποδώσει η λακτόζη την ενέργειά της υποβάλλεται σε διάσπαση από την λακτάση, παράγεται έτσι γλυκόζη και γαλακτόζη, οι οποίες μέσω της απορρόφησης θα αποδοθούν στον οργανισμό. Απορρόφηση υδατανθράκων Η απορρόφηση των μονοσακχαριτών γίνεται πολύ γρήγορα μέσω του τοιχώματος του λεπτού εντέρου. Ειδικότερα οι εξόζες απομακρύνονται από τον αυλό του εντέρου πριν ακόμα τα υπολείμματα της τροφής φθάσουν στο τελικό τμήμα του ειλεού. Τα μόρια των σακχάρων φέρονται από τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου στο αίμα των τριχοειδών, τα οποία εκβάλλουν προς την πυλαία φλέβα. Ο μηχανισμός αυτής της μεταφοράς δεν είναι κοινός για όλους τους υδατάνθρακες. Ειδικότερα γλυκόζη και γαλακτόζη έχουν κοινό τρόπο μεταφοράς σε αντίθεση με τη φρουκτόζη, η οποία μεταφέρεται ανεξάρτητα από αυτές. 17,19,20 Η μεταφορά της γλυκόζης είναι νατριεξαρτώμενη, φαίνεται ότι το νάτριο και η γλυκόζη έχουν ένα κοινό μόριο φορέα (συνμεταφορά). Η μεταφορά της γλυκόζης μέσα στα επιθηλιακά κύτταρα διευκολύνεται από την υψηλή συγκέντρωση Na στο βλεννογόνο των επιθηλιακών κυττάρων του εντέρου, αντίθετα αναστέλλεται από τη χαμηλή συγκέντρωση του νατρίου. Αναλυτικότερα το χαμηλό ενδοκυττάριο νάτριο προκαλεί μετακίνηση νατρίου μέσα στο κύτταρο. Η γλυκόζη συνμεταφέρεται με το νάτριο και απελευθερώνεται μέσα στο κύτταρο. Από το μεσοκυττάριο χώρο ο μονοσακχαρίτης περνά στα τριχοειδή. Έτσι η μεταφορά της γλυκόζης αποτελεί παράδειγμα δευτερογενούς ενεργητικής μεταφοράς. Η ενεργητική μεταφορά του νατρίου εκτός κυττάρου παρέχει την ενέργεια η οποία απαιτείται για τη μεταφορά της γλυκόζης. Αυτή η εξωκυττάρια μεταφορά νατρίου εξασφαλίζει τη διαφορά συγκέντρωσής του διαμέσου της ψηκτροειδούς παρυφής του κυττάρου, ώστε να εισέρχεται περισσότερο νάτριο και μαζί περισσότερη γλυκόζη εντός του κυττάρου. 18,20 Ο ίδιος μηχανισμός μεταφοράς χρησιμοποιείται επίσης για τη μεταφορά της γαλακτόζης, σε αντίθεση με την φρουκτόζη, η οποία χρησιμοποιεί διαφορετικό φορέα και μεταφέρεται ανεξάρτητα από το νάτριο, τη γλυκόζη και τη γαλακτόζη. Η φρουκτόζη μεταφέρεται με υποβοηθούμενη διάχυση, και ένα μέρος της μετατρέπεται σε γλυκόζη στα κύτταρα του βλεννογόνου. Αντίθετα με τις εξόζες οι πεντόζες μεταφέρονται με απλή διάχυση. 18,

26 Απορρόφηση άλλων μονοσακχαριτών Η γαλακτόζη μεταφέρεται σχεδόν με τον ίδιο μηχανισμό με τη γλυκόζη, ενώ η φρουκτόζη μεταφέρεται με διευκολυνόμενη διάχυση μέσα από το εντεροκύτταρο, χωρίς όμως τη σύζευξη με τη μεταφορά νατρίου. Επιπλέον μια ποσότητα φρουκτόζης μετατρέπεται σε γλυκόζη και η μεταφορά της επιτελείται με τους μηχανισμούς μεταφοράς της. Επειδή ακριβώς η φρουκτόζη δε συνμεταφέρεται με νάτριο, ο ρυθμός μεταφοράς της δεν υπερβαίνει τον μισό περίπου του ρυθμού γλυκόζης και γαλακτόζης. 16, Πέψη και απορρόφηση πρωτεϊνών Τα αμινοξέα είναι τα βασικά δομικά συστατικά όλων των κυττάρων του σώματος. Καθώς τα κύτταρα πεθαίνουν το σώμα χρειάζεται συνεχώς αμινοξέα για να τα αντικαταστήσει. Οι πρωτεΐνες αποτελούν το 11 % με 14% των συνολικών προσλαμβανομένων θερμίδων, η μέγιστη ημερήσια κατανάλωση των πρωτεϊνών είναι 100 γραμμάρια την ημέρα. Ο άνθρωπος προσλαμβάνει φυτικές και ζωικές πρωτεΐνες, οι τελευταίες πέπτονται καλύτερα από τις πρώτες, ώστε με αυτόν τον τρόπο αποδίδουν στον οργανισμό τα αμινοξέα. Σημαντική είναι επίσης και η συγκέντρωση των ενδογενών πρωτεϊνών, οι οποίες προέρχονται από τα πεπτικά υγρά και τα εντεροκύτταρα. 20,21 Η πέψη των πρωτεϊνών αρχίζει στο στομάχι με τη δράση των πεψινών, οι οποίες διασπούν τους πεπτιδικούς δεσμούς (δεσμοί μεταξύ των αμινοξέων). Οι πεψίνες εκκρίνονται ως ανενεργείς πρόδρομες μορφές (προένζυμα) τα πεψινογόνα, τα οποία ενεργοποιούνται στο γαστρικό σωλήνα από το υδροχλωρικό οξύ. Στο βλεννογόνο του στομάχου στον άνθρωπο περιέχονται τρία πεψινογόνα, από αυτά προέρχονται τρεις πεψίνες η Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ, οι οποίες εμφανίζουν μικρές διαφορές μεταξύ τους. Οι πεψίνες ασκούν υδρολυτική δράση στους δεσμούς μεταξύ των αμινοξέων, τα προϊόντα της διάσπασης αυτής είναι πολυπεπτίδια διαφόρων μεγεθών. Η μέγιστη λειτουργία των πεψινών εξαρτάται από το ph στο οποίο βρίσκονται, με άριστο ph από 1,6 ως 3,2. Η δράση τους αναστέλλεται κατά την ανάμειξη του γαστρικού περιεχομένου με το αλκαλικό παγκρεατικό υγρό στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα. 5,17,19,20 Τα πολυπεπτίδια τα οποία παράγονται στο στόμαχο φτάνουν στο λεπτό έντερο και υποβάλλονται εκ νέου σε πέψη με τη δράση των πρωτεολυτικών ενζύμων του παγκρέατος και του εντερικού βλεννογόνου. Τα πρωτεολυτικά ένζυμα τα οποία συμμετέχουν σε αυτή τη φάση της πέψης διακρίνονται σε ενδοπεπτιδάσες και εξωπεπτιδάσες. Η θρυψίνη, χυμοθρυψίνη και η ελαστάση είναι οι ενδοπεπτιδάσες, οι οποίες δρουν στο εσωτερικό των δεσμών των πολυπεπτιδίων. Αντίθετα οι εξωπεπτιδάσες προκαλούν υδρολυτική διάσπαση των αμινοξέων, τα οποία βρίσκονται στα καρβοξυλικά και αμινοτελικά άκρα των πολυπεπτιδίων

27 Οι κυριότερες εξωπεπτιδάσες είναι οι παγκρεατικές καρβοξυπεπτιδάσες και οι αμινοπεπτιδάσες της ψηκτροειδούς παρυφής. 5,17,19,20,21 Τα ένζυμα της παγκρεατικής πρωτεόλυσης εκκρίνονται ανενεργά, η ενεργοποίηση αλλά και η πρωτεολυτική τους δράση επιτελείται μέσω μιας αντίδρασης καταρράκτη κατά την οποία η θρυψίνη παράγεται από το ανενεργό θρυψινογόνο με τη δράση της εντεροκινάσης. Στη συνέχεια η θρυψίνη ενεργοποιεί τα υπόλοιπα πρωτεολυτικά ένζυμα και γίνεται η τελική υδρόλυση των πεπτιδίων. Τα προϊόντα της παγκρεατικής πρωτεόλυσης είναι αμινοξέα και μικρού μεγέθους πεπτίδια, τα πεπτίδια υποβάλλονται σε υδρόλυση εκ νέου η οποία επιτελείται σε τρεις θέσεις. α) στον εντερικό αυλό, στον οποίο διέρχονται ορισμένα ελεύθερα αμινοξέα β) στην κυτταρική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου, από τις αμινοπεπτιδάσες και τις διπεπτιδάσες της ψηκτροειδούς παρυφής. γ) στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου, στο οποίο μεταφέρονται ορισμένα διπεπτίδια και τριπεπτίδια με ενεργητική μεταφορά, εκεί υδρολύονται από ενδοκυτταρικές πεπτιδάσες ώστε τα αμινοξέα να εισέρχονται στην αιματογενή κυκλοφορία. 5,17,20 Απορρόφηση πρωτεϊνών Η απορρόφηση των αμινοξέων γίνεται με ταχύ ρυθμό στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα, σε αντίθεση με τον ειλεό όπου η απορρόφηση είναι πολύ αργή. Τα μεταφερόμενα αμινοξέα και εκείνα τα οποία παράγονται από την ενδοκυττάρια υδρόλυση συσωρεύονται στο κυτταρόπλασμα και από εκεί διαχέονται παθητικά στο αίμα. Ωστόσο ορισμένα μικροπεπτίδια, τα οποία περιέχουν προλίνη και υδροξυπρολίνη, εισέρχονται απευθείας στο αίμα της πυλαίας φλέβας. Η μεταφορά των αμινοξέων κατά μήκος του εντεροκυττάρου ώστε να γίνει η απορρόφησή τους, είναι ενεργητική, γίνεται όπως και της γλυκόζης με συνμεταφορά νατρίου. Αναλυτικότερα υπάρχουν πέντε νατριοεξαρτώμενα συστήματα μεταφοράς, τρία συστήματα για ουδέτερα αμινοξέα, ένα για βασικά αμινοξέα και ένα για δικαρβοξυλικά οξέα, γλουταμικό και ασπαρτικό οξύ. 5,19, Πέψη και απορρόφηση λιπών Από τα λίπη προέρχεται το 30-40% των ημερήσιων θερμίδων του ανθρώπου κατά την ενήλικο ζωή και το 50% στη νεογνική. Το προσλαμβανόμενο με τις τροφές λίπος αποτελείται

28 κυρίως από τριγλυκερίδια, τα οποία αποτελούνται από έναν εστέρα γλυκερόλης ως πυρήνα και τρία κεκορεσμένα λιπαρά οξέα όπως το παλμιτικό και στεατικό ή ακόρεστα όπως το ολεϊκό και το λινολεϊκό οξύ. Το 90% των τριγλυκεριδίων της τροφής περιέχουν λιπαρά οξέα μακράς αλύσου (C16-C18), ενώ λιγότερο από το 10% περιέχουν λιπαρά οξέα μέσης και βραχείας αλύσου (C6- C12), τα οποία έχουν καλύτερη αφομοίωση. Άλλα λίπη των τροφών είναι τα φωσφολιπίδια, όπως η λεκιθίνη, οι στερόλες όπως η χοληστερόλη, λιποδιαλυτές βιταμίνες, προσταγλαδίνες και στεροειδείς ορμόνες. 20 Σε κανονικές συνθήκες η πέψη και η απορρόφηση του λίπους είναι ταχύτατη, αφού το περίπου το 95% του προσλαμβανόμενου απορροφάται πριν ακόμα η τροφή φτάσει στο τέλος της νήστιδας. Αποτελεί την πολυπλοκότερη λειτουργία του πεπτικού συστήματος και επιτελείται σε ενδοαυλικό και κυτταρικό επίπεδο. Αναλυτικότερα ενδοαυλικά συμβαίνουν α) γαλακτοματοποίηση, β) ενζυμική υδρόλυση των εστέρων λιπαρών οξέων γ) διασπορά των προϊόντων πέψης σε κατάλληλη μορφή για την απορρόφηση (μηκύλια), δ) διάχυση μέσω της μεμβράνης. Σε κυτταρικό επίπεδο επιτελείται α) απορρόφηση από την ψηκτροειδή παρυφή του εντεροκυττάρου, β) ενδοκυττάριος μεταβολισμός και πακετάρισμα του λίπους σε λιποπρωτεΐνες και γ) μεταφορά στη λέμφο ή την πυλαία κυκλοφορία. 20 Γαλακτοματοποίηση. Τα τριγλυκερίδια αλληλεπιδρούν με φωσφολιπίδια (λεκιθίνη) και χολικά άλατα στο δωδεκαδάκτυλο και με τη δράση του εντερικού περισταλτισμού σχηματίζουν μικρά σωματίδια, σχηματίζοντας ένα σταθερό λιπαρό γαλάκτωμα. Τα σωματίδια τα οποία περιέχονται στο γαλάκτωμα αυτό αποτελούνται από ένα πυρήνα τριγλυκεριδίων, την επιφάνεια, η οποία αποτελείται από λεκιθίνη και ένα πρωτεϊνικό άκρο. Το μέγεθος των σωματιδίων αυτών και η επιφάνεια σύνδεσης τους με το ένζυμο λιπάση καθορίζουν την ενζυμική δραστικότητα της λιπάσης. 5,16,20 Λιπόλυση. Η διάσπαση του λίπους ξεκινάει στο στόμαχο και ολοκληρώνεται στο δωδεκαδάκτυλο, κυρίως με τη δράση της παγκρεατικής λιπάσης. Οι παγκρεατικες εκκρίσεις περιέχουν συνολικά τρία ένζυμα την λιπάση (συνλιπάση), την εστεράση της χοληστερόλης και τη φωσφολιπάση Α 2, τα οποία συμβάλουν επίσης στη λιπόλυση. Στο στόμαχο με τη συμβολή της γαστρικής λιπάσης, επιτελείται περίπου το 20% ως 30% της συνολικής πέψης του λίπους. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται κατά τη νεογνική ηλικία στην οποία υπάρχει μια σχετική ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος ή σε ορισμένα νοσήματα. 5,16,20 Η παγκρεατική λιπάση προκαλεί υδρολυτική διάσπαση με ταχύτερο ρυθμό και εκτενέστερα στα λιπαρά οξέα βραχείας και μέσου αλύσου, παρά στα μακράς αλύσου, αυτό συμβαίνει γιατί

29 διασπά καλύτερα και γρηγορότερα τους 1,3 δεσμούς παρά τους 2 δεσμούς των τριγλυκεριδίων. Για την έναρξη της λιπόλυσης η λιπάση πρέπει να συνδεθεί με την λιπόφιλη επιφάνεια του τργλυκεριδίου και για τη δράση της στα χολικά άλατα είναι απαραίτητη η σύνδεσή της με την συνλιπάση. Επιπλέον η διάσπαση των εστέρων χοληστερόλης και των λιποβιταμινών γίνεται με τη δράση της εστεράσης της χοληστερόλης. Οι λιπάσες, οι οποίες συμμετέχουν στην λειτουργία διάσπασης και απορρόφησης του λίπους ενεργοποιούνται και από τη δράση των χολικών αλάτων τα οποία επιτελούν σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό του λίπους. 20 Ειδικότερα τα χολικά άλατα συνδυάζονται με λιπίδια και σχηματίζουν τα μυκήλια, υδατοδιαλυτά σύμπλοκα από τα οποία απορροφώνται καλύτερα τα λιπίδια. Επιπλέον μειώνοντας την επιφανειακή τάση και σε συνδυασμό με τα φωσφολιπίδια και τα μονογλυκερίδια του λίπους συμβάλουν στην φάση της γαλακτοματοποίησης, για την πέψη και την απορρόφησή του. 5 Τα χολικά άλατα είναι άλατα νατρίου και καλίου των χολικών οξέων συζευγμένα με ταυρίνη ή γλυκίνη. Τα χολικά οξέα συνθέτονται στο ήπαρ από τη χοληστερόλη, εκκρίνονται στη χολή και με ειδικό σύστημα μεταφοράς μεταφέρονται και αποθηκεύονται στη χοληδόχο κύστη. Τα χολικά οξέα διακρίνονται σε πρωτογενή και δευτερογενή. Τα πρωτογενή οξέα που σχηματίζονται στο ήπαρ είναι το χολικό οξύ και χηνοδεοξυχολικό, τα οποία μετατρέπονται από τα βακτηρίδια του παχέος εντέρου στα δευτερογενή χολικά οξέα δεοξυχολικό και λιθοχολικό αντίστοιχα. 5 Η απορρόφηση των χολικών αλάτων γίνεται στον τελικό ειλεό με ενεργητική μεταφορά, είναι σχεδόν καθολική αφού μόνο το 5% της συγκέντρωσής τους φτάνει στο παχύ και μετατρέπεται στα άλατα των δευτερογενών χολικών οξέων. Το άλας του λιθοχολικού οξέος είναι σχετικά αδιάλυτο και απεκκρίνεται στα κόπρανα, σε αντίθεση με το δεοξυχολικό το οποίο απορροφάται. Τα απορροφημένα χολικά άλατα μεταφέρονται πίσω στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας και επανεκκρίνονται στη χολή (εντεροηπατική κυκλοφορία). Ο φυσιολογικός ρυθμός σύνθεσης χολικού άλατος είναι 0,2 ως 0,4 γραμμάρια την ημέρα και η ολική δεξαμενή τους είναι περίπου 3,5 γραμμάρια και ανακυκλώνεται συνεχώς. Φυσιολογικά η δεξαμενή των χολικών αλάτων 5, 16, 20 ανακυκλώνεται δυο φορές σε κάθε γεύμα και 6 ως 8 φορές συνολικά την ημέρα. Σχηματισμός μυκηλίων. Όταν η συγκέντρωση των χολικών αλάτων είναι υψηλή, όπως συμβαίνει μετά από σύσπαση της χοληδόχου κύστης, τα λιπίδια και τα χολικά άλατα αλληλεπιδρούν και σχηματίζουν τα μυκήλια. Αυτά είναι σφαιροειδή συσσώματια με διάμετρο 3 ως 10 nm και έχουν μια πολική υδροξυλική ομάδα, τον πεπτιδικό δεσμό και τα καρβοξυλικά ή θετικά τμήματα των χολικών αλάτων στραμμένα προς τα έξω και τα μη πολικά στεροειδή πυρηνικά τμήματα να σχηματίζουν ένα υδρόφοβο κέντρο

30 Τα μυκήλια αποτελούνται από λιπαρά οξέα, μονογλυκερίδια, και χοληστερόλη. Ο σχηματισμός των μυκηλίων διαλυτοποιεί τα λιπίδια και παρέχει ένα μηχανισμό για τη μεταφορά τους προς τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου. 5,16,17 Η μεταφορά των μυκηλίων γίνεται κατά μήκος της διαφοράς συγκέντρωσής τους διαμέσου του αδιατάρακτου στρώματος της μεμβράνης προς την ψηκτροειδή παρυφή των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου και τα λιπίδια διαχέονται αφού αποσπαστούν από τα μυκήλια. Τα μυκήλια μεταφέρονται με μια μεμβράνη φορέα, πρόκειται για ένα φορέα πρωτεϊνικής φύσης, ο οποίος είναι κοινός για όλα τα λίπη. Ωστόσο στη μεταφορά σημαντικό ρόλο έχει και ο ρυθμός διάχυσης των μυκηλίων κατά μήκος του αδιατάρακτος σώματος της μεμβράνης. 5,16,20 Μετά την μεταφορά των λιπιδίων τα χολικά άλατα διαχέονται πίσω στον εντερικό αυλό όπου χρησιμοποιούνται για το σχηματισμό νέων μυκηλίων, στον ειλεό η ταχύτητα πρόσληψης των χολικών αλάτων είναι γρήγορη, αντίθετα στη νήστιδα είναι πολύ χαμηλή Από τα παραπάνω προκύπτει ο πολύ σοβαρός ρόλος των μυκηλίων στην διάσπαση και απορρόφηση του λίπους, ώστε βλάβη στο μηχανισμό παραγωγής, μεταφοράς τους να έχει σαν αποτέλεσμα τη δυσαπορρόφηση των λιπών. Επίσης διαταραχή στην απορρόφηση του λίπους προκαλούν και οι βλάβες της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, (καταστροφή και ανεπάρκεια). Η στεατόρροια είναι το αποτέλεσμα της δυσαπορρόφησης του λίπους, τα λιπαρά και ογκώδη κόπρανα με το χρώμα του πηλού αποτελούν την τυπική εικόνα αυτής της διαταραχής. 5,17,16,20 Μεταφορά και Ανασύνθεση λιπιδίων. Επιπλέον ένα κορεσμένο υδατικό διάλυμα λιπιδίων διατηρείται σε επαφή με την ψηκτροειδή παρυφή των επιθηλιακών κυττάρων. Τα λιπίδια εισέρχονται στο εσωτερικό των κυττάρων με παθητική διάχυση και υποβάλλονται σε εστεροποίηση άμεσα, διατηρώντας μια ευνοϊκή διαφορά συγκέντρωσης από τον αυλό προς τα κύτταρα. Η μεταφορά των προϊόντων της πέψης από την ψηκτροειδή παρυφή στο ενδοπλασματικό δίκτυο, στο οποίο γίνεται η εστεροποίηση γίνεται επίσης μέσω από μια πρωτεΐνη φορέα. Αυτός ο φορέας έχει μεγάλη χημική συγγένεια με τα ακόρεστα λιπαρά οξέα μεγάλης αλύσου, σε αντίθεση με τη μικρή συγγένεια για τα κορεσμένα λιπαρά οξέα, αλλά δεν συνδεέται με τα λιπαρά οξέα μέσης αλύσου. Η πρωτεΐνη μεταφοράς των λιπιδίων εντοπίζεται στο εγγύς τμήμα του λεπτού εντέρου, η συγκέντρωσή της είναι μεγαλύτερη στις εντερικές λάχνες και μικρότερη στις κρύπτες. Εκτός από την μεταφορά των λιπιδίων η πρωτεΐνη φορέας ενισχύει τη δράση των λιπαρών οξέων (acyl-coa συνθετάση), τα οποία καταλύουν την πρώτη αντίδραση της επανασύνθεσης των τριγλυκεριδίων. Με ανάλογο τρόπο, δηλαδή μέσω φορέα μεταφέρεται και η χοληστερόλη. Αυτός ο φορέας είναι χοληστερολικός και επιπλέον ενεργοποιεί την έναρξη της εστεροποίησης. 5,16,20 Στο ενδοπλασματικό δίκτυο και το σύστημα Golgi επιτελείται η επανασύνθεση των τριγλυκεριδίων

31 Η βιοσύνθεση των τριαγλυκερολών από 2- μονογλυκερίδια και λιπαρά οξέα γίνεται με καθορισμένο διπλό τρόπο. Σε πρώτο στάδιο επιτυγχάνεται η ακυλίωση των 2-μονογλυκεριδίων σε διγλυκερίδια με τη δράση μιας acyl-coa-μονογλυκεριδική τρανσφεράση, στη συνέχεια η παραγωγή των τριγλυκεριδίων με τη δράση μιας ακυλ-διγλυκεριδικής τρανσφεράσης. Αυτές οι βιοχημικές μεταβολές γίνονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο μετά από την ενεργοποίηση των λιπαρών οξέων, τα οποία λαμβάνονται με την τροφή σε acyl-coa, μετατροπή η οποία καταλύεται από την acyl-coa συνθετάση. Η δεύτερη μεταβολική οδός για την επανασύνθεση των τριγλυκεριδίων εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα σε άλφα-γλυκεροφωσφορικών, τα οποία σχηματίζονται από τριόζη και μια γλυκερόλη. 20 Στη συνέχεια η πρόσθεση δυο μορίων acyl-coa οδηγεί στο φωσφατιδικό οξύ, το οποίο με τη σειρά του αποφωσφοριλιώνεται και παράγεται έτσι ένα διγλυκερίδιο. Η παραγωγή του τριγλυκεριδίου προκύπτει από την πρόσθεση στο δυγλυκερίδιο ενός ακόμα acyl-coa. Εκτός από τα τριγλυκερίδια στη φάση αυτή επανασυνθέτεται και η χοληστερόλη, η οποία απορροφάται, το 80 ως 85% αυτής επανεστεροποιήται σε εστέρα χοληστερόλης με τη δράση της εστεράσης της χοληστερόλης. 16,20 Απορρόφηση λιπών Αφού η επανασύνθεση των λιπιδίων πραγματοποιηθεί στο ενδοπλασματικό δίκτυο, μια σειρά βιοχημικών μεταβολών λαμβάνουν χώρα με αποτέλεσμα την παραγωγή των χυλομικρών και των λιποπρωτεϊνών (VLDL). Τα χυλομικρά και οι λιποπρωτεΐνες αποτελούν τα οχήματα μεταφοράς των τριγλυκεριδίων στο αίμα, οι δυο μεταφορείς έχουν αρκετές ομοιότητες στη δομή τους, ωστόσο ένα δομικό συστατικό τους διαφοροποιεί. Αναλυτικότερα τα χυλομικρά αποτελούνται από τριγλυκερίδια, εστέρες χοληστερόλης, φωσφολιπίδια, χοληστερόλη, εστέρες ρετινόλης και αποπρωτεΐνη Β-48. Αντίθετα οι λιποπρωτεΐνες έχουν διαφορετική αποπρωτεΐνη, την Αpo B100 και ακόμα μεγαλύτερο λόγω χοληστερόλης προς τριγλυκερίδια. 20 Τα προϊόντα της λιπόλυσης αφού εισέρχονται στα εντεροκύτταρα με παθητική διάχυση από τα μυκήλια δεν ακολουθούν την ίδια πορεία, αυτή εξαρτάται από το μέγεθός τους. Ειδικότερα λιπαρά οξέα τα οποία περιέχουν λιγότερα από άτομα C άνθρακα (μέσης αλύσου) φέρονται από τα κύτταρα του βλεννογόνου απευθείας στο αίμα της πυλαίας, όπου μεταφέρονται ως ελεύθερα (μη εστεροποιημένα). Τα λιπαρά οξέα που περιέχουν περισσότερα από 12 άτομα άνθρακα (μακράς αλύσου) και μέρος της χοληστερόλης εστεροποιούνται, όπως προκύπτει από τα παραπάνω. Κατόπιν σχηματίζουν τα χυλομικρά, με τα οποία εγκαταλείπουν το κύτταρο και εισέρχονται στα λεμφαγγεία

32 Η απορρόφηση του λίπους επιτελείται με ταχύ ρυθμό στα ανώτερα τμήματα του λεπτού εντέρου, αλλά και στον ειλεό. Το λίπος υφίσταται πολύ καλή αφομοίωση, δηλαδή μόνο το 5% του προσλαμβανομένου αποβάλλεται στα κόπρανα. Η απορρόφηση του λίπους είναι χαμηλότερη στη νεογνική ηλικία. 5,20 Απορρόφηση χοληστερόλης και στερολών, γίνεται εύκολα με την παρουσία χολής, λιπαρού οξέος και παγκρεατικού υγρού. Η χοληστερόλη απορροφάται στα τελικά τμήματα του λεπτού εντέρου και σχεδόν όλη ενσωματώνεται σε χυλομικρά για να φτάσει στην κυκλοφορία μέσω λεμφαγγείων. Οι στερόλες φυτικής προέλευσης συνήθως δεν απορροφούνται, εκτός από μία ελάχιστη μερίδα, που ακολουθεί την φυσιολογική απορρόφηση. Οι μη απορροφήσιμες στερόλες περιορίζουν την απορρόφηση της χοληστερόλης. 20,22 2. ΛΑΚΤΟΖΗ 2.1 Σύνθεση Λακτόζης Ο κύριος υδατάνθρακας του γάλακτος είναι η λακτόζη (Εικόνα 2), η πρώτη παρατήρηση της οποίας έγινε το 1860 και σχετιζόταν με διαρροϊκές κενώσεις σε σκύλο. 23,24,25,26,27,28 Στις αρχές του 20 ου αιώνα αποδείχτηκε ότι η λακτόζη διασπάται από το ένζυμο λακτάση το οποίο βρίσκεται στο λεπτό έντερο των θηλαστικών. 24 Η σύνθεσή της στο εργαστήριο επιτεύχθηκε περίπου 300 χρόνια μετά την ανακάλυψή της. 25 Φυσιολογικά η λακτόζη συντίθεται στο μαζικό αδένα των περισσότερων θηλαστικών από τους μονοσακχαρίτες D- γαλακτόζη και D- γλυκόζη. Οι μονοσακχαρίτες συνδέονται μεταξύ τους με δεσμό 1 4. Το ένζυμο το οποίο καταλύει την αντίδραση σχηματισμού είναι η συνθετάση της λακτόζης. 26,29 Η συνθετάση της λακτόζης είναι ένα μοναδικό ένζυμο του μαζικού αδένα, το οποίο έχει δυο υπομονάδες, μια καταλυτική και μια τροποιητική. Η καταλυτική ομάδα ονομάζεται πρωτεΐνη Α ή γαλακτοσυλοτρανσφεράση και βρίσκεται στο μαζικό αδένα αλλά και στους περισσότερους ιστούς. Η γαλακτοσυλοτρανσφεράση καταλύει τη μεταφορά της γαλακτοσυλομάδας από ουριδυλοδιφωσφορική (UDP)-γαλακτόζη σε διάφορους αποδέκτες κυρίως στη Ν-ακετυλο-Dγλυκοζαμίνη. Μετά τη σύνδεση της α-λακταλβουμίνης στην γαλακτοσυλοτρανσφεράση τροποποιείται η ειδικότητα της τελευταίας και προκύπτει έτσι η συνθετάση της λακτόζης. Το ένζυμο χρησιμοποιεί τη γλυκόζη ως αποδέκτη της γαλακτοσυλομάδας με αποτέλεσμα το σχηματισμό λακτόζης

33 Η τροποιητική ομάδα ονομάζεται πρωτεΐνη Β ή α-λακταλβουμίνη του γάλατος και δεν έχει καταλυτική δράση. Κατά τη διάρκεια της κύησης παράγονται στο μαζικό αδένα η πρωτεΐνη Α και σε μικρότερο βαθμό η πρωτεΐνη Β. Οι ορμονικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό επάγουν τη σύνθεση της α- λακταλβουμίνης στον μαζικό αδένα, με αποτέλεσμα το σχηματισμό της συνθετάσης της λακτόζης και την σύνθεση της λακτόζης, ώστε ο μαζικός αδένας να αρχίσει την παραγωγή του γάλακτος για το νεογνό. Η προλακτίνη είναι η υπεύθυνη ορμόνη για την τροποποίηση του ένζυμου αυτού. 26,30 Η λακτόζη είναι ένας μοναδικός υδατάνθρακας των θηλαστικών, διότι αποτελεί την κύρια πηγή γλυκόζης, βασική πηγή ενέργειας του εγκεφάλου. Κυρίως στη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας η λακτόζη αποτελεί πηγή ενέργειας για τη γρήγορη ανάπτυξη του βρέφους, σε μεγαλύτερες ηλικίες αποτελεί το 10% των προσλαμβανομένων υδατανθράκων. Η λακτόζη είναι επίσης σημαντική στην απορρόφηση του ασβεστίου, μελέτες έδειξαν ότι άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη εμφάνισαν διαταραχή στην οστική πυκνότητα, αυξημένο αριθμό καταγμάτων ραχίτιδα, και δυσμορφίες πυέλου κυρίως στα παιδιά. Στο μητρικό γάλα η συγκέντρωση της λακτόζη είναι 7,2 gr/ml ενώ στο αγελαδινό γάλα είναι 4,7 gr/ml. Η απορρόφηση της λακτόζης από τον εντερικό αυλό είναι νατριοεξαρτώμενη και γίνεται με ενεργητική μεταφορά. Η υδρόλυσή της σε γλυκόζη και γαλακτόζη λαμβάνει χώρα στην ψηκτροειδή παρυφή, στις μικρολάχνες των επιθηλιακών κυττάρων από ειδική δισακχαριδάση τη λακτάση, η οποία επιτελεί τη λειτουργία της όταν η λακτόζη έρθει σε επαφή με τις μικρολάχνες. 25,29,5,20 (Εικόνα 3)

34 3. ΛΑΚΤΑΣΗ 3.1 Ορισμός Η λακτάση είναι μία ειδική β-γαλακτοσιδάση. Στον ανθρώπινο οργανισμό υπάρχουν τρεις β- γαλακτοσιδάσες, εκ των οποίων μόνο η μία βρίσκεται στην ψηκτροειδή παρυφή των εντεροκυττάρων, σε περιβάλλον με ph περίπου 6. Διασπά τη λακτόζη σε D-γαλακτόζη και D- γλυκόζη και βρίσκεται μόνο στο λεπτό έντερο των θηλαστικών. Οι άλλες δύο βρίσκονται στα λυσοσωμάτια και το κυτταρόπλασμα των κυττάρων και δεν σχετίζονται με τη διάσπαση της λακτόζης. 25,,26,29,31 Η λακτάση εντοπίζεται αρχικά κατά μήκος του δωδεκαδακτύλου σε βάθος 5-6cm, αλλά η νήστιδα έχει τη μέγιστη παρουσία του ένζυμου, η οποία σταδιακά μειώνεται κατά μήκος του ειλεού. Η κατανομή αυτή οφείλεται στην παρουσία του κατάλληλου ph για τη δράση της λακτάσης το οποίο είναι το Η λακτάση είναι ένα μοναδικό ένζυμο, επειδή έχει δυο ενεργείς περιοχές μέσα στην ίδια πολυπεπτιδική αλυσίδα. Η μια περιοχή υδρολύει τη λακτόζη, ενώ η άλλη έχει την ικανότητα να υδρολύει μια α-γλυκοσιδάση, η οποία καλείται φλοριζίνη και είναι υπεύθυνη για τη διάσπαση των κεραμιδασών. Το πλήρες όνομα του ένζυμου λακτάσης είναι υδρολάση λακτάσης φλοριζίνης συμβολίζεται ως LPH ,31,32,33 και Η φλοριζίνη είναι μια α-γλυκοσιδάση, η οποία ανακαλύφθηκε ως αναστολέας του μηχανισμού πρόσληψης στο λεπτό έντερο (SGLT1). Η φλοριζίνη είναι ένας ανταγωνιστικός αναστολέας στη θέση της λακτόζης, σε αντίθεση με τη λακτάση, η οποία δεν φαίνεται να αναστέλλει την περιοχή της φλοριζίνης. Η ενζυμική δραστικότητα (Vmax) της LPH ποικίλει ανάλογα με την χημική συγγένεια του ενζύμου με το υπόστρωμα (Km είναι ο δείκτης της χημικής συγγένειας) και τον κορεσμό του ενζύμου από το υπόστρωμα. Η δραστικότητα της LPH ποικίλει στα διάφορα είδη θηλαστικών. Διαφέρει επίσης η δραστικότητα της λακτάσης ως προς τη δραστικότητα της φλοριζίνη ανά είδος. 33,34,35 Ο λόγος της δραστικότητας λακτάσης /φλοριζίνης κυμαίνεται από 40-30:1 για τα κουνέλια και τους πιθήκους, ενώ για τον άνθρωπο ο λόγος είναι 5:1, γεγονός το οποίο αποδεικνύει γιατί τα είδη αυτά έχουν καλύτερη ικανότητα πέψης για τις κεραμιδάσες από τον άνθρωπο. Η χημική συγγένεια (Km) της λακτάσης για τη λακτόζη είναι περίπου 20 Mm, αρκετά υψηλή στο ανθρώπινο είδος, σε αντίθεση με την φλοριζίνη της οποίας η χημική συγγένεια είναι 0.4Mm. 32,33 Η ανθρώπινη λακτάση έχει ικανοποιητική ενζυμική δραστικότητα (Vmax) ίση με 20 U/mg, (1U=1μmol min) καθαρής πρωτεΐνης. Οι δύο αυτοί δείκτες είναι ικανοί ώστε να αποδίδεται το μέγιστο της ενζυμικής δραστικότητας της λακτάσης με χημική συγγένεια 130Mm για το

35 αγελαδινό γάλα και 190 Mm για το ανθρώπινο. Ώστε να χρειάζονται λιγότερο από 15 λεπτά για να ολοκληρωθεί η διαδικασία της πέψης της λακτόζης, η οποία περιέχεται σε ένα ποτήρι γάλα των 250 ml, δηλαδή 33 mmol λακτόζης. 26,32,33 Στην περίπτωση σοβαρής υπολακτασίας θα χρειαστούν τουλάχιστον δυο ώρες να ολοκληρωθεί η πέψη της λακτόζης, στο χρονικό αυτό διάστημα όμως άπεπτη λακτόζη θα έχει φτάσει στο παχύ έντερο. Αυτό οφείλεται επίσης στην αδυναμία της λακτάσης να δρα σε περιβάλλον με τιμή ph διαφορετική από έξι, (ph δράσης της) ιδιαίτερα μάλιστα σε τιμές ph κάτω του 3. Υπολογίζεται ότι κατά μήκος του λεπτού εντέρου μετά την νήστιδα μόνο το 50% της λακτάσης εμφανίζει ικανοποιητική δραστικότητα, αφού το ph της περιοχής (5,5-7) μετατρέπεται σε αλκαλικό με την ανάμειξη της τροφής από το λεπτό ως το παχύ έντερο. 26 Η λακτάση εμφανίζει τη μεγαλύτερη δραστικότητα αμέσως μετά τη γέννηση και κατά τη νεογνική ηλικία, ενώ μειώνεται κατά την ενήλικο ζωή. Η καμπύλη της δραστικότητας της λακτάσης αρχικά μελετήθηκε σε ζώα όπως ποντίκια, κουνέλια και χοιρίδια. Στις μελέτες αυτές αποδείχτηκε η δραματική μείωση της δραστικότητας της λακτάσης από τη νεογνική στην ενήλικο ζωή κατά την οποία η παρουσία της λακτάσης βρίσκεται στο 1/10 της νεογνικής. Σε αντίθεση με τις λιγοστές μελέτες οι οποίες αφορούσαν το ανθρώπινο λεπτό έντερο, παρατηρήσεις σε πειραματόζωα επιβεβαίωσαν τη μέγιστη εντόπιση της λακτάσης στη νήστιδα καθώς επίσης και την ελάττωσή της σε καταστάσεις με καταστροφή του εντερικού επιθηλίου. Ο Borgstrom και οι συνεργάτες του, αλλά και ο Dahlqvist επισήμαναν ότι η υδρόλυση της λακτόζης από τη λακτάση λαμβάνει χώρα στην μεμβράνη στην ψηκτροειδή παρυφή των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου. 26,29, Βιοσύνθεση LPH Το γονίδιο της ανθρώπινης LPH βρίσκεται στο μακρό σκέλος του χρωμοσώματος 2 στην περιοχή 2q Αποτελείται από 17 εξόνια και έχει μέγεθος περίπου 70 kd. Ο τρόπος βιοσύνθεσης και παραγωγής της LPH παρουσιάζει μεγάλες ομοιότητες σε όσα είδη έχει μελετηθεί και λαμβάνει χώρα στα επιθηλιακά κύτταρα του λεπτού εντέρου, όπου η LPH συντίθεται από mrna. To ανθρώπινο mrna της LPH έχει μέγεθος πάνω από 6 kd και κωδικοποιεί 1927 αμινοξέα, από το αρχικό ως το τελικό κωδικόνιο, για να αποδώσει το τελικό προϊόν. Από τη μετάφραση του m RNA της LPH προκύπτει ένα πρόδρομο μόριο μεγέθους 210 kd. Πριν ακόμα τερματιστεί η μετάφραση, εντός του ενδοπλασματικού δικτύου, το πρόδρομο αυτό μόριο γλυκοζυλιώνεται σε

36 μια νέα μορφή 215 kd (υψηλής περιεκτικότητας σε μανόζη). Στη συσκευή Golgi γίνεται τροποποίηση των Ν-γλυκοζυλιωμένων ομάδων, καθώς και Ο-γλυκοζυλίωση, ώστε τελικά να προκύψει ένα μόριο μεγέθους 230 kd. H διαδικασία της γλυκοζυλίωσης φαίνεται να εμφανίζει διαφορές, καθώς το τελικό ένζυμο στη μεμβράνη υπάρχει σε δυο μορφές. 29 Τη μορφή μόνο με Ν- γλυκοζυλίωση και τη μορφή με Ν- και Ο- γλυκοζυλίωση (η οποία είναι και η περισσότερο δραστική ενζυμικά). Ακολουθεί η διαμόρφωση του πολυπεπτιδίου σε κυστίδια και η συγχώνευσή τους με τη μεμβράνη. 32 (Εικόνα 4) 3.3 Δομή LPH Η πρόδρομη LPH (προ-lph) περιλαμβάνει δυο περιοχές, την LPHα και την LPHβ. Η περιοχή LPHβ αποτελεί το κυρίως μέρος του ώριμου μορίου και αποτελεί το 50% της προ- LPH. Το μόριο της LPH συντίθεται ως μονήρης πολυπεπτιδική άλυσος, μεγέθους 215 Κd, η προ- LPH υφίσταται σταδιακά δύο διασπάσεις, η μια γίνεται στο ενδοπλασματικό δίκτυο και η άλλη στη συσκευή Golgi, 26, 29 με αποτέλεσμα την παραγωγή της ώριμης μορφής της LPH μεγέθους Kd περίπου. Η προ- LPH πρωτεΐνη αποτελείται από 5 περιοχές: α) ένα αμινοτελικό άκρο μεγέθους 19 αμινοξέων β) το τμήμα LPH α, το οποίο αποτελείται από 849 αμινοξέα, από τα οποία κανένα δεν περιέχεται στην ώριμη μορφή της LPH στην ψηκτροειδή παρυφή, γ) μια εξωκυτταρική περιοχή 1104 αμινοξέων, την LPH βτελική, η οποία περιέχει και τις δύο δραστικές περιοχές του ενζύμου, δ) μια διαμεμβρανική υδρόφοβη περιοχή 19 αμινοξέων, κοντά στο καρβοξυλικό άκρο και ε) ένα βραχύ καρβοξυτελικό άκρο 26 αμινοξέων, το οποίο εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα. Η δομή και η δραστικότητα των δισακχαριδασών τροποποιείται από την επίδραση διάφορων μηχανισμών. Μετά από μια πολύπλοκη διαδικασία σύνθεσης και την μετανάστευση του ενζύμου, η ώριμη μορφή της LPH εντοπίζεται στην ψηκτροειδή παρυφή στη δραστική της μορφή. Αρκετοί παράγοντες επηρεάζουν την παραπάνω διεργασία, οι πιο βασικοί είναι η ηλικία, ο βαθμός διαφοροποίησης των κυττάρων και των λαχνών, η γλυκοζυλίωση, και η διάρκεια ζωής του εντεροκυττάρου. Η LPH στην ενεργή της μορφή, έχει μέγεθος 160 Kd και προκύπτει μετά από μια διαδικασία διπλής διάσπασης, η πρώτη πραγματοποιείται ενδοκυττάρια και η δεύτερη στον εντερικό αυλό. Αρχικά η ώριμη προ LPH υποβάλλεται στην πρώτη διάσπαση στη θέση Arg 734 -Leu 735, έτσι αποσπάται LPH α και προκύπτει η LPHβ αρχική (Leu 735 -Tyr 1927 ), η οποία είναι ικανή να συνδεθεί με την μεμβράνη του εντεροκυττάρου (Εικόνα 4). Η δεύτερη διάσπαση γίνεται μετά τη μεταφορά της LPHβ αρχική στην επιφάνεια της ψηκτροειδούς παρυφής στη θέση Arg 868-Ala 869 με τη δράση της

37 εντερικής θρυψίνης. Μετά τη διπλή αυτή διάσπαση αφαιρείται το τμήμα, το οποίο περιέχει τα αμινοξέα και το υπόλοιπο αποτελεί το τελικό μόριο LPH βτελικό, το οποίο μπορεί να συνδεθεί με την εντερική μεμβράνη, και ασκεί την ενζυμική λειτουργία της β-γαλακτοσιδάσης (Εικόνα 4). Οι LPHα και LPHβ εμφανίζουν διαφορές, οι οποίες αφορούν την σύνδεσή τους με την κυτταρική μεμβράνη αλλά και την ενζυμική τους δραστικότητα. Ειδικότερα η LPHβ έχει τις πληροφορίες για τη σωστή τοποθέτησή της στην κυτταρική μεμβράνη ενώ το μόριο LPHα δεν έχει παρόμοια ικανότητα. Επιπλέον διαφέρουν στην καταλυτική τους δραστηριότητα. Η θέση Glut1273 στην ομόλογη περιοχή III, και η Glut 1749 στην περιοχή IV ευθύνονται για την καταλυτική δράση της φλοριζίνης και της λακτάσης αντίστοιχα, και οι δύο περιοχές εντοπίζονται στην LPH βτελικη. Η LPH συνδέεται με την υδροφοβική της περιοχή, η οποία βρίσκεται κοντά στο καρβοξυτελικό της άκρο, με την μεμβράνη της ψηκτροειδούς παρυφής. Η σύνδεση αυτή γίνεται με φορά τέτοια ώστε το καρβοξυτελικό άκρο της LPH είναι βυθισμένο στην κυτταρική μεμβράνη, ενώ το αμινοτελικό άκρο βρίσκεται στην ψηκτροειδή παρυφή. Το αμινοτελικό άκρο περιέχει και τις δυο ενεργές περιοχές. 26,38,39,40 Συνοψίζοντας η pro-lph αποτελείται από 4 δομικές και λειτουργικές περιοχές, οι δυο εκ των οποίων αποσπώνται μέσω πρωτεολυτικής διάσπασης σχηματίζοντας έτσι την ώριμη μορφή της. Ο Mantei και οι συνεργάτες του υποστηρίζουν πως οι περιοχές III-IV είναι αποτέλεσμα γονιδιακού διπλασιασμού των I-II περιοχών, οι οποίες προέρχονται από προγονικό γονίδιο. Το φαινόμενο της ελάττωσης της δραστικότητας της λακτάσης μετά τον απογαλακτισμό αποτέλεσε το αντικείμενο πολλών ερευνών την τελευταία δεκαετία. Οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι αυτή οφείλεται σε διαταραχή σε επίπεδο μεταγραφής του γονιδίου. Ειδικότερα έχει αποδειχθεί ότι τα επίπεδα mrna της LPH σχετίζονται με τη δραστικότητα της λακτάσης, αλλά και με την αναλογία της δραστικότητας λακτάσης/σουκράσης. Ανάλογα με τα επίπεδα αυτά διαχωρίζονται τα άτομα που έχουν φυσιολογική δραστικότητα του ενζύμου από εκείνα τα οποία θα εμφανίσουν ελάττωση της ενεργότητάς του. Επιπλέον μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η σύνθεση της pro-lph σχετίζεται με τα επίπεδα mrna της λακτάσης, αλλά δεν επηρεάζει την δραστικότητα του ενζύμου. Από τα παραπάνω προκύπτει ότι ο έλεγχος της έκφρασης του γονιδίου της LPH γίνεται στο στάδιο της μεταγραφής, αλλά και μετα-μεταγραφικά, ωστοσό ο έλεγχος στη φάση της μεταγραφής είναι η σημαντικότερη ρύθμιση. Πολλοί μεταγραφικοί παράγοντες τροποποιούν τη έκφραση του γονιδίου. Οι σημαντικότεροι είναι: GATA4,5, 6 οι HOX11, HNF1α, Cdx2. Οι μηχανισμοί πρόκλησης του φαινόμενου της ελάττωσης της δραστικότητας της λακτάσης είναι οι παρακάτω: α) ελαττωμένη μεταγραφή του ένζυμου της λακτάσης και ωρίμανσης του παραγόμενου mrna

38 β) αναστολή της μετάφρασης του mrna. γ) αναστολή της ενζυμικής δραστηριότητας λόγω μη σωστής πρωτεόλυσης και γλυκοζυλίωσης, ή μείωση της μεταφοράς πρωτεϊνών κατά μήκος της μεμβράνης. δ) αναστολή της ενζυμικής δραστικότητας από ουσίες στον εντερικό αυλό (π.χ φάρμακα). ε) απώλεια των κυττάρων έκφρασης της λακτάσης εξαιτίας παραγόντων όπως μηχανική καταστροφή και απόπτωση, ή λόγω μικροβιακών και ιογενών συνδρομών. Απώλεια των κυττάρων έκφρασης της λακτάσης είναι η αιτία της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης. 26,29 4. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Ταξινόμηση ανεπάρκειας Λακτάσης Η ανεπάρκεια λακτάσης ταξινομείται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή, ανάλογα με την παρουσία ή όχι βλάβης στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια λακτάσης ο βλεννογόνος είναι φυσιολογικός, η διαταραχή της λακτάσης έχει γενετική προέλευση, και διακρίνεται σε δυο τύπους, α) τη συγγενή έλλειψη λακτάσης και β) την πρωτοπαθή επίκτητη ή ανεπάρκεια τύπου ενήλικα. Δευτεροπαθής ανεπάρκεια λακτάσης οφείλεται σε βλάβη του εντερικού βλεννογόνου, η οποία μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή, φάρμακα ή άλλες καταστάσεις. 26,29 5. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Η δευτεροπαθής ανεπάρκεια λακτάσης εμφανίζεται μετά από παθήσεις που προκαλούν βλάβη στα επιθηλιακά κύτταρα των λαχνών του λεπτού εντέρου. 29 Η οξεία γαστρεντερίτιδα κυρίως από τον ιό Rota αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης. Ο ιός προκαλεί βλάβη του εντερικού επιθηλίου με αποτέλεσμα την απόπτωση του επιθηλίου, στο οποίο βρίσκεται η λακτάση. Το ανώριμο αναπαραγόμενο εντερικό επιθήλιο δεν περιέχει λακτάση, και έτσι προκαλείται δυσαπορρόφηση της λακτόζης. 73 Παράσιτα όπως η λάμβλια Giardia, το κρυπτοσπορίδιο τα οποία βλάπτουν το εγγύς λεπτό έντερο πολύ συχνά προκαλούν δυσαπορρόφηση λακτόζης, εξαιτίας της απευθείας βλάβης του εντερικού επιθηλίου από το ίδιο το παράσιτο

39 Δευτεροπαθής ανεπάρκεια λακτάσης προκαλείται επίσης από διάφορες εντεροπάθειες όπως η κοιλιοκάκη, η εντεροπάθεια από αλλεργία στο γάλα αγελάδας, ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (Νόσος Crohn). 75 Οι χειρουργικές επεμβάσεις στο έντερο που οδηγούν σε σύνδρομο βραχέως εντέρου, φάρμακα όπως η νεομυκίνη και η κολχικίνη αλλά και η ακτινοβολία αποτελούν επίσης αιτίες δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης. 76 Παρομοίως και η σοβαρή υποθρεψία κυρίως στη βρεφική ηλικία ευθύνεται για δευτεροπαθή ανεπάρκεια λακτάσης, εξαιτίας της διαταραγμένης αρχιτεκτονικής του λεπτού εντέρου. 76 Τα επίπεδα της λακτάσης μετά από την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου, επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα σε διάστημα που κυμαίνεται από δυο εβδομάδες έως δυο μήνες στην περίπτωση της οξείας γαστρεντερίτιδας, ενώ στις άλλες περιπτώσεις εξαρτάται από τη βαρύτητα και τη χρονιότητα της νόσου, αφού η λακτάση είναι η τελευταία από τις δισακχαριδάσες η οποία επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα. Η αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο και την ηλικία του ασθενούς. Για τα χρόνια νοσήματα αρκεί η θεραπεία του νοσήματος, αν και συχνά συστήνεται η απομάκρυνση της λακτόζης από τη διατροφή των ασθενών, τουλάχιστον μέχρι την αποκατάσταση των συμπτωμάτων. 73,29 6. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΕΛΛΕΙΨΗ ΛΑΚΤΑΣΗΣ(CDL) Το ένζυμο λακτάση ανιχνεύεται από την 8 η εμφανίζει το μέγιστο της έκφρασής του. εβδομάδα της κύηση, ενώ κατά τη γέννηση H συγγενής αλακτασία είναι σπανιότατη, καθώς οι καταγεγραμμένες περιπτώσεις διεθνώς δεν ξεπερνούν τις 50. Είναι κληρονομούμενη και μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Πρόκειται για σοβαρή και άλλοτε θανατηφόρα νόσο των νεογνών εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα. 66 Ο Holzel και οι συνεργάτες του περιέγραψαν τους πρώτους ασθενείς που έπασχαν από συγγενή ανεπάρκεια λακτάσης. Ήταν δύο αδέρφια, τα οποία εμφάνισαν οσμωτική διάρροια και στα οποία η δραστικότητα της λακτάσης στο λεπτό έντερο ήταν πολύ χαμηλή. 67 Το 1966 ο Launial και οι συνεργάτες του ανέφεραν απουσία δραστικότητας λακτάσης σε δείγματα δωδεκαδακτύλου νεογνών τα οποία υπέφεραν από οσμωτική διάρροια μετά από θηλασμό

40 Ο Salivati και οι συνεργάτες του ήταν οι πρώτοι οι οποίοι παρουσίασαν κλινικές μελέτες σε 16 ασθενείς με τα πρώτα στοιχεία για την κληρονομική μεταβίβαση της νόσου. 66 Η συγγενής ανεπάρκεια λακτάσης παρατηρείται κυρίως στο Φιλανδικό πληθυσμό, η συχνότητα της καθορίζεται σε 1/60000 γεννήσεις και θεωρείται μια από τις 32 μονογονιδιακά κληρονομούμενες διαταραχές στους Φιλανδούς. Μέχρι σήμερα 46 ασθενείς σε 39 οικογένειες 66, 67, 69, 70 έχουν διαγνωσθεί στην Φιλανδία, ενώ σε παγκόσμιο επίπεδο έχουν αναφερθεί μόνο 18. Η πρώτη αναφορά στη μελέτη του γονιδίου το οποίο θεωρείται υπεύθυνο για τη συγγενή ανεπάρκεια λακτάσης έγινε το 1991απο τον Poggi και τους συνεργάτες του Κλινική εικόνα Τα κυριότερα συμπτώματα της συγγενούς ανεπάρκειας λακτάσης είναι η οσμωτική διάρροια μετά τη χορήγηση μητρικού γάλατος, ή γάλατος πρώτης βρεφικής ηλικίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρού βαθμού αφυδάτωση και απώλεια βάρους, αλλά και θάνατο εάν δεν θεραπευθεί άμεσα. Άλλα κλινικά συμπτώματα είναι ο μετεωρισμός, οι κολικοί και σπανιότερα οι έμετοι μετά από τη λήψη γάλατος. Παρά τα σοβαρά κλινικά συμπτώματα τα νεογνά χαρακτηρίζονται από καλή όρεξη και είναι ζωηρά. Σημαντικές επίσης είναι οι μεταβολικές διαταραχές όπως η μεταβολική οξέωση, η υπερνατριαιμία και υπερκαλιαιμία. Συνήθως αυτές οι μεταβολικές διαταραχές αποκαθίστανται στην πρώτη βδομάδα σίτισης του νεογνού με γάλα χωρίς λακτόζη. 66 Βιβλιογραφικά δεδομένα από κλινική μελέτη 11 νεογνών στα οποία διαγνώσθηκε συγγενής ανεπάρκεια λακτάσης αναφέρουν την παρουσία υπερασβεστιαιμίας και νεφρασβέστωσης, χωρίς να έχει καθοριστεί η αιτία τους. Σε 3 από τα 11 νεογνά η νεφρασβέστωση ήταν παρούσα στα 2-10 χρόνια της παρακολούθησης των νεογνών αυτών Διάγνωση Η συγγενής ανεπάρκεια λακτάσης μπορεί εύκολα και γρήγορα να διαγνωσθεί. Τα αφρώδη και όξινα κόπρανα με PH<5,5 και η παρουσία αναγωγικών ουσιών σε αυτά, συμβάλουν στη διάγνωση της κατάστασης. Επιπλέον η διάγνωση τίθεται με τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης ή τη μέτρηση του εκπνεόμενου υδρογόνου, μετά τη χορήγησης λακτόζης 2 gr/kg. Η τελική διάγνωση της αλακτασίας στηρίζεται στην χαμηλή σχεδόν ανύπαρκτη δραστικότητα της λακτάσης σε βιοψία λεπτού έντερου. Τιμή της λακτάσης (με τη μέθοδο Dahlqvist) κάτω από το όριο της παρουσίας του ενζύμου, το οποίο είναι 2,8-6,7U/βάρος σώματος για τη νεογνική ηλικία

41 και την πρώτη βρεφική ηλικία, είναι διαγνωστική για τη νόσο. Ο λόγος επίσης της δραστικότητας λακτάσης προς σουκράση είναι πολύ χαμηλός. Αντίθετα η δραστικότητα της μαλτάσης και της σουκράσης, είναι απόλυτα φυσιολογικές. Η ιστολογική μελέτη του λεπτού εντέρου μετά από βιοψία στην περίπτωση της αλακτασίας είναι φυσιολογική, χωρίς την παρουσία φλεγμονωδών στοιχείων και ο αριθμός των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων στον εντερικό βλεννογόνο είναι πολύ χαμηλός. 66,67,71 Κατά τη μελέτη του γονιδίου της LCT καταγράφηκαν συνολικά εννέα μεταλλάξεις οι οποίες σχετίζονται με τη συγγενή ανεπάρκεια λακτάσης. Οι πιο συχνές είναι η Υ1390Χ, G1363S,R1587H, V565fsX567, E1612X, S688P. Οι μεταλλάξεις αυτές επηρεάζουν την προ LPH αλλά και την ώριμη LPH. Μετά την ταυτοποίηση των παραπάνω μεταλλάξεων στην Φιλανδία εφαρμόζονται γενετικές δοκιμασίες διάγνωσης της αλακτασίας. Το 2006 διαγνώσθηκαν άλλες εννέα περιπτώσεις νεογνών με συγγενή ανεπάρκεια λακτάσης, και το 2007 άλλες δυο Θεραπεία Η κατάσταση ήταν μη αναστρέψιμη πριν τον 20 ο αιώνα δεδομένης της απουσίας γαλάτων τα οποία δεν περιείχαν λακτόζη. Σήμερα η αλακτασία αντιμετωπίζεται εύκολα με ενυδάτωση για την αποκατάσταση των μεταβολικών διαταραχών και τη χορήγηση γάλατος χωρίς λακτόζη. Το γάλα σόγιας μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης για την αντιμετώπιση της νόσου αν και δεν είναι πλήρως αποδεκτό. Ο χρόνος αποθεραπείας κυμαίνεται από 2-3 εβδομάδες ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου, από τη στιγμή που το νεογνό ή το βρέφος τεθεί στην ειδική διατροφή την οποία θα πρέπει να ακολουθεί δια βίου. Γίνεται απόλυτα σαφές ότι η διατροφή του πάσχοντας παιδιού διαφοροποιείται από αυτή του υγιούς. Από τις μέχρι σήμερα μελέτες παιδιών τα οποία βρίσκονται σε δίαιτα χωρίς λακτόζη δεν παρατηρούνται ελλείψεις διατροφικών στοιχείων. Σε Φιλανδικό πληθυσμό στον οποίο έγιναν οι περισσότερες μελέτες επισημάνθηκαν μόνο χαμηλές τιμές χοληστερόλης σε σχέση με τον υγιή παιδικό πληθυσμό πιθανόν λόγω της μικρότερης κατανάλωσης κορεσμένων λιπών και αντικατάστασή τους από πολυακόρεστα λιπαρά φυτικής προέλευσης. 72 Σε μεγαλύτερες ηλικίες η αντιμετώπιση αποσκοπεί στην ισορροπημένη παροχή ασβεστίου αλλά και τη λήψη υποκατάστατων του ένζυμου

42 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΑΚΤΑΣΗΣ 7.1 Επίκτητη πρωτοπαθής ανεπάρκεια λακτάσης. (Π.Ε.Α.Λ.) Η λακτάση μπορεί να ανιχνευθεί στις μικρολάχνες ανθρώπινου εντέρου από την 8 η εβδομάδα κύησης, ενώ η δραστικότητα της αυξάνει μέχρι την 34 η εβδομάδα κύησης, φτάνοντας στο μέγιστο επίπεδο κατά τη γέννηση. Η δραστικότητα της λακτάσης παραμένει υψηλή και κατά την περίοδο του θηλασμού, όπου το γάλα είναι η αποκλειστική πηγή τροφής για το νεογνό, ενώ μετά τον απογαλακτισμό και λίγο πριν την ενηλικίωση μειώνεται δραστικά κατά 80% - 90%. Αυτή η βαθμιαία μείωση της δραστικότητας της λακτάσης στους περισσότερους πληθυσμούς οδηγεί σε πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης και είναι η πιο κοινή γενετικά καθορισμένη έλλειψη δισακχαριδάσης. Η δυσανεξία στη λακτόζη είναι μια από τις κοινές εντερικές διαταραχές, η οποία προέρχεται από την δραστική μείωση της λακτάσης και περιγράφτηκε σε ενήλικες και παιδιά. Η ουδός για τη λακτόζη είναι διαφορετική σε κάθε άτομο, πολλοί Βόρειοι Ευρωπαίοι μπορούν να πιούν 1-2 ποτήρια γάλα χωρίς να εμφανίσουν κλινικά συμπτώματα, σε αντίθεση με άλλους για τους οποίους ml γάλα είναι δυνατόν να προκαλέσουν δυσάρεστα κλινικά συμπτώματα. 23,29 Στον άνθρωπο περίπου το 30% του πληθυσμού διατηρεί υψηλή δραστικότητα λακτάσης αμέσως μετά την περίοδο του απογαλακτισμού ως την ενήλικο ζωή. Αυτό αφορά κυρίως τους κατοίκους της Βόρειας Ευρώπης και συσχετίζεται με τη διατροφή των κτηνοτροφικών προϊόντων περίπου χρόνια πριν Συχνότητα Π.Ε.Α.Λ Η πρωτοπαθής επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης ποικίλει ανάλογα με την εθνικότητα, τη φυλή, αλλά και τον τρόπο ζωής, π.χ νομάδες ή εκτροφείς ζώων στην Αφρική. Στον άνθρωπο η μείωση της δραστικότητας της λακτάσης συμβαίνει από την ηλικία των 3 χρονών στη μαύρη φυλή και των 5 χρονών στη λευκή φυλή. Εξαίρεση αυτής της επιλεκτικής έκφρασης του ενζύμου της λακτάσης αποτελούν οι Βόρειοι Ευρωπαίοι (ΒΕ) και οι Βορειοευρωπαϊκής καταγωγής πληθυσμοί στην Αμερική, στην Αυστραλία και στη Νέα Ζηλανδία, καθώς και κάποιες φυλές της Αφρικής. 41 Το 95% των ΒΕ εμφανίζουν την δια βίου υψηλή ικανότητα διάσπασης της γλυκόζης που κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα κληρονομικό χαρακτήρα

43 Στη Βόρειο Ευρώπη, ο επιπολασμός της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης είναι 30% και σε λίγες περιπτώσεις αγγίζει το 60%. Το χαμηλότερο ποσοστό συναντάται στη δυτική Ευρώπη και τη Φιλανδία. 41,77 Στην Ασία ο επιπολασμός είναι υψηλός από 60% ως 100%. 27 Εξαίρεση αποτελούν φυλές Βεδουίνων στην Ιορδανία 78 και τη Σαουδική Αραβία, όπου ο επιπολασμός είναι μικρότερος του 25%. 48 Στην Αφρική τα ποσοστά διαφέρουν ανάλογα με την περιοχή. Στις βόρειες περιοχές ο επιπολασμός κυμαίνεται στο 70-80%,ενώ στους νομάδες και εκτροφείς ζώων το ποσοστό πέφτει κάτω του 40%. 41,77 Στην Ελλάδα η πρωτοπαθής ανεπάρκεια λακτάσης δεν έχει ερευνηθεί εκτενώς. Υπάρχουν αναφορές ότι ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 45% στη Βόρειο και Κεντρική Ελλάδα ως 75% στην Πελοπόννησο και τα νησιά. 79,80,81,82 (Εικόνα 5) 7.3 Παθοφυσιολογία Η πρώτη παρατήρηση ότι πολλοί Νότιο-Ευρωπαίοι αρρώσταιναν μετά από την κατανάλωση γάλακτος έγινε από τον Ιπποκράτη, όμως χρειάστηκαν 2000 χρόνια για την ανακάλυψη του μηχανισμού ο οποίος προκαλεί τα συμπτώματα αυτά. 25,28 Περίπου το 1960 περιγράφτηκε η βιοχημική βάση της ανεπάρκειας της λακτάσης και η πληθυσμιακή της κατανομή. 25,83 Πρόκειται για δυσανεξία και όχι αλλεργία στη λακτόζη επειδή δεν προκαλεί συμπτώματα μέσω ανοσολογικής απάντησης. Αντίθετα είναι βιοχημική διαταραχή στο μεταβολισμό της συγκεκριμένης ουσίας, της λακτόζης. Τρεις είναι οι λόγοι οι οποίοι προκαλούν την κλινική εικόνα της δυσανεξίας στη λακτόζη α) η μειωμένη δραστικότητα της λακτάσης στο λεπτό έντερο, ώστε να μην είναι δυνατή η διάσπαση της λακτόζης σε γλυκόζη και γαλακτόζη. β) η μικροβιακή χλωρίδα του παχέoς εντέρου, η οποία δρα στην άπεπτη λακτόζη προκαλώντας αέρια και τοξίνες. γ) η ευαισθησία των ιστών στις τοξίνες οι οποίες παράγονται από τα βακτηρίδια και περνούν 26,84,85 στην κυκλοφορία. Η βάση της συμπτωματολογίας είναι η ίδια ανεξάρτητα από την αιτία της ανεπάρκειας της λακτάσης, πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή. Η παρουσία της αδιάσπαστης λακτόζης στο λεπτό έντερο δημιουργεί ένα οσμωτικό φορτίο το οποίο συμπαρασύρει νερό στον αυλό του εντέρου, ώστε να προκαλείται αύξηση του περισταλτισμού του. Η αύξηση της περισταλτικότητας οδηγεί στην

44 επιτάχυνση της διόδου της λακτόζης από το λεπτό στο παχύ έντερο με αποτέλεσμα την περαιτέρω δυσαπορόφησή της. Ο αυξημένος όγκος του εντερικού περιεχομένου προκαλεί βορβορυγμούς, μετεωρισμό και κοιλιακό πόνο. Η αδιάσπαστη λακτόζη φθάνει στο παχύ έντερο όπου ζυμώνεται από την εντερική χλωρίδα. 86 Τα προϊόντα της ζύμωσης είναι τα αέρια υδρογόνο, διοξείδιο του άνθρακα, μεθάνιο και τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου, βουτυρικό, προπιονικό, οξεικό, τα οποία στη συνέχεια απορροφώνται από τον βλεννογόνο του εντέρου. Τα αέρια που παράγονται στο έντερο επιτείνουν τον μετεωρισμό και τον πόνο. 87 Επιπλέον σημαντική είναι και αρνητική δράση των παραγομένων τοξινών από τη μικροβιακή χλωρίδα του παχέος κατά τη ζύμωση της λακτόζης, οι οποίες επηρεάζουν διάφορα συστήματα, όπως το νευρολογικό, το ενδοκρινικό το μυοσκελετικό αλλά και το κυκλοφορικό. 26 (Πίνακας 1) Ο πόνος παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία στην ένταση και τον χαρακτήρα μεταξύ των ανθρώπων γιατί στην εκδήλωσή του συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες εκτός της λακτόζης. Η κένωση του στομάχου και ο χρόνος διόδου της τροφής από το έντερο, οι οποίοι επηρεάζονται και από τη σύσταση της τροφής που εισέρχεται στον αυλό και τον εντερικό περισταλτισμό, είναι παράγοντες οι οποίοι διαφέρουν από άτομο σε άτομο και επηρεάζουν την κλινική συμπτωματολογία της ανεπάρκειας της λακτάσης. 86,87 Ειδικότερα η αργή διέλευση της τροφής από το έντερο επιτρέπει την καλύτερη απορρόφηση της λακτόζης, ενώ η ταχεία διέλευση οδηγεί σε επιδείνωση των συμπτωμάτων. Η μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου η οποία διαφέρει από άτομο σε άτομο, αλλά και με την πάροδο του χρόνου στο ίδιο άτομο, συμβάλει στην διαφοροποίηση του πόνου για κάθε άτομο. Τέλος πάντα υπεισέρχεται η υποκειμενική συνιστώσα στον τρόπο με τον οποίο κάθε άτομο αισθάνεται τη διάταση του εντέρου που προκαλείται από την έκλυση των αερίων. 26 Το παχύ έντερο περιέχει βακτηρίδια, 100 φορές περισσότερα από εκείνα των υπολοίπων συστημάτων. Έχουν περιγραφεί επίσης περισσότερα από 1000 διαφορετικά είδη. Περίπου το 90% των βακτηριδίων είναι αναερόβια και τουλάχιστον το 25% αυτών ανήκουν στην κατηγορία των Μπιφιτοβακτηρίων (Biffidobacteria). Ορισμένα είδη όπως τα Bacteroides είναι τόσο ευαίσθητα στο οξυγόνο, ώστε είναι αδύνατο να καλλιεργηθούν εκτός εντέρου. Λιγότερο από 1/1000 από τα βακτηρίδια του παχέος είναι αερόβια. Μικρός επίσης είναι και ο αριθμός των αρχαιοβακτηρίων, τα οποία παράγουν μεθάνιο. Στη χλωρίδα επίσης είναι δυνατόν να υπάρχουν και μύκητες. 26 Σε συνθήκες χαμηλού οξυγόνου κατά το μεταβολισμό της λακτόζης και των άλλων δισακχαριτών από τα βακτηρίδια παράγονται αέρια και άλλες οργανικές ουσίες, η απορρόφηση των οποίων ευθύνεται για την κλινική συμπτωματολογία της δυσανεξίας στη λακτόζη. Τα αναερόβια βακτηρίδια αντί της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης παράγουν ATP μέσω της φωσφορυλίωσης επιπέδου υποστρώματος. Πρόκειται για βιοχημική αντίδραση κατά την οποία

45 γίνεται άμεση μεταφορά μια φωσφορικής ομάδας στο ADP, σχηματίζοντας έτσι ATP χωρίς την παρουσία οξυγόνου. Η φωσφοριλίωση επιπέδου υποστρώματος είναι ανεξάρτητη από το σύστημα μεταφοράς ηλεκτρονίων που χρησιμοποιείται στην οξειδωτική φωσφορυλίωση. Από την αντίδραση αυτή προκύπτει NADH το οποίο επανοξειδώνεται σε NAD ώστε να αρχίσει η γλυκόλυση των σακχάρων. Στην περίπτωση κατά την οποία δεν επιτελείται η επανοξείδωση η γλυκόλυση διακόπτεται. Στην περίπτωση αυτή πολλά αναερόβια βακτήρια επιτυγχάνουν την απομάκρυνση του Η από NADH μέσω της ζύμωσης, το υδρογόνο είναι το σημαντικότερο αέριο το οποίο παράγεται. 26 Πολλά βακτήρια έχουν τη δυνατότητα μέσω ειδικής δεϋδρογενάσης να παράγουν αέρια, υδρογόνο και μεθάνιο. Επιπρόσθετα τα βακτήρια έχουν και άλλους μηχανισμούς απομάκρυνσης του Η από το NADH, με αποτέλεσμα την παραγωγή κετονών, αλκοόλης, ακεταλδεύδης, βουτανίου, μεθανίου, προπανίου, βραχείας αλύσου λιπαρών οξέων, και διολών. 88 Οι σημαντικότερες τοξίνες είναι οι διόλες, οι οποίες είναι προϊόντα ζύμωσης της γλυκόζης. Έτσι όταν η αδιάσπαστη λακτόζη παραλαμβάνεται στον τελικό ειλεό και στο κόλον από τα βακτηρίδια τα οποία παράγουν γαλακτικό οξύ, διασπάται με τη δράση μιας β-γαλακτοσιδάσης τους σε γλυκόζη και γαλακτόζη, οι οποίες ή υποβάλλονται σε ζύμωση ή απορροφώνται. 89 Η ζύμωση της γλυκόζης έχει σαν αποτέλεσμα παραγωγή βουτανίου και διολών, η συγκέντρωσή των οποίων στο πλάσμα υγειών ατόμων είναι Μμ, όμως μετά τη λήψη περίπου 10 γραμμαρίων (1 ποτήρι) λακτόζης η συγκέντρωση πολλαπλασιάζεται και είναι ικανή να προκαλέσει συμπτώματα από το γαστρεντερικό και από άλλα συστήματα. 90 (Εικόνα 6) 7.4 Κλινική εικόνα Η κλινική διάγνωση της ανεπάρκειας της λακτάσης δεν τίθεται εύκολα εξαιτίας της ποικιλομορφίας των συμπτωμάτων. Η διάγνωση είναι εύκολη όταν τα συμπτώματα παρουσιάζονται μετά τη λήψη της λακτόζης. 86 Συμπτώματα τα οποία εμφανίζονται άμεσα, στα πρώτα 30 λεπτά από τη λήψη του γάλατος είναι η ναυτία και το αίσθημα πληρότητας στο στομάχι, ενώ τα όψιμα κλινικά σημεία εμφανίζονται σε 2 ως 6 ώρες από τη λήψη και είναι ο κοιλιακός πόνος, οι βορβορυγμοί, ο μετεωρισμός, η έκλυση αερίων και η διάρροια. Το κοιλιακό άλγος συνήθως έχει κολικοειδή χαρακτήρα με εντόπιση στο υπογάστριο και περιομφαλικά. Η τυπική διάρροια χαρακτηρίζεται από υδαρή, ογκώδη και αφρώδη κόπρανα. Στους εφήβους το πιο συχνό κλινικό σημείο είναι ο εμετός. 91,92,93 Οι ενήλικες εκτός από τα προβλήματα στο γαστρεντερικό είναι δυνατόν να εμφανίσουν συμπτώματα και από άλλα συστήματα, όπως κεφαλαλγία και αδυναμία συγκέντρωσης, φτωχή μνήμη, μυϊκά άλγη αλλά και καρδιακή αρρυθμία (σε μικρό ποσοστό). 94 (Πίνακας 1)

46 Η συσχέτιση της λήψης της λακτόζης (γάλατος) με τα συμπτώματα είναι επίσης δύσκολο να τεκμηριωθεί από το ιστορικό κυρίως στον παιδικό πληθυσμό, αφού κυρίως τα μικρότερα παιδιά δυσκολεύονται να εκθέσουν τα συμπτώματά τους. Η ανεπάρκεια λακτάσης θα πρέπει να περιλαμβάνεται πάντοτε στη διαφορική διάγνωση του χρόνιου κοιλιακού άλγος στην παιδική ηλικία, όπως και στις περιπτώσεις εφήβων και ενηλίκων με συμπτωματολογία ευερέθιστου εντέρου. 7.5 Εξέλικτική προέλευση της Λακτάσης Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την δραστικότητα της λακτάσης καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ίσως η υπολακτασία αποτελούσε την φυσιολογική κατάσταση. Αυτό προκύπτει α) από την ελάττωση της ενεργότητας της λακτάσης ανά είδος τους τελευταίους αιώνες, β) από την ανοχή στην λακτόζη, η οποία συσχετίζεται με γεωγραφική κατανομή των ανθρώπων. Τα δεδομένα αυτά έθεσαν την υπόνοια πως μια μετάλλαξη στο γενετικό υλικό των ανθρώπων αποτελεί την αιτία της εμφάνισης της δραστικότητας της λακτάσης. 58,59 Στην προσπάθεια να εξηγήσουν οι επιστήμονες την ποικιλομορφία που εμφανίζει η παρουσία ή απουσία λακτάσης στους διάφορους πληθυσμούς έθεσαν ορισμένες υποθέσεις. Σημείο αναφοράς για τις υποθέσεις αυτές αποτέλεσαν ορισμένοι επιλεκτικοί παράγοντες, οι οποίοι συσχετίζονται με τη λήψη γάλακτος, ακριβώς επειδή το γάλα αποτελεί τη βασική πηγή λακτόζης, η οποία με τη σειρά της αποτελεί το υπόστρωμα για τη δράση της λακτάσης. Οι υποθέσεις αυτές είναι: Ιστορική-πολιτισμική υπόθεση. Στηρίζεται στη γενετική επιλογή. Αρχικά προτάθηκε από τον Simoons ( ), 42,60 αργότερα από τον McCracker και επιβεβαιώθηκε από άλλους ερευνητές. 43 Υποστηρίζει πως τα άτομα τα οποία είναι ικανά να πέψουν τη λακτόζη άρα έχουν ικανοποιητική δραστικότητα λακτάσης μπορούν να χρησιμοποιήσουν καλύτερα τα θρεπτικά συστατικά του γάλακτος. Η ικανότητά τους αυτή τα μετατρέπει σε δυνατότερα άτομα, ικανότερα στην επιβίωση και πιθανόν με καλύτερες και μεγαλύτερες πιθανότητες τεκνοποίησης. Ώστε αυτή η μερίδα ανθρώπων, δηλαδή με παρουσία λακτάσης παρουσιάζουν αύξηση του πληθυσμού τους. Υπόθεση της απορρόφησης ασβεστίου: προτάθηκε για να εξηγήσει τη μεγάλη επίπτωση της ανοχής στη λακτόζη στη Βόρειο Ευρώπη (Flatz and Rotthauwe). 46 Στις χώρες της Βόρειας Ευρώπης εξαιτίας της περιορισμένης ηλιοφάνειας, θα ήταν δυνατόν να παρατηρηθεί ανεπάρκεια βιταμίνης D με αποτέλεσμα οι άνθρωποι στις περιοχές αυτές να είχαν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ραχίτιδας. Όμως λόγω της αναπτυγμένης κτηνοτροφίας η κατανάλωση γάλακτος είναι μεγάλη επομένως οι λαοί αυτοί παρουσιάζουν και αυξημένη πρόσληψη λακτόζης, η οποία

47 προάγει την πρόσληψη του ασβεστίου. 47 Η υπόθεση λοιπόν θεώρησε πως η λακτόζη συνέβαλλε με αυτόν τον τρόπο στη μείωση της ραχίτιδας και των πυελικών δυσμορφιών και άρα στην επιβίωση του πληθυσμού. Πολύ αργότερα το 1991 ο Durham χρησιμοποίησε την ίδια υπόθεση για να εξηγήσει τις διαφορές στην ικανότητα ανοχής της λακτόζης μεταξύ των λαών της Βορείου Ευρώπης και της Μεσογείου. Υποστήριξε λοιπόν πως οι Βόρειο-Ευρωπαίοι εμφανίζουν υψηλή δραστικότητα λακτάσης επειδή καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες γάλακτος, σε σχέση με τους λαούς της Μεσογείου οι οποίοι κυρίως προσλαμβάνουν το απαραίτητο ασβέστιο με το τυρί και το γιαούρτι. Αυστηρή κριτική και τελικά κατάρριψη της θεωρίας αυτής έγινε αρχικά από τον Simoons (2001), o οποίος βασιζόμενος σε οστεοαρχαιολογικές μελέτες απέδειξε ότι τα άτομα με δυσανοχή στη λακτόζη, τα οποία αποφεύγουν το γάλα είναι εξίσου ικανά στην απορρόφηση του ασβεστίου. Η ανοχή της λακτόζης θεωρήθηκε από τους Cook Al Torki 48 επιλεκτικό πλεονέκτημα εξαιτίας του οποίου επιβίωσαν οι πληθυσμοί στην επιδημία χολέρας και άλλα επιδημικά νοσήματα κυρίως στα τροπικά κλίματα, και την έρημο. Το βασικό της επιχείρημα ήταν η αύξηση της επιβίωσης των ικανών ατόμων να πέψουν και να απορροφήσουν την λακτόζη, με αποτέλεσμα την επάρκεια νερού και ηλεκτρολυτών. Αντίθετα όσοι δεν ήταν ικανοί να απορροφήσουν λακτόζη, εμφάνιζαν μικρότερη πιθανότητα επιβίωσης. Η υπόθεση αυτή προσπάθησε να εξηγήσει τη συχνότητα της ανεπάρκειας λακτάσης κυρίως στην Βόρεια Αφρική, και τη Μέση Ανατολή. 48 Η σύγκριση των διαφόρων υποθέσεων αυτών ανέδειξε την ιστορική-πολιτισμική υπόθεση ως την πιο τεκμηριωμένη και την πιο παραδεκτή. Νεότερες μελέτες επιβεβαίωσαν ότι η διατροφική εξέλιξη κυρίως στα γαλακτοκομικά συνέβαλλε πράγματι στη εξέλιξη της ανοχής στη λακτόζη. 61 Σήμερα υπάρχει ομοφωνία στη θεωρία της εξέλιξης. Μελέτες οι οποίες βασίζονται στην ανάλυση απλοτύπων προτείνουν ότι η ποικιλομορφία στην έκφραση του γονίδιου της LPH επηρεάζεται από γενετική εκτροπή, δηλαδή μετάλλαξη, η οποία προσδίδει σαφή επιλεκτική δύναμη στο γονίδιο της LPH άρα ικανοποιητική δραστικότητα λακτάσης. 51 To ερώτημα το οποίο παραμένει είναι πόση δύναμη επιλογής (selective power) είναι αναγκαία ώστε να προκαλέσει την υπεύθυνη μετάλλαξη, η οποία ευθύνεται για την εμφάνιση ανοχής στη λακτόζη σε κάθε πληθυσμό. Ορισμένοι ερευνητές προτείνουν ότι δύναμη επιλογής 1% είναι ικανή να αυξήσει τη δραστικότητα της λακτάσης από 5-60%, σε χρόνια. Ωστόσο αυτή η δύναμη επιλογής δεν είναι ικανή να εξηγήσει την αυξημένη συχνότητα της φυσιολογικής δραστικότητας λακτάσης στη Βόρεια Ευρώπη. Έτσι άλλοι ερευνητές προτείνουν ότι η επιλεκτική δύναμη ή οποία εφαρμόστηκε στο γονίδιο της LCT είναι μεγαλύτερη, περίπου 5-7%. 62,63,64,

48 7.6 Θεωρίες ανάπτυξης πρωτοπαθούς ανεπάρκειας Η αιτία ελάττωσης της δραστικότητας της λακτάσης μετά την περίοδο του απογαλακτισμού για πολλά χρόνια αποτελούσε αναπάντητο ερώτημα. Το 1963 για πρώτη φορά μελετήθηκε επίσημα το πρώτο περιστατικό ανεπάρκειας λακτάσης και ένα χρόνο μετά, το 1964, καθιερώθηκε η πρώτη ενζυμική δισακχαριδασών σε βιοψία εντέρου από τον Dahlqvist. 99 μέθοδος μελέτης των Από τότε δυο θεωρίες προσπάθησαν να εξηγήσουν την ελάττωση της δραστικότητας της 29,41 λακτάσης στον άνθρωπο, η προσαρμοστική θεωρία και η γονιδιακή. Η θεωρία της προσαρμογής ή adaptive hypothesis προτείνει ότι η δραστικότητα του ενζύμου λακτάση εξαρτάται από τη διατροφή των θηλαστικών με γάλα και γαλακτοκομικά. Η θεωρία της προσαρμογής στηρίζεται στα παρακάτω επιχειρήματα: α) παρατηρείται ελάττωση στη δραστικότητα λακτάσης αμέσως μετά τον απογαλακτισμό, η οποία συσχετίζεται με τη διακοπή κατανάλωσης γάλακτος β) ο επιπολασμός της υπολακτασίας παρουσιάζει πληθυσμιακή ποικιλομορφία, η οποία συσχετίζεται με την κατανάλωση γάλακτος, γ) σε ορισμένα είδη θηλαστικών (ποντίκια, χοιρίδια) παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της δραστικότητας της λακτάσης, περίπου 50% μετά τη εισαγωγή στη διατροφή τους προϊόντων γάλακτος. Παράλληλα και οι υπόλοιπες δισακχαριδάσες παρουσίασαν ανάλογη αύξηση. 42,43,44,55 Γίνεται κατανοητό πως οι υποστηρικτές αυτής της θεωρίας συμφωνούν ότι η υπολακτασία οφείλεται μόνο στην απουσία του γάλακτος και των προϊόντων του από τη διατροφική πυραμίδα. Υπήρξαν ωστόσο πολύ σοβαρές αντιρρήσεις στα περισσότερα από τα παραπάνω επιχειρήματα: α) η κατά 50% αύξηση της δραστικότητας της λακτάσης μετά τη χορήγηση των γαλακτοκομικών δεν είναι σημαντική, συγκρινόμενη με την αναμενόμενη πτώση της δραστικότητας της λακτάσης, μετά τον απογαλακτισμό β) επίσης η προαναφερόμενη αυξημένη ενεργότητα της λακτάσης είναι πολύ μικρή σε σχέση με τη δεκαπλάσια διαφορά στη δραστικότητα λακτάσης, η οποία υπάρχει ανάμεσα σε άτομα με χαμηλή δραστικότητα λακτάσης και σε εκείνα με υψηλή δραστικότητα. Το 1971 ο Kretchemer και οι συνεργάτες του απέδειξαν ότι η παρουσία λακτόζης στη διατροφή του ανθρώπου δεν είναι ικανή να αποτρέψει την ελάττωση της δραστικότητας της λακτάσης και αντιστρόφως η έλλειψη των προϊόντων γάλακτος δεν μπορεί να προκαλέσει μείωση στη δραστικότητα της λακτάσης. 44 Οι υποστηρικτές της γονιδιακής θεωρίας χρησιμοποίησαν επίσης ως βασικό επιχείρημα της θεωρίας τους τη σχέση της κατανάλωσης γάλακτος με την δραστικότητα της λακτάσης. Υποστήριξαν δηλαδή ότι ένας επιλεκτικός γονιδιακός μηχανισμός ή κάποιος γενετικός

49 παράγοντας, ο οποίος δεν συσχετίζεται με την κατανάλωση γάλακτος, είναι η αιτία για τις διαφορές στον επιπολασμό της υπολακτασίας. Στην πορεία του χρόνου αποδείχθηκε ότι η ελάττωση της δραστικότητας της λακτάσης μπορεί να συμβεί ακόμα και κατά την περίοδο του θηλασμού αλλά και σε παιδιά τα οποία κατανάλωναν μεγάλες ποσότητες γάλακτος ακόμα και μετά τον απογαλακτισμό τους. Επιπρόσθετα μελέτες έδειξαν ότι άτομα τα οποία δεν έπιναν γάλα μετά τον απογαλακτισμό δεν ανέπτυξαν υπολακτασία. Τα παραπάνω επιβεβαιώθηκαν από τα στοιχεία, τα οποία προέκυψαν από τη μελέτη οικογένειας η οποία έπαψε να χρησιμοποιεί το γάλα στη διατροφή της αμέσως μετά την περίοδο του απογαλακτισμού. Ορισμένα μόνο μέλη της οικογένειας αυτής ανέπτυξαν διαταραχή λακτάσης, ενώ άλλα διατήρησαν φυσιολογική δραστικότητα λακτάσης. Άλλοι συγγραφείς υποστήριζαν τη γενετική θεωρία στηριζόμενοι στην ανάμειξη των πληθυσμών και στη μελέτη του επιπολασμού υπολακτασίας σε συγκεκριμένους πληθυσμούς αλλά και στους μετανάστες τους. 45,14 Μέχρι το 1973 ωστόσο έλειπαν οι μελέτες σε οικογένειες οι οποίες ήταν ικανές να τεκμηριώσουν τη γενετική θεωρία. Ο Sahi το 1973 και 1974 μελέτησε τη γενετική θεωρία σε οικογένειες Φιλανδών και πολύ αργότερα οι Metneki Flatz και οι συνεργάτες τους πραγματοποίησαν μια μεγάλη μελέτη σε οικογένειες Ούγκρων. Τα αποτελέσματα από τις παραπάνω μελέτες απέδειξαν πως η υπολακτασία, δηλαδή η ελάττωση της δραστικότητας της λακτάσης μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. 45,55,56,57 Η παρατήρηση αυτή αποτέλεσε τη βάση της γενετικής μελέτης της ανεπάρκειας λακτάσης. 8. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Υπάρχει ποικιλομορφία στην εκδήλωση συμπτωμάτων λόγω πρωτοπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης η οποία εξαρτάται από την λακτόζη που περιέχεται στις τροφές καθώς και στην ευαισθησία του κάθε οργανισμού. Η υπόνοια της δυσανεξίας στη λακτόζη θα πρέπει να τεθεί από τον παιδίατρο στην περίπτωση της υποχώρησης των συμπτωμάτων του παιδιού μετά την αφαίρεση της λακτόζης από τη διατροφή του και την επανεμφάνισή τους, αμέσως μετά από την επανεισαγωγή της. 93 Η διάγνωση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας της λακτάσης μπορεί να γίνει άμεσα ή έμμεσα. 95,96,97,

50 Η άμεση μέτρηση των επιπέδων της λακτάσης γίνεται με τη μέτρηση των επιπέδων της δισακχαριδάσης σε βιοψία λεπτού εντέρου. Η μέτρηση αυτή γίνεται ακόμα και σήμερα με βάση το πρωτόκολλο το οποίο καθιερώθηκε από τους Dahlqvist at Burgerss. 99 Η διάγνωση της υπολακτασίας τίθεται όταν η δραστικότητα της λακτάσης είναι μικρότερη 10 IU/g πρωτεΐνης και ο λόγος λακτάση προς σουκράση είναι μικρότερος από 0,3, με φυσιολογική ιστολογική δομή του εντέρου. Η διαδικασία λήψης βιοψίας ωστόσο είναι αιματηρή και επίπονη για τους μικρούς ασθενείς. Επιπλέον πρέπει να γίνεται σε ειδικό κέντρο από εξειδικευμένο προσωπικό και η λήψη του ιστοτεμαχίου πρέπει να γίνεται από συγκεκριμένο τμήμα του λεπτού εντέρου κυρίως τη νήστιδα. Συνεπώς η άμεση μέτρηση των επιπέδων λακτάσης δεν αποτελεί εύχρηστο διαγνωστικό εργαλείο κυρίως στην παιδική ηλικία. 99 Από τις έμμεσες μεθόδους μέτρησης λακτάσης οι πιο διαδομένες είναι: Δοκιμασία ανοχής της λακτόζης (LTT) βασίζεται στις μεταβολές της συγκέντρωσης στο αίμα των προϊόντων υδρόλυσης της λακτόζης, γλυκόζη και γαλακτόζη. Η κλασική δοκιμασία ανοχής στη λακτόζη στηρίζεται στην αρχή, ότι η λακτόζη υδρολύεται με τη λακτάση σε γλυκόζη και γαλακτόζη. Εφόσον η δραστικότητα της λακτάσης είναι επαρκής διαπιστώνεται αύξηση της γλυκόζης στο αίμα μεγαλύτερη ή ίση με 20 mg/dl. Σε περίπτωση ανεπάρκειας της λακτάσης μετά από φόρτιση με λακτόζη, η λακτόζη παραμένει αδιάσπαστη στον αυλό του εντέρου με αποτέλεσμα να απορροφώνται μικρότερα ποσά γλυκόζης ώστε να προσδιορίζονται χαμηλότερα επίπεδα στο αίμα. Ειδικότερα μετά από ολονύκτια νηστεία γίνεται φόρτιση λακτόζης από το στόμα, με δόση 2 gr/kg βάρους σώματος, μέγιστη δόση τα 50 gr, σε υδατικό διάλυμα 10%. Λαμβάνονται δείγματα αίματος στο χρόνο μηδέν (πριν τη χορήγηση), μετά από 30 και 90 λεπτά. 4,100 Η μέτρηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα μετά από ένα γεύμα πλούσιο σε λακτόζη αποδείχτηκε μέθοδος με χαμηλή ευαισθησία, γιατί σχετίζεται με την ποσότητα της λακτόζης η οποία έχει απορροφηθεί και όχι με την αδιάσπαστη λακτόζη η οποία δεν απορροφάται και είναι υπεύθυνη για την παραγωγή συμπτωμάτων. Η παραγωγή αερίων στο κόλον κατά την ενδοαυλική ζύμωση από τη αναερόβια μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου των υδατανθράκων και των γλυκοπρωτεϊνών αποτέλεσε τη βάση των δοκιμασιών εκπνεομένων αερίων. Τα βασικότερα αέρια προϊόντα της ζύμωσης αυτής είναι το υδρογόνο, το οποίο μετριέται στον εκπνεόμενο αέρα και παράγεται σε μεγαλύτερη ποσότητα από το επίσης εκπνεόμενο μεθάνιο και C0 2. Η δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου εφαρμόζεται στην κλινική πράξη από το 1978 στη διάγνωση της δυσαπορρόφησης των υδατανθράκων. 101 Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου είναι κυρίως η ποσότητα του άπεπτου υδατάνθρακα ο οποίος φτάνει στο κόλον, αλλά και άλλοι όπως το ph του

51 παχέoς εντέρου, το είδος και η ποσότητα της μικροβιακής χλωρίδας, η παρουσία ή όχι διαρροϊκών κενώσεων και η χρήση αντιμικροβιακής αγωγής η οποία επηρεάζει τον μικροβιακό πληθυσμό του παχέoς. 102 Επιπλέον το κάπνισμα, η κόπωση, ο υπεραερισμός και οι μεγάλες περίοδοι νηστείας επηρεάζουν σε ορισμένους ασθενείς το αποτέλεσμα της δοκιμασίας. 103 Στο φυσιολογικό έντερο το 99% του παραγομένου υδρογόνου προέρχεται κυρίως από το κόλον, και μόνο το 1% παράγεται στο λεπτό έντερο, ποσότητα η οποία μπορεί να αυξηθεί σε περίπτωση αυξημένης παρουσίας βακτηρίων σε αυτό. 104 Περίπου το 14-21% του παραγόμενου υδρογόνου από το έντερο αποβάλλεται δια της αναπνοής και σε αυτήν την παρατήρηση στηρίχτηκε η δοκιμασία εκπνεομένου υδρογόνου. Πρώτος ο Levvit μελέτησε τη σχέση της συγκέντρωσης του Η 2 στο παχύ έντερο και την αναπνοή, καθόρισε πως το 21% του παραγόμενου εντερικού Η 2 ανιχνεύεται και στην αναπνοή και πως η σχέση αυτή παραμένει σταθερή. 101,104 Το εκπνεόμενο Η 2 είναι το <καθαρό Η 2 >. Ως καθαρό ορίζεται το Η 2 το οποίο απομένει μετά από την κατανάλωση ποσότητας του παραγόμενου υδρογόνου για συγκεκριμένες βιοχημικές διεργασίες στο ίδιο το έντερο. Η συγκέντρωση του Η 2 στο έντερο έχει περιοδικό και εξατομικευμένο χαρακτήρα και μπορεί να είναι από 0,06 ως 29ml, παρόμοια μεταβολή εμφανίζει και ο ρυθμός παραγωγής του, ο οποίος κυμαίνεται από 0,01 ως 4,6 ml/min. Η διαφορά αυτή στην συγκέντρωση του Η 2 καθορίζεται εκτός από το υπόστρωμα (τροφή) και από τους άλλους παράγοντες. Ο ρόλος της άπεπτης τροφής η οποία φτάνει στο κόλον στην παραγωγή του Η 2 μελετήθηκε πρώτα από τον Callwat, 104,181 ο οποίος συσχέτισε το εκπνεόμενο υδρογόνο με συγκεκριμένες τροφές και υποστήριξε ότι η διαφορετική ικανότητα παραγωγής Η 2 μεταξύ των ατόμων οφείλεται κυρίως στη σύσταση των άπεπτων ουσιών και λιγότερο στο είδος της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Νεότερα πειραματικά δεδομένα επιβεβαίωσαν την παρατήρηση του Callwat και επεσήμαναν επιπλέον ότι ορισμένες άπεπτες τροφές είναι τόσο ικανές για παραγωγή μεγάλης ποσότητας Η 2 ακόμα και όταν μια μικρή ποσότητα από αυτές φτάσει στο κόλον. Σε αυτή την κατηγορία τροφών ανήκουν και οι υδατάνθρακες. Έτσι, 2gr άπεπτης λακτόζης στο κόλον παράγει 85 ml/min αερίου Η Σχετικά με τους άλλους παράγοντες που συμβάλουν στην παραγωγή Η 2 φαίνεται ότι η περίοδος νηστείας προκαλεί μεταβολές στο ρυθμό παραγωγής του. Ειδικότερα μετά από 24ωρη νηστεία ο ρυθμός παραγωγής του Η 2 είναι 0,047ml/min, ενώ σε νηστεία 12 ωρών ο ρυθμός είναι 0,32 ml/min. Αντίθετα σε μικρή περίοδο νηστείας 5-7 ωρών παρατηρείται ο μέγιστος ρυθμός παραγωγής Η 2, ο οποίος είναι 1,32ml/min. 104 Μεταβολή του ρυθμού παραγωγής υδρογόνου στο παχύ αλλά και το λεπτό έντερο προκαλείται και στην περίπτωση της υπερανάπτυξης μικροβίων, κατά την οποία παρατηρείται

52 αύξηση στο ρυθμό παραγωγής Η 2 στα πρώτα 30 λεπτά μετά τη λήψη του υδατάνθρακα. Ειδικότερα για τη λακτόζη στα 30 λεπτά επιτυγχάνεται μέγιστος ρυθμός παραγωγής Η 2 0,23 ml/min στο παχύ έντερο. Η τιμή αυτή είναι σχεδόν 20πλάσια από την υψηλότερη τιμή αερίου, το οποίο παράγεται στο λεπτό έντερο φυσιολογικών ατόμων μετά τη χορήγηση λακτόζης. 104 Η λήψη αντιβιοτικών αυξάνει την παραγωγή Η 2 και μειώνει την αξιοπιστία της δοκιμασίας. Βασικό ρόλο στην αυξημένη συγκέντρωση Η 2 στην αναπνοή, στην περίπτωση των αντιβιοτικών, έχουν τα βακτήρια των κοπράνων, τα οποία καταναλώνουν ένα μέρος του παραγόμενου από τη ζύμωση αέριου, για τις μεταβολικές τους διεργασίες. Η αρνητική δράση των αντιβιοτικών στην μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου γενικότερα (μάζα, ποιότητα) προκαλεί την αναστολή της κατανάλωσης Η 2 από αυτά, με αποτέλεσμα την αυξημένη συγκέντρωση υδρογόνου με την εκπνοή. Τα εντερικά βακτηρίδια συμβάλουν στην παραγωγή (ζύμωση) αλλά και στην κατανάλωση υδρογόνου. Μια επιπλέον μεταβολική λειτουργία προκαλεί ελάττωση του εκπνεόμενου Η2 και προκαλείται με τον αποικισμό του εντέρου από τη μεθανογενή χλωρίδα. Η μεθανογένεση πραγματοποιείται στο κόλον των θηλαστικών. Η παραγωγή μεθανίου εξαρτάται από την μικροβιακή χλωρίδα η οποία δεν εμφανίζεται πριν την ηλικία των 3 χρονών. Ο ενδοαυλικός αποικισμός από τη μεθανική χλωρίδα επιτυγχάνεται κυρίως από άλλους αποικισμένους φορείς συνήθως νοσοκομειακής προέλευσης. Τα μεθανογενή βακτηρίδια, εγκαθίστανται στο κόλον, περισσότερο στο αριστερό και λιγότερο στο δεξιό τμήμα του. 105 Στη μεταβολική αντίδραση για την παραγωγή 1mol CH 4 καταναλώνονται 4 mol υδρογόνου, φαίνεται λοιπόν πως τα ικανά άτομα 107 για μεθανογένεση έχουν ελαττωμένη απέκκριση Η 2. Το παραγόμενο μεθάνιο μεταφέρεται μέσω διάχυσης από το εντερικό επιθήλιο στην αιματηρή κυκλοφορία, και κατόπιν απεκκρίνεται στον εκπνεόμενο αέρα. Τα παιδιά δεν εμφανίζουν ικανοποιητική μεθανογένεση σε αντίθεση το 30-65% των ενηλίκων οι οποίοι μπορούν να παράγουν CH 4. Αρνητική δράση επίσης στην παραγωγή του υδρογόνου έχουν και οι διαρροϊκές κενώσεις, οι οποίες συνήθως είναι όξινες, και μετατρέπουν σε όξινο το ph του εντέρου. Αποτέλεσμα αυτής της μετατροπής είναι η διαταραχή στη μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου, η οποία απαιτεί πιο ουδέτερο ph για τη φυσιολογική δράση και της παραγωγής Η 2. Ώστε ελαττώνεται το εκπνεόμενο υδρογόνο. 105,108 Οι μη ικανοί παραγωγοί Η 2 είναι δυνατόν να επηρεάσουν τη συγκέντρωση του εκπνεόμενου Η Ως μη ικανοί παραγωγοί υδρογόνου χαρακτηρίζονται τα άτομα τα οποία δεν είναι ικανά να θετικοποιήσουν τη δοκιμασία υδρογόνου. Στα άτομα αυτά δεν παρατηρείται παραγωγή Η 2 μεγαλύτερη από 20 ppm μετά από λήψη γραμμαρίων μη απορροφήσιμου υδατάνθρακα. 105 Η συχνότητα των μη ικανών παραγωγών Η 2 δεν είναι πλήρως καθορισμένη, βιβλιογραφικά

53 δεδομένα αναφέρουν ότι η συχνότητά τους φτάνει περίπου στο 40% του πληθυσμού και εξαρτάται κυρίως από τις συνθήκες διενέργειας της δοκιμασίας. Ωστόσο αυτή η μεγάλη συχνότητα των μη ικανών παραγωγών υδρογόνου αμφισβητείται όταν τα άτομα αυτά υποβληθούν στη δοκιμασία λακτουλόζης, η οποία χρησιμοποιείται ως υπόστρωμα αντί λακτόζης για τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου. 101,105 Η ηλικία, ο υπεραερισμός, η έντονη δραστηριότητα κατά τη διενέργεια της δοκιμασίας, η αντιβιοτική αγωγή, η μεγάλη περίοδος νηστείας πριν τη δοκιμασία, αλλά και το κάπνισμα είναι οι παράγοντες που ρυθμίζουν την ικανή ή όχι παραγωγή Η Συμπερασματικά διαπιστώνεται η πιθανότητα ψευδούς αρνητικής και ψευδούς θετικής δοκιμασίας εκπνεόμενου υδρογόνου. Ψευδώς αρνητική δοκιμασία είναι δυνατό να είναι αποτέλεσμα α) απουσίας εντερικής χλωρίδας η οποία παράγει Η 2, β) μεθανογένεσης, γ) διαρροϊκών κενώσεων. Αντίθετα ψευδώς θετική δοκιμασία προκύπτει α) μετά την χορήγηση αντιβιοτικών, β) εξαιτίας υπερανάπτυξης μικροβίων. Παρά την πιθανότητα ύπαρξης ψευδών αποτελεσμάτων, η δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου αποτελεί μέθοδο εκλογής στην διάγνωση της δυσαπορρόφησης της λακτόζης, με ευαισθησία 54%-60%, και ειδικότητα 95%-100%. Η χαμηλή ευαισθησία της δοκιμασίας εξαρτάται κατά κύριο λόγω από τις συνθήκες διεξαγωγής της. 109 Η ευαισθησία της δοκιμασίας βελτιώνεται όταν αυξηθεί η διάρκειά της, είναι δηλαδή φτωχότερη όταν το τεστ διαρκεί 2 ώρες, ενώ αυξάνεται όταν παρατείνεται για 4 ώρες. 105 Πρώτος ο Dodds ανακάλυψε τη δυναμική του εκπνεόμενου CO 2 ως μέσου αξιολόγησης της εντερικής λειτουργίας. Απέδειξε πως υπάρχει ρυθμική μεταβολή της συγκέντρωσης του εκπνεόμενου CO 2 ανάλογα με το είδος της τροφής και το χρόνο μέτρησής του σε σχέση με αυτή, δηλαδή προγευματικά ή μεταγευματικά. Ακόμα η συγκέντρωση του CO 2 μεταβάλλεται και σε παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Επίσης επισήμανε ότι σε αντίθεση με το H 2 και το CH 4 το εκπνεόμενο CO 2 ανιχνεύεται πάντα σε ικανοποιητικές ποσότητες στον εκπνεόμενο αέρα, ωστόσο απαιτεί σημασμένο υπόστρωμα. Στη δοκιμασία εκπνεόμενου 14 CO 2 χρησιμοποιήθηκε l- 14 C- λακτόζη. H διάσπαση της ουσίας στόχου και άρα ο ρυθμός του σεσημασμένου 14 CO 2, το οποίο εκπνέεται αποτελεί ικανό δείκτη αξιολόγησης της ενζυμικής δραστικότητας. Ωστόσο η δοκιμασία αυτή δεν μετρούσε την μη απορροφημένη λακτόζη, αλλά αξιολογούσε τη δραστικότητα της

54 λακτάσης, με βάση την απορρόφηση και το μεταβολισμό της γλυκόζης. Ο απαιτούμενος χρόνος της δοκιμασίας είναι 4 ως 6 ώρες στις οποίες γίνεται συλλογή εκπνεόμενου 14 CO 2 κάθε 30 ή 60 λεπτά ανάλογα με το πρωτόκολλο και η κατώτερη φυσιολογική τιμή είναι 4,5. Αν και η δοκιμασία εκπνεόμενου 14 CO 2 έχει πολύ καλή αξιοπιστία, ωστόσο λόγω της σεσημασμένης ραδιενεργά λακτόζης, δεν ενδείκνυται στην παιδική ηλικία και κατά την εγκυμοσύνη. 4,5,103 O 14 C αντικαταστάθηκε από τον 13 C ο οποίος έχει δυο πλεονεκτήματα σε σχέση με τον 14- C. Δεν έχει ραδιενεργό δράση, άρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον παιδικό πληθυσμό και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και το κόστος για τη δοκιμασία είναι αρκετά φτηνό. 103,109 Η αξιοπιστία της μεθόδου αμφισβητήθηκε διότι το παραγόμενο 13 C0 2 από τη σεσημασμένη με 13 C λακτόζη προκύπτει κυρίως από τη διαδικασία της υδρόλυσης και της απορρόφησής της και όχι από τη ζύμωσή της από τη μικροβιακή χλωρίδας όπως συμβαίνει κατά τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου. Η δοκιμασία εκπνεόμενου μεθανίου δεν έχει μεγάλη εφαρμογή κυρίως στην παιδική ηλικία για τους λόγους ότι η μεθανογένεση εμφανίζεται σε μεγαλύτερα παιδιά, αλλά και επειδή η μεταφορά του μεθανίου στους πνεύμονες γίνεται δια μέσου πλήρως ανεπτυγμένου συστήματος περιφερικών αγγείων, του οποίου η ανάπτυξη δεν ολοκληρώνεται στην παιδική ηλικία. Συνοψίζοντας η δοκιμασία υδρογόνου εμφανίζει καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με τη δοκιμασία CO 2. Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην πρώτη παιδική ηλικία. Με βάση τα παραπάνω η δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου διενεργείται με συγκεκριμένες συνθήκες. 109 Ο μη επεμβατικός και εύκολος τρόπος διεξαγωγής της δοκιμασίας εκπνεόμενου υδρογόνου την έχουν καθιερώσει τις τελευταίες δεκαετίες ως εξέταση επιλογής στη διάγνωση της δυσαπορρόφησης της λακτόζης. 9. ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΙ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ (ΠΕΑΛ) Το γονίδιο της LCT χαρτογραφήθηκε το 1988 (Kruse at alls). Ο Boll και οι συνεργάτες του το 1991 απέδειξαν ότι καμιά διαφορά δεν υπήρχε στα 17 εξόνια του γονιδίου μεταξύ ατόμων τα οποία είχαν υψηλή δραστικότητα λακτάσης και εκείνων με χαμηλή. 5 Το 1995 ο Wang και η ομάδα του βασιζόμενοι σε ανάλυση του γονιδίου της LPH κατέληξαν πως η παρουσία ή όχι της υψηλής δραστικότητα λακτάσης ανάλογα με το φαινότυπο, ελέγχεται από ένα cis-acting DNA στοιχείο στην ευρύτερη περιοχή του γονιδίου της LCT στο χρωμόσωμα 2. 55,

55 Αρχικά οι πρώτες αναλύσεις αλληλουχίας στο γονίδιο της LCT και του προαγωγέα του, δεν ταυτοποίησαν συγκεκριμένο πολυμορφισμό ο οποίος να συσχετίζεται με την επάρκεια ή όχι της λακτάσης, ωστόσο ανιχνεύθηκε ένας μεγάλος αριθμός πολυμορφισμών οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν ως γενετικοί δείκτες. Έντεκα από τους πολυμορφισμούς αυτούς χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό απλοτύπων κατά μήκος του γονιδίου της LCT. Παγκοσμίως, έχουν διαπιστωθεί μόνο τέσσερεις απλότυποι οι Α,Β,C,U και από αυτούς μόνο οι A,B,C υπάρχουν στην Ευρώπη. 37,55 Πρόσφατα ο Ennatan απέδειξε τη συσχέτιση γονιδιακών πολυμορφισμών, οι οποίοι βρίσκονται και ζεύγη βάσεων ανωφερικά του γονιδίου της LCT, με την δραστικότητα λακτάσης. 111,55 Οι πρώτες αναλύσεις ακολουθίας του γονιδίου της LCT σε μέλη Φιλανδικών οικογενειών με ανεπάρκεια και επάρκεια λακτάσης δεν επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση πολυμορφισμού ο οποίος εντοπίζεται στο υποκείμενο γονίδιο, με τη δραστικότητα του ενζύμου. Επέκτεινε όμως τη μελέτη σε μια περιοχή μεγέθους βάσεων επιπλέον στο ίδιο χρωμόσωμα, χρησιμοποιώντας ανάλυση των απλοτύπων και ανισορροπία λόγω σύνδεσης και ταυτοποίησε δύο πολυμορφισμούς οι οποίοι συσχετίζονται άμεσα με τη βιοχημική διαβάθμιση της λακτάσης. Επιπλέον μελέτησε τα επίπεδα των δισακχαριδασών σε περισσότερες από 200 βιοψίες εντέρου, διαφορετικών πληθυσμών στη Φιλανδία επιβεβαιώνοντας την άμεση συσχέτιση κυρίως της αντικατάστασης της θυμίνης με κυτοσίνη (C/T ) με τις βιοχημικές διακυμάνσεις της λακτάσης. 37,110 Ο πολυμορφισμός C/T , δηλαδή Κυτοσίνη/Θυμιδίνη βρίσκεται στο ιντρόνιο 13 του γονιδίου MCM6, το οποίο γειτνιάζει με το γονίδιο της LCT στο άκρο -5 του τελευταίου. 112,113 Ένας δεύτερος πολυμορφισμός βάσεων τελομερικά του CT σχετίζεται με την διαταραχή της λακτάσης. Ο πολυμορφισμός G/A βρίσκεται 22,018 ζεύγη βάσεων ανωφερικά από το κωδικόνιο έναρξης του μεταγραφέα της LCT στο ιντρόνιο 9 του γονιδίου MCM6. (Εικόνα 7) Η ελάττωση της δραστικότητας λακτάσης (down regulation) μετά τον απογαλακτισμό οφείλεται όπως προαναφέρθηκε στην διαφορά έκφρασης της LPH, η οποία προκύπτει από σειρά μεταγραφικών γεγονότων, τα οποία ρυθμίζουν την έκφραση ή όχι του γονιδίου. Μεταγραφικοί παράγοντες όπως οι Cdx-2,GATA, ηπατοκυταρικός πυρηνικός 1 α αλληλεπιδρούν και ενεργοποιούν την έκφραση της LCT. Η διαφορετική συγγένεια των πολυμορφισμών με τους μεταγραφικούς παράγοντες, η διαφορά στη αλληλεπίδραση μεταξύ τους και η θέση του κάθε πολυμορφισμού στη γονιδιακή περιοχή καθορίζουν την ικανότητα ενίσχυσης ή όχι της έκφρασης της LCT από τον κάθε πολυμορφισμό. 114,115,117 Ο C/T εντοπίζεται σε μια ενισχυμένη μεταγραφικά αλληλουχία του γονιδίου LCT, η οποία ενεργοποιεί δραστικά τον προαγωγέα του γονιδίου. Ειδικότερα το αλλήλιο Τ έχει

56 μεγαλύτερη ενισχυτική δράση του προαγωγέα της, από το C. Αντίστοιχα είναι τα δεδομένα για τα δυο αλλήλια σε σχέση με τους μεταγραφικούς παράγοντες: ο Τ συνδέεται με μεγαλύτερη συγγένεια με τους μεταγραφικούς παράγοντες Hela nuclear extracts, από το C. Ο C/T επηρεάζει επίσης τη θέση δέσμευσης του μεταγραφικού παράγοντα AP-2 ο οποίος φαίνεται να προκαλεί ένα μεγάλο αριθμό cis μεταγραφικών αλλαγών στην ανάπτυξη και εξέλιξη του γονιδίου της ανθρώπινης λακτάσης. 114,115,117 Το αλλήλιο C εξασκεί δεσμευτική δράση στο AP-2, αντίθετα το Τ διαταράσσει τη σχέση σύνδεσης του παράγοντα. Μελέτες επιβεβαίωσαν την αυξημένη συγκέντρωση mrna λακτάσης στον εντερικό βλεννογόνο ατόμων, τα οποία είναι φορείς του αλληλίου Τ συγκρίνοντάς τα με φορείς του αλληλίου C, στους οποίους τα επίπεδα mrna είναι μικρότερα. In vitro φάνηκε ότι το αλλήλιο Τ ασκεί ενισχυμένη δράση στον προαγωγέα της λακτάσης, σε σχέση με το C. Παρόμοια δράση δεν αποδείχθηκε για τον G/A. 116,118 Η ανεπάρκεια λακτάσης συσχετίζεται απόλυτα με το αλλήλιο C στην ομοζυγωτική του μορφή, δηλαδή CC. Αντίθετα η παρουσία λακτάσης στο εντερικό επιθήλιο εμφανίζει θετική συσχέτιση με την ομόζυγη μορφή του ΤΤ. Ειδικότερα ο C/C ταυτίζεται με χαμηλό ειδικό για το LPH mrna 37,119. Στη συνέχεια της μελέτης η οποία προαναφέρθηκε ο Ennatan και συνεργάτες επιβεβαίωσαν την συσχέτιση των γονοτύπων με τα επίπεδα των δισακχαριδασών στο λεπτό έντερο. Η διάγνωση της υπολακτασίας βασίσθηκε αρχικά στην ποσοτική μέτρηση της λακτάσης και στην αναλογία λακτάσης/σουκράσης. Τιμές λακτάσης μικρότερες από 20 U/gr και αναλογία λακτάσης/σουκράσης μικρότερος του 0,3 έθεταν τη διάγνωση της υπολακτασίας. Διαπιστώθηκε ότι λακτάση και η μαλτάση εμφάνιζαν σημαντικές μεταβολές ανάλογα με το γονότυπο, σε αντίθεση με τη σουκράση, η οποία δεν είχε καμιά μεταβολή. Τα επίπεδα της λακτάσης σε άτομα με γονότυπο CC ήταν 6,86±0,35U/gr, ενώ στους ετεροζυγώτες CT ήταν 37,8 ±1,4U/gr. Τις μεγαλύτερες τιμές λακτάσης είχαν οι ομοζυγώτες Τ δηλαδή ΤΤ και ήταν 57,6 ±2,4 U/gr. Από τη μελέτη του Ennatan και των συνεργατών του αλλά και με βάση νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα που αφορούν τη συσχέτιση του γονότυπου, με τα επίπεδα λακτάσης και σουκράσης και την ηλικία των ατόμων, τα όρια των δυο ενζύμων για τη διάγνωση της υπολακτασίας θεωρήθηκαν πολύ υψηλά. Ειδικότερα στον παιδικό πληθυσμό οι ομοζυγώτες CC εμφάνιζαν τιμές λακτάσης μικρότερες από 10U/gr σε ηλικία μεγαλύτερη των οκτώ ετών και αντίστοιχα χαμηλή 0,18 την τιμή της αναλογίας λακτάσης/σουκράσης. Ωστόσο ως κριτήρια διάγνωσης υπολακτασίας προτείνονται τιμές λακτάσης κάτω από 10 U/gr ενώ η αναλογία Λ/Σ παραμένει στις ίδιες τιμές

57 O Ennatan υποστήριξε ότι ο G/A (Γουανίνη/Αδενίνη) συμμετέχει επίσης στη ρύθμιση της δραστικότητα της λακτάσης. Το αλλήλιο -22O18A αυξάνει το m RNA της LCT, σε αντίθεση με το G το οποίο δρα ανασταλτικά στη φάση μεταγραφής. 111 Ωστόσο νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η περιοχή δεν παρέχει ενισχυτική δράση, αντίθετα προκαλεί μικρή αλλά σημαντική ανασταλτική δράση στο γονίδιο της LPH. Επίσης εμφανίζει μικρότερη συγγένεια σύνδεσης, ώστε να έχει ασθενέστερη δράση στο προαγωγέα της LPH, μέσω της σύνδεσης αυτού με τους μεταγραφικούς παράγοντες. Οι ιδιότητες αυτές καθώς επίσης και η έλλειψη διαφοροποίησης της ασκούμενης κατασταλτικής δράσης των δύο αλληλίων στο προαγωγέα της LPH, θέτουν υπό αμφισβήτηση την δράση του G/A στην συσχέτισή του με την ανεπάρκεια λακτάσης. Η υπολακτασία οφείλεται σε μεταγραφική καταστολή, του γονιδίου της LPH την οποία εξασκεί ένα αλλήλιο. Είναι αποδεδειγμένο ότι τα επίπεδα του αγγελιοφόρου RNA της LPH είναι πολύ υψηλότερα σε άτομα τα οποία φέρουν τα αλλήλια T και A από εκείνα με τα αλλήλια C και G. 117,121 Η παρατήρηση αυτή και η απουσία όπως προαναφέρθηκε διαφοροποίησης της δράσης των αλληλίων του G/A ενισχύουν την άποψη ότι η παρουσία φυσιολογικών επιπέδων λακτάσης οφείλεται στην παρουσία του Τ. 115, Συχνότητα πολυμορφισμού CT O πολυμορφισμός C/T μελετήθηκε την τελευταία δεκαετία στην Ευρώπη και την Αφρική. Τα αποτελέσματα εμφανίζουν γεωγραφικές διαφορές. Ειδικότερα στη Βόρεια Ευρώπη η παρουσία του πολυμορφισμού συσχετίζεται απόλυτα με την υψηλή ή την χαμηλή δραστικότητα λακτάσης και η συχνότητά του επιβεβαιώνεται με τη δοκιμασία ανοχής στη λακτόζη. Στη Φιλανδία η επίπτωση του γονότυπου CC είναι 18,1%, 111 ενώ στην Αυστρία η συχνότητά του ποικίλει από 21,4-31%. 122,123,124 Νοτιότερα, η συχνότητα του γονότυπου CC εμφανίζει διάσταση με τη συχνότητα της ανεπάρκειας λακτάσης, η οποία έχει καθορισθεί επίσης με τη δοκιμασία ανοχής στη λακτόζη. Στη Γερμανία η συχνότητα του CC είναι 21,4% ενώ η συχνότητα της ανεπάρκειας λακτάσης είναι 15%, 125 στη Βρετανία η συχνότητα του CC είναι 9% και είναι αρκετά ψηλότερη από το 5% της ανεπάρκειας λακτάσης η οποία αναφέρεται σε προηγούμενες μελέτες. 126 Ανάλογα ήταν τα δεδομένα από την Ισπανία όπου η συχνότητα του γονοτύπου 34,6% εμφανίζεται υψηλότερη σε σχέση με τον επιπολασμό της υπολακτασίας η οποία κυμαίνεται από 19% στη νότια Ισπανία ως 28% στη Βαλένθια. 127 Ο γονότυπος μελετήθηκε επίσης σε εφτά χώρες της Αφρικής στις οποίες διαπιστώθηκε πολύ χαμηλή συχνότητα του αλληλίου Τ. 128 Στις χώρες

58 αυτές το εύρημα αυτό είναι σε αντιστοιχία με τη χαμηλή συχνότητα της φυσιολογικής δραστικότητας της λακτάσης στις περιοχές αυτές Γονότυπος και δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου Η δοκιμασία εκπνεόμενου Η 2 αποτελεί μέθοδο διάγνωσης της δυσαπορρόφησης των υδατανθράκων με πολύ υψηλή ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Προκειμένου να βελτιωθεί η ευαισθησία έχει προταθεί τροποποίηση της δοκιμασίας. Σύμφωνα με αυτή χορηγείται λιγότερη από 2 gr/kg βάρους σώματος λακτόζη αλλά παρατείνεται ο χρόνος διεξαγωγής της δοκιμασίας. Η αξιοπιστία της ευαισθησίας αυξάνεται με την αύξηση της διάρκειας της δοκιμασίας στις 7 ώρες. Τιμή υδρογόνου μεγαλύτερη από 6 ppm κατά την 6 η ώρα της δοκιμασίας, και άθροισμα τιμών Η 2 κατά την 5 η,6 η και 7 η ώρα μεγαλύτερο από 15 συσχετίζονται με καλύτερη ευαισθησία χωρίς να μειώνεται η ειδικότητα της δοκιμασίας. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω η μεγάλη δόση λακτόζης αλλά και η διάρκεια της δοκιμασίας είναι δυο αρνητικοί παράγοντες για τη διενέργεια της δοκιμασίας. Επιπλέον η δοκιμασία Η 2 επηρεάζεται από εξωγενείς παράγοντες (φάρμακα, κάπνισμα, κ.α.) και συσχετίζεται με την ηλικία. Τα παραπάνω αποτελούν σημεία τα οποία ελαττώνουν την αξιοπιστία της δοκιμασίας Η 2 και κάνουν αναγκαία την χρήση του γενετικού τεστ. 105,169,170 Το γενετικό τεστ είναι μη επεμβατικό έχει χαμηλό κόστος, η διάρκειά του είναι ελάχιστη και δεν επηρεάζεται από εξωγενείς παράγοντες. Και αυτή η μέθοδος όμως εμφανίζει μη ικανοποιητική αξιοπιστία, δεδομένης της παρουσίας του παθολογικού πολυμορφισμού CC και σε υγιή πληθυσμό όπως προαναφέρθηκε. Οι μελέτες αυτές έδειξαν αύξηση της συχνότητας της Π.Ε.Α.Λ, σε ορισμένες χώρες με βάση το γονότυπο σε αντίθεση με την χαμηλότερη επίπτωσή της η οποία ίσχυε μέχρι σήμερα, βασιζόμενοι στη δοκιμασία εκπνεόμενου Η 2. Η ανάγκη διάγνωσης της Π.Ε.Α.Λ οδήγησε στη σύγκριση των δυο μεθόδων. Η συσχέτιση της δοκιμασίας Η 2 και του γενετικού τεστ είναι καλή, αλλά δεν είναι απόλυτη, η διαφορά αυτή είναι αναμενόμενη αφού οι δυο δοκιμασίες δεν παρέχουν πληροφορίες για την ίδια παράμετρο. Πράγματι ενώ η δοκιμασία Η 2 επιβεβαιώνει την δυσαπορρόφηση λακτόζης, ο πολυμορφισμός καθορίζει την ενεργότητα της λακτάσης. 169 Οι δυο δοκιμασίες συγκρίθηκαν σε σχέση με την ηλικία και την κλινική εικόνα. Στη μελέτη των M.Kerber at alls επισημάνθηκε η συσχέτιση των δυο δοκιμασιών. 171 Ειδικότερα συσχετίστηκε ο πολυμορφισμός CC με τη δοκιμασία Η 2. Οι δυο δοκιμασίες είχαν πολύ υψηλή ακρίβεια (97,4%) μεταξύ τους. Η συσχέτιση αφορούσε άτομα με θετική δοκιμασία Η 2 και γονότυπο CC, ο οποίος εκφράζει τη χαμηλότερη δραστικότητα λακτάσης. Στην ίδια μελέτη συσχετιστήκαν οι γονότυποι CT

59 και TT οι οποίοι εκφράζουν ικανοποιητική ενεργότητα λακτάσης με τη αρνητική δοκιμασία Η 2, τα αποτελέσματα αυτής της συσχέτισης ήταν χαμηλά. Σημαντικά στοιχεία για την ακρίβεια των δυο δοκιμασιών προκύπτουν επίσης από τη σύγκριση μεταξύ ετεροζυγωτών για τον πολυμορφισμό, δηλαδή CT, και τη δοκιμασία Η 2. Και σε αυτή την περίπτωση φαίνεται η σχέση της παθολογικής δοκιμασίας Η 2 με βάση την ηλικία. Τα άτομα με γονότυπο CT εμφανίζουν θετική δοκιμασία σε ηλικίες μεγαλύτερες των 30 χρ. 172 Αντίθετα η ακρίβεια μεταξύ τους ελαττώνεται στους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες, αλλά και στην τρίτη ηλικία κατά την οποία ελαττώνεται η έκφραση της LPH εξαιτίας της ωριμότητας του 169 εντερικού κυττάρου. Συμπερασματικά ο καθορισμός του γονοτύπου για τη διάγνωση της δυσαπορρόφησης της λακτόζης εμφανίζει ικανοποιητική ακρίβεια με τη δοκιμασία Η 2, σε νεαρούς ενήλικες. Ωστόσο φαίνεται πως δεν είναι δυνατόν να αποτελέσει εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας λακτάσης. 9.3 Γονότυπος και ασθένειες Το γάλα αποτελεί βασικό συστατικό της διατροφής του νεογνού. Στο δυτικό κόσμο το γάλα και τα γαλακτοκομικά προϊόντα αποτελούν βασικό συστατικό της διατροφικής πυραμίδας και των ενηλίκων. Ο ρόλος του γάλακτος και των προϊόντων του σε σχέση με αρκετές ασθένειες εξετάσθηκε εκτενώς με διφορούμενα ωστόσο αποτελέσματα. Η συσχέτιση του γονοτύπου CT με τη δραστικότητα λακτάσης στο εντερικό επιθήλιο και την πιθανή του δράση στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών, όπως το ασβέστιο, τη γλυκόζη, αποτέλεσε τη βάση πολλών μελετών, συσχετίζοντας το γονότυπο με ασθένειες όπως την οστεοπόρωση, τον διαβήτη και τον καρκίνο ωοθηκών και εντέρου. 129 Καμία συσχέτιση δεν διαπιστώθηκε μεταξύ του πολυμορφισμού CC-13910, χαμηλής οστικής πυκνότητας και οστικών καταγμάτων σε νεαρούς ενήλικες. 129,130 Ωστόσο σημαντική ήταν η συσχέτιση του CC με την οστεοπόρωση στις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. 129,131,132,133 Η δυσαπορρόφηση της λακτόζης μελετήθηκε ως επιβαρυντικός παράγοντας για την εκδήλωση διαβήτη τύπου 1 και 2 σε χώρες όπως η Φιλανδία και η Σαρδηνία. Δεδομένης της υψηλής συχνότητας του διαβήτη στους πληθυσμούς αυτούς, αλλά και της αυξημένης κατανάλωσης γαλακτοκομικών σε αυτές τις περιοχές, αναζητήθηκε συσχέτιση του διαβήτη με τον CT Καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση του πολυμορφισμού και του διαβήτη τύπου 1 ή 2 δεν επιβεβαιώθηκε στην Φιλανδία. 134,135 Η γαλακτόζη αποτελεί μεταβολίτη της λακτόζης και ενοχοποιείται ως τοξική στα επιθηλιακά κύτταρα των ωοθηκών. Η συσχέτιση του CT και του TT με τον καρκίνο των

60 ωοθηκών σε ομάδες γυναικών από τη Φιλανδία, την Πολωνία, και τη Σουηδία έδειξε ότι ο γονότυπος δεν αυξάνει τον κίνδυνο του καρκίνου των ωοθηκών. Αντίθετα διφορούμενη ήταν η συσχέτιση του CC με τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Ο γονότυπος μελετήθηκε σε άτομα με καρκίνο στο έντερο από τη Βρετανία, την Ισπανία και τη Φιλανδία. Η μελέτη επισήμανε την αύξηση του κινδύνου για καρκινική εξαλλαγή στο κόλον σε άτομα τα οποία φέρουν τη μετάλλαξη CC ,136 Ο επιπολασμός και η ποικιλομορφία του γονοτύπου σε παγκόσμιο επίπεδο, αλλά και η συσχέτισή του με ασθένειες κάνουν αναγκαία την αναζήτησή του και σε άλλες γεωγραφικές περιοχές. 10. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ Η θεραπευτική προσέγγιση της πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας λακτάσης περιλαμβάνει τον περιορισμό της λακτόζης στη δίαιτα, την καθυστέρηση της γαστρεντερικής κένωσης, την παροχή της απαραίτητης ποσότητας ασβεστίου και τη λήψη υποκατάστατων του ενζύμου λακτάση. 137,86 Ο διαιτητικός περιορισμός της λακτόζης εξατομικεύεται ανάλογα με την ανοχή του κάθε ατόμου. 139,140 Ειδικότερα στην παιδική ηλικία κατά την οποία η λακτόζη προσδίδει το 30-50% περίπου των ημερησίων θερμίδων αυτός ο περιορισμός έχει περισσότερες συνέπειες, σε σύγκριση με τους ενήλικες. 140,141,142,143,144 Αρχικά εφαρμόζεται δίαιτα ελεύθερης λακτόζης τη στιγμή της διάγνωσης ώστε να υφεθούν τα συμπτώματα, κατόπιν γίνεται η σταδιακή επανεισαγωγή της στη διατροφή μέχρι να βρεθεί η ποσότητα εκείνη η οποία δεν προκαλεί συμπτώματα. Το γάλα σόγιας το οποίο δεν περιέχει λακτόζη μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά με γάλα χωρίς ή με μικρή ποσότητα λακτόζης. 137 Τα γαλακτοκομικά προϊόντα διαφέρουν ως προς την περιεκτικότητα σε λακτόζη. Την υψηλότερη συγκέντρωση έχει το φρέσκο γάλα. Αυτή η διαφορά στη συγκέντρωση μεταβάλει την ανοχή των ατόμων σε ορισμένα γαλακτοκομικά προϊόντα, ώστε ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ να ανέχονται επαρκώς το τυρί και το γιαούρτι. 147 Η εξέλιξη στη βιοτεχνολογία τροφίμων συνέβαλε σημαντικά στην καλύτερη και χωρίς συμπτώματα απορρόφηση της λακτόζης. Ειδικότερα, όσα γάλατα έχουν υποστεί ζύμωση γίνονται καλά ανεκτά από τους ασθενείς καθώς η περιεκτικότητά τους σε λακτόζη μειώνεται δραστικά μετά τη κατεργασία αυτή. Το ίδιο συμβαίνει και με τα προϊόντα τους τα οποία ζυμώνονται ή ενισχύονται με ειδικούς μικροοργανισμούς όπως Lactalobaccilus acidophlus, 153,148 Lactobacillus bulgaricus,

61 Streptococcus thermophilus. Οι μικροοργανισμοί αυτοί περιέχουν το ένζυμο βήτα-γαλακτοσιδάση, το οποίο ενεργοποιείται στο λεπτό έντερο και υδρολύει την προσλαμβανόμενη λακτόζη. 145,168 Ωστόσο ακόμα και αυτά τα ενισχυμένα με προβιοτικά γάλατα μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα όταν χορηγηθούν με συγκεκριμένο τρόπο, όπως η χορήγηση του κρύου γλυκού γάλατος το οποίο περιέχει τον Lactobaccilus acidophlus. Όταν όμως το γάλα υποστεί ειδική κατεργασία με βρασμό ή θέρμανση με υπερήχους γίνεται καλά ανεκτό, πιθανόν γιατί με τη μέθοδο αυτή λύεται το τοίχωμα των μικροβίων και απελευθερώνεται η λακτάση που περιέχουν. Επίσης οι ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ εμφανίζουν καλή ικανότητα διάσπασης της λακτόζης η οποία περιέχεται στο γιαούρτι ώστε δεν εμφανίζουν συμπτώματα όταν περιέχεται στη διατροφή τους. 148,149 Η ανοχή στο γιαούρτι οφείλεται, όπως και στο γάλα, στους μικροοργανισμούς τους οποίους περιέχει, αλλά και στην μεγαλύτερη oσμωτικότητα και την ενεργειακή πυκνότητά του. 151,152 Ακόμα το γιαούρτι προκαλεί καθυστέρηση στο ρυθμό γαστρικής κένωσης και στο χρόνο διέλευσης της λακτόζης από το λεπτό έντερο, με αποτέλεσμα την μείωση του οσμωτικού φορτίου της λακτόζης 146 και τη βέλτιστη δράση της βήτα-γαλακτοσιδάσης στην λακτόζη με την οποία έρχεται σε επαφή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ειδικότερα για το γιαούρτι μελέτες έχουν δείξει πως το ασβέστιο το οποίο περιέχει απορροφάται φυσιολογικά από τα άτομα τα οποία έχουν δυσαπορρόφηση στη λακτόζη, γεγονός που το αναδεικνύει σε μια άριστη πηγή πρόσληψης ασβεστίου για τα άτομα αυτά. 151,152 Τέλος σχετικά με το τυρί και το κασέρι αυτά μπορούν να γίνουν καλά ανεκτά από τους ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ, γεγονός που οφείλεται κυρίως στη μετατροπή της λακτόζης σε γαλακτικό οξύ, το οποίο δεν προκαλεί συμπτώματα και επιτυγχάνεται με την παλαιότητα των προϊόντων αυτών. 154 Στο εμπόριο υπάρχουν γάλατα με 70% λιγότερη λακτόζη, τα οποία είναι καλά ανεκτά από πολλά άτομα. Ο ρυθμός γαστρικής κένωσης 158 και ο χρόνος διέλευσης της λακτόζης κατά μήκος του λεπτού εντέρου επηρεάζει τη ανοχή και την πρόκληση συμπτωμάτων των ασθενών. Ειδικότερα όταν η διέλευση της τροφής από το στομάχι και το λεπτό έντερο είναι καθυστερημένη παρατείνεται η επαφή του υποστρώματος με το ένζυμο, δηλαδή λακτόζη με λακτάση με αποτέλεσμα την καλύτερη απορρόφηση της λακτόζης. 157 Υπάρχουν δυο τρόποι καθυστέρησης της γαστρεντερικής κένωσης ο διατροφικός και ο φαρμακευτικός. Η δράση της διατροφής στο ρυθμό κένωσης επιτυγχάνεται με το είδος της τροφής αλλά και με τον τρόπο τον οποίο λαμβάνονται τα γεύματα. Αναλυτικότερα μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ. που λάμβαναν πλήρες γάλα εμφάνιζαν ηπιότερα συμπτώματα από εκείνους οι οποίοι σιτίζονταν με γάλα με χαμηλά λιπαρά. Ο Vesa 159 και οι συνεργάτες του πρότειναν επίσης ότι η λακτόζη απορροφάται καλύτερα όταν λαμβάνεται ταυτόχρονα με άλλες τροφές. 157,159 Τέλος προτείνεται

62 ακόμη και φαρμακευτική παρέμβαση κυρίως σε ενήλικες με έντονα συμπτώματα, αλλά η πρακτική αυτή τίθεται υπό αμφισβήτηση από ορισμένους ερευνητές. Στην αγωγή αυτή χρησιμοποιούνται η μετοκλοπραμίδη, προπανθελίνη, λοπεραμίδη. Η χορήγηση της λοπεραμίδης αμφισβητείται όχι μόνο λόγω του κόστους αλλά κυρίως λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών. 162,163,164 Εξαιτίας της αυξημένης συχνότητας της οστεοπόρωσης στους ενήλικες με ανεπάρκεια λακτάσης, η οποία οφείλεται κυρίως στη χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου, αφού τα άτομα αυτά δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν την κύρια πηγή του, δηλαδή το γάλα, έχει προταθεί η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου. Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση προκύπτει ότι καμία φαρμακευτική παρέμβαση δεν χρειάζεται κατά την παιδική ηλικία. Η σωστή διατροφή αποτελεί θεμελιώδη οδηγία στην αντιμετώπιση των παιδιών με ανεπάρκεια λακτάσης. 166 Ειδικότερα για τα παιδιά κατά τη διάρκεια της εφηβείας τα οποία πάσχουν από Π.Ε.Α.Λ είναι αναγκαία η πρόσληψη τροφών όπως πορτοκάλι, πράσινα λαχανικά (μαρούλι, μπρόκολο, σπανάκι, μπάμιες), ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια) αλλά και θαλασσινά (σολομός, γαρίδες, σαρδέλα). Οι τροφές αυτές αποτελούν επίσης πηγές ασβεστίου. Η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D προτείνεται μόνο όταν η διατροφική κάλυψη είναι ελλιπής. 165, Η χορήγηση ενζυμικών υποκατάστατων λακτάσης βοηθά πολλούς ασθενείς με ανεπάρκεια λακτάσης να ανεχθούν καλά το γάλα και τα προϊόντα του. Τα υποκατάστατα αυτά είναι βήτα γαλακτοσιδάσες, 168 οι οποίες προέρχονται από μύκητες ή βακτήρια, και είναι ικανά να μειώσουν τα συμπτώματα αλλά και την παραγωγή του εκπνεόμενου υδρογόνου. Ωστόσο δεν υδρολύουν πλήρως τη λακτόζη και η απάντηση του κάθε ασθενή ποικίλλει. Τα υποκατάστατα θα πρέπει να λαμβάνονται πριν τη λήψη της λακτόζης και η δόση είναι ανάλογη με την ποσότητα της προσλαμβανόμενης λακτόζης. Επίσης τα υποκατάστατα λακτάσης υπάρχουν και σε πόσιμη μορφή και δίνονται στο γάλα. Η χρήση της λακτόζης στη βιομηχανία τροφίμων αλλά και στη φαρμακοβιομηχανία είναι ευρέως διαδομένη, γι αυτό οι γονείς παιδιών με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης θα πρέπει να ερευνούν τη σύσταση των έτοιμων τροφίμων που αγοράζουν για τα παιδιά τους. Εκτός από τις φανερές πηγές λακτόζης υπάρχουν και κρυφές για τις οποίες οι γονείς θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι, προϊόντα στα οποία αναγράφονται οι όροι ορός γάλατος, καζεΐνη, λακταλβουμίνη, σκόνη γάλατος μπορεί να περιέχουν σημαντική ποσότητα λακτόζης. Τροφές οι οποίες μπορεί να περιέχουν κρυφές πηγές λακτόζης είναι τα ψωμάκια, τα μπισκότα, τα παξιμάδια, τα ζαχαρωτά, τα γλειφιτζούρια, τα γλυκίσματα, που απαιτούν ψήσιμο, τα δημητριακά, οι σούπες, τα κρέατα ταχείας παρασκευής η μαργαρίνη και τα έτοιμα ντρέσινγκ σαλάτας. Η λακτόζη εμπεριέχεται σαν έκδοχο και σε πολλά φάρμακα όπως αντιόξινα, αντισυλληπτικά αλλά σπάνια προκαλεί συμπτώματα, και μόνο σε άτομα τα οποία πάσχουν από σοβαρή διαταραχή της λακτάσης. (Πίνακας 2)

63 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

64

65 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην Ελλάδα η πρωτοπαθής ανεπάρκεια λακτάσης δεν έχει ερευνηθεί εκτενώς, ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 45% στη βόρειο και κεντρική Ελλάδα ως 75% στην Πελοπόννησο και τα νησιά. Η διάγνωση της νόσου γίνεται με τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου, βιβλιογραφικά δεδομένα ωστόσο υποστηρίζουν τη συσχέτιση της ανεπάρκειας λακτάσης με συγκεκριμένους γονιδιακούς πολυμορφισμούς. Ο πιο συχνός πολυμορφισμός είναι ο C/T ο οποίος μελετήθηκε σε φυλές της Αφρικής, στη Φιλανδία και σε χώρες της νότιας Ευρώπης όπως την Ιταλία τη Σαρδηνία και τη Μάλτα. 2. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η ανίχνευση του πολυμορφισμού CT στον παιδικό πληθυσμό της Βορείου Ελλάδος και η συσχέτιση του με την πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης. Η μελέτη διενεργήθηκε στη Δ Παιδιατρική κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης, και στο Εργαστήριο Βιολογίας της Ιατρικής σχολής του ΑΠΘ. Ασθενείς Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 56 παιδιά με συμπτώματα ανεπάρκειας λακτάσης, τα οποία είχαν προσέλθει για διερεύνηση στο ειδικό εξωτερικό ιατρείο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής της Δ παιδιατρικής Κλινικής. Όλοι οι ασθενείς ανάφεραν στο ατομικό ιστορικό τους κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό, εναλλαγή κενώσεων και συσχέτιζαν τα συμπτώματά τους με την λήψη γάλατος. Από την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο είχε αποκλεισθεί οποιοδήποτε νόσημα του γαστρεντερικού συστήματος. Ο κάθε ασθενής συμπλήρωνε ερωτηματολόγιο, στο οποίο καταγράφονταν τα δημογραφικά στοιχεία, η κλινική εικόνα και η διατροφή του. Επιπλέον για την εισαγωγή στη μελέτη κάθε παιδί έπρεπε να πληρεί τα παρακάτω κριτήρια α) να κατάγεται από τη Βόρειο Ελλάδα, β) να έχει ηλικία 3 ως 14 χρονών γ) να παρουσιάζει κλινικά συμπτώματα συμβατά με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης, δ) να έχει φυσιολογικά σωματομετρικά στοιχεία (ύψος, βάρος, δείκτης μάζας σώματος). Ακόμα καθορίσθηκαν κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη τα οποία αφορούσαν α) εικόνα δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης (κοιλιοκάκη, αλλεργία στο λεύκωμα του γάλατος

66 αγελάδας, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, συν. βραχέος εντέρου) β) λοίμωξη γ) λήψη αντιμικροβιακής αγωγής τουλάχιστον 10 ημέρες πριν τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου. Το εύρος ηλικίας των ασθενών με εικόνα ανεπάρκεια λακτάσης ήταν από 3 ως 14 χρονών, από αυτούς τους 56 ασθενείς τα 25 ήταν κορίτσια και τα 31 αγόρια. Τα παιδιά με κλινική εικόνα ανεπάρκειας λακτάσης συγκρίθηκαν με 76 υγιή παιδιά, αντίστοιχης ηλικίας, τα οποία αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Είχαν φυσιολογική κλινική εξέταση και προήλθαν από τα Τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου, στα οποία προσήλθαν για έκδοση πιστοποιητικού υγείας. Το εύρος ηλικίας ήταν 3 ως 14 χρονών, δεν είχαν λοίμωξη, ούτε είχαν λάβει αντιβιοτική αγωγή τις τελευταίες δέκα ημέρες. Όλοι οι συμμετέχοντες στην διδακτορική διατριβή είχαν Ελληνική καταγωγή και ειδικότερα όλοι προέρχονταν από περιοχές της Βορείου Ελλάδος (Ήπειρο Μακεδονία) 3. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 3.1 Πρωτόκολλο μελέτης Όλοι ασθενείς και υγιείς μετά από 12ωρη νηστεία υποβάλλονταν σε φυσική εξέταση, εργαστηριακό έλεγχο, δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου και ανίχνευση του πολυμορφισμού CT Αρχικά λαμβάνονταν λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και στη συνέχεια συμπληρωνόταν πρωτόκολλο, το οποίο περιελάμβανε δημογραφικά στοιχεία όπως φύλο, ηλικία και καταγωγή καθώς και διατροφικές συνήθειες με έμφαση στη λήψη γάλατος και γαλακτοκομικών. Ειδικά για την ομάδα των ασθενών καθορίζονταν η ηλικία κατά την οποία παρατηρήθηκε αδυναμία λήψης του γάλατος. Επιπλέον γινόταν η καταγραφή των σωματομετρικών τους στοιχείων βάρος, ύψος. Για τη μέτρηση του βάρους και του ύψους χρησιμοποιήθηκαν ζυγός ακρίβειας και αναστημόμετρο SECA. Στη συνέχεια υπολογίσθηκε ο δείκτης μάζας σώματος ως βάρος σώματος σε Kg /ύψος σώματος σε μέτρο στο τετράγωνο. Όλα τα παιδιά της ομάδας ασθενών υποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο με σκοπό να αποκλεισθεί αιτία η οποία να ευθύνεται για ανεπάρκεια λακτάσης.ο έλεγχος περιλάμβανε έλεγχο θρέψης, ηπατικής λειτουργίας, έλεγχος αναιμίας ασβεστίου. Επιπλέον έγινε μέτρηση ανοσοσφαιρινών, αντισωμάτων έναντι ενδομύου, τρασγλουταμινάσης, και αντιγλοιαδινικών αντισωμάτων. Σε όλους τους ασθενείς έγινε προσδιορισμός του πολυμορφισμού CT Στην ομάδα ελέγχου εφαρμόσθηκε ακριβώς το ίδιο πρωτόκολλο, δηλαδή έγινε αιματολογικός έλεγχος, δοκιμασία υδρογόνου και προσδιορισμός του πολυμορφισμού CT

67 3.2 Γενετικός έλεγχος Από ασθενείς και μάρτυρες έγινε λήψη δείγματος ολικού αίματος, 4 ml σε φιαλίδιο με EDTA το οποίο καταψύχθηκε στους -20 C. Μετά τη συλλογή όλων των δειγμάτων έγινε απομόνωση του DNA, με ειδικό κιτ (Qiagen). Στη συνέχεια προσδιορίσθηκε η ποσότητα του DNA ανα δείγμα και ελέγχθηκε η καθαρότητα του με την τεχνική της φασματομετρίας. Ακολούθησε μεγέθυνση του τμήματος του DNA στο οποίο περιέχεται ο ζητούμενος πολυμορφισμός με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), η οποία οδηγεί στην πολλαπλή in vitro αντιγραφή της γονιδιακής περιοχής του DNA. Στο τελικό προϊόν της PCR έγινε ανίχνευση του πολυμορφισμού με τη μέθοδο κατάτμησης με ένζυμα περιορισμού του προϊόντος της PCR (RFLP). 3.3 Στατιστική ανάλυση Όλα τα δημογραφικά και σωματομετρικά στοιχεία για ασθενείς και μάρτυρες και τα αποτελέσματα από τις μετρήσεις καταχωρήθηκαν σε βάση δεδομένων Excel. Για την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS. Για το συσχετισμό των αποτελεσμάτων του γενετικού ελέγχου με τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου, την ηλικία αλλά και για την εκτίμηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της δοκιμασίας υδρογόνου υπολογίστηκε ο συντελεστής Pearson. Ο έλεγχος X 2 χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της ισορροπίας Hardy-Weinberg και για την εύρεση της συσχέτισης μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών της μελέτης (ομάδα, γονότυπος, τεστ Η). Το t-test για ανεξάρτητα δείγματα χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της εξάρτησης ηλικίας και δοκιμασίας Η 2. Υπολογίστηκαν ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία με βάση τον αντίστοιχο πίνακα διπλής εισόδου για τη δοκιμασία Η 2. Τιμές μικρότερες του 0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Χρησιμοποιήθηκαν τα λογισμικά JMP 8.0 (SAS Inst., Cary, NC) και STATA 11.2 (Stata Corp, College Station, TX) για τη στατιστική ανάλυση και το διαδικτυακό εργαλείο της διεύθυνσης ( για τον έλεγχο της ισορρoπίας Hardy - Weinberg. 3.4 Ηθική και δεοντολογία Η μελέτη έχει την έγκριση της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας της Ιατρικής σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και είναι σύμφωνη με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι

68 3.5 Δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου Για τη μέτρηση του εκπνεόμενου υδρογόνου χρησιμοποιήθηκε ο αναλυτής micro H 2 (ANACEMB). Οι ασθενείς αλλά και τα παιδιά από την ομάδα ελέγχου, οι οποίοι πληρούσαν τα παρακάτω κριτήρια υποβληθήκαν σε δοκιμασία: 1. Δεν έλαβαν αντιβιοτική αγωγή το δεκαήμερο πριν από τη δοκιμασία. 2. Παρέμειναν σε ολονύχτια νηστεία πριν τη διεξαγωγή της δοκιμασίας. 3. Οι έφηβοι δεν είχαν καπνίσει κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. 4. Βρισκόταν σε φάση ηρεμίας όλη τη διάρκεια της δοκιμασίας. Πριν την έναρξη της δοκιμασίας ο ασθενής υποβαλλόταν σε φυσική εξέταση και καταγραφόταν τα σωματομετρικά του στοιχεία. Επιπλέον λαμβανόταν λεπτομερές ατομικό ιστορικό, το οποίο αφορούσε τη διατροφή, αλλά και τη συμπεριφορά κατά τη σίτιση όλων των παιδιών ώστε να αποκλειστούν πιθανές διαταραχές κατάποσης. Για τη συλλογή του εκπνεόμενου αέρα στα παιδιά ηλικίας πάνω των 6 ετών χρησιμοποιήθηκαν ατομικά αποστειρωμένα επιστόμια μίας χρήσης, ενώ στα μικρότερα παιδιά χρησιμοποιήθηκε ειδικός ασκός συλλογής. Οι μετρήσεις του υδρογόνου γινόταν σε χρόνο 0 προ της χορήγησης λακτόζης και στη συνέχεια κάθε 30 λεπτά μέχρι τα 180 λεπτά από τη λήψη της λακτόζης με βάση τη βιβλιογραφία. Αφού γινόταν η συλλογή του πρώτου δείγματος στο χρόνο 0, σε κάθε συμμετέχοντα γινόταν η χορήγηση από το στόμα κεκαθαρμένης λακτόζης, σε ποσότητα 2 gr/kg βάρους σώματος με μέγιστη τιμή τα 50 γραμμάρια σε υδατικό διάλυμα 20%. Η χορήγηση της λακτόζης ήταν ταχεία σε 2-3 λεπτά. Τα αποτελέσματα της δοκιμασίας ήταν άμεσα. Αύξηση της τιμής του Η 2 μεγαλύτερη από 20PPm από την αρχική τιμή στο χρόνο 0, χαρακτήριζε θετική τη δοκιμασία. Επιπλέον αξιολογήθηκε η παρουσία ή όχι συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια και 24 ώρες μετά τη δοκιμασία με σκοπό να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ψευδώς αρνητικών δοκιμασιών. Τα αποτελέσματα καταγράφονταν σε σύστημα δεδομένων excell. Αιματολογικός έλεγχος Σε όλους τους ασθενείς και μάρτυρες έγινε πλήρης αιματολογικός έλεγχος με σκοπό να διευκρινιστεί η κατάσταση θρέψης τους, αλλά και για την εξάλειψη της πιθανότητας της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης λόγω συνδρόμου δυσαπορρόφησης π.χ. κοιλιοκάκης

69 Σε όλα τα παιδία έγινε μέτρηση του ασβεστίου στο αίμα, δεδομένης της συσχέτισης με ραχίτιδα και πυελικές δυσμορφίες σε παιδιά με δυσαπορρόφηση λακτόζης. Επιπλέον σε φιαλίδιο χωρίς EDTA συλλέχθηκε ολικό αίμα το οποίο αφού φυγοκεντρήθηκε διατηρείται στους DNA ΕΚΧΥΛΙΣΗ DNA Η εκχύλιση του γενετικού υλικού έγινε με kit του εμπορίου DNA Extraction Qiagen (QIA amp DNA Mini Kit only) με βάση το πρωτόκολλο της κατασκευάστριας εταιρίας. Το πρωτόκολλο στηρίζεται στην απομόνωση του γενετικού υλικού από το περιφερικό αίμα, η ποσότητα DNA η οποία απομονώνεται είναι περίπου 100ng/μl. Υλικά: 1. Αιθανόλη 2. Πρωτεινάση K 3. Buffer AL 4. Buffer AW1 5. Buffer AW2 6. Buffer AE Πρωτόκολλο απομόνωσης DNA 1. Σε eppendorf προστίθεται 20μl πρωτεΐνάση K 2. Προσθήκη 200μl ολικό αίμα 3. Προσθήκη 200 μl Buffer AL 4. Zωηρή ανάδευση για την επαναδιάλυση του ιζήματος σε vortex 5. Φυγοκέντρηση 6. Μεταφορά του υλικού σε στήλη 7. Φυγοκεντρούμε στις 8000 rpm για 1 min 8. Μεταφορά της στήλης σε καθαρό δοχείο 9. Προσθέτουμε 500μl Buffer AW1 10. Φυγοκεντρούμε στις 8000 rpm για 1 λεπτό

70 11. Mεταφορά της στήλης σε καθαρό δοχείο 12. Προσθέτουμε 500μl Buffer AW2 13. Φυγοκεντρούμε στις 1400 rpm για 3 min 14. Φυγοκεντρούμε στις 1400 rpm για 1 min 15. Μεταφέρουμε τη στήλη σε καθαρό eppendorf 16. Προσθέτουμε 60μl Buffer AE στο κέντρο της στήλης 17. Επώαση για 1min σε θερμοκρασία δωματίου 18. Φυγοκεντρούμε στις 8000 rpm για1 min 19. Αποθήκευση του DNA στους C H ποσότητα και η ποιότητα DNA ελέγχεται με φωτομέτρηση. Στο DNA το οποίο απομονώθηκε από το κάθε δείγμα έγινε μεγέθυνση του γονιδιακού τμήματος το οποίο θέλουμε να μελετήσουμε με τη μέθοδο της PCR. Το επόμενο βήμα ήταν η ανίχνευση του ζητούμενου πολυμορφισμού με τη μέθοδο κατάτμησης του προϊόντος της PCR με ένζυμα περιορισμού(rflp). 3.7 Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης PCR είναι μια ενζυμική μέθοδος ενίσχυσης in vitro μιας συγκεκριμένης DNA ακολουθίας, η οποία δίνει τη δυνατότητα να παραχθούν πάνω από ένα εκατομμύρια αντίγραφα της ακολουθίας σε χρονικό διάστημα 2-3 ωρών. Για την αντίδραση PCR χρησιμοποιήθηκαν τα εξής αντιδραστήρια pmol από το γενετικό υλικό το οποίο είχε απομονωθεί από το περιφερικό αίμα μL MgC12 3. Ρυθμιστικό διάλυμα: 10X PCR Buffer :20 Mm Tris HCl,50Mm KCl (ph 8) pmol (dntp) 5. 10pmol από την κάθε μια από τις παρακάτω αφετηρίες (primers) LAC-C-M-U 5 -GCTGGCAATACAGATAAGATAATGGA-3 ( θέση ) και LAC-C-L-2 5 -CTGCTTTGGTTGAAGCGAAGAT-3 (θέση ), οι αφετηρίες αυτές χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό της περιοχής στην οποία περιέχονταν ο πολυμορφισμός C/T και σχεδιάσθηκαν με βάση το πρωτόκολλο των Μulcare et al(13)

71 6. 1,5 U Τaq DNA polymerase (Invitrogen Life Technologies, Sao Paulo Brazil) Συνθήκες αντίδρασης. Για την παρούσα αντίδραση χρησιμοποιήθηκαν οι παρακάτω συνθήκες: Αρχικά αποδιάταξη του DNA στους 95 0 C για πέντε λεπτά. Επιμήκυνση του χρόνου αποδιάταξης στους 72 0 C για 1 λεπτό. Ακολούθησαν 35 κύκλοι: αποδιάταξης 95 0 C για 1 λεπτό, Πρόσδεση Εκκινητών 59 0 C για 1 λεπτό, Επιμήκυνση 72 0 C για 1 λεπτό, ενώ η τελική επέκταση πραγματοποιήθηκε στους 72 0 C για 5 λεπτά. Τα προϊόντα της PCR υποβλήθηκαν σε ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης. Στο συγκεκριμένο πείραμα χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω υλικά και οι εξής συνθήκες: Αγαρόζη (Applichem), TBE (ultra pure tris της Invitrogen), Βορικό οξύ (ACS Reagent της Reasearch Organics), EDTA(APPLICHEM), και βρωμιούχο αιθίδιο. Η ηλεκτροφόρηση διαρκούσε 45 λεπτά υπό την επίδραση τάσης 100 V. Αναλυτικότερα παρασκευαζόταν αγαρόζη 2% (2 gr αγαρόζης ) σε τελικό όγκο 100 ml. Ζυγιζόταν η κατάλληλη ποσότητα αγαρόζης, η οποία προστίθετο στον απαιτούμενο όγκο διαλύματος ΤΒΕ 1Χ, βορικό οξύ και EDTA. Ακολουθούσε βρασμός ώστε να διαλυθεί η αγαρόζη και όταν το διάλυμα γινόταν διαυγές προστίθετο βρωμιούχο αιθίδιο. Στη συνέχεια γινόταν έκχυση του μείγματος στην υποδοχή της ηλεκτροφορητικής συσκευής (tray) και παρέμεινε σε θερμοκρασία δωματίου ώστε να πήξει. Αφού παρασκευαζόταν το πήκτωμα τα δείγματα τοποθετούνταν σε ειδικές θέσεις ακολουθούσε η ανάμιξή τους με το ειδικό διάλυμα φόρτωσης (μπλε βρωμοφαινόλης, κυανούν του ξυλενίου, γλυκερόλη σε νερό). Στο τέλος της διαδικασίας πραγματοποιείτο ο έλεγχος του μεγέθους των θραυσμάτων του DNA σε τράπεζα υπεριώδους ακτινοβολίας χρησιμοποιώντας μάρτυρες DNA μεγέθους bp. 3.8 Aλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και κατάτμηση του DNA με ένζυμα περιορισμού, PCR-RFLP Αφού πολλαπλασιάστηκε η επιθυμητή ακολουθία του DNA με τη μέθοδο της PCR ακολούθησε η διαδικασία κατάτμησης με την επίδραση σε αυτήν ειδικών ενδονουκλεασών περιορισμού. Για την πέψη χρησιμοποιήθηκε ενδονουκλεάση περιορισμού στο κατάλληλο μείγμα

72 αντίδρασης το οποίο περιείχε: ποσότητα προϊόντος PCR, κατάλληλο διάλυμα αντίδρασης (buffer) και την ενδονουκλεάση περιορισμού. Στη συγκεκριμένη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η ενδονουκλεάση Hinfl(R0155S BioLABS). Αναλυτικότερα προϊόν της PCR επωάστηκε με 4U από το ένζυμο περιορισμού Hinfl στους 37 0 βαθμούς κελσίου, η διάρκεια της επώασης ήταν 12 ώρες. Η πέψη από την ενδονουκλεάση Hinfl των προϊόντων της PCR για το αλλήλιο Τ είχε ως αποτέλεσμα την παραγωγή δύο θραυσμάτων μεγέθους 177bp και 24 bp, ενώ για το αλλήλιο C απέδωσε ένα και μοναδικό θραύσμα μεγέθους 201 bp. Περιοχή αναγνώρισης 5 G ANTC 3 3 CTNA G 5 Τα προϊόντα της ενζυμικής διάσπασης ελέγχθηκαν με ηλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης 3% δηλαδή 7,5 gr αγαρόζης σε τελικό όγκο 250 ml και η διάρκειά της ήταν 1 ώρα στα 100V. Όσα δείγματα εμφάνιζαν μια ταινία μεγέθους 201 bp αποτελούσαν την ομοζυγωτική μορφή του C αλληλίου δηλαδή ήταν CC, ενώ εκείνα τα οποία εμφάνιζαν επίσης μια ταινία με μέγεθος 177 bp αποτελούσαν την ομοζυγωτική μορφή ΤΤ. Αντίθετα δείγματα στα οποία εντοπίστηκαν 3 ταινίες μεγέθους 201, 177 και 24 bp αποτελούσαν το γονότυπο CT. (Εικόνα 8) 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στον πίνακα 3 παρουσιάζονται το φύλο, η ηλικία, η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) και η διατροφή της ομάδας των ασθενών. Στην ομάδα αυτή συμπεριλαμβάνονται 25 κορίτσια και 31 αγόρια. Η ηλικία των παιδιών ήταν 3-14 χρονών, μέση ηλικία 9 χρονών (εύρος 1,5 ως 14). Ο δείκτης μάζας σώματος ήταν φυσιολογικός σε όλα τα παιδιά μεταξύ 25 ης με 90 ης εκατοστιαία θέση σε σχέση με την ηλικία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο αποκλείστηκε υποκείμενη διαταραχή. Μελετώντας τη διατροφή των ασθενών διαπιστώσαμε ότι 26 από τους 56 ασθενείς είχαν ελεύθερη διατροφή, δηλαδή στη διατροφή τους περιλαμβάνονταν γάλα και γαλακτοκομικά. Εικοσιένα ασθενείς έπαιρναν γάλα χωρίς λακτόζη, ενώ εννέα ασθενείς απείχαν τόσο από γάλα όσο και από τα γαλακτοκομικά. Σχετικά με την κλινική εικόνα το κοιλιακό άλγος αποτελούσε το

73 κύριο σύμπτωμα όλων των ασθενών. Άλλα συμπτώματα όπως μετεωρισμός, διαρροϊκές κενώσεις και εναλλαγή κενώσεων αναφέρονταν από αρκετούς ασθενείς. (Πίνακας 1) Στον πίνακα 4 παρουσιάζονται η ηλικία, το φύλο, η κλινική συμπτωματολογία και η διατροφή σε σχέση με τη λήψη γάλατος και γαλακτοκομικών της ομάδας ελέγχου. Από τα παιδιά της ομάδας ελέγχου τα 42 ήταν κορίτσια και τα 36 αγόρια. Η ηλικία τους ήταν 3-14 χρονών, με διάμεση τιμή 9 χρόνια (εύρος 1,5 ως 14χρ). Το νωπό γάλα και τα γαλακτοκομικά προϊόντα περιλαμβάνονται στη διατροφική πυραμίδα όλων των ατόμων της ομάδας ελέγχου. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός και στην ομάδα ελέγχου. Επίσης υποβλήθηκαν σε δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου και ήταν φυσιολογική. Στον πίνακα 5 παρουσιάζονται τα ευρήματα από τη δοκιμασία Η 2 αλλά και του πολυμορφισμού CT της ομάδας των ασθενών. Με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμασίας Η 2 δημιουργήθηκαν δυο ομάδες η Α 1 και Α 2. Την Α1 αποτελούσαν (27) είκοσι εφτά παιδιά με κλινική εικόνα συμβατή με ανεπάρκεια λακτάσης και θετική δοκιμασία Η 2, ενώ η Α2 περιλαμβάνει (29) είκοσι εννέα παιδιά με ίδια κλινική εικόνα αλλά φυσιολογική δοκιμασία Η 2. Ο έλεγχος πολυμορφισμών αποκάλυψε: στην Α1 ομάδα 24/27 παιδιά ήταν ομοζυγώτες για τον πολυμορφισμό CC και 3/27 ετεροζυγώτες CT Στην ομάδα Α2 :29 από τα παιδιά με κλινική εικόνα αλλά αρνητική δοκιμασία υδρογόνου, τα 24 ήταν ομοζυγώτες για τον CC και 5 ετεροζυγώτες CT Συνολικά από την ομάδα των ασθενών CC γονότυπο είχαν 48 παιδιά και 8 είχαν CT Στις ομάδες Α1 και Α2 ( με συμπτωματολογία) οι συχνότητα του πολυμορφισμού ήταν: 85% για τον CC και 14,29% για τον CT. Ο πολυμορφισμός ΤΤ δεν ανιχνεύθηκε σε κανένα ασθενή. Σχετικά με την ηλικία η μέση ηλικία παιδιών με κλινική συμπτωματολογία αλλά αρνητική δοκιμασία Η 2 είναι: 7,33±3,47, ενώ η μέση ηλικία παιδιών με κλινική συμπτωματολογία και ταυτόχρονα θετική δοκιμασία Η 2 ήταν 10,86 ± 6,57. (Πίνακες 6,10) Οι θετικές δοκιμασίες Η 2 αντιστοιχούν σε μεγαλύτερες ηλικίες(p=0,015). Στην ομάδα ελέγχου (μη συμπωματικοί) όλες οι δοκιμασίες Η 2 ήταν αρνητικές και η συχνότητα του πολυμορφισμού ήταν: 63/76 παιδιά είχαν τον CC ποσοστό 82,89% ενώ 13/76 παιδιά ήταν ετεροζυγώτες CT με ποσοστό 17,11%. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω η συχνότητα του CC στην ομάδα ασθενών και υγιών παιδιών δεν διαφέρει σημαντικά p=0,662. Το ίδιο ισχύει και για τον CT στην ομάδα των ασθενών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου p=0,796. (Πίνακας 9)

74 Έγινε επίσης συσχέτιση του πολυμορφισμού CC με τη θρέψη τα επίπεδα ασβεστίου και τη διατροφή στην ομάδα των ασθενών. (Πίνακας 7) Όλοι οι ασθενείς είχαν φυσιολογικό ΒΜΙ, ανεξάρτητα από τον πολυμορφισμό. Φυσιολογικά ήταν επίσης τα επίπεδα του ασβεστίου τόσο στην ομάδα των ασθενών όσο και στην ομάδα ελέγχου ανεξάρτητα από τον πολυμορφισμό. Από τους 23 ομοζυγώτες για τον CC με θετική δοκιμασία Η 2 οι 18/23 είχαν στη διατροφή τους τα γαλακτοκομικά προϊόντα και το γάλα χαμηλής λακτόζης, ενώ 5/23 είχαν ελεύθερη διατροφή, έπαιρναν δηλαδή γάλα και γαλακτοκομικά. Αντίστοιχα από τους 23 ομοζυγώτες για τον CC με αρνητική δοκιμασία εκπνεόμενου Η 2 οι 15/23 έπιναν γάλα και έτρωγαν γαλακτοκομικά, ενώ 8/23 δεν λάμβαναν ούτε το γάλα, ούτε τα προϊόντα του. (Πίνακας 8α) Στους ετεροζυγώτες ασθενείς CT με αρνητική δοκιμασία Η 2 3/5 είχαν το γάλα και τα προϊόντα του στη διατροφή τους, ενώ 2/5 έπαιρναν γάλα χαμηλής περιεκτικότητας λακτόζης. Αντίστοιχα οι ετεροζυγώτες CT ασθενείς με θετική δοκιμασία Η 2 2/2 λαμβάνανε γάλα χαμηλής λακτόζης (80%). (Πίνακας 8β) 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σκοπός της μελέτης ήταν η ανίχνευση του πολυμορφισμού C/T στα παιδιά με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης, τα οποία κατάγονται από τη Βόρειο Ελλάδα. Ο C/T και ειδικότερα το αλλήλιο Τ έχει μελετηθεί σε περιοχές της Βόρειας, Κεντρικής και Νότιας Ευρώπης αλλά και σε περιοχές της Αφρικής και της Ασίας. Τα αποτελέσματα παρουσιάζουν γεωγραφική διακύμανση. Το αλλήλιο Τ εμφανίζει μεγάλη ετερογένια στις περιοχές στις οποίες μελετήθηκε, ενώ σε άλλες δεν είναι δυνατόν να εξηγήσει τη συχνότητα της επάρκειας λακτάσης. Ο Paolo Anagnostou μελέτησε την συχνότητα του αλληλίου Τ στην Νότια Ευρώπη. Ειδικότερα στην Ιταλία, τη Σαρδηνία και σε ένα μικρό δείγμα πληθυσμού στην Ελλάδα. Διαπίστωσε ότι η συχνότητα του Τ είχε γεωγραφική ετερογένια μεταξύ Βόρειας και Νότιας Ιταλίας, δηλαδή η συχνότητα του ήταν μεγαλύτερη στη Βόρειο Ανατολική Ιταλία (23,7%), σε σχέση με τη Νότια (8%) και τη Σαρδηνία (7,25%) αντίστοιχα. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε η πολύ μικρή συχνότητα του Τ (9%) για την Ελλάδα. 128 Άλλες μελέτες στον Ελληνικό πληθυσμό δεν υπάρχουν. Στην παρούσα μελέτη δεν ανιχνεύτηκε το αλλήλιο Τ στη ομοζυγωτική του μορφή σε κανένα ασθενή αλλά ούτε και στα παιδιά τα οποία χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Είναι γνωστό ότι το αλλήλιο Τ ασκεί τέσσερις φορές περισσότερο ενισχυτική δράση στον προαγωγέα της LPH σε σχέση με το C , ώστε να αυξάνει την παραγωγή του mrnα της LPH στον βλεννογόνο του εντέρου. Κατά συνέπεια τα άτομα τα οποία φέρουν τον Τ/Τ είναι

75 ικανά να διασπάσουν και να απορροφήσουν τη λακτόζη. Η συχνότητα του είναι υψηλότερη στη Βόρειο Ευρώπη όπου η ανεπάρκεια λακτάσης δεν είναι συχνή και επιπλέον εμφανίζει μεταβολές στη συχνότητα του ανάλογα με τη γεωγραφική και φυλετική κατανομή του. Σε περιοχές της Αφρικής, Μέσης Ανατολής και Νότιας Ασίας η συχνότητα του αλληλίου Τ είναι πολύ χαμηλή. Ο Mulcare 116 και οι συνεργάτες του μελέτησαν τον πολυμορφισμό σε περιοχές της Αφρικής στις οποίες η συχνότητα της επάρκειας λακτάσης καθορίζεται περίπου στο 20%, η συχνότητα για το Τ ήταν τόσο χαμηλή ώστε κατέληξαν πως ο πολυμορφισμός C/T δεν σχετίζεται με την επάρκεια λακτάσης. 116 Επιπλέον την πιθανότητα δράσης κάποιου άλλου πολυμορφισμού σε περιοχές κυρίως Αφρικής και Ασίας υποστήριξε και ο Ennatan. Το 2010 ο Yaval Itan 173 προσπάθησε να εξηγήσει τη σχέση της υψηλής δραστικότητας λακτάσης με τον πολυμορφισμό C/T και ειδικότερα με το αλλήλιο Τ Προσπάθησε να εξηγήσει την ετερογενή κατανομή αλλά και τη χαμηλή συχνότητα του Τ , τις οποίες επισήμαναν οι προαναφερόμενοι ερευνητές. Χρησιμοποίησε παγκόσμια βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με το φαινότυπο και το γονότυπο καταρχήν της επάρκειας λακτάσης, τα οποία συσχέτισε στη βάση ενός στατιστικού συστήματος. Ιδιαίτερα μελέτησε δεδομένα από το Παλαιό Κόσμο (Ασία Αφρική Ευρώπη) σχετικά με την επάρκεια λακτάσης, και τον C/T κατέληξε λοιπόν ότι το αλλήλιο Τ υποβλήθηκε σε μια πολύ μεγάλη πίεση φυσικής επιλογής, ώστε να επικρατήσει του C το οποίο αποτελούσε το φυσιολογικό. Όπως προαναφέρθηκε η χαμηλή δραστικότητα λακτάσης, ήταν η φυσιολογική κατάσταση. Υποστηρίζει ότι λίγο μετά την νεολιθική περίοδο όπου ο άνθρωπος άρχισε να ασχολείται με την κτηνοτροφία (κυρίως με βοοειδή) και να χρησιμοποιεί τα προϊόντα της για την επιβίωσή του φυσική επιλογή ασκήθηκε σε άτομα με φαινότυπο επάρκειας λακτάσης με αποτέλεσμα την επιβίωσή τους. Το μοντέλο αυτό επικράτησε στη γεωγραφική περιοχή των Βόρειων Βαλκανίων ως την Κεντρική Ευρώπη και εξαπλώθηκε προς τη Βόρεια Ευρώπη. Οι βασικότεροι παράγοντες οι οποίοι οδήγησαν σε αυτή τη γεωγραφική επέκταση αναφέρονται στο κεφάλαιο της εξέλιξης της επάρκειας λακτάσης. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται και ο ρόλος της μετανάστευσης και της ανάμειξης των πληθυσμών. Ο τρόπος με τον οποίο μετανάστευσαν οι άνθρωποι στον Παλαιό Κόσμο και η απόγονοί τους σε αυτόν αποτελεί επίσης επιλεκτικό παράγοντα, για τη ετερογενή συχνότητα του αλληλίου Τ Παράδειγμα αυτού αποτελεί η Ιταλία στην οποία η προέλευση των Βόρειων Ιταλών διαφέρει από αυτή των Νοτίων, φαίνεται δηλαδή ότι οι Βόρειοι έχουν μεγαλύτερη συγγένεια με τους Δυτικοευρωπαίους, σε αντίθεση με τους Νότιους, οι οποίο έχουν μεγαλύτερη συγγένεια με λαούς της νότιας ζώνης της Μεσογείου (Μέση Ανατολή). Στην Ελλάδα ανάλογες μελέτες δεν έχουν γίνει ωστόσο η καθυστερημένη ενασχόληση του πληθυσμού με την κτηνοτροφία και ειδικά με τα βοοειδή, αλλά και η προέλευση του πληθυσμού ίσως αποτελούν εξήγηση της χαμηλής συχνότητας του αλλήλιου Τ , και άρα της αυξημένης

76 συχνότητας της ανεπάρκειας λακτάσης. Ειδικότερα οι Έλληνες όπως και όλοι οι λαοί της Μεσογείου ανήκουν στους γεωργικούς λαούς. Επιπλέον ανθρωπολογικές μελέτες υποστηρίζουν σχετικά με την προέλευση του πληθυσμού ότι αυτή προέρχεται κατά βάση από τους κατοίκους του Αιγαίου (Ασιατικά παράλια, νησιά) και λιγότερο από λαούς από νότια. Στην παρούσα μελέτη η συχνότητα του πολυμορφισμού στην ομοζυγωτική του μορφή C/C ,ο οποίος στη βιβλιογραφία συσχετίζεται με την πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης καθορίστηκε σε ποσοστό 85,71% στην ομάδα των ασθενών, το αντίστοιχο ποσοστό για την ομάδα των μαρτύρων είναι 82,89% (p=0,662). Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση γονοτύπου και ασθένειας, αποτέλεσμα το οποίο συμφωνεί με νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα. Αναλυτικότερα τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με μελέτες οι οποίες έγιναν σε περιοχές στις οποίες η συχνότητα της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης είναι μεγάλη, όπως στη ζώνη της Μεσογείου (Ιταλία),στη Νότιο Δυτική Αφρική και Μέση Ανατολή. Σε μελέτη των Moot 174 και συνεργάτες αναφέρονται ανάλογα στοιχεία τα οποία αφορούν τον Ιταλικό πληθυσμό, ο πολυμορφισμός C/C εμφανίζεται με συχνότητα 70% στους υγιείς, δεδομένα τα οποία αντιστοιχούν με το αποτέλεσμα της παρούσας μελέτης. 174,175,176 Ως εκ τούτου προέκυψε διάσταση στη συχνότητα της Π.Ε.Α.Λ η οποία είχε καθοριστεί με βάση τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου στον Ιταλικό πληθυσμό και ήταν περίπου 47% και την αντίστοιχη η οποία καθορίζεται από τον έλεγχο του πολυμορφισμού C/T Στην ίδια μελέτη επισημαίνεται ότι ο C/T αποτελεί προγνωστικό δείκτη και όχι μέθοδο διάγνωσης της ανεπάρκειας λακτάσης. Ανάλογα είναι τα αποτελέσματα του Yuval Itan 173 και των συνεργατών του, οι οποίοι επισημαίνουν πως ο καθορισμός του γονοτύπου C/C δεν αποτελεί ικανό διαγνωστικό εργαλείο της πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας λακτάσης σε πληθυσμούς της νότιο-δυτικής Αφρικής, Νότιο Ανατολικής Ευρώπης, Μέσης Ανατολής, και περιοχές της Κεντρικής και Νότιας Ασίας. 177,178 Αντίθετα ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης του πολυμορφισμού σε περιοχές κυρίως της Βόρειας Ευρώπης και συγκεκριμένα της Φιλανδίας. Ο Εnnatan 111 απέδειξε την πλήρη συσχέτιση του πολυμορφισμού CC με την ανεπάρκεια λακτάσης. Σε μελέτες οι οποίες έγιναν και σε άλλες περιοχές της Βόρειο Κεντρικής Ευρώπης τα αποτελέσματα ήταν ποικίλα. Στη Αυστρία η συχνότητα του CC κυμαίνεται μεταξύ 21,4% και 31%, το ποσοστό αυτό αντιστοιχεί στην συχνότητα της Π.Ε.Α.Λ, η οποία καθορίστηκε με τη δοκιμασία εκπνεόμενου Η 2. Από προηγούμενη μελέτη η οποία αφορά στη Γερμανία η συχνότητα του CC υπολογίζεται περίπου στο 21,4%, και είναι αρκετά υψηλότερη από την ήδη καθορισμένη συχνότητα της Π.Ε.Α.Λ στο 15% του πληθυσμού και η οποία επιβεβαιώθηκε επίσης με δοκιμασία Η Αντίστοιχα είναι τα δεδομένα από τη Rasinpera 177 για το Ηνωμένο Βασίλειο όπου η συχνότητα

77 της Π.Ε.Α.Λ είναι 5%, ενώ συχνότητα του πολυμορφισμού CC είναι αρκετά ψηλότερη περίπου 9%.Στην ίδια μελέτη η συχνότητα του CC βρέθηκε αρκετά υψηλότερη στον Ισπανικό πληθυσμό περίπου 34,6% σε αντίθεση με τη χαμηλή συχνότητα η οποία ήταν ήδη γνωστή και κυμαίνονταν από 19% ως 28%. Ο Edyta Madry 175 και οι συνεργάτες του επίσης μελέτησαν τον πολυμορφισμό C/C στον πληθυσμό της Πολωνίας, η συχνότητα του καθορίστηκε στο 31,5% και σε αυτή τη μελέτη επισημάνθηκε η διάσταση του σε σύγκριση με την προαναφερόμενη συχνότητα της Π.Ε.Α.Λ, η οποία ωστόσο ήταν υψηλότερη 37,5%. Στη ίδια μελέτη επισημάνθηκε η προγνωστική αξία του γονοτύπου. Σε αρκετές από τις παραπάνω μελέτες επισημάνθηκε επίσης η ειδικότητα και η ευαισθησία του πολυμορφισμού σε σχέση με την ηλικία. Η Rasinpera 177 και οι συνεργάτες της επιβεβαίωσε προηγούμενα δεδομένα τα οποία καθόριζαν τη ειδικότητα και την ευαισθησία του πολυμορφισμού, μελετώντας τον σε 329 εντερικές βιοψίες. Απέδειξε λοιπόν ότι C/T έχει 100% ειδικότητα και 93% ευαισθησία για τη διάγνωση της Π.Ε.Α.Λ σε ασθενείς μεγαλύτερους των 12 χρονών. Τα αποτελέσματα της μελέτης της καθορίζουν τον CT ως διαγνωστικό εργαλείο σε παιδιά μεγαλύτερα των 12 και ενήλικες, ενώ θέτουν υπό αμφισβήτηση την διαγνωστική αξία του γονοτύπου στις μικρότερες ηλικίες. 176 Ομοίως στην παρούσα μελέτη επισημάνθηκε ότι τα παιδιά τα οποία έφεραν τον πολυμορφισμό CC εμφάνισαν κλινική συμπτωματολογία ανεπάρκειας λακτάσης σε ηλικία μεγαλύτερη των εννέα χρόνων η οποία επιβεβαιώθηκε με τη δοκιμασία εκπνεομένου Η 2. Τα δεδομένα μας συμφωνούν επίσης με τους Enrici Schirru 178 και τους συνεργάτες του οι οποίοι μελέτησαν το CT και τη δοκιμασία Η 2 στους Σαρδήνιους. Και από αυτή τη μελέτη προκύπτει η θετική αξία στη διάγνωση της Π.Ε.Α.Λ. του γονότυπου για παιδιά όμως ηλικίας άνω των 9 χρόνων, όπως συμβαίνει και με τη δοκιμασία Η Την τελευταία δεκαετία η διαγνωστική προσέγγιση της Π.Ε.Α.Λ. αποτελεί θέμα συζήτησης. Η μέτρηση των δισακχαριδασών σε εντερική βιοψία είναι επεμβατική μέθοδος, διενεργείται σε εξειδικευμένο κέντρο από ειδικό γαστρεντερολόγο, απαιτεί λήψη από συγκεκριμένη περιοχή του εντέρου και έχει μεγάλο κόστος. Επιπλέον σχετικά με τη δοκιμασία εκπνεόμενου υδρογόνου έχει βρεθεί ότι παρότι εμφανίζει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία με τιμές οι οποίες κυμαίνονται από % και % αντίστοιχα, η αξιοπιστία της αμφισβητείται στην παιδική ηλικία. Αυτό συμβαίνει γιατί στην παιδική ηλικία είναι δυνατόν να μην έχει εμφανιστεί ακόμα κλινική συμπτωματολογία, επίσης το ποσοστό των μη ικανών παραγωγών Η 2 είναι αρκετά μεγάλο επομένως υπάρχει η πιθανότητα ψευδoύς αρνητικής δοκιμασίας. Η ευαισθησία και οι ειδικότητα παραμένουν υψηλές σε παιδιά μεγαλύτερα των εννέα ετών. Δοκιμασία Η 2 και γενετικό τεστ εμφανίζουν απόλυτη συσχέτιση μεταξύ τους στους ενήλικες μεγαλύτερους των 30 ετών. Αντίθετα

78 η ακρίβεια ελαττώνεται μεταξύ στους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες, αλλά και στην τρίτη ηλικία κατά την οποία ελαττώνεται η έκφραση της LPH εξαιτίας της ωριμότητας του εντερικού κυττάρου. 169 Συμπερασματικά ο καθορισμός του γονοτύπου για τη διάγνωση της δυσαπορρόφησης της λακτόζης εμφανίζει ικανοποιητική ακρίβεια με τη δοκιμασία Η 2, ιδιαίτερα σε νεαρούς ενήλικες. Η διαφορά μεταξύ των δύο δοκιμασιών είναι αναμενόμενη αφού δεν παρέχουν πληροφορίες για την ίδια παράμετρο. Πράγματι η δοκιμασία Η 2 επιβεβαιώνει τη δυσαπορρόφηση λακτόζης, αντίθετα ο πολυμορφισμός καθορίζει την ενεργότητα της λακτάσης. 169,179 Τα δεδομένα σχετικά με τον πολυμορφισμό C/T για τη διάγνωση της νόσου παρουσιάζουν διάσταση, όπως προαναφέρθηκε και είναι διαφορετικά στις διάφορες χώρες. Σημαντικό είναι επίσης το συμπέρασμα το οποίο προκύπτει από την παρούσα διδακτορική διατριβή σχετικά με τον C/T , τη δοκιμασία Η 2, για την ανίχνευση της Π.Ε.Α.Λ στον παιδικό πληθυσμό, ο συνδυασμός και των δυο μεθόδων έχει καλύτερη ακρίβεια στην διάγνωση της. Η διενέργεια της δοκιμασίας υδρογόνου κρίνεται αναγκαία σε άτομα με κλινική εικόνα Π.Ε.Α.Λ τα οποία όμως φέρουν τον πολυμορφισμό στην ετερόζυγη του μορφή CT Εξαιτίας της παρουσίας του Τ αλλήλιου τα άτομα αυτά έχουν ικανοποιητική δραστικότητα λακτάσης, άρα η δοκιμασία Η 2 είναι αναγκαία για να επιβεβαιώσει τη δυσαπορρόφηση της λακτόζης και άρα την ίδια τη νόσο. Στην περίπτωση ασθενών με εικόνα δυσσαπορόφησης της λακτόζης και παρουσία CC η διάγνωση είναι εμφανής. Στην περίπτωση όμως θετικής δοκιμασίας Η 2 και απουσία του πολυμορφισμού CC η πιθανότητα της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας θα πρέπει να ελεγχθεί. Σχετικά με τη διατροφή και τον πολυμορφισμό είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ λόγω της μειωμένης ενεργότητας της λακτάσης δεν είναι ικανοί πέψουν τη λακτόζη, έτσι δεν την συμπεριλαμβάνουν στη διατροφή τους. Όμως η λακτόζη εκτός από το γάλα και τα προϊόντα του βρίσκεται και σε άλλες τροφές. Από τη βιβλιογραφία προκύπτει ότι οι ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ. είναι δυνατόν να λαμβάνουν γαλακτοκομικά και άλλα προϊόντα με λακτόζη πλην νωπού γάλακτος. Από τη μελέτη μας προέκυψε πως οι ομοζυγώτες CC τρεφόταν με γάλα ελεύθερο λακτόζης και χρησιμοποιούσαν τα προϊόντα του κανονικά. Ενώ οι ετεροζυγώτες CT είχαν ελεύθερη διατροφή περιορίζοντας ωστόσο την ποσότητα του νωπού γάλατος το οποίο λαμβάνανε. Τέλος η μελέτη του CT σε σχέση με το ΒΜΙ των ασθενών δεν επισήμανε διαφορά στον δείκτη μάζας σώματος σε σχέση με τον CC όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Οι Johannes Kettun 180 και συνεργάτες σε μετανάλυση δεδομένων επισήμανε ότι άτομα με επάρκεια λακτάσης έχουν ΒΜΙ υψηλότερο κατά 0,3 Kg/m 2 σε σχέση με τους φορείς του CC Δυο είναι

79 οι λόγοι οι οποίοι συμβάλουν στη διαφορά αυτή α) η διατροφή των ατόμων χωρίς ανεπάρκεια είναι πλήρης και έτσι είναι μεγαλύτερη η πρόσληψη θερμίδων και β) η γεωγραφική προέλευση των ατόμων, φαίνεται δηλαδή πως άτομα με προέλευση από τον Δυτικό κόσμο έχουν αύξηση στο ΒΜΙ προφανώς και εξαιτίας των διατροφικών συνηθειών σε αυτές τις περιοχές. Η ομοιογένεια του ΒΜΙ στα άτομα με CC και CT τα οποία συμπεριληφθήκαν στη μελέτη μας πιθανόν να έχει τη βάση της στο γεγονός ότι μόνο ένας μικρός αριθμός παιδιών με δυσαπορρόφηση λακτόζης βρισκόταν σε δίαιτα αποχής (5), τα οποία κάλυπταν τις βασικές τους ανάγκες και μέσω της Μεσογειακής διατροφής. Επιπλέον η κλινική εικόνα των παιδιών αυτών δεν ήταν επιβαρυμένη, δεν είχαν δηλαδή εμφανίσει διαρροϊκές κενώσεις εξαιτίας των οποίων να έχουν απώλεια βάρους και άρα πτώση του δείκτη μάζας σώματος. Επιπρόσθετα τα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου σε σχέση με το CC τα οποία διαπιστωθήκαν στη μελέτη μας είναι σε πλήρη ταύτιση με τη μελέτη του Lehtimaki Terho 131 και των συνεργατών στην οποία δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση του πολυμορφισμού με τα επίπεδα ασβεστίου και την οστεοπόρωση. Στην ίδια μελέτη ωστόσο γίνεται σαφής η ανάγκη κάλυψης των αναγκών του ασβεστίου με τη διατροφή. Αντίθετα είναι τα αποτελέσματα μελετών του CC στους ενήλικες. Οι Barbara Obermary 124 και συνεργάτες επισημαίνουν ότι στους ενήλικες η συσχέτιση πολυμορφισμού και οστεοπόρωσης είναι μεγάλη ώστε να τίθεται η ανάγκη για καθορισμό του πολυμορφισμού ως εργαλείο πρόληψης της νόσου, αλλά και η συστηματική χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου με τον ίδιο σκοπό. Από τα παραπάνω κρίνεται αναγκαία η διενέργεια περισσότερων μελετών και ο προσδιορισμός του CT και σε ενήλικες ασθενείς της Βόρειας Ελλάδας. 5.1 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η ομοζυγωτική μορφή του πολυμορφισμού ΤΤ , η οποία συσχετίζεται με υψηλή δραστικότητα λακτάσης δεν ανιχνεύθηκε στον παιδικό πληθυσμό της Βορείου Ελλάδος. Το αλλήλιο Τ προάγει τη διαδικασία μεταγραφής του m RNA της LPH, επιπλέον έχει κλιμακωτή γεωγραφική εντόπιση, δηλαδή η συχνότητα του ελαττώνεται από τη Βόρεια προς τη Νότια Ευρώπη. 2. Ο πολυμορφισμός C/T ο οποίος συσχετίζεται με την επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης ανιχνεύτηκε στον παιδικό πληθυσμό της Βορείου Ελλάδας. Ο πολυμορφισμός C/C ταυτίζεται με ανεπάρκεια λακτάσης ενώ ο C/T με μέτρια ενεργότητα λακτάσης. Η συχνότητα του C/C είναι 85,5% στα παιδία με πρωτοπαθή επίκτητη ανεπάρκεια λακτάσης και 82,89% στον υγιή πληθυσμό, άρα δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση του γονότυπου με την Π.Ε.Α.Λ. στην Ελλάδα (p=0.662)

80 3. Οι φορείς του γονοτύπου C/T είναι δυνατόν να έχουν ικανοποιητική δραστικότητα λακτάσης και άρα μπορεί να είναι ικανοί να πέψουν λακτόζη. Σε άτομα τα οποία εμφανίζουν κλινική εικόνα Π.Ε.Α.Λ και είναι ετεροζυγώτες για τον C/T , ο καθορισμός του γονοτύπου δεν συμβάλλει στη διάγνωση της νόσου. Σε τέτοιες περιπτώσεις λοιπόν είναι αναγκαίος ο συνδυασμός γενετικού ελέγχου και δοκιμασίας εκπνεομένου Η Διαπιστώθηκε συσχέτιση της δοκιμασίας Η2 με την ηλικία. 5. Ο συνδυασμός του γονοτύπου και της δοκιμασίας εκπνεομένου Η 2 αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στη διαφορική διάγνωση της Π.Ε.Α.Λ και της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας λακτάσης. Ειδικότερα οι φορείς του C/C και παθολογικής δοκιμασίας εκπνεομένου Η 2 πάσχουν από Π.Ε.Α.Λ, σε αντίθεση οι ομοζυγώτες για το Τ/Τ και θετικής δοκιμασίας πρέπει να διερευνηθούν κα για άλλα νοσήματα τα οποία προκαλούν δευτεροπαθή ανεπάρκεια λακτάσης. Ανάλογη πρέπει να είναι και η κλινική προσέγγιση των ετεροζυγωτών C/T με θετική δοκιμασία. Οι ασθενείς με Π.Ε.Α.Λ λόγω της μειωμένης ενεργότητας της λακτάσης δεν είναι ικανοί πέψουν τη λακτόζη, έτσι δεν την συμπεριλαμβάνουν στη διατροφή τους. Από τη μελέτη μας προέκυψε πως οι ομοζυγώτες CC τρεφόταν με γάλα χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη και χρησιμοποιούσαν τα προϊόντα του, ενώ οι ετεροζυγώτες CT είχαν ελεύθερη διατροφή περιορίζοντας ωστόσο την ποσότητα του νωπού γάλατος το οποίο λαμβάνανε

81 ΕΙΚΟΝΕΣ

82

83 (Εικόνα 1) Σχηματική απεικόνιση της κατασκευής του τοιχώματος του λεπτού εντέρου σε μια τομή εγκάρσια προς τον επιμήκη του άξονα. Πηγή:Grays Anatomy

84 (Εικόνα 2) Μοριακή δομή λακτόζης. Πηγή:Lactose Powder trade.indiamart.com

85 (Εικόνα 3) LACTASE-phlorizin hydrolase = ΥΔΡΟΛΑΣΗ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΦΛΟΡΙΖΙΝΗΣ MICROVILLI = ΜΙΚΡΟΛΑΧΝΕΣ GLY = ΓΛΥΚΟΖΗ GAL = ΓΑΛΑΚΤΟΖΗ Φυσιολογική διάσπαση της λακτόζης από την λακτάση στην ψηκτροειδή παρυφή του λεπτού εντέρου, απορρόφηση των προϊόντων διάσπασης. Aliment Pharmacol Ther 27,

86 (Εικόνα 4) Σχηματική απεικόνιση της δομής και της βιοσύνθεσης της προ- LPH στο ανθρώπινο λεπτό έντερο. Η προ- LPH πρωτεΐνη αποτελείται από 5 περιοχές: α) ένα αμινοτελικό άκρο μεγέθους 19 αμινοξέων β) το τμήμα LPH α, το οποίο αποτελείται από 849 αμινοξέα, από τα οποία κανένα δεν περιέχεται στην ώριμη μορφή της LPH στην ψηκτροειδή παρυφή, γ) μια εξωκυτταρική περιοχή 1104 αμινοξέων, την LPH βτελική, η οποία περιέχει και τις δύο δραστικές περιοχές του ενζύμου, δ) μια διαμεμβρανική υδρόφοβη περιοχή 19 αμινοξέων, κοντά στο καρβοξυλικό άκρο, ε) ένα βραχύ καρβοξυτελικό άκρο 26 αμινοξέων, το οποίο εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα. Αρχικά η ώριμη προ LPH υποβάλλεται στην πρώτη διάσπαση στη θέση Arg 734 -Leu 735, έτσι αποσπάται LPH α και προκύπτει η LPHβ αρχική ( Leu 735 -Tyr 1927 ), η οποία είναι ικανή να συνδεθεί με την μεμβράνη του εντεροκυττάρου. Η δεύτερη διάσπαση γίνεται μετά τη μεταφορά της LPHβ αρχική στην επιφάνεια της ψηκτροειδούς παρυφής στη θέση Arg 868-Ala 869 με τη δράση της εντερικής θρυψίνης. Μετά τη διπλή αυτή διάσπαση αφαιρείται το τμήμα, το οποίο περιέχει τα αμινοξέα και το υπόλοιπο αποτελεί το τελικό μόριο LPH βτελικό, το οποίο μπορεί να συνδεθεί με την εντερική μεμβράνη. Ασκεί την ενζυμική λειτουργία της β- γαλακτοσιδάσης. Πηγή.LPH Structure and biosynthesis. Nestle

87 (εικόνα 5) Γεωγραφικός χάρτης Ευρώπης όπου αναγράφεται η συχνότητα της Πρωτοπαθούς επίκτητης ανεπάρκειας λακτάσης. Πηγή: Scandal J Gastroenterolo 1994:29, T Sahi

88 (Εικόνα 6) Διάσπαση της άπεπτης λακτόζης. Στην περίπτωση ανεπάρκειας της LPH υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί οι οποίοι προκαλούν τα κλινικά συμπτώματα. Πρώτον το υψηλό οσμωτικό φορτίο της αδιάσπαστης λακτόζης προκαλεί είσοδο νερού και ηλεκτρολυτών στον αυλό του εντέρου, προκαλώντας επιμέρους δυσαπορρόφηση (μετεωρισμό, βορβορυγμούς) και διαρροϊκές κενώσεις. Δεύτερον η αδιάσπαστη λακτόζη φτάνει στο κόλον και διασπάται από τη β-γαλακτοσιδάση των βακτηριδίων τα οποία παράγουν γαλακτικό οξύ. Αυτοί οι μονοσακχαρίτες στη συνέχεια υποβάλλονται σε ζύμωση από τη μικροβιακή χλωρίδα του παχέος. Τα προϊόντα της ζύμωσης είναι βραχείας αλύσου λιπαρά οξέα Η 2 και CO 2, και προκαλούν επίταση του μετεωρισμού και των βορβορυγμών. Τρίτον η κατανάλωση του CO 2 από ορισμένα μεθανογενή βακτήρια είναι δυνατόν να προκαλέσει δυσκοιλιότητα, ελαττώνοντας την παρουσία μικρών συμπλοκών στο λεπτό έντερο. Πηγή.Aliment Pharmacol Ther 27,

89 (Εικόνα 7) Χάρτης του γονιδίου της LCT και MCM6. Επισημαίνεται η θέση του πολυμορφισμού στο ιντρόνιο 13. Πηγή.Natural genetics

90 L bp 177bp (Εικόνα 8) Γονοτυπική ανάλυση για τον πολυμορφισμό C/T

91 ΠΙΝΑΚΕΣ

92

93 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΑΣΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ 100% ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ 100% ΒΟΡΒΟΡΥΓΜΟΙ 100% ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΕΡΙΩΝ 100% ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ 70% ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 30% ΝΑΥΤΙΑ 78% ΕΜΕΤΟΙ 78% ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΚΑΙ ΦΩΤΑΨΙΕΣ 86% ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΜΝΗΜΗΣ 82% ΧΡΟΝΙΑ ΚΟΠΩΣΗ 63% ΜΘΙΚΑ ΑΛΓΗ 71% ΑΡΘΡΑΛΓΙΕΣ 40% ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ (ΕΚΖΕΜΑ, ΡΙΝΙΤΙΔΑ,ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ, ΠΑΡΑΡΙΝΙΚΟΛΠΙΤΙΔΑ) ΑΣΘΜΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΡΡΥΘΜΙΑ 24% ΣΤΟΜΑΤΙΚΑ ΕΛΚΗ 30% ΣΥΧΝΟΥΡΙΑ >20% ΠΟΝΟΛΑΙΜΟΣ >20% (Πίνακας 1) Πηγή w.w.w scilet come The molecular basis of lactose intolerance

94 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΣΥΣΤΑΣΗ ΦΑΓΗΤΩΝ ΦΑΓΗΤΑ ΑΓΕΛΑΔΙΝΟ ΓΑΛΑ ΚΑΤΣΙΚΙΣΙΟ ΓΑΛΑ ΓΑΛΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΛΑΚΤΟΖΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΛΑΚΤΟΖΗΣ ΒΟΥΤΥΡΟΓΑΛΑ ΓΙΑΟΥΡΤΙ ΕΜΠΟΡΙΟΥ ΦΥΣΙΚΟ ΓΙΑΟΥΡΤΙ ΦΕΤΑ COTAGE ΠΑΡΜΕΖΑΝΑ ΚΡΕΜΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΒΟΥΤΥΡΟ ΣΟΚΟΛΑΤΑ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΛΑΚΤΟΖΗΣ 47gr/lit 44gr/lit ΜΙΚΡΗ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΗ ΥΨΗΛΗ ΥΨΗΛΗ ΜΕΤΡΙΑ ΩΣ ΛΙΓΗ ΜΕΓΑΛΗ ΜΕΓΑΛΗ ΜΙΚΡΗ ΩΣ ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΓΑΛΗ ΧΑΜΗΛΗ ΥΨΗΛΗ ΧΑΜΗΛΗ (Πίνακας 2) Προϊόντα τα οποία περιέχουν λακτόζη

95 ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ - ΑΝΘΡΩΠΟΜΟΡΦΙΚΑ - ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Α/Α ΦΥΛΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΒΜΙ ΕΘ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1 Α 6,5ΧΡ 4ΧΡ 16,05 (25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 2 Α 7,5ΧΡ 5ΧΡ 17.2 ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (25-50) ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΓΑΛΑΚΤΕΡΩΝ 3 Α 13ΧΡ 8ΧΡ 25,9 (75-90 ) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 4 Κ 6,5ΧΡ 4,5ΧΡ 18,6(75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 5 Α 10ΧΡ 8ΧΡ 18,32 ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, (25-50) ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 6 Α 8ΧΡ 6ΧΡ 18,2 ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, (25) ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, 7 Κ 7ΧΡ 5ΧΡ ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΚΕΝΩΣΕΩΝ 17,55 ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑΚΤΟΣ (50-75) ΤΑΣΗ ΠΡΟΣ ΑΦΟΔΕΥΣΗ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΩΝ 8 Κ 10ΧΡ 8ΧΡ 16,76(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΝ 9 Κ 8ΧΡ 4ΧΡ 16,1(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 10 Α 14ΧΡ 6ΧΡ 22,3(50-75) ΑΤΥΠΑ ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΛΓΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 11 Α 13ΧΡ 5ΧΡ 20,9(25-50) ΑΤΥΠΑ ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΛΓΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 12 Α 14ΧΡ 4ΧΡ 20,2(25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 13 Α 9ΧΡ 4ΧΡ 19,29 ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ ΝΑΙ, ΑΤΥΠΑ ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΛΓΗ (25-50) ΓΑΛΑ FL 14 Κ 9ΧΡ 5ΧΡ 17,9(50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 15 Κ 14 ΧΡ 8ΧΡ 22,9(50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΤΑΣΗ ΠΡΟΣ ΑΦΟΔΕΥΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 16 Κ 10,5ΧΡ 7ΧΡ 18,8(25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 17 Α 6 ΧΡ 4ΧΡ 16,39 (25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 18 Κ 13 ΧΡ 8ΧΡ 20(25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 19 Κ 10ΧΡ 5ΧΡ 17,23 (25-50) ΑΤΥΠΑ ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΛΓΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 20 Α 7ΧΡ 4ΧΡ 18,2(50-75) ΑΤΥΠΑ ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΛΓΗ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 21 Α 2,5 ΧΡ 2,5ΧΡ 15,29(25) ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 22 Κ 6ΧΡ 4ΧΡ 16,8(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 23 Κ 6ΧΡ 5ΧΡ 16,15(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΤΟ ΓΑΛΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 24 Α 5,5ΧΡ 4,5ΧΡ 16,66(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΓΑΛΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 25 Α 5,5ΧΡ 4ΧΡ 26 Α 3ΧΡ 3ΧΡ 15,79 (25) 16,3 (50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΑΠΟΣΤΡΟΦΗ ΓΑΛΑ (ΜΗΤΕΡΑ ΙΔΙΑ ΕΙΚΟΝΑ) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΓΑΛΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 27 Κ 7ΧΡ 4ΧΡ 19,3(50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 28 Κ 3ΧΡ 2,5 ΧΡ 16,02(50) ΚΟΛΙΚΟΙ, ΔΙΑΡΡΟΙΕΣ, ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ ΝΑΙ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΓΑΛΑ FL 29 A 11ΧΡ 11ΧΡ 22,19(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 30 K 9ΧΡ 5ΧΡ 18,25(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ

96 31 Κ 5,5ΧΡ 3ΧΡ 16,49 (50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 32 Κ 5,5ΧΡ 3ΧΡ 17,1(50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 33 Α 4,5ΧΡ 3ΧΡ 15,6(25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ ΚΕΝΩΣΕΩΝ 34 Α 4ΧΡ 3ΧΡ 15,12(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 35 Α 14ΧΡ 11ΧΡ 19,08(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 36 Α 7ΧΡ 4ΧΡ 15,6(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 37 Κ 11ΧΡ 5ΧΡ 20,9(25-50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 38 Α 8,5 ΧΡ 5ΧΡ 19,91(75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 39 Α 14 ΧΡ 3-4ΧΡ 18,97(25) ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 40 Α 14ΧΡ 5ΧΡ 20,7(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 41 Α 9ΧΡ 9ΧΡ 16,38(25) ΑΤΥΠΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 42 Α 7ΧΡ 7ΧΡ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ 17,06 ΜΕ ΤΟ ΓΑΛΑ, ΟΧΙ ΜΕ ΤΑ (75-50) ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 43 Κ 8ΧΡ 4ΧΡ 17,49(50) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΜΕ ΓΑΛΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 44 Κ 4,5ΧΡ 3ΧΡ 15,99(25) ΑΠΕΧΘΕΙΑ ΣΤΟ ΓΑΛΑ, ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 45 Κ 9ΧΡ 4ΧΡ 16,55(25) ΠΕΡΙΟΜΦΑΛΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 46 Κ 12ΧΡ 9ΧΡ 18,35(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΠΕΡΙΟΜΦΑΛΙΚΟ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 47 Α 5ΧΡ 3ΧΡ 15,26(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΤΑΣΗ ΠΡΟΣ ΑΦΟΔΕΥΣΗ ΜΕ ΤΟ ΓΑΛΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 48 Α 3,5ΧΡ 3ΧΡ 15,87(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ, ΓΟΝΕΙΣ ΜΕ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΛΗΨΗΣ ΓΑΛΑΚΤΟΣ 49 Α 5ΧΡ 4ΧΡ 18,76(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ, ΑΕΡΙΑ, ΒΛΕΝΝΩΔΗΣ ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 50 Α 8ΧΡ 6ΧΡ 19,35 ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΔΙΑΡΡΟΪΚΕΣ (50-75) ΚΕΝΩΣΕΙΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 51 Κ 8ΧΡ 5ΧΡ 16,12(25) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 52 Α 11ΧΡ 8ΧΡ 17,71(25) ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 53 Κ 7,5ΧΡ 8ΧΡ 18,2(50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 54 Α 4ΧΡ 3,5ΧΡ 16,12 (50-75) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, FL 55 Κ 14ΧΡ 8ΧΡ 20.9 ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, (50-75) ΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 56 Κ 14ΧΡ 6ΧΡ 20,5(50- ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, 75) ΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΚΕΝΩΣΕΩΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ, ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ (Πίνακας 3)

97 ΠΙΝΑΚΑΣ 4 ΑΝΘΡΩΠΟΜΟΡΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ A/A ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 2 Κ 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 3 Κ 12ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 4 Α 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 5 Κ 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 6 Κ 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 7 Α 13ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 8 Α 8ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 9 Κ 14ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 10 Α 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 11 Α 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 12 Κ 7XΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 13 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 14 Α 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 15 Α 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 16 Κ 14ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 17 Α 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 18 Α 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 19 Α 13ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 20 Κ 8ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 21 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 22 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 23 Κ 7,5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 24 Α 8 ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 25 Κ 12ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 26 Κ 14ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 27 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 28 Κ 13ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 29 Κ 12ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 30 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 31 Κ 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 32 Α 12ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 33 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 34 Κ 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 35 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 36 Κ 13ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 37 Κ 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 38 Α 6,5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 39 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 40 Α 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 41 Α 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ

98 42 Κ 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 43 Κ 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 44 Α 8ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 45 Κ 11ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 46 Κ 13ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 47 Κ 14ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 48 Α 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 49 Κ 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 50 Κ 14ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 51 Α 8ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 52 Κ 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 53 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 54 Κ 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 55 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 56 Α 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 57 Κ 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 58 Α 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 59 Κ 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 60 Α 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 61 Κ 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 62 Α 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 63 Α 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 64 Α 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 65 Κ 12ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 66 Α 11ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 67 Κ 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 68 Α 8ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 69 Κ 4ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 70 Κ 6ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 71 Κ 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 72 Α 10ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 73 Α 9ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 74 Κ 5ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 75 Κ 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ 76 Α 7ΧΡ ΟΧΙ ΠΛΗΡΗΣ (Πίνακας 4)

99 ΠΙΝΑΚΑΣ 5 ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΥΔΡΟΓΟΝΟΥ Α/Α ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ Η ΓONO/ ΤΥΠΟΣ 1 Α 6,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 2 Α 7,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 3 Α 13ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 4 Κ 6,5ΧΡ to:6,t30:0,t60:63(πόνος).t90:162,t120:130 ΘΕΤΙΚΟ CC 5 Α 10ΧΡ T0:0,30:0,60:0,t90:0,t120:22,t180:43 ΘΕΤΙΚΟ CC 6 Α 8ΧΡ T0;0,t30:0,t60:0,t90:33,t120:71 ΘΕΤΙΚΟ CC 7 Κ 7ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 8 Κ 10ΧΡ T0;11,t30:10,t60:75,t90:133,t120:154 ΘΕΤΙΚΟ CC 9 Κ 8ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 10 Κ 14ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 11 Α 13ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 12 Α 14ΧΡ to:5.t30:5,t60:169,t90:161,t120:157 ΘΕΤΙΚΟ CC 13 Α 9ΧΡ to:0,t30:6,t60:45,t90;31,t120:170 ΘΕΤΙΚΟ CC 14 Α 9ΧΡ to:29,t30:20,t60:15,t90:51,t120:101 ΘΕΤΙΚΟ CC 15 Κ 14ΧΡ to;25,t30:22,560:24,t90:22,t120:29 ΘΕΤΙΚΟ CT 16 Κ 10,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 17 Κ 6ΧΡ to:0,t30:0,t60:0,t90:10,t120:23 ΘΕΤΙΚΟ CC 18 Α 13ΧΡ to:7,t30:7,t60:5,t90:5,t120:0 CC 19 Κ 10ΧΡ to:7,t30:8,t60:7,t90:10/t120:34 ΘΕΤΙΚΟ CC 20 Α 7ΧΡ to:0,t30:0,t60:25,t90:98,t120:109 ΘΕΤΙΚΟ CT 21 Κ 2,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 22 Α 6ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 23 Κ 6ΧΡ to:0,t30:0.t60:0,t90:13,t120:25 ΘΕΤΙΚΟ CC 24 Κ 5,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 25 Α 5,5ΧΡ to:0,t30:11,t60:28,t90:49,t120:23 ΘΕΤΙΚΟ CC 26 Α 3ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 27 Α 7ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 28 Κ 19Μ/Ν ΑΡΝΗΤΙΚΟ CT 29 Κ 11ΧΡ to:o,t30:0,t60:12,t90:92,t120:184 ΘΕΤΙΚΟ CC 30 Α 9ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 31 Κ 5,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 32 Κ 5,5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 33 Κ 5,5ΧΡ t0=0,t30=0,t60=0,t:90=6,t120=12 ΘΕΤΙΚΟ (ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΤΑΣΗ ΠΡΟΣ ΑΦΟΔΕΥΣΗ) CC 34 Α 4ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 35 Α 4ΧΡ t0=0,t30=0,t60=23,t90=77,t120=54 ΘΕΤΙΚΟ CC 36 Α 14ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 37 Α 7ΧΡ t0=0,t30=0.t60=0,t90=0,t120=45 ΘΕΤΙΚΟ (ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΜΕΤΟ) CC 38 Κ 11ΧΡ t0=0,t30=6,t60=71,t90=87,t120=77 ΘΕΤΙΚΟ CC

100 (ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΚΕΝΩΣΗ) 39 Α 8,5ΧΡ t0=0,t30=0,t60=13,t90=24,t120=33 ΘΕΤΙΚΟ CC 40 Α 14ΧΡ T0=5,t30=89,t60=77,t90=51,t120=75 ΘΕΤΙΚΟ CC 41 Α 14ΧΡ t0=0,t30=0,t60=5,t90=32,t120=74 ΘΕΤΙΚΟ (ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ, ΑΕΡΙΑ) CC 42 Α 9ΧΡ to=0,t30=0,t60=0,t90=0,t120=6,t150=27 ΘΕΤΙΚΟ CC 43 Α 7ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ (ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ) CC 44 Κ 8ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 45 Κ 4,5ΧΡ t0=0,t30=0,t60=6,t90=21,t120=40 ΘΕΤΙΚΟ CT 46 Κ 9ΧΡ t0=0,t30=0,t60=0,t90=0,t120=40 ΘΕΤΙΚΟ CC 47 Κ 12ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 48 Α 5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CT 49 Α 3,5ΧΡ ΘΕΤΙΚΟ CT 50 Α 5ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 51 Α 8ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 52 Κ 8ΧΡ t0=0,t30=0,t60=14,t90=110,t120=126 ΘΕΤΙΚΟ CT 53 Κ 7,5ΧΡ t0=7,t30=9,t60=8,t90=7,t120=7 CC 54 Α 4ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 55 Κ 14ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 56 Κ 14ΧΡ ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC

101 ΠΙΝΑΚΑΣ 6 ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΒΤ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡ Π.6 5-6ΧΡ Π.11 7ΧΡ Π.7 8ΧΡ Π.7 9ΧΡ Π ΧΡ Π ΧΡ Π.12 CC 4P,66,67% 10P,90,91% 6P=85,715% 5P=71,43% 7P=100% 6P=100% 10P=83,33% CT 2P,33,33% 1P,9,09% 1P=14,29% 2P=28,57% 0 0 2P=16,67 BT(+) 0 BT(-) 100% 4=36,36%= CC 7T,63,64% CC=6 CT=1 3=42,86%= 2CC 1CT 4=57,14%= CC:4 1=14,29%=CC 6P=85,71%= 6CC, 2CT 6=85,71% 6CC 1=14,29% 1CC 5=83,33% CC 1=16,67% CC 10=83,83% 6CC 2CT 2=16,67% CC=

102 ΠΙΝΑΚΑΣ 7 ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΒΜΙ, Ca, ΓΟΝΟΤΥΠΟΥ, ΔΙΑΤΡΟΦΗ Α/Α ΦΥΛΟ ΒΜΙ ΕΘ ΑΣΒΕΣΤΙΟ mg/dl ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1 Α 16,05(25) 9,99 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 2 Α 17.2(25-50) 9,87 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΓΑΛΑΚΤΕΡΩΝ 3 Α 25,9(75-90 ) 9.7 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 4 Κ 18,6(75) 9.94 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 5 Α 18,32(25-50) 10,41 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 6 Α 18,2(25) 9,81 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 7 Κ 17,55(50-75) 9,8 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ 8 Κ 16,76(25) 9,5 CC ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΝ 9 Κ 16,1(25) 9,7 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 10 Α 22,3(50-75) 9,59 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 11 Α 20,9(25-50) 9,96 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 12 Α 20, ) 9,2 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 13 Α 19,29(25-50) 9,74 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ ΝΑΙ, ΓΑΛΑ FL 14 Κ 17, ) 9,75 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 15 Κ 22,9(50-75) 9.87 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 16 Κ 18,8(25-50) 9,75 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 17 Α 16,39(25-50) 9,38 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 18 Κ 20(25-50) 9,7 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 19 Κ 17,23(25-50) 9,8 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 20 Α 18, ) 9,75 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 21 Α 15,29(25) 9,45 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 22 Κ 16,8(25) 9,93 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 23 Κ 16,15(25) 9,6 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 24 Α 16,66(25) 10,6 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 25 Α 15,79(25) 9,82 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 26 Α 16,3(50-75) 10 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 27 Κ 19,3(50) 10,1 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 28 Κ 16,02(50) 9,71 CC FL ΓΑΛΑ 29 A 22,19(25) 9,87 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 30 K 18,25(25) 9,8 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ 31 Κ 16,49(50-75) 9,14 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 32 Κ 17,1(50-75) 9,99 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 33 Α 15,6(25-50) 9,87 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 34 Α 15,12(25) 10,05 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 35 Α 19,08(25) 10,38 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 36 Α 15,6(25) 9,32 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 37 Κ 20,9(25-50) 9,4 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 38 Α 19,91(75) 10,36 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL

103 39 Α 18,97(25) 10,1 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 40 Α 20,7(25) 8,4 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 41 Α 16,38(25) 9.6 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 42 Α 17,06(75-50) 9.51 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 43 Κ 17,49(50) 8,7 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 44 Κ 15,99(25) 9,97 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 45 Κ 16,55(25) 9,8 CT ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 46 Κ 18,35(25) 9,9 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ, DAILY 47 Α 15,26(25) 9,68 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 48 Α 15,87(25) 14,87 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 49 Α 18,76(25) 9,6 CT ΕΛΕΥΘΕΡΗ 50 Α 19,35(50-75) 10 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 51 Κ 16,12(25) 10 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 52 Α 17,71(25) 9.50 CC ΕΛΕΥΘΕΡΗ 53 Κ 18,2(50-75) 10 CC ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ FL 54 Α 16,12(50-75) 9.8 CT FL 55 Κ 20.9(50-75) 8,8 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ 56 Κ 20,5(50-75) 10,5 CC ΔΙΑΚΟΠΗ ΓΑΛΑ/ΓΑΛΑΚΤΕΡΑ (Πίνακας 7)

104 ΠΙΝΑΚΑΣ 8α ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ CC, ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΒΤ ΒΤ DNA ΠΑΙΔΙΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗ BT ΘΕΤΙΚΟ CC 16 FL ΝΑΙ ΓΑΛΑΚΤ/ΜΙΚΑ BT ΘΕΤΙΚΟ CC 2 ΓΑΛΑΚΤ/ΜΙΚΑ - 80% ΛΑΚΤΟΖΗΣ BT ΘΕΤΙΚΟ CC 4 ΕΛΕΥΘΕΡΗ - ΜΙΚΡΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΓΑΛΑ BT ΘΕΤΙΚΟ CC 1 ΕΛΕΥΘΕΡΗ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 13 ΕΛΕΥΘΕΡΗ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 2 ΕΛΕΥΘΕΡΗ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 3 ΟΧΙ ΓΑΛΑ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 2 ΧΩΡΙΣ ΓΑΛΑ (ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ) BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CC 3 ΧΩΡΙΣ ΓΑΛΑ ΣΥΝΟΛΟ 46 (Πίνακας 8α)

105 ΠΙΝΑΚΑΣ 8β ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΚΠΝΕΟΜΕΝΟΥ ΥΔΡΟΓΟΝΟΥ, ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ CT, ΔΙΑΤΡΟΦΗ BT DNA ΠΑΙΔΙΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CT 3 ΕΛΕΥΘΕΡΗ BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CT 1 FREE LACTOSE BT ΑΡΝΗΤΙΚΟ CT 1 FREE LACTOSE BT ΘΕΤΙΚΟ CT 1 ΕΛΕΥΘΕΡΗ BT ΘΕΤΙΚΟ CT 2 80% ΛΑΚΤΟΖΗΣ, ΓΑΛΑΚΤΟΜΙΚΑ ΣΥΝΟΛΟ 8 (Πίνακας 8β)

106 ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Γονότυπος στην ομάδα ασθενών και ελέγχου. Mosaic Plot Contingency Table Γονότυπος Ομάδα Count Total % Col % Row % Ασθενείς Μάρτυρες CC CT Test ChiSquare Prob>ChiSq Pearson Δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση γονότυπου και ασθένειας (p=0.662)