Μετεγχειρητική αντιμετώπιση μετά από κάταγμα ισχίου και δευτερογενής πρόληψη

Transcript

1 Μετεγχειρητική αντιμετώπιση μετά από κάταγμα ισχίου και δευτερογενής πρόληψη Δρ. Ιωάννης Ελ. Διονυσιώτης Φυσίατρος Ιατρός Αποκατάστασης Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Αθηνών

2 2007: κατάγματα ισχίου σε άτομα >50 ετών (9850 γυναίκες & 4205 άνδρες, ήτοι 70.1 vs. 29.9%)

3

4

5

6

7 Η ΜΟΝΤΕΡΝΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΟΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΟΣΗ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΗ Όμως με ποια έννοια; Να κάνουμε την οικεία του κέντρο Αποκατάστασης ; Ή μήπως κάτι άλλο

8 Clinical Medicine Insights: Arthri3s and Musculoskeletal Disorders 2014:

9 ΣΤΟΧΟΙ ΜΤΧ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΓΟΣ ΑΝΤΙMEΤΩΠΙΣΗ - ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ - ΝΕΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΟΥ ΜΕΓΙΣΤΟΥ ΔΥΝΑΤΟΥ ΕΥΡΟΥΣ ΚΙΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΣΥΣΠΑΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΛΑΣΗΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ ΤΩΝ ΕΞΑΣΘΕΝΗΜΕΝΩΝ ΜΥΩΝ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΒΑΔΙΣΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΔΥΝΑΜΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ 1. Traub G, Schwab E, Hermichen G. Rehabilitaon nach Femurfrakturen. Tuebingen Rehabilitaon Zentrum 2. Röder F, Schwab M, Aleker T, Mörike K, Thon KP, Klotz U. Proximal femur fracture in older paents - rehabilitaon and clinical outcome. Age Ageing 32:74-80 (2003)

10 Αντιμετώπιση του πόνου

11 Δευτερογενής πρόληψη Η διερεύνηση της οστικής πυκνότητας σε ηλικιωµένους ασθενείς µε κάταγµα είναι σηµαντική (η θεραπεία όµως είναι δεδοµένο) 1) Συνήθως, ασθενείς µε κάταγµα ισχίου έχουν υποστεί προηγούµενο κάταγµα που δεν έχει διαγνωσθεί ή δεν έχουν λάβει έως τότε θεραπεία για οστεοπόρωση. 2) Η θεραπεία της οστεοπόρωσης βελτιώνει τη λειτουργία και την ποιότητα ζωής και µειώνει τον κίνδυνο νέων καταγµάτων. 3) Επιπλέον, αρκετές µελέτες έχουν δείξει ότι µειώνει τη θνησιµότητα.

12 Συνήθως, ασθενείς µε κάταγµα ισχίου έχουν υποστεί προηγούµενο κάταγµα που δεν έχει διαγνωσθεί ή δεν έχουν λάβει έως τότε θεραπεία για οστεοπόρωση.

13 Οστική απώλεια σε ασθενείς µε κάταγµα ισχίου: ρυθµιστής επιβίωσης 1 η περίπτωση: Η οστική απώλεια που υπάρχει και δεν τη γνωρίζουν ή αντιµετωπίζουν οι ασθενείς Bitterling H, Vogel T, Dobler T, Mutschler W, Pfeifer KJ, Reiser M, Eibel R. [Role of osteoporosis in trauma diagnostics]. Röfo Dec;177(12): η περίπτωση: Η οστική απώλεια από το χειρουργείο ή την όλη διαδικασία καθώς οι χαµηλές BMD που διαπιστώνονται µετά σε αυτούς τους ασθενείς µπορεί εν µέρει να ακολουθούν το επεισόδιο του κατάγµατος και όχι να προϋπάρχουν

14 The Effect of Once Yearly Zoledronic Acid 5 mg on New Fractures and Mortality A er Hip Fracture: The HORIZON-Recurrent Fracture Trial

15 Το ζολενδρονικό οξύ ενδοφλεβίως 5 mg µείωσε τον κίνδυνο όλων των αιτίων θνησιµότητας κατά 28% στους 36 µήνες Χυµυλατιϖε Ινχιδενχε (%) Νο. ατ Ρισκ 18 Ηαζαρδ Ρατιο, 0.72 (95% ΧΙ, ) 16 P = Αβσολυτε Ρισκ Ρεδυχτιον, 3.7% Μοντη ΖΟΛ 5 µγ Πλαχεβο % Ζολεδρονιχ αχιδ 5 µγ (ν = 1054) Πλαχεβο (ν = 1057) Λψλεσ ΚΩ, ετ αλ. Ζολεδρονιχ αχιδ ανδ χλινιχαλ φραχτυρεσ ανδ µορταλιτψ αφτερ ηιπ φραχτυρε. N Engl J Med.

16 Πιθανόν 1) θα µπορούσαν να βελτιώσουν την καρδιαγγειακή ισχαιµία επειδή τα διφωσφονικά µπορεί να απορροφηθούν από ασβεστοποιηµένα αγγεία και να επηρεάσουν τη διαδικασία της αθηρογένεσης µέσω µιας διαδικασίας τύπου «στατίνης» 2) µπορούν να ρυθµίσουν την ανοσοαπόκριση σε σοβαρές λοιµώξεις µέσω των αντιφλεγµονωδών τους επιδράσεων στις κυτοκίνες και στον άξονα µονονοκυττάρου-µακροφάγου 3) τα διφωσφονικά µπορούν να ασκήσουν τις αποκαλούµενες επιδράσεις «όρµωσης» (hormosis effect) όπου µπορούν να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν τα φυσιολογικά βιολογικά αποθέµατα ενός ατόµου και να αποτρέψουν την ευπάθεια περαιτέρω αδυναµία, επιτρέποντάς τους έτσι µεγαλύτερη ικανότητα να αντέχουν σε στρεσογόνους παράγοντες. ΑΛΛΑ ΣΙΓΟΥΡΑ ΤΟ ΠΕΤΥΧΑΙΝΟΥΝ ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΠΟΜΕΝΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΙΣΧΙΟΥ

17 1. Σύντοµο φολλοω-υπ 2 ετών σε σχέση µε άλλες µελέτες 2. Μέσος όρος ηλικίας 80 έτη (εύρος 60-90) 3. 15% λάµβαναν θεραπεία προ κατάγµατος-περίπου 60% διφωσφονικά 4. 17% ξεκίνησαν θεραπεία µετά το κάταγµα 5. 66% έλαβε διφωσφονικά 6. 1/3 έκανε αποκατάσταση

18 FOLLOW-UP

19 Άτοµο Μετρήσεις οστικής πυκνότητας Αξιολόγηση για πτώσεις Φαρµακευτική αγωγή από ειδικό Σηµασία στη συµµόρφωση του ασθενούς

20

21

22

23

24 Κυρίως Αποκατάσταση Εφόσον η συνολική κατάσταση υγείας του ασθενούς επιτρέπει την κινητοποίηση αυτή άρχεται άµεσα µέσα σε 24 ώρες ΜΤΧ Η φόρτιση του χειρουργηµένου κάτω άκρου οφείλει να επιτραπεί, εκτός αν υπάρχει κάποια ανησυχία σχετικά µε το χειρουργείο ή τον τύπο κατάγµατος ή την ποιότητα του οστού.

25

26 Η ανασκόπηση περιλάµβανε 13 µελέτες, στις οποίες συµµετείχαν συνολικά 2498 ηλικιωµένοι, συνήθως γυναίκες, ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση για κάταγµα ισχίου. Σε 11 µελέτες, οι ασθενείς βρίσκονταν είτε συνολικά, είτε κατά κύριο λόγο σε νοσηλευτικό περιβάλλον ή σε νοσοκοµείο. Αν και υπήρχε µια τάση για καλύτερο αποτέλεσµα µετά από διεπιστηµονική αποκατάσταση, τα αποτελέσµατα δεν ήταν στατιστικά σηµαντικά και ως εκ τούτου δεν µπορεί να θεωρηθούν οριστικά. Σε µία µελέτη στην οποία συγκρίθηκε διεπιστηµονική αποκατάσταση στο σπίτι µε τη συνήθη ενδονοσοκοµειακή περίθαλψη, οι συµµετέχοντες είχαν συντοµότερη παραµονή στο νοσοκοµείο, αλλά και µεγαλύτερες περιόδους της αποκατάστασης. Συνολικά, τα αποτελέσµατα της παρούσας ανάλυσης δείχνουν ότι η διεπιστηµονική αποκατάσταση µπορεί να βοηθήσει τα άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας να ανακάµψουν µετά από ένα κάταγµα ισχίου. Ωστόσο, τα αποτελέσµατα δεν είναι πειστικά και απαιτείται περισσότερη έρευνα. Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Muldisciplinary rehabilitaon for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systema3c Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

27

28 Κύρια αποτελέσµατα περιλάµβαναν την ανεξαρτησία στις δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής ή επικέντρωναν σε ψυχολογικά και κοινωνικά θέµατα ηλικιωµένων που ανάρρωναν από κάταγµα του ισχίου Η µετάβαση από την πρώιµη φάση στην αποκατάσταση και στην κοινότητα χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση καθώς οι µελέτες είναι µικρές και διαφορετικές ποιοτικά.

29 Β) Πτώσεις Β.1. Τρόποι απλών παρεµβάσεων µείωση ενός παράγοντα κινδύνου Aν και η άσκηση έχει πολλά αποδεδειγµένα πλεονεκτήµατα ο ιδανικός τύπος, η διάρκεια και η ένταση της άσκησης για την πρόληψη των πτώσεων παραµένει ασαφής (Β). Ηλικιωµένοι άνθρωποι οι οποίοι έχουν επαναλαµβανόµενες πτώσεις θα πρέπει να πραγµατοποιούν άσκηση επί µακρό χρονικό διάστηµα και εξάσκηση της ισορροπίας (Β). Το Tai-Chi είναι ένας τύπος άσκησης για ισορροπία αν και απαιτεί περισσότερη αξιολόγηση πριν προταθεί σαν την προτιµώµενη άσκηση ισορροπίας (Γ). Σε ασθενείς που έχουν πέσει θα πρέπει η φαρµακευτική τους αγωγή να επανεξετάζεται και τροποποιείται ή να διακόπτεται κατά περίπτωση υπό το πρίσµα του κινδύνου για µελλοντική πτώση. Ιδιαίτερη προσοχή στην µείωση-τροποποίηση της φαρµακευτικής αγωγής θα πρέπει να δοθεί σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας που λαµβάνουν τέσσερα ή περισσότερα φάρµακα και εκείνων που έπαιρναν ψυχοτρόπα φάρµακα. (Γ) Κατευθυντήριες Γραµµές Οστεοπόρωσης - ΕΛΙΟΣ 2013

30 Η συµπληρωµατική χορήγηση βιταµίνης D µειώνει τις πτώσεις (B). Αναγκαία είναι η αξιολόγηση του σπιτιού σε ηλικιωµένος ασθενείς µε αυξηµένο κίνδυνο πτώσης που λαµβάνουν εξιτήριο από νοσοκοµείο µε στόχο τη διευκόλυνσή τους υπό τις νέες συνθήκες (B). Δεν υπάρχουν άµεσες αποδείξεις ότι η χρήση βοηθητικών συσκευών ή εκπαιδευτικών προγραµµάτων από µόνη της βοηθά στην πρόληψη των πτώσεων. Εποµένως, αν και µπορεί να αποτελούν αποτελεσµατικά στοιχεία ενός πολυπαραγοντικού προγράµµατος παρέµβασης, η αποµονωµένη χρήση τους χωρίς προσοχή σε άλλους παράγοντες κινδύνου δεν µπορεί να συσταθεί (Γ). Κατευθυντήριες Γραµµές Οστεοπόρωσης - ΕΛΙΟΣ 2013

31 Β.2. Πολυπαραγοντικές παρεµβάσεις Μεταξύ των ηλικιωµένων ατόµων της κοινότητας που ζουν στο σπίτι τους εκπαίδευση βάδισης και συµβουλές για την κατάλληλη χρήση των βοηθηµάτων (Β) επανεξέταση - τροποποίηση της φαρµακευτικής αγωγής, ιδιαίτερα ψυχοτρόπων φαρµάκων (Β) προγράµµατα άσκησης, συµπεριλαµβανοµένων ασκήσεων ισορροπίας (Β) θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης (Β) την τροποποίηση των περιβαλλοντικών κινδύνων (Γ) θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων, συµπεριλαµβανοµένων των καρδιακών αρρυθµιών (Δ). Κατευθυντήριες Γραµµές Οστεοπόρωσης - ΕΛΙΟΣ 2013

32 Αξιολόγηση θρέψης q Σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες, ο επιπολασµός της κακής θρέψης σε γηριατρικούς ασθενείς σε Ευρωπαϊκές χώρες κυµαίνεται από 23 έως 39%. q Οι ηλικιωµένοι που υποβάλλονται σε αποκατάσταση βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα κινδύνου υποσιτισµού και ένας στους δύο ασθενείς είναι υποσιτισµένος, ενώ το 91% θεωρείται ότι κινδυνεύει.

33

34

35

36