Για όσους υποφέρουν από διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμετρωπία

Transcript

1 1. ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ EXCIMER LASER Για όσους υποφέρουν από διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμετρωπία και αστιγματισμό, τα γυαλιά ή οι φακοί επαφής που αναγκάζονται να φορούν, αποτελούν πολλές φορές αφορμή ενοχλήσεων και συχνά μειονέκτημα. Το πρόβλημα μπορεί εύκολα να αντιμετωπισθεί επεμβαίνοντας με το Excimer Laser, ένα Laser μικρού μήκους κύματος (193nm). Αυτό τροποποιεί την καμπύλη της προσθίας επιφανείας του κερατοειδούς αλλάζοντας έτσι τη διαθλαστική του ισχύ. Η διαδικασία ονομάζεται Φωτοδιαθλαστική Κερατοσμίλευση (ΦΔΚ) και είναι μια ασφαλής, πρακτικά μη χειρουργική, επέμβαση που πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και αποτελεί, προς το παρόν, την μέθοδο αιχμής για την αποκατάσταση των διαθλαστικών ανωμαλιών. Καθένας που ενδιαφέρεται για ΦΔΚ οφείλει κατ αρχήν να υποβληθεί σε μια πλήρη και εξειδικευμένη οφθαλμολογική εξέταση που σκοπό έχει να προσδιορίσει με ακρίβεια το αν ο συγκεκριμένος ασθενής μπορεί με ασφάλεια να υποστεί την επέμβαση με το Excimer Laser. Με αυτή την εξέταση εκτιμάται η ποιότητα του κερατοειδούς του υποψηφίου, η διάθλασή του, το μέγεθος της κόρης του στο σκοτάδι, η ποσότητα και η ποιότητα των δακρύων του και παράλληλα αποκλείεται η ύπαρξη ορισμένων οφθαλμολογικών παθήσεων που αποτελούν αντένδειξη. Ως κατευθυντήρια γραμμή θα πρέπει να έχουμε υπ όψη μας ότι: α. Η ηλικία του υποψηφίου είναι καλόν να είναι ίση ή μεγαλύτερη των 20 ετών. β. Oι βαθμοί τού διαθλαστικού του προβλήματος να παραμένουν σταθεροί τουλάχιστον τους τελευταίους 6 μήνες. γ. Να είναι οφθαλμολογικώς υγιής και να μην πάσχει από άλλες γενικές παθήσεις που μπορεί να επιδρούν ή να σχετίζονται με τα μάτια του. Όπως αναφέραμε, το Excimer Laser τροποποιεί το σχήμα της προσθίας επιφανείας του κερατοειδούς. Αυτό με άλλα λόγια σημαίνει ότι μεταφέρει μονίμως επάνω στον κερατοειδή τον φακό των γυαλιών που θα έπρεπε να φορά ο υποψήφιος ώστε να έχει πλήρη όραση. Το Laser επιδρά σε βάθος ιστού μικρών (1 μικρό = 1 χιλιοστό του χιλιοστού) δηλ. στο 3-30% περίπου του πάχους του κερατοειδούς χωρίς να επιδρά σε παρακείμενο ιστό, οφθαλμικό ή άλλο, και χωρίς να επηρεάζει, εφ όσον συνηγορεί σ αυτό ο σοβαρός και σε βάθος προεγχειρητικός έλεγχος που έχει προϋπάρξει, την ανθεκτικότητα του βολβού. Αν ο υποψήφιος φορά φακούς επαφής τότε, αναλόγως με τον τύπο (μαλακοί, σκληροί κτλ.), πρέπει η εφαρμογή τους να διακοπεί 2 με 4 εβδομάδες πριν από την επέμβαση. Επίσης, πριν από την επέμβαση πραγματοποιείται και ένας τελευταίος διαθλαστικός έλεγχος ώστε να τροφοδοτηθεί με τα τελευταία στοιχεία ο ηλεκτρονικός υπολογιστής του μηχανήματος. Σήμερα υπάρχουν 3 βασικές επί μέρους μορφές διαθλαστικών επεμβάσεων: α. PRK (Photorefractive Keratoplasty): Σε αυτό τον τύπο αφαιρείται το επιθήλιο του κερατοειδούς (με μηχανική απόξεση, με αλκοόλη ή με το ίδιο το Laser) και στην απογυμνωμένη επιφάνεια του στρώματος εφαρμόζεται το Excimer Laser ώστε να τροποποιηθεί η καμπύλη του στο μέτρο που έχουμε προϋπολογίσει. Στη συνέχεια τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής ώσπου να επουλωθεί το επιθήλιο.

2 β. LASIK (Laser in situ Keratosmileusis): Εδώ, με ειδικό μηχάνημα που ονομάζεται κερατοτόμος, παρασκευάζεται ένας λεπτός κρημνός (μια λεπτή φλούδα) κερατοειδικού στρώματος που περιλαμβάνει και το επιθήλιο. Στη συνέχεια αυτή η φλούδα ανασηκώνεται και εφαρμόζεται το Εxcimer Laser επάνω στο τμήμα του στρώματος που έχει αποκαλυφθεί. Κατόπιν επανατοποθετείται ο κρημνός στη θέση του. Το οπτικό αποτέλεσμα, μια και δεν μεσολαβεί απώλεια επιθηλίου και ως εκ τούτου επουλωτική διαδικασία, είναι σχετικά άμεσο. γ. LASEK και Epi-LASIK : Σε αυτούς τους δύο τύπους επεμβάσεως, που στο μέλλον θα φανεί το πόσο ικανοποιητικά αποτελέσματα παράγουν ή όχι, επιχειρείται να αποκολληθεί ανέπαφο και στη συνέχεια να διατηρηθεί το επιθήλιο έτσι ώστε όταν, μετά την επέμβαση με το Excimer Laser επανατοποθετηθεί επάνω στο στρώμα του κερατοειδούς, να είναι σε μεγάλο ποσοστό βιώσιμο, ελαχιστοποιώντας έτσι το χρόνο επουλώσεως. Αυτές οι μέθοδοι επιχειρούν να συνδυάσουν τα προτερήματα των δυο προηγουμένων μεθόδων (PRK και LASIK) ελαχιστοποιώντας παράλληλα τα μειονεκτήματά τους. O συνολικός χρόνος επεμβάσεως εξαρτάται από το είδος της. Αν πρόκειται για PRK ή LASEK, η διάρκεια στο σύνολό της είναι περίπου 30 λεπτά που κατανέμονται ως εξής: για 15 λεπτά πριν από την επέμβαση ενσταλλάζονται στο μάτι αναισθητικές σταγόνες. Τα υπόλοιπα λεπτά απαιτούνται για την τοποθέτηση του ασθενούς κάτω από το μικροσκόπιο, την εξοικείωση του με το χώρο και τους ήχους του, τον προγραμματισμό του μηχανήματος και την αφαίρεση του επιθηλίου. Η επέμβαση αυτή καθ εαυτή διαρκεί δευτερόλεπτα ανάλογα με την διόρθωση που έχει προγραμματισθεί και τον τύπο του μηχανήματος. Αν πρόκειται LASIK ή Epi-LASIK τότε ο χρόνος αυτός αυξάνεται για περίπου 4-5 λεπτά και τούτο γιατί στους συγκεκριμένους τύπους επεμβάσεων απαιτείται η δημιουργία του κερατικού κρημνού (Flap) ή η αποκόλληση του κερατοειδικού επιθηλίου με τον ειδικό για κάθε περίπτωση μικροκερατόμο. O υπόλοιπος χρόνος της επεμβάσεως είναι περίπου ο ίδιος. Oι διαφορές των τεσσάρων αυτών τύπων επεμβάσεων (PRK, LASEK, Epi-LASIK και LASIK ) έχουν ως εξής: Oι πρώτοι τρεις τύποι, (PRK, LASEK και Epi-LASIK), είναι σαφώς ολιγότερον επεμβατικοί. Στις συγκεκριμένες μεθόδους ενυπάρχουν, για το πρώτο 24ωρο, αρκετά υποκειμενικά ενοχλήματα, για την πρώτη εβδομάδα κάποια οπτική αστάθεια (σχετικά εντονώτερη στο LASEK και στο Epi-LASIK), κάποιος μικρός κίνδυνος εμφανίσεως μετεγχειρητικώς υποεπιθηλιακών θολεροτήτων του κερατοειδούς (Haze), σχετικές αυξομειώσεις στην όραση για τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα και σχετικά συχνή ενστάλλαξη κολλυρίων για διάστημα περίπου 6 μηνών. O τέταρτος τύπος επεμβάσεως, (LASIK), έχει μεγαλύτερη προβλεψημότητα στο τελικό οπτικό αποτέλεσμα, η αποκατάσταση της οράσεως είναι πιο σύντομη και ο χρόνος ενταλλάξεως κολλυρίων σαφώς πιο περιορισμένος. Ωστόσο είναι μια μέθοδος σαφώς πιο επεμβατική από τις προηγούμενες και συνεπώς ο κίνδυνος επιπλοκών, αν και μικρός, είναι στατιστικά μεγαλύτερος. Να θυμηθούμε εδώ ότι, προς το παρόν, τα κλινικά αποτελέσματα του LASEK και του Epi-LASIK δείχνουν μεν ενθαρρυντικά όμως δεν έχει περάσει το χρονικό εκείνο διάστημα που απαιτείται ώστε να αποκτηθεί εντελής και τεκμηριωμένη, για τις νέες αυτές μεθόδους, άποψη.

3 Όλοι οι τύποι επεμβάσεων είναι τελείως ανώδυνοι γιατί πριν από αυτές ενσταλλάζονται στα μάτια σταγόνες αναισθητικού. Μετά την επέμβαση και ανάλογα με το είδος της είναι δυνατόν να εμφανισθούν κάποιες ενοχλήσεις ή κάποιος μέτριος πόνος. Όλα αυτά αντιμετωπίζονται με κατάλληλες σταγόνες. Συμβουλεύουμε τους ασθενείς να συνοδεύονται όταν έρθουν να χειρουργηθούν, να αποφύγουν δραστηριότητες αμέσως μετά την επέμβαση και να ζητήσουν τουλάχιστον 5 μέρες άδεια από την εργασία τους. Αυτή η 5ήμερη περίοδος είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο για την επούλωση του επιθηλίου του κερατοειδούς όσο και για τη σταθερότητα του οπτικού αποτελέσματος. Το τελικό οπτικό αποτέλεσμα, μετά από μια διαθλαστική επέμβαση με το Excimer Laser, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος του αρχικού διαθλαστικού προβλήματος. Πολύ μεγάλα διαθλαστικά προβλήματα είναι δυνατόν να μη διορθωθούν απολύτως. Όμως στους περισσοτέρους ασθενείς υπάρχει υψηλός βαθμός ασφάλειας στην πρόβλεψη. Έτσι οι πιο πολλοί μπορούν να προσδοκούν αντίστοιχη όραση μ εκείνη που είχαν φορώντας γυαλιά ή φακούς επαφής. Η όραση, τις πρώτες 1-2 εβδομάδες μετά την επέμβαση, μπορεί να είναι σχετικά θολή. Αυτό βέβαια εξαρτάται από το βαθμό διορθώσεως και από το είδος επεμβάσεως. Συνήθως οι ασθενείς μπορούν να οδηγούν χωρίς γυαλιά μετά το πρώτο δεκαήμερο. Τα αποτελέσματα που έχουμε στη διάθεση μας, από έναν αριθμό αρκετών εκατομμυρίων ασθενών που υπέστησαν τις συγκεκριμένες επεμβάσεις, δείχνουν ελάχιστες επιπλοκές. Εν τούτοις, όπως σε όλες τις ιατρικές πράξεις, υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να ληφθούν υπ όψιν. Oι 3 κύριες αφορμές ανησυχίας είναι η μόλυνση, οι θολερότητες του κερατοειδούς (υποεπιθηλιακές ή ενδοστρωματικές) και η υπό ή υπέρ διόρθωση. Σχετικά με την πρώτη: Στους ασθενείς χορηγούνται προληπτικά αντιβιοτικές σταγόνες αμέσως μετά την επέμβαση. Αν γίνει σωστή χρήση τότε το ενδεχόμενο μολύνσεως είναι εξαιρετικά περιορισμένο, αλλά ακόμη κι αν αυτή επισυμβεί, εύκολα αντιμετωπίζεται με προσθήκη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγή. Σχετικά με τη δεύτερη: Σε ορισμένους ασθενείς, που έχουν χειρουργηθεί με τις μεθόδους PRK, LASEK και Epi-LASIK, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί μια επιφανειακή (υποεπιθηλιακή) θολερότητα του κερατοειδούς. Αυτή, αν και είναι σχετικώς σπανία, αν επισυμβεί παρενοχλεί κάποιες φορές την όραση. Στις περισσότερες περιπτώσεις εξαφανίζεται μέσα στους 12 πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες. Στις ελάχιστες εκείνες περιπτώσεις ασθενών όπου η θολερότητα επιμένει και έχει μόνιμη επίδραση στο οπτικό αποτέλεσμα είναι δυνατόν να αφαιρεθεί επανεπεμβαίνοντας με το Laser. Σε ασθενείς που χειρουργούνται με τη μέθοδο LASIK είναι δυνατόν να αναπτυχθούν διάφορες μορφές διάμεσης κερατίτιδος (μεταξύ του κρημνού και του υπολοίπουστρώματος). Αυτές είναι εξαιρετικά σπάνιες και μπορεί να οφείλονται είτε σε μικρόβια, είτε σε παρουσία επιθηλιακών κυττάρων μεταξύ των δυο πετάλων είτε, τέλος, σε μη επαρκώς καθορισμένες φλεγμονώδεις διεργασίες. Όλα αυτά πρέπει, αφ ενός να διαγνωσθούν έγκαιρα και αφ εταίρου να αντιμετωπισθούν κατάλληλα.

4 Σχετικά με την τρίτη: Oι υποδιορθώσεις είναι δυνατόν με συμπληρωματική επέμβαση να εξαλειφθούν ενώ οι υπερδιορθώσεις, που συνήθως είναι σπάνιες, με την κατάλληλη αγωγή κατά κανόνα ρυθμίζονται. Αν δεν ρυθμισθούν είναι και εδώ δυνατή η επανεπέμβαση με το Laser. Όταν σκεφτόμαστε το Excimer Laser και την αντιμετώπιση των διαθλαστικών προβλημάτων δεν είναι σωστό να μιλούμε για τελική θεραπεία όλων αυτών. Ναι μεν ο αστιγματισμός, εν πολλοίς η υπερμετρωπία όπως και η μικρή και μέση μυωπία θα μπορούσαμε να πούμε ότι θεραπεύονται γιατί δεν θεωρούνται στην πραγματικότητα παθήσεις παρά μόνο διαθλαστικά προβλήματα. Έτσι λοιπόν, μεταφέροντας μονίμως με το Excimer Laser το φακό, που χρειάζεται ένα μάτι για να βλέπει, πάνω στο ίδιο το μάτι, εξαντλούμε το πρόβλημα στο σύνολό του. Όμως, κατά κανένα τρόπο δεν επεμβαίνουμε στην πάθηση μυωπία. Και όταν λέμε πάθηση εννοούμε όλες τις αλλοιώσεις του βολβού που συνοδεύουν μια υψηλή, κατά κανόνα, μυωπία όπως: λέπτυνση σκληρού, αλλοιώσεις βυθού, πιθανότητες αποκολλήσεως αμφιβληστροειδούς κ.ά. Καταλήγοντας, θα πρέπει να έχουμε στο νου μας ότι με το Excimer Laser διορθώνουμε μόνο το διαθλαστικό πρόβλημα χωρίς να επεμβαίνουμε στις παθολογικές παραμέτρους που ενδεχομένως συνυπάρχουν όπως π.χ. της μυωπίας-πάθησης. Μετά την επέμβαση είναι δυνατόν να έχουμε τροποποίηση του αποτελέσματος (υποστροφή) είτε μέσα στο πρώτο εξάμηνο είτε οποιαδήποτε άλλη στιγμή στο μέλλον: α. Εάν, η επουλωτική διαδικασία σε ένα άτομο είναι πολύ έντονη, τότε είναι δυνατόν να παρατηρηθεί υποστροφή του αποτελέσματος. Αυτό συμβαίνει στους 6 πρώτους μήνες και, σ αυτή την περίπτωση, μπορούμε, μετά από ένα εύλογο χρονικό διάστημα, να επανεπέμβουμε με το Laser διορθώνοντας έτσι το εναπομείναν πρόβλημα. β. Η μυωπία είναι μια εξελικτική πάθηση που έχει κάθε δικαίωμα να αρχίσει ξαφνικά να μεγαλώνει. Αυτό, ούτως ή άλλως, θα συνέβαινε ασχέτως με την επέμβαση του Laser. Το κέρδος που έχει αυτός που χειρούργησε τη μυωπία του είναι ότι ακόμη κι αν αυτή αρχίσει να μεγαλώνει θα ξεκινήσει ξανά από το μηδέν ή πολύ κοντά στο μηδέν. Αν, π.χ., κάποιος είχε 5 βαθμούς μυωπία και του μείνει μετά την εγχείρηση μισός βαθμός τότε, αν η μυωπία του έπειτα από έναν χρόνο μεγαλώσει κατά ένα βαθμό θα καταλήξει να έχει 1,5 βαθμό (0,5 που τού είχε απομείνει συν ένας που ανέβηκε), ενώ αν δεν είχε χειρουργηθεί θα είχε 6 βαθμούς (5 που είχε και 1 που ανέβηκε). Εάν λοιπόν συμβεί κάποια αύξηση της μυωπίας μετά από τους πρώτους 6 μήνες από την επέμβαση τότε μιλούμε πλέον για εξελισσόμενη μυωπία. Με άλλα λόγια το αποτέλεσμα κρίνεται ως μόνιμο αν σε διάστημα 6 μηνών από την επέμβαση δεν παρατηρηθεί οποιαδήποτε τροποποίηση. Κάθε άλλη, μετά από αυτό το διάστημα αλλαγή, θεωρείται γονιδιακή πληροφορία και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να τονισθεί, ότι η ακτινοβολία του Excimer Laser δεν ενέχει κινδύνους ούτε για το μάτι ούτε και για τον οργανισμό μας και τούτο γιατί όλη η ενέργειά του εξαντλείται αποκλειστικά στο επίπεδο της εφαρμογής του και δεν διαπερνά σε μεγαλύτερο βάθος τους ιστούς.

5 Τελειώνοντας, δεν πρέπει να παραλείψουμε να αναφέρουμε τον νέο τρόπο δημιουργίας του κερατικού κρημνού (Flap) στη μέθοδο LASIK. Με αυτόν τον τρόπο το παρασκευάζουμε με ακτίνες Laser που παράγονται από ειδικό μηχάνημα λιαν υψηλής τεχνολογίας. Τούτο συνεπάγεται την σχεδόν απόλυτη απαλοιφή των επιπλοκών που η μηχανική παραγωγή του κρημνού εμφανίζει. Με αυτή λοιπόν την τεχνολογία αιχμής μια ασφαλής μέθοδος γίνεται ασφαλέστερη. 2. ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΟΣ Λέγοντας ωχρά κηλίδα εννοούμε το σημείο εκείνο του βυθού του οφθαλμού με το οποίο βλέπουμε λεπτομέρειες, μ άλλα λόγια το κεντρικό σημείο του αμφιβληστροειδούς ή αλλιώς το σημείο ευκρινούς οράσεως. Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος σχετίζεται μεν με πολλές ασθένειες όμως, κατά κύριο λόγο, εμφανίζεται με την ηλικία (Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς - ΗΕΩ) και εδώ θα αναφερθούμε μόνο σε αυτή τη μορφή. Το αρχικό της σύμπτωμα είναι η παραμόρφωση της γεωμετρίας των αντικειμένων σε συνδυασμό με μια ελάττωση της διακριτικής ικανότητος. O ασθενής σταδιακά αδυνατεί να δει λεπτομέρειες των πραγμάτων που τον ενδιαφέρουν (π.χ. να διαβάσει, να γράψει, να δει το πρόσωπο του εκφωνητή στην τηλεόραση, να περάσει τη βελόνα), χωρίς αυτό να σημαίνει, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια, ότι είναι τυφλός και δεν μπορεί να κυκλοφορήσει ή, σε σημαντικό ποσοστό, να αυτοεξυπηρετηθεί. Αυτό βέβαια προοδευτικά επιδεινώνεται για να εγκατασταθεί τελικά, στο κεντρικό τμήμα του οπτικού πεδίου του ασθενούς, ένα αδιαφανές τείχος, άλλοτε άλλου μεγέθους, που το καταλαμβάνει. Ό ασθενής χάνει σταδιακά τη διακριτική του ικανότητα και παύει τελικά να έχει λειτουργικά χρήσιμη όραση. Το πρόβλημα είναι αρκετά συχνό και στην τελική του κατάληξη αποτελεί, τουλάχιστον για τις Αμερικανικές στατιστικές, την κυριότερη αιτία τυφλότητος στην 3η ηλικία. Μέχρι πριν από λίγο δεν υπήρχε αποτελεσματική θεραπεία παρά μόνο προσπάθειες προλήψεως και μερικής ανασχέσεως της νόσου με αποτέλεσμα οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται είτε συντηρητικά είτε με μη ειδικά Lasers είτε, τέλος, ακόμη και με εγχειρήσεις χωρίς όμως ουσιαστικά αποτελέσματα. Εδώ και λίγο καιρό έχουμε πλέον στη διάθεσή μας, και μάλιστα για ορισμένες, τις πιο καταστροφικές μορφές της νόσου (παραγωγικές μορφές), τρεις νέες θεραπείες, α) τη φωτοδυναμική θεραπεία, β) τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις και γ) τις περιβολβικές ενέσεις. Θα πρέπει ίσως εδώ, παρενθετικά, να τονισθεί πως κάθε ασθενής μιας κάποιας ηλικίας είναι φρόνιμο να επισκέπτεται σε τακτά χρονικά διαστήματα τον οφθαλμίατρό του ώστε, μόλις η πάθηση εμφανισθεί, να γίνουν οι κατάλληλες εξετάσεις όπως αγγειογραφίες (με Φλουορεσκεΐνη ή Ινδοκυανίνη), τοπογραφία περιοχής ωχράς (HRT) και τομογραφία ωχράς (OCT) ώστε αφ ενός να διαγνωσθεί η νόσος και αφ ετέρου να εφαρμοσθεί, εφ όσον αυτό επιβάλλεται, η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η φωτοδυναμική θεραπεία συνίσταται στην ενδοφλέβια χορήγηση μιας ουσίας που είναι φωτοευαίσθητη και που συγκεντρώνεται επιλεκτικά στα πάσχοντα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Παράλληλα φωτίζουμε το εσωτερικό του οφθαλμού με ένα ει-