Actualizacións bibliográficas en urxencias prehospitalarias

Transcript

1 Bletín de ISSN: X FUNDACIÓN PÚBLICA URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA-061 Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias Nº 1 / ano 2015 COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN Guía práctica de diagnóstic e manex da brnquilite aguda da Academia Americana de Pediatría PEDIATRICS Vlume 134, Number 5, Nvember 2014 l Resum Revisión da guía hmónima publicada pla Academia Americana de Pediatría en Pediatrics en A pbación diana sn s pacientes entre 1 e 23 meses de idade. Diagnóstic 1. O diagnóstic de brnquilite debe incluír a valración da gravidade, e debe basearse na cndición física e s antecedentes. a. Calidade evidencia (CE): B b. Frza recmendación (FR): frte. 2. Os factres de risc para padecer unha brnquilite severa sn: idade inferir a 12 meses, prematuridade, enfermidade cardipulmnar previa e inmundeficiencia. a. CE: B b. FR: Mderada 3. Para diagnóstic nn sn necesarias explracións cmplementarias. a. CE: B b. FR: Mderada Tratament 1. En nens cn brnquilite nn deben administrarse brncdilatadres. a. CE: B b. FR: Frte. 2. En nens cn brnquilite nn ingresads, nn debe administrarse salin hipertónic. a. CE: B b. FR: Mderada. 3. En nens cn brnquilite ingresads, pde administrarse salin hipertónic. a. CE: B b. FR: Mderada. 4. En nens cn brnquilite, nn deben administrarse crticides. a. CE: A b. FR: Frte. 5. En nens cn brnquilite e saturación superir a 90% nn debe administrarse xísen. a. CE: D. b. Frza recmendación: Débil. 6. En nens cn brnquilite us cntinu de pulsixímetr nn está Indicad. a. CE: D. b. Frza recmendación: Débil. 7. En nens cn brnquilite nn debe realizarse fisiterapia respiratria. a. CE: B. b. FR: Mderada. 8. En nens cn brnquilite nn deben utilizarse antibiótics.

2 a. CE: B. b. FR: Frte. 9. En cas de dificultade para hidratación u alimentación vía ral, realizarase iv u pr snda. a. CE: X. b. FR: Frte. Pr que ns pareceu interesante? En nens entre 1 e 23 meses de idade, a brnquilite é causa frecuente de hspitalización, e psiblemente é unha das enfermidades sbre as que máis heterxeneidade hai tant n diagnóstic, cm na mnitrización, tratament e prevención. Esta guía de Pediatrics, cuestina mitas das actitudes, cncepts e aprximacións que se realizan habitualmente n lactante cn tse e sibilantes, entre utras us de brncdilatadres (xa cuestinad previamente), da adrenalina nebulizada, un fármac de us cmún ns últims ans, per sbre td a sixenterapia e a mnitrización nn invasra cn pulsiximetría. Aplicabilidade n ns traball Na urxencia e a emerxencia prehspitalaria, enfrntarse a lactantes cn dificultade respiratria causada pr unha brnquilite é prbable e frecuente. Esta guía frece unha aprximación crítica a ns punt de vista habitual e frece a evidencia científica suficiente para cambiar a nsa actitude Prfundidade óptima das cmpresións trácicas na CPR en adults Artícul rixinal: What is the ptimal cmpressin depth during ut-f-hspital cardiac arrest resuscitatin f adult patients? Stiell IG, Brwn SP, Nichl G, Cheskes S, Vaillancurt C, Callaway CW, Mrrisn LJ, Christensn J, Aufderheide TP, Davis DP, Free C, Hstler D, Stuffer JA, Idris AH; and the Resuscitatin Outcmes Cnsrtium (ROC) Investigatrs. Circulatin Circulatin Nv 25;130(22): di: /CIRCULATIONAHA Epub 2014 Sep 24 Dispñible a través de mergulladr &PAPIPOAURL=http%3A%2F%2Fpapi.sergas.es%3A80%2FPAPI%2FPA%2FpdsAuthInit.php%3Fcalling_syst em%3dmetalib%26institute%3dsergas%26pds_handle%3d%26url%3dhttp%3a%2f%2fbibliteca.sergas.es%3a83 32%2FV%2FK1KHCFCEENXSIKEM68Y682LUKB554D91XLHV1GE1T1C6S5EYJJ-11227%3Ffunc%3Dlgin Intrdución A calidade da resucitación (prfundidade, frecuencia e fracción de cmpresións trácicas) é un element determinante na supervivencia da parada cardíaca. As guías de resucitación de 2010 recmendan unha prfundidade das cmpresións trácicas superir a 50 mm (sen límite superir n cas da AHA e nn superir a 60 mm n cas d ERC), aínda que é un aspect cn limitada infrmación. Resum Dentr da iniciativa ROC, realizuse un estud c bxectiv de determinar a prfundidade óptima das cmpresións trácicas en pacientes adults cn parada cardíaca extra-hspitalaria (PCEH). Estudárnse cass de PCEH atendids pr equips de emerxencias de 95 axencias diferentes, entre 2007 e 2010, que seguirn as recmendacións de 2005 (prfundidade mm). Frn utilizads equips de desfibrilación dtads cn dispsitivs capaces de medir prfundidade, frecuencia e fracción das cmpresións trácicas. Analizárnse s 10 primeirs minuts de RCP e cnsiderárnse adecuadas as prfundidades superires a 38 mm en máis d 60% d temp. O bxectiv primari fi a supervivencia á alta hspitalaria e s bxectivs secundaris á recuperación de circulación espntánea (ROSC) e a supervivencia ás 24 hras. Analizárnse s intervals de 15 mm de prfundidade cn mair asciación as bxectivs frmulads. A prfundidade media fi de 41,9 mm, a frecuencia media 108/min e a fracción de cmpresións media 0,68. A supervivencia á alta hspitalaria fi 7,3%, a ROSC 31,3% e a supervivencia ás 24 hras 22,8%. A mair supervivencia encntruse n interval de prfundidade 40,3-55,3 mm (pic de 45,6 mm). Factres independentes asciads á supervivencia á alta frn: Cada 5 mm de increment da prfundidade (OR 1,04; P < 0,045), Prfundidade > 38 mm (OR 1,45; P < 0,001) 2 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

3 Prcentaxe de temp cn prfundidade en rang adecuad (OR 1,05; P > 0,001). Nn se prducirn diferenzas en relación a sex. Observuse menr prfundidade a mair frecuencia de cmpresións trácicas. Cm limitacións d estud destacan a falta de rexistr en pacientes menres de 18 ans, a ausencia de dats antrpmétrics das vítimas e a falta de infrmación máis alá ds 10 primeirs minuts. Pr que ns pareceu interesante? Os resultads d estud nn cncrdan cas recmendacións d an 2010, sinaland que s valres de prfundidade das cmpresións trácicas deberían ser alg máis baixs (40 a 55 mm, tant en hmes cm en mulleres) que s recmendads actualmente. Refrzan así mesm a recmendación de utilizar sistemas de retralimentación, cs que cntrlar tant prfundidade cm frecuencia e fracción de temp das cmpresións trácicas. Aplicabilidade n ns traball A calidade das cmpresións trácicas durante a reanimación cardipulmnar é un ds punts crítics que segund a literatura científica e as recmendacións internacinais, pden determinar a recuperación d puls central e a supervivencia a lng praz da parada cardirrespiratria. Nn está clar, nn bstante, que a marxe de prfundidade das cmpresións sexa tan estreita cm 1 cm (50 u 60 mm), e nalgunhas casións centrarse única e exclusivamente en realizar cmpresións axeitadas en prfundidade, pde prexudicar aspects tan u máis imprtantes cm permitir unha axeitada precarga, unha frecuencia crrecta e sbre td evitar as interrupcións. Recmendacións da AHA para manex da síndrme crnaria aguda sen elevación de ST (SCASEST). Edición 2014 Artícul rixinal: 2014 AHA/ACC guideline fr the management f patients with nn st-elevatin acute crnary syndrmes. Amsterdam ea, et al aha/acc nste-acs executive summary Circulatin ;000: DOI: /CIR Dispñible a través de mergulladr Intrducción O cncept Síndrme crnaria aguda sen elevación ST (SCASEST) pn de relev a cntinuidade entre a anxina inestable e infart de micardi sen elevación d segment ST. N mment de ser avaliad pde ser indistinguible un de utr, pr el nesta guía cnsidéranse de frma cnxunta. A SCASEST supón case un 75% ds cass de Síndrme crnaria aguda (SCA), en cifras de máis de pacientes/an en USA. CLASE I Benefici >Risc DEBE realizarse Benefici clar. Evidencia suficiente e de mita calidade CLASE IIa Benefici >Risc Pucs traballs É razable Benefici prbable. Algúns resultads cntraditris ns ensais CLASE IIb Benefici >Risc Puca calidade POde cnsiderarse Puc clar benefici. Resultads mi cntraditris entre s diferentes traballs CLASE III Nn benefici u Prexuíz NON DEBE REALIZARSE Hai evidencia de calidade para afirmar que nn é beneficis u resulta prexudicial EVIDENCIA A Múltiples pbacións avaliadas* Ensais aleatrizads u meta-análises EVIDENCIA B Pucs estuds* Un únic ensai u traballs sen aleatrización A evidencia prcede dun únic traball aletarizad u de varis sen aleatrizar Benefici prbable basead en evidencia btida dun únic traball aleatrizad u varis sen aleatrizar Puc clar benefici e a evidencia prcede de traballs sen aleatrizar u un só aleatrizad O prcedement nn é beneficis u resulta prexudicial, baseada nun únic traball aleatrizad u varis sen aleatrizar A evidencia que ssteñe que prcedement é prexudicial prcede de cnsenss EVIDENCIA C Nn hai estuds u sn limitads a cass aislads, u sn recmendacións prcedentes de cnsenss Os cnsenss u guías recmendan realizar prcedement per apenas sen evidencia Se recmenda realizar prcedement cn algunha diverxencia entre cnsenss/guías Puc clar benefici e a evidencia prcede de traballs cn series de cass u de cnsenss nn sempre cincidentes 3 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

4 Recmendacións na avaliación e manex inicial 1. Clasificación en función d risc : Os pacientes cn SCA, deben ser estratificads en función d risc de evlucinar desfavrablemente, para seleccinar as mellres pcións de avaliación e tratament. (Nivel de Evidencia: B) 2. Actitude inicial en función da clínica e risc : Os pacientes cn SCA e factres de alt risc cm dr trácica cntinua, dispnea severa, síncpe/presíncpe, u palpitacións deben derivarse inmediatamente a serviz de referencia cn capacidade de anxiplastia. (Nivel de Evidencia: C) lb: O rest de pacientes deben derivarse a un centr hspitalari. (Nivel de Evidencia: C) 3. Estratificación precz d risc e prgnóstic As pacientes cn sspeita de padecer unha SCA se lles debe realizar un ECG de 12 derivacións antes de percrrids 10 minuts dende primeir cntact c sistema sanitari. (Nivel de Evidencia: C) Se a sspeita é alta e ECG inicial nn é diagnóstic, debe repetirse cada 15 u 30 minuts na primeira hra para detectar cambis que suxiran isquemia (Nivel de Evidencia: C) Deben realizarse trpninas seriadas en cant sexa psible e 3-6 hras despis d inici ds síntmas ns pacientes cn síntmas que suxiran SCA. (Nivel de Evidencia: A) Se as determinacións de trpninas a inici e 6 hras despis sn nrmais, per existen cambis na clínica u n ECG deben repetirse (Nivel de Evidencia: A). Deben utilizarse scres de risc ns pacientes cn SCASEST (Nivel de Evidencia: A) Ib Os mdels de clasificación de pacientes en función d risc sn adecuads para seu us n manex ds pacientes (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn risc intermedi, e ECG inicial nrmal, deberían bterse rexistrs en derivacións adicinais (V7 a V9) (Nivel de Evidencia: B) Ib Os mdels de clasificación de pacientes en función d risc sn adecuads para seu us n manex ds pacientes (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn risc intermedi, e ECG inicial nrmal, deberían bterse rexistrs en derivacións adicinais (V7 a V9) (Nivel de Evidencia: B) TIMI Scre PUNTOS 65 ans 1 MáIs de 3 factres de risco para bstrucción crnaria 1 EstensE crnaria previa >50% 1 Alteración ST 1 2 U máis episdis de anxina NAS 24 hras previas 1 Us de aspirina NOS 7 días previs 1 Trpninas elevadas 1 Escala TIMI para estratificar O risco PUNTUACIÓN TIMI Scre % de mrtalidade de tdas as causas MORTALIDADE SEGUN TIMI SCORE 4. Marcadres cardíacs e definición de infart agud de micardi a. Bimarcadres n diagnóstic A tendencia da evlución das trpninas en pacientes cn clínica de SCA debe avaliarse medíndas a inici da clínica e 3-6 hras despis (Nivel de Evidencia: A) Se as determinacións de trpninas a inici e 6 hras despis sn nrmais, per hai cambis na clínica 4 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

5 u n ECG deben repetirse (Nivel de Evidencia: A) N cas de dúbidas a respect d mment de inici ds síntmas, tmarase cm referencia primeir cntact c sistema sanitari (Nivel de Evidencia: A) II: Nn benefici: nn se recmenda se están dispñibles as trpninas, determinar niveles de CPK-MB. (Nivel de Evidencia: A) b. Bimarcadres n prgnóstic : Os valres das trpninas sn útiles para establecer un prgnóstic a crt e lng praz (Nivel de Evidencia: B) Ib Se se diagnstica infart, deben vlver a determinarse as trpninas a 3º u 4º días, para establecer índice de infart e a evlución da necrse (Nivel de Evidencia: B) As cifras d péptid natriurétic atrial (tip B u N-terminal pr-b ), pden aprtar infrmación adicinal a prgnóstic (Nivel de Evidencia: B) 5. Alta Ia Os pacientes cn clínica suxestiva de ACS e ECG e trpninas iniciais nrmais, deben manterse nunha Unidade Crnaria para avaliar trpninas 3-6 hras despis u mnitrizar ECG de frma seriada (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn psible SCA, ECG e trpninas nrmais, é adecuad realizar un ECG de esfrz (Nivel de Evidencia: A), unha imaxe funcinal de perfusión micárdica u un eccardi de esfrz antes da alta u antes de 72 hras trala alta (Nivel de Evidencia: B). En pacientes cn primeir episdi de psible SCA, ECG e trpninas nrmais, está indicad realizar unha arterigrafía (Nivel de Evidencia: A) u pl mens unha gammagrafía cn Tecneci 99-m, para excluír isquemia (Nivel de Evidencia: B) En pacientes de baix risc, debese prescribir aspirina diaria, e nitrglicerina de acción crta en cas de dlr, e instrucións para seguiment e a actividade física diaria (Nivel de Evidencia: C) Tratament inicial 1. Osíxen : En pacientes cn SCASEST e saturación menr de 90%, distrés respiratri u risc alt de hipxemia, debe administrarse síxen. (Nivel de Evidencia: C) 2. Nitrats Os pacientes cn SCASEST e dr cntinua deben recibir nitrglicerina sublingual (0,3 mg-0,4 mg) cada 5 minuts ata un máxim de 3 dses; tras el debe valrarse a necesidade de administrar nitrglicerina iv. (Nivel de Evidencia: C) A nitrglicerina iv está indicada en pacientes cn SCASEST para tratar a isquemia persistente, fall cardíac u a hipertensión (Nivel de Evidencia: B) II: Prexuíz: Os nitrats nn deben administrarse en pacientes cn SCASEST que teñan recibid recentemente inhibidres da fsfdiesterasa, especialmente sildafenil u vardenafil nas últimas 24 hras, u tadalafil nas últimas 48. (Nivel de Evidencia: B) 3. Analxésics Ib: Se nn hai cntraindicación en pacientes cn SCASEST cn isquemia e dr trácica cntinua que persiste tras administrar a dse máxima de anti-isquémics, é razable administrar mrfina. (Nivel de Evidencia: B) II: Perjuici: Os AINE (except a aspirina) nn deben administrarse prque incrementan risc de padecer efects secundaris cardíacs graves (mair cardiac adverse events, MACE) (Nivel de Evidencia: B) 4. Beta blqueantes Os rais pden iniciarse nas primeiras 24 hras naqueles que nn presentan ningún ds seguintes: 1) fall cardíac, 2) signs de baix gast, 3) risc elevad de shck cardixénic, 4) utras cntraindicacións para beta blqueantes (PR larg >0,24 segunds, blque de 2º-3º grad sen marcapass, asma e/u hiperreactividade brnquial). (Nivel de Evidencia: A) En pacientes cn SCASEST estabilizads (sen fall cardíac) e cn fracción de exección diminuída, acnsellase usar de frma cntinua beta blqueantes que teñan demstrad diminuír a mrtalidade: etprll de liberación prlngada, carvedill, u bisprll. (Nivel de Evidencia: C) Aqueles que nn pidan recibir beta blqueantes nas primeiras 24 hras (ver primeir punt), deben ser reavaliads tras emendar as cntraindicacións. (Nivel de Evidencia: C) Ia: Ns pacientes cn SCASEST e función nrmal de VI debe manterse beta blqueante. (Nivel de Evidencia: C) II: Prexuíz: En pacientes cn SCASEST e risc de shck nn deben administrarse beta blqueantes. (Nivel 5 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

6 de Evidencia: B) 5. Antagnistas d calci En pacientes sen cntraindicación para beta blqueantes, isquemia recrrente, e ausencia de fall del VI, PR lng, risc de shck e/u blque 2º-3º grad se marcapass, pódense administrar calci antagnistas nn derivads da hidrpiridina, cm tratament inicial (Nivel de Evidencia: B) En pacientes sen cntraindicación para beta blqueantes, isquemia recrrente, e ausencia de fall d VI, PR lng, risc de shck e/u blque 2º-3º grad si marcapas, pódense administrar calci antagnistas nn derivads da hidrpiridina, tras us de beta blqueantes e nitrats. (Nivel de Evidencia: C) Os antagnistas d calci recméndanse para manex da isquemia se s beta blqueantes están cntraindicads, presentan efects adverss u fracasarn. (Nivel de Evidencia: C) En pacientes cn espasm crnari recmendase us de calci antagnistas de acción prlngada. (Nivel de Evidencia: C) II Prexuíz: O nifedipin de liberación inmediata nn debe utilizarse n SCASEST se nn se usan beta blqueantes. (Nivel de Evidencia: B) 6. Clesterl : Debe iniciarse u manterse se está indicad, as estatinas de última xeración en pacientes cn SCASEST. (Nivel de Evidencia: A) Ia: En pacientes cn SCASEST debe realizarse un perfil lipídic en las primeras 24 hras en, debe realizarse un perfil lipídic. (Nivel de Evidencia: C) 7. Medicaments inhibidres d sistema renina angitensina (ARA) En pacientes cn FE<40% e en aqueles cn HTA, DM u nefrpatía crónica, deben indicarse de pr vida, salv cntraindicación, s ARA. (Nivel de Evidencia: A) En aqueles intlerantes a ARA debe utilizarse blqueantes d receptr da anxitensina. (Nivel de Evidencia: A) En pacientes psinfartads sen afectación renal significativa (creatinina<2,5 en varóns, u menr de 2 en mulleres) u hipercaliemia (<5), que reciben ARA e blqueantes beta e presentan FE<40, DM fall cardíac, débese blquear a aldsterna. (Nivel de Evidencia: A) la: En pacientes intlerantes s ARA se deben utilizar blqueantes d receptr de anxitensina. (Nivel de Evidencia: B) Ib: Os ARA deben prescribirse a rest de pacientes que s tleren. (Nivel de Evidencia: B) Antiagregantes/anticagulantes rais de inici en pacientes cn sspeita u diagnóstic de Scasest 1. Antiagregantes/anticagulantes rais de inici en pacientes cn sspeita u diagnóstic de SCASEST, tratads de inici de frma invasra u pr unha estratexia dirixida en función da isquemia. A aspirina mastigable (162 mg a 325 mg) se nn hai cntraindicación debe administrase en tds s pacientes cn SCASEST de inmediat, e psterirmente debese manter tratament diari indefinid cn dses de 81 mg/d a 162 mg/d. (Nivel de Evidencia: A) En aqueles que teñen cntraindicacións, se utilizará unha dse de carga de clpidrgel seguida pr unha diaria de mantement. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes tratads cn terapia invasra u guiada pr isquemia, débese asciar durante primeir an a aspirina, clpidgrel u ticagrelr. As dses: Clpidgrel: 300-mg 600-mg de dse de carga, 75 mg de mantement. (Nivel de Evidencia: B) Ticagrelr II: 180 mg de dse de carga, 90 mg dúas veces a día de mantement. (Nivel de Evidencia: B) la: Nestes pacientes de primeira elección é ticagrelr. (Nivel de Evidencia: B) Ib: En pacientes tratads cn terapia invasiva u guiada pr isquemia e dbre antiagregación (DAPT), de risc alt, débese utilizar cm parte da antiagregación inicial, un inhibidr das glucprteínas IIb/IIa. (Nivel de Evidencia: B) 2. Anticagulantes iv de inici en pacientes cn diagnóstic definitiv de SCASEST a: Independientemente da estratexia terapéutica inicial, en tds s pacientes cn SCASEST se deben asciar antiacagulantes as antiagregantes: Enxaparina: 1 mg/kg (sc) cada 12 hras (unha vez a día se aclarament creatinina<30 ml/min), mentres estea ingresad u pl mens ata que se realice la anxiplastia. A dse iv de carga inicial é 30 mg. (Nivel de Evidencia: A) Bivalirudina: 0,10 mg/kg de dse de carga seguida de 0,25 mg/kg/hra (só en pacientes cn anxiplastia precz), mantida ata a anxigrafía u anxiplastia. Se paciente está cn dbre antiagregación, asócianse de frma prvisinal inhibidres de glucprteínas IIb/IIa. (Nivel de Evidencia: B) Fndaparinux: 2,5 mg sc diari, mantid ata a anxiplastia u a larg d ingres (Nivel de Evidencia: B) 6 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

7 Se se realiza a anxiplastia e paciente está recibind fndaparinux, debe asciarse un anticagulante anti-iia (HEPARINA NON FRACCIONADA u bivalirudina) para evitar risc de trmbse durante a técnica. (Nivel de Evidencia: B) HEPARINA NON FRACCIONADA IV: Dse de carga de 60 IU/kg (máxim 4000 IU) cn infusión inicial de 12 IU/kg/hra (máxim 1000 UI/h) axustadas en función d valr del TTPa e mantida a larg de 48 hras u ata a anxiplastia (Nivel de Evidencia: B) II: Prexuíz: Nn se deben utilizar fibrinlítics iv en pacientes cn SCASETS. (Nivel de Evidencia: A) Estratexia terapéutica guiada pr isquemia versus anxiplastia precz elexibilidade PARA reperfusión precz (NAS primeiras 2 hras) AnXina refractaria Fall cardíac u insuficiencia mitral prgresiva Inestabilidade hemdinámica Anxina recurrente, isquemia de reps u cn nivel de actividade física mi baixa pese a tratament 1. Anxiplastia precz e estratexia terapéutica guiada pr isquemia En pacientes cn SCASETS, anxina refractaria e/u inestabilidade hemdinámica u eléctrica debe realizarse anxiplastia. (Nivel de Evidencia: A) Tamén debe realizarse en pacientes cn SCASEST, estables per de alt risc de events adverss (MACE). (Nivel de Evidencia: B) la: Unha angiplastia precz (primeiras 24 hras tras ingres) é preferible á prgramada (24-72 h) para pacientes cn SCASEST estabilizads per de risc alt u intermedi. Ns restantes é máis adecuada retrasala ás (Nivel de Evidencia: B) lb A estratexia guiada pr isquemia pdería ser adecuada para pacientes estables per de alt risc de MACE (Nivel de Evidencia: B). A decisión de elixir unha (angiplastia) u utra (guiada pr isquemia) ns pacientes estables cn SCASEST dependerá de psibilidades e cnsideracións clínicas e persnais. (Nivel de Evidencia: C). II: Nn benefici Reperfusión mecánica 1. Anxiplastia Nn está recmendada a anxiplastia precz en: Pacientes cn cmrbilidades ns cales risc supera a ptencial benefici. (Nivel de Evidencia: C). Dlr trácic agud cux rixe crnari nn está clar e cn trpninas baixas, especialmente se sn mulleres. (Nivel de Evidencia: B). Ib: Ns pacientes cn SCASEST as que se realiza anxiplastia terapéutica, a mesma debe realizarse sbre tdas as crnarias, nn só dirixida á lesión. (Nivel de Evidencia: B) 2. Anxiplastia e fármacs antiagregantes rais Os pacientes que tman aspirina diaria, antes da anxiplastia deberían tmar unha dse adicinal de entre 81 e 325 mg. (Nivel de Evidencia: B). Os que nn a tmen, deberían recibir antes da anxiplastia, unha dse de 325 mg. (Nivel de Evidencia: B). Trala anxiplastia debe manterse a aspirina diaria indefinidamente ( mg). (Nivel de Evidencia: B). En pacientes prtadres de STENT, antes da anxiplastia deben recibir unha dse de inhibidr d receptr P2Y12.(Nivel de Evidencia: A), a elixir entre: Clpidgrel: 600 mg (Nivel de Evidencia: B) u Prasugrel: 60 mg (Nivel de Evidencia: B) u Ticagrelr1: 180 mg (Nivel de Evidencia: B). En pacientes cn SCASETS de alt risc (pr exempl trpninas altas), nn tratads previamente cn inhibidr d receptr P2Y12 é útil utilizar un inhibidr IIb/IIIa (abciximab, dbre bl de eptifibatide, u un bl de dsis alta de tirfiban) simultaneamente á anxiplastia (Nivel de Evidencia: A). Os pacientes as que se lle vai a clcar un STENT na anxiplastia, deben recibir psterirmente inhibidres d receptr P2Y12 durante 12 meses: Clpidgrel: 75 mg diaris. (Nivel de Evidencia: B) u Prasugrel: 10 mg diaris. (Nivel de Evidencia: B) u Ticagrelr: 90 mg ds veces al día. (Nivel de Evidencia: B). Ia En pacientes cn SCASEST tratads cn anxiplastia precz cn/sen STENT é preferible ticagrelr a clpidgrel. (Nivel de Evidencia: B). 7 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

8 En pacientes cn SCASEST tratads cn anxiplastia precz sen risc de sangrad, é preferible plasugrel a clpidgrel. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn SCASEST de alt risc cn heparina nn fraccinada tratads adecuadamente cn clpidgrel, é razable administrar n mment da anxiplastia, un inhibidr GP IIb/IIIa (abciximab, dblebl de eptifibatide, u un bl a dses altas de tirfiban). (Nivel de Evidencia: B) Trala anxiplastia debe utilizarse diariamente 81 mg/dia de aspirina. (Nivel de Evidencia: B) Se risc de sangrad supera a benefici teóric d us de inhibidres d receptr P2Y12 tras clcar STENT, nn se deberían manter máis alá de 12. (Nivel de Evidencia: C). Ib: En pacientes cn STENT debería manterse a dbre agregación máis alá de 12 meses. (Nivel de Evidencia: C) II: Prexuíz En pacientes cn ictus u AIT previs nn debe utilizarse prasugrel. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn tratament cn ticagrelr, a dse de aspirina debe ser de 81 mg/día. 3. Anxiplastia e inhibidres d receptr GP IIb/IIIa : En pacientes de alt risc cn SCASEST nn tratads adecuadamente cn ticagrelr u clpidgrel, débese administrar n mment da anxiplastia un inhibidr GP IIb/IIIa (Nivel de Evidencia: A) Ia: En pacientes de alt risc cn SCASEST tratads cn heparina nn fraccinada e dses adecuadas de clpidrgel, é razable administrar un inhibidr GP IIb/IIIa (abciximab, dbre bl de eptifibatide, u dse alta de blus tirfiban) n mment da anxiplastia. (Nivel de Evidencia: B) 4. Anticagulantes en intervención crnaria percutánea (PCI) Os pacientes cn SCASEST smetids a anxiplastia, deben anticagularse para diminuír risc de trmbse. (Nivel de Evidencia: C) A heparina nn fraccinada iv. é adecuada en pacientes cn SCASEST smetids a anxiplastia. (Nivel de Evidencia: C) A bivalirudina cm anticagulante, é adecuada cn sen heparina previa, en pacientes cn SCASEST smetids a anxiplastia. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn SCASEST que recibirn mens de dúas dses subcutáneas de enxaparina, u ns que trala última dse, transcurrern máis de 8 hras, debe administrarse antes da angiplastia unha dse adicinal 0,3 mg/kg iv. de enxaparina. (Nivel de Evidencia: B) Se a anxiplastia se realiza cn tratament cn fndaparinux, débense administrar 85 UI/kg de heparina nn fraccinada antes da mesma, para previr risc de trmbse. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn SCASEST e anxiplastia trala técnica debe interrumpirse a anticagulación. (Nivel de Evidencia: C) SCASEST EstrateXia guiada pr isquemia Iniciar antiagregación dbre+anticagulación ARA (Class I; LOE A) Inhibidres P2Y12 asciads (Class I; LOE; B): Clpidgrel u Ticagrelr Anticagulantes: Heparina fraccinada (Class I; LOE: B) u Enxaparina (Class I; LOE: A) u Fndaparinux (Class I; LOE: B) reperfusión precz Iniciar antiagregación dbre+anticagulación ARA (Class I; LOE A) Inhibidres P2Y12 asciads (Class I; LOE; B): Clpidgrel u Ticagrelr Anticagulantes: Heparina fraccinada (Class I; LOE: B) u Enxaparina (Class I; LOE: A) u Fndaparinux (Class I; LOE: B) u Bivalirudin (Class I; LOE;B) En pacientes de alt risc (trpninas elevadas) pódese cnsiderar asciar inhibidres de glicprteínas (Class IIb; LOE: B): Eptifibatide Tirfiban 8 / Actualizacines bibligráficas en urgencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

9 Ia: En pacientes cn SCASEST e alt risc de sangrad, é mellr a bivalirudina que a heparina nn fraccinada e inhibidr d receptr GP IIb/IIIa. (Nivel de Evidencia: B) II: Prexuíz: En pacientes cn SCASEST as que se vai realizar a anxiplastia, fndaparinux nn é adecuad cm anticagulante únic. (Nivel de Evidencia: B) Grups especiais de pacientes 1. SCASEST en pacientes da terceira idade Os pacientes anciáns cn SCASEST deben manexarse de acrd cas guías clínicas (GDMT), seguind as recmendacións n que se refire a anxiplastia precz e terapia de reperfusión. (Nivel de Evidencia: A) As dses de fármacs e s riscs de efects secundaris, interaccións, sangrad etc. deben individualizarse en cada paciente. (Nivel de Evidencia: A) Os bxectivs terapéutics deben individualizarse, establecerse cnfrme á calidade de vida, situación funcinal, e cnsensuads cs pacientes. (Nivel de Evidencia: B) Ia A bivalirudina de frma inicial u administrada n mment da anxiplastia, é preferible as inhibidres GP IIb/IIIa cn heparina pl seu menr risc de sangrad. (Nivel de Evidencia: B) En anciáns cn SCASEST especialmente en aqueles cn DM, bstrucción de trnc e/u 3 vass cn u sen afectación d segment prximal da crnaria izquierda, é preferible a cirurxía á anxiplastia para diminuír risc de MACE, reingres e aumentar a supervivencia. (Nivel de Evidencia: B) 2. Insuficiencia cardíaca e shck cardixénic O abrdaxe de pacientes cn fall cardíac e SCASETS debe realizarse cm ns pacientes restantes; cnsiderand e clasificánds en función d risc, e tratánds de acrd ás guías (GDMT). (Nivel de Evidencia: B) En función de la extensión e gravidade da bstrucción crnaria, as lesións asciadas e a disfunción ventricular, elixirase unha u utra estrategia para la reperfusión. (Nivel de Evidencia: B) En pacientes cn SCASEST e shck cardixénic pr fall da bmba, se nn hai cntraindicacións debe realizarse reperfusión precz. (Nivel de Evidencia: B) 3. Diabetes Mellitus : O abrdaxe destes pacientes en fase aguda, n respectiv a tratament médic, decisión de test de esfrz, anxigrafía u estratexia de reperfusión é similar a rest de pacientes. (Nivel de Evidencia: A) 4. Pst-CABG : En pacientes cn SCASEST e cirurxía de reperfusión previa, deben administrarse antiagregantes e anticagulantes de acrd ás guías, e realizar reperfusión precz invasra. (Nivel de Evidencia: B). 5. Pacientes pscirúrxics (nn cardíaca) cn SCASEST : En pacientes pscirúrxics que desenvlven un SCASEST, tratament debe realizarse seguiend as guías e cnsiderand as peculiaridades da cirurxía e a enfermidade de base. (Nivel de Evidencia: C) O tratament d SCASEST, debe dirixirse se é psible, á causa subyacente. (Nivel de Evidencia: C) 6. Insuficiencia renal crónica (IRC) : Deben adecuarse as dses ds trataments a aclarament de creatinina e a farmaccinética d fármac. (Nivel de Evidencia: B) É particularmente imprtante a hidratación previa ds pacientes cn SCASEST e IRC, que van ser smetids a anxigrafía. (Nivel de Evidencia: C) Ia: En pacientes cn IRC de grad 2 u 3 é preferible a reperfusión mecánica. (Nivel de Evidencia: B) 7. Mulleres As cnsideracións n que se refire a risc de sangrad e manex de fármacs nas mujeres sn similares ás d rest de pacientes, prestand especial atención a pes e nivel de función renal. (Nivel de Evidencia: B) En mulleres cn SCASEST e risc alt (p.ex. trpninas altas) debe realizarse reperfusión precz. (Nivel de Evidencia: A) Ia: En mulleres embarazadas cn SCASEST, nas que fracasa a estratexia nn invasra (guiada pr isquemia), debe realizarse reperfusión mecánica. (Nivel de Evidencia: C) 9 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

10 II N benefici: As mulleres cn SCASET de baix risc nn se benefician dunha estratexia invasiva precz. (Nivel de Evidencia: B) 8. Anemia, sangrad e repsición de hemderivads En tds s pacientes cn SCASETS debe evaluarse risc de sangrad. (Nivel de Evidencia: C) As dses de anticagulantes e antiagregantes débense axustar en función d aclaramient de creatinina. (Nivel de Evidencia: B) II: Nn benefici: En pacientes cn SCASEST e niveis de hemglbina superires a 8 mg/dl nn está indicada a transfusión. (Nivel de Evidencia: B) 9. Anxina vas-espástica u de Prinzmetal Os antagnistas d calci sós u asciads a nitrats sn adecuads para diminuír a frecuencia e gravidade ds episdis de anxina. (Nivel de Evidencia: B) As pacientes ns que asciad a episdi de anxina, se detecta unha elevación d ST se lles debe realizar unha crnarigrafía para descartar enfermidade bstructiva. (Nivel de Evidencia: B) Ib: En pacientes. (Nivel de Evidencia: B) 10. Micardipatía de Taktsub En pacientes cn SCA e sen evidencia de bstrucción na crnarigrafía, débese cnsiderar diagnóstic de micardipatía de estrés. (Nivel de Evidencia: C). O diagnóstic da micardipatía de estrés realizarase pr medi de ventriculgrafía, eccardigrafía funcinal u RM. (Nivel de Evidencia: B) Se paciente está hemdinámicamente estable debe tratarse de frma cnvencinal. (ARA, betablqueantes, aspirina, diurétics) (Nivel de Evidencia: C) Hai que anticagular as pacientes que desenvlven trmbse d VI. (Nivel de Evidencia: C) Ia Se nn hai bstrucción a flux de salida d VI, pódense utilizar aminas en pacientes hiptenss. (Nivel de Evidencia: C) En pacientes cn shck refractari, débese utilizar balón de cntrapulsación. (Nivel de Evidencia: C) Se hai bstrucción a flux de saída d VI, débense utilizar α-adrenérgics e β-blqueantes. (Nivel de Evidencia: C) Ib: Pódese cnsiderar us de anticagulantes de frma preventiva para evitar a trmbse del VI. (Nivel de Evidencia: C) Burats n cñecement A pesar ds avances relevantes n cidad de pacientes cn SCASEST dende a guía da AHA/SAC de 2007, persisten algunhas dúbidas e hai preguntas sen reslver. Acéptase de frma glbal que en pacientes cn SCASEST e bstrución crnaria deben manexarse cunha estratexia invasra precz, e naqueles de baix risc, manex guiad plas guías clínicas, demstru ser mi beneficis, se ben as guías nn sn utilizadas ca frecuencia que sería desexable. Os pacientes de risc intermedi benefícianse fundamentalmente dunha avaliación precisa pr medi de prbas nn invasras. Os nvs axentes antiplaquetaris, máis ptentes, ademais da terapia anticagulante indícanse cn independencia da estratexia de tratament inicial. Decisións baseadas na evidencia requirirán estuds cmparativs de eficacia ds axentes dispñibles e nvidss. O paradx ds nvs fármacs antitrmbótics e anticagulantes é que reducen s principais resultads cardíacs adverss, per aumentan risc de sangrad, especialmente en pacientes cn fibrilación auricular. Os pacientes cn fibrilación auricular que desenvlven SCASEST e reciben un stent crnari sn a pbación de mair risc para a tripla terapia anticagulante/antiagregante. Este réxime pdería ser mdificad eliminand a aspirina; existen indicis de que ist reduciría risc de sangrad sen aumentar de trmbse, per este achad require cnfirmación. Parece que diagnóstic de SCASEST basead en niveis de trpnina de alta sensibilidade, é a estratexia máis fiable. Sen embarg en casións s niveis de trpnina de alta sensibilidade pden aumentar pr causas nn relacinadas ca ruptura da placa crnaria. Un enfque prmetedr para mellrar a exactitude d diagnóstic para detectar a necrse micárdica, é valrar s niveis de trpnina cardíaca absluta, que pde ser máis precis que análise de alteracións relativas. Máis da metade da mrtalidade ns SCASEST crre en pacientes de idade avanzada, e este grup de alt risc incrementarase a medida que a nsa pbación envelleza. Distinguir cn mair claridade s pacientes de idade avanzada candidats para unha estratexia guiada pr isquemia en cmparación cunha estratexia invasra precz, é un ds avances necesaris ns próxims ans. Un númer apreciable de pacientes cn SCASEST ten anxigrafía nrmal u presentan un patrón nn bstrutiv, un grup n que predminan as mulleres. Se descñece mecanism pl cal estes pacientes, cn este patrón anatómic, nn teñen un b prgnóstic. 10 / Actualizacións bibligráficas en urxenciasprehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061

11 Pr que ns pareceu interesante? Así cm a Síndrme Crnaria Aguda cn elevación de ST (SCACEST) ten un manex clar e definid, e n cntext da Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 e Serviz Galeg de Saúde s resultads sn excelentes, a identificación e manex iniciais d SCASEST seguen send temas de ampla discusión e debate na literatura científica. Esta guía achega respstas a algunha das preguntas ds útims ans, establece pautas claras para a identificación ds pacientes elixibles para reperfusión precz, e estratifica as pacientes en función d risc, asciand este a la mrtalidade pr tdas as causas neste cntext. Aplicabilidade n ns traball A identificación precz ds pacientes elixibles para angiplastia así cm a clasificación destes pacientes en función d risc pde mdificar s criteris de identificación d centr útil e acurtar temp de balón naqueles que precisen. Urxencias Sanitarias 11 / Actualizacións bibligráficas en urxencias prehspitalarias / Nº 1 / An 2015 / Cmisión de Investigación. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061