ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

2 Ιστορικές Αναφορές Τ.Willis 1664 :!!!Περιγράφη!για!πρώτη!φορά!ασθενή!με!κεφαλαλγία!και!απόφραξη!της!έσω καρωτίδος!.συγκεκριμμένα!περιγράφει!ασθενή!ο!οποίος!πέθανε!από!άλλη!αιτία εκτός!του!stroke!και!ο!οποίος!παραπονείτο!για!κεφαλαλγία!στην!αριστερή!πλευρά του!προσώπου.στην!αυτοψία!διαπιστώθηκε!απόφραξη!της!δεξιάς!εσω!καρωτίδος και!διευρυσμένη!περισσότερο!από!3!φορές!η!αριστερή!έσω!και!η!σπονδυλική αρτηρία!!!!r.bright 1836!!!«!σε!αρθρο!του!για!την!αρτηριοσκληρυντική!νόσο!του!σπονδυλοβασικού συστήματος!περιγράφει!την!κεφαλαλγία!σαν!συνοδό!σύμπτωμα!και!αναφέρεται στην!σπουδαιότητα!του»!!!fisher και συν :!!!Πρώτη!ολοκληρωμένη!!μελέτη!που!συσχετίζει!κλινικά,!αρτηριογραφικά!και παθολογικά!ευρήματα!για!την!κεφαλαλγία!στις!αγγειακές!εγκεφαλικές!παθήσεις.!!

3 Tαξινόµιση International Headache Society [HIS] Κεφαλαλγία και Αγγειακή νόσος [οµάδα 6] Το 1988 η Headache Classification Committee of the International Headache Society ταξινοµεί την κεφαλαλγία που συνδέεται µε το ΑΕΕ 6.1 Οξεία ισχαιµική εγκεφαλική νόσος Kεφαλαλγία που συνοδεύει τα ΠΙΕ [συµπτώµατα<24 ώρες] Kεφαλαλγία και Θροµβοεµβολικό ΑΕΕ [συµπτώµατα>24 ώρες] (Η επιτροπή αναφέρεται σε ασθενείς µε εστιακή σηµειολογία που αναπτύσσεται εντός 48 ωρών,που αποδεδειγµένα έχουν οξεία ισχαιµική εγκεφαλοαγγειακή νόσο και που η κεφαλαλγία είναι ένα νέο σύµπτωµα που µπορεί να προηγείται του stroke περισσότερο από 2 εβδοµάδες ή και σπάνια να αρχίζει και 2 εβδοµάδες αργότερα από την εγκατάσταση του ΑΕΕ. Eπιδείνωση προυπάρχουσας κεφαλαλγίας κωδικοποιείται µε βάση τον προυπάρχοντα τύπο της κεφαλαλγίας) 6.2 Ενδοκράνια αιµορραγία

4 Tαξινόµηση International Headache Society [ΙHS] Κεφαλαλγία και Αγγειακή νόσος [οµάδα 6] 6.1 Οξεία ισχαιµική εγκεφαλική νόσος ΠΙΕ Θροµβοεµβολικό ΑΕΕ 6.2 Ενδοκράνια αιµορραγία Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Υποσκληρίδιο αιµάτωµα Επισκληρίδιο αιµάτωµα

5 6.3. Υπαραχνοειδής αιµορραγία 6.4 Μη ραγήσα αρτηριοφλεβική ανωµαλία Αρτηριοφλεβική δυσπλασία Σακκοειδές ανεύρυσµα 6.5 Αρτηρίτις 6.6 Καρωτιδικός ή σπονδυλικός πόνος Διαχωριστικό ανεύρυσµα Καρωτιδυνία Κεφαλαλγία µετά ενδαρτηρεκτοµή 6.7 Φλεβική θρόµβωση 6.8 Αρτηριακή Υπέρταση Οξεία αντίδραση σε εξωγενή παράγοντα Φαιοχρωµοκύττωµα Κακοήθης Υπέρτασης Προεκλαµψία και εκλαµψία 6.9 Κεφαλαλγία που συνοδεύεται από άλλη αγγειακή νόσο

6 ΠΙΕ Από τις πιο επείγουσες καταστάσεις στην Νευρολογία ü ü Η κεφαλαλγία δεν είναι συχνή συνοδή εκδήλωση των ΠΙΕ Οπου όµως συνυπάρχει σαν εκδήλωση ΠΙΕ τότε η διαφορική διάγνωση από ηµικρανία µε αύρα είναι πάρα πολύ δύσκολη *Clinical Practice Guidelines:Diagnosis and"cerebrovasc Dis 25;2: **Practice Guidelines for the use of imaging Stroke 1997;28: O"εκτιμούμενος"κίνδυνος"για"ΑΕΕ"υπολογίζεται"ότι"είναι 2.5-5% τις πρώτες 48 ώρες* 5-1% τον 1µήνα* 1-2% τον 1 χρόνο* 24-29% στα 5 χρόνια*

7 Ισχαιµικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (Ι ΑΕΕ ) Πρέπει να υπάρχει Υποεκτίµηση της συχνότητας για πολλούς λόγους όπως π.x η ύπαρξη διαταραχών του λόγου,νοητικών διαταραχών ή καταστάσεων οι οποίες καθιστούν αναξιόπιστη την αναφορά για την ύπαρξη κεφαλαλγίας ή όχι, αισθητικών διαταραχών ή και ασυµβολησίας του πόνου κλπ Υπάρχουν αναφορές για ü Yπεροχή στίς γυναίκες -Postenoy 1984 ü Σε ασθενείς µικρότερης ηλικίας-jorgensen 1994 ü Στούς µή καπνιστές-vergestaad 1993 ü Σε ασθενείς µε ισχαιµική καρδιακή νόσο-silberstein 1998

8 IΑΕΕ Mηχανισµοί πρόκλησης Ο µηχανισµός πρόκλησης κεφαλαλγίας στο ισχαιµικό επεισόδιο δεν είναι σαφής και δεν υπάρχει οµοφωνία. Από πολύ παλιά είναι γνωστό ότι το εγκεφαλικό παρέγχυµα δεν είναι ευαίσθητο στον πόνο!

9 Παράγοντες που εµπλέκονται µε την κεφαλαλγία στό IΑΕΕ Είναι&πιθανώς&αγγειακής&αρχής&που&ξεκινά&από&τα&εξωκράνια&και&ενδοκράνια αγγεία &&&Παράγοντες που εχουν ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση της κεφαλαλγίας η&αγγειοδιαστολή&των&παράπλευρων&αρτηριών&(willis1664,symonds1836) &&&&&[Μελέτες&της&εγκεφαλικής&αιματικής&ροής&δεν&έχουν&επιβεβαιώσει&την&&άμεση &&&&&συσχέτιση&της&παράπλευρης&κυκλοφορίας&ή&της&επαναιμάτωσης&με&την &&&&&&κεφαλαλγία&(mathew&1976,arboix&1994&) η&τοπική&διάταση&του&αγγείου&(wells1961) η&τοπική&ισχαιμία&στις&μυικές&ίνες&του&αρτηριακού&τοιχώματος&και&η&διήθηση&του αρτηριακού&τοιχώματος&από&την&αθηρωματική&πλάκα,&& Η&αύξηση&της&αρτηριακής&πίεσης κεφαλαλγία&από&ενδαρτηρεκτομή?

10 Ι ΑΕΕ Mηχανισµοί πρόκλησης της κεφαλαλγίας üηλεκτρο()χημικά)ερεθίσματα üσυσσώρευση)αιμοπεταλίων)[)dalessio1978)] üαυξημμένη)έκκριση)θρομβοξάνης)[)fisher 1985] üεκκριση)αγγειοδραστικών)ουσιών)[joseph 1989] üδιαταραχές)των)νευροδιαβιβαστών üαμινοξέα()νευροπεπτίδια))))[castillo και συν.(1995)] üσυσχέτιση)με)τρίδυμο(κεντρικότερες)δομές)όπως)το)σύστημα))pag(rvm(dlpt (periaqueductal)gray()rostral)ventromedial)medulla()dorsolateral)pontine tegmentum)

11 Ι ΑΕΕ Κλινικοί χαρακτήρες κεφαλαλγίας Συνηθέστερα µη ειδικοί χαρακτήρες Η ένταση της κεφαλαλγίας δεν σχετίζεται ούτε µε την εντόπιση,ούτε µε την έκταση του εµφράκτου Είναι συνήθως ετερόπλευρη στην πλευρά του εµφράκτου Σε ίδια συχνότητα η αιφνίδια ή η σταδιακή έλευση της [Vestergraad, Stroke 1993] Επιδεινώνεται από üκινήσεις ή από την χρήση νιτρογλυκερίνης ενώ üη πίεση της επιπολής κροταφικής αρτηρίας ανακουφίζει συνήθως από την κεφαλαλγία Έχει περιγραφεί σαν 1.Σφυγµικός 2.Συνεχής µη σφυγµικός 3.Διαξιφιστικός ή µε 4.Χαρακτήρες ενδοκρανίου υπερτάσεως

12 Διάρκεια μεγαλύτερη*στα*αθηροσκληρωτικά*και*καρδιοεμβολικά μικρότερη*στα*πιε!

13 Ι ΑΕΕ 1.Εμφανίζεται-συχνότερα-σε--φλοιικά-έμφρακτα-από-ότι-σε-εν-τω-βάθει,-(Silberstein 1998) 2.Και-συχνότερα-σε-έμφρακτα-από-το ---Οπίσθιο-σύστημα-(37$75%) ---Πρόσθιο-σύστημα(23$59%)-(Mitsias1997, Vergestaad,1993,Barnett#1998) Η κεφαλαλγία είναι εντονότερη όταν το έμφρακτο εντοπίζεται ινιακά. ---Σε-ανεπάρκεια-του-σπονδυλοβασικού-συστήματος-αναφέρεται-κεφαλαλγία-με-αγγειοκινητικούς χαρακτήρες-ή--με-παροξυσμική-εμφάνιση-η-οποία-εντοπίζεται-κυρίως-ινιακά-και-επιδεινώνεται με-το-σκύψιμο#[#mitsias#(neurobase 1998),#Brandshaw 1963]

14 Ι ΑΕΕ Δεν$φαίνεται$να$υπάρχει$υποομάδα$ασθενών$με$ισχαιμικό$ΑΕΕ$στην$οποία$η πιθανότητα$για$κεφαλαλγία$$μετά$αεε$να$είναι$στατιστικά$σημαντική, συμπεριλαμβανομένωνκαιτωνασθενώνμειστορικόημικρανίας[1], ανκαιστοσημείοαυτόδενυπάρχειαπόλυτηομοφωνία[2] 1.Vestigial et al-stroke Ferro et al-headache 1995

15 Κεφαλαλγία και αθηροθροµβωτική ισχαιµική νόσος Η κεφαλαλγία είναι συχνή εκδήλωση της αθηροθροµβωτικής εγκεφαλοαγγειακής νόσου Συχνότητα 31% σε ασθενείς µε στένωση ή απόφραξη της έσω καρωτίδος αρτηρίας 21% σε ασθενείς µε θρόµβωση της Μέσης Εγκεφαλικής αρτηρίας!!!

16 Aρτηρίες ή τµήµατα αρτηριών που εµφανίζουν ευαισθησία σε ερεθίσµατα Πρόσθια)Εγκ Μέση)Εγκ Ενδοκράνιο)τμ ü ü ü Οι εξωκρανιακές αρτηρίες, Οι μηνιγγικές αρτηρίες, Το ενδοκράνιο τμήμα της έσω καρωτίδας, Σηραγγώδες)τμ Neurobase 1998, Barnett 1992 Εσω)καρωτίδα)αρτ

17 Μέση#Εγκ Τα#πρώτα#1)2#εκ#της ΜCA

18 Πρόσθια"Εγκεφαλική"αρτ H"ACA"από"την"έκφυση"της",ως"1εκ."μετά"το"γόνυ του"μεσολοβίου,

19 Αν#Παρεγκεφαλιδικκή Σπονδυλοβασικό#Σύστημα Οπίσθια#Κάτω#Παρεγκεφαλιδική#αρτ##τα##πρώτα#1:2#εκ Οι#σπονδυλικές#αρτηρίες

20 Κεφαλαλγία και Αγγειακή τοπογραφία Aρτηρία αποφραγµένη Συχνότητα [%] Εντόπιση πόνου!σω καρωτίδα Μέση Εγκεφαλική αρτ Πρόσθια Εγκεφαλική αρτ Οπίσθια Εγκεφαλική αρτ Σπονδυλική αρτηρία Βασική αρτηρία Υποκλείδιος αρτ Σύστοιχα μετωπιαία Σύστοιχο οφθαλμό Ετερόπλευρα μετωπιαία Σύστοιχα μετωπιαία Σύστοιχα ινιακά Αμφοτερόπλευρα ινιακά Αυχενοινιακά/μαστοειδής α

21 Έναρξη'κεφαλαλγίας Κεφαλαλγία και αθηροθροµβωτική ισχαιµική νόσος '''12%$Οnset$κεφαλαλγία$σε$έμφρακτο$από$θρόμβωση$μεγάλου$αγγείου$(Ηarvard Cooperative stroke registry) $$$21% Sentile ή late-onset κεφαλαλγία$σε$θρόμβωση$της$μέσης$εγκεφαλικής αρτηρίας$($fisher 1968 )!!!

22 Κεφαλαλγία και Εµβολικό ισχαιµικό επεισόδιο Φαίνεται(ότι(είναι((ίσως(λίγο(λιγότερο)συχνή)η(κεφαλαλγία(στα(εμβολικά(από(ότι(στα θρομβωτικά(ισχαιμικά(επεισόδια Xρόνος(Εμφάνισης 5%(sentinel(κεφαλαλγία (Mohr et al 1978) 9% -18% onset κεφαλαλγία (ΜcDowell 1972)([Harvard Cooperative Stroke registry] 11%(late(onset(κεφαλαλγία((Mohr et al 1978) (((((((

23 Κεφαλαλγία και Μικροέµφρακτα (lacunar infarcts) Oι#Αtkinson#και#Appenzeller#υποστηρίζουν#ότι#τα#μικρά#ενδοπαρεγχυματικά#αρτηριόλια δεν# έχουν# νεύρωση# και# κατά# συνέπεια# δεν# αναμένεται# η# πάθηση# αυτών# των αγγείων#να#προκαλεί#κεφαλαλγία ###Συχνότητα ###3 έως#6% [ Loeb 1986,, Silberstein 1998 ] 1-23% [Arboix 1994,Koudstaal et al 1991,Salgado and Ferro 1995] 1% [ Ferro et al 1995] (Αποκλείσθηκε# νόσος# μεγάλων# αγγείων# τόσο# εξωκράνια# όσο# και# ενδοκράνια αγγειογραφικά#ή#υπερηχογραφικά.)#### ###Σημαντικό#ποσοστό#από#τους#ασθενείς#των#μελετών#είχαν#φλοιικές#εκδηλώσεις#όπως αφασία#κλπ#γεγονός#που#υποδηλώνει#ότι#συμπεριελήφθηκαν#διαφορετικές#ομάδες ασθενών#στις#μελέτες

24 Κεφαλαλγία και Ενδοεγκεφαλική Αιµορραγία Συνηθέστερα,ετερόπλευρη,κεφαλαλγία,στην,πλευρά,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,του,αιματώματος Χωρίς ειδικούς χαρακτήρες Πιο,εύκολα,κατανοητός,ο,πιθανός,μηχανισμός,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,σε σχέση,με,το,ισχαιμικό,επεισόδιο,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.χωροκατακτητική,δράση,τοπικά,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.αύξηση,της,ενδοκράνιας,πίεσης,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.αίμα,στο,κοιλιακό,σύστημα?

25 Ενδοεγκεφαλική Αιµορραγία ü ü ü H"συχνότητα"της"μάλλον"έχει"υποεκτιμηθεί Αναφέρονται*ποσοστά*από*48-57% Μελέτες"οι"οποίες"περιελάμβαναν"και"ισχαιμικά"και"αιμορραγικά"έμφρακτα έδειξαν"ότι"η"κεφαλαλγία"ήταν"συχνότερη"σε"ασθενείς"με"αιμορραγία"παρά σε"ασθενείς"με"ισχαιμικό"έμφρακτο[1] 1.Mohr.J.P,Kaplan et al Neurology 1978

26 Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία [χαρακτηριστικά κεφαλαλγίας] ü ü ü 41#7%'πολύ'ισχυρή 7% ετερόπλευρη Αναφέρεται'σαν'συνεχής ή σφυγμική

27 Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία timing 8"16%&&&&&&&&&sentinel 33-55% &&&&&onset 19%&&&&&&&&&&&&&late&oncet

28 Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία [εντόπιση] Η"εντόπιση"της"κεφαλαλγίας"εξαρτάται"από"την 1. Τοπογραφία"του"αιματώματος 2. την"παρουσία"mass"effect"ή"όχι"και"από"την 3. Είσoδο"αίματος"στο"κοιλιακό"σύστημα"ή"στον"υπαραχνοειδή"χώρο

29 Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Συσχέτιση,τόπου,συχνότητος,εντόπισης πόνου Εντόπιση)του)αιματώματος Συχνότητα)πόνου Εντόπιση)του)πόνου Ωχρά! Λοβιακή9μετωπιαία Λοβιακή-βρεγµατικά Λοβιακή-κροταφικά Λοβιακή9ινιακά Θάλαμος Φακοειδής Γέφυρα Παρεγκεφαλίδα! Ενδοκοιλιακή)primary 13967%! ! 1 Σύστοιχα)περιοφθαλμικά Μετωποκροταφικά Αμφινιακά Αµφικροταφικά Σύστοιχα κροταφικά Σύστοιχο)αυτί Σύστοιχο)οφθαλμό Μετωπιαία,ινιακά Διάχυτη Διάφορες)εντοπίσεις Αμφινιακά,διάχυτος Μετωπιαία)Διάχυτη

30 Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Μηχανισµοί πρόκλησης κεφαλαλγίας Πιθανοί(μηχανισμοί (((1.Πίεση(των(μηνίγγων(και(των(τριχοειδών (((2.Αύξηση(ενδοκρανίου(πιέσεως (((3.Είσοδος(αίματος(στο(κοιλιακό(σύστημα(ή(στον(υπαραχνοειδή((χώρο(της επιφάνειας(του(εγκεφάλου

31 Αποπληξία της Υποφύσεως Είναι&μια&σχετικά&σπάνια&κατάσταση&που&μπορεί&να&οφείλεται&σε&έμφρακτο ή&αιμορραγία&της&υποφύσεως.παρόλο&ότι&η&κλινική&του&εικόνα&μπορεί&να ποικίλει&εντούτοις &&&η"κεφαλαλγία"αποτελεί"την"πιο"συχνή"εκδήλωση. &&&Τα#χαρακτηριστικά#της#είναι &&&Αιφνίδια"και"πολύ"έντονη """Οπισθοκογχική"ή"μετωπιαία"ή"ακόμη"και"διάχυτη &&&μπορεί&να&συνοδεύεται&από&οφθαλμοπληγία&και&να&οδηγήσεις&σε&stupor&ή κώμα

32 !!!ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ " 1. ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ!ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 2. ΧΩΡΟΚΑΤΑΚΤΗΤΙΚΗ!ΕΞΕΡΓΑΣΙΑ 3. ΧΡΟΝΙΟ!ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ!ΑΙΜΑΤΩΜΑ 4. ΕΣΤΙΑΚΗ!ΕΠΙΛΗΨΙΑ 5. ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ!ΜΕ!ΑΥΡΑ!ΚΑΙ!ΕΙΔΙΚΩΤΕΡΑ α.ημιπληγική,ημικρανία,,,,,,,β.ημικρανία,της,βασικής,,,,,,,γ.αμφιβληστροειδική,ημικρανία " "

33 Καταστάσεις που πρέπει να έχουµε πάντα στον νού µας 1. ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ+ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ 2. ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗ+ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ+ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ 3. ΦΛΕΒΙΚΗ+ΘΡΟΜΒΩΣΗ 4. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΣ+ΠΑΘΗΣΕΙΣ+[MELAS,KADASIL]! 5. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ 6. ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ+ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ

34 Κεφαλαλγία και Διαχωριστικό ανεύρυσµα 2.5% των ασθενών με ΑΕΕ έχουν ΔΑ στην εξωκράνια μοίρα!!!η συχνότητα του ενδοκρανίου διαχωριστικού ανευρύσµατος είναι άγνωστη Θνητότητα <1% εξωκράνιο ΔΑ Θνητότητα >7% ενδοκράνιο ΔΑ Συχνότητα κεφαλαλγίας 8% των συµπτωµατικών µε Καρωτιδικό Διαχωρισµό 9% των συµπτωµατικών µε Σπονδυλικό Διαχωρισµό Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία + Οφθαλµοσυµπαθητική παράλυση Κεφαλαλγία+ΠΙΕ ή ΑΕΕ Kεφαλαλγία+Παράλυση κατώτερων κρανιακών νεύρων!!!

35 Κεφαλαλγία και µη ραγέν Ανεύρυσµα Συχνότητα κεφαλαλγίας :!!!1.Στο!3(6%!των!περιπτώσεων[Rinkel GJ al Stroke 1998]!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2.Το!2%!των!ασθενών!έχουν!πολλαπλά ανευρύσματα!!! Συxνότητα εμφάνισης επεισοδίου :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Στο!9%!των περιπτώσεων!με!ανεύρυσμα!μπορεί!να συμβεί!παροδικό!ισχαιμικό!ή!έμφρακτο [εμβολικής!αρχής]![solomon et al 1994]

36 Κεφαλαλγία και µη ραγείσα Αρτηριοφλεβική Δυσπλασία Συχνότητα)AVM 5"613&άτομα/1.[νεκροτομικά&στοιχεία] Κλινική)εικόνα Εστιακή&Νευρολογική&συνδρομή&[χωροκατακτητική&συμπεριφορά"υποκλοπή] Επιληπτικές&κρίσεις Συχνότητα)κεφαλαλγίας 7"48%&κύρια&εκδήλωση&των&AVM [Αιτιολογική&σχέση&μεταξύ&AVM&και&κεφαλαλγίας&είναι&δύσκολο&να&αποδειχθεί όταν&η&κεφαλαλγία&είναι&η&μοναδική&εκδήλωση] Οταν&υπάρχει&&είναι&ετερόπλευρη Συχνότερη&η&σχέση&των&AVM&με&αιμορραγία&και&επιληπτικές&κρίσεις&παρά&με την&κεφαλαλγία!!!!

37 Κεφαλαλγία και Αρτηριοφλεβική δυσπλασία Συνοδά σηµεία Που θα πρέπει να µας εγείρουν την υποψία υπάρξεως κάποιας µορφής δυσπλασίας 1.Eπώδυνη ετερόπλευρη σφυγµικού τύπου εµβοή [dural AVM] 2.Eπώδυνη οφθαλµοπληγία [carotido-cavernous fistula] 3.Oξεία παράλυση του κοινού κινητικού νεύρου (µε οπισθοβολβικό άλγος και µυδριατική κόρη είναι τυπική για ανεύρυσµα της οπίσθιας αναστοµωτικής ή της έσω καρωτίδος αρτηρίας)

38 Κεφαλαλγία και Φλεβική θρόµβωση Συχνότητα κεφαλαλγίας 8#9%&επίμονη(κεφαλαλγία Χαρακτηριστικά Η κεφαλαλγία δεν έχει ειδικά χαρακτηριστικά Μπορεί(να(είναι(προοδευτικά(αυξανόμενη(σε(ένταση Διάχυτη,ή(Ετερόπλευρη(ή(και(να(έχει(( Ημικρανικούς(χαρακτήρες

39 Migraine induced stroke [MIS] Aπό$την$IHS$oρίζεται$σαν$MIS$ως$:!!!Ενα$ή$περισσότερα$συμπτώματα$ή$σημεία$ημικρανίας$με$αύρα$τα οποία$δεν$υποχωρούν$πλήρως$εντός$7$ημερών$και$που συνοδεύονται$από$απεικονιστικά$σημεία$εμφράκτου$και$που$δεν διαπιστώνεται$από$την$$εργαστηριακή$διερεύνηση$άλλη$αιτία Πρόσφατη!διευρυμένη!ταξινόμηση!της!IHS 1. Συνυπάρχων!stroke!και!Ημικρανία 2. Stroke!με!κλινική!εικόνα!ημικρανίας 3. Συμπτωματική!ημικρανία 4. Migraine!mimic!Stroke 5. Ημικρανία!induced!stroke!!!!!!!α.Χωρίς!παράγοντες!κινδύνου!!!!!!!β.Με!παράγοντες!κινδύνου!!!!!!!!!!!

40 Σχέση Ηµικρανίας και ΑΕΕ Η σχέση μεταξύ ημικρανίας και Stroke είναι πολύπλοκη και αινιγματική Υπάρχουν)ισχυρές)επιδημιολογικές)ενδείξεις))ότι)η)ημικρανία και)κυρίως)η ημικρανία με αύρα συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμικό ΑΕΕ.(Pezzini A et al Curr Mol Med 29 O)κίνδυνος)για)θρομβωτικό)stroke)είναι)δύο)φορές)μεγαλύτερος)σε)γυναίκες)με ημικρανία)παρά)σε)γυναίκες)χωρίς)ημικρανία (Collaborative group for the study of stroke in Young Women) Οι)μηχανισμοί)εξακολουθούν)να)είναι)υπό)διερεύνηση.))

41 Κριτήρια ηµικρανίας µε αύρα Να έχει 3 από τα εξής 4 χαρακτηριστικά 1.Ενα ή περισσότερα πλήρως αναστρέψιμα επεισόδια αύρας[στέλεχος ή φλοιός] 2.Ενα επεισόδιο αύρας που να αναπτύσσεται βαθμιαία >4 λεπτά ή δύο και περισσότερα επεισόδια σε διαδοχή 3.Κανένα επεισόδιο με αύρα να μη διαρκεί >6 λεπτά.εάν υπάρχουν περισσότερα τότε η διάρκεια αυξάνει αναλόγως 4.Η κεφαλαλγία ακολουθεί την αύρα με ελεύθερο μεσοδιάστημα 6 λεπτών[μπορεί να προηγείται ή να επέρχεται ταυτόχρονα με την αύρα] Εστω και εάν από την νευρολογική ή την γενική εξέταση πιθανολογούμε οργανική νόσο εντούτοις ο εργαστηριακός έλεγχος να αποκλείει οργανικής νόσο Τα επεισόδια της ημικρανίας να μη συμβαίνουν για πρώτη φορά και να μην είναι σε στενή σχέση με την νόσο που προσδιορίζουμε

42 Μπορεί(να(οδηγήσει(σε(έμφρακτο((είτε(με(την 1.Αγγειοσύσπαση της µικροκυκλοφορίας (εξαπλούμενη(φλοιώδης(καταστολή με(την(συνοδό(ολιγαιμία.) 2.Σπασµό των µεγάλων αγγείων 3.Την αύξηση της υπερπηκτικότητος(που(προκαλείται(από(παράγοντες(του ενδοθηλίουκαι(μάλιστα((και(εκτός(κρίσεως 4.Η(σχέση(της(με(άλλες(συνοδές(καταστάσεις((όπως(το(ανοιχτό ωοειδές τρήµα 5.Επιπρόσθετα(ημικρανία(και(ΑΕΕ(μπορεί(να(συνδέονται(και(με(γενετικούς παράγοντες,όπως(πχ(η(νόσος(του(cadasil

43 Migraine induced stroke [MIS] Αν#και#συνήθως#τα#επιμένοντα#συμπτώματα#που#συνοδεύουν#την#ημικρανία#είναι οφθαλμικές#εκδηλώσεις#από#την#περιοχή της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας εντούτοις#ισχαιμικά#επεισόδια#μπορεί#να#συμβούν#και#στην#περιοχή#της#μέσης εγκεφαλικής#αρτηρίας ###Ο#σπουδαιότερος#παράγων#είναι#η#σοβαρότητα#και#η#διάρκεια#του#ημικρανικού επεισοδίου ###

44 Migraine induced stroke [MIS] Πρόληψη!!!1.Αντιμετώπιση!των!παραγόντων!κινδύνου.!!!2.Αποφυγή!αγγειοσυσπαστικών!ουσιών!!!Θεραπευτική αντιμετώπιση!!!σε!ασθενείς!με!παρατεταμένη!αύρα!χορήγηση!!!1.αντιαιμοπεταλικών,!!!2.ανταγωνιστών!ασβεστίου!ενώ!!!aντενδείκνυνται+οι+β.αναστολείς[προπανολόλη]επιδεινώνουν+την+αγγειοσύσπαση

45 ΗΜΙΠΛΗΓΙΚΗ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ Στην διάγνωση της θα βοηθήσουν 1.!!!!Ο!τρόπος!εξέλιξης!του!Νευρολογικού!ελλείμματος 2.!!!!Η!συνοδός!κεφαλαλγία 3.!!!!Ιστορικό προηγούμενων επεισοδίων 4. Το πιθανό οικογενειακό ιστορικό παρόμοιων επεισοδίων 5. Οι αρνητικές διαγνωστικές εξετάσεις!!!

46 Oικογενής Ηµιπληγική Ηµικρανία Σπάνιος γενετικός τύπος, ηµικρανίας µε αύρα,που ξεκινά από την παιδική ηλικία. Ηµιπληγία ή ηµιπάρεσης που διαρκεί από λεπτά µέχρι εβδοµάδες και υποχωρεί χωρίς υπόλειµµα

47 Ηµικρανία της Βασικής [Basilar migraine] Συχνότητα περίπου 18% γυναίκες,6% άνδρες USA Αποτελεί ένα από τα µεγαλύτερα διαφοροδιαγνωστικά προβήµατα ιδαίτερα όταν η πρώτη εµφάνιση είναι σε σχετικά µεγάλη ηλικία και ιδιαίτερα όταν δεν συνοδεύονται από κεφαλαλγία[<4%] Stugenegger and Meienberg 1985 Τα κριτήρια για την ηµικρανία της βασικής είναι τα ίδια όπως για την ηµικρανία µε αύρα µε την προσθήκη δύο ή περισσοτέρων από τα παρακάτω συµπτώµατα: 1.Οπτικές εκδηλώσεις και στα δύο µάτια και στο ρινικό και στο κροταφικό οπτικό πεδίο 2.Δυσαρθρία,ίλιγγος,µείωση της ακοής,διπλή όραση,αταξία,αµφοτερόπλευρες παραισθησίες,αµφοτερόπλευρη πάρεση,µείωση του επιπέδου συνειδήσεως

48 Δύσκολη η διαφορική διάγνωση της ημικρανίας της βασικής!!!1.ισχαιμικό!έμφρακτο!της!οπίσθιας!εγκεφαλικής!αρτηρίας!!!2.αρτηριοφλεβική!δυσπλασία!στον!ινιακό!λοβό!!![!επεισόδια!ημικρανίας!με!οπτική!αύρα,που!μπορεί!να!προστίθενται!στελεχιαίο νευρολογικό!έλλειμμα.]!!!3.διαχωριστικό!ανεύρυσμα!της!σπονδυλικής!αρτηρίας!!!4.ανεύρυσμα!της!οπίσθιας!αναστομωτικής!αρτηρίας[κεφαλαλγία!και!οφθαλμοπληγία]!!!

49 Είναι γνωστό ότι δεν υπάρχει διαγνωστική εξέταση επιβεβαιωτική της ηµικρανίας Συστήνονται Aιµατολογικός έλεγχος Ελεγχος συγκολλητικότητος των αιµοπεταλίων, Προσδιορισµός αντικαρδιολιπινικών αντισωµάτων ΗΕΓ, MRI, TCD, MRA, Θεραπευτική αντιµετώπιση Για την κεφαλαλγία ασπιρίνη,µη στεροειδή αναλγητικά,αντιεµετικά. Σε σοβαρές κεφαλαλγίες δεν συνιστάται η χορήγηση sumatriptan ή εργοταµίνης

50 Aµφιβληστροειδική ηµικρανία [Οφθαλμική+ημικρανία,Ημικρανία+του+προσθίου+τμήματος+της+οπτικής+οδού] Ημικρανία που συνοδεύεται από Παροδικές+ή+μόνιμες+οπτικές+διαταραχές+από+τον+ένα+οφθαλμό συμβαίνουν+σε+ένα+άτομο+με+ιστορικό+ημικρανικών+επεισοδίων

51 Κριτήρια αµφιβληστροειδικής ηµικρανίας 2 επεισόδια 1. Πλήρως αναστρέψιμα αμαύρωσης ή σκοτωμάτων διάρκειας 6 λεπτών επιβεβαιωμένα από την εξέταση 2. Κεφαλαλγία που προηγείται ή ακολουθεί με ελεύθερο μεσοδιάστημα 6 λεπτών 3. Φυσιολογική οφθαλμολογική εξέταση σε περίοδο εκτός του επεισοδίου 4. Αποκλεισμός εμβολής από την εργαστηριακή εξέταση

52 Οφθαλµοπληγική ηµικρανία 1. Απαιτούνται)δύο)επεισόδια)κεφαλαλγίας)που)να )συμπίπτουν)με)παράλυση)της)3ης,4ης)ή)της)6ης εγκεφαλικής)συζυγίας 2. Αποκλεισμός)παθολογικής)εξεργασίας)παραεφιππιακά

53 Cadasil [Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy] 1. Παροδικά ισχαιµικά επεισόδια 2. Υποφλοιικά ισχαιµικά έµφρακτα 3. Ψευδοπροµηκική παράλυση 4. Ανοια 5. Ηµικρανία Ολες οι εξετάσεις αρνητικές για αγγειοπάθεια 6. Βιοψία περιφερικού ιστού θέτει την διάγνωση 7. Χαρακτηριστική εικόνα MRI

54 ΜΕLAS Κλινική εικόνα Stroke like episode προ των 4 Εγκεφαλοπάθεια-[επιληπτικές-κρίσεις/Ανοια] Εστιακή-νευρολογική-σημειολογία Μιτοχονδριακή-μυοπάθεια Κεφαλαλγία Κρίσεις-Ε Από το βιβλίο Diagnostic Imaging Brain Anne G Osborn et al AMIRSYS September 27 Διάγνωση MRI spectroscopy( έπαρμα του γαλακτικού ) στο 65% Βιοψία-μυός ---!

55 Αντιφοσφωλιπιδικό σύνδροµο [APLs] Συμβαίνει*σε*συνδυασμό*με*φλεγμονώδεις*καταστάσεις*ή*αυτόματα Συνδέεται*με*θρομβώσεις+αρτηριακές+και+φλεβικές Η+παθογένεσης++είναι+άγνωστη

56 Αντιφοσφωλιπιδικό σύνδροµο [ APLs] Κλινική εικόνα ΠΙΕ Eπαναλαµβανόµενες θροµβώσεις αρτηριακές ή φλεβικές Μigrainous like επεισόδια Eπαναλαµβανόµενες αποβολές Xορεία Εργαστηριακά ευρήµατα Αctivated partial thromboplastine time Θροµβοπενία-IgG αντικαρδιολιπινικά αντισώµατα >2GPL Μείωση του παράγοντος C4-Θετικά ΑΝΑ Αιµολυτική αναιµία Δ.Διάγνωση Από άλλες επίκτητες ή γενετικές παθήσεις που συνοδεύονται από υπερπηκτικά σύνδροµα Όπως ανεπάρκεια πρωτείνης C,S,αντιθροµβίνη ΙΙΙ,παράγοντα V leiden Θεραπεία Αντιπηκτικά,αντιαιµοπεταλιακά,κορτικοστεροειδή,άνοσοκατασταλτικά, γ-σφαιρίνη πλασµαφαίρεση

57 Αναστρέψιµη Εγκεφαλική Αγγειοπάθεια Πρόκειται)για)ένα)σύνδρομο)που)χαρακτηρίζεται από: )))1.Κεφαλαλγία*και ***2.Αναστρέψιμη*αγγειοσύσπαση*των εγκεφαλικών*αρτηριών. )))Η)κεφαλαλγία)είναι)πολύ)έντονη)και)διάχυτη)και είναι)η)κυρίαρχη)εκδήλωση)του)συνδρόμου )))))))

58 Μπορεί'να'συμβούν Ισχαιμικά επεισόδια ή Αιμορραγία (Υπαραχνοειδής ή Ενδοπαρεγχυματική Τυπική'είναι'η'αγγειογραφική'εμφάνιση string και beads των'εγκεφαλικών'αρτηριών.!

59 ΤCD Εχει παρατηρηθεί σε συνδυασµό µε Αντικαταθλιπτικά,τρυπτάνες,κοκκαίνη, Φάρµακα σεροτονεργικά, και σε Φαιοχρωµοκύτωµα Σε όλους τους ασθενείς συστήνεται 1.Απεικόνιση των αγγείων του εγκεφάλου 2.Διακρανιακό Υπερηχογράφηµα (TCD ) θεραπεία Πιθανώς η Νιµοδιπίνη να έχει κάποιο αποτέλεσµα

60 Συµπερασµατικά [ Συχνότητα κεφαλαλγίας στο ΑΕΕ ] Η κεφαλαλγία συνοδεύει συχνότερα τα αιμορραγικά ΕΕ Πηγή%προέλευσης ΙΣΧ%% ΑΙΜ%% ΣΥΝ%% Lausanne'Stroke'Registry Copenhagen'Stroke'Study 28 Vestergraad'et'al,'Stroke 26 5 Harvard'Cooperative'Str'Reg 42 Primer on CRV diseases 1997 * Northern,Greece/registry/** %18<39 %%%%%%12 48<57 %%%%%29 * Welch et al : Primer on CRV diseases 1997 **Αrtemis N, και/συνεργάτες/25

61 Προγνωστική αξία της κεφαλαλγίας 1. Η"πρόγνωση"εξαρτάται"από"την"πρωτοπαθή"αιτία""η"οποία"προκαλεί"την κεφαλαλγία. 2. Εάν"η"κεφαλαλγία"επηρεάζει"την""Νευρολογική""έκβαση"ή"την"γενική"πορεία του"ασθενούς"δεν"έχει"έχει"μελετηθεί"εκτενώς.από"μία"πρόσφατη"σχετικά μελέτη"δεν"φάνηκε""η"παρουσία"της"κεφαλαλγίας"να"επηρεάζει"την"έκβαση τουλάχιστον"του"ισχαιμικού"επεισοδίου

62 Αντιµετώπιση Συµπτωµατική Δεν$υπάρχουν$πληροφορίες$για$ειδική$αντιμετώπιση$της$κεφαλαλγίας$που συνοδεύει$το$ισχαιμικό$ή$το$αιμορραγικό$εγκεφαλικό$επεισόδιο

63 Συµπεράσµατα Η κεφαλαλγία αποτελεί(συχνή(εκδήλωση(του(αεε((ανεξάρτητα((από(τη 1.φύση(της(αγγειακής(βλάβης,(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((2.την(εντόπιση(ή(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((3.την(αιτία(του(επεισοδίου,(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((αφορώντας(σε(σημαντικό(ποσοστό(τόσο(τα(ισχαιμικά όσο(και(τα(αιμορραγικά(επεισόδια.

64 Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει(να(δοθεί(για(τυχόν(συσχέτιση(της(με 1.Αύξηση((της(ενδοκράνιας((πίεσης((οίδημα)(και 2.Αιμορραγική(μετατροπή)! Το σκίτσο είναι από το βιβλίο Color atlas of Neurology Reinhard Rohkamm Thieme Flexibook 24

65

66 !!

67 Κριτήρια ημικρανίας χωρίς αύρα Α.Τουλάχιστον 5 επεισόδια που να πληρούν τα παρακάτω Β-Δ Β.Επεισόδια κεφαλαλγίας που να διαρκούν 4-72 ώρες με τα παρακάτω χαρακτηριστικά 1. Ετερόπλευρη εντόπιση 2. Σφυγμικό χαρακτήρα 3. Ενταση που να καθιστά ανίκανη την εκτέλεση εργασίας 4. Επιδείνωση με την φυσική δραστηριότητα Γ.Κατά την διάρκεια της κεφαλαλγίας να υπάρχουν τουλάχιστον 5. Ναυτία,έμετοι ή και τα δύο 6. Φωτοφοβία και Φωνοφοβία Δ.Ουσιαστικά να μην υπάρχει νόσος και να μη συμπίπτουν χρονικά η κεφαλαλγία με την υπάρχουσα νόσο

68

69 Αντιφοσφωλιπιδικό σύνδροµο [APLs] Συμβαίνει*σε*συνδυασμό*με*φλεγμονώδεις*καταστάσεις*ή*αυτόματα Συνδέεται*με*θρομβώσεις+αρτηριακές+και+φλεβικές Η+παθογένεσης+άγνωστη 3%*των*αθενών*έχουν*μειωμμένο*αριθμό*αιμοπεταλίων Μερικοί*ασθενείς*έχουν*παρατετταμμένο*χρόνο*μερικής*θρομβοπλαστίνης Τα*αντιφοσφωλιπιδικά*αντισώματα*είναι*ανοσοσφαιρίνες*IgG,IgM,IgA Aυτά*πού*έχουν*μελετηθεί*περισσότερο*είναι*τα*αντισώματα Lupus*anicoagulant*και*τα*αντικαρδιολιπινικά*αντισώματα Ασθενείς*με*Stroke*έχουν*περιγραφεί*με*το*ένα*ή*το*άλλο*ή*και*με*τα*δύο αντισώματα

70 Έχουν ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση του ΑΕΕ σε Ηµικρανικούς Eργοταμίνη+Aντισυλληπτικά Σύνδρομο7σεροτονίνης Xρόνια7αρτηριοπάθεια7των7ημικρανικών Αρτηριακό7σπασμό7με7συνοδό7οίδημα Αρτηριακό7διαχωρισμό Αύξηση7της7συγκολλητικότητος7των77αιμοπεταλίων

71 Κληρονομική εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια Αυτοσωματική,κληρονομική,νόσος,,,Επεισόδια,ημικρανίας,χωρίς,αύρα,,,Επεισόδια,stroke,[αιμορραγίες],,,Aνοια