Sindroame Hemoragice

Transcript

1 Sindroame Hemoragice Cauze sangerare: Coagulopatii Primare hemofilia boala vonwillebrand defecte ale factorilor coagularii Coagulopatii Secundare CID anticoagulante deficit vitamina K insuficienta hepatica insuficienta renala anticonvulsivante materne ingestie medicamente anticoagulante (warfarina) CLASIFICAREA SH: 1. Vasculare 2. Trombocitare 3. Coagulopatii 1. SH VASCULARE Telangiectazia ereditara Rendu-Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier) Telangiectazia cu ataxie si afectare pulmonara Angiomatoza retinei(vonhippel-lindau) permeabilitatii capilare: Scorbutul- istorie Fraglitate vasculara constitutionala: Bernard Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Danlos(tip4),Marfan Fragilitate capilara dobandita: diabet,uremici,hepatici,hta Izolate: Simplex,Ortostatica,Mecanica Agresiunea peretelui vascular Directa: infectioasa - Fulminans(WF,H), medicamente. Imunologica:Purpura reumatoida/anafilactoida, Poliarterita Nodoasa; Dermatologice :Afectiuni dermatologice pigmentare(schamberg, Majocchi) PURPURA HENOCH SCHONLEIN (Purpura reumatoida/purpura anafilactoida/vasculita leucocitoclazica) = Vasculită imunologică cu interesări cutanate, articulare şi viscerale. Manifestările cutanate şi articulare - descrise de Schonlein, manifestările cutanate si abdominale de către studentul său Henoch. Boala se constată la copil cu vârf al incidenţei între 4 7 ani predominant la băieţi în perioada toamnă- iarnă. Este precedat de IACRS în 75% din cazuri. ETIOPATOGENIE Virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul E. Barr, mycoplasme, H.I,Shigella, Salmonela; Medicamente (ampicilină, penicilina, eritromicină), Inţepături insecte Alimente Patogeneza este necunoscută. incidenta bolii la cei cu HLA Bw35

2 concentraţiei IL6, TNF α au fost găsite la cei în faza de început a bolii cu ale titrului ASLO. Th. de imunofluorescenţă au evidenţiat depozite de IgA şi C3, la niv. vaselor mici din piele şi glomerulii renali CLINIC 1. Pielea = cel mai important element pentru diagnostic purpura cu elemente urticariene apoi maculo-papuloase simetrice, leziuni pemfigoide, necrotice cu aspect polimorf, purpura palpabila. Osler numeşte acest aspect cutanat un adevărat atlas al bolilor de piele. Elementele cutanate sunt localizate simetric pe membre, faţă de extensie, fese -fiind metamerice, simetrice, ortostatice cu evoluţie în pusee succesive. Rar pot fi precedate de atingeri viscerale. Înainte de 3 ani manifestările cutanate predomină la fete. Nu există legătura între intensitatea erupţiei şi atingerea viscerală. Leziuni noi apar in 2-4 saptamani 2. Manifestări articulare la 2/3 din cazuri Artralgii sau artrite cu localizare la nivelul gleznelor, art. tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene migratoare Se constată existenţa unui edem local fără lichid articular. Evoluţia fără sechele 3. Manifestarea abdominala se constată la 40 70% abdomen acut, tablou de ocluzie, invaginatie ileoileală melenă, hematemeză, hematom peritoneal perforaţie. Manifestarile GI - greturi,varsaturi,dureri abdominale apar de obicei in a 8 a zi de la eruptie. durerile abdominale pot precede- rashul la 15-30%din cazuri 4. Renal participarea aparatului renal pot fi la început sau poate apare mai târziu complicaţiseveră care ridică cele mai importante probleme de terapie. Apariţia modificărilor din partea aparatului renal se observă mai frecvent la sexul feminin în 25 50% : hematurie, proteinurie, nefrita, sindrom neforitc sau chiar insuficienţă renală. Foarte rar se poate constata interesarea SNC convulsii, paralizie, comă. Alte complicaţii: pancreatita hemoragii intramusculare pulmonare cardiace noduli reumatoizi GN rapid progresivă torsiune testicul PARACLINIC absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare normali) test garou +++ VHS - normal /

3 ASLO uneori +/streptococ β-hemolitic+ nivel seric properdina C seric normal Hematurie, proteinurie IgA poate fi Hemoragii oculte -scaun DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL alte forme de vasculite sau boli autoimune (poliartrită nodoasă, meningococemie, b.kawasaki); PTI; alergie medicamentoasă; sepsis; manifestări articulare LES, ARJ, RAA. TRATAMENT repaus la pat în perioada acută a bolii, regim alimentar fără alergizanţi, limitarea activităţilor fizice controlul durerii: ibuprofen acetaminofen (doze curente) antihistaminice Streptococ prezent penicilina sau macrolide Daca apar edem inflamator important articula, manifestări gastrio-intestinale corticosteroizi: Prednison: 1-2 mg/kgc p.o sau i.v zile. În nefrita post HSP Ciclofosfamida sau Azathioprină. EVOLUŢIE in absenţa participării renale evoluţia este favorabila 2-3 săptămâni. posibile recaderi Boala Kawasaki = vasculită acută febrilă, multisistemică descrisă de Kawasaki în = vasculită severă cu interesarea arterelor de dimensiuni medii cu predilecţie pentru arterele coronare, (edem al endoteliului şi musculaturii netede cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui vascular ) Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent- 80% sub 5 ani sexul masculin perioada iarnă- primăvară. DIAGNOSTIC POZITIV CRASH and Burn 1)Burn = Febra in ultimile 5 zile o C, nu raspunde la antibiotice durata febrei este de 1 2 săptămâni 2) prezenta a 4 din urmatoarele: Conjunctivita Rash difuz, polimorf Adenopatii cervicale,peste1,5 cm, unilateral Strawberry tongue - enantem Hands and feet - eritem,edem, descuamari

4 LABORATOR Nu există teste specifice pentru diagnostic. Leucocitele sunt normale sau uşor crescute. VSH, proteină C reactivă pozitiv în faza acută şi pot persista 4 6 săptămâni. Trombocitele =N în prima săptămână, dar pot după 2 3 săptămâni la 1.ooo.ooo/mc. Ac antinucleari şi FR sunt negativi. ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 3 săptămâni de la debutul bolii. daca dezvoltă anomalii ale coronarelor ECHO de cord mai des + angiografie. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Rujeolă,Scarlatină Sindromul şocului toxic Artrită reumatoidă Idiopatica Sindroame virale (adenovirus, EBV, enterovirus) Leptospiroză Reacţie adversă la medicamente(sd. Steven-Johnson) MANAGEMENTUL PACIENTILOR SUSPECTATI DE B. KAWASAKI Internarea în spital pentru tratament cu imunoglobuline i.v.,aspirina, în primele 10 zile de la debutul febrei. Trebuie efectuata ecocardiografia ca parte a evaluării iniţiale cu repetare la 6-8 săptămâni de la debut. Obiectivul tratamentului: incidentei afectarii coronariene Se recomandă cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului: administrare de imunoglobulina: 2g /Kgc /24h i.v. -singura administrare( in ore) si Aspirină mg/kgc divizate în 4 prize doza de atac (pt ore afebril sau 5 zile), apoi se la 3 6 mg/kgc pentru 6 8 săptămâni pe timp nelimitat în caz de anomalii ale coronarelor. Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate în 3 prize - alternativa la aspirină. COMPLICATII Anevrism coronarian ( complicaţie majoră) Contractilitate micocardică diminuată Pericardită Afectare valvulară uşoara Arterită coronariană Recurenţa bolii poate apare la 1-3% din cazuri. 2. SH TROMBOCITARE =Purpure Trombocitopenice Cong/ereditare:Sd. Kasabach-Merrit, Sd. TARR, Sd.Wiscott-Aldrich; Deficit de producere; Distructie; Sechestrare. SD KASABACH - MERRITT Hemangiom cavernos mare + trombocitopenie severă Coagulare intravasculară diseminată Intervenţia chirurgicală se poate complica cu hemoragii incontrolabile Modalităţile terapeutice includ: Radioterapie Corticoterapie Interferon

5 SD TARR Absenţa Radiusului+Trombocitopenie Trombocitopenie severă asociată cu aplazia radiusului Ocazional se asociază anomalii cardiace şi renale Nu sunt alte manifestări hematologice transmitere autozomal recesiva prevalenta: 1/ nasteri nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau sexe SD WISKOTT- ALDRICH X linkat Hipogamaglobulinemie,Eczema,trombocitopenie Defect molercular citoscheletal(tromb, limf) Tratament Transpant celule steam hematopetice(t,imnd) Splenectomie Trombocitopatii Constitutionale: Glanzmann(Agreg.GP2b-3a), W-Jurgens(f3) Dobindite:F3(AINS,Psihotrope), agregare(aspirina,prostaglandine,teofilina)adeziv(fenilb,dextran) Dezordini ale functiei plachetare tulb. de activare- flux de Ca deficit de secretie a proteinelor adezive- sdr. Tr cenusii deficit de eliberare a granulelor dense; deficit F3; Trombocitoze Tr> Primitive-B.Mieloprliferative(leucoze,V) Secundare-Spenenect,bH,tromboza v splenica PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Purpura trombocitoipenică imunologică (PTI) Boala autoimuna este cea mai frecevntă trombocitopenie acută a copilului: - hemoragii cutanate, mucoase şi viscerale -Trombocitopenie izolata sub( /mm3) Sunt cunoscute două forme de PTI: PTI acută forma cea mai frecventă la copil; autolimitată, fără recurenţe; cu evoluţie la 2 6 săptămâni, cu posibilitate de vindecare spontană. PTI cronică cu evoluţie > 6-12 luni, cu perioade de remisie temporară, formă clinică asimptomatică sau alte ori severă. Forma primara (Idiopatica imunologica) Forma secundara asociata cu: boli autoimune, boli limfoproliferative, infectii, medicamente specifice: o AINS: aspirina,paracetamol,ibuprofen,diclofenac

6 o Antagonisti H2 :Cimetidina,Ranitidina o Terapie cardiovasculara : catopril,digoxin, hidroclorotiazida,alfa metildopa, furosemid, spironolactona o Terapie SNC: amitriptilina, carbamazepina, diazepam,haloperidol,fenitoin, acid valproic o Antibiotice: peniciline,cefalosporine, ciprofloxacina,claritromicina,sulfamida, vancomicina,gentamicina o Tuberculostatice:HIN, Etambutol, Rifa, Streptomicina A. PTI ACUTĂ PRIMARA Manifestările clinice ale bolii apar la copiii între 2 8 ani Debut acut la 1 4 săptămâni în 50 65% din cazuri după expunere virală(1-3 saptamani). Virusurile cel mai frecvent incriminate: Ebstein Barr, HIV, V.varicelos, V.rubeolic, V.gripal Vaccinare(virus viu atenuat). Sezoniera(primavara,toamna) ETIOPATOGENIE boala autoimuna 2 mecanisme principale: apariţia de anticorpi antitrombocitari complexe imune circulante scurtează durata de viaţă a trombocitelor de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind fagocitate de macrofagele splenice. Rareori ca simptom al unei boli autoimune LES CLINIC Purpura nepalpabila, Petesii punctiforme,dense, Echimoze asimetrice, superficiale Sangerari mucoase epistaxis, gingivoragii, Rar:hematurie,hemoragii digestive(<10%), retiniene, cerebrale (sub1%) Lipsesc manifestari sistemice: febra,anorexie,dureri osoase, ponderala,hemartroze,hemoragii profunde) LABORATOR Hb, Nr. leucocite - N, TS, TC - N, TQ N TC, PT, APTT normale Trombocite sub forma usoara > forma medie grava < predomina trombocite imature în formele severe uşoară leucocitoză, eozinofilie; în formele cu sângerări se constată anemie (sângerări profunde, menoragie). Test garou + Medulograma(MDL) nu este obligatorie pentru diagnostic, dar este utila pt. DDx - megacariocitopoieza exagerata megacarioblasti si promegacariocite: 50-75% din seria megacariocitara (N:15-25%), megacariocite formatoare de trombocite: 10-15% (N:35-45%) - serie granulocitara si eritrocitara normale - eozinofilie prezenta semn de prognostic favorabil - MDL recomandata in cazul: - bicitopenie - sindrom febril prelungit - neutropenie anemie severa - sd limfoproliferativ - nu raspunde la tratament

7 Anticorpii antiplachetari: 60% cazuri, Testul Coombs - cand coexistă o anemie severa (sindrom Evans). **Semne de gravitate difuziunea rapida a purpurei aparitia de bule hemoragice la nivelul palatului cavitatii bucale prezenta hemoragiilor retiniene la examenul fundului de ochi anemie acuta severa numar de trombocite < 3.000/mm³ menometroragii la o pacienta cu PTI acuta TRATAMENT Activitate fizică limitată în special la copii cu hemoragii importante (mucoase, fund de ochi)- nu se vor administra injecţii i.m. Se vor întrerupe imunizările (pot exagera trombocitopenia) se va evita aspirina şi orice medicaţie anticoagulantă. Dacă se instituie terapie cortizonică vom ţine cont de restricţiile şi efectele secundare ale corticoterapiei. Educare si consiliere familie boala benigna,autolimitata Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele temporizam tratamentul farmacologic Copiii cu sângerări severe sau ameninţătoare de viaţă sunt spitalizaţi si primesc tratament suportiv şi tratament medicamentos multimodal Inaintea administrarii preparatelor cortizonice este obligatorie efectuarea medulogramei si excluderea altor cauze de trombocitopenie (in special LAL) Indicatii tratament farmacologic: Hemoragii importante Trombocite < Hemoragii moderate + trombocite < Factori de risc : traumatism cranian,proceduri invazive, consum recent AINS; copil hiperactiv; comorbiditati (def. f11, vonwillebrand) Corticoterapia Prednison 2 mg/kgc/zi (max.60-80mg) 21 zile sau 4 mg/kgc pentru 7 zile administare p.o. - Doza maxima 60-80mg \24ore - Apoi treptată la cea mai mica doza 2,5-5mg\zi pentru a evita efectele pe termen lung ale corticoterapiei (tulburări de creştere, diabet, osteoporoză,facies Cushingoid,tulburari comportament,hta) Înaintea terapiei cu corticoizi se recomandă efectuarea puncţiei medulara pentru a exclude alte cauze ale trombocitopeniei (în special leucemie). În cazurile cu sângerări importante şi scăderea marcată a numărului de trombocite: Pulsterapie cu metil prednisolon 30 mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile (creşterea trombocitelor este foarte rapidă) asemănătoare cu terapia cu gamaglobulină i.v.) Dexametazona 24mg/m 2 /zi 4 zile crestere trombocite din a-2-a zi Gamaglobulină i.v. în doză de 0,8 1 g/kgc/zi 1 2 zile induce o creştere rapidă a numărului de trombocite la 95% din pacienţi în 48 ore. inhibarea fagocitozei prin blocarea: R fagocitar splenic, Ac antitrombocitari, secreţiei de citokine. - terapie scumpă şi nu lipsită de efecte secundare (cefalee, vărsături, r.alergice,anemie hemolitică). - Reduce riscul de PTI C

8 Imunoglobulinele anti D(imunoglobuline policlonale legate de antigen D hematic) Numai pacientii Rh+ doză de 25 mg/kgc/zi 2 zile consecutiv trombocitelor> /mm3. Raspus bun la 80% din copii cu forma acuta /cronica. Hemoliza severa la 5%din cazuri- tranzitorie Transfuzii de masa trombocitara Transfuziile cu masă trombocitară rezervate pentru situatii deosebite ameninţătoare de viaţă, utilizate în combinaţie cu corticosteroizii iv în doză mare sau imunoglobuline iv. NU in mod uzual! AC monoclonali: Rituximab(anti-CD20) EFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică Tulburări de creştere la copii: secreţiei de hormoni de creştere şi mai ales inhibarea efectului IGF 1 Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecţii Musculatura striată: miopatie, reducerea masei musculare Piele: atrofie, fragilitate Reproductive: hipogonadims Gstro-intestinale: ulcer peptic Oculare: cataractă Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică EFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE GLUCOCORTICOIZI Alterarea dispoziţiei, psihoză Hipertsniune intracraniană benignă Cataractă şi glaucom Ulcer peptic Hipertensiune arterială Necroza aseptică a capului femural sau humeral Pancreatita acută Reacţii anafilactice Tratament de urgenta: Indicatii:hemoragii severe cu risc vital (traumatism cranian, simpt. neurologica cu trombocite<20.000) Transfuzie masa trombocitara Imunoglobuline1g/kgc/zi -2zile sau IgaD Metilpednisolon30mg/kgc/zi/iv -3zile Splenectomie refractara tratament- hemoragii!! EVOLUTIE SI PROGNOSTIC 80-90% PTI acute au evolutie buna Evolutia va fi urmarita 5 ani! B. PTI CRONICA Se consideră că 10 20% din copiii cu PTI acută vor dezvolta PTI cronică (trombocite sub /mmc peste 9-12 luni de evoluţie) Elemente predictive pt evolutie cronica: debut insidios copil >10ani sex feminin trombocitopenie mai putin severa la debut Nu are istoric de vaccin sau infectie virala la prima prezentare, Copil mare /adolescent cu debut de PTI are risc de boala cronica autoimuna sau imunodeficienta

9 Majoritatea copiilor cu PTI cronică au trombocitopenie moderată si nu prezintă sângerări importante Vindecarea spontană poate apare după o evoluţie în ani (!). TRATAMENT Imunoglobulie iv sau antid - aceleasi doze CST po,iv ca in forma acuta Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamida Rituximab(ef adverse) pt. forme refractare,sangerari importante sau ca alternativa la splenectomie Cercetare :Romiplostim receptor agonist de trombopoetina Splenectomia Splina este locul de distrucţie al trombocitelor ca şi de formare a anticorpilor Indicatii: copil > 4 ani, trombocitopenie persistenta /1an (dupa tratament cu CST,IGiv,Img- antid specific pt PTIA) sau risc vital (hemoragie intracraniană) Precedata de vaccinare: antimeningococica, antipneumococica, antihemofilus ( 14 zile inaintea operatiei) Preoperator:cst,IGiv/Ig-antiD, Dupa interventie Penicilina zilnic timp de 5ani Postoperator trombocitoza > 1milion/mmc- nu este asociata cu reactii trombotice la copil Rezultate favorabile în 64-88% din cazuri Hipercogulabilitatea 1.Primara: datorita anomaliilor antitrombinei 3 proteina C ori proteina S, mutatiilor a factorilor coagularii(factor V Leiden ) Diagnostic: confirmat laborator Tratament: in functie de etiologie, heparina fractionata 75U/Kgc bolus apoi 20U/Kgc, doza de intretinere 03-07u/ml, fondaparinux, sau inhibitori directi ai trombinei -Argatromban 2.Secundara :LES(anticorpi antiprotrombotici ori antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de colagen, malignitati, SN, boli autoimune Diagnostic :Anamneza,examen fizic,laborator Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele si/sau trombolizantele