NSTEMI: ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Ιωαννίδης Ευστάθιος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο

Transcript

1 NSTEMI: ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ιωαννίδης Ευστάθιος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο

2 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ (STEMI, UA/NSTEMI) Το ,2 εκατοµµύρια εισαγωγές έγιναν µε διάγνωση ΟΣΣ 30% ασταθής στηθάγχη-70% έµφραγµα µυοκαρδίου Ο αριθµός STEMI παρουσιάζει µία σταθερή µείωση σε σχέση µε τα υπόλοιπα (1/3 έναντι 2/3) Από αυτά, ένα ποσοστό που αρχικά διαγνώστηκε ως ασταθής στηθάγχη τελικά είναι NSTEMI (µε βάση πιο ευαίσθητες µεθόδους µέτρησης τροπονίνης)

3

4 NSTEMI: ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ? Πολλές µελέτες έχουν ασχοληθεί µε την επεµβατική αντιµετώπιση των ΟΣΣ, κυρίως ως πρός το βέλτιστο χρόνο παρέµβασης Πρώιµη ή όψιµη επεµβατική αντιµετώπιση? Ο άµεσος καθετηριασµός και αντιµετώπιση ασταθών πλακών πιθανόν προλαµβάνουν ισχαιµικά επεισόδια που θα συνέβαιναν κατά τη διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας, ενώ ελαττώνουν το χρόνο χορήγησης αντιθροµβωτικών φαρµάκων (πιθανότητα αιµορραγίας) και νοσηλείας Η χορήγηση εντατικής αντιθροµβωτικής αγωγής µπορεί να µειώσει το φορτίο θρόµβου και να αδρανοποιήσει την ευάλωτη πλάκα, ώστε ο καθετηριασµός να γίνει µε ασφάλεια και χαµηλό ποσοστό επιπλοκών

5 ISAR-COOL (INTRACORONARY STENTING WITH ANTITHROMBOTIC REGIMEN COOLING-OFF) JAMA, ασθενείς 6 ώρες από την παρουσίαση ή 3-5 ηµέρες µετά (χορήγηση αντιθροµβωτικής αγωγής) ASA, clopidogrel, UFH, tirofiban Στις 30 ηµέρες το πρωτεύον καταληκτικό σηµείο (θάνατος, µεγάλο ΕΜ) ήταν 11,6% στην οµάδα της συντηρητικής αντιµετώπισης και 5,9% σε αυτή της επεµβατικής Οι διαφορές παρατηρήθηκαν στο µεσοδιάστηµα 3-5 ηµερών, ενώ µετά τα συµβάµατα ήταν παρόµοια Μικρό δείγµα ασθενών, µεγάλο µεσοδιάστηµα

6

7 TIMACS (TIMING OF INTERVENTION IN ACUTE CORONARY SYNDROMES) N ENGL J MED ασθενείς Άµεσος καθετηριασµός εντός 24 ωρών (Μ.Ο. 14) ή >36 ώρες (Μ.Ο. 50) Υπήρξε τάση µείωσης της επίπτωσης του πρωτεύοντος τελικού σηµείου (θάνατος, νέο ΕΜ, ΑΕΕ) Σηµαντική ήταν η µείωση στο συνδυασµένο σηµείο (θάνατος, ΕΜ, ανθεκτική ισχαιµία) κυρίως λόγω της µείωσης της τελευταίας, που οδηγεί και σε ΕΜ (3,3% αντί 1,0%) Σηµαντική ήταν η ετερογένεια των αποτελεσµάτων ανάλογα µε το GRACE score: High risk: 13,9% αντί 21% Intermediate/Low risk: 6,7% αντί 7,6%

8

9

10 GRACE (GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS) BMJ 2006

11 TIMI RISC SCORE (THROMBOLYSIS IN MYOCARDIAL INFARCTION) JAMA 2000 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (1 βαθµό ο καθένας): 1. Ηλικία>65 έτη 2. >3 παράγοντες κινδύνου (ΑΥ, ΣΔ, δυσλιπιδαιµία, κάπνισµα, + οικογ. ιστορικό) 3. Γνωστή ΣΝ (στένωση>50%) 4. Λήψη ASA τις προηγούµενες 7 ηµέρες 5. Σοβαρή στηθάγχη (>2 επεισόδια τις τελευταίες 24 ώρες) 6. Απόκλιση ST διαστήµατος >0,5mm 7. Eνζυµική δραστηριότητα Κίνδυνος θανάτου ή ισχαιµικού επεισοδίου στις 14 ηµέρες: Χαµηλός: 0-2 (<8,3%) Ενδιάµεσος: 3-4 (<19,3%) Υψηλός: 5-7 (41%)

12 ABOARD (ANGIOPLASTY TO BLUNT THE RISE OF TROPONIN IN ACS) JAMA ασθενείς Άµεση αντιµετώπιση (µέσος χρόνος 70 ) ή την επόµενη ηµέρα (~21ώρες) ASA, clopidogrel, abciximab, UFH/LMWH Δεν υπήρξε κανένα όφελος ανάµεσα στα δύο σκέλη της µελέτης όσον αφορά το πρωτεύον (τιµή τροπονίνης κατά τη νοσηλεία) ή το δευτερεύον καταληκτικό σηµείο (θάνατος, ΕΜ, επείγουσα επαναγγείωση εντός του πρώτου µήνα)

13

14 ACUITY (ACUTE CATHETERIZATION AND URGENT INTERVENTION TRIAGE STRATEGY) AM HEART J UFH/LMWH+IIb/IIIa vs. Bivalirudin+IIb/IIIa vs. Bivalirudin 7749 ασθενείς υποβλήθηκαν σε PCI από τους που συµµετείχαν Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά θανάτου ή θανάτου+εμ στον 1 ή τους 12 µήνες µεταξύ αυτών που υποβλήθηκαν σε PCI < ή >8 ώρες Αντιθέτως, όσοι υποβλήθηκαν σε PCI >24 ώρες παρουσίασαν µεγαλύτερα ποσοστά θανάτου, ΕΜ, ισχαιµίας και κλινικών συµβαµάτων στο follow-up 30 ηµερών αλλά και στο ετήσιο follow-up Η διαφορά ήταν σηµαντικότερη στους υψηλού κινδύνου ασθενείς (ΤΙΜΙ score 5-7) οι οποίοι εµφάνισαν διπλάσια θνησιµότητα (30-day) όταν καθετηριάστηκαν >24 ώρες από την παρουσίαση, µικρότερη στους µέσου/χαµηλού κινδύνου

15

16

17

18 Μετα-ανάλυση των FRISC-II, RITA-3, ICTUS (JACC,2010) Πλεονέκτηµα της routine επεµβατικής αντιµετώπισης µε ελάττωση του καρδιαγγειακού θανάτου και του ΕΜ καθώς και έντονη τάση µείωσης της καρδιαγγειακής/ολικής θνησιµότητας κυρίως σε µέσου και υψηλού κινδύνου ασθενείς

19 2012 GUIDELINE UPDATE Class I: -Πρώιµη επεµβατική αντιµετώπιση (CA µε σκοπό την επαναγγείωση) σε ασθενείς µε ανθεκτική στηθάγχη ή αιµοδυναµική/ηλεκτρική αστάθεια -Πρώιµη επεµβατική αντιµετώπιση σε αρχικά σταθεροποιηµένους ασθενείς (χωρίς σηµαντικές συννοσηρότητες ή αντενδείξεις) µε υψηλό κίνδυνο κλινικών συµβαµάτων Class IIa: -Πρώιµη επεµβατική αντιµετώπιση (12-24h) αρχικά σταθεροποιηµένων υψηλού κινδύνου ασθενών Class IIb: Αρχική συντηρητική αντιµετώπιση σε αρχικά σταθεροποιηµένους ασθενείς (χωρίς σηµαντικές συννοσηρότητες ή αντενδείξεις) µε υψηλό κίνδυνο κλινικών συµβαµάτων Class III: -H επεµβατική αντιµετώπιση δε συστήνεται σε ασθενείς µε σηµαντικές συννοσηρότητες (ηπατικήαναπνευστική ανεπάρκεια, νεόπλασµα), όπου ρίσκο>όφελος -H επεµβατική αντιµετώπιση δε συστήνεται σε ασθενείς µε οξύ θωρακικό άλγος και χαµηλή πιθανότητα ΟΣΣ -H επεµβατική αντιµετώπιση δε συστήνεται σε ασθενείς χωρίς συγκατάθεση

20 CORONARY REVASCULARIZATION APPROPRIATE USE CRITERIA UPDATE 2012 APPROPRIATE: NSTEMI και επιτυχηµένη PCI της ένοχης βλάβης Συµπτώµατα ή υψηλού κινδύνου ευρήµατα σε µη-επεµβατική δοκιµασία µετά τη νοσηλεία Επαναγγείωση >1 επιπλέον στεφανιαίας αρτηρίας NSTEMI σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (ΤΙΜΙ 5-7) Επαναγγείωση ένοχης αρτηρίας NSTEMI σε µέσου κινδύνου ασθενείς (ΤΙΜΙ 3-4) Επαναγγείωση ένοχης αρτηρίας NSTEMI σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (ΤΙΜΙ 5-7) Επαναγγείωση >1 στεφανιαίων αρτηριών όταν η ένοχη δε µπορεί να διευκρινιστεί NSTEMI και ενδείξεις καρδιογενούς σόκ Επαναγγείωση >1 στεφανιαίων αρτηριών

21 CORONARY REVASCULARIZATION APPROPRIATE USE CRITERIA UPDATE 2012 UNCERTAIN: NSTEMI σε χαµηλού κινδύνου ασθενείς (ΤΙΜΙ 0-2) Επαναγγείωση ένοχης αρτηρίας

22 PCI Η CABG? Οι αναθεωρηµένες κατευθυντήριες οδηγίες του 2012 για τη θεραπεία των NSTEMI συστήνουν CABG µε τη χρησιµοποίηση της έσω µαστικής αρτηρίας σε διαβητικούς ασθενείς µε πολυαγγειακή νόσο (Class IIa) Σε γενικές γραµµές, η επιλογή της επεµβατικής αντιµετώπισης είναι συνάρτηση της ανατοµίας των στεφανιαίων αγγείων, της κρίσης του θεράποντος ιατρού αλλά και της επιθυµίας του ασθενούς

23 PCI Η CABG? (2012)

24 PCI + Φαρµακευτικη αγωγη (2012 UPDATE) Class I: Διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς µέσου/υψηλού κινδύνου υποψήφιους για επαναιµάτωση: ASA ( mg) Κλοπιδογρέλη (600mg) ή πρασουγρέλη (60mg) ή τικαγκρελόρη (180m (Η διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή συνεχίζεται για ένα έτος εκτός αν τα οφέλη της υπερσκελίζονται από αιµορραγικές επιπλοκές) GP IIb/IIIa αναστολείς (επτιφιµπατίδη ή τιροφιµπάνη) Class IIa: H χορήγηση IIb/IIIa µπορεί να παραλειφθεί εάν προτιµηθεί η bivalirudin ως αντιπηκτική αγωγή και έχουν δοθεί τουλάχιστον 300mg 6 ώρες πρίν τον καθετηριασµό Class IIb: Χορήγηση 600mg κλοπιδογρέλης και κατόπιν 150mg για 6 ηµέρες πρίν τη δόση συντήρησης (75mg)

25 PCI + Φαρµακευτικη Αγωγη (2013 STEMI GUIDELINES)

26 PROGNOSTIC VALUE OF THE SYNTAX SCORE IN NSTEMI PATIENTS UNDERGOING PCI (JACC 2011)

27 STENTS H εξέλιξη των stents (πολυµερές, φάρµακο, πλατφόρµα) έχει επιδείξει µειωµένα ποσοστά µείζονων καρδιαγγειακών συµβαµάτων, επαναιµάτωσης αγγείου-στόχου και θρόµβωσης του stent (πρώιµης και όψιµης) Bare metal stents Drug eluting stents (sirolimus-cypher, paclitaxel-taxus) Drug eluting stents (everolimus-xience/promus, zotarolimus-endeavor) Drug eluting stents (Βιοαπορροφήσιµη πλατφόρµα η πολυµερές)

28 JACC INTERVENTIONS 2011

29 Συµπερασµα Τα NSTEMI αποτελούν µία κατηγορία οξέων στεφανιαίων συνδρόµων µε ολοένα αυξανόµενη συχνότητα Η θεραπεία τους περιλαµβάνει εντατική αντιαιµοπεταλιακή αγωγή αλλά και πρώιµη επεµβατική (εντός 24 ωρών) αντιµετώπιση Το µεγαλύτερο όφελος παρατηρείται στις οµάδες µέσου και υψηλού κινδύνου (σύµφωνα µε τα risc scores) Η πρώιµη διαστρωµάτωση κινδύνου επιτρέπει την ταυτοποίηση ασθενών υψηλού και µέσου κινδύνου οι οποίοι ωφελούνται περισσότερο από την επιθετική επεµβατική αντιµετώπιση.

30 Ευχαριστω