Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Αιτιολογία-Διαγνωστική προσπέλαση. Τάκης Ξυδάς Συν/στής Δ/ντής Νοσοκοµείο ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΤΟΣ

Transcript

1 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Αιτιολογία-Διαγνωστική προσπέλαση Τάκης Ξυδάς Συν/στής Δ/ντής Νοσοκοµείο ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΤΟΣ

2 Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ, stroke) Ορισµός Ένα κλινικό σύνδροµο χαρακτηριζόµενο από ταχέως εξελισσόµενη κλινική σηµειολογία εστιακών (ή γενικευµένων σε περίπτωση κώµατος) νευρολογικών ελλειµµάτων που διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες ή οδηγούν στο θάνατο, χωρίς άλλη εµφανή αιτία εκτός από την αγγειακή αιτιολογία WHO

3 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Στις ΗΠΑ νέες περιπτώσεις ετησίως µε θανάτους º επεισόδιο 6.4 εκατοµ. Επιζώντες (2.9% του πληθυσµού) 25% των ασθενών>65 ετών ανάπηροι στους 6 µήνες 3η αιτία θανάτου (µετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο) Guidelines for the Primary Prevention of Stroke Stroke February 2011

4 Types of Stroke 85% Ischemic 15 % hemorrhagic

5 Many Causes of Stroke

6 ΟΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ Stroke. 1993;24:35-41

7 Οξύ ισχαιµικό ΑΕΕ-διαφορική διαγνωστική Ηµικρανία Ενδοεγκεφαλική αιµορραγία Τραύµα κεφαλής Όγκοι εγκεφάλου Παράλυση Todd (πάρεση, αφασία µετά από επεισόδιο σπασµών) Λειτουργικό έλλειµµα (αντίδραση µετατροπής) Συστηµατική φλεγµονή Τοξικό-µεταβολικές διαταραχές (υπογλυκαιµία, ΟΝΑ, ηπατική ανεπάρκεια, φαρµακευτική δηλητηρίαση)

8 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Περίπου 20%(18-31%) των ισχαιµικών ΑΕΕ Μπορεί να προληφθούν(πρωτογενής πρόληψη) Μεγάλη πιθανότητα υποτροπής(δευτερογενής πρόληψη) Ο κίνδυνος αυξάνεται µε την ηλικία(κολπική µαρµαρυγή)

9 ΚΑΡΔΙΟΕΜΒΟΛΙΚΟ ΑΕΕ Current Cardiology Reviews, 2010, 6,

10 Καρδιοεµβολικό Eπεισόδιο 1. Περίπου 20 καρδιακές παθήσεις 2. Το 80% αφορούν τον εγκέφαλο 3.Το 80% αφορούν την πρόσθια κυκλοφορία και το 20% το σπονδυλοβασικό σύστηµα

11 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Κακή πρόγνωση Μεγαλύτερα εγκεφαλικά Βαρύτερη αναπηρία Μεγάλου µεγέθους το καρδιακό έµβολο

12 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Αιτιολογία (1) 1.Ανωµαλίες του καρδιακού τοιχώµατος και της κοιλότητος: µυοκαρδιοπάθειες υποκινητικές ή ακινητικές περιοχές µετά από ΟΕΜ κοιλιακό ανεύρυσµα ανεύρυσµα µεσοκολπικού διαφράγµατος µύξωµα ASD VSD ανοικτό ωοειδές τρήµα

13 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Αιτιολογία (2) 2.Ανωµαλίες βαλβίδων: ρευµατική νόσος µιτροειδούς και αορτής, προσθετικές βαλβίδες, λοιµώδης ενδοκαρδίτις, µη λοιµώδης θροµβωτική ενδοκαρδίτις, πρόπτωση µιτροειδούς, ασβέστωση µιτροειδικού δακτυλίου 3.Αρρυθµίες: AF, SSS 4.Μετά από διαγνωστικές ή επεµβατικές πράξεις: καθετηριασµός, κατάλυση AF, TAVI

14 Kαρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Αιτιολογία 1. Μείζονες παράγοντες κινδύνου υψηλός αρχικός κίνδυνος υψηλός κίνδυνος υποτροπής συνήθως το ΑΕΕ είναι καρδιοεµβολικό 2. Ελάσσονες παράγοντες κινδύνου χαµηλός αρχικός κίνδυνος και κίνδυνος υποτροπής αβέβαιη η αιτιολογία έλεγχος για άλλους παράγοντες

15 Cardioembolic stroke: an update,jose M Ferro,Lancet Neurology 2003;2:177 88

16 Cardioembolic Stroke Michael J Schneck

17 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ 1.Κριτήρια αµφιλεγόµενα συνυπάρχουσα εξωκρανιακή η ενδοκρανιακή αγγειακή νόσος 2.Η διάγνωση θα βασισθεί στην τριάδα: παρουσία καρδιακής πηγής εµβόλων απουσία/αποκλεισµός άλλων πηγών ισχαιµίας µελέτη κλινικών νευρολογικών στοιχείων

18 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Φυσική εξέταση Παρακλινικές εξετάσεις Νευρολογική εκτίµηση

19 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Ιστορικό Ιστορικό καρδιοπάθειας η αρρυθµίας Πρόσφατο έµφραγµα(< από 1 µήνα) Συνοδές παθήσεις (ΣΕΛ και ενδοκαρδίτις Libman-Sacks,νεοπλασία)

20 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Φυσική εξέταση Καρδιακά φυσήµατα-ανώµαλος ρυθµός Διατεταµένες σφαγίτιδες Φύσηµα καρωτίδων Σηµεία συστηµατικής εµβολής(< από 1%)

21 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Κλινικά χαρακτηριστικά Μειωµένο επίπεδο συνείδησης στην έναρξη Νευρολογικά συµπτώµατα απότοµης έναρξης µε µέγιστη βαρύτητα στην αρχή του ΑΕΕ Γρήγορη ανάνηψη(θεαµατική υποχώρηση) Έναρξη συµπτωµάτων µετά από δοκιµασία Valsalva(παράδοξη εµβολή) Συµπτώµατα από διαφορετικές αγγειακές κατανοµές του εγκεφάλου

22 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ -Υποχρεωτικές εξετάσεις Γενική αίµατος,αιµοπετάλια INR, PT, aptt Σάκχαρο,Ηλεκτρολύτες,Ουρία,Κρεατινίνη ΗΚΓ-Δείκτες µυοκαρδιακής ισχαιµίας CT ή MRI εγκεφάλου

23 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Διαγνωστική Προσέγγιση Στο σηµείο της βλάβης (εγκέφαλος) CT ή MRI Κατά τη διαδροµή του εµβόλου Αγγειογραφία,Duplex καρωτίδων,tcd Στην πηγή των εµβόλων (καρδιά) Ιστορικό,Φυσική εξέταση ΗΚΓ,συνεχής ΗΚΓ/κή παρακολούθηση TTE,TEE,MRI καρδιάς,holter ρυθµού,ηφε

24 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-CT,MRI εγκεφάλου Φλοιώδη έµφρακτα µε τριγωνικό σχήµα Αιµορραγικό έµφρακτο Ταυτόχρονα ή διαδοχικά έµφρακτα σε διαφορετικές αγγειακές περιοχές MRI µεγαλύτερη ευαισθησία

25 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Νευροαπεικόνιση 1. Υπέρπυκνη αρτηρία στην CT ισοδυναµεί µε θρόµβο 2. Υπερενίσχυση σήµατος στην MRI 3. Πλούσιος σε ερυθροκύτταρα θρόµβος στην MRI JACC 2008,51:

26 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Angio,US,TCD Κινητός θρόµβος στην καρωτίδα Ανοικτή αρτηρία στην περιοχή του εµφράκτου Πρώιµη επανασηράγγωση κλειστής αρτηρίας Μικροέµβολα και στις δύο MCAs Ανίχνευση contrast στη µέση εγκεφαλική <20 sec Υψηλής έντασης παροδικά σήµατα στο TCD

27 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ - ΗΚΓ ΗΚΓ 12 απαγωγών υποχρεωτικό ΟΕΜ,ΚΜ Συνεχής ΗΚΓ/κή παρακολούθηση ώρες AHA/ASA Guidline,Stroke 2007,38:

28 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-ΤΤΕ Θρόµβος αριστερής κοιλίας Μυξωµατώδης πρόπτωση µιτροειδούς Στένωση µιτροειδούς,ασβέστωση δακτυλίου Εκβλαστήσεις αορτικής βαλβίδας Τοιχωµατικές ανωµαλίες κινητικότητας ΑΚ Ενδοκολπική επικοινωνία( contrast )

29 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-ΤΕΕ ASD-ASA-PFO Μύξωµα αριστερού κόλπου Θρόµβος αρ.κόλπου και αρ.ωτίου Αθήρωµα/Θρόµβος αορτικού τόξου Εκβλαστήσεις µιτροειδούς Παθολογικό ΤΕΕ στο 40% των ασθενών µε φυσιολογικό ΤΤΕ

30 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-MRI καρδιάς Αµφιβολία ύπαρξης θρόµβου ΑΚ µε το ΤΤΕ Περαιτέρω εκτίµηση µάζας στο ΤΤΕ Αδυναµία εκτελέσεως ΤΕΕ Μη διαγνωστικό ΤΕΕ Υποψία ψευδώς αρνητικού ΤΕΕ(θρόµβος ΑΚ, µάζα, αορτική πλάκα,θρόµβος αρ. ωτίου)

31 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Holter ρυθµού Ηλικιωµένοι µε υποψία AF(αίσθηµα παλµών, διατεταµένος αρ.κόλπος) Ηλικιωµένοι µε κρυπτογενή αιµορραγικά φλοιώδη έµφρακτα Παρατεταµένο Holter(>από 7µέρες) καλύτερο Stroke 2010,41:

32 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-Παράδοξη εµβολή Μεσοκολπική-Μεσοκοιλιακή επικοινωνία Ανοικτό ωοειδές τρήµα Πνευµονική αρτηριοφλεβική επικοινωνία

33 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ - PFO Αβέβαιη η σύνδεση PFO και εµβολικού ΑΕΕ Συχνότερο σε νέους µε ΑΕΕ και σε κρυπτογενή ΑΕΕ(42-56%) Stroke,1998,29: N Eng J Med,1988,318: Lancet,1988,2:11-12

34 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ - PFO

35 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ Κριτήρια παράδοξης εµβολής ( 4) 1. Καταστάσεις που προάγουν τη θρόµβωση των κάτω άκρων και της πυέλου 2. Αυξηµένη πηκτικότητα(αντισυλληπτικά, παράγων V- Leiden,αφυδάτωση) 3. Απότοµη έναρξη µετά από Valsalva (σεξουαλική πράξη,βήχας,ανύψωση βάρους,αφόδευση) 4. Πνευµονική εµβολή σε βραχύ διάστηµα πριν η µετά το ΑΕΕ 5. Απουσία άλλων αιτίων µετά από λεπτοµερή έλεγχο Hurst s 13 th edition 2011

36 Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ-PFO Πρωτείνες C,S-αντιθροµβίνη ΙΙΙ Παράγων V-Leiden-αντίσταση στην πρωτείνη C Μετάλλαξη γονιδίου προθροµβίνης Ειδικά σε ασθενείς µε φλεβική θρόµβωση Μετά από αρκετές εβδοµάδες (αντίδραση οξείας φάσης) Καταστολή C,S από ουαρφαρίνη και αντιθροµβίνης ΙΙΙ από ηπαρίνη