ιερεύνηση και αιτιολογική ταξινόμηση γυναικείας υπογονιμότητας Ενδοκρινικά αίτια Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος Ενδοκρινολόγος

Transcript

1 ιερεύνηση και αιτιολογική ταξινόμηση γυναικείας υπογονιμότητας Ενδοκρινικά αίτια Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος Ενδοκρινολόγος

2 Ανεξαρτήτως της αιτιολογίας προκαλείται απώλεια της ωοθηκικής κυκλικότητας, υποοιστρογοναιμία και Χρ. ανωοθυλακιορρηξία. Η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία οφείλεται σε διαταραχή της αρτιότητας ή της λειτουργικότητας του άξονα ΚΝΣ-υποθάλαμος- υπόφυσηωοθήκες με τελικό αποτέλεσμα την αδυναμία έκκρισης των στεροειδών του φύλου

3 ιερεύνηση και αιτιολογική ταξινόμηση γυναικείας υπογονιμότητας Ενδοκρινικά αίτια Υποθαλαμική αμηνόρροια Υπεργοναδοτροπική αμηνόρροια Αμηνόρροια αιτιολογίας εκτός του άξονα ΥΥΓ

4 Οργανική ιαταραχή του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς βλάβες του υποθαλάμου Ιδιοπαθής υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός Σύνδρομο Kallmann Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων Παρεγκεφαλιδική αταξία Μεσογειακή και δρεπανοκυτταρική αναιμία

5 Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς βλάβες του υποθαλάμου Κοινό χαρακτηριστικό της υποθαλαμικής αιτιολογίας της υποφυσιακής ανεπάρκειας είναι: η παρουσία υπερπρολακτιναιμίας η παρουσία συνοδού άποιου διαβήτη η παρουσία διαταραχών στα οπτικά πεδία

6 Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς βλάβες του υποθαλάμου Όγκοι υποθαλάμου Κρανιοφαρυγγίωμα Γλοίωμα, Γερμίνωμα, Αμάρτωμα Τεράτωμα- ερμοειδής κύστης Μεταστατικός όγκος Εκφυλιστικές νόσοι υποθαλάμου Ιστιοκύττωση Χ Σαρκοείδωση Φυματίωση Τραύμα Μετά από ακτινοβολία

7 Ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός και σύνδρομο Kallmann Οφείλεται σε λειτουργική αδυναμία έκκρισης της GnRH στον υποθάλαμο. Η διαταραχή μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής και να οδηγεί σε πλήρη έκπτωση της έκκρισης της GnRH, είτε λειτουργική με αποτέλεσμα ελαττωματική έκκριση της GnRH και συνακόλουθη διαταραχή της υποφυσιακής έκκρισης των γοναδοτροπινών. Το εύρος της κλινικής εικόνας καθορίζεται από τη βαρύτητα της υποθαλαμικής διαταραχής. Η παρουσία ανοσμίας αναφέρεται ως σ, Kallmann, ενώ η απουσία συνοδών ανωμαλιών ως ιδιοπαθής υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός (ΙΥΥ).

8 Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ιαγνωστικά κριτήρια Ηλικία μεγαλύτερη των 18 Κλινικά σημεία και συμπτώματα υπογοναδισμού Επίπεδα γοναδοτροφινών χαμηλά ή κφ Φυσιολογικός έλεγχος υπoφυσιακών ορμονών Φυσιολογική απεικόνιση Υ-Υ Υ

9 Σύνδρομο Kallmann Συχνότης : 1/ / ? / : 1/6-8 Κλινική εικόνα: υπογοναδισμός ανοσμία (σύνδρομο Kallmann) αχρωματοψία κινήσεις καθρέπτου παρεγκεφαλιδικά ργ σύνδρομα αγενεσία νεφρού

10 Αιτιοπαθογένεια σ.kallmann Vagenakis G, et al Int J Psychiat Med 34(4): (2004).

11 Μοριακή αιτιοπαθογένεια σ. Kallmann Κυρίαρχη Φυλοσύνδετη Υπολειπόμενη

12 Μοριακή αιτιοπαθογένεια σ. Kallmann σποραδικοί ασθενείς: KAL1 10% με δυσγενεσία νεφρού: 89% Georgopoulos NA, et al. JCEM. 1997, Fertil Steril 2007

13 Μοριακή αιτιοπαθογένεια σ. Kallmann FGFR1 Prok-2

14 Μοριακή αιτιοπαθογένεια ΙΥΥ Μεταλλάξεις του υποδοχέα της GnRH De Roux et al NEJM 337(22):

15 Μοριακή αιτιοπαθογένεια ΙΥΥ Μεταλλάξεις του υποδοχέα GnRH De Roux et al NEJM 337(22):

16 Μοριακή αιτιοπαθογένεια ΙΥΥ Μεταλλάξεις του υποδοχέα GnRH De Roux et al NEJM 337(22):

17 Μοριακή αιτιοπαθογένεια ΙΥΥ Αντίσταση του υποδοχέα GnRH V ki GA F til Vagenakis GA, Fertil Steril. 84(6):1762-5, 2005

18 Μοριακή αιτιοπαθογένεια ΙΥΥ GPR54 Seminara S, et al NEJM, 2003

19 Μοριακή αιτιοπαθογένεια Kallmann-ΙΥΥ 1 γονίδιο 1 πρωτεΐνη 1 ελαττωματική πρωτεΐνη ΙΥΥ 2 ή περισσότερες ελαττωματικές πρωτεΐνες ΙΥΥ Μονογονιδιακό νόσημα ιγονιδιακό ή ολιγονιδιακό νόσημα Παρουσία μεταλλάξεων σε δύο ή περισσότερα γονίδια που ενέχονται σε κυτταρικές λειτουργίες που σχετίζονται με τον πολλαπλασιασμό, μετανάστευση και διαφοροποίηση των GnRH νευρώνων καθώς και υποστηρικτικών προς αυτούς κυττάρων

20 % Μοριακή αιτιοπαθογένεια Kallmann-ΙΥΥ Ανεπάρκεια GnRH Σύνδρομο Kallmann ΙΥΥ KAL1 GnRHR % Ανεπάρκεια GnRH Σύνδρομο Kallmann ΙΥΥ KAL1, FGFR1, FGF8, PROKR2, PROK2, CHD7 GnRHR, GnRH, GPR54, kisspeptin, TACR3, TAC3

21 Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων Εκδηλώνεται συνήθως στη παιδική ηλικία με πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Oφείλεται σε μεταλλάξεις των γονιδίων DAX1 (Dosage sensitive, sex reversal, adrenal hypoplasia congenita, critical region on the X chromosome, gene 1) και SF1 (steroidogenic factor 1).

22 Παρεγκεφαλιδική ργ αταξία ΗΠαρεγκεφαλιδική ργ αταξία τύπου Holmes συνοδεύεται από υπογοναδοτροπικό /υπεργοναδοτροπικό υπογοναδισμό. H διαταραχή εντοπίζεται στον υποθάλαμο /υπόφυση. Απαιτείται πλήρη εργαστηριακή διερεύνηση για τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης, καθώς η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρει αναλόγως του επιπέδου της βλάβης. Mπορεί να συνοδεύεται από καθυστέρηση, βαρηκοία, πολυνευροπάθεια,, χορειοδυστροφία, ρ, και κοντό ανάστημα.

23 Μεσογειακή και δρεπανοκυτταρική αναιμία Προκαλούν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό μικτής αιτιολογίας, καθώς η βλάβη εδράζεται τόσο στον υποθάλαμο όσο και στην υπόφυση. Η βλάβη οφείλεται στη εναπόθεση σιδήρου στα υποθαλαμικά και υποφυσιακά κύτταρα ή στη παρουσία μικρών εμφράκτων. Ο μικτός χαρακτήρας της βλάβης καθιστά τη διέγερση με εξωγενή χορήγηση GnRH μη διαγνωστική. Η υποφυσιακή βλάβη συχνότατα αφορά το σύνολο του αδένα και όχι μόνο τα γοναδοτρόπα κύτταρα.

24 ιαταραχή της λειτουργικότητας του άξονα ΚΝΣ-Υποθαλάμου

25 Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καταναλώνει 20-25% των καθημερινών ενεργειακών αναγκών του σώματος Χρειάζεται 16 φορές περισσότερη ρη ενέργεια ανά μονάδα μάζας από ότι ο μυϊκός ιστός

26

27 Charles Darwin The origin of Species hard living retards the period at which animals conceive

28 ΚΝΣ και Υποθάλαμος κέντρο κορεσμού μεσοκοιλιακός πυρήνας (VMN) κέντρο πείνας (LHA)

29 ιαταραχή της λειτουργικότητας του άξονα ΚΝΣ-Υποθαλάμου Νευρογενής ανορεξία Ψυχογενής αμηνόρροια Αμηνόρροια άσκησης Ψευδοκύηση FSH, LH Παχυσαρκία

30 Νευρογενής ανορεξία Πρόκειται για ένα σύνθετο σύνδρομο ψυχο-νευρο-ενδοκρινικής διαταραχής

31 PET scan Η φοβία στη θέα τροφής υψηλών θερμίδων προκαλεί υπερδιέγερση δέ η οποία απεικονίζεται σαν περιοχή αυξημένηs ροής του φλοιού στα σημεία επεξεργασίας οπτικών ερεθισμάτων. Ίδια εικόνα & σε άλλες φοβίες Μετά οπτικό ερέθισμα CM Gordon et al J of Pediatrics July 2001;139,1:5

32 Νευρογενής ανορεξία LH και FSH χαμηλές με προεφηβικό ή εφηβικό προφίλ 24ώρου. Παθολογική διέγερση με GnRΗ.

33 Νευρογενής ανορεξία Ηυποθρεψία ρψ προκαλεί αναιμία,, λευκοπενία,, θρομβοκυττοπενία,, πτώση του ινωδογόνου, υποκαλιαιμία (λόγω εμμέτων), πτώση των Τ3 ήκαιτ4 και αύξηση της rt3 (euthyroid sick syndrome), αύξηση της GH με πτώση του IGF-1. Η μη αντιμετώπιση οδηγεί σε βαριά καχεξία με υποθερμία, βραδυκαρδία, υπόταση, βραδύπνοια, οιδήματα, μυϊκή αδυναμία, περιφερική νευροπάθεια.

34 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΗΡΑ και HPG axis ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ είναι σταθερό εύρημα στην FHA και μάλιστα αποκλειστικά σε αυτή εν υπάρχει σε άλλου τύπου αμηνόρροια LH, FSH αναστολή Τελικό αποτέλεσμα ΥΠΟ-ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑ

35 Παθοφυσιολογία Ο ΗΡΑ αναστέλλει GnRH σε FHA Αιχμές LH αντιστοιχούν στις αιχμές του GnRH ιαφορετικές αιχμές LH 3στιγμιοτυπα στο ίδιο άτομο σε διαφορετικές ασθενείς 3 διαφορετικοί μορφές αιχμών Reame et al JCEM1985 vol61 no5 p854

36 Νευρογενής ανορεξία Τα επίπεδα της λεπτίνης υπό αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο είναι χαμηλά, τόσο σε άτομα χαμηλό σωματικό βάρος και χαμηλό ποσοστό σωματικού λίπους όσο και σε άτομα υπό οξεία στέρηση τροφής Miller KK, 1998 JCEM 83: ιαταραχή της κατά ώσεις έκκρισης της GnRH. Στις αθλήτριες με δευτεροπαθή αμηνόρροια τόσο το εύρος όσο και το ύψος των εκκριτικών ώσεων της GnRH καταστέλλονται Pirke KM, 1979 Acta Endocrinol(Copenh) 92:193.

37 Αμηνόρροια άσκησης Η σημαντική απώλεια βάρους και κατανάλωσης ενέργειας αντανακλά την ύπαρξη αρνητικού ισοζυγίου ενέργειας, και αναστέλλει την ικανότητα αναπαραγωγής. Εκφράζεται με χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, διαταραχή της εμμήνου ρύσης και πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αμηνόρροια και καθυστέρηση της ενήβωσης.

38 Αμηνόρροια άσκησης Εμμηναρχή B t J ADG t l Baxter-Jones ADG et al Annals Hum Biol 1994

39 Αμηνόρροια άσκησης-ενήβωση Στήθος Εφήβαιο N.A. Georgopoulos, JCEM 86: , 2001 et al JCEM 84: , 1999

40 Αμηνόρροια άσκησης Hλικία εμμηναρχής πρωταθλητριών Ρυθμικής Γυμανστικής και των μητέρων και αδελφών τους. Eμμηναρχ ή Αθλήτριες Μητέρες αθλητριών Αδελφές αθλητριών 14.3± ± ±1.5 p Georgopoulos N., et al, JClin Endocrinol Metab. 86: , 2001

41 Εμμηναρχή αθλητριών Ρυθμικής και Ενόργανης Γυμναστικής r p r p Rhythmic Artistic Σωματικό λίπος < Βάρος SDS BMI Georgopoulos NΑ., et al, J Clin Endocrinol Metab. 87: , 2002.

42 Αμηνόρροια άσκησης Έκκριση LH Loucks AB et al, JCEM 68: , 1989

43 Changes in pulsatility of LH secretion due to reduced energy intake Balanced 30 Kcal/kg LBM Restricted Loucks AB et al, JCEM 88: , 2002

44 Adipose tissue and the reproductive axis

45 Adipose tissue and the reproductive axis Leptin

46 Adipose tissue and the reproductive axis Leptin Serum leptin levels reflect the dietary status and caloric balance: declines in leptin levels in response to fasting while extreme increases in response to refeeding after caloric deprivation. A critical level of leptin is required for the maturation and maintenance of menstruation. Serum leptin levels were reduced in highly trained athletes and the diurnal pattern of leptin secretion was lost in amenorrheic, compared to menstruating athletes.

47 Νευρογενής ανορεξία-αμηνόρροια άσκησης Λεπτίνη Welt CK et al, NEJM351: , 2004

48 Αμηνόρροια άσκησης ης The female athlete triad ευτεροπαθής αμηνόρροια/ολιγομηνόρροια ιαταραχές όρεξης Οστεοπενία/οστεοπόρωση

49 Αμηνόρροια άσκησης ρομείς Frisch RE et al 1981, JAMA 246:

50 Stress και αμηνόρροια ιέγερση άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυσης-Επινεφρίδια Υπόφυσης Έκκριση stress response complex Επίδραση στην αναπαραγωγική λειτουργία σε επίπεδο υπόφυσης ή υποθαλάμου Η CRH αναστέλλει την έκκριση GnRH Η ACTH και η κορτιζόλη καταστέλλει ασ την απόκριση ρση της υπόφυσης στην διέγερση από GnRH Αυξημένη έκκριση ACTH, κορτιζόλης Αυξημένη έκκριση νυχτερινής μελατονίνης Αυξημένη έκκριση νυχτερινής GH

51 Αμηνόρροια και παχυσαρκία PCOS Σύνδρομο Cushing Νοσογόνος παχυσαρκία

52 Υπεργοναδοτροπικός Υπογοναδισμός

53 Σύνδρομο Turner Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός 45XO LH FSH

54 Υποδοχείς γοναδοτροφινών Themmen A et al 2000, Endocrine reviews 21:

55 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της FSH Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί μόνο 6 μεταλλάξεις σε γυναίκες. Το πλήρες σύνδρομο παρουσιάζει αδυναμία ενήβωσης, πρωτοπαθή αμηνόρροια, χαμηλά επίπεδα ορού Οιστρογόνων και αυξημένα επίπεδα FSH. ιπλές ετεροζυγωτίες προκαλούν ηπιότερο σύνδρομο με φυσιολογική ενήβωση και δευτεροπαθή αμηνόρροια. Allen LA, et al, Hum Reprod. 2003

56 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της FSH FSH LH IU/l 36.3 IU/l Et Estradiol dil 76 pmol/l Progesterone Testosterone Prolactin IGF-I 3 nmol/l 1.6 nmol/l 160 miu/l 24 nmol/l Allen LA, et al 2003, Hum Reprod Feb;18(2):251-6.

57 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της FSH Allen LA, et al 2003, Hum Reprod Feb;18(2):251-6.

58 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της LH Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί μόνο 4 μεταλλάξεις σε γυναίκες. Το σύνδρομο παρουσιάζει φυσιολογική ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, πρωτοπαθή αμηνόρροια, χαμηλά επίπεδα ορού Οιστρογόνων και αυξημένα επίπεδα LH. Στους άνδρες ρςβαρύ σύνδρομο με άρρενα ψευδερμαφροδιτισμό μ και αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα T 4 LH FSH Estradiol Progester (ng/dl (ng/dl 17OHP (IU/L) (IU/L) (pg/ml) (ng/dl) ) ) (ng/dl) Range Mean± SD Normal follicula r 26 ±9.2 9 ± ± ± ± ± ± STAVROS S. STAVROU,et al 1998, JCEM 83:

59 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της LH STAVROS S. STAVROU,et al 1998, JCEM 83:

60 Μεταλλάξεις του υποδοχέα της LH STAVROS S. STAVROU,et al 1998, JCEM 83:

61 Μεταλλάξεις γοναδοτροφινών Themmen A et al 2005, Hum Reprod 130:

62 Μεταλλάξεις FSHββ Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί μόνο 4 μεταλλάξεις σε γυναίκες. Πλήρες σύνδρομο παρουσιάζει αδυναμία ενήβωσης, πρωτοπαθή αμηνόρροια, χαμηλά επίπεδα ορού Οιστρογόνων και FSH και αυξημένα επίπεδα LH. Στους άνδρες ηπιότερο σύνδρομο με μόνο αζωοσπερμία. Matthews CH, et al 1993 Primary amenorrhoea and infertility due to a mutation in the beta-subunit of follicle-stimulating hormone. Nature Genetics Layman LC, et al 2002 FSH beta gene mutations in a female with partial breast development and a male sibling with normal puberty and azoospermia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Themmen APN, et al 2000 Mutations of gonadotropins and gonadotropin receptors: elucidating the physiology and pathophysiology of pituitary gonadal function. Endocrine Reviews Themmen A et al 2005, Hum Reprod 130:

63 ιαταραχές διαφοροποίησης ης του φύλου Απουσία μήτρας

64 ιαταραχές διαφοροποίησης ης του φύλου Αληθής ερμαφροδιτισμός Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός Θήλυς ψευδερμαφροδιτισμός Σύνδρομα πολλαπλών γενετικών ανωμαλιών

65 ιαταραχές διαφοροποίησης του φύλου Αληθής ερμαφροδιτισμός : μικτές γονάδες άρρενος και θήλεος, φαινότυπος (?) Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός :άρρεν γονότυπος (XY), φαινότυπος (?) Θήλυς ψευδερμαφροδιτισμός : θήλυς γονότυπος (XX), φαινότυπος (?)

66 ιαταραχές διαφοροποίησης του φύλου Αληθής ερμαφροδιτισμός μ Έξω γεννητικά όργανα: υποσπαδίας Έξω γεννητικά όργανα: ωοθηκόρχις Caryotype:46ΧΧ(60%),46ΧΥ(15%), Μosaics(25%) Wolf ducts:+ Muller s ducts: +

67 Γονιμότητα Spermatogenesis in 12%of males A successful pregnancy outcome using frozen testicular sperm from a chimeric infertile 46, XX/46, XY male, who as an infant,was diagnosed as a true hermaphrodite Sugawara N Human Reproduction 2005 Ovulation in females True hermaphrodite with bilateral ovotestes, bilateral gonadoblastomas and dysgerminomas, 46,XX/46,XY karyotype, and a successful pregnancy Talerman A, Cancer. 1990

68 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός Παθογενετικοί μηχανισμοί ιαταραχές παραγωγής Τεστοστερόνης Αντίσταση στα Ανδρογόνα Αγενεσία ή απλασία των κυττάρων Leydig Σύνδρομο παραμονής πόρων του Muller Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα - Υποσπαδίας - ισχιδές όσχεο - Υπερτροφική ακρολοφία

69 Sex steroids biosynthesis

70 cholesterol Gonades 20,22 desmolase (P450scc) 17-α α 17,20 hydroxylase lyase (Ρ450c17) (P450c17) pregnenolone 17-OH-pregnenolone DHEAS 17-α 3β-OH-Steroid dehydrogenase 17,20 progesterone hydroxylase 17-ΟΗ- lyase androstenedione (Ρ450c17) progesterone (P450c17 ) 17β-ΟΗ-Steroid dehydrogenase testosterone 5-α-reductase dihydrotestosterone

71 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές παραγωγής Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια δεσμολάσης Ανεπάρκεια 3βHSD Ανεπάρκεια 17 υδροξυλάσης Ανεπάρκεια δεσμολάσης Ανεπάρκεια 17βHSD Caryotype:46ΧY(100%) Wolf ducts:+ Muller s ducts: - hcg test: Testosterone

72 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη παραγωγή της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 17βHSD Αμφίβολα γεννητικά όργανα Ανάπτυξη μαζικού αδένα στην εφηβεία Αρρενοποίηση στην εφηβεία hcg test: E1, ANDRO

73 Ανεπάρκεια 17βHSD cholesterol Adrenal cortex... 20,22 desmolase(p450scc) pregnenolon e 17-α α 17,20 hydroxylase (Ρ450c17) 17-OH-pregnenolone 3-β-OH-dehydrogenase β lyase (P450c17) DHEAS 17-α 17,20 hydroxylase progesterone 17-ΟΗ- lyase androstenedione (Ρ450c17) progesterone (P450c17 21-hydroxylase ) 17-β-ΟΗ-Steroid dehydrogenase deoxycorticosterone 11-deoxycortisol testosterone 11β-hydroxylase 5-α-reductase corticosterone cortisol dihydrotestosterone aldosterone

74 Ανεπάρκεια 17βHSD Testosterone D A Day 3

75 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 5α Αρωματάσης hcg test: Testo, DHT

76 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 5α Αρωματάσης T DHT before after hcg test: Testo, DHT

77 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 5α Αρωματάσης Ετεροφυλετική ήβη they wear underpants, encouraged to stay with their mothers, participate in household activities, play near the house

78 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 5α Αρωματάσης Γενετικές βλάβες στο εξόνιο 5 Γενετικές βλάβες στο εξόνιο 5 του γονιδίου του ισοενζύματος α της 5α αναγωγάσης

79 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Ανεπάρκεια 5α Αρωματάσης

80 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Σύνδρομο θηλεοποιητικού όρχη hcg test: Τestosterone

81 Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός ιαταραχές στη δράση της Τεστοστερόνης Σύνδρομο θηλεοποιητικού όρχη

84 ιαταραχές διαφοροποίησης του φύλου Σύνδρομα πολλαπλών γενετικών ανωμαλιών Karyotype ΧΟ Mosaic ΧΟ/ΧΧ ΧΟ/ΧΥ Congenital ΧΧ Congenital ΧΥ Αμφίβολα ή θήλεα γεννητικά όργανα

85 46, XY Sex Reversal 46, XY πλήρης γοναδική δυσγενεσία Mutated SRY Mutated SOX9 Mutated SF 1 DAX 1 duplication = inability of SOX9 gene SRY inactivation

86 ιαγνωστική προσέγγιση

87 ιερεύνηση αμηνόρροιας Πρώτο βήμα Πρωτοπαθής αμηνόρροια Εκτίμηση δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου ΝΑΙ ΟΧΙ βhcg, FSH, TSH, PRL

88 Πρωτοπαθής αμηνόρροια εύτερο βήμα βhcg, FSH, TSH, PRL FSH FSH FSH Καρυότυπος U/S GnRH testt

89 Πρωτοπαθής αμηνόρροια Τρίτο βήμα FSH Καρυότυπος Παθολογικός Φυσιολογικός σ. Turner Πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια Γοναδική δυσγενεσία Αυτοάνοση Μεταλλάξεις FSH-R

90 Πρωτοπαθής αμηνόρροια Τρίτο βήμα FSH Απουσία U/S Παρουσία μήτρας μήτρας Καρυότυπος Ανδρογόνα Γυναικολογική Τρίχωση εφηβαίου εξέταση Βουβωνικές μάζες σ. Mayer-Rokitanski Αγενεσία κόλπου AIS (θηλεοποιητικός η η ς όρχης) Ατρησία υμένα Ανεπάρκεια 5 α αναγωγάσης Καθυστέρηση ενήβωσης

91 Γυναικεία Υπογονιμότητα ΕΡ κφ ιαταραχή ΕΡ ευτεροπαθής αμηνόρροια Πρωτοπαθής αμηνόρροια Χορήγηση Προγεστερόνης ΕΡ ΝΑΙ ΕΡ ΟΧΙ FSH TSH, PRL (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) Αντισυλληπτικά

92 Τρίτο βήμα Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH, TSH, PRL (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) ) Υψηλή TSH Υψηλή PRL Υποθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία

93 Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH, Ε 2 (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) FSH χαμηλή Προγεστερόνη<10 ng/ml Ε2<40 pg/ml Group I FSH φυσιολογική Προγεστερόνη<10 ng/ml Ε2>40 pg/ml Group II Υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια Υποθαλαμο-υποφυσιακή δυσλειτουργία

94 Γυναικεία Υπογονιμότητα ΟΧΙ Προγεστερόνη ΝΑΙ Υποθαλάμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια Υποθαλάμο-υποφυσιακή δυσλειτουργία Σύνδρομο Kallmann, IYY Υποθαλαμική αμηνόρροια οργανική, stress, άσκηση, η, νευρογενής ανορεξία ρξ Υποφυσιακή ανεπάρκεια PCOS Υπερανδρογοναιμία Υποθαλαμική διατ. ΕΡ Ανεξήγητη η υπογονιμότητα