Η οστεοπόρωση και ο ορθοπαιδικός. Βασικές γνώσεις για την καθημερινή πράξη

Transcript

1

2 Η οστεοπόρωση και ο ορθοπαιδικός Βασικές γνώσεις για την καθημερινή πράξη

3 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOYΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ Γεώργιος Καπετάνος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α.Π.Θ. Η οστεοπόρωση και ο ορθοπαιδικός Βασικές γνώσεις για την καθημερινή πράξη ΘΕΣΣΑΛONIKH 2012

4 Θεσσαλονίκη 2012, ISBN H μερική ή ολική ανατύπωση είτε η καθ οιονδήποτε τρόπον αναπαραγωγή του βιβλίου, καθώς και η φωτοτύπηση τμήματος ή ολόκληρου του βιβλίου, χωρίς την έγγραφη άδεια των εκδοτών τιμωρείται από το νόμο. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOYΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙOΣ ΚΑΠΕΤΑΝOΣ Στοιχειοθεσία - Εκτύπωση UNIVERSITY STUDIO PRESS A.E. Aρμενοπούλου 32, ΘΕΣΣΑΛONIKH Tηλ , , , Fax info@universitystudiopress.gr Ιστοσελίδα: ΣTOA TOY BIBΛIOY Πεσμαζόγλου 5, AΘHNA Tηλ. & Fax

5 Ιδιαίτερες ευχαριστίες, για τη συμμετοχή στη συγγραφή κεφαλαίων, στους αγαπητούς συναδέλφους και συνεργάτες, κ. Γιώργο Λατσό, Ορθοπαιδικό, τ. Πρόεδρο Ε.Ε.Μ.Μ.Ο. για το κεφάλαιο «Οστεοπορωτικά κατάγματα», κ. Μιχάλη Ποτούπνη, Επίκ. Καθηγητή Ορθοπαιδικής-Μεταβολικών νοσημάτων, κ. Δημήτρη Γουλή, Επίκ. Καθηγητή Ενδοκρινολογίας και την κ. Γεσθημανή Μηντζιώρη, Επιστημονική Συνεργάτης, για τα κεφάλαια «Ανδρική Οστεοπόρωση» και «Οστεοπόρωση και Διαβήτης και Θυρεοειδής», κ. Νίκο Λαλιώτη, Επίκ. Καθηγητή Παιδοορθοπαιδικής, για το κεφάλαιο «Παιδική Οστεοπόρωση, κ. Νικηφόρο Γαλάνη, Επικ. Καθηγητή Εργοφυσιολογίας, για το κεφάλαιο «Οστεοπόρωση και Άσκηση», κ. Ευστάθιο Κενανίδη, Ειδικευόμενο Ορθοπαιδικής, για τα κεφάλαια «Παράγοντες κινδύνου για την Οστεοπόρωση» και «Εκτίμηση των Οστικών Βιοχημικών Δεικτών», καθώς και για τη γενικότερη βοήθειά του. 5

6 Περιεχομενα 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΔΟΜΗΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΜΟΡΦΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΕ «ΚΙΝΔΥΝΟ» ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (FRAX) Ιστορικό Φυσική και κλινική εξέταση Εργαστηριακός Ακτινολογικός έλεγχος Πυκνομετρία Εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου (FRAX) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Πρόληψη Θεραπεία Αρχές Κλασικά θεραπευτικά όπλα Άσκηση Ασβέστιο Βιταμίνη D Μεταβολίτες της

7 8 Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ Οιστρογόνα Καλσιτονίνη Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs) (ραλοξιφένη, βαζεντοξιφένη) Διφωσφονικά Τεριπαρατίδη Παραθορμόνη Ρανελικό Στρόντιο Τιβολόνη Αναβολικά Φθόριο Δενοσουμάμπη Τι καινούργιο έρχεται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (Κατευθυντήριες οδηγίες Κοινά ερωτήματα Φάρμακα εμπορικές ονομασίες) ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ H Ε.Ε.Χ.Ο.Τ., πέραν των πολλαπλών προσφορών της στην Ελληνική Ορθοπαιδική Κοινότητα και παρ όλη την εξαιρετικά δύσκολη οικονομική συγκυρία, είχε διά του Προέδρου της Καθηγητή κ. Διονύσιου Βερέττα τη θαυμάσια και εξαιρετικά χρήσιμη ιδέα της συνέχισης και επέκτασης της προσφοράς στα μέλη της, Μονογραφιών Κατευθυντηρίων οδηγιών, σε συνήθη καθημερινής πρακτικής θέματα της ειδικότητάς μας. Την ανάθεση σε μένα της συγγραφής και κάλυψης του θέματος της Οστεοπόρωσης το θεώρησα αναμφίβολα εξαιρετική τιμή και ταυτόχρονα εξαιρετική ευθύνη και ένα δύσκολο έργο. Και τούτο διότι στο αντικείμενο αυτό υπάρχει μια συνεχής παραγωγή νέων γνώσεων, τεράστιος όγκος βιβλιογραφίας, και πολλά αμφιλεγόμενα θέματα. Πέραν αυτών όμως θα πρέπει να αναφέρω ότι στο θέμα αυτό υπάρχει τεράστιο συγγραφικό, υψηλού επιπέδου έργο του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης, στο οποίο έργο η συμβολή του ιδρυτού και προέδρου του ΕΛ.Ι.ΟΣ. Ομότιμου Καθηγητού Ορθοπαιδικής και αγαπητού φίλου κ. Γιώργου Λυρίτη είναι καθοριστική και αναγνωρισμένη. Κατόπιν αυτών η δική μου προσπάθεια σχεδιάστηκε με τη φροντίδα τήρησης των παρακάτω αρχών στόχων της μονογραφίας. α) Της παρουσίασης συνοπτικά των γνώσεων που αφορούν και θα πρέπει να ξέρει ο Ορθοπαιδικός στην καθημερινή κλινική του πράξη. Θα αποφευχθούν εκτεταμένες αναλύσεις και αναφορές πολύπλοκων μηχανισμών που ο μέσος Ορθοπαιδικός δεν έχει τις βασικές γνώσεις να κατανοήσει όπως ίσως άλλες ειδικότητες (π.χ. Ενδοκρινολόγοι, Ρευματολόγοι). β) Ιδιαίτερη αναφορά θα γίνει στη διάγνωση, τη θεραπεία και κυρίως στην αντιμετώπιση των καταγμάτων (ισχίου, σπονδυλικής στήλης κ.ά.) 9

9 10 Η ΟΣΤΕΟΠΟΡωΣΗ ΚαΙ Ο ΟΡΘΟΠαΙΔΙΚΟΣ γ) Θα ληφθούν υπ όψιν κυρίως βιβλιογραφικά δεδομένα πρόσφατα από εκτεταμένες ανασκοπήσεις, μέτα αναλύσεις και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), σύμφωνα με τα ισχύοντα κριτήρια της Evidence based Medicine καθώς και μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Οργανισμών και Εταιρειών (IOF, EPOS, ΕΕΜΜΟ, ΕΛΙΟΣ κ.ά.). Με οδηγό τις προαναφερθείσες αρχές παραδίδω στα χέρια του μαχόμενου Ορθοπαιδικού αυτό το πόνημα με την ελπίδα να του φανεί χρήσιμο κάποια στιγμή στην καθημερινή άσκηση της ειδικότητάς μας.

10 2 Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ Τα οστά που μαζί με τις αρθρώσεις αποτελούν το ερειστικό σύστημα έχουν πολλαπλές λειτουργίες αποστολές, όπως η στήριξη των μαλακών μορίων, η διαφύλαξη και προστασία των σπλάχνων και του κεντρικού νευρικού συστήματος, η δημιουργία της μορφολογίας και πολλών ανθρωπομορφομετρικών διαστάσεων και χαρακτηριστικών του ατόμου και η δυνατότητα πολύπλοκων και σύνθετων κινήσεων στα άκρα και τη σπονδυλική στήλη. Σήμερα πιστεύεται ότι τα οστά είναι ένας εξαιρετικά πολύπλοκος, σύνθετος αλλά και «ευαίσθητος» ιστός με μοναδικές κυριολεκτικά δυνατότητες και ιδιαιτερότητες σε σχέση με άλλους ιστούς, όπως: α) την σχεδόν απεριόριστη δυνατότητα αναγέννησης και εναλλαγής. Κάθε 10 χρόνια όλος ο σκελετός μας αλλάζει και ανανεώνεται. β) τη θαυμαστή επουλωτική ικανότητα. Το κάταγμα ενός οστού ύστερα από μερικά χρόνια δεν διακρίνεται λόγω του θαυμαστού φαινομένου της πώρωσης. γ) την αυτοεπιδιορθωτική ικανότητα των οστών (remodeling), την πλήρωση κενών και τη διόρθωση παραμορφώσεων (εικ. 1) και δ) την απεριόριστη αντοχή των οστών στο χρόνο. Ο σκελετός είναι το τελευταίο υπόλειμμα των όντων και η μελέτη του δίνει πολύτιμα στοιχεία για τη ζωή και την εξέλιξη της ιστορίας των ζωντανών οργανισμών. Οι μεταβολικές παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων είναι απ τις πρώτες που έχουν καταγραφεί ακόμη και στην προϊστορική περίοδο. Μελέτες ανθρώπινων σκελετών δια μέσου των αιώνων κατέδειξαν πολλές παθήσεις των οστών όπως οστεοπόρωση και ραχίτιδα. Με την ευρεία έννοια «οι μεταβολικές παθήσεις των οστών» καλύπτουν ουσιαστικά όλη την «ψυχρά» Ορθοπαιδική δηλαδή όλη την Οστική Παθολογία. Σ αυτές σήμερα συμπεριλαμβάνονται και οι εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων (Οστεοαρθρίτις) καθώς και η μεταστατική οστική νόσος. 11

11 12 Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ Eικόνα 1. Κάταγμα διάφυσης μηριαίου σε αναπτυσσόμενο σκελετό. Διαδικασία αυτοεπιδιόρθωσης του οστού (remodeling) στους 12 και 18 μήνες καθώς και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα (18 μήνες).

12 2. Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ 13 αναμφίβολα όμως το μεγάλο ενδιαφέρον τόσο των ερευνητών όσο και κυρίως των κλινικών ιατρών άρχισε πριν μερικές δεκαετίες με την βαθύτερη μελέτη της Οστεοπόρωσης. Οστεοπόρωση ως γνωστόν είναι η μείωση της οστικής μάζας και η διαταραχή της ποιότητας του οστού που οδηγούν σε μείωση της οστικής αντοχής με αποτέλεσμα αυξημένη ευθραυστότητα και κατάγματα των οστών. Η πάθηση αυτή λόγω του μεγάλου κλινικού ενδιαφέροντός της και των σημαντικών κοινωνικοοικονομικών επιπτώσεων των οστεοπορωτικών καταγμάτων μελετήθηκε και μελετάται σε βάθος αποτελώντας παράλληλα το «μοντέλο» της διαταραχής του οστικού μεταβολισμού. Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός που το κύριο αντικείμενό του είναι τα οστά και οι αρθρώσεις, πρέπει να γνωρίζει καλύτερα από κάθε άλλη ειδικότητα το «κόκκαλο». Το ζει καθημερινά, το πιάνει και γίνεται δέκτης όλων των αλλαγών του και των επιπτώσεων αυτών των αλλαγών. δεν είναι ένας απλός «χειριστής» των καταγμάτων ένας τεχνίτης «χειρουργός» μόνον, αλλά είναι κυρίως Ορθοπαιδικός, δηλαδή γνώστης της παθοφυσιολογίας και της παθολογίας των οστών. Τις τελευταίες δεκαετίες πλήθος νέων γνώσεων, νέων εννοιών, πολύπλοκων αλλά ταυτόχρονα γοητευτικών σχετικά με τον οστικό μεταβολισμό, ήρθαν στο φως που άλλαξαν τη φιλοσοφία μας αλλά και τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μας δυνατότητες για τις μεταβολικές παθήσεις των οστών και κυρίως για την οστεοπόρωση την αιχμή του δόρατος των μεταβολικών νοσημάτων. Σε μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη σε 30 Πολιτείες των ΗΠα από ένα σύνολο γυναικών με κάταγμα Colles μελετήθηκαν Μόνο 279 (24%) γυναίκες υπεβλήθησαν σε DEXA και πήραν θεραπεία μετά το κάταγμα. ανάλογα είναι τα ποσοστά και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Σε μια άλλη πολυκεντρική μελέτη με τη συμμετοχή των εθνικών Ορθοπαιδικών εταιρειών 6 χωρών φάνηκε ότι οι Ορθοπαιδικοί που αντιμετωπίζουν τα κατάγματα σπάνια μελετούν στη συνέχεια και αντιμετωπίζουν την Οστεοπόρωση. Το ήμισυ των Ορθοπαιδικών δεν έχουν καθόλου εκπαίδευση και γνώση για την Οστεοπόρωση. Ο νέος τρόπος εξ άλλου της αντιμετώπισης των οστεοπορωτικών καταγμάτων σύμφωνα με τις οδηγίες της αμερικανικής ακαδημίας Ορθοπαιδικών έχει ιδιαιτερότητες και διαφορετικές αρχές και πρέπει να συμπεριλαμβάνει και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. αναμφίβολα στη γενικότερη διερεύνηση και αντιμετώπιση των μεταβολικών νοσημάτων των οστών εμπλέκονται και άλλες ειδικότητες όπως κυρίως η ενδοκρινολογία και η ρευματολογία αλλά δεν είναι δυνατόν οι ορθοπαιδικοί, στους οποίους θα απευθυνθούν πρώτα οι ασθενείς με ένα μικρό ή μεγαλύτερο οστεοπορωτικό ή άλλο «μεταβολικό» παθολογικό κάταγμα να μην μπορούν να διαγνώσουν και κυρίως να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα με τις όποιες ιδιαιτερότητές του. Πέραν όμως της διάγνωσης και θεραπείας της Οστεοπόρωσης όπως σήμερα αυτές διαμορφώνονται υπάρχουν σημαντικές ιδιαιτερότητες και σχετικά καθημε-

13 14 Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ ρινά ερωτήματα όπως πώς γίνεται η οστεοσύνθεση ενός οστεοπορωτικού κατάγματος του ισχίου, πώς κολλάει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα, τι πιστεύουμε σήμερα για την Κυφοπλαστική Σπονδυλοπλαστική, πώς γίνεται η Οστεοενσωμάτωση της πρόθεσης σε ένα οστεοπορωτικό οστούν και άλλα. Στον τόπο μας υπάρχει ιδιαίτερη δραστηριότητα στο χώρος της Οστεοπόρωσης που οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη της ελληνικής εταιρείας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών (εεμμο) και στο ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (ελιοσ) καθώς και στο ενδιαφέρον και δραστηριοποίηση ορισμένων μεμονωμένων Ορθοπαιδικών. αλλά και η διεθνής Ορθοπαιδική κοινότητα που για πολλά χρόνια είχε υποβαθμίσει το πρόβλημα της Οστεοπόρωσης, την τελευταία δεκαετία έκανε σαφέστατα στροφή πάνω στο θέμα. ενδεικτικά αυτού είναι ο αριθμός εργασιών, οι διαλέξεις και οι στρόγγυλες τράπεζες με αντικείμενο την οστεοπόρωση στα μεγάλα Ορθοπαιδικά συνέδρια όπως της αμερικανικής ακαδημίας (AAOS) και το Πανευρωπαϊκό (EFORT).

14 3 ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΔΟΜΗΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ Ο οστίτης ιστός παρουσιάζει καθ όλη τη διάρκεια της ζωής συνεχή ανακατασκευή και ανανέωση για να διατηρήσει το σχήμα του, την ποιότητα και αντοχή του καθώς και την ποσότητά του. Αυτό επιτυγχάνεται με μια θαυμαστή ισόρροπη ανταγωνιστική δράση των δύο βασικών κυτταρικών ομάδων των οστεοκλαστών και των οστεοβλαστών. Η αλληλουχία των λειτουργιών της οστικής ανακατασκευής περιλαμβάνει τις ακόλουθες φάσεις (εικ. 2). 1. Φάση ηρεμίας ανενεργός φάση 2. Φάση ενεργοποίησης Διάφοροι ενεργοποιητές όπως οι κυτοκίνες για ποικίλους ενδογενείς ή εξωγενείς παράγοντες ενεργοποιούν τους προ-οστεοκλάστες μετατρέποντάς τους σε ώριμους οστεοκλάστες. 3. Φάση οστικής απορρόφησης. Οι οστεοκλάστες δραστηριοποιούνται προκαλώντας οστική απορρόφηση. 4. Φάση κυτταρικής αναστροφής. Απομακρύνονται οι οστεοκλάστες και εμφανίζονται οι οστεοβλάστες. 5. Φάση οστικής παραγωγής. Οι οστεοβλάστες δραστηριοποιούνται και προσπαθούν να γεμίσουν με οστεοειδές απορροφηθέν πεδίο. 6. Φάση της επιμετάλλωσης, μετά την οποία επανερχόμαστε στη φάση ηρεμίας και πάλι. Η συνεχής αυτή επαναλαμβανόμενη διαδικασία απαιτεί απόλυτη συνεργασία και συντονισμό των δύο βασικών οστικών κυττάρων και ονομάζεται φαινόμενο σύζευξης. Οποιαδήποτε διαταραχή αυτής της σύζευξης οδηγεί σε μεταβολική οστική πάθηση. 15

15 16 Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπΑιΔικΟσ Eικόνα 2. Φάσεις οστικής ανακατασκευής. A. Φάση ενεργοποίησης. B. Φάση οστικής απορρόφησης. Γ. Φάση κυτταρικής αναστροφής. Δ. Φάση οστικής παραγωγής. Μικροσκοπική αρχιτεκτονική του οστού σε μικροσκοπικό επίπεδο τόσο το σπογγώδες όσο και το συμπαγές φλοιώδες οστούν αποτελούνται από τις βασικές δομικές μονάδες, τους οστεώνες. Αυτοί στο φλοιώδες οστούν ονομάζονται οστεώνες του Havers, έχουν κυλινδρικό σχήμα σαν σωλήνα που διατρέχουν παράλληλα τον επιμήκη άξονα του οστού και περιέχουν ένα αρτηρίδιο και ένα φλεβίδιο (εικ. 3). Ο συμπαγής οστίτης ιστός είναι ώριμος ιστός. σε περιπτώσεις ταχείας ανακατασκευής του οστού π.χ. πώρωση κατάγματος εμφανίζεται αρχικά ως άμορφη και Eικόνα 3. Δομή του οστού. A. Eγκάρσια τομή. B. Eπιμήκης τομή.

16 3. ΑπΑρΑιτΗτεσ Γνωσεισ ΔΟμΗσ και ΒιΟλΟΓιΑσ των Οστων ΓιΑ τον ΟρθΟπΑιΔικΟ 17 ακανόνιστη υφή ως υφαντό (woven bone) που προοδευτικά αντικαθίσταται από ώριμο πεταλιώδη (lamellar) οστίτη ιστό. Ο σπογγώδης ιστός αποτελείται από δοκίδες που διατάσσονται προς διάφορες κατευθύνσεις ανάλογα με τα εκάστοτε μηχανικά φορτία και οι κοιλότητες που σχηματίζονται απ τις δοκίδες αυτές περιέχουν τον μυελό των οστών ή λιπώδη ιστό. Από λειτουργικής άποψης το σπογγώδες οστούν θεωρείται περισσότερο ενεργό μεταβολικά απ το φλοιώδες το οποίο κυρίως είναι επιφορτισμένο με την μηχανική λειτουργία του οστού. Θεμέλιος ουσία Η οστική θεμέλιος ουσία παράγεται απ τους οστεοβλάστες και αποτελείται κυρίως από ίνες κολλαγόνου τύπου 1 (περίπου 90%) και από μη κολλαγονικές πρωτεΐνες. στις τελευταίες περιλαμβάνονται η οστεοκαλσίνη, η οστική σιαλοπρωτεΐνη, η οστεοποντίνη, η φιμπρονεκτίνη, η θρομβοσποντίνη και ορισμένες πρωτεογλυκάνες. Η λειτουργία των πρωτεϊνών αυτών δεν είναι απόλυτα γνωστή, φαίνεται όμως ότι συμμετέχουν στη ρύθμιση της επιμετάλλωσης του οστεοειδούς και την προσκόλληση των οστικών κυττάρων στη θεμέλιο ουσία. Η οστεοκαλσίνη (Bone Gla Protein - BGP) εκφράζεται αποκλειστικά στους ιστούς που υφίστανται επιμετάλλωση και λόγω της ειδικής της έκφρασης από τους οστεοβλάστες χρησιμοποιείται σήμερα ως διαγνωστικός δείκτης της οστικής παραγωγής. Οστικά κύτταρα τα οστικά κύτταρα μαζί με τη θεμέλιο ουσία αποτελούν την οργανική φάση του οστίτη ιστού. Οι κύριοι τύποι των κυττάρων αυτών είναι οι οστεοβλάστες, οι οστεοκλάστες, τα επενδυματικά κύτταρα και τα οστεοκύτταρα. α) Επενδυματικά κύτταρα (bone lining cells). Βρίσκονται στην επιφάνεια του οστού, προέρχονται μάλλον από την οστεοβλαστική σειρά των κυττάρων και η κύρια δράση τους είναι η συμβολή στη ρύθμιση του οστικού μεταβολισμού και την σύζευξη των άλλων οστικών κυττάρων. β) Οστεοβλάστες. είναι οστεοπαραγωγικά κύτταρα προερχόμενα από τα πολυδύναμα αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα του μυελού των οστών όπως και οι λιποβλάστες, χονδροβλάστες, μυοβλάστες. Η εξέλιξη των αρχέγονων πολυδύναμων κυττάρων στις διάφορες κυτταρικές σειρές εξαρτάται απ την επίδραση διαφόρων ορμονικών παραγόντων και κυτοκινών, που ρυθμίζουν την έκφραση για κάθε κυτταρική σειρά γονιδίων. Η κύρια δράση των οστεοβλαστών είναι η παραγωγή και έκκριση του κολλαγόνου τύπου ι και των μη κολλαγονικών πρωτεϊνών της θεμέλιας ουσίας, καθώς

17 18 Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπΑιΔικΟσ και η ρύθμιση της επιμετάλλωσης του οστεοειδούς. Οι οστεοβλάστες παράγουν πολλούς αυξητικούς παράγοντες και κυτοκίνες (BMPs, Wnt πρωτεΐνες, RANKL και οστεοπροτεγερίνη). Όλοι αυτοί οι παράγοντες αλληλοεπηρεάζονται με μια πολύπλοκη διαδικασία στην πλήρη κατανόηση της οποίας στρέφονται οι ερευνητικές προσπάθειες των τελευταίων ετών, δεδομένου ότι τα περισσότερα καινούργια φάρμακα που έρχονται για την θεραπεία της οστεοπόρωσης στηρίζονται σε παράγοντες που εμπλέκονται στη διαδικασία του οστικού μεταβολισμού. μία απ τις μεγαλύτερες πρόσφατες ερευνητικές επιτυχίες αποτελεί η κατανόηση της σημασίας του υποδοχέα LRP5 (συνυποδοχέας των Wnt-πρωτεϊνών) και της σκληροστίνης (αναστολέας των Wnt-πρωτεϊνών) που η δράση τους ή η αδράνειά τους μπορεί να οδηγήσει ανάλογα σε οστεοπόρωση ή οστεοσκλήρυνση σκληροστέωση (σύνδρομο Van Buchem). γ) Οστεοκύτταρα. είναι τα πολυπληθέστερα κύτταρα του οστίτη ιστού (10Χ από τους οστεοβλάστες και 1000Χ από τους οστεοκλάστες). είναι διαφοροποιημένοι οστεοβλάστες παγιδευμένοι στη θεμέλιο ουσία. προέρχονται από τους οστεοβλάστες και έχουν ανάλογη αλλά ασθενέστερη δράση. Η κύρια λειτουργία Πολυδύναμα κύτταρα μυελού οστών Λεμφοκυτταρική σειρά Μυελοκυτταρική σειρά Λεμφοβλάστες Ερυθροβλάστης Μυελοβλάστης Μεγακαρυοκύτταρο Β-λεμφοκύτταρα Τ-λεμφοκύτταρα Ερυθρά Μονοκυτταρική/ Μακροφαγοκυτταρική σειρά Αιμοπετάλια Ουδετερόφιλα ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΕΣ Μονοπύρηνα Eικόνα 4. Προέλευση και διαφοροποίηση οστεοκλαστών. Oι οστεοκλάστες προέρχονται από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιη τικά κύτταρα του μυελού των οστών, από τα οποία προέρχονται επίσης τα μονοκύτταρα του περιφερικού αίματος και τα μακροφάγα διαφόρων ιστών.

18 3. ΑπΑρΑιτΗτεσ Γνωσεισ ΔΟμΗσ και ΒιΟλΟΓιΑσ των Οστων ΓιΑ τον ΟρθΟπΑιΔικΟ 19 όμως των οστεοκυττάρων είναι ο οστικός μηχανοστάτης δηλαδή η αντίληψη των μηχανικών ερεθισμάτων και η μετατροπή τους σε βιοχημικά σήματα. δ) Οστεοκλάστες. προέρχονται και αυτοί από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών όπως τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα. Η κύρια λειτουργία τους είναι η οστική απορρόφηση, με το σχηματισμό κοιλοτήτων, τα βοθρία του Howship. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών είναι η προσκόλληση των οστεοκλαστών στη θεμέλια ουσία του οστίτη ιστού, που επιτυγχάνεται μέσω των υποδοχέων των ιντεγκρινών που διαθέτουν οι οστεοκλάστες (εικ. 4).

19 4 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΜΟΡΦΕΣ Οι δύο βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί δημιουργίας της οστεοπόρωσης είναι: 1) η αδυναμία επίτευξης της ιδανικής κορυφαίας οστικής μάζας για ποικίλους λόγους και 2) η αυξημένη οστική απώλεια λόγω μείωσης των ορμονών του φύλου (μείωση των οιστρογόνων μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση). Η Γενετική Κληρονομικότης, ο τρόπος ζωής, οι συνήθειες, η άσκηση και η διατροφή, το ορμονικό προφίλ του ασθενούς και κάποια φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν τους προαναφερθέντες δύο κύριους παράγοντες κινδύνου να διαταράξουν ή να μειώσουν την οστική πυκνότητα και να οδηγήσουν στην Οστεοπόρωση. Πρόσφατες μελέτες διδύμων και οικογενειών έχουν δείξει ότι η οστεοπόρωση είναι μια οικογενής νόσος που οφείλεται σε πολλά γονίδια ο σαφής ρόλος των οποίων δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί. Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί τα γονίδια των υποδοχέων της Βιταμίνης D, των οιστρογόνων, της Καλσιτονίνης, του τύπου Ι κολλαγόνου, και του TGF-β1. Όπως και πολλές άλλες συστηματικές παθήσεις και η Οστεοπόρωση μπορεί να είναι πρωτοπαθής δηλαδή αγνώστου αιτιολογίας ή δευτεροπαθής όπου ενοχοποιείται συγκεκριμένο αίτιο για την γένεσή της όπως π.χ. τα κορτικοστεροειδή, η ακινητοποίηση κ.ά. (πίν. 1). Η πρωτοπαθής εμφανίζεται με δύο τύπους-μορφές που παλαιότερα τις λέγαμε μεταεμμηνοπαυσιακή και Γεροντική σήμερα προτιμούμε να τις ονομάζουμε τύπου Ι και τύπου ΙΙ αντίστοιχα. Η τύπου Ι οστεοπόρωση εμφανίζεται σε νέες μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ετών και προσβάλει κυρίως το σπογγώδες οστούν κυρίως τα σπονδυλικά σώματα και οφείλεται σε υπερλειτουργία των οστεοκλαστών λόγω μείωσης των ορμονών του φύλου. Η αναλογία προσβολής γυναικών/ανδρών είναι 6/1. 21

20 22 Η ΟΣτεΟΠΟρωΣΗ ΚαΙ Ο ΟρΘΟΠαΙΔΙΚΟΣ Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά τύπων οστεοπόρωσης. Tύπος Ι Tύπος ΙΙ Παθοφυσιολογία Aιτιολογία Eμμηνόπαυση Γήρας Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Kύρια ορμονική διαταραχή Έλλειψη οιστρογόνων Eλάττωση 1,25(OH) 2 D 3 Aύξηση PTH Κλινική εικόνα Hλικία εμφάνισης ετών >75 ετών Φύλο γυναίκες:άνδρες 6:1 γυναίκες:άνδρες 2:1 Aπώλεια τύπου οστού Σπογγώδες Kυρίως φλοιώδες Θέση καταγμάτων Σπονδυλική στήλη Mηριαίο οστούν Σπονδυλική στήλη Eργαστηριακή εικόνα Παραθορμόνη (PTH) Eλαττωμένη Aυξημένη Aπορρόφηση ασβεστίου Φυσιολογική Eλαττωμένη Η τύπου ΙΙ ή γεροντική εμφανίζεται πάνω από τα 70 έτη ηλικίας, προσβάλει το φλοιώδες οστούν, κυρίως το ισχίο και οφείλεται σε υπολειτουργία των οστεοβλαστών λόγω συνήθως αύξησης της παραθορμόνης ή μείωσης της βιταμίνης D. Η αναλογία γυναικών/ανδρών είναι 2/1. Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση είναι εκείνη που υπάρχει σαφής αιτία γέννεσής της. Βέβαια τα όρια μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς δεν είναι πάντα σαφή και συχνά συνυπάρχουν και οι δύο μορφές όπως σε μια μεταεμμηνοπαυσιακή γυναίκα με οστεοπόρωση μπορεί για διάφορους λόγους να επιδράσουν άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες-αίτια για την οστεοπόρωση. Οι συνηθέστερες δευτεροπαθείς αιτίες οστεοπόρωσης είναι: Α) Φάρμακα Γλυκοκορτικοειδή: Η πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Υπάρχει αύξηση ενδογενών (Cushing) ή εξωγενών κορτικοειδών (φάρμακα 3 μήνες). Θυροξίνη, αντιεπιληπτικά, ηπαρίνη, κυτταροτοξικά, ανοσοκατασταλτικά, αντισυλληπτικά είναι επίσης γνωστά αίτια οστεοπόρωσης. Β) Γενετικά Νοσήματα: ατελής οστεογένεση, αιμοσφαιρινοπάθειες, υποφωσφατασία, αιμοχρωμάτωση. Γ) Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου: Υπερασβεστιουρία, ανεπάρκεια βιταμίνης D.

21 4. ΠαΘΟΓενεΣΗ τησ ΟΣτεΟΠΟρωΣΗΣ ΜΟρΦεΣ 23 Δ) Ενδοκρινικές παθήσεις: Σύνδρομο Cushing, Υπογοναδισμός, Υπερθυρεοειδισμός, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι, Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός. Ε) Νοσήματα του γαστρεντερικού: Χρόνια ηπατική νόσος, Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσος Crohn) ολική γαστρεκτομή. ΣΤ) Άλλες παθήσεις καταστάσεις: Πολλαπλούν μυέλωμα, Λέμφωμα και Λευχαιμία, νευρογενής ανορεξία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, Χρόνια νεφρική νόσος, Πρωταθλητισμός, Μεταμόσχευση. Για τους Ορθοπαιδικούς ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν ορισμένες μορφές τοπικής οστεοπόρωσης όπως η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου ή άλλης άρθρωσης, η οστεοπόρωση μετά από ακινητοποίηση ή υπολειτουργία του μέλους (π.χ. εφαρμογή γύψινου επιδέσμου, μετεγχειρητικά, μακρά κατάκλιση) και η οστεοπόρωση που εμφανίζεται σε κάποια σύνδρομα όπως στην Αλγοδυστροφία του Sudeck.

22 5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Η οστεοπόρωση, όπως αναφέρθηκε, είναι μία σκελετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή, συνισταμένη της οστικής πυκνότητας και ποιότητας, που εκθέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης είναι σημαντικός, καθώς συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου, στον εντοπισμό των ασθενών υψηλού κινδύνου, στην έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής παρέμβασης, στη μείωση του καταγματικού κινδύνου και στο σχεδιασμό προληπτικών μέτρων έναντι της οστικής απώλειας και των καταγμάτων. Διάφοροι επιδημιολογικοί, ανθρωπομετρικοί, εργαστηριακοί, κληρονομικοί και παθογενετικοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με την οστεοπόρωση και τον επερχόμενο καταγματικό κίνδυνο. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι οι εξής: Ηλικία Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες αναδεικνύουν την ηλικία ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κατάγματος. Με την πάροδο της ηλικίας επέρχεται απώλεια οστικής μάζας, λόγω της αυξημένης οστικής απορρόφησης από τους οστεοκλάστες. Η αύξηση ωστόσο των καταγμάτων εξηγείται σε μικρό μόνο βαθμό από την ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Παράμετροι που επίσης φαίνονται σημαντικοί στην κατεύθυνση αυτή είναι η προοδευτική λέπτυνση του φλοιώδους οστού, η μείωση της ελαστικότητάς του και η κόπωση του λεπτού φλοιού. Ο επιπολασμός των σπονδυλικών καταγμάτων αυξάνεται μετά την ηλικία των 50 ετών ενώ αυτός των καταγμάτων ισχίου μετά τα 70 έτη. Η επίπτωση των καταγμάτων ισχίου είναι 100 με 1000 φορές μεγαλύτερη μετά την ηλικία των 60 ετών. 25

23 26 Η ΟστεΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ Το φύλο Η «κορυφαία οστική μάζα», επιτυγχάνεται νωρίς στην 3 η δεκαετία της ζωής και στα δύο φύλα, με μικρές διαφοροποιήσεις στον γυναικείο πληθυσμό ανάλογα με την ηλικία της εμμηναρχής. Οι άνδρες εμφανίζουν κατά 10%-12% μεγαλύτερη κορυφαία οστική μάζα και μεγαλύτερο μέγεθος οστών σε σχέση με τις γυναίκες. επίσης η ηλικιακή έναρξη της οστικής απώλειας διαφέρει μεταξύ ανδρών και γυναικών, όπως και μεταξύ των διαφορετικών θέσεων του σκελετού. στις γυναίκες, λόγω ανεπάρκειας των οιστρογόνων, παρατηρείται ραγδαία και απότομη οστική απώλεια μετά την εμμηνόπαυση και για μια δεκαετία, ενώ στους άνδρες η απώλεια είναι πιο ομαλή. Ο ρυθμός απώλειας οστικής μάζας στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση υπολογίζεται σε 0,5%-1,5% ετησίως. αυτές οι διαφορές μεταξύ των δύο φύλων αντανακλούν και στην επίπτωση των καταγμάτων. στις γυναίκες παρατηρείται αύξηση των σπονδυλικών καταγμάτων ήδη από τα πρώτα μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια σε αντίθεση με τους άντρες όπου αυτό συμβαίνει μετά τα 65 έτη (εικ. 5). Δείκτης μάζας σώματος τεκμηριώνεται πως ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (BMI) αποτελεί παράγοντα κινδύνου υψηλής σημαντικότητας για όλα τα κατάγματα, ανεξάρτητα από το φύλο και την ηλικία αλλά σε συνάρτηση με την BMD. Η βαρύτητα του BMI ως παράγοντα κινδύνου ποικίλει ανάλογα με το επίπεδο του BMI. Η συνεισφορά του στον καταγματικό κίνδυνο είναι πολύ μεγαλύτερη σε χαμηλές τιμές του BMI σε σχέση με τιμές πάνω από τη μέση. αυτή η μη γραμμική σχέση κινδύνου κατάγματος με το BMI 1: κορυφαία οστική μάζα 2: εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια 3: οστική απώλεια λόγω ηλικίας 1 Οστική μάζα Ηλικία (έτη) Eικόνα 5. Μεταβολή οστικής μάζας σε συνάρτηση με την ηλικία και το φύλο.

24 5. ΠαραγΟντεσ κινδυνου για τη ΔΗΜιΟυργια ΟστεΟΠΟρωσΗσ 27 είναι πιο εμφανής στην περίπτωση του κινδύνου κατάγματος ισχίου. σε σχέση με BMI της τάξεως του 25kg/m 2, ένας δείκτης μάζας σώματος 20 kg/m 2 σχετίστηκε με σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο κατάγματος ισχίου. αντίθετα δείκτης μάζας σώματος 30 kg/m 2, σε σύγκριση με BMI της τάξεως του 25kg/m 2 σχετίστηκε με μόνο 17% μείωση στον κίνδυνο κατάγματος ισχίου. Διατροφικές συνήθειες νεότερες μετα-αναλύσεις καταλήγουν πως οι διατροφικές συνήθειες και συγκεκριμένα η πρόσληψη γάλατος και γαλακτοκομικών δεν σχετίζονται με τον κίνδυνο κατάγματος. Αλκοόλ Η σχέση κατανάλωσης αλκοόλ και κινδύνου κατάγματος δεν είναι γραμμική. είναι επιβεβαιωμένη η αυξημένη επίπτωση καταγμάτων σε όσους κάνουν κατάχρηση οινοπνεύματος. Η κατάχρηση φαίνεται να έχει όριο τις τρεις μονάδες (30gr καθαρού οινοπνεύματος) την ημέρα. το οινόπνευμα δρα πιθανότατα πολυπαραγοντικά, προκαλώντας τοξική δράση στα οστικά κύτταρα, δυσαπορρόφηση ασβεστίου και βιταμίνης D ενώ ταυτόχρονα αυξάνει τον αριθμό των πτώσεων. Η επίδραση αυτή δεν επηρεάζεται από το φύλο και την ηλικία. ωστόσο κατανάλωση οινοπνεύματος σε βαθμό μικρότερο από δύο μονάδες την ημέρα δεν φαίνεται να επιδρά αρνητικά στην επίπτωση των καταγμάτων. Μάλιστα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ έως και μία μονάδα την ημέρα, επιδρά θετικά καθώς μειώνει τον αριθμό των πτώσεων και σχετίζεται με αύξηση της BMD κυρίως σε μεγάλες ηλικίες. Κάπνισμα Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες και μεταναλύσεις αναδεικνύουν το κάπνισμα ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων. Ο κίνδυνος αυτός αποδεικνύεται μεγαλύτερος για τους εν ενεργεία καπνιστές. κάπνισμα έστω και λίγων τσιγάρων την ημέρα, αναστέλλει το φυσιολογικό ρυθμό οστεοπαραγωγής. ακόμη και το ιστορικό παρελθόντος καπνίσματος παρουσιάζει θετική αν και μικρότερη συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Ο κίνδυνος κατάγματος είναι δοσοεξαρτώμενος, αφορά τόσο σπονδυλικά όσο και μη σπονδυλικά κατάγματα αν και φαίνεται να είναι μεγαλύτερος στο ισχίο. Διαφορές μεταξύ των δύο φύλων δεν αναδεικνύονται σε όλες τις μελέτες, αν και οι άντρες φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη ευπάθεια.

25 28 Η ΟστεΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ Κορτικοστεροειδή Η χρήση κορτικοστεροειδών αποτελεί τη συχνότερη μορφή δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης συνεπεία λήψης φαρμάκων. νεότερες μελέτες τεκμηριώνουν εκτός από την αρνητική επίδραση των κορτικοστεροειδών στην οστική πυκνότητα και την πρόκληση, ως ανεξάρτητου παράγοντα, αυξημένου κινδύνου σπονδυλικών καταγμάτων. Η οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή χαρακτηρίζεται από διφασική απώλεια οστικής μάζας. Παρατηρείται ταχεία έναρξη οστικής απώλειας στους 3-6 πρώτους μήνες της θεραπείας (10%-15% τους πρώτους μήνες), με αύξηση του καταγματικού κινδύνου. ακολουθεί μία βραδύτερη μετέπειτα φάση (2%-5% απώλεια το χρόνο) με μείωση της οστικής ανακατασκευής. τα κορτικοστεροειδή προκαλούν μείωση της οστικής παραγωγής και αύξηση της οστικής απορρόφησης, κυρίως στο σπογγώδες οστούν. Η κύρια δράση τους είναι η αναστολή της λειτουργίας των οστεοβλαστών αν και επισημαίνονται και άλλες δράσεις όπως η επίδραση στην κυτταρική μεμβράνη μέσω της σύνδεσης με ειδικούς υποδοχείς. Η αναντιστοιχία μείωσης οστικής πυκνότητας και επίπτωσης καταγμάτων φαίνεται πως εξηγείται μέσω της απόπτωσης των οστεοκυττάρων και της επικείμενης δραματικής ελάττωσης της οστικής αντοχής από τα κορτικοστεροειδή. Η οστική απώλεια και ο καταγματικός κίνδυνος που προκαλείται στους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, εξαρτάται από τη δόση χορήγησης, τη διάρκεια της θεραπείας και την υποκείμενη νόσο. υπάρχει ατομική ευαισθησία ενώ η διακεκομμένη δόση χορήγησης των κορτικοστεροειδών δεν είναι προστατευτική. Η δόση των 5mg πρεδνιζολόνης ημερησίως και για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών θεωρείται το όριο έναρξης προφύλαξης ανεξαρτήτως φύλου και κατάστασης εμμήνου ρύσεως. Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας Δεδομένα μελετών υψηλού επιπέδου αξιοπιστίας έχουν αναδείξει σημαντική συσχέτιση μεταξύ οποιουδήποτε κατάγματος χαμηλής ενέργειας και νέου επικείμενου οστεοπορωτικού κατάγματος. Η σχέση δεν είναι απόλυτα ποσοτικά διευκρινισμένη, ωστόσο φαίνεται πως παράγοντες όπως ο αριθμός των προηγούμενων καταγμάτων, η θέση των καταγμάτων αλλά και η ηλικία των ασθενών ρυθμίζουν την ποσοτική αυτή σχέση. αναφέρεται σχεδόν τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου εμφάνισης νέου οστεοπορωτικού κατάγματος σε γυναίκες με παρουσία ενός ασυμπτωματικού ακτινολογικού σπονδυλικού κατάγματος. Ο κίνδυνος αυξάνεται ακόμη περισσότερο ανάλογα με τον αριθμό των ήδη υπαρχόντων οστεοπορωτικών καταγμάτων. Η εμφά-