Μέτρηση της μηχανικής ακρίβειας μικροκερατόμου με την χρήση υπερήχων κατά την διαδικασία LASIK

Transcript

1 Μέτρηση της μηχανικής ακρίβειας μικροκερατόμου με την χρήση υπερήχων κατά την διαδικασία LASIK Παπουτσάκη Μαριάνθη Βασιλική Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής Πανεπιστήμιο Πατρών ιαθλαστικό Οφθαλμολογικό Κέντρο ΕΜΜΕΤΡΩΠΙΑ

2 Συνοπτική περιγραφή του οφθαλμού Aqueous humor Vitreous humor O κερατοειδής καλύπτει το 1/5 της επιφάνειας.η πρόσθια επιφάνεια του καθορίζει την διαθλαστική δύναμη του οφθαλμού.το 1/3 της κεντρικής του επιφάνειας λέγεται Οπτική ζώνη. Ο πρόσθιος θάλαμος του οφθαλμού περιέχει την ίριδα και τον κρυσταλλικό φακό.ο φακός προκαλεί μερική διάθλαση του φωτός και βοηθάει στην εστίαση του στον αμφιβληστροειδή.η ίριδα είναι ένα διάφραγμα που ελέγχει το ποσοστό του φωτός που θα περάσει μέσα από τον φακό. To υδατώδες υγρό γεμίζει τον πρόσθιο θάλαμο και μεταφέρει θρεπτικά συστατικά στον φακό,στην ίριδα και στον κερατοειδή. Το υαλώδες σώμα γεμίζει το κέντρο του οφθαλμού και καθορίζει το σχήμα και την μορφή του. Ο αμφιβληστροειδής είναι μία περιοχή στον οπίσθια επιφάνεια του οφθαλμού,πάνω στην οποία εστιάζεται το φως και δημιουργείται η εικόνα.

3 Οι στιβάδες του κερατοειδή Tear film O κερατοειδής δεν περιέχει αγγεία,λαμβάνει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά από την ατμόσφαιρα,που τα μεταφέρει από την πρόσθια επιφάνεια του στην οπίσθια. Περιλαμβάνει 5 κυρίως στιβάδες. Η κεντρική στιβάδα λέγεται στρώμα.αποτελείται από δεμάτια ινιδίων κολλαγόνου,που λέγονται lamellae και κερατοκύτταρα,που διατηρούν τα συστατικά του στρώματος. Το στρώμα αποτελείται από νερό(78%),κολλαγόνο(15%) και άλλα συστατικά (7%). Η έμφυτη δύναμη του κερατοειδή οφείλεται στις ίνες κολλαγόνου του στρώματος.

4 Εκτροπές Εκτροπή λέγεται η διαφορά ενός ιδεατού μαθηματικού συστήματος,από μία πραγματική φυσική οντότητα και σχετίζεται με το πόσο απέχει από το να είναι ένα σημείο ένα αναμενόμενο σημειακό είδωλο. Η εμφάνιση των σφαλμάτων οφείλεται σε πολλές αιτίες,σχετικές με την γεωμετρία του συστήματος,της δέσμης και την κυματική φύση του φωτός. Το φως καθώς διαδίδεται και διαθλάται από τις διάφορες επιφάνειες του οφθαλμού και τις ατέλειες τους υφίσταται οπτικές εκτροπές,που υποβαθμίζουν την ποιότητα της εικόνας που σχηματίζεται στον αμφιβληστροειδή. Οι εκτροπές του οφθαλμού χωρίζονται σε 2 κατηγορίες:α)σε αυτές που οφείλονται μόνο από τον κερατοειδή και β)στις εκτροπές που προέρχονται από ατέλειες ολόκληρου του οφθαλμού.

5 Εμμετρωπία Τα 2/3 της ικανότητας του οφθαλμού να εστιάζει οφείλονται στον κερατοειδή και το 1/3 στον φακό,ο οποίος αλλάζει καμπυλότητα ώστε να εστιάζει πάνω στον αμφιβληστροειδή(προσαρμογή). Όταν ο οφθαλμός εστιάσει σωστά πάνω στον αμφιβληστροειδή,έχουμε την τέλεια διάθλαση.η κατάσταση αυτή λέγεται εμμετρωπία.

6 ιαθλαστικές ανωμαλίες του οφθαλμού Μυωπία η κατάσταση κατά την οποία οι παράλληλες ακτίνες εστιάζονται μπροστά από τον αμφιβληστροειδή Υπερμετρωπία η κατάσταση κατά την οποία οι παράλληλες ακτίνες εστιάζονται πίσω από τον αμφιβληστροειδή Αστιγματισμός όταν η επιφάνεια του κερατοειδούς δεν είναι σφαιρική αλλά είναι περισσότερο καμπύλη στο ένα επίπεδο από ότι στο άλλο (παρουσιάζεται συγχρόνως με την εμμετρωπία,την μυωπία και την υπερμετρωπία)

7 ιαθλαστική χειρουργική Η διαθλαστική χειρουργική χρησιμοποιείται για μα αλλάξει το σχήμα του κερατοειδή και έτσι να διορθωθούν τα διάφορα διαθλαστικά σφάλματα(εκτροπές). Μέχρι το 1990 κυριαρχούσε η διαδικασία της κερατεκτομής (Radial keratectomy). εν παρουσίαζε πάντα τα επιθυμητά αποτελέσματα. Από το 1990 και μετά,παρατηρήθηκε ότι η πρόσπτωση ακτίνας excimer laser ArF,μπορούσε να τροποποιήσει με μεγάλη ακρίβεια το σχήμα του κερατοειδή,εξαιτίας της μεγάλης απορρόφησης του υπέρυθρου μήκους κύματος από τον ιστό του κερατοειδή. Οι πιο δημοφιλείς διαδικασίες διαθλαστικής χειρουργικής σήμερα είναι η Φωτοδιαθλαστική Κερατεκτομία PRK και η διαδικασία LASIK.

8 PRK(Photorefractive Keratectomy) Η πρώτη μέθοδος διαθλαστικής χειρουργικής με χρήση λέιζερ. Στην διαδικασία αυτή αφαιρείται το επιθήλιο του κερατοειδή και η εκτεθειμένη επιφάνεια του κερατοειδή τροποποιείται με την χρήση της ακτινοβολίας του excimer λέιζερ,αφαιρώντας ιστό από συγκεκριμένες περιοχές του. 3-5 ημέρες μετά την επέμβαση το επιθήλιο έχει αναπλαστεί και καλύπτει την ακτινοβολούμενη περιοχή ακολουθώντας το νέο σχήμα της επιφάνειας. Μέχρι την ολοκλήρωση της επανεπιθηλιοποίησης του κερατοειδή τοποθετείται μαλακός φακός επαφής στην επιφάνεια του κερατοειδή. Κύριο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η καταστροφή της στιβάδας του Bowman,η οποία προσδίδει σταθερότητα στον κερατοειδή.

9 LASIK(Laser-assisted in sited Keratomileusis) Κύριο χαρακτηριστικό της διαδικασίας αυτής είναι η δημιουργία ενός κερατοειδικού κρημνού πάχους (Flap) 140 μm με χρήση ειδικού εργαλείου(μικροκερατόμος) και στην έκθεση του υποκείμενου στρώματος του κερατοειδή στην κατανομή φωτοεκτομής.μετά την έκθεση του κερατοειδή στην ακτινοβολία του λέιζερ το flap επανατοποθετείται στην επιφάνεια του ακτινοβολούμενου στρώματος. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται ταχύτερη αποκατάσταση της όρασης, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και ελαχιστοποίηση της επουλωτικής δραστηριότητας στον κερατοειδή.αυτό συμβαίνει γιατί διατηρείται η στιβάδα του Bowman δεν απομακρύνεται. Οι περισσότερες επιπλοκές οφείλονται στο flap,για αυτό απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά την δημιουργία του καθώς και κατανόηση των βίο-μηχανικών ιδιοτήτων του.

10 Βίο-μηχανική συμπεριφορά του κερατοειδή κατά την διαθλαστική χειρουργική Το αποτέλεσμα της διαθλαστικής χειρουργικής εξαρτάται από το προφίλ της φωτοεκτομής,την διαδικασία της επούλωσης και την βίο-μηχανική απόκριση του κερατοειδή. Πριν την επέμβαση ο κερατοειδής αποτελείται από 300 με 500 ινίδια κολλαγόνου(lamellae),που απλώνονται σε όλη την έκταση του κερατοειδή. Μετά την φωτοεκτομή,τα περιφερειακά lamellae δεν μπορούν να εξασκήσουν πια την ίδια τάση.αυτό επιτρέπει την πρόσληψη νερού και την επέκταση των ινιδίων στην περιφέρεια,εκτός της ζώνης που εκτέθηκε στην ακτινοβολία.έτσι η πυκνότητα της περιφέρειας σε ινίδια αυξάνεται και το κέντρο του κερατοειδή γίνεται πιο επίπεδο. Κατά την διαδικασία LASIK,o μικροκερατόμος κόβει ίνες κολλαγόνου,διακόπτοντας την ελαστικότητα τους.έτσι οι περιφερειακές ίνες μαζεύονται εξωτερικά από το κόψιμο,με αποτέλεσμα αύξηση της καμπυλότητας στην περιφέρεια και μείωση της καμπυλότητας στο κέντρο του κερατοειδή.μακροσκοπικά εμφανίζεται ένα χάσμα ανάμεσα στο flap και στον κερατοειδή αμέσως μετά το κόψιμο.το αποτέλεσμα εξαρτάται από το είδος του μικροκερατόμου και την θέση του κρημνού (hinge).

11 Μικροκερατόμοι Το πιο σημαντικό και κρίσιμο σημείο κατά την διαδικασία LASIK είναι ο σχηματισμός του flap από τον μικροκερατόμο. Ένα σωστό flap έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1. Συγκεκριμένο μέγεθος,{διάμετρος 9.0 mm,sd=0.4mm,κερατοειδείς μεγάλης καμπυλότητας δημιουργούν μεγάλα flap} 2. Συγκεκριμένη η θέση του κρημνού(hinge position){δύο δυνατές θέσεις δημιουργίας του flap :α)ανώτερη θέση,κάτω από το άνω βλέφαρο και β)ρινική θέση,δημιουργείται πλευρικά} 3. Συγκεκριμένο διάστημα μεταβλητότητας του πάχους του flap{η ικανότητα προσδιορισμού της παχυμετρίας του flap είναι συνυφασμένο με το ποσοστό της μυωπίας που θα διορθωθεί,(λεπτά flap δύσκολα χειρίζονται ενώ τα μεγάλου πάχους δεν αφήνουν αρκετό ιστό για φωτοεκτομή και επηρεάζουν την ακεραιότητα του κερατοειδή)}

12 Επιπλοκές Μικροκερατόμου Οι επιπλοκές του flap συνήθως λέγονται επιπλοκές του μικροκερατόμου. Οι πιο συνηθισμένες επιπλοκές είναι : 1. Ατελές flap (οφείλεται σε ημιτελές πέρασμα του μικροκερατόμου ή σε ξαφνική διακοπή της ταλάντωσης της λεπίδας του) 2. Ανώμαλο flap ( χάσιμο μερικό ή ολικό της αναρρόφησης του μικροκερατόμου κατά την τοποθέτηση της κεφαλής) 3. Λεπτά και buttonhole flap (μεγάλης καμπυλότητας κερατοειδείς έχουν προδιάθεση για δημιουργία buttonhole) 4. Ελεύθερα flap (πλήρες κόψιμο χωρίς την δημιουργία κρημνού,μεγάλοι και επίπεδοι κερατοειδείς έχουν πολλές πιθανότητες για δημιουργία )

13 Ο κρίσιμος ρόλος του μικροκερατόμου Υπάρχει μεταβλητότητα στις τιμές του πάχους του flap. Η δημιουργία είτε λεπτότερου είτε παχύτερου flap από το επιθυμητό επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα της επέμβασης. Μελέτες έχουν δείξει ότι δεν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ του ολικού πάχους του κερατοειδή και του πάχους του flap. Σημαντικό μειονέκτημα των μικροκερατόμων η έλλειψη ακρίβειας στην προβλεψιμότητα του πάχους του flap. Ιδιαίτερα σημαντικός ο προσδιορισμός της παχυμετρίας του κερατοειδή πριν την επέμβαση και του πάχους του flap μετά.o ακριβής προσδιορισμός του πάχους του κερατοειδή δηλώνει με ασφάλεια το μέγεθος της διόρθωσης που μπορεί να επιτύχει ο χειρουργός χωρίς επιπλοκές μετά την επέμβαση.

14 Μέθοδοι μέτρησης παχυμετρίας 1. Υπερηχητικό παχύμετρο-ultrasonic Pachymeter( 50 MHz,ακρίβεια της τάξης των 10 μm) 2. Orbscan(τοπογραφικό σύστημα κερατοειδή,παραγωγή τοπογραφικών χαρτών της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας καθώς και της δύναμης και της παχυμετρίας του κερατοειδή) 3. Ομοεστιακό μικροσκόπιο-confocal microscope(προσδιορισμός του πάχους του κερατοειδή και απεικόνιση του σε κυτταρικό επίπεδο,ακρίβεια της τάξης των 2.6 μm) 4. Οπτική τομογραφία συνοχής-oct(με την χρήση υπέρυθρων ακτίνων παρέχεται η δυνατότητα περιγραφής των ιστών και η παραγωγή τρισδιάστατων χαρτών των στρωμάτων του κερατοειδή,ακρίβεια της τάξης των 4μm) 5. Σαρωτής υψηλών συχνοτήτων-artemis VHF Ultrasound(50 MHz,απεικόνιση του κερατοειδή σε μικροσκοπικό επίπεδο και παραγωγή τρισδιάστατων χαρτών των στρωμάτων του ακρίβεια της τάξης 1μm)

15 Η ιδιαιτερότητα της παρούσας μελέτης Η διαδικασία LASIK αποτελεί την πιο συνηθισμένη μέθοδο διόρθωσης των διαθλαστικών σφαλμάτων. Επομένως είναι απαραίτητος ο ακριβής προσδιορισμός του πάχους του κερατοειδή,των στρωμάτων του ξεχωριστά και του flap.με στόχους:α)την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών μετά την επέμβαση β)την επίτευξη της σωστής διαθλαστικής διόρθωσης. Μελέτες για τον προσδιορισμό της ακρίβειας των μικροκερατόμων και του πάχους του flap με τον υπερηχητικό παχύμετρο,έδειξαν ότι η έλλειψη μεγάλης ακρίβειας του οργάνου αυτού αποτελεί τροχοπέδη για την εξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων. Η χρήση σαρωτή με υπερήχους υψηλής συχνότητας αποτελεί μία μοναδική μέθοδο προσδιορισμού των αλλαγών του κερατοειδή σε μικροσκοπικό επίπεδο στην διαθλαστική χειρουργική. Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι ο προσδιορισμός της ακρίβειας του πάχους του flap που δημιουργείται από τον μικροκερατόμο Moria M2 και του πάχους του κερατοειδή μετεγχειρητικά με την χρήση του σαρωτή υπερήχων υψηλής συχνότητας(η μεγαλύτερης ακρίβειας μέθοδος) και του Orbscan(η πιο δημοφιλή μέθοδος μέτρησης).

16 Τα μέρη του Moria M2 μικροκερατόμου 3 Πετάλια Σύστημα ελέγχου ακτυλίδι Πετάλι κενού Σωλήνας κενού Προοδευτική κίνηση μικροκερατόμου Αναστροφή μικροκερατόμου Σύνδεση σωλήνα κενού Κονσόλα κενού Ρύθμιση του δακτυλιδιού διακοπής Στοιχείο αναγνώρισ του δακτυλιδιού Σύνδεση μικροκερατόμου διάφραγμα Ένδειξη της θέσης του κρημνού Άξονας περιστροφής Κεφαλή μικροκερατόμου Ένδειξη διαστάσεων λεπίδας Ηλεκτρική μηχανή (αποτελείται από 2 μηχανές μία για την ταλάντωση της λεπίδας και μία για την κίνηση του μικροκερατόμου) Λεπίδα Σύστημα κλειδώματος κεφαλής με ηλεκτρική μηχανή Σύστημα κλειδώματος κεφαλής με ηλεκτρική μηχανή

17 Συναρμολόγηση μικροκερατόμου 1. Πραγματοποιούνται οι σωστές συνδέσεις (ενεργοποίηση συστήματος ελέγχου,σύνδεση σωλήνα κενού, ηλεκτρικής μηχανής και πεταλιών με το κουτί ελέγχου) 2. Επιλογή κατάλληλου δακτυλιδιού και σύνδεση με σωλήνα κενού 3. Τεστ αντλίας κενού (σφίξιμο σωλήνα,πίεση πεταλιού κενού και ένδειξη τιμής κενού 250 mmhg) 4. Επιλογή κατάλληλης κεφαλής,κλείδωμα της στην μηχανή του μικροκερατόμου και τοποθέτηση του συστήματος πάνω στο δακτυλίδι. 5. Τεστ κίνησης μικροκερατόμου (ενεργοποίηση κενού,έλεγχος κατάλληλης ένδειξης,πίεση πεταλιού προώθησης μικροκερατόμου και τέλος πίεση πεταλιού αναστροφής μικροκερατόμου)

18 Ο χειρισμός του μικροκερατόμου κατά την επέμβαση 1. Έλεγχος σωστής σύνδεσης και λειτουργίας μικροκερατόμου 2. Προετοιμασία ασθενούς (κατάλληλος ρουχισμός,τοποθέτηση στο κρεβάτι,αποστείρωση και τοπική αναισθησία) 3. Έλεγχος τοπογραφίας και επιλογή δακτυλιδιού βασιζόμενη στην καμπυλότητα του κερατοειδή 4. Τοποθέτηση βλέφαρο-διαστολέα,έλεγχος ύπαρξης αρκετού χώρου για την κίνηση της κεφαλής και σηματοδότηση της θέσης που θα τοποθετηθεί το δακτυλίδι στο κερατοειδή 5. Σωστή θέση κεφαλιού στην υποδοχή,τοποθέτηση δακτυλιδιού πάνω στον κερατοειδή,δημιουργία κενού με πίεση του πεταλιού και βρέξιμο κερατοειδή για απαλή κίνηση της κεφαλής 6. Τοποθέτηση μικροκερατόμου στο δακτυλίδι και κλείδωμα του,προώθηση μικροκερατόμου με το κατάλληλο πετάλι και τέλος αναστροφή του με το αντίστοιχο πετάλι 7. ιακοπή κενού με χρήση του πεταλιού,έλεγχος μορφολογίας του flap,σηκώνεται το flap και αρχίζει η φωτοεκτομή

19 Τα μέρη του Artemis VHF Ultrasound Πρόσθια Πλευρά μονάδας σκάνερ scanner εξαμενή αποσταγμένου νερού χωρητικότητας 4 L(κατάλληλη θερμοκρασία λειτουργίας 30 0 C) Το εσωτερικό της μονάδας σκάνε Τοποθέτηση δακτυλιδιού οφθαλμού Φωτοδίοδοι με ενδείξεις κατά την διάρκεια των μετρήσεων Μοχλός μετατόπισης του τόξου στο χ-ψ επίπεδο Ένδειξη στάθμης αποσταγμένου νερού Κάμερα για παρακολούθηση της θέσης του οφθαλμού κατά την διάρκεια της μέτρησης Μετατροπέας (50 MHz)σκανάρει το μάτι κινούμενος πάνω σε τόξο και λαμβάνει δεδομένα σε διάφορα επίπεδα πίσθια πλευρά σκάνερ Ηλεκτρονική μονάδα Μονάδα υπολογιστή Κοχλίας αλλαγής γωνίας Υποδοχές συνδέσεων καλωδίων με την ηλεκτρονική μονάδα Μονάδα λήψης δεδομένων και επεξεργασίας Μοχλός μετακίνησης τόξου στο z-επίπεδο

20 Αρχές λειτουργίας του Artemis VHF Ultrasound Scanner Οι υπέρηχοι μπορούν να διαπεράσουν τους ιστούς και να ανακλαστούν μερικώς όταν συναντήσουν μέσα αλληλεπίδρασης με διαφορετική ακουστική εμπέδηση (Ζ=p*c).Άλλες περιοχές των ιστών προκαλούν σκέδαση και άλλες ανάκλαση,καταγράφοντας αυτές τις αλληλεπιδράσεις δίνεται η δυνατότητα περιγραφής της μορφολογίας των ιστών. Οι υπέρηχοι συχνότητας 50ΜΗz, αφού αλληλεπιδράσουν με τον κερατοειδή,ψηφιοποιούνται με συχνότητα δειγματοληψίας 500ΜΗz και παράγουν τα I-scan και τα B-scan. Τα Ι-scans παρουσιάζουν την ανίχνευση των περιοχών αλληλεπίδρασης των υπερήχων. Τα Β-scans απεικονίζουν το πάχους του κερατοειδή και των στιβάδων του.

21 Τα μέρη και οι αρχές λειτουργίας του Orbscan II Μονάδα υπολογιστή Μονάδα σκαναρίσματος (περιέχει μία λυχνία η οποία παράγει δέσμη φωτός η οποία διαδίδεται μέσω του δίσκου Placido και φωτίζει τον κερατοειδή με ισόκεντρους δακτυλίους) ίσκος Placido Το Orbscan αποτελεί το gold standard της διαθλαστικής χειρουργικής,αξιοποιώντας μία δέσμη φωτός που προσπίπτει στον κερατοειδή και απεικονίζει την μορφολογία του ύψους της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδή.η δέσμη αλληλεπιδρά με τον κερατοειδή καθώς διαδίδεται μερικώς διαμέσου του,η ανάκλαση της δέσμης από τον κερατοειδή,η καταγραφή του από μία κάμερα και η επεξεργασία των δεδομένων αυτών μας δίνει πληροφορίες για το πάχος και την μορφολογία του ύψους της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδή.

22 Πειραματικό Πρωτόκολλο (1) Κριτήρια επιλογής ασθενών: Α)κερατοειδείς καμπυλότητας 39D με 49D Β) ιαθλαστικό σφάλμα σφαίρας 0.75D με 10.00D Γ) ιαθλαστικό σφάλμα κυλίνδρου μικρότερο από 3.00D )Αρκετό πάχος κερατοειδή για πραγματοποίηση της επέμβασης Ε)Όχι μεγάλο ποσοστό ασυμμετρίας κερατοειδή Στ)Ηλικίες από 20 μέχρι 50 ετών Προεγχειρητικές μετρήσεις: 1)Μία πλήρης οφθαλμολογική εξέταση που περιλαμβάνει:μέτρηση διάθλασης,κερατομετρία,τονομετρία,τοπογραφία με Orbscan,οπτική οξύτητα με και χωρίς διόρθωση,παχυμετρία και εξέταση με την σχισμοειδή λυχνία 2)Μυδρίαση και ξανά μέτρηση της διάθλασης 3)Μέτρηση της διαμέτρου της κόρης με συνθήκες χαμηλού φωτισμού 4)Μετρήσεις των κερατοειδικών και ολικών εκτροπών για τον υπολογισμό του πάχους του flap και του βάθους της φωτοεκτομής

23 Πειραματικό Πρωτόκολλο (2) Μετεγχειρητικές μετρήσεις 6 μήνες μετά: 1)Μέτρηση διάθλασης,οπτικής οξύτητας και εξέταση της κατάστασης του οφθαλμού με την σχισμοειδή λυχνία 2)Τοπογραφία με Orbscan 3)Σκανάρισμα με το Artemis VHF ultrasound Απαραίτητες μετρήσεις για τον προσδιορισμό του πάχους του κερατοειδή μετεγχειρητικά Σημείωση: Α)Με το Orbscan γίνεται μέτρηση της παχυμετρίας του κερατοειδή προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά και ελέγχεται η ακρίβεια μέτρησης του πάχους του κερατοειδή μετεγχειρητικά με την αντίστοιχη μέτρηση του Artemis Β)Ο προσδιορισμός του πάχους του flap με το Artemis VHF ultrasound γίνεται αμέσως μετά το τέλος της μέτρησης αυτόματα από το μηχάνημα

24 Αναλύοντας τα αποτελέσματα του Orbscan Τοπογραφικοί χάρτες της μεταβολής του ύψους της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδή.οι μεταβολές αυτές περιγράφονται από 35 διαφορετικούς τόνους χρωμάτων,όπου κάθε τόνος εκφράζει και διαφορετική παχυμετρία.πράσινα και κίτρινα χρώματα δηλώνουν φυσιολογικές παχυμετρίες ενώ τα ψυχρά χρώματα φανερώνουν επίπεδες επιφάνειες και τα θερμά καμπύλες.αποτελεί απαραίτητη μέτρηση για την ένδειξη παθολογικών καταστάσεων του κερατοειδή. Χάρτης πρόσθιας επιφάνειας (περιγράφει την μορφολογία της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδή) Κερατομετρικός χάρτης(παρουσιάζει την διαθλαστική δύναμη του κερατοειδή,μεταγράφει την καμπυλότητα της πρόσθιας επιφάνειας σε μονάδες δύναμης) Χάρτης οπίσθιας επιφάνειας(περιγράφει την μορφολογία της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδή) Παχυμετρικός χάρτης (καταγράφει το πάχος του κερατοειδή στα διάφορα σημεία,οι αριθμοί εκφράζουν την μέση τιμή της παχυμετρίας των σημείων του κύκλου)

25 Αναλύοντας τα αποτελέσματα του Artemis(1) Η μοναδική μέθοδος στον κόσμο που μετράει με ακρίβεια 1μm το πάχος των στιβάδων του κερατοειδή,παρουσιάζοντας τα μέσω των Β-scan.Με κατάλληλη επεξεργασία παράγονται τρισδιάστατοι χάρτες που περιγράφουν με διαφορετικά χρώματα την παχυμετρία του κερατοειδή και του κάθε στρώματος ξεχωριστά.απαραίτητη μέθοδος για την ανίχνευση παθολογικών καταστάσεων του κερατοειδή σε πρώιμο στάδιο,όπου οι άλλες μέθοδοι αδυνατούν. Β-scan υνατότητα υπολογισμού του πάχους του στρώματος κάτω από το flap σε περίπτωση που χρειάζεται επανάληψη της επέμβασης Με την βοήθεια των κατάλληλων εργαλείων του λογισμικού μπορεί να γίνει λεπτομερής μελέτη των χαρακτηριστικών του κερατοειδή,του flap και των στιβάδων τους.

26 Αναλύοντας τα αποτελέσματα του Artemis(2) Τρισδιάστατοι παχυμετρικοί χάρτες Παρουσίαση του κερατοειδή και των στιβάδων του προεγχειρητικά,μετεγχειρητικά,των αλλαγών της κάθε στιβάδας τους,του flap και των στιβάδων του.

27 Πειραματικά Αποτελέσματα(1) Η έρευνα αυτή περιλαμβάνει 5 πρωταρχικές διαθλαστικές επεμβάσεις με την μέθοδο LASIK που πραγματοποιήθηκαν στο ιαθλαστικό Οφθαλμολογικό Κέντρο ΕΜΜΕΤΡΩΠΙΑ μεταξύ του Απριλίου του 2006 και του Απριλίου του 2007.Στις επεμβάσεις αυτές χρησιμοποιήθηκε ο μικροκερατόμος Moria M2 με κεφαλές 90μm και 130μm,η φωτοεκτομή έγινε με την χρήση του excimer λέιζερ ESIRIS της γερμανικής εταιρείας Schwind και όλες οι επεμβάσεις διεκπεραιώθηκαν από τον χειρούργο οφθαλμίατρο Ιωάννη Ασλανίδη. Τα πειραματικά δεδομένα αυτής της έρευνας περιλαμβάνουν μετρήσεις του κερατοειδή με Orbscan πριν και μετά την επέμβαση,το βάθος της φωτοεκτομής,την κεφαλή του μικροκερατόμου και τις παχυμετρίες του κερατοειδή μετά την επέμβαση και του flap με το Artemis.

28 . Πειραματικά Αποτελέσματα(2) Artemis B-scan of OS eye Artemis sheet of OS eye represents the pachymetric maps A postoperative Orbscan measurement of OS eye. Post-op pachy=348μm Flap thickness=103μm Moria 90,βάθος φωτοεκτομής 38μm Artemis B-scan of OD eye Artemis sheet of OD eye represents the pachymetric maps Pre-op pachy=529μm Post-op pachy=254μm A postoperative Orbscan measurement of OD eye Post-op pachy=490μm Flap thickness=108μm Moria 90,βάθος φωτοεκτομής 62μm Pre-op pachy=585μm Post-op pachy=554μm

29 Πειραματικά Αποτελέσματα(3). An Artemis B-scan of OS eye Artemis sheet of OS eye represents the pachymetric maps A postoperative Orbscan measurement of OS eye. Post-op pachy=492μm Flap thickness=96μm Moria 90,βάθος φωτοεκτομής 75μm Artemis B-scan of OD eye Artemis sheet of OD eye represents the pachymetric maps Pre-op pachy=583μm Post-op pachy=528μm A postoperative Orbscan measurement of OD eye Post-op pachy=470μm Flap thickness=138μm Moria 130,βάθος φωτοεκτομής 109μm Pre-op pachy=477μm Post-op pachy=472μm

30 Πειραματικά Αποτελέσματα(4) Artemis B-scan of OS eye Artemis sheet of OS eye represents the pachymetric maps A postoperative Orbscan measurement of OS eye Post-op pachy=434μm Flap thickness=143μm Pre-op pachy=484μm Post-op pachy=486μm Moria 130,βάθος φωτοεκτομής 90μm

31 Συζήτηση (1) Η διαδικασία LASIK αποτελεί την πιο συνηθισμένη μέθοδο διόρθωσης των διαθλαστικών σφαλμάτων.για να επιτευχθεί λοιπόν α) ελαχιστοποίηση των επιπλοκών μετά την επέμβαση και β)η σωστή διαθλαστική διόρθωση είναι απαραίτητη η επιλογή ενός μικροκερατόμου μεγάλης ακρίβειας και μίας αξιόπιστης μεθόδου μέτρησης της παχυμετρίας Αξιολόγηση του μικροκερατόμου Moria M2 με κεφαλές 130μm και 90μm Σύμφωνα με την κατασκευάστρια εταιρία η ένδειξη της κεφαλής 130 δηλώνει την απόσταση της λεπίδας από την θωράκιση της κεφαλής,αντίστοιχα και για την 90 κεφαλή.η κάθε κεφαλή χαρακτηρίζεται από 2 τιμές, την τυπική απόκλιση και την αυξητική τιμή.η τυπική απόκλιση για την 130 κεφαλή είναι 20 μm και για την 90 κεφαλή 15μm.H αυξητική τιμή για την130 κεφαλή είναι 30 μm,δηλαδή κόβει flap με μέση τιμή 160 μm και για την 90 κεφαλή είναι 20μm.Με βάση τις τιμές αυτές, αναμένεται ότι η 130 κεφαλή θα κόψει κατά μέσο όρο flap πάχους 160 μm με τυπική απόκλιση 20 μm,γεγονός που συμφωνεί με τα πειραματικά αποτελέσματα γιατί οι τιμές των flap ήταν 138μmκαι 143μm.Επίσης,σύμφωνα με τα παραπάνω η 90 κεφαλή θα κόψει κατά μέσο όρο flap πάχους 110 μm με τυπική απόκλιση 15 μm, που συμφωνεί με τις πειραματικά τιμές του πάχους του flap,που ήταν 96μm,103μm και 108μm.

32 Συζήτηση (2) Αξιολόγηση των πειραματικών αποτελεσμάτων του Orbscan (η πιο δημοφιλής μέθοδος) Συγκρίνοντας τους τοπογραφικούς χάρτες του Orbscan πριν και μετά την επέμβαση παρουσιάζεται η ανικανότητα του να ανιχνεύσει διαφορές στην μορφολογία των επιφανειών του κερατοειδή καθώς και να μετρήσει την παχυμετρία του κερατοειδή μετά την φωτοεκτομή. Αυτό συμβαίνει διότι η δέσμη φωτός που παράγεται από το Orbscan και είναι υπεύθυνη για την απεικόνιση του κερατοειδή υφίσταται σκέδαση μετά την φωτοεκτομή και έτσι αδυνατεί να παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα.

33 Συζήτηση (3) Αξιολόγηση των πειραματικών αποτελεσμάτων του Artemis (η μέθοδος με την μεγαλύτερη ακρίβεια) Οι παχυμετρικοί χάρτες του Artemis παρουσιάζουν όχι μόνο το πάχος του κερατοειδή μετεγχειρητικά με ακρίβεια 1μm αλλά και των στιβάδων του κερατοειδή και του flap ξεχωριστά. Από τους χάρτες αυτούς παρέχεται η δυνατότητα λεπτομερής μελέτης της παχυμετρίας του κάθε στρώματος του κερατοειδή και του flap καθώς και το ποσοστό επίδρασης των αλλαγών αυτών του κάθε στρώματος στην τελική κατάσταση του κερατοειδή.

34 Συζήτηση (4) Αξιολόγηση των πειραματικών αποτελεσμάτων του Artemis (η μέθοδος με την μεγαλύτερη ακρίβεια) Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στις ανεκτίμητες πληροφορίες που παρέχουν τα B-scans. Η σάρωση με το Artemis είναι η μόνη μέθοδος μέτρησης,η οποία με την μεγαλύτερη ακρίβεια του 1μm,παρουσιάζει καθαρά το flap,το πώς έχει τοποθετηθεί πάνω στο υπόλοιπο στρώμα,το πέρασμα του μικροκερατόμου,την θέση του κρημνού καθώς και την απευθείας μέτρηση της κάθε στιβάδας του κερατοειδή και του flap.

35 Συμπέρασμα Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση του πάχους του flap που δημιουργήθηκε από τον μικροκερατόμο Moria M2 με κεφαλές 90μm και 130μm,χρησιμοποιώντας την πιο δημοφιλή μέθοδο,το Orbscan και την πιο ακριβή,το Artemis. Αποδείχθηκαν τα ακόλουθα: 1)Ο μικροκερατόμος Moria M2 αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο στην διαδικασία LASIK,δημιούργησε flap με διαστάσεις και πάχους σύμφωνα με προδιαγραφές του κατασκευαστή. 2)Η ανικανότητα του Orbscan να μετρήσει μετεγχειρητικά τον κερατοειδή,εξαιτίας της σκέδασης της δέσμης μετά την φωτοεκτομή. 3)Η ικανότητα και η ακρίβεια του Artemis να παρουσιάσει παχυμετρικούς χάρτες του κερατοειδή μετεγχειρητικά καθώς και των στιβάδων του και του flap ξεχωριστά. 4)Οι ανεκτίμητες πληροφορίες που λαμβάνονται από τα B-scan του Artemis με την μεγαλύτερη ακρίβεια του 1μm,που τα καθιστούν ξεχωριστά στο είδος τους.

36 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!!!

37 Πρόταση μελλοντικής έρευνας Μία μελλοντική έρευνα θα πρέπει να περιλαμβάνει μεγαλύτερο δείγμα ασθενών,για παράδειγμα 100 μάτια,με σκοπό τα συμπεράσματα που θα προκύψουν να χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη ασφάλεια.επίσης στην έρευνα αυτή θα μπορούσε να γίνει σύγκριση της ακρίβειας 2 μικροκερατόμων,ώστε να παρέχεται στον χειρουργό το εργαλείο με την μεγαλύτερη ακρίβεια.φυσικά όλες οι μετρήσεις θα πρέπει να γίνουν με την μέθοδο με την μεγαλύτερη ακρίβεια,η οποία όπως αποδείχθηκε είναι το Artemis VHF Ultrasound scanner.