ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ, ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΙΝΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ, ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΙΝΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΑΠΑΛΑΥΡΕΝΤΙΟΥ Γ. ΛΑΥΡΕΝΤΙΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΚΡΙΒΙΑΔΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΟΡΦΑΝΟΥ-ΚΟΥΜΕΡΚΕΡΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ ΠΡΟΔΡΟΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΚΡΙΒΙΑΔΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΟΡΦΑΝΟΥ-ΚΟΥΜΕΡΚΕΡΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ ΠΡΟΔΡΟΜΟΣ ΓΟΥΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΥΣΟΓΟΝΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΕΡΜΑΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΟΛΟΓΚΙΤΑΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ <<Η ἒγκρισης τῆς Διδακτορικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ιατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ἀριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν ὑποδηλοῖ ἀποδοχῆν τῶν γνωμῶν τοῦ συγγραφέως>>. (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ 3

4 4

5 Στους γονείς μου για τις αξίες και τα εφόδια που μου δώσανε 5

6 Στη σύζυγο και στα παιδιά μου για την αγάπη τους 6

7 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ... 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΗΠΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Α. Ορισμός Β. Παθοφυσιολογία Γ. Φυσική ιστορία και διάγνωση ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΙΝΩΣΗΣ - ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Α. Εισαγωγή Β. Ενδείξεις- Αντενδείξεις Γ. Επιπλοκές Δ. Διαβάθμιση της ίνωσης ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Α. Εισαγωγή B. Ορολογικές μέθοδοι Έμμεσοι δείκτες ίνωσης 1.1 APRI Δείκτης Forns Fibrotest Άμεσοι δείκτες ίνωσης 2.1 Υαλορουνικό οξύ Κολλαγόνο Μεταλλοπρωτεϊνασες YKL

8 3. Συνδυασμοί αμέσων και έμμεσων δεικτών ίνωσης 3.1 Fibrospect II European Liver Fibrosis SHASTA Hepascore Fibrometer Μοριακοί δείκτες ίνωσης 4.1 Κυτταροκίνες Γονιδιακή ανάλυση Πρωτεομική Γ. Απεικονιστικές μέθοδοι 1. Ελαστογραφία ήπατος ARFI Μαγνητική ελαστογραφία ήπατος Μαγνητική τομογραφία με τη μέθοδο της διάχυσης Μαγνητική φασματοσκοπία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

9 ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ XHC = Χρόνια ηπατίτιδα C ΜΑΛΝΗ = Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος ΒΗ ΧΗΒ APRI = Βιοψία ήπατος = Χρόνια ηπατίτιδα Β = AST to platelet ratio index (Δείκτης αναλογίας λόγου ασπαρτικής τρανσαμινάσης προς αριθμού αιμοπεταλίων) PIIINP ΜΜP TIMP = Type III collagen (τύπου ΙΙΙ κολλαγόνο) = Matrix metalloproteinase (μεταλλοπρωτεϊνάσες εξωκυττάριας ουσίας) = Tissue inhibitor metalloproteinase ( Ιστικός αναστολέας μεταλλοπρωτεϊνασών) FSP ΗΑ = Fibroblast specific protein (Ειδική πρωτεΐνη ινοβλαστών) = Hyaluronic acid ( Υαλορουνικό οξύ) SHASTA = Serum HA, AST, albumin (HA, AST, αλβουμίνη ορού) FT TNF-α TGF-β = Fibrotest = Τumor necrosis factor-α (Παράγοντας νέκρωσης όγκου-α) = Transforming growth factor-β (Μεταμορφωτικός αυξητικός παράγοντας- β) VEGF = Vascular endothelial growth factor (Αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας) ARFI = Acoustic radiation force impulse (Ώθηση της δύναμης ακουστικής ακτινοβολίας) ΕΗ = Ελαστογραφία ήπατος 9

10 ΗΣ ΜΗ ΔΜΣ ΜΕΗ DWI ADC ROI ΜΦ = Ηπατική σκληρότητα = Μεταμόσχευση ήπατος = Δείκτης μάζας σώματος = Μαγνητική ελαστογραφία ήπατος = Diffussion-weighted imaging (Απεικόνιση με τη μέθοδο της διάχυσης) = Apparent diffusion coefficient (Φαινομενικός συντελεστής διάχυσης) = Region of interest (Περιοχή ενδιαφέροντος) = Μαγνητική Φασματοσκοπία HOMA = Homeostasis model assessment method (Ομοιοστατικό μοντέλο αξιολόγησης) HAI SR = Hepatic activity index (Δείκτης ηπατικής δραστηριότητας) = Success rate (Ποσοστό επιτυχίας) 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εμφάνιση ινώσεως αποτελεί σημαντική ιστολογική διαταραχή που σηματοδοτεί δυσμενή εξέλιξη στην πορεία των χρονίων φλεγμονωδών παθήσεων του ήπατος. Ορίζεται ως η εναπόθεση ουλώδους ιστού στο ήπαρ που παρατηρείται ύστερα από τραυματισμό των ηπατοκυττάρων από λοιμώδη, τοξικά κ.α. αίτια. Ο τραυματισμός ή ακόμα και ο θάνατος των ηπατοκυττάρων ενεργοποιεί τον ανοσολογικό μηχανισμό του οργανισμού, οδηγώντας σε απελευθέρωση κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων. Το αποτέλεσμα της διεργασίας αυτής είναι η ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος και η παραγωγή κολλαγόνου, πρωτεογλυκανών και άλλων ουσιών που εναποτίθενται στο ήπαρ και οδηγούν στην ανάπτυξη εξωκυττάριας ουσίας ( μη λειτουργικός συνδετικός ιστός). Η εκτίμηση της ηπατικής ινώσεως αποτελεί σημαντική παράμετρο στην κλινική αξιολόγηση των ηπατικών παθήσεων, καθώς η ανάπτυξη ιστολογικά τεκμηριωμένης ινώσεως σε βιοψία ήπατος καθορίζει την πρόγνωση του εκάστοτε νοσήματος. Συνεπώς, η ακριβής εκτίμηση της ηπατικής ιστοπαθολογίας είναι ζωτικής σημασίας, τόσο για την πρόγνωση, αλλά και για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων σε ασθενείς με χρόνιες ηπατοπάθειες. Έως σήμερα, η διενέργεια βιοψίας ήπατος είναι ο χρυσός κανόνας στην εκτίμηση της ινώσεως. Παραμένει, όμως επεμβατική μέθοδος με μικρό, αλλά όχι αμελητέο, κίνδυνο επιπλοκών. Επιπροσθέτως, δεδομένου του γεγονότος ότι η βιοψία ήπατος παρέχει δείγμα προς εξέταση που αντιπροσωπεύει το 1/50000 της συνολικής μάζας του ήπατος, είναι υπαρκτή η πιθανότητα ανεπαρκούς διαγνώσεως. Τέλος, το κόστος της 11

12 εξέτασης, η κατ ανάγκην διενέργειά της σε αραιά χρονικά διαστήματα καθώς και οι διαφοροποιήσεις στην ερμηνεία της από διαφόρους παθολογοανατόμους προσθέτουν ενδοιασμούς στη διενέργεια ηπατικής βιοψίας. Όλα τα παραπάνω δημιουργούν την ανάγκη ανεύρεσης νέων μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της ίνωσης με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια, πιο εύχρηστων και καλύτερα ανεκτών από τον ασθενή. Σε αυτό το πλαίσιο δοκιμάζονται τα τελευταία χρόνια ανά τον κόσμο νέοι μέθοδοι εκτίμησης της ηπατικής ινώσεως που περιλαμβάνουν α) ορολογικές δοκιμασίες και β) απεικονιστικές τεχνικές. Μεγάλος αριθμός βιοχημικών δεικτών χρησιμοποιούνται στην εκτίμηση της ηπατικής ινώσεως. Αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία δοκιμασίες όπως τα FibroΤest, ΑRPI, FibroIndex, Fibrometer, Hepascore. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες ορολογικές δοκιμασίες μελετήθηκαν σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και αναμένονται μελέτες που αφορούν άλλα νοσήματα του ήπατος. Από την άλλη πλευρά, απεικονιστικές τεχνικές όπως η ελαστογραφία (transient elastography-fibroscan), η μαγνητική ελαστογραφία, η μαγνητική με την τεχνική της διάχυσης και άλλες τεχνικές βασιζόμενες στη μαγνητική τομογραφία είναι πολλά υποσχόμενες. Η παρούσα διατριβή αποτελείται από δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος γίνεται ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας με τις έως σήμερα μελέτες αξιολόγησης της διαγνωστικής ικανότητας των διαφόρων μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης. Στο δεύτερο μέρος, παρουσιάζονται τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της διατριβής αναφορικά με τις μη επεμβατικές μεθόδους που μελετήθηκαν. Πρωτοτυπία της διατριβής αποτελεί η εφαρμογή ορισμένων μεθόδων για 12

13 πρώτη φορά στον ελληνικό πληθυσμό (Fibrotest, DWI) καθώς και η εφαρμογή της DWI απεικόνισης σε μαγνητικό τομογράφο 3 Tesla στην εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή και δάσκαλό μου κ. Ακριβιάδη Ευάγγελο για την ουσιαστική συνδρομή του στην εκπόνηση της διατριβής αυτής αλλά και στη γενικότερη πορεία μου ως ιατρού. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Καθηγήτρια κ. Ορφανού Κουμερκερίδου Ελένη και τον Καθηγητή κ. Χυτίρογλου Πρόδρομο οι οποίοι ως μέλη της τριμελούς επιτροπής συνέβαλαν ουσιαστικά στην ολοκλήρωση της παρούσης διατριβής. Θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω τους Καθηγητές κ. Ηλονίδη Γεώργιο και κ. Γαρύφαλλο Αλέξανδρο που από τη θέση του Διευθυντή της Δ Παθολογικής Κλινικής ενέκριναν την εκπόνηση της διατριβής αυτής και συνέβαλαν στην ολοκλήρωσή της. Θα ήθελα να ευχαριστήσω επίσης το νοσηλευτικό προσωπικό του Ενδοσκοπικού τμήματος της Δ Παθολογικής Κλινικής για τη βοήθεια που μου προσέφερε όποτε ήταν απαραίτητο. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω το συνάδελφο Λέκτορα κ. Σινάκο Εμμανουήλ για την ουσιαστική συμβολή του στη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων καθώς και τη συνάδελφο Βιοπαθολόγο κ. Τσιώνη Κωνσταντίνα για τη βοήθεια στην επεξεργασία των ορολογικών εξετάσεων. 13

14 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 1. ΗΠΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Η εμφάνιση ινώσεως αποτελεί σημαντική ιστολογική διαταραχή που σηματοδοτεί δυσμενή εξέλιξη στην πορεία των χρονίων φλεγμονωδών παθήσεων του ήπατος. Ορίζεται ως η εναπόθεση ουλώδους ιστού στο ήπαρ που παρατηρείται μετά από τραυματισμό των ηπατοκυττάρων από λοιμώδη, τοξικά κ.α. αίτια 1. Τα κύρια αίτια ανάπτυξης ηπατικής ίνωσης στις Δυτικές κοινωνίες είναι η χρόνια ηπατίτιδα C (ΧΗC), η αλκοολική ηπατοπάθεια και η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (ΜΑΛΝΗ). Στη χώρα μας κύριο αίτιο ανάπτυξης ηπατικής ίνωσης αποτελεί η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Ο τραυματισμός ή ακόμα και ο θάνατος των ηπατοκυττάρων ενεργοποιεί τον ανοσολογικό μηχανισμό του οργανισμού, οδηγώντας σε απελευθέρωση κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων. Το αποτέλεσμα της διεργασίας αυτής είναι η ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος και η παραγωγή κολλαγόνου, πρωτεογλυκανών και άλλων ουσιών που εναποτίθενται στο ήπαρ και οδηγούν στην ανάπτυξη εξωκυττάριας ουσίας (μη λειτουργικός συνδετικός ιστός). Η υπέρμετρη συγκέντρωση εξωκυττάριας ουσίας διαταράσσει την φυσιολογική αρχιτεκτονική του ήπατος με το σχηματισμό ινώδους ουλής και προοδευτικά αναπτύσσονται αναγεννητικοί όζοι στα πλαίσια κίρρωσης του ήπατος. Η κίρρωση οδηγεί σε ηπατική δυσλειτουργία με αποτέλεσμα αυξημένη αντίσταση στην ενδοηπατική αιματική ροή, πυλαία υπέρταση και ηπατική ανεπάρκεια 2. 17

18 Η ηπατική ίνωση εθεωρείτο μέχρι πρόσφατα παθητική και μη αναστρέψιμη διαδικασία ως αποτέλεσμα της αντικατάστασης του ηπατικού παρεγχύματος από πλούσια σε συνδετικό ιστό εξωκυττάρια ουσία 3,4. Σήμερα θεωρείται επουλωτική διαδικασία σε απάντηση χρόνιας ηπατικής βλάβης 5 (Εικ. 1). Η ουσιαστική επανάσταση στη μελέτη της ηπατικής ίνωσης συνέβη τη δεκαετία του 1980 με την αναγνώριση των αστεροειδών κυττάρων ως των κύριων κυττάρων παραγωγής συνδετικού ιστού στο ήπαρ 6. Ο τύπος αυτός του κυττάρου υφίσταται σημαντικού βαθμού φαινοτυπική ενεργοποίηση σε χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του ήπατος με αποτέλεσμα τη μετατροπή του σε ινοπαραγωγική μονάδα 7. Εκτός των αστεροειδών κυττάρων, μυοϊνοβλάστες και κύτταρα προερχόμενα από το μυελό των οστών βρέθηκε πρόσφατα ότι έχουν ινοπαραγωγικές ιδιότητες 8,9. Ηπατοκύτταρο Φυσιολογικό ήπαρ (Α) Αστεροειδές κύτταρο Κολποειδικά κυτταρα Κύτταρα Kuppfer Αυλός κολποειδών με φυσιολογική αντίσταση στην αιματική ροή Λεμφοκύτταρα Ήπαρ με προχωρημένη ίνωση (Β) Πρωτεϊνες εξωκυττάριας ουσίας Αποπτωτικό ηπατοκύτταρο Ενεργοποιημένα κύτταρα Kuppfer Αυλός κολποειδών με αυξημένη αντίσταση στην αιματική ροή Εικόνα 1. Διαταραχές της αρχιτεκτονικής του ήπατος (Α) σχετιζόμενες με προχωρημένα στάδια ίνωσης (Β).(Βattaller R and Brenner D. Liver fibrosis τροποποιημένο) 18

19 Β. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ύστερα από μία οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη τα κύτταρα του ηπατικού παρεγχύματος αναγεννώνται, αντικαθιστώντας τα νεκρωμένα και τα αποπτωτικά κύτταρα. Η διαδικασία αυτή συμβαίνει στα πλαίσια φλεγμονώδους απάντησης και έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη εναπόθεση ινώδους ιστού. Στην περίπτωση όμως που η ηπατοκυτταρικη βλάβη επιμένει (πχ σε χρόνια ιογενή ηπατοπάθεια), η δυνατότητα ηπατικής αναγέννησης εξαντλείται και τα ηπατοκύτταρα αντικαθιστώνται από ουλώδη συνδετικό ιστό, περιλαμβανομένων και ινών κολλαγόνου. Με την πάροδο των ετών και με δεδομένη την εξέλιξη της ηπατοκυτταρικής βλάβης, η διαδικασία αντικατάστασης του φυσιολογικού ηπατικού παρεγχύματος από συνδετικό ιστό συνεχίζεται με ανάπτυξη γεφυροποιού ινώσεως και τελικά κίρρωσης. Η ηπατική ίνωση σχετίζεται με σημαντικές διακυμάνσεις τόσο στην ποσότητα όσο και στη σύσταση της εξωκυττάριας ουσίας 10. Σε προχωρημένα στάδια το ήπαρ περιέχει περίπου έξι φορές μεγαλύτερη από το φυσιολογικό ποσότητα εξωκυττάριας ουσίας στην οποία περιλαμβάνονται κολλαγόνο(ι, ΙΙ,και ΙV), φιμπρονεκτίνη, ουνδουλίνη, ελαστίνη, λαμινίνη, υαλορουνικό οξύ και πρωτεογλυκάνες. Εκτός από την αυξημένη παραγωγή, η εναπόθεση εξωκυττάριας ουσίας οφείλεται και στη υπολειπόμενης διάσπασή της λόγω μειωμένης δραστηριότητας των μεταλλοπρωτεασών που την αποδομούν 11. Η τελευταία οφείλεται σε υπερέκφραση των αντίστοιχων ανασταλτών τους. Τα αστεροειδή κύτταρα, όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, είναι οι κύριοι παραγωγοί εξωκυττάριας ουσίας στο ήπαρ. Στο φυσιολογικό ήπαρ βρίσκονται στο χώρο του Disse και αποτελούν τις βασικές 19

20 περιοχές αποθήκευσης βιταμίνης Α. Ύστερα από ηπατοκυτταρική βλάβη μετατρέπονται σε κύτταρα προσομοιάζοντα σε μυοϊνοβλάστες αποκτώντας προφλεγμονώδεις και ινογενετικές ιδιότητες 12,13. Τα ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα μεταναστεύουν και εγκαθίστανται σε περιοχές ιστικής αναγέννησης όπου παράγουν μεγάλες ποσότητες εξωκυττάριας ουσίας και ασκούν ρυθμιστική δράση στην αποδόμησή της. Η σύνθεση κολλαγόνου από τα αστεροειδή κύτταρα ρυθμίζεται στο μεταγραφικό και στο μεταμεταγραφικό επίπεδο 14. Εκτός των αστεροειδών κυττάρων και άλλοι τύποι κυττάρων εμφανίζουν ινογενετικές ιδιότητες. Μυοϊνοβλάστες, για παράδειγμα, προερχόμενοι από τα μικρούς κλάδους της πυλαίας φλέβας πολλαπλασιάζονται γύρω από τα χολαγγεία σε φλεγμονώδη νοσήματα των χοληφόρων και προκαλούν ινογένεση 15,16. Επιπλέον αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, υπό την επίδραση αυξητικών παραγόντων, μπορούν να οδηγήσουν στην παραγωγή αστεροειδών κυττάρων και μυοϊνοβλαστών μυελικής αρχής με δυνατότητα διήθησης του ηπατικού παρεγχύματος 17. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν ότι κύτταρα προερχόμενα από το μυελό των οστών μπορεί να αποτελούν πηγή ινοπαραγωγικών κυττάρων σε περιπτώσεις ηπατοκυτταρικής βλάβης. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι η περιοχή ηπατικής βλάβης έχει καθοριστικό ρόλο στην ενεργοποίηση των εκάστοτε κυττάρων. Για παράδειγμα, ενώ τα αστεροειδή κύτταρα ενεργοποιούνται μετά από βλάβη στις περικεντρικές περιοχές, οι μυοϊνοβλάστες ενεργοποιούνται σε περιπυλαίες βλάβες. Η διαδικασία της ηπατικής ινογένεσης είναι μια πολύπλοκη διαδικασία με τη συμμετοχή πλειάδας κυττάρων. Τα ηπατοκύτταρα αρχικώς προσβάλλονται από ηπατοτοξικούς παράγοντες. Τα 20

21 κατεστραμμένα ηπατοκύταρα προκαλούν τη μετανάστευση κυττάρων φλεγμονής με αποτέλεσμα την απόπτωσή τους. Η απόπτωση αποτελεί ερέθισμα ενεργοποίησης των ηπατικών μυοϊνοβλαστών. Τα κύτταρα φλεγμονής, λεμφοκύτταρα ή πολυμορφοπύρηνα, ενεργοποιούν με τη σειρά τους τα αστεροειδή κύτταρα που εκκρίνουν κολλαγόνο 18. Τα ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα εκκρίνουν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες και ρυθμίζουν τη δράση των λεμφοκυττάρων. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος στον οποίο τα κύτταρα φλεγμονής ενεργοποιούν τα ινογενετικά κύτταρα και το αντίστροφο 19. Στην όλη διαδικασία σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν τα κύτταρα του Kuppfer τα οποία ως μακροφάγα εκκρίνουν κυτταροκίνες. Τέλος, αλλαγές στη σύνθεση της ίδιας της εξωκυττάριας ουσίας μπορούν να πυροδοτήσουν άμεσα τη διαδικασία της ινογένεσης 20. Οι κυτταροκίνες που εκκρίνονται ως απάντηση στην ηπατική βλάβη ρυθμίζουν τη φλεγμονώδη αντίδραση και την ινογένεση in vitro και in vivo 21. Η χημειοτακτική πρωτεΐνη τύπου 1 προωθεί τη διαδικασία της ίνωσης ενώ η IL-10 και η IFN-γ την καταστέλλουν 22,23. Μεταξύ των αυξητικών παραγόντων, ο TGF-β1 φαίνεται να αποτελεί βασικό ρυθμιστή της ηπατικής ινογένεσης, ενεργοποιώντας τα αστεροειδή κύτταρα, προωθώντας τη σύνθεση πρωτεϊνών της εξωκυττάριας ουσίας και αναστέλλοντας την αποδόμησή τους 24. Κυτταροκίνες με αγγειοδραστικές ιδιότητες επίσης ρυθμίζουν την ηπατική ινογένεση. Για παράδειγμα η ενδοθηλίνη-1 προκαλεί ινογένεση μέσω του τύπου Α υποδοχέα της. Μεταξύ των αγγειοδραστικών κυτταροκινών σημαντικό ρόλο στην ινογένεση διαδραματίζει επίσης η αγγειοτενσίνη ΙΙ, βασικό πεπτίδιο του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Μέρη του συστήματος αυτού εκφράζονται τοπικά σε χρόνιες ηπατικές βλάβες ενώ τα 21

22 ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα εκκρίνουν αγγειοτενσίνη ΙΙ 25,26. Τέλος, οι αδιποκίνες, κυτταροκίνες προερχόμενες από το λιπώδη ιστό, αποτελούν επίσης ρυθμιστές της ινογένεσης. Συγκεκριμένα έχουν τη δυνατότητα να αναστέλλουν την ινογένεση in vitro και in vivo 27. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων και στην ινογένεση εξαρτώνται από την υποκείμενη αιτιολογία. Στην αιθανολική ηπατοπάθεια η αιθανόλη διαταράσσει τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα με υπερανάπτυξη των Gram-αρνητικών μικροβίων και αύξηση των λιποπολυσακχαριτών στην πυλαία κυκλοφορία που έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση των κυττάρων Kuppfer. Τα τελευταία με τη σειρά τους αυξάνουν την παραγωγή TNF-a που προκαλεί κινητοποίηση κυττάρων φλεγμονής και οδηγεί στην απόπτωση. Επιπλέον η ακεταλδεϋδη, παράγωγο του μεταβολισμού της αιθανόλης στο ήπαρ, ενεργοποιεί τα αστεροειδή κύτταρα δίνοντας σήμα για ινογένεση 28. Στη ΧΗC ο ιός διαφεύγει του συστήματος ανοσιακής απάντησης HLA-II προκαλώντας οξειδωτικό stress και κινητοποίηση κυττάρων φλεγμονής. Το αποτέλεσμα είναι η ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων και η εναπόθεση ινώδους ιστού. Επιπροσθέτως, αρκετές πρωτεΐνες του ιού ενεργοποιούν άμεσα τη διαδικασία της ινογένεσης 29. Η παθογένεση της ίνωσης στη ΜΑΛΝΗ είναι λιγότερο κατανοητή. Έχει προταθεί το μοντέλο των δύο «χτυπημάτων», σύμφωνα με το οποίο η υπεργλυκαιμία και η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγούν σε αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων με αποτέλεσμα την ηπατική στεάτωση. Στη συνέχεια το οξειδωτικό stress και οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες οδηγούν στην απόπτωση των ηπατοκυττάρων και προοδευτικά στην ηπατική ίνωση. 22

23 Γ. ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η εμφάνιση της ηπατικής ίνωσης είναι αρχικά ασυμπτωματική. Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα παρατηρείται ύστερα από την ανάπτυξη κίρρωσης 30. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών η εξέλιξη προς κίρρωση επισυμβαίνει σε χρονικό διάστημα ετών. Μείζονες επιπλοκές της κίρρωσης που την καθιστούν μη αντιρροπούμενη αποτελούν ο ασκίτης, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η κιρσορραγία και η νεφρική δυσλειτουργία. Η μη αντιρροπούμενη κίρρωση ελαττώνει την επιβίωση και συχνά η μόνη θεραπευτική επιλογή είναι η μεταμόσχευση ήπατος 31. Η κίρρωση επιπροσθέτως αποτελεί κύριο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού νεοπλάσματος. Εκτός από τη συνήθη προοδευτική εξέλιξη, η ίνωση μπορεί να εξελιχθεί ταχέως σε κίρρωση μετά από υποτροπιάζοντα επεισόδια σοβαρής αλκοολικής ηπατίτιδας, σε υποξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα κ.α Η φυσική ιστορία της ηπατικής ίνωσης επηρεάζεται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Επιδημιολογικές μελέτες ανέδειξαν πολυμορφισμούς σε διάφορα γονίδια που μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη της ίνωσης 32. Οι γενετικοί αυτοί παράγοντες μπορεί να εξηγούν την ποικιλία των αντιδράσεων στον ίδιο αιτιολογικό παράγοντα σε ασθενείς με φλεγμονώδεις ηπατοπάθειες. Από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες η λήψη αιθανόλης, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ηλικία και η μη ανταπόκριση στη θεραπεία μπορούν να επηρεάσουν τη φυσική πορεία των εκάστοτε νοσημάτων όσον αφορά την εξέλιξη της ίνωσης. Σύμφωνα προς τα εκτεθέντα ανωτέρω, η διάγνωση της ίνωσης, η σταδιοποίηση και η παρακολούθηση της εξέλιξής της είναι 23

24 καθοριστικής σημασίας για την πορεία και την πρόγνωση των ασθενών με φλεγμονώδη νοσήματα του ήπατος αλλά και για την έναρξη κατάλληλης θεραπείας. Παραδοσιακά, η εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης γίνεται με βιοψία ήπατος (ΒΗ) και συστήνεται μέχρι σήμερα στην πλειοψηφία των ασθενών 33. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι μη επεμβατικής εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης σε μια προσπάθεια ελάττωσης της ανάγκης για τη διενέργεια ή και υποκατάσταση της ΒΗ (Εικ.2). ΕΜΜΕΣΟΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΜΕΣΟΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΩΣΗΣ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΩΤΕΟΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Εικόνα 2. Σχηματική απεικόνιση των διαφόρων μεθόδων εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης. Σημειώνεται ότι οι πρωτεομικές μέθοδοι δεν αποτελούν εφαρμοσμένη γνώση στην καθημερινή πρακτική. 24

25 2. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πρώτη ΒΗ διενεργήθηκε το 1883 από τον Ehrlich στη Γερμανία. Μετά την περιγραφή της τεχνικής «βιοψία ήπατος ενός δευτερολέπτου» από τον Menghini το 1958, η διαδικασία της βιοψίας ήπατος καθιερώθηκε. Έχουν περιγραφεί διάφορες μέθοδοι λήψης ιστοτεμαχίου από το ήπαρ όπως είναι η διαδερμική, η διασφαγιτιδική, η λαπαροσκοπική καθώς και η ΒΗ με λεπτή βελόνη αναρρόφησης 34. Η διαδερμική, κατευθυνόμενη ή μη, είναι η συνηθέστερη επιλογή σήμερα. Η ΒΗ αποτελεί σήμερα την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της φύσεως της ηπατικής βλάβης, τη σοβαρότητα αυτής, τη σταδιοποίηση της ίνωσης καθώς και την απάντηση στην εκάστοτε θεραπεία. Το μέγεθος του ληφθέντος ιστοτεμαχίου ποικίλλει από 1 έως 3 εκ ή και περισσότερο με διαμέτρο 1,2-2 χιλιοστά και αντιπροσωπεύει το 1/50000 της συνολικής μάζας του ήπατος 35. Συνήθως για την διάγνωση μιας διάχυτης ηπατικής νόσου κρίνεται επαρκές δείγμα ήπατος μεγέθους 1,5 εκ. Επίσης, ο αριθμός των πυλαίων τριάδων που περιλαμβάνονται στο ιστοτεμάχιο είναι σημαντικός. Οι περισσότεροι παθολογοανατόμοι κρίνουν ικανοποιητική την ύπαρξη 6-8 πυλαίων τριάδων στο προς εξέταση ιστοτεμάχιο, ειδικά σε χρόνιες παθήσεις του ήπατος όπου το η βαρύτητα των ιστολογικών αλλοιώσεων είναι δυνατό να διαφέρει μεταξύ των πυλαίων τριάδων. 25

26 Β. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Οι ενδείξεις διενέργειας ΒΗ παρατίθενται στον πίνακα 1. Εκτός αυτών όμως, η ΒΗ προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με τη βαρύτητα, τη σταδιοποίηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση ακόμα και σε ασθενείς στους οποίους οι ορολογικοί δείκτες είναι διαγνωστικοί για συγκεκριμένα νοσήματα του ήπατος. Για παράδειγμα στη ΧΗC, η βαρύτητα της νόσου δεν σχετίζεται με τις τιμές των ηπατικών ενζύμων ενώ είναι γνωστό ότι και με φυσιολογικές τιμές τρανσαμινασών μπορεί να υπάρχει σημαντικού βαθμού ίνωση ή και κίρρωση 36. Επίσης, αν ο ασθενής με γονότυπο 1 εμφανίζει ήπια ή και καθόλου ίνωση στη ΒΗ δεν είναι απαραίτητο να υποβληθεί σε θεραπεία με δεδομένη την εισαγωγή στην κλινική πρακτική νεότερων θεραπειών με λιγότερες παρενέργειες και μεγαλύτερα ποσοστά κάθαρσης του ιού σε σχέση με την κλασική θεραπεία. Αντίστροφα, ασθενής με μέτρια ή σοβαρού βαθμού ίνωση θα χρειαστεί άμεσα θεραπεία. Στην αλκοολική νόσο του ήπατος επίσης δεν υπάρχει συσχέτιση της βαρύτητας της νόσου με τις τιμές των ηπατικών ενζύμων, ιδιαίτερα σε ασθενείς που συνεχίζουν την κατανάλωση αιθανόλης. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση εξαρτάται από τη βαρύτητα της ηπατικής βλάβης 37. Στους ασθενείς με αλκοολική νόσο και στους ασθενείς με ΜΑΛΝΗ, η ΒΗ μπορεί να αναδείξει λιπώδη διήθηση του ήπατος, σωμάτια Mallory, αεροσφαιροειδή εκφύλιση και νέκρωση των ηπατοκυττάρων και ήπια ή σημαντικού βαθμού ίνωση. Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση επαναλαμβανόμενες ΒΗ μπορούν να εκτιμήσουν τη φυσική πορεία της νόσου, την ανταπόκριση στη θεραπεία καθώς και την υποτροπή της νόσου ύστερα από μεταμόσχευση ήπατος. Τέλος, η βιοψία ήπατος οδηγεί σε 26

27 διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων ανεξήγητης αύξησης των ηπατικών ενζύμων 38 ενώ μπορεί να θέσει τη διάγνωση συστηματικών νοσημάτων που επηρεάζουν το ήπαρ όπως είναι η σαρκοείδωση, το λέμφωμα και η αμυλοείδωση καθώς και σε περιπτώσεις πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. Οι αντενδείξεις της διενέργειας διαδερμικής βιοψίας ήπατος διαχωρίζονται σε απόλυτες και σχετικές. Απόλυτες αντενδείξεις είναι οι ακόλουθες: - Μη συνεργάσιμος ασθένης - Ιστορικό αδιευκρίνιστης αιμορραγίας - Αιμορραγική διάθεση (παράταση χρόνου προθρομβίνης 3-5, αιμοπετάλια<50000χιλ 3, χρήση ΜΣΑΦ έως και 10 ημέρες προ της ΒΗ) - Μη διαθέσιμο αίμα προς μετάγγιση - Πιθανή ύπαρξη αιμαγγειώματος ή άλλου αγγειοβριθούς όγκου στο ηπατικό παρέγχυμα - Αδυναμία αναγνώρισης κατάλληλης περιοχής βιοψίας με επίκρουση ή υπερηχοτομογραφία - Υποψία ύπαρξης εχινοκόκκου κύστεως Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν τα εξής: - Παθογόνος παχυσαρκία - Ασκίτης - Αιμορροφιλία - Φλεγμονή του δεξιού υπεζωκότα ή του δεξιού ημιδιαφράγματος 27

28 Διάγνωση και σταδιοποίηση αλκοολικής, μη αλκοολικής, αυτοάνοσης ηπατικής νόσου Διάγνωση και σταδιοποίηση χρονίας ηπατίτιδας Β και C Διάγνωση αιμοχρωμάτωσης με ποσοτικό προσδιορισμό του σιδήρου Διάγνωση της νόσου του Wilson με ποσοτικό προσδιορισμό του χαλκού Εκτίμηση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας Διερεύνηση παθολογικών τιμών ηπατικών ενζύμων σε περίπτωση που ο ορολογικός έλεγχος είναι αρνητικός ή μη διαγνωστικός Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής ή των ανεπιθύμητων παρενεργειών αυτής (πχ μεθοτρεξάτη) Διερεύνηση μάζας ήπατος Εκτίμηση της κατάστασης του ήπατος μετά τη μεταμόσχευση ή εκτίμηση του ήπατος του δότη πριν από τη μεταμόσχευση Διερεύνηση πυρετού άγνωστης αιτιολογίας Πίνακας 1. Ενδείξεις διενέργειας βιοψίας ήπατος 28

29 Γ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Παρά το γεγονός ότι το ήπαρ παρουσιάζει πλούσια αγγειοβρίθεια, οι επιπλοκές της διαδερμικής ΒΗ είναι σπάνιες. Το 60% των επιπλοκών αναμένονται τις πρώτες δύο ώρες ενώ το 96% των επιπλοκών το πρώτο 24ωρο από τη διενέργεια της ΒΗ 39,40. Περίπου 1-3% των ασθενών που εμφανίζουν επιπλοκές θα χρειαστούν νοσηλεία ύστερα από ΒΗ. Το άλγος και η υπόταση είναι οι συνηθέστερες επιπλοκές για τις οποίες οι ασθενείς νοσηλεύονται 41,42. Ελάσσονες επιπλοκές ύστερα από διαδερμική ΒΗ αποτελούν η παροδική, τοπική ενόχληση στο σημείο που διενεργήθηκε η βιοψία και η παροδική και ήπια υπόταση που παρατηρείται λόγω βαγοτονίας. Περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς εμφανίζουν άλγος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο ή στο δεξιό ώμο. Το άλγος είναι συνήθως ήπιο, βύθιο και βραχείας διάρκειας 43. Συνεχιζόμενος, έντονος πόνος στην κοιλιακή χώρα πρέπει να προβληματίζει τον ιατρό για την πιθανότητα σημαντικής αιμορραγίας ή περιτονίτιδας. Παρά το γεγονός ότι είναι πολύ σπάνιο γεγονός, η κλινικώς σημαντική ενδοπεριτοναική αιμορραγία αποτελεί τη σημαντικότερη αιμορραγική επιπλοκή της διαδερμικής ΒΗ. Συνήθως γίνεται αντιληπτή τις πρώτες 2-3 ώρες μετά τη διενέργεια της ΒΗ 44. Οφείλεται συνήθως σε τρώση κλάδου της ηπατικής αρτηρίας ή της πυλαίας φλέβας κατά τη διείσδυση της βελόνης στο ηπατικό παρέγχυμα. Παράγοντες κινδύνου για ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία αποτελούν η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη κίρρωσης ή ηπατοκυτταρικού νεοπλάσματος και οι περισσότερες των τριών προσπάθειες λήψης ιστοτεμαχίου στην ίδια συνεδρία 40,42. Ευρήματα ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού σε απεικονιστικούς ελέγχους 29

30 θα πρέπει να συσχετίζονται με την κλινική εικόνα του ασθενούς 45. Σε περίπτωση που τα ευρήματα είναι ύποπτα για αιμορραγία, θα πρέπει να ενημερώνεται χειρουργός και επεμβατικός ακτινολόγος και να επιχειρείται βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς με χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών και παραγώγων αίματος. Αν η αιμοδυναμική αστάθεια συνεχίζεται παρά τα μέτρα ανάνηψης, θα πρέπει να επιχειρείται εμβολισμός του αγγείου ή χειρουργική αιμόσταση. Μικρά ενδοηπατικά ή υποκάψια αιματώματα μπορεί να παρατηρηθούν μετά από ΒΗ ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς 46. Μεγάλα αιματώματα μπορεί να προκαλούν άλγος με συνοδό ταχυκαρδία, υπόταση και όψιμη πτώση του αιματοκρίτη. Η συντηρητική αντιμετώπιση των αιματωμάτων είναι συνήθως επαρκής. Πιο σπάνια αιμορραγική επιπλοκή της ΒΗ είναι η αιμοχολία που συνήθως εμφανίζεται με την κλασική τριάδα της αιμορραγίας πεπτικού, κολικού χοληφόρων και ικτέρου περίπου πέντε μέρες μετά τη ΒΗ 40. Παροδική βακτηριαιμία έχει αναφερθεί στο 5,8-13,5% των ασθενών μετά από ΒΗ. Συνήθως είναι σιωπηρή, ωστόσο σηψαιμία και σηπτικό σοκ μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με απόφραξη χοληφόρων και χολαγγειίτιδα. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει σήμερα κατευθυντήρια οδηγία για προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΒΗ, περιλαμβανομένων και αυτών με προσθετικές βαλβίδες ή αρθρώσεις 47. Άλλες σπάνιες επιπλοκές της ΒΗ είναι το χολοπεριτόναιο, η χολική πλευρίτιδα, ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας, το υποδόριο εμφύσημα, το υποφρενικό απόστημα, η αναφυλακτική αντίδραση μετά από βιοψία εχινοκόκκου κύστεως, η παγκρεατίτιδα από αιμοχολία, η κρίση καρκινοειδούς και η θραύση της βελόνης βιοψίας

31 Η θνητότητα μετά από διαδερμική ΒΗ κυμαίνεται από 1 στις έως 1 στις περιπτώσεις 49. Η θνητότητα είναι μεγαλύτερη μεταξύ ασθενών με κακοήθεις όγκους του ήπατος. Άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η ύπαρξη κίρρωσης λόγω αυξημένης πιθανότητας σοβαρής αιμορραγικής επιπλοκής. Δ. ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Η διαβάθμιση της ίνωσης διενεργείται με ειδικές χρωσεις συνδετικού ιστού (Masson, Gomori) του βιοπτικού υλικού. Έχουν αναπτυχθεί διάφορα συστήματα διαβάθμισης της ίνωσης και της διαταραχής της αρχιτεκτονικής με συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα στις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες το σύστημα κατά Metavir και κατά Ishak 50,51. Η σταδιοποίηση κατά Metavir έχει ως εξής: - F0 = Απουσία ίνωσης - F1 = Περικολποειδική ή πυλαία ίνωση - F2 = Περικολποειδική ή πυλαία/περιπυλαία ίνωση - F3 = Γεφυροποιός ίνωση - F4 = Κίρρωση Η σταδιοποίηση κατά Ishak έχει ως εξής: - Στάδιο 0 = Απουσία ίνωσης - Στάδιο 1 = Ίνωση σε λίγες πυλαίες περιοχές, με ή χωρίς μικρά ινώδη διαφραγμάτια - Στάδιο 2 = Ίνωση στις περισσότερες πυλαίες περιοχές, με ή χωρίς μικρά ινώδη διαφραγμάτια 31

32 - Στάδιο 3 = Ίνωση στις περισσότερες πυλαίες περιοχές, με περιορισμένη γεφυροποιό πυλαία ίνωση - Στάδιο 4 = Γεφυροποιός πυλαία ίνωση (πυλαιοπυλαία, πυλαιοκεντρική) - Στάδιο 5 = Γεφυροποιός πυλαία ίνωση με παρουσία αναγεννητικών όζων - Στάδιο 6 = Κίρρωση, πιθανή ή βέβαιη Όσον αφορά τη ΜΑΛΝΗ η σταδιοποίηση γίνεται κατά Kleiner ως εξής: - Στάδιο 1 = Περικολποειδική ή περιπυλαία - Στάδιο 2 = Περικολποειδική και περιπυλαία ή πυλαία - Στάδιο 3 = Γεφυροποιός ίνωση - Στάδιο 4 = Κίρρωση Συνοψίζοντας, η ΒΗ αποτελεί το χρυσό κανόνα στη σταδιοποίηση των χρόνιων φλεγμονωδών ηπατικών νοσημάτων. Εμφανίζει όμως ορισμένους σημαντικούς περιορισμούς λόγω της επεμβατικής φύσεώς της. 32

33 3. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έως σήμερα, η διενέργεια ΒΗ είναι ο χρυσός κανόνας στην εκτίμηση της ινώσεως. Όπως αναφέρθηκε ήδη, είναι επεμβατική μέθοδος με μικρό, αλλά όχι αμελητέο, κίνδυνο επιπλοκών όπως βαρειά αιμορραγία και θάνατο. Επιπροσθέτως, δεδομένου του γεγονότος ότι η βιοψία ήπατος παρέχει δείγμα προς εξέταση που αντιπροσωπεύει μόνο το 1/50000 της συνολικής μάζας του ήπατος, είναι υπαρκτή η πιθανότητα ανεπαρκούς διαγνώσεως, το λεγόμενο σφάλμα δείγματος. Συγκεκριμένα, μελέτες κατέδειξαν ότι η βιοψία ήπατος αποτυγχάνει στην ανάδειξη κιρρώσεως στο 10-30% των κιρρωτικών ασθενών και κατηγοριοποιεί λανθασμένα την ίνωση κατά τουλάχιστον ένα στάδιο σε ποσοστό 20-30% 52. Tο κόστος της εξέτασης, η κατ ανάγκην διενέργειά της σε αραιά χρονικά διαστήματα καθώς και οι διαφοροποιήσεις στην ερμηνεία της από διαφόρους παθολογοανατόμους προσθέτουν ενδοιασμούς στη διενέργεια ΒΗ. Τέλος, η εμπειρία του παθολογοανατόμου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της ΒΗ, ιδιαίτερα σήμερα που η ίνωση θεωρείται δυναμική διαδικασία με δυνατότητα ακόμα και υποστροφής με τις νεότερες θεραπείες. Οι περιορισμοί της ΒΗ αποτέλεσαν τα τελευταία χρόνια το ερέθισμα για την ανεύρεση νέων μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης. Ιδανικά, ένας μη επεμβατικός δείκτης ίνωσης θα πρέπει να είναι ειδικός για το ήπαρ, εύχρηστος, φθηνός και αξιόπιστος. Επιπροσθέτως, θα πρέπει να παρουσιάζει σημαντική ακρίβεια στην εκτίμηση όχι μόνο του σταδίου της ίνωσης αλλά και της εξέλιξης των 33

34 χρονίων ηπατικών νοσημάτων καθώς και της αποτελεσματικότητας της εκάστοτε θεραπευτικής αγωγής 53. Πλειάδα ορολογικών και απεικονιστικών μεθόδων έχουν αναπτυχθεί και προταθεί για τη μη επεμβατική εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης. Το ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στη δυνατότητα των διαγνωστικών αυτών μεθόδων για αναγνώριση απουσίας ή ελάχιστης ίνωσης καθώς και σημαντικού βαθμού ίνωσης ή κίρρωσης. Η προσέγγιση αυτή έχει λογική με την έννοια ότι η αναγνώριση προχωρημένης ίνωσης συνιστά ένδειξη για θεραπευτική παρέμβαση ενώ η αναγνώριση κίρρωσης αποτελεί ένδειξη συστηματικής παρακολούθησης του ασθενούς για τις επιπλοκές της πυλαίας υπερτάσεως και την πιθανή ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Βέβαια, θα πρέπει να τονιστεί ότι με δεδομένη την εξέλιξη των θεραπευτικών επιλογών κυρίως στις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες (και ιδιαίτερα στην XHC), η αναγνώριση σταδίου ίνωσης 2(κατά METAVIR) πιθανόν να μην αποτελεί σημαντικό στόχο στα επόμενα έτη και το ενδιαφέρον να εστιαστεί στην ανάδειξη ίνωσης σταδίου 3. Η διαγνωστική ακρίβεια των μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της ίνωσης που έως σήμερα μελετώνται καθορίζεται από τη συσχέτισή τους έναντι της ΒΗ (χρυσός κανόνας) για να διευκρινιστεί η ευαισθησία, η ειδικότητα και η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της εκάστοτε μεθόδου 54. Η αποτελεσματικότητα μιας μεθόδου ελέγχεται με την καμπύλη AUROC (area under receiver operator characteristics) και ιδανικά θα πρέπει να ισούται με τη μονάδα. Όμως, δεδομένων των περιορισμών που εμφανίζει η βιοψία ήπατος, θεωρητικά το ιδανικό μοντέλο σύγκρισης κατά την αξιολόγηση των νέων μεθόδων απουσιάζει. Αν θεωρήσουμε ότι η ευαισθησία και ειδικότητα της ΒΗ στην καλύτερη περίπτωση είναι >90% και ο επιπολασμός της προχωρημένης ίνωσης στο 34

35 40%,τότε πρακτικά το τελειότερο μη επεμβατικό τεστ θα έφθανε σε AUROC 0.90 μόνο 55. Από την άλλη πλευρά, η σταδιοποίηση της ίνωσης συσχετίζεται και με αλλαγές στην αρχιτεκτονική του ηπατικού παρεγχύματος, γεγονός που διαφέρει από τη συνολική ποσότητα ινώδους συνδετικού ιστού στο ήπαρ. Με άλλα λόγια το στάδιο της νόσου δεν αντικατροπτίζεται απόλυτα στο στάδιο της ίνωσης. Με δεδομένο το γεγονός αυτό, η άμεση συσχέτιση του σταδίου της ίνωσης με τις μετρήσεις των μη επεμβατικών μεθόδων μπορεί να είναι αποπροσανατολιστική 56. Επίσης, παρόλο που η σταδιοποίηση της ίνωσης σχετίζεται με συγκεκριμέναστάδια της νόσου (πχ χρόνος ανάπτυξης κίρρωσης), η εξέλιξη της ίνωσης δεν είναι γραμμική και επηρεάζεται από ποικίλους παράγοντες 57,58. Η ταχύτητα εξέλιξης της ίνωσης είναι πιο σημαντική πληροφορία από μία στατική διάγνωση σταδίου ίνωσης. Τέλος, οι υπάρχουσες ιστολογικές μέθοδοι δεν επιτρέπουν το διαχωρισμό της ίνωσης που υποστρέφει ή εξελίσσεται από την εγκατεστημένη ίνωση. Με δεδομένους τους περιορισμούς της ΒΗ, ορισμένες μελέτες χρησιμοποίησαν τη μέτρηση της πυλαίας πίεσης ως χρυσό κανόνα στην εκτίμηση της διαγνωστικής ακρίβειας των νεότερων μη επεμβατικών μεθόδων 59,60. Η μέτρηση της πυλαίας πίεσης είναι μέθοδος με καλή αναπαραγωγιμότητα χωρίς το μειονέκτημα του σφάλματος δείγματος. Όμως δεν αποτελεί απόλυτο δείκτη του σταδίου της ίνωσης και δεν παρέχει τη δυνατότητα αναγνώρισης και διάκρισης των αρχικών σταδίων της ίνωσης. Οι περισσότερες επαρκώς μελετημένες μη επεμβατικές μέθοδοι εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης έχουν δείξει ικανοποιητική διαγνωστική ακρίβεια στην αναγνώριση προχωρημένου βαθμού ίνωσης. Ευαισθησία 35

36 και ειδικότητα μεγαλύτερες από 85% θεωρούνται επαρκείς λόγω της μη ύπαρξης σχετικών κλινικών συνεπειών σε ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα. Επιπροσθέτως, οι παραπάνω μέθοδοι μπορούν εύκολα να επαναλαμβάνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα και σε περίπτωση διφορούμενων αποτελεσμάτων μπορεί να γίνει συνδυασμός των μεθόδων 61. Η μη επεμβατική εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης διενεργείται με ορολογικές και απεικονιστικές μεθόδους που περιγράφονται διεξοδικά ακολούθως. Β. ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Οι σύγχρονες ορολογικές μέθοδοι μη επεμβατικής εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης στα διάφορα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα του ήπατος συνοψίζονται στον πίνακα ΕΜΜΕΣΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΝΩΣΗΣ APRI (alanine to platelet ratio index) Η συσχέτιση μεταξύ οξαλοξικής τρανσαμινάσης (AST) και αριθμού αιμοπεταλίων (PLT) προτάθηκε αρχικά από τον Wai και συν. 62 σε ασθενείς με ΧΗC στους οποίους η ίνωση είχε σταδιοποιηθεί κατά Ishak σύμφωνα με τον παρακάτω τύπο: APRI = AST(/ανώτερο φυσιολογικό όριο AST) X 100 / PLT (10 9 /L) Η παθοφυσιολογική βάση για τη χρήση του APRI στηρίζεται στο γεγονός ότι η προχωρημένη ίνωση και η πυλαία υπέρταση οδηγούν σε καθυστερημένη κάθαρση της AST, σε μείωση της παραγωγής θρομβοποιητίνης και σε αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων στο σπλήνα 63,64. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής αποτελούν η 36

37 ακρίβεια και η απλότητά της. Η φόρμουλα βασίζεται σε συνήθεις βιοχημικές και αιματολογικές εξετάσεις και μπορεί να διαχωρίσει ασθενείς χωρίς ή με σημαντικού βαθμού ίνωση με αρνητική προγνωστική αξία 86% και 98% αντιστοίχως και θετική προγνωστική αξία 88% και 57% αντιστοίχως. Στον πίνακα 3 συνοψίζονται οι εως σήμερα σημαντικότερες μελέτες διαγνωστικής ακρίβειας του APRI που μελετήθηκε κυρίως σε ασθενείς με ΧΗC. ΕΜΜΕΣΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ APRI Forns Fibrotest/Fibrosure ΑΜΕΣΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Υαλορουνικό οξύ Κολλαγόνο IV Προκολλαγόνο Ι PIIINP Προκολλαγόνο IV C πεπτίδιο Προκολλαγόνο ΙV N πεπτίδιο MMP TIMP YKL-40 Κυτταροκίνες Γονιδιακή ανάλυση Πρωτεομική ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΕΜΜΕΣΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ FSP ELF (European Liver Fibrosis) SHASTA Hepascore Fibrometer Πίνακας 2. Ορολογικοί δείκτες ηπατικής ίνωσης. 37

38 ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΝΟΣΟΣ Wai, XHC Berg, XHC Snyder, XHC Halfon, XHC Peggi, XHC LoKo, XHC-HIV Cheung, XHC Tural, XHC-HIV Castera, XHC Boursier, XHC Macas, XHC-HIV Cales, ΜΑΛΝΗ Castillo, ΜΑΛΝΗ McPherson, ΜΑΛΝΗ Shin, XHB Kim, XHB Guzelbulut, XHB Πίνακας 3. Κυριότερες μελέτες εκτίμησης της διαγνωστικής ακρίβειας του APRI. Σε πρόσφατη μεταανάλυση 65 όπου μελετήθηκαν ασθενείς με ΧΗC με ή χωρίς HIV συλλοίμωξη και χρησιμοποιήθηκε βάση δεδομένων 40 μελετών, διαπιστώθηκε ικανοποιητική διαγνωστική ακρίβεια του APRI στην αναγνώριση σοβαρού βαθμού ίνωσης και κίρρωσης. Τα AUROC του APRI για ίνωση 2, 3 και =4 ήταν 0.77, 0.80, 0,83 αντίστοιχα. Για ίνωση 2 το όριο του 0,77 είχε 77% ευαισθησία και 72% ειδικότητα. Για κίρρωση το όριο του 1 είχε 72% ειδικότητα και 76% ευαισθησία. Εκτός 38

39 από την ΧΗC, το APRI χρησιμοποιήθηκε και σε ασθενείς με ΜΑΛΝΗ και χρόνια ηπατίτιδα Β (ΧΗΒ). Οι Cales και συν 66 ανέφεραν AUROC για σημαντικού βαθμού ίνωση, για σοβαρή ίνωση και για κίρρωση σε 235 ασθενείς με ΜΑΛΝΗ. Όμως σε μελέτες που ακολούθησαν διαπιστώθηκαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές, όπως είναι για σημαντική ίνωση, για σοβαρή ίνωση και για κίρρωση 67. Επίσης, σε μελέτη 145 ασθενών με ΜΑΛΝΗ οι McPherson και συν ανέφεραν ΑUROC 0.67 για τη διάγνωση σημαντικού βαθμού ίνωσης 68. Σε μελέτη με 250 ασθενείς με ΧΗΒ αναφέρθηκε AUROC και για σοβαρή ίνωση και κίρρωση αντίστοιχα 69. Σε άλλη μελέτη τα αντίστοιχα ΑUROC ήταν 0.63 και Δείκτης Forns O δείκτης Forns μελετήθηκε αρχικά σε 476 ασθενείς με ΧΗC σε μια προσπάθεια διαχωρισμού των ασθενών με ή χωρίς σημαντική ίνωση 71. Ο δείκτης αυτός αποτελεί τις μεταβλητές ηλικία, γgt, χοληστερόλη και αριθμός αιμοπεταλίων και αναγνώρισε τους ασθενείς χωρίς σημαντική ίνωση με AUROC Σημαντικού βαθμού ίνωση αποκλείστηκε σε λιγότερο από το 40% των ασθενών. Σε άλλη μελέτη με 317 ΧΗC-HIV ασθενείς ο δείκτης βρέθηκε ακριβής στη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης (θετική προγνωστική αξία = 94%) και σε συνδυασμό με το APRI κατέστη δυνατή η αποφυγή της βιοψίας ήπατος σε 40% των ασθενών

40 Fibrotest To Fibrotest (FT) αποτελεί διαγνωστικό δείκτη της εταιρείας Biopredictive που συσχετίζει το στάδιο ηπατικής ίνωσης σύμφωνα με το σύστημα METAVIR με αλγόριθμο που προκύπτει από πέντε βιοχημικούς δείκτες: α2-μακροσφαιρίνη, ολική χολερυθρίνη, απολιποπρωτεϊνη-α1, απτοσφαιρίνη και γgt. Αρχικά εκτιμήθηκε η διαγνωστική του ακρίβεια σε ασθενείς με ΧΗC όπου αναφέρθηκε αναγνώριση σημαντικής ίνωσης (F 2) με 75% ευαισθησία και 85% ειδικότητα. Ποσοστό 46% των ασθενών με ήπια ή σοβαρή ίνωση κατηγοριοποιήθηκαν σωστά 73. Μετά από την αρχική αυτή μελέτη ακολούθησαν άλλες σε διάφορα νοσήματα του ήπατος που μελέτησαν τη διαγνωστική ακρίβεια του FT είτε μόνο είτε σε συνδυασμό με άλλες ορολογικές μεθόδους. Για παράδειγμα, σε αναδρομική μελέτη με 209 ασθενείς με ΧΗΒ, τιμές FT κάτω από 0.2 και πάνω από 0.8 είχαν θετική και αρνητική προγνωστική αξία 92% για τη διάγνωση της κίρρωσης ενώ 46% των βιοψιών αποφεύχθηκαν λόγω της ακρίβειας του FT 74. Σε άλλη μελέτη 125 ασθενών με ΧΗC επιβεβαιώθηκε η δυνατότητα του FT στην αποφυγή διενέργειας ΒΗ σε 46% των ασθενών. Όμως 19% των ασθενών εμφάνισαν ασύμβατα αποτελέσματα με σημαντικά χαμηλή θετική και αρνητική προγνωστική αξία αντίστοιχα 75. Σε προοπτική μελέτη 288 ασθενών με ΧΗΒ που ελάμβαναν θεραπεία με λαμιβουδίνη αναφέρθηκε σημαντική πτώση του FT από 0.51 στο 0.37 σε 24 μήνες με τους ασθενείς να εμφανίζουν βελτίωση 76. Η εργασία αυτή ανέδειξε μια άλλη πιθανή χρησιμότητα των δεικτών αυτών στην παρακολούθηση των ασθενών με χρόνια ηπατικά νοσήματα, συγκεκριμένα την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία καθώς και της εξέλιξης ή της υποστροφής της ίνωσης

41 ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΟΣΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Imbert, XHC Poynard, XHC Rossi, XHC Myers, XHC Castera, XHC Coleta, XHC Varaut, XHC Halfron, XHC Sene, XHC Leroy, XHC Grigorescu, XHC Ratziu, ΜΑΛΝΗ Coco, XHC-XHB Cales, XHC-XHB Πίνακας 4. Κυριότερες μελέτες εκτίμησης της διαγνωστικής ακρίβειας του FT. Οι Naveau και συν μελέτησαν το FT και το υαλορουνικό οξύ σε 221 ασθενείς με αλκοολική νόσο του ήπατος εκ των οποίων ποσοστό 64% είχε ίνωση Η AUROC για το FT ήταν 0.95 παρόλο που τα αποτελέσματα για ασθενείς με ήπια ίνωση δεν ήταν ανάλογα. Τέλος, σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη 267 ασθενών με ΜΑΛΝΗ η ευαισθησία και η ειδικότητα για προχωρημένη ίνωση ήταν 77% και 98% αντίστοιχα και, παρομοίως με την προηγούμενη μελέτη, τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά για ασθενείς με ήπια ίνωση 79. Στον πίνακα 4 συνοψίζονται οι σημαντικότερες μελέτες έως σήμερα για τη διαγνωστική ακρίβεια του FT στην εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης. 41

42 Συνοψίζοντας, το FT είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ως μη επεμβατική μέθοδος εκτίμησης της ίνωσης παρόλο που οι περιορισμοί όσον αφορά την αναγνώριση ήπιας ίνωσης παραμένουν 80,81. Έχει δεχτεί σημαντική κριτική επίσης λόγω του γεγονότος ότι οι περισσότερες μελέτες αφορούν ασθενείς με ΧΗC. Επίσης πολλές άλλες καταστάσεις συνδέονται με ψευδώς θετικά αποτελέσματα του FT, όπως η χολόσταση, η αιμόλυση, οξείες φλεγμονώδεις καταστάσεις και το σύνδρομο Gilbert. 2. ΑΜΕΣΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΝΩΣΗΣ Υαλορουνικό οξύ Το υαλορουνικό οξύ (ΥΟ) είναι ένας πολυσακχαρίτης υψηλού μοριακού βάρους που φαίνεται να αποτελεί τον καλύτερο μεμονωμένο δείκτη ίνωσης. Ένα μικρό τμήμα του ΥΟ, που αποτελεί σημαντικό στοιχείο της εξωκυττάριας ουσίας, εισέρχεται στην κυκλοφορία μέσω λεμφαγγείων κατά τη διάρκεια της ινογένεσης όπου προσκολλάται μέσω ειδικών υποδοχέων στα ηπατοκύτταρα και αποδομείται από λυσοσώματα 82. Διάφορες μελέτες παρουσιάζουν χαμηλά επίπεδα τιμων ΥΟ ορού σε ασθενείς χωρίς ηπατική νόσο και αντίθετα αυξημένα επίπεδα σε ασθενείς με ηπατική ίνωση. Οι Wong και συν παρουσίασαν σημαντική συσχέτιση του ΥΟ με προχωρημένη ίνωση σε 130 ασθενείς με ΧΗC με ευαισθησία 85 και 88% για ασθενείς με στάδιο 4 και 5 κατά Ishak. Σε άλλη μελέτη με 486 ασθενείς με ΧΗC διαπιστώθηκε ότι επίπεδα τιμών ΥΟ κάτω από 60 μg/l αποκλείουν την προχωρημένη ίνωση και την κίρρωση με αρνητική προγνωστική αξία 93% και 99% αντίστοιχα 84. Σημαντικοί περιορισμοί στη χρήση του ΥΟ ως δείκτη εκτίμησης της ίνωσης αποτελεί το γεγονός ότι οι τιμές ΥΟ αυξάνουν σε διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις καθώς και ύστερα από βρώση διαφόρων 42

43 τροφίμων 85. Επίσης η προχωρημένη ηπατική νόσος μπορεί να οδηγήσει σε υψηλά επίπεδα τιμών ΥΟ λόγω μειωμένης κάθαρσης 86. Τέλος, το ΥΟ μελετήθηκε κυρίως στη ΧΗC παρόλο που πρόσφατα αναφέρθηκε ικανοποιητικός συσχετισμός του με την ίνωση σε ασθενείς με ΜΑΛΝΗ 87. Κολλαγόνο Το κολλαγόνο αποτελεί το κύριο στοιχείο της ίνωσης και συντίθεται ως προκολλαγόνο από τα αστεροειδή κύτταρα. Το προκολλαγόνο αντικατροπτίζει το ρυθμό σύνθεσης ή αποδόμησης της εξωκυττάριας ουσίας. Δύο μέθοδοι μέτρησης του προκολλαγόνου τύπου ΙΙΙ (PIIINP) είναι διαθέσιμοι. Ο ένας μετρά το Col1-3 που αφορά τη σύνθεση του κολλαγόνου και το Col1 που αφορά την αποδόμησή του. Ο άλλος μετρά μόνο το Col1. Σε ασθενείς με ΧΗC φάνηκε ότι η μέθοδος Col1-3 συσχετίζεται σημαντικά με την προχωρημένη ίνωση 88. Τα επίπεδα του PIIINP μπορεί να είναι αυξημένα και στην οξεία ηπατίτιδα και στην προχωρημένη ίνωση αλλά φαίνεται να αποτελούν κυρίως δείκτη φλεγμονής παρά δείκτη ίνωσης 89. Μεταλλοπρωτεϊνάσες Με την αποκατάσταση της ιστικής βλάβης η περίσσεια της εξωκυττάριας ουσίας υδρολύεται από ένζυμα που λέγονται μεταλλοπρωτεϊνάσες (ΜΜPs). Τα ένζυμα αυτά συντίθεται από τα αστεροειδή κύτταρα και η δράση τους περιορίζεται από τους ομώνυμους ανασταλτές (ΤΜΜPs). Και οι δύο αντικατροπτίζουν τα διάφορα στάδια σύνθεσης και αποδόμησης της εξωκυττάριας ουσίας και 43

44 χρησιμοποιούνται ως δείκτες ίνωσης 90. Αντικρουόμενα αποτελέσματα αναφέρονται για τη χρήση τους ως μη επεμβατικούς δείκτες ίνωσης. Οι Walsh και συν ανέφεραν ότι τα επίπεδα ΜΜP και TIMP δεν παρουσίασαν ικανοποιητική ειδικότητα στην αναγνώριση προχωρημένης ίνωσης σε ασθενείς με ΧΗC 91. Σε άλλη μελέτη αναφέρθηκε ειδικότητα μικρότερη από 75% στην αναγνώριση κίρρωσης σε ασθενείς με ΧΗC 92. Ο συνδυασμός PIINP και ΜΜP-1 φάνηκε πιο ακριβής δείκτης προχωρημένης ίνωσης με ειδικότητα 92% σε πρόσφατη μελέτη που περιέλαβε 194 XHC ασθενείς 93. Σε άλλη μελέτη παιδιατρικού πληθυσμού δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα επίπεδα MMP-2 και TIMP-1 μεταξύ ανταποκριθέντων και μη στη θεραπεία με ιντερφερόνη 94. YKL-40 Το YKL-40 ανήκει στην οικογένεια των λεκτινών 95. Ο τρόπος λειτουργίας τους είναι άγνωστος και πιστεύεται ωστόσο ότι μπορεί να έχουν κάποιο ρόλο στην αποδόμηση της εξωκυττάριας ουσίας καθώς αυξητικοί παράγοντες ενδοθηλιακών κυττάρων και ινοβλαστών 96. Σε προοπτική μελέτη 109 ασθενών με ΧΗC που έλαβαν θεραπεία με ιντερφερόνη και υποβλήθηκαν σε ΒΗ προ και μετά θεραπείας, μελετήθηκε η ακρίβεια πολλών δεικτών μεταξύ των οποίων και ο YKL Όλοι οι δείκτες ίνωσης εμφάνισαν ικανοποιητική διαγνωστική ικανότητα για ασθενείς με σοβαρή ίνωση. Μόνο ο YKL-40 όμως εμφάνισε ακρίβεια στο διαχωρισμό σοβαρής από ήπια ίνωση. Επιπροσθέτως, τα επίπεδα YKL-40 μειώθηκαν σε ασθενείς που εμφάνισαν βελτίωση της ίνωσης στο τέλος της θεραπείας. Ανάλογα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και σε άλλη μελέτη ασθενών με 44

45 αλκοολική νόσο του ήπατος 98. Επίσης σε μελέτη ασθενών με XHC-HIV αναφέρθηκε καλή συσχέτιση του YKL-40 με τα επίπεδα ίνωσης 99. Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα, σημαντικοί περιορισμοί περιορίζουν τη χρήση του. Αυξημένα επίπεδα του YKL-40 ανευρίσκονται σε κακοήθη νοσήματα και σε χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα καθώς και στο μεταβολικό σύνδρομο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΕΜΜΕΣΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΙΝΩΣΗΣ Fibrospect II Το Fibrospect II (FSP) χρησιμοποιεί τρεις παραμέτρους για την εκτίμηση της ίνωσης. Το ΥΑ, το TIMP-1 και την α2-μακροσφαιρίνη 104. Η μέθοδος αυτή καθιερώθηκε μετά από μία αναδρομική μελέτη 294 ασθενών με XHC στην οποία η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι οι τρεις αυτές παραμέτροι παρουσίαζαν την καλύτερη προγνωστική αξία στη διάγνωση της μέτριας προς σοβαρή ίνωσης (F2-F4) σύμφωνα με το METAVIR. Παρόλο που το FSP ήταν ικανό να διακρίνει την μηδενική ή ήπια ίνωση από τη μέτρια ή σοβαρή ίνωση με 75% ακρίβεια, δεν παρουσίαζε την ίδια ακρίβεια διαχωρισμού των διαφόρων σταδίων της ίνωσης. Περισσότερες προοπτικές μελέτες είναι απαραίτητες για την εκτίμηση της διαγνωστικής ικανότητας της μεθόδου αυτής στην αναγνώριση της ηπατικής ίνωσης

46 European Liver Fibrosis Σε πολυκεντρική μελέτη η οποία περιέλαβε 1021 ασθενείς με διάφορα ηπατικά νοσήματα συγκρίθηκαν εννέα δείκτες ίνωσης με το στάδιο της ίνωσης και αναπτύχθηκε αλγόριθμος που περιείχε την ηλικία, το ΥΑ, το PIIINP και το TIMP-1. Παρατηρήθηκε 90% ευαισθησία και 99% ειδικότητα στην αναγνώριση σταδίου ίνωσης 3 και 4 κατά Scheuer 106. Παρόλο που η μελέτη παρουσίασε ικανοποιητικά αποτελέσματα υπήρχαν σημαντικοί περιορισμοί. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν ΧΗC, δεδομένα για το μήκος και την ποιότητα της βιοψίας έλειπαν ενώ δεν παρατηρήθηκε διακριτική ικανότητα στην εκτίμηση των διαφόρων σταδίων ίνωσης 107. SHASTA Η παραπάνω μέθοδος αποτελεί συνδυασμό ΥΑ, AST και αλβουμίνης. Σε μελέτη ΧΗC ασθενών με συλλοίμωξη HIV τιμές ΥΑ μεγαλύτερες από 86 ng/ml ή μεταξύ 41 και 86 ng/ml εμφάνιζαν 25 ή 5,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να σχετίζονται με προχωρημένη ίνωση ενώ αντίθετα όσοι είχαν χαμηλές τιμές ΥΑ είχαν χαμηλότερο επίπεδο ίνωσης κατά Ishak 108. Όμως όπως και με τις άλλες ορολογικές μεθόδους, τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στην κατηγοριοποίηση ήπιας ή σοβαρής ίνωσης με 42% των ασθενών να έχουν κατηγοριοποιθεί σωστά και να είναι δυνατή η αποφυγή της ΒΗ. Hepascore Οι Adams και συν ανέπτυξαν έναν αλγόριθμο που περιελάμβανε δέκα ορολογικούς δείκτες σε συνδυασμό με την ηλικία και το φύλο σε 46

47 117 ασθενείς με ΧΗC και τα συσχέτισαν με τη ΒΗ κατά METAVIR. To Hepascore υπολογίζεται από τη χολερυθρίνη, τη γgt, το ΥΟ, την α2- μακροσφαιρίνη, την ηλικία και το φύλο. Παρόλο που αναφέρθηκαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για την αναγνώριση προχωρημένης ίνωσης δεν επετεύχθησαν ανάλογα αποτελέσματα στη διάγνωση των ενδιάμεσων σταδίων ίνωσης 109. Fibrometer Το Fibrometer συνδυάζει τιμές αιμοπεταλίων, χρόνο προθρομβίνης, AST, α2-μικροσφαιρίνη, ΥΟ, ουρία και ηλικία με στόχο την μη επεμβατική εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης. Η αρχική μελέτη αφορούσε 383 ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα και αλκοολική ηπατοπάθεια. Το Fibrometer εμφάνισε AUROC για τη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης 110. Παρόλο που εμφάνισε υψηλή ακρίβεια στη διάγνωση κίρρωσης, δεν είχε παρόμοια αποτελέσματα στην αναγνώριση ελάχιστης ή ήπιας ίνωσης. 4. ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Κυτταροκίνες Μετά την αρχική μελέτη συσχέτισης του TNF-α και της ηπατικής βλάβης από αιθανόλη, ακολούθησαν πολλές μελέτες εκτίμησης του ρόλου διαφόρων κυτταροκινών στην ηπατική ίνωση 111. Τα αυξημένα επίπεδα ΤΝF-α και των ιντερλευκινών που κινητοποιεί, όχι μόνο σχετίζονται με την ίνωση που προκαλείται στην αλκοολική ηπατοπάθεια 47

48 αλλά αποτελούν και προγνωστικούς δείκτες της νόσου 112. Ο TGF-β θεωρείται ότι ενεργοποιεί τα αστεροειδή κύτταρα για την παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας και συσχετίζεται σημαντικά με την εμφάνιση ίνωσης σε ασθενείς με ΧΗC και αλκοολική ηπατοπάθεια. Η υπόθεση αυτή ενισχύθηκε από μελέτη 39 ασθενών με ΧΗC που υποβλήθηκαν σε διπλές βιοψίες εντός δώδεκα μηνών και φάνηκε ότι τα επίπεδα του TGFβ συσχετίζονταν με τον ρυθμό εξέλιξης της ίνωσης 113. Η στενή σχέση του ΤGF-β με την ηπατική ίνωση στη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα περιγράφηκε επίσης σε μελέτη 30 ασθενών με ΧΗΒ και 30 υγιών 114. Ο TGF-β εμφάνισε ισχυρή συσχέτιση με την ηπατική ίνωση. Σε άλλη αναδρομική μελέτη 170 ασθενών με ΧΗC καταδείχτηκε ότι ο VEGF είναι σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας της εμφάνισης σοβαρής ηπατικής ίνωσης 115. Οι κυτταροκίνες μελετήθηκαν και στη ΜΑΛΝΗ όπου η αδιπονεκτίνη φάνηκε να συσχετίζεται ισχυρά με την ηπατική ίνωση. Συγκεκριμένα τα χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης συσχετίστηκαν ισχυρά με την ηπατική ίνωση σε σειρά 20 ασθενών με ιστολογικά διαγνωσμένη ΜΑΛΝΗ 116. Οι ίδιοι ερευνητές μελέτησαν τέσσερεις αδιπονεκτίνες σε 25 παχύσαρκους μη διαβητικούς ασθενείς με ΜΑΛΝΗ. Χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης παρατηρήθηκαν σε όλους τους ασθενείς σε σχέση με την ομάδα ελέγχου και διαπιστώθηκε σημαντική αρνητική συσχέτιση με το επίπεδο ίνωσης 117. Αναφορικά με τον παράγοντα TGF-α που εμφανίζει παρόμοια συσχέτιση με την αδιπονεκτίνη στη ΜΑΛΝΗ, είναι απαραίτητες περισσότερες μελέτες προς εξακρίβωση του ρόλου του στην εμφάνιση ίνωσης σε αυτή την ομάδα ασθενών 118,

49 Γονιδιακή ανάλυση Αυξανόμενες είναι οι ενδείξεις ότι γενετικοί πολυμορφισμοί που κωδικοποιούν ανοσορυθμιστικές πρωτεΐνες, λευκοκυτταρικά αντιγόνα, προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και ινογενετικούς παράγοντες μπορεί να διαδραματίζουν πρωταρχικό ρόλο στην ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης 120,121. Με βάση την παραπάνω υπόθεση, μια πολυκεντική μελέτη εκτίμησε συγκεκριμένους νουκλεοτιδικούς πολυμορφισμούς 916 ΧΗC ασθενών. Αναφέρθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ μεταλλάξεων στο DDX αλλήλιο και προχωρημένης ίνωσης, ενώ ασθενείς με μεταλλάξεις στο CPT1A παρουσίαζαν μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης ίνωσης 122. Παρόμοια τεχνική χρησιμοποιήθηκε σε επιλεγμένο αριθμό ασθενών με σχιστοσωμίαση και ηπατική ίνωση όπου αναγνωρίστηκε ισχυρή συσχέτιση του υποδοχέα της ιντερφερόνης γάμμα με γενετικό πολυμορφισμό. Το γεγονός αυτό μπορεί να εξηγεί γιατί μια μειοψηφία ασθενών αναπτύσσουν ίνωση 123. Πρωτεομική Η πρωτεομική τεχνολογία περιλαμβάνει την ανάλυση μερικών εκατοντάδων πρωτεϊνών από ένα δείγμα ορού μέσω της οποίας είναι δυνατή η μελέτη της ενζυμικής δραστηριότητας και των πρωτεινικών λειτουργιών. Σε δεκαετή μελέτη ασθενών με ΧΗC με ή χωρίς σχιστοσωμίαση, αναφέρθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του ηπατικού αγγελιοφόρου RNA και των επιπέδων YKL-40 και TGF-β που με τη σειρά τους εμφάνισαν ισχυρή συσχέτιση με ταχύτερη εξέλιξη της ίνωσης στην ομάδα ασθενών με συλλοίμωξη 124. Η μέτρηση της γλυκοζυλίωσης των πρωτεινών αναφέρθηκε επίσης ως πιθανή μέθοδος εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης με δεδομένο ότι οι περισσότερες γλυκοπρωτεϊνες στα ηπατοκύτταρα ή στα 49

50 πλασματοκύτταρα και η κάθαρσή τους επιτελείται στο ήπαρ. Συνεπώς, αλλαγές στα επίπεδα των πρωτεϊνών αυτών στον ορό σημαίνει δυσλειτουργία του ήπατος ή των Β λεμφοκυττάρων. Παρόλο που υπήρξαν μελέτες που κατέδειξαν ικανοποιητική ακρίβεια στο διαχωρισμό αντιρροπούμενης από μη κίρρωσης δεν αναφέρθηκε σημαντική συσχέτιση με άλλα επίπεδα ίνωσης 125,126. Συνοψίζοντας, παρά την πληθώρα μελετών εκτίμησης της διαγνωστικής ακρίβειας των ορολογικών δεικτών στην αναγνώριση και σταδιοποίηση της ηπατικής ίνωσης στους ασθενείς με ΧΗC, η ικανότητά τους στην ανάδειξη μεσαίων σταδίων ίνωσης παραμένει αναπόδεικτη. Αντίθετα, παρουσιάζουν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην αναγνώριση προχωρημένης ίνωσης και κίρρωσης. Επίσης είναι απαραίτητες περισσότερες μελέτες που να αφορούν ασθενείς με ΜΑΛΝΗ και ΧΗΒ όπου τα δεδομένα είναι σαφώς λιγότερα. Τέλος, ειδικά για τους άμεσους δείκτες ίνωσης θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν σημαντικοί περιορισμοί όπως ο επηρεασμός τους από φλεγμονώδεις καταστάσεις. Γ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων και η εναπόθεση εξωκυττάριας ουσίας οδηγεί σε διαφοροποιήσεις της ηπατικής αρχιτεκτονικής που αντικατροπτίζονται σε αύξηση της ηπατικής σκληρότητας (liver stiffness) και σε διαταραχές στην ενδοηπατική κυκλοφορία του αίματος. Πρόσφατες ακτινολογικές μέθοδοι όπως η ελαστογραφία ήπατος, το ARFI, η μαγνητική ελαστογραφία και η μαγνητική τομογραφία με τη μέθοδο της διάχυσης επιτρέπουν την εκτίμηση της ηπατικής σκληρότητας (ΗΣ) και της ίνωσης. 50

51 Ελαστογραφία ήπατος Η ελαστογραφία ήπατος (ΕΗ) μετρά την ΗΣ σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα του ήπατος. Η κεφαλή του μηχανήματος αποτελείται από έναν ηχοβολέα και ένα σύστημα δόνησης. Με τον τρόπο αυτό παράγονται δονήσεις μέσου εύρους και χαμηλής συχνότητας (50 Hz) δημιουργώντας ένα ελαστικό κύμα (shear wave) στο δέρμα που διαδίδεται στους υποκείμενους ιστούς. Με τη χρήση του παλμικού υπερήχου παρακολουθείται η πορεία του κύματος και μετράται η ταχύτητά του. Η ταχύτητα του ελαστικού κύματος σχετίζεται άμεσα με την ΗΣ. Όσο σκληρότερος είναι ο ιστός τόσο πιο γρήγορη είναι η διάδοση του κύματος μέσω αυτού. Η ΕΗ εκτιμά την ΗΣ σε επιφάνεια ήπατος που αντιστοιχεί σε κύλινδρο διαμέτρου 1 cm μήκους 4 cm σε βάθος 25 με 65 mm κάτω από την επιφάνεια του ήπατος (Εικόνα 3). Η εκτιμώμενη μάζα ήπατος είναι τουλάχιστον εκατό φορές μεγαλύτερη από ιστοτεμάχιο βιοψίας ήπατος και συνεπώς αποτελεί πιο αντιπροσωπευτικό τμήμα του ηπατικού παρεγχύματος 127. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε Kpa (Kilopascal) και αντιστοιχούν στη μέση τιμή δέκα επιτυχών μετρήσεων με κατώτερο όριο τα 2.5 και ανώτατο τα 75 Κpa.Η τιμή των 5.5 Κpa θεωρείται το ανώτατο φυσιολογικό όριο 128,129. Σύμφωνα με τον κατασκευαστή, το αποτέλεσμα θεωρείται αξιόπιστο όταν επιτυγχάνονται 10 έγκυρες μετρήσεις, ο βαθμός επιτυχίας ( αριθμός έγκυρων μετρήσεων προς τον αριθμό συνολικών προσπαθειών, success rate) να είναι πάνω από 60% και ο λόγος του ενδοτεταρτομοριακού εύρους (interquartile range - IQR) προς τη μέση τιμή των 10 μετρήσεων (M) να είναι Αναφορικά με το λόγο IQR/M μερικές μελέτες συσχετίζουν τιμές 0.21 με πιο αξιόπιστα αποτελέσματα

52 Εικόνα 3. Εκτιμώμενη επιφάνεια ήπατος κατά τη διενέργεια ελαστογραφίας. Η ΕΗ έχει το πλεονέκτημα να είναι γρήγορη (συνήθως με συνολική διάρκεια κάτω από 5 λεπτά), εύκολη στην εκτέλεση χωρίς να είναι επίπονη για τον εξεταζόμενο. Η εξέταση πραγματοποιείται σε ασθενή (ο οποίος είναι νήστις) σε ύπτια θέση με το δεξί άνω άκρο σε πλήρη έκταση πίσω από το κεφάλι με τρόπο τέτοιο ώστε να επιτρέπεται η ανάδειξη ακουστικού <<παράθυρου>> στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς (Εικόνα 4). Η κεφαλή του μηχανήματος τοποθετείται στο δέρμα μεταξύ δύο πλευρών στο ύψος του δεξιού λοβού του ήπατος, σε σημείο παρόμοιο με εκείνο της ΒΗ. Μετά τον καθορισμό του κατάλληλου σημείου ο εξεταστής πραγματοποιεί τη λήψη και το λειτουργικό του μηχανήματος διευκρινίζει κατά πόσο η λήψη είναι επιτυχής ή όχι. 52

53 Εικόνα 4. Αναπαράσταση της μεθόδου της ΕΗ. Η χρήση της ΕΗ στην εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης έχει εκτιμηθεί σε διάφορα ηπατικά νοσήματα όπως ΧΗC, ΧΗΒ, ΜΑΛΝΗ, αλκοολική ηπατοπάθεια, πρωτοπαθή χολική κίρρωση και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Σε γενικές γραμμές, όλες οι μελέτες καταδεικνύουν ότι η ΕΗ εμφανίζει ικανοποιητική ακρίβεια στη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης και κίρρωσης ανεξάρτητα από την υποκείμενη νόσο 131,132. Παραμένει ως ερωτηματικό η ανάδειξη των βέλτιστων ορίων για τη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης και κίρρωσης τα οποία στις μέχρι τώρα μελέτες διαφέρουν ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα. Αναλυτικότερα, η διαγνωστική ακρίβεια της ΕΗ στην εκτίμηση της προχωρημένης ίνωσης σε ασθενείς με χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες καθορίστηκε από αρκετές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών αρχικά στη ΧΗC 133,134. AUROCs μεταξύ 0.79 και 0.83 για τη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης καθώς και βέλτιστα όρια για την αναγνώριση των 53