Αναγνώριση ασθενών με υψηλό κίνδυνο κατάγματος ισχίου.

Transcript

1 Αναγνώριση ασθενών με υψηλό κίνδυνο κατάγματος ισχίου. Θεμιστοκλής Ι. Τεμεκονίδης Ρευματολόγος- Καβάλα

2 Σύγκρουση συμφερόντων Καμμία για τη συγκεκριμένη παρουσίαση

3 Οστεοπόρωση Νόσος που προσβάλει εκατομμύρια ηλικιωμένων, κυρίως γυναικών, όλων των εθνικοτήτων. 200 εκατομμύρια γυναίκες σε όλον τον κόσμο. Το 2010 στην Ευρώπη 27,6 εκατ. (22 εκατ. γυναίκες)

4 Οστεοπόρωση Υψηλός κίνδυνος κατάγματος χαμηλής ενέργειας, σε ισχίο, σπονδυλική στήλη, εγγύς μηριαίο και αντιβράχιο. Κίνδυνος αυξημένος με την ηλικία. 90% σε ασθενείς μεγαλύτερους των 60 ετών. Το 2000 είχαμε 8,9 εκατομμύρια κατάγματα (1,6 σε ισχίο, 1,7 σε αντιβράχιο, 1,4 σε σπονδυλική στήλη). Σε γυναίκες πάνω από 50 ετών ο κίνδυνος κατάγματος (life _me risk) είναι 40-51% (για όλα τα κατάγματα) και 18-23% για το ισχίο.

5 Κάταγμα ισχίου Είναι ο σοβαρότερος τύπος κατάγματος. Σοβαρό πρόβλημα της δημόσιας υγείας. Υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το 2050 υπολογίζεται ότι θα έχουμε 4,5-6,3 εκατ.σε όλον τον κόσμο. Τεράστιο οικονομικό κόστος (ΗΠΑ 20 δισ. δολ/έτος, 30 δισ. σε Ε.Ε) Το μεγαλύτερο κόστος στο νοσοκομείο είναι η οξεία εισαγωγή ασθενούς με κάταγμα ισχίου(uk)

6 Κάταγμα ισχίου Αύξηση της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες το πρώτο τρίμηνο (5,7 fold στις γυναίκες και 7,95 fold στους άνδρες) 8-36% των ασθενών πεθαίνουν τον 1 ο χρόνο Πενταετής κίνδυνος (θνησιμότητα) 64% Αύξηση ποσοστών κατάθλιψης Κίνδυνος για επόμενο κάταγμα ισχίου (2,3-10,6 % / έτος) Ετήσια επίπτωση για 2 ο κάταγμα ισχίου από 2-10% (περίπου μετά από 2 χρόνια) Ο κίνδυνος παραμένει για 10 χρόνια με αναφερόμενο κίνδυνο για 2 ο κάταγμα 8%

7 Παρακολούθηση( screening) Μεγάλη ανάγκη για αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου. Δεν υπάρχουν εργαστηριακές ή κλινικές εξετάσεις για παρακολούθηση Υπολογισμός κινδύνου για μελλοντικό κάταγμα και βοήθεια για προσαρμοσμένη θεραπεία στον ασθενή(frax score)

8 FRAX score Φτωχή η χρήση του Στις ΗΠΑ γίνεται χρήση σε ασθενείς/εκατ. (> 50ετών) Kanis JA, Johansson H, Oden A, Cooper C, McCloskey EV. Worldwide uptake of FRAX. Arch Osteoporos. 2014;9:166

9 FLS(Fracture Liaison Services) Capture the fracture (IOF) Σκοπός: Αναγνώριση του κατάγματος Έναρξη θεραπείας Μακροπρόθεσμη διαχείριση του ασθενούς Πρόληψη δεύτερου κατάγματος ισχίου Διάφορα μοντέλα(orthogeriatric,nurse-led FLS,κ.ά)

10 FLS UK Department of Health, Bri_sh Oryhopaedic Associa_on, NICE, Nat. Osteop. Society, Age UK) 2 στάδια: καλύτερη αποκατάσταση μετά το κάταγμα (orthogeriatric services), πρόληψη δεύτερου κατάγματος (nurce-led FLS) Η Glasgow FLS ανέφερε ότι για κάθε 1000 ασθενείς με κάταγμα ευθραυστότητας που αξιολογούνται 18 κατάγματα (11 ισχίου) προλαμβάνονται Δεν υπάρχει evidence- based consensus αλλά υπάρχουν διαφορετικές πρακτικές σε κάθε νοσοκομείο (UK)

11 Αποτελέσματα FLS Γρηγορότερη έναρξη θεραπείας για οστεοπόρωση Καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία Μείωση του κινδύνου για δεύτερο κάταγμα Μεγάλη οικονομία στο σύστημα υγείας Καλό είναι το κάθε νοσοκομείο να έχει έστω και περιορισμένο FLS (Osteop. Intern 2016)

12 Θεραπεία Μεγάλο θεραπευτικό κενό Υψηλό ποσοστό ασθενών υψηλού κινδύνου ή ασθενών που έχουν υποστεί κάταγμα ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ!

13 Θεραπευτικό κενό Ευρώπη: 63-80% ( ανάλογα τη χώρα και το γένος) Ασβέστιο και Βιταμίνη D (8-62%, ΜΟ 18%) Διφωσφονικά (0,5-38%) Σε ασθενείς με κάταγμα λιγότερο από το 20% παίρνει θεραπεία! Περίπου 5% παίρνει θεραπεία μετά το πρώτο κάταγμα ισχίου! Ασθενείς με κάταγμα ισχίου θεραπεύονται λιγότερο από το 25% στην Ευρώπη και λιγότερο από το 20% στις ΗΠΑ και με λιγότερο από 15% να λαμβάνουν διφωσφονικά!

14 Υπάρχει ανάγκη για καλύτερη και πιο κατάλληλη διαχείριση των ασθενών πολύ υψηλού κινδύνου!

15 Παθογένεια οστεοπορωτικού κατάγματος Δύναμη ισχίου <3000 Ν Η μέτρηση της BMD με DXA λογαριάζει μόνο το 60-80% της δύναμης του οστού Γεωμετρία του οστού Μικροαρχιτεκτονική του οστού Ιδιότητες του υλικού

16 Φερραρι Σ.Αρχη Οστεοποροσ Δεχ;11(1):3

17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μη φαρμακευιτκή Φαρμακευτική

18 Μη φαρμακευτική θεραπεία Αλλαγή του τρόπου ζωής (κάπνισμα, αλκοόλ, αθλητισμός, βάρος, δίαιτα) Πρόληψη πτώσεων Τα προγράμματα πρόληψης πτώσεων μειώνουν τις πτώσεις αλλά δεν έχουμε μείωση των καταγμάτων στους ηλικιωμένους. Προστατευτικά ισχίου;

19 The fracture prevention triangle [62]. Adapted from Cryer C, Patel S. Falls, fragility and fractures. National service framework for older people. The case for and strategies to implement a joint health improvement and modernisation plan for falls and osteoporosis. London: Alliance for Better Bone Health, 2001

20 Φαρμακευτική αγωγή Καμμία θεραπεία δεν υπερβαίνει το 50% της μείωσης του κατάγματος του ισχίου! Αλενδρονάτη:55% Ριζεδρονάτη:40% (όχι σε γυναίκες μεγαλύτερες των 80 ετών) Ζολενδρονικό οξύ:41%, ΜΟΝΟ 30% μείωση του κινδύνου για 2 ο κάταγμα ισχίου (NS) Denosumab:40% 62% (σε μεγαλύτερες από 75+ ετών) Τεριπαρατίδη: NVFS 35-53% Κατάγματα ισχίου δεν μειώθηκαν! (<1% των γυναικών είχαν κατάγμα στους 18 μήνες θεραπείας) Stron_um ranelate: 36% Odanaca_b: 47% Abalopara_de: NVFS:47% Πολύ μικρό νούμερο καταγμάτων

21 Σημερινές προκλήσεις

22 Φτωχή συμμόρφωση Οι σημερινές θεραπείες μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου έως 50% Ενέσιμη μορφή ανά 6 μηνο ή ανά έτος: λιγότεροι από το 50% παίρνουν θεραπεία μετά από ένα χρόνο Μια φορά την εβδομάδα: 60% Κάθε μέρα: 80% Ανεπιθύμητες ενέργειες(γαστρεντερικό) Φόβος από σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες (AFF, ONJ) Υποθεραπεία στη συνταγογράφηση παρά τον υψηλό κίνδυνο κατάγματος Μειωμένη αντίληψη του γιατρού για τη συμμόρφωση του ασθενούς του στη θεραπεία

23 Σχέση γιατρού -ασθενούς Επιμόρφωση του ασθενούς Πολύ καλή ενημέρωση για τη νόσο(θνησιμότητα,dalys) Πολύ καλή ενημέρωση για τις επιπλοκές και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των θεραπειών. Καλή σχέση γιατρού-ασθενούς!

24 Έναρξη μείωσης του καταγματικού κινδύνου Ζολενδρονικό οξύ: 30% (μετά το πρώτο κάταγμα), 16 μήνες μετά. Denosumab: 9 μήνες μετά. Υπόλοιπα διφωσφονικά μετά από 2-3 χρόνια! ΠΟΛΥ ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ σε ασθενείς πολύ υψηλού ρίσκου! Ο σχετικός κίνδυνος επανακατάγματος αυξάνεται πάρα πολύ γρήγορα μετά το κάταγμα,είναι μέγιστος τον πρώτο χρόνο και διατηρείται για 10 χρόνια ;

25 Χειρουργική παρέμβαση

26 Χειρουργική παρέμβαση Ακινητοποίηση του κατάγματος Διόρθωση τοπικών βλαβών (όγκος, κύστη, αιμαγγείωμα, άσηπτη νέκρωση) Κυρίως στο εγγύς μηριαίο Προφυλακτική ίλωση, πλαστική μηριαίου με τσιμέντο, οστικά μοσχεύματα με οστεοαγώγιμα (osteoconduc_ve) και οστεοεπαγωγικά ( osteoinduc_ve) υλικά Δε διορθώνονται οι αλλαγές στη μικροαρχιτεκτονική του οστού Στόχος της ορθοπαιδικής προληπτικής χειρουργικής είναι το ευπαθές γεροντικό οστούν. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένη συννοσηρότητα και επιπλοκές.

27 Προφυλακτική ίλωση Y-STRUT Σταθεροποίηση ατελών και άτυπων καταγμάτων στο μηριαίο Δεν γίνεται ακόμη στη καθημερινή πρακτική

28 Μεταμόσχευση οστού Μεγάλο κενό στο οστούν Η διαδικασία αναγέννησης υπολειτουργεί (άσηπτη νέκρωση, ατροφία) Αυτόλογα μοσχεύματα από τα λαγόνια οστά

29 Πλαστική μηριαίου (femoroplasty) Σε πτώματα και πειραματόζωα Με τσιμέντο

30 Οστικά μοσχεύματα με οστεοαγώγιμα και οστεοεπαγωγικά υλικά

31 Levels of fracture risk in osteoporosis and their management Φερραρι Σ.Αρχη Οστεοποροσ Δεχ;11(1):37

32 Other studies are needed to assess the risk- benefit ra_o..jbmr 1997

33 Further research is needed to make more informed decisions with a focus on es_mate the effec_veness of these models of care informed by clinical trials JBMR 2017 Further work could explore experiences of engagement with fracture preven_on services and service provision in primary care Impl Science 2017

34 The management and understanding of osteoporosis has made great strides over the years, but there is s_ll a long way to go. Osteoporosis: a discussion on the past 5 years Curr Rev Musculoskelet Med (2017)

35 We have already eaten the camel,but the queue in osteoporosis treatment is very big!

36 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Πολύ σημαντική η πρόληψη των καταγμάτων του ισχίου ( οικονομικά, κοινωνικά, κλπ) 2. Πολύ σημαντική η θεραπεία των ασθενών υψηλού κινδύνου και αυτών που έχουν υποστεί ήδη ένα κάταγμα ισχίου που ΔΕΝ ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΙ!!! 3. Η καλύτερη θεραπεία μειώνει 50% τα κατάγματα ισχίου μετά από μήνες θεραπείας 4. 50% των ασθενών διακόπτουν τη θεραπεία 5. Πολύ καλή σχέση γιατρού-ασθενούς! 6. Φαίνεται ότι χρειάζεται ορθοπαιδική παρέμβαση στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου αλλά.

37 Further studies are required to iden_fy.

38 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!

39