Μέθοδοι Μοριακής ιάγνωσης

Transcript

1 Η ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΣΤΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ A. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Η κατανόηση της λειτουργίας του καρκίνου έχει αλλάξει δραµατικά τα τελευταία 20 χρόνια και αυτό οφείλεται εν πολλοίς στην επανάσταση της µοριακής βιολογίας, η οποία µετέβαλλε το πρόσωπο των βιοϊατρικών ερευνών. Πανίσχυρα πειραµατικά εργαλεία χρησιµοποιούνται από τους ερευνητές, τα οποία κατέστησαν δυνατή την κατανόηση της πολύπλοκης µοριακής δοµής και λειτουργίας των φυσιολογικών και των καρκινικών κυττάρων και ανέδειξαν τις µοριακές βλάβες που οδηγούν στην καρκινογένεση. Τα ανωτέρω άνοιξαν νέους ορίζοντες στην κλινική ογκολογία όσον αφορά την πρόληψη, τη διάγνωση, την πρόγνωση και τη στοχευµένη θεραπεία του καρκίνου. Μέθοδοι Μοριακής ιάγνωσης Η πρόοδος στον τοµέα της γενετικής οδήγησε στην καλύτερη κατανόηση των βασικών µηχανισµών του καρκίνου σε µοριακό και κυτταρικό επίπεδο. Η πρόοδος αυτή σε συνδυασµό µε την ανάπτυξη της πληροφορικής επέτρεψε την εφαρµογή των 2 αυτών παραµέτρων στη διάγνωση του καρκίνου. Η χρήση των νέων διαγνωστικών µεθόδων ξεπερνά τη µελέτη µορφοµετρικών και ιστολογικών χαρα- 189

2 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς κτηριστικών που λαµβάνουµε µε την κλασική παθολογοανατοµική εξέταση και φτάνει ουσιαστικά στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη συµβατική αλλά και στις νεότερες θεραπείες. Από τις µοριακές µεθόδους που χρησιµοποιούνται ευρέως την τελευταία 20ετία για το χαρακτηρισµό της δοµής, της έκφρασης, της σύνθεσης και το χειρισµό γονιδίων αναφέρουµε επιγραµµατικά τις τεχνικές υβριδισµού κατά Southern και Northern blot για την ανίχνευση DNA και RNA αλληλουχιών και την polymerase chain reaction (PCR) και τις παραλλαγές της, RT-PCR και real time RT- PCR που αποτελούν γρήγορες και οικονοµικές µεθόδους για την αντιγραφή και ενίσχυση γονιδίων. Εικόνα 1 Γονιδιακές µεταθέσεις ανιχνευόµενες µε FISH Από τις κυτταρογενετικές τεχνικές ο in situ υβριδισµός χρησιµοποιείται για την ταυτοποίηση και τον καθορισµό της θέσης των γονιδίων επάνω στα χρωµοσώµατα (1). Ο υβριδισµός µε τη χρήση χρωµογόνου (CISH) ή φθορίζουσας ουσίας (FISH) (εικόνα 1) (2) και ο φασµατικός καρυότυπος (SKY) αποτελούν µεθόδους µε ανεκτίµητη 190

3 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη αξία στην ανίχνευση χρωµοσωµιακών περιοχών που έχουν υποστεί απώλεια, προσθήκη ή µετάθεση γενετικού υλικού καθώς και ενίσχυση (amplification) στην έκφραση συγκεκριµένων γονιδίων. Ευρεία εφαρ- µογή των ανωτέρω τεχνικών έχουµε στη διερεύνηση έκφρασης του HER2/neu γονιδίου σε γυναίκες µε καρκίνο του µαστού. Εικόνα 2 Απεικόνιση µικροσυστοιχιών σε Ca µαστού Θα πρέπει επίσης να επισηµάνουµε και τη χρήση του συγκριτικού γενωµικού υβριδισµού (comparative genomic hybridization) (3) που επιτρέπει την ανίχνευση χρωµοσωµιακής αστάθειας στο γενετικό υλικό κυττάρων τα οποία δεν απαιτείται να βρίσκονται σε φάση κυτταρικής διαίρεσης όπως συµβαίνει µε τις κλασικές κυτταρογενετικές µεθόδους. 191

4 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Μια εξελιγµένη µέθοδος που δίνει τη δυνατότητα ταυτοποίησης του γονιδιακού προφίλ ασθενών µε καρκίνο είναι αυτή των DNA µικροσυστοιχιών (cdna microarrays) (4). Με τη λήψη εκχυλίσµατος RNA από το υπό µελέτη δείγµα και τη χρήση του ενζύµου της ανάστροφης τρανσκριπτάσης λαµβάνουµε cdna σηµασµένο µε φθορίζουσα ουσία. Το cdna εναποτίθεται σε ένα πάνελ προεπιλεγµένων γονιδίων. Με υβριδισµό επιτυγχάνεται η ταυτοποίηση των γονιδίων που εκφράζονται σε κάθε ασθενή. Η διαφορά στην ένταση του φθορισµού (εικόνα 2) αντικατοπτρίζει τη γονιδιακή έκφραση σε λογαριθµική κλίµακα. Οι µικροσυστοιχίες χρησιµοποιούνται για την ταξινόµηση όγκων σε ξεχωριστές κλινικές οντότητες µε βάση το γονιδιακό προφίλ. Η τεχνική αυτή υπόσχεται υψηλή προγνωστική ικανότητα αλλά και την ανακάλυψη νέων µοριακών, θεραπευτικών στόχων. Σε σειρά µελετών σε ασθενείς µε οξεία λεµφοβλαστική λευχαιµία (ALL) (5, 6), διάχυτο µη-hodgkin λέµφωµα από µεγάλα κύτταρα (DLBCL) (7) και καρκίνο του µαστού (8, 9) έχει επαληθευθεί η προγνωστική αξία των µικροσυστοιχιών. Σε κλινικό επίπεδο, η µέθοδος χρησιµοποιείται ήδη για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων σε ασθενείς µε καρκίνο µαστού σε κέντρα του εξωτερικού (10). Νεότερες µέθοδοι µοριακής διερεύνησης, όπως η τεχνική µικροδιατοµών µε Laser κατά τη µελέτη του βιοπτικού υλικού (11), η χρήση µικροσυστοιχιών πρωτεϊνών και η ανίχνευση πρωτεϊνών ορού µε εξελιγµένες φασµατοσκοπικές µεθόδους (SELDI-TOF) βρίσκονται κοντά στην ενσωµάτωσή τους στην κλινική πράξη (12). Οι τεχνικές αυτές θα οδηγήσουν στην πρώιµη ανίχνευση της νόσου και στον ακριβέστερο προσδιορισµό της πρόγνωσης και της ανταπόκρισης στη θεραπεία και θα εισάγουν καινούργιες προοπτικές εξατοµικευµένης θεραπείας µε προφανές όφελος για τον ασθενή Μοριακοί είκτες στη ιάγνωση, τη Θεραπεία και την Πρόληψη. Η ιδέα της αξιολόγησης χαρακτηριστικών του όγκου στην πρόγνωση της νόσου αποτελεί εδώ και καιρό κοινή πρακτική στην ογκολογία. Η χρήση βιοδεικτών ανέκυψε από την ανάγκη να βρεθούν παράµετροι που να καθορίζουν µε σαφήνεια την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων, να ανακαλύπτουν ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο ή να προβλέπουν την πρόγνωση µετά τη διάγνωση της νόσου. Τα τελευταία 20 χρόνια, η πρόοδος στον τοµέα 192

5 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη της βιολογίας του καρκινικού κύτταρου έχει αποκαλύψει σηµαντικές λεπτοµέρειες των βιοχηµικών οδών που ελέγχουν την κυτταρική ανάπτυξη, επιβίωση και το θάνατο. Εξαιτίας του γεγονότος πως όλες οι κυτταρικές διεργασίες εξελίσσονται µέσω αλληλοδιασταυρούµενων βιοχηµικών οδών, η πρόγνωση και η θεραπευτική ανταπόκριση εξαρτάται από τη δράση µορίων τα οποία αλληλεπιδρούν µέσω περίπλοκων µηχανισµών. Το γεγονός αυτό, έχει καταστήσει ασαφή τα όρια διάκρισης ανάµεσα σε διαγνωστικούς ή προγνωστικούς δείκτες και σε αυτούς που προβλέπουν τη θεραπευτική ανταπόκριση (προβλεπτικοί δείκτες). Από την άλλη πλευρά, η προβλεπτική αξία ορισµένων δεικτών τους έχει καταστήσει χρήσιµο εργαλείο στην επιλογή του θεραπευτικού παράγοντα. είκτες Πρόβλεψη ανταπόκρισης στην κλασική χηµειοθεραπεία Στοχευµένη θεραπεία Ειδικοί µοριακοί δείκτες συσχετιζόµενοι µε ανταπόκριση στη θεραπεία BCR- ab1 Φτωχή ανταπόκριση Imatinib ALL1 Φτωχή ανταπόκριση εν υπάρχει AML1 Καλή ανταπόκριση εν υπάρχει CBF-β gene Καλή ανταπόκριση εν υπάρχει PML-RARA Καλή ανταπόκριση All-trans retinoic acid p53 Φτωχή ανταπόκριση ONYX-015 CD20 Μη αξιολογήσιµο* Anti-CD20 αντισώµατα IL-2 receptor-α Μη αξιολογήσιµο* Anti-Tac αντισώµατα Thymidylate Φτωχή ανταπόκριση 5FU synthase HER-2 gene Ανταπόκριση στη Anti-HER-2 αντίσωµα (trastuzumab) doxorubicin Estrogen receptor Ανταπόκριση στον αναστολέα του οιστρογονικού υποδοχέα Tamoxifen, SERMs Progesterone receptor Androgen receptor Ανταπόκριση στον ανστολεα του οιστρογονικού υποδοχέα Ανταπόκριση στον αναστολέα του ανδρογονικού υποδοχέα SERMs & progestins Αντιανδρογόνα και αναστολείς της γοναδοτροπίνης 193

6 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Μοριακοί δείκτες πιθανώς συσχετιζόµενοι µε ανταπόκριση στη θεραπεία ras Πιθανή ανταπόκριση στη Αναστολείς της Farnesyl transeferase cytarabine PGY 1 Φτωχή ανταπόκριση Pgp reversal agents EGFR Μη αξιολογήσιµο* Anti-EGFR αντισώµατα, µικροµόρια VEGF Μη αξιολογήσιµο* Anti-VEGF αντισώµατα Platelet-derived Μη αξιολογήσιµο* Μικροµόρια growth factor receptor JAK κινάσες Μη αξιολογήσιµο* Μικροµόρια Fibroblast growth Μη αξιολογήσιµο* Μικροµόρια factor receptor Phosphatidylinositol-3 kinase Μη αξιολογήσιµο* Μικροµόρια * Είτε δεν σχετίζεται µε την ανταπόκριση στη θεραπεία είτε δεν υπάρχουν στοιχεία είτε τα στοιχεία είναι αντικρουόµενα Παρακάτω, γίνεται περιγραφή των σηµαντικότερων µοριακών δεικτών που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη και συγχρόνως αναφορά στην υπάρχουσα προφυλακτική και θεραπευτική παρέµβαση. HER-2 Ο HER-2 είναι µέλος της οικογένειας των epidermal growth factor receptors (EGFR), η οποία περιλαµβάνει το HER 1 (EGFR 1), HER 2, HER 3 & HER 4. Η ενεργοποίηση του γονίδιου HER-2, το οποίο βρίσκεται στο χρωµόσωµα 17 (17q21), συνθέτει µια διαµεµβρανική 194

7 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη γλυκοπρωτείνη 185kD, της οποίας το ενδοκυττάριο τµήµα κατέχει δραστηριότητες τυροσινικής κινάσης. Ο ετεροδιµµερισµός των διάφορων EGFR διαµεµβρανικών γυκοπρωτεϊνών του HER-2 προκαλεί την ενεργοποίηση του µονοπατιού της τυροσίνης µε αποτέλεσµα τον κυτταρικό πολλαπλασιασµό. O HER-2 ανευρίσκεται στο 20% των καρκίνων του µαστού. Μερικοί καρκίνοι του µαστού 5% έχουν υπερέκφραση του υποδοχέα χωρίς ενίσχυση του γονιδίου. Η υπερέκφραση ή ενίσχυση του HER-2 συνδυάζεται µε υψηλότερο βαθµό κακοήθειας, απουσία οιστρογονικών υποδοχέων, αυξηµένο κυτταρικό πολλαπλασιασµό (περισσότερα κύτταρα στη φάση S), MIB-1και Ki-67. Έτσι, σε µελέτες που έγιναν, βρέθηκε ότι οι ασθενείς µε καρκίνο µαστού από κύτταρα που ήταν HER-2 (+) είχαν χειρότερη πρόγνωση από τους ασθενείς µε HER-2 (-) (13, 14). Η υπερέκφραση του HER-2 είναι ισχυρός προβλεπτικός παράγων τόσο στην επιβίωση όσο και στον καθορισµό των θεραπευτικών χειρισµών. Βάση αρκετών µελετών σε γυναίκες µε HER-2 (+) πρέπει να δίνεται χηµειοθεραπεία µε βάση την ανθρακυκλίνη. Επίσης, σε ασθενείς µε HER-2 (+)δόθηκαν υψηλές δόσεις ανθρακυκλίνης και σε άλλες χαµηλές δόσεις. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι αυτές που έλαβαν υψηλές δόσεις είχαν σηµαντική βελτίωση τόσο στο διάστηµα ελεύθερο νόσου όσο και στη συνολική επιβίωση σε σύγκριση µε αυτές που έλαβαν χαµηλές δόσεις. Στην επικουρική θεραπεία οι HER (+) είχαν µικρότερο διάστηµα ελεύθερο νόσου από ότι οι HER-2 (-). Το HER-2 αποτελεί δυσµενή προβλεπτικό παράγοντα και για την ορµονοθεραπεία καθώς οι γυναίκες µε HER-2 (+) είναι συνήθως ER (-) και έχουν λιγότερα οφέλη από την ορµονοθεραπεία Σε µια αναδροµική µελέτη έγινε σύγκριση της νέο-επικουρικής θεραπείας σε γυναίκες HER-2 (+) µε tamoxifen vs letrozole. Τα αποτελέσµατα της έδειξαν να ωφελούνται σε σηµαντικό βαθµό αυτές που έλαβαν letrozole. Μια άλλη αναδροµική µελέτη δεν έδειξε καµία διαφορά σε ασθενείς που έλαβαν tamoxifen και είχαν ER (+) και HER-2 (+) ή (-). Το συµπέρασµα από αυτή τη µελέτη είναι ότι το HER-2 δεν αποτελεί προβλεπτικό παράγοντα όσον αφορά την ορµονοθεραπεία για τις γυναίκες που έχουν ER (+) (15). 195

8 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Εικόνα 3 Trastuzumab Η υπερέκφραση του HER-2 είναι πολύ σηµαντικός παράγων για τη χρησιµοποίηση του µονοκλωνικού αντισώµατος trastuzumab (εικόνα 3), το οποίο κατευθύνεται έναντι της εξωκυττάριας περιοχής της δια- µεµβρανικής γλυκοπρωτεΐνης HER-2 αναστέλλοντας την κυτταρική ανάπτυξη. Η χρήση του trastuzumab σε συνδυασµό µε χηµειοθεραπεία στο µεταστατικό καρκίνο του µαστού έδειξε σηµαντική ανταπόκριση και αύξηση της επιβίωσης. Νεότερες µελέτες αξιολογούν το ρόλο του στην επικουρική θεραπεία του µαστού αλλά και σε άλλους όγκους. Οιστρογονικοί Υποδοχείς ( ER ) Ένας από τους πιο καλά µελετηµένους µοριακούς στόχους είναι ο οιστρογονικός υποδοχέας (ΕR). Από χρόνια είναι γνωστό ότι οι καρκίνοι του µαστού ανταποκρίνονται σε ορµονικούς χειρισµούς µε τη χορήγηση συνθετικών οιστρογονικών ανταγωνιστών. Μετά την αποµόνωση του ΕR στους ιστούς οδηγηθήκαµε στην παρατήρηση ότι οι ΕR ήταν ιδιαίτερα αυξηµένοι σε κάποιους αλλά όχι σε όλους τους καρκίνους του µαστού. Αυτό το γεγονός ακολουθήθηκε από τη παρατήρηση ότι αυτοί οι όγκοι ανταποκρίνονται καλύτερα στην χορήγηση diethylstilbestrol (DES) ή στην ωοθηκεκτοµή. Έτσι οι ER έγιναν ένας σηµαντικός προγνωστικός παράγοντας σε νέοδιαγνωσθέντες καρκίνους του µαστού. Επίσης, οι ασθενείς µε ER (+) επιβίωναν πιο πολύ από ότι αυτοί µε ER (-). Γνωρίζοντας λοιπόν το σηµαντικό ρόλο των ΕR στην ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων οι έρευνες οδηγήθηκαν στη δηµιουργία φαρµάκων ανταγωνιστών των ER, όπως η tamoxifen και οι SERMs. Στην επικουρική θεραπεία, στη µεταστατική νόσο και τώρα και στη προφυλακτική η tamoxifen αποδείχτηκε το πιο σηµαντικό φάρµακο. 196

9 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη Σε ασθενείς µε µεταστατική νόσο οι ER αποτελούν σηµαντικό προβλεπτικό και προγνωστικό παράγοντα ανταπόκρισης στη θεραπεία µε ορµονικούς χειρισµούς. Οι ασθενείς µε ER (+) είχαν 50% ανταπόκριση στη θεραπεία είτε µε DES είτε µε tamoxifen ενώ οι ER (-) 10%. Στα κύτταρα µπορεί να ανευρίσκονται και προγεστερονικοί υποδοχείς (PR) και PS2. Οι ασθενείς µε ER (+) & PR (+) ανταποκρίνονται σε θεραπεία µε tamoxifen κατά 70%, σαφώς πιο πολύ από τους ER (+) 50 % και τους ΕR (-), PR (-) 5 %. Στην επικουρική θεραπεία η tamoxifen βελτιώνει τη συνολική επιβίωση κατά 26% στη 10ετία, σε ασθενείς µε ER (+) µε ή χωρίς θετικούς λεµφαδένες και ειδικά στις µετεµηνοπαυσιακές γυναίκες. Όλα αυτά αναδεικνύουν τον ER ως σηµαντικό προγνωστικό και προβλεπτικό παράγοντα για την ανταπόκριση των ασθενών σε ορµονικούς χειρισµούς. Η tamoxifen χρησιµοποιείται και για την πρόληψη. Σε µεγάλη µελέτη που έγινε σε γυναίκες που έλαβαν tamoxifen προληπτικά για 5 χρόνια υπήρξε σηµαντική µείωση στην εµφάνιση του καρκίνου του µαστού κατά 45% σε σύγκριση µε αυτές που έλαβαν θεραπεία placebo. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι µειώθηκε το ποσοστό εµφάνισης καρκίνου του µαστού µε ER (+), ενώ το ποσοστό εµφάνισης µε ER (-) έµεινε αναλλοίωτο. ΒCR-ABL και Οξεία Λεµφογενής Λευχαιµία (Ph+-ALL) Το χρωµόσωµα της Φιλαδέλφειας (Ph+) αποτελεί ανωµαλία που ανιχνεύεται σε αιµατολογικές κακοήθειες και παραµένει απαραίτητο κριτήριο διάγνωσης της χρόνιας µυελογενούς λευχαιµίας (CML). Η µετάθεση t(9;22)(q34;q11) έχει ως αποτέλεσµα την σύντηξη τµήµατος του BRC γονίδιου και τµήµατος του c-abl πρωτοογκογονιδίου. Ο Ph+ καρυότυπος παρατηρείται στο 30% των ενηλίκων και στο 5% των παιδιών µε οξεία λεµφογενή λευχαιµία (ΑLL). Στην ALL, η t(9;22) (q34;q11) µετάθεση, δίνει γένεση σε 2 διαφορετικά BRC-ABL χιµαιρικά γονίδια. Η δοµή των χιµαιρικών πρωτεϊνών καθορίζεται από τη θέση της χρωµοσωµιακής διάσπασης εντός του BRC γονιδίου. Οι ογκοπρωτεΐνες αυτές αποτελούν ενεργές κυτταροπλασµατικές τυροσινικές κινάσες, οι οποίες ενεργοποιώντας την οδό του ras αλλά και άλλων ογκογονιδίων οδηγούν σε αντιαποπτωτική δράση των κυττάρων. Στους ενηλίκους µε ΑLL, η παρουσία της χιµαιρικής ΒRC-Abl πρωτεΐνης αποτελεί εξαιρετικά πτωχό προγνωστικό παράγοντα καθώς 197

10 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς περισσότερο από το 80% των ασθενών υποτροπιάζουν µετά από εντατική ΧΜΘ. Η θεραπευτική παρέµβαση είναι περιορισµένη, παρόλα αυτά έχει δοκιµαστεί η καταστολή της έκφρασης της ΒRC-Abl πρωτεΐνης µε τη χρήση ολιγονουκλεοτιδίων στην αυτόλογη µεταµόσχευση µυελού (16) και αναστολέων τυροσινικής κινάσης (17). KIT-RTK και Στρωµατικοί Όγκοι Πεπτικού Η ανακάλυψη του ΚΙΤ υποδοχέα ήλθε πρόσφατα µετά από επιστα- µένες µελέτες γύρω από τη φύση των στρωµατικών όγκων του πεπτικού. Η ανακάλυψη πως τα κύτταρα του όγκου αυτού και τα διάµεσα κύτταρα του Cajal (ICC) εµφανίζουν παρόµοια χαρακτηριστικά, µεταξύ των οποίων τον υποδοχέα ΚΙΤ, έδωσε νέα ώθηση στο θέµα (18). Το ογκογονίδιο ΚΙΤ κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ΚΙΤ, η οποία λειτουργεί σα διαµεµβρανικός υποδοχέας τυροσινικής κινάσης. Το αντιγόνο CD117 που ανιχνεύεται ανοσοϊστοχηµικά, χρησιµοποιείται σα δείκτης για την παρουσία της ΚΙΤ πρωτεΐνης. Σε φυσιολογικά κύτταρα, η ΚΙΤ πρωτεΐνη συνδέεται µε τον παράγοντα Steel σχηµατίζοντας οµοδιµερές. Με φωσφορυλίωση θέσεων του ενδοκυττάριου τµήµατος του διµερούς ενεργοποιούνται οδοί διέγερσης του κυτταρικού πολλαπλασιασµού (19). Μεταλλάξεις του ΚΙΤ γονιδίου φαίνεται να αποτελούν πρώιµο γεγονός στην καρκινογένεση των GIST προάγοντας µηχανισµούς ανεξέλεγκτου κυτταρικού πολλαπλασιασµού. Περαιτέρω έρευνα κατέδειξε πως ΚΙΤ µεταλλάξεις ανευρίσκονται σε ποσοστό µεγαλύτερο από 90% στους στρωµατικούς όγκους. Θα πρέπει να επισηµανθεί πως η έκφραση του ΚΙΤ δεν περιορίζεται µόνο στους GIST όγκους. Φυσιολογικά ICC, µαστοκύτταρα καθώς και µια σειρά από άλλους όγκους (σαρκώµατα µαλακών µορίων, SCLC, σεµινώµατα κ.α) εκφράζουν την πρωτεΐνη αυτή. Είναι επίσης σηµαντικό πως η έκφραση του CD117 δε σχετίζεται πάντα µε ενεργοποίηση της ΚΙΤ πρωτεΐνης, ούτε µε µεταλλάξεις στο ΚΙΤ γονίδιο. Η θεραπευτική παρέµβαση συνίσταται στη χρήση του αναστολέα της τυροσινικής κινάσης της ΚΙΤ πρωτεΐνης imatinib mesylate (Glivec). H χρήση του imatinib in vitro οδηγεί σε απενεργοποίηση του ΚΙΤ υποδοχέα, αναστολή του πολλαπλασιασµού και προαγωγή της απόπτωσης (20). Σε σειρά κλινικών µελετών διαπιστώθηκαν διαφορές στην ανταπόκριση µε βάση τα γονοτυπικά χαρακτηριστικά του όγκου. Ειδικότερα, ασθενείς µε µεταλλάξεις στο εξόνιο

11 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη παρουσίασαν καλύτερη ανταπόκριση από ασθενείς µε µεταλλάξεις στο εξόνιο 9 ή µη εµφανείς µεταλλάξεις (21). Περαιτέρω µελέτες απαιτούνται προκειµένου να καθοριστεί µε ακρίβεια η προγνωστική και προβλεπτική αξία του imatinib στις διάφορες υποκατηγορίες ασθενών µε GIST αλλά και άλλους όγκους. ΑΜL1-CBFβ και PML/RARα Το γονίδιο που ενέχεται στη µετάθεση t(8;21)(q22;q22), η οποία εµφανίζεται στo 10-30% των ασθενών µε ΑML-M2 είναι το ΑML1. Η φυσιολογική ΑΜL1 συνδέεται µε την πρωτεΐνη CBF-β, η οποία λειτουργεί ως µεταγραφικός παράγοντας. Η ΑML1 ενεργοποιεί την έκφραση γονιδίων όπως η ιντερλευκινη-3, ο GM-CSF και ο CSF-1 που διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στη διαφοροποίηση των αιµοποιητικών κυττάρων. Μεταλλάξεις στο ΑML1 και στο CBF-β σχετίζονται µε ευνοϊκή πρόγνωση. Χαρακτηριστικό των ασθενών µε οξεία προµυελοκυτταρική λευχαιµία (APL ή AML-M3) είναι η παρουσία µετάθεσης στα χρωµοσώ- µατα 15 και 17 που οδηγεί στη σύντηξη των γονίδιων PML και RARα (retinoic acid receptor-α) και την παραγωγή χιµαιρικής πρωτεΐνης PML/RARα. H πρωτεΐνη αυτή αναστέλλει βιοχηµικές οδούς προς τον πυρήνα που σχετίζονται µε την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση. Η χρήση all-trans retinoic acid (ATRA) συνδυαστικά µε ΧΜΘ έχει δείξει σηµαντικότατες ανταποκρίσεις. Ο προσδιορισµός της έκφρασης της PML/RARα πρωτεΐνης σαν προγνωστικός δείκτης, έχει αξιολογηθεί στην πρόληψη της υποτροπής µε θετικά αποτελέσµατα κατά τη διάρκεια ή µετά το πέρας της ΧΜΘ (22). 199

12 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς CD20 και NHL B Κυτταρικής Αρχής Το αντιγόνο CD20 αποτελεί µια µεµβρανική πρωτεΐνη που εκφράζεται αποκλειστικά σε προγονικά και ώριµα Β-κύτταρα και σχετίζεται µε την πρόοδο της ανάπτυξης και της διαφοροποίησης των Β κυττάρων. Παρατηρείται σε περισσότερο από 85% των κακόηθων Β-λεµφοκυττάρων του ΝΗL. Η εκλεκτική έκφραση και το γεγονός πως ο αποκλεισµός του CD20 υποδοχέα οδηγεί σε διακοπή του κυτταρικού κύκλου στη φάση G1 και αναστολή της επίδρασης κυτοκινών επί των Β-λεµφοκυττάρων, επέτρεψε τη δηµιουργία µονοκλωνικού αντισώµατος (rituximab) έναντι του CD20 υποδοχέα. Η δράση του αντισώµατος επιτυγχάνεται µέσω κυτταροτοξικότητας επαγώ- µενης από το συµπλήρωµα (CDC), κυτταροτοξικότητας επαγώµενης από αντισώµατα (ADCC) και άµεση κυτταροτοξική δράση από ενεργοποιηµένα CD8+ λεµφοκύτταρα µε τη µεσολάβηση αντιγονοπαρουσιαστικών, δενδριτικών κυττάρων. Tο rituximab χρησιµοποιείται στην αντιµετώπιση ΝΗL, υψηλής και χαµηλής κακοήθειας, σε συνδυασµό µε ΧΜΘ µε σηµαντικά κλινικά οφέλη. Τέλος, αξιολογείται και ο ρόλος του σε σειρά άλλων αιµατολογικών κακοηθειών όπως πολλαπλούν µυέλωµα, µακροσφαιριναιµία Waldenström, νόσο Hodgkin, όπου εκφράζεται ο CD20 υποδοχέας (23). EGFR και Μεταλλάξεις Ο EGFR, µέλος της οικογένειας των HER υποδοχέων βρέθηκε πως υπερεκφράζεται σε πολλά καρκινικά κύτταρα. Το γεγονός αυτό οδήγησε τους ερευνητές στη µελέτη της σχέσης ΕGFR και ανάπτυξης του καρκινικού κυττάρου. Βρέθηκε πως η σύνδεση του υποδοχέα µε τον EGF προάγει την κυτταρική ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασµό του καρκινικού κυττάρου µέσω της φωσφορυλίωσης ενδοκυττάριου τµήµατος του. 200

13 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη Οι µελέτες στράφηκαν στη δηµιουργία αναστολέων τυροσινικής κινάσης. Μελέτες σε ασθενείς µε µη-µικροκυτταρικό καρκίνο πνεύµονα (ΝSCLC) και υπερέκφραση του ΕGFR έως 80% όπου χρησιµοποιήθηκε ο θεραπευτικός αναστολέας gefitinib (Iressa) δεν ανέδειξαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές (αύξηση της ανταπόκρισης 8%). Η περαιτέρω ανάλυση των υποδοχέων των καρκινικών κυττάρων των ασθενών, οι οποίοι ανταποκρίθηκαν (ποσοστά ανταπόκρισης που προσέγγιζαν το 80%) ανέδειξαν µεταλλάξεις σε συγκεκριµένες θέσεις του υποδοχέα. 201

14 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Αυτό το γεγονός οδήγησε στην αναθεώρηση της χρήσης του gefitinib ως προς το όφελος σε υποοµάδες ασθενών που φέρουν τις µεταλλάξεις. Περαιτέρω µελέτες απαιτούνται ώστε να αξιολογηθεί ο ρόλος του και σε άλλους καρκίνους πέραν του NSCLC (24). Η Αξία των Μοριακών εικτών στους Οικογενείς Καρκίνους BRCA1 & BRCA2 Επιδηµιολογικές µελέτες σαφέστατα καθόρισαν το σηµαντικό ρόλο του οικογενειακού ιστορικού στον καρκίνο του µαστού και των ωοθηκών. Μετά το γένος και την ηλικία, ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι ισχυρός προδιαθεσικός παράγων. Η εξέλιξη στη γενετική ανέδειξε σε αυτή την οµάδα των ασθενών, µεταλλάξεις σε γονίδια, υπεύθυνες για τον κληρονοµικό χαρακτήρα της νόσου. Οι ασθενείς που φέρουν τις µεταλλάξεις αυτές έχουν πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου κατά τη διάρκεια της ζωής τους 50% κατά 202

15 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη µέσο όρο αλλά αντιπροσωπεύουν το 5%-10% στο σύνολο των καρκίνων του µαστού και το 3% στο καρκίνο των ωοθηκών. Ο κληρονοµικός καρκίνος του µαστού χαρακτηρίζεται από εµφάνιση σε νεαρή ηλικία (<40 ετών), θετικό ιστορικό καρκίνου του µαστού στο γενεαλογικό δέντρο και των δυο γονέων, αµφοτερόπλευρη εντόπιση, συνδυάζεται και µε άλλες κακοήθειες, όπως, καρκίνο µαστού σε άντρα, στις ωοθήκες, τον προστάτη και το σάρκωµα. Η 203

16 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς ύπαρξη κληρονοµικότητας στον καρκίνο των ωοθηκών αυξάνεται αναλογικά µε τον αριθµό των περιστατικών στην οικογένεια. Μελέτες σε αυτές τις οµάδες ασθενών, ανέδειξαν επικρατή αυτόσωµικά µεταλλαγµένα κληρονοµικά γονίδια, τα οποία χαρτογραφήθηκαν στα χρωµοσώµατα και είναι τα γονίδια BRCA1, BRCA2, TP53 & PTEN/MMAC1. Από αυτά µεγαλύτερη στατιστική και κλινική σηµασία προς το παρόν έχουν το BRCA1 (το µεταλλαγµένο γονίδιο εµφανίζεται στο 40 % των περιπτώσεων) και το BRCA2 (35% των περιπτώσεων). Παρότι τα BRCA1 & BRCA2 δεν είναι οµόζυγα γονίδια, έχουν και τα δυο ένα ασυνήθιστα µεγάλο εξόνιο 11 και η µεταφραστική περιοχή αρχίζει και στα δυο στο εξόνιο 2. Τόσο το BRCA1 όσο και το BRCA2 είναι ογκοκατασταλτικά γονίδια και φαίνεται να ασκούν δράση άµεσα στην επιδιόρθωση του DNA. BRCA1 και Καρκίνος του Μαστού Εντοπίζεται στο µακρύ σκέλος του χρωµοσώµατος 17 στο διάστηµα q12-21 και παίζει σηµαντικό ρόλο στη ανάπτυξη κακοήθειας στο κληρονοµικό καρκίνο του µαστού και των ωοθηκών. Το BRCA1 αποτελείται από 24 εξόνια, τα οποία κωδικοποιούν µια πρωτεΐνη 1863 αµινοξέων. Περισσότερες από 800 µεταλλάξεις έχουν αναγνωριστεί στο γονίδιο. Είναι υπεύθυνο για ανάπτυξη καρκινογένεσης στο µαστό κατά 50% περίπου στους ασθενείς µε θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του µαστού και κατά 90% στους ασθενείς µε οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του µαστού και των ωοθηκών. Γυναίκες ηλικίας µέχρι 50 ετών έχουν πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο του µαστού σε ποσοστό 50% - 73% και µέχρι την ηλικία των 70 χρόνων το ποσοστό ανεβαίνει στο 65% - 87% (25). Ο ιστολογικός τύπος του καρκίνου του µαστού, που δείχνει να διαφέρει σε συχνότητα εµφάνισης από ότι στο σποραδικό καρκίνο του µαστού είναι αυτός του µυελικού τύπου ( 19% πιο συχνός). Ο καρκίνος του µαστού µε BRCA1 έχει αυξηµένο ρυθµό ανάπτυξης (πιο πολλά κύτταρα στη φάση S). Συνήθως είναι διηθητικός, υψηλής κακοήθειας και µε αρνητικούς τους οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς. Το HER2/neu απαντάται σε µικρότερη συχνότητα από ότι στο σποραδικό καρκίνο. Οι πιθανότητες µετάστασης στον ετερόπλευρο µαστό είναι πιο αυξηµένες (τις περισσότερες φορές είχε προηγηθεί ακτινοβολία στον πάσχον µαστό και το γεγονός ότι η υπότροπη ήταν µε µετάσταση στον άλλο µαστό ίσως να τον 204

17 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη καθιστά ακτινοευαίσθητο). Ο επιθετικός φαινότυπος του, του δίνει χειρότερη πρόγνωση από ότι του σποραδικού καρκίνου. BRCA2 και Καρκίνος του Μαστού Εντοπίζεται στο µακρύ σκέλος του χρωµοσώµατος 13. Αποτελείται από 27 εξόνια, τα οποία κωδικοποιούν µια πρωτεΐνη αµινοξέων. Έχουν βρεθεί πάνω από 300 µεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό. Είναι υπεύθυνες για την εµφάνιση καρκίνου του µαστού σε ένα ποσοστό περίπου 25% - 82% για όλες τις ηλικίες των ασθενών που το φέρουν. Προκαλεί επίσης καρκίνο µαστού στον άντρα, των ωοθηκών, του προστάτη και του παγκρέατος (25). Όσον αφορά τους ιστολογικούς τύπους, στις µέχρι τώρα µελέτες, εµφανίζει µεγαλύτερη ετερογένεια από ότι ο BCRA1, έχει και αυτός αυξηµένο κυτταρικό πολλαπλασιασµό και δεν έχει διάφορα στη πρόγνωση από τον σποραδικό καρκίνο του µαστού. BRCA1 BRCA2 και Καρκίνος των Ωοθηκών Το ποσοστό να αναπτύξουν καρκίνο των ωοθηκών γυναίκες µε µεταλλαγµένα τα γονίδια BRCA1 & BRCA2 µε οικογενειακό ιστορικό παρουσιάζει µεγάλες αποκλείσεις ανάλογα µε τον αριθµό των συγγενών που πάσχουν από καρκίνο των ωοθηκών, την ηλικία εµφάνισης και την παρουσία στο γενεαλογικό δέντρο τους, καρκίνων του µαστού και των ωοθηκών. Έτσι, αυτές που φέρουν το BRCA1 έχουν ποσοστά 16% - 63% και αυτές που φέρουν το BCRA2 10%- 27%. Ο ιστολογικός τύπος του καρκίνου σε αυτές που φέρουν µεταλλαγµένο BCRA1 κατά 94% είναι ορώδες διηθητικό αδενοκαρκίνωµα σε σύγκριση µε του σποραδικού καρκίνου που είναι 60%. Σε µελέτη που έχει γίνει σε ασθενείς µε περιτοναϊκή καρκινωµάτωση µε µεταλλαγµένα τα γονίδια BRCA1/2 έχει βρεθεί και εκεί ορώδες διηθητικό καρκίνωµα. Σε αυτές τις ασθενείς ανευρίσκεται σε µεγαλύτερη συχνότητα µετάλλαξη ΤΡ53 και έχουν πιο επιθετική συµπεριφορά (υψηλής κακοήθειας, p53 υπερέκφραση) (26). Παρότι οι ασθενείς µε καρκίνο ωοθηκών µε BRCA1/2 έχουν φαινοµενικά φτωχή πρόγνωση, σε πολλές µελέτες εµφανίζουν σηµαντικά στατιστική αύξηση της ανταπόκρισης και της επιβίωσης. Σε µια από αυτές τις µελέτες, σε ασθενείς µε BRCA1 η µέση επιβίωση ήταν 77 µήνες ενώ στο σποραδικό καρκίνο των ωοθηκών είναι

18 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς µήνες. Γεγονός που µπορεί να οφείλεται στην ευαισθησία των BCRA1 καρκίνων στα παράγωγα της πλατίνας. Γενετικός Έλεγχος Τα αυξηµένα ποσοστά, ύπαρξης µεταλλαγµένων BRCA1/2 σε γυναίκες µε κληρονοµικό ιστορικό και καρκινογένεσης σε αυτές, οδήγησε την ιατρική κοινότητα στον καθορισµό σειράς εξετάσεων που πρέπει να γίνονται για την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση. Στις ύποπτες για κληρονοµικό καρκίνο του µαστού και των ωοθηκών θα πρέπει να αναζητούνται τα γονίδια. Εάν είναι φορείς των µεταλλαγµένων γονιδίων πρέπει να πραγµατοποιούν εξέταση των µαστών µόνες τους µια φορά το µήνα, µετά την ηλικία των 18 χρόνων και από τον ιατρό τους µια ή δυο φορές το χρόνο µετά τα 25. Επίσης, από την ηλικία των 25 ετών πρέπει να υποβάλλονται σε µαστογραφία µια φορά το χρόνο, σε γυναικολογική εξέταση από 25 έως 35 ετών δυο φορές το χρόνο, από τα 25 έως τα 40 να κάνουν δυο φορές το χρόνο διακολπικό υπέρηχο των ωοθηκών και επίπεδα του CA 125 στο αίµα. Σε µερικές υποοµάδες είναι υπό συζήτηση τόσο η προφυλακτική µαστεκτοµή όσο και η ωοθηκεκτοµή. Οι άνδρες να εξετάζουν τον προστάτη µια φορά το χρόνο µετά την ηλικία των 50, καθώς και το PSA. Τέλος και οι άντρες και οι γυναίκες πρέπει να υποβάλλονται σε σιγµοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση κάθε 3 µε 5 χρόνια Σύνδροµο Lynch (HNPCC) Οι ασθενείς µε HNPCC αποτελούν το 3-5% του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου παχέως. Παραλλαγή του συνδρόµου αυτού (Lynch II variant) σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης δεύτερων πρωτοπαθών όγκων όπως καρκίνος ενδοµητρίου, στοµάχου κ.α. Πρόκειται για όγκο µε διακριτά ιστολογικά χαρακτηριστικά, ο οποίος φαίνεται να εµφανίζει καλύτερη πρόγνωση από τις σποραδικές περιπτώσεις καρκίνου παχέως εντέρου. Αρχικές µελέτες αποκάλυψαν ότι στο 70% των ασθενών µε HNPCC εµφανίζονται µεταλλάξεις σε ένα η περισσότερα από τα γονίδια MSH2, MLH1, PMS1, και PMS2. Aπό αυτά, οι µεταλλάξεις στα ΜSH2 και MLH1 είναι πολύ συχνότερες από τις άλλες και αφορούν το 30% των ασθενών. Οι ανωτέρω µεταλλάξεις καταλήγουν σε βλάβη του συστήµατος επιδιόρθωσης του DNA (RER phenotype) που στο γενετικό υλικό εκφράζεται ως «µικροδορυφόρα αστάθεια» και ανιχνεύεται µε ΡCR. Οι υποψήφιοι 206

19 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη φορείς HNPCC πληρούν συγκεκριµένα κριτήρια (Αmsterdam, αναθεωρηµένα Bethesda) (27) και υποβάλλονται σε έλεγχο για την ανίχνευση των µεταλλάξεων. Λόγω του αυξηµένου κινδύνου εµφάνισης καρκίνου του παχέως στους φορείς των µεταλλάξεων ( 80%), συστήνεται στα πλαίσια της πρόληψης η στενή παρακολούθηση τους (screening) και η λήψη προφυλακτικών µέτρων όπως συστήνονται στον παράπλευρο πινάκα. Μέτρα Πρόληψης Ηλικία ( συχνότητα ) Κολονοσκόπηση Κάθε 1 2 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των χρόνων Κολεκτοµή Κατά την διάγνωση της κακοήθειας (από µερικούς συγγραφείς προτείνεται από την στιγµή της εντόπισης των πολύποδων) Γυναικολογική εξέταση Ετησίως ξεκινώντας από την ηλικία των Μαστογραφία Ετησίως ξεκινώντας από την ηλικία των 40 ιακολπικό υπέρηχο( έγχρωµο Ετησίως ξεκινώντας από την ηλικία των Doppler ) Υστερεκτοµή µετά των Υπό συζήτηση εξαρτηµάτων Οικογενής Αδενωµατώδης Πολυποδίαση (FAP) Η FAP συνιστά το 1% όλων των κολορθικών καρκίνων. Κληρονο- µείται µε τον κυρίαρχο αυτοσωµατικό τύπο και εµφανίζει διείσδυση 100% στον πληθυσµό έως την ηλικία των 50. Το υπεύθυνο γονίδιο για τη FAP είναι το APC. Οι ασθενείς κληρονοµούν το ένα µεταλλαγµένο αλληλόµορφο γονίδιο που προδιαθέτει σε πρόωρη εµφάνιση πολύποδων. Κατά τη διάρκεια της ζωής, η απενεργοποίηση του εναπο- µείναντος αλληλόµορφου επιταχύνει την καρκινογένεση. Η δυσλειτουργία της APC πρωτεΐνης οδηγεί σε χρωµοσωµιακή αστάθεια. Η ανίχνευση µεταλλάξεων στο 80% των ασθενών µε αδενωµατώδη πολυποδίαση επιβάλλει τον προληπτικό έλεγχο (28) για τον προσδιορισµό των φορέων και τη λήψη πρώιµων θεραπευτικών αποφάσεων. 207

20 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς Παρακολούθηση Ασθενών µε FAP Με APC µεταλλάξεις Ετήσια σιγµοειδοσκόπηση µε εύκαµπτο ενδοσκόπιο ξεκινώντας από την ηλικία των χρόνων Υπό συζήτηση η προφυλακτική κολεκτοµή σε νεαρή ηλικία όταν ανευρίσκονται πολύποδες ενδοσκοπικώς Έλεγχος για έξω-κολικά νεοπλάσµατα, ειδικά για αδενωµατώδεις πολύποδες του ανώτερου πεπτικού Χωρίς APC µεταλλάξεις Σιγµοειδοσκόπηση µε εύκαµπτο ενδοσκόπιο στις ηλικίες 18, 25, 35 Συνήθης έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου ( πχ κολονοσκόπηση κάθε 3 5 χρόνια ξεκινώντας από την ηλικία των 50 ) Μελλοντικές Κατευθύνσεις Η πρόοδος που σηµειώθηκε στον τοµέα της µοριακής βιολογίας και της γενετικής αναµένεται να συνεχιστεί και τον 21 ο αιώνα µε αλµατώδεις ρυθµούς οδηγώντας σε νέες εφαρµογές σε κλινικό επίπεδο. Η γενίκευση της χρήσης µονοκλωνικών αντισωµάτων και αναστολέων τυροσινικής κινάσης έναντι πληθώρας µοριακών στόχων δηµιουργεί ελπίδες για στοχευµένες και εξατοµικευµένες θεραπευτικές παρεµβάσεις. Η γονιδιακή θεραπεία αναµένεται να λάβει σηµαντική θέση στη συνολική αντιµετώπιση του καρκίνου. Μελλοντικά, η εφαρµογή της στην κλινική πράξη θα στηριχθεί στη βαθύτερη κατανόηση της βιολογίας του κυττάρου, της ανοσολογίας, της ιολογίας και της τεχνολογίας των γονιδιακών φορέων (vectors). Βελτιώσεις στη λειτουργία των φορέων αυτών, ώστε να εισέρχονται στον πυρήνα των κυττάρων-στόχων και να εκφράζονται επιτυχώς καθώς και βελτιώσεις στο προφίλ ασφαλείας τους (29) θα έχει ως επακόλουθο καλύτερες ανταποκρίσεις σε συνδυασµό και µε τη συµβατική χηµειοθεραπεία. Τα θετικά αποτελέσµατα στον παραπάνω τοµέα αναµένεται να έχουν εφαρµογή και στην ανοσοθεραπεία. Η ανάπτυξη µεθόδων που επιτρέπουν την επιτυχή µεταφορά γονιδίων θα οδηγήσει στην ανοσοτροποποίηση των όγκων ώστε να παράγουν νέες κυτοκίνες. Οι χειρισµοί αυτοί είναι δυνατό να προάγουν την αντιγονοπαρουσίαση και τη διέγερση των Τ-λεµφοκυττάρων. Η πρόοδος της µοριακής βιολογίας επιτρέπει την ανακάλυψη νέων καρκινικών αντιγόνων που αναγνωρίζονται από Τ-λεµφοκύτταρα, στο γονιδιακό και πρωτεϊνικό 208

21 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη επίπεδο. Η αναγνώριση αυτή παρέχει νέες δυνατότητες για το σχεδιασµό ανασυνδυασµένων εµβολίων (30). Η ανάγκη ανάπτυξης στοχευµένης θεραπείας χωρίς τοξικότητα από τους παρακείµενους ιστούς επανέφερε στο προσκήνιο την τεχνολογία των ολιγονουκλεοτιδίων. Οι βελτιώσεις στον τοµέα της φαρµακοκινητικής, της µεταφοράς εντός του κυττάρου και της σύνδεσης τους µε το mrna, οδήγησε στην παρασκευή νέων µορίων, τα οποία χρησι- µοποιούνται σε κλινικές µελέτες φάσης ΙΙΙ σε ασθενείς µε µελάνωµα και αιµατολογικές κακοήθειες (31) µε θετικά αποτελέσµατα, δίνοντας ελπίδες για το µέλλον. Συµπεράσµατα Από τα ανωτέρω, καθίσταται σαφές πως η γενετική έχει πλέον εγκατασταθεί στην κλινική πρακτική της ογκολογίας τα τελευταία χρόνια ενώ έχει αλλάξει δραµατικά τον τρόπο µε τον οποίο αντιλαµβανόµαστε και αντιµετωπίζουµε τον καρκίνο. Με τη χρήση προηγµένων µοριακών µεθόδων µεταβάλλουµε τον τρόπο µε τον οποίο ταξινοµούµε τους όγκους, ενώ παράλληλα προβλέπουµε και εκτιµούµε την ανταπόκριση στη θεραπεία. Η λεπτοµερής κατανόηση της µοριακής βάσης του καρκίνου έδωσε τη δυνατότητα για νέες στοχευµένες και εξατοµικευµένες θεραπευτικές παρεµβάσεις. Με την ανάπτυξη νέων µοριακών θεραπευτικών πρακτικών η αντιµετώπιση θα κατευθύνεται σε µικρότερο βαθµό από τον τύπο του όγκου, το βαθµό διαφοροποίησης ή το στάδιο της νόσου και περισσότερο από τα γονοτυπικά χαρακτηριστικά του όγκου. Μέσα σε αυτό το συνεχώς εξελισσόµενο περιβάλλον, η ουσιαστική γνώση των βασικών αρχών µοριακής δοµής και λειτουργίας του καρκίνου αποτελεί επιτακτικό καθήκον για το σύγχρονο κλινικό ογκολόγο. 209

22 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Αdinilfi M, Crolla j: Nonisotopic in situ hybridization. Clinical cytogenetics and gene mapping applicationw. Adv Hum Genet, 22: , van Omen G-JB, Breunung MH, et al: FISH in genome research and molecular diagnostics. Curr Opin Genet Dev, 5: , Kallioniemi A, Kallioniemi OP, Sudar D, et al: Comparative genomic hybridization for molecular cytogenetic analysis of solid tumors. Science, 258: , Mohr S, Leikauf GD, Keith G, et al: Microarrays as cancer keys; an array of possibilities. J Clin Oncol. 20: , Yeoh EJ, Ross ME, Shurtleff SA, et al: Classification,subtype discovery and prediction of outcome in pediatric acute lymphoblastic leukaemia by gene expression profiling. Cancer Cell, 1: 133, Ferrando AA, Neuberg DS, Staunton J, et al: Gene expression signatures define novel oncogenic [pathways in T cell acute lymphoblastic leykemia. Cancer Cell, 3: 173, Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-bcell lymphoma. N Engl J Med. 346: 1937, Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al: Molecular portraits of human breast tumors. Nature, 406: 747, van de Vijner MJ, He YD, van t Veer LJ, et al: A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. 10. Schubert CM: Microarray to be used as routine clinical screen. Nat Med. 9:9,

23 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη 11. Paweletz CR, Liotta LA, Petricoin EF: New technologies for biomarker analysis of prostate cancer progression: Laser capture microdissection and tissue proteomics. Urology, 57: 160, Wulfkuhle JD, Liotta EF, Petricoin EF: Proteomic applications fpr the early detection of cancer. Nat Rev Cancer, 3: 267, Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al: Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER- 2/neu oncogene. Science, 235: 177, Press MF, Bernstein L, Thomas PA, et al: HER-2/neu gene amplification characterized by fluorescence in situ hybridization: poor prognosis in node-negative breast carcinomas. J Clin Oncol. 15: 2894, Ellis MJ, Coop A, Singh B, et al: Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2-positive, estrogen receptor-positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol. 19: 3808, de Fabritiis P, Petti MC, Montefusco E, et al: BCR-abl antisense oligodeoxynucleotide in vitro ppurging and autologous bone marrow transplantation for patients with chronic myelogenous leykemia in advanced phase. Blood, 91: 3156, Sawyers CL, Hochhaus A, Feldman E, et al: Imatinib induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronoc myelogenous leukaemia in myeloid blast crisis: results of a phase II study. Blood, 99: 3530, Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al: Gastrointestinal pacemaker cell tumor(gipact): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol. 152: 1259, Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al: Gain of function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science, 279: 577,

24 Α. Γκασιάµης, Γ. Τσάκωνας, Χ. Κοσµάς 20. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al: Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST1571 in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 39: 2012, Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al: Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 21: 4342, Burnett A, Grimwade D, Solomon E, et al: Presenting white blood cell count and kinetics of molecular remission predict prognosis in acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid: Results of the randomised MRD trial. Blood. 90: , Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-b-cell lymphoma. N Engl J Med. 346: , Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, et al: Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med. 350: , Scott CL, Jenkins MA, Southey MC, et al: Average age-specific cumulative risk of breast cancer according to type and site of germline mutations in BRCA1 and BRCA2 estimated from multiple-case breast cancer families attending Australian family cancer clinics. Hum Genet 112 (5-6): , Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al: Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 72 (5): , Rodriguez-Bigas M, Boland CR, Hamilton S, et al: A National Cancer Institute workshop on hereditary non-polyposis colorectal cancer; meeling highlights and Bethesda guidelines. J Natl Canc Inst. 23: 6, Petersen GM, Bresninger JD. Genetic testing and counselling in familial adenomatous polyposis. Oncology, 10: 90,

25 Η Γενετική στη Καθηµερινή Κλινική Πράξη 29. Gorziglia MI, Kadan MJ, Yei S, et al: Elimination of both E1 and E2 from adenovirus vectors further improves prospects for in vivo human gene therapy. J Virol. 70: 4173, Overwijk WW, Restifo NP. Creating therapeutic cancer vaccines: notes from the battlefield. Trends Immunol, 22: 5, Webb A, Cunningham D, Cotter F, et al: Bcl-2 antisense therapy in patients with non-hodgkin lymphoma. Lancet, 349: 1137,