Παρουσίαση περιστατικού (1)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παρουσίαση περιστατικού (1)"

Ἁλκυόνη Δουμπιώτης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Αγγελής Ν., Φούκα Ε., Στεφανοπούλου Π., Κόνογλου Μ., Καζάνας Κ., Καϊμακάμης Ε., Καλαϊτζίδου Ε., Γαλάνης Ν. Α Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ.Παπανικολάου».

2 Παρουσίαση περιστατικού (1) Άντρας, 42 ετών, καπνιστής 62.5 p.y. Προσήλθε στο ΤΕΠ αιτιώµενος εµµένον εµπύρετο από 20ηµέρου ως 40 o C τις απογευµατινές ώρες, µε συνοδό ρίγος και εφιδρώσεις. Ιστορικό διουρηθρικής εκτοµής θηλωµατώδους ουροθηλιακού καρκινώµατος ουροδόχου κύστης προ 2µήνου, υποτροπιάζουσας τρανσαµινασαιµίας από 6µήνου. Συµπληρωµατική θεραπεία µε ενδοκυστικές εγχύσεις BCG-Medac, 1 συνεδρία/εβδοµάδα. Μετά την 3 η συνεδρία, άµεση εµφάνιση εµπυρέτου, αιµατουρίας, συχνουρίας και δυσουρικών ενοχληµάτων.

Ιστορικό διουρηθρικής εκτοµής θηλωµατώδους ουροθηλιακού καρκινώµατος ουροδόχου κύστης προ 2µήνου, υποτροπιάζουσας

3 Παρουσίαση περιστατικού (2) Από 10ηµέρου, προ της προσελεύσεώς του, τέθηκε σε σχήµα µε ριφαµπικίνη 600mg+ισονιαζίδη 300mg ηµερησίως. Άµεση ύφεση των συµπτωµάτων από το ουροποιητικό. Aπό 5ηµέρου νοσηλεία σε νοσοκοµείο της περιφέρειας, όπου η αγωγή του ενισχύθηκε µε εθαµβουτόλη 1000mg και i.v. λήψη συνδυασµού ιµιπενέµης+σιλαστατίνης 6gr και αµικασίνης 1gr ηµερησίως. Μη ύφεση του εµπυρέτου, ο ασθενής εξέρχεται µε δική του θέληση για να επισκεφτεί το εφηµερεύον νοσοκοµείο της Θεσσαλονίκης.

Aπό 5ηµέρου νοσηλεία σε νοσοκοµείο της περιφέρειας, όπου η αγωγή του ενισχύθηκε µε εθαµβουτόλη 1000mg και i.v.

4 Α/αθώρακαεισόδου

5 Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος Κλινική εξέταση ΑΨ: τρίζοντεςρόγχοιβάσεωνάµφω. Εργαστηριακός έλεγχος Γεν.αίµατος: κ.φ. (WBC=5500) S1, S2: ρυθµικοί, ευκρινείς. TKE: 36mm Κοιλιά: µαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη. SGOT=65IU/L, SGPT=56IU/L, γgt=570iu/l, ALP=220IU/L. θ : 39.5 ο C, Α.Π.=130/75, σφ.=75 CRP: 8.89mg/dl (θετική) SpO 2 = 96% σε FiO 2 21% είκτες HIV, HBV, HCV: ( - ) Γεν.ούρων : κ.φ.

TKE: 36mm Κοιλιά: µαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη.

6 Κεγχροειδής Φυµατίωση Διαφορική διάγνωση Μεταστατικός καρκίνος Πνευµονία Σαρκοείδωση Μυκητίαση Πνευµονοκονίαση (πυριτίαση, βηρυλλίωση)

9 Διαγνωστική προσέγγιση (2) Mantoux: θετική, 35mm Εξέταση πτυέλων: Κ/α για κοινούς κοκκους αρνητική Ziehl-Nielsen (6) αρνητική Gen Probe (2) αρνητική Κατά PAP αρνητική Κ/ααίµατος : αρνητική Κ/αούρων ACE: κ.φ. : αρνητική Βρογχοσκόπηση: µη αποκαλυπτική, PAP υλικού από βρογχική ψήκτρα και έκπλυµα αρνητική για κακοήθεια. CT κοιλίας : κ.φ.

αρνητική Κ/ααίµατος : αρνητική Κ/αούρων ACE: κ.φ.

10 Θεραπεία Ο ασθενής από την 1 η µέρα νοσηλείας του τέθηκε σε 4πλη αντιφυµατική αγωγή µε ριφαµπικίνη 600mg, ισονιαζίδη 300mg, εθαµβουτόλη 1250mg, στρεπτοµυκίνη 1gr. Σταδιακή ύφεση του εµπυρέτου ως τη 10 η µέρα νοσηλείας του. Μικρή ύφεση των ηπατικών ενζύµων (SGOT=47ΙU/L, SGPT=53IU/L, γ- GT=562IU/L, ALP=20IU/L), CRP=2.4mg/dl, ΤΚΕ=35. Χωρίς σηµαντική ακτινολογική βελτίωση κατά την έξοδο του µετά 15 µέρες νοσηλείας.

Σταδιακή ύφεση του εµπυρέτου ως τη 10 η µέρα νοσηλείας του.

11 Επανέλεγχος (1) 1 μήνας Κ/απτυέλωνδιάΜ.Φ. (4): Αρνητική Κ/αεκπλύµατος δια Μ.Φ.: Αρνητική ΤΚΕ=20mm SGOT=38IU/L, SGPT=52IU/L, γ-gt=609iu/l

12 Eπανέλεγχος (2) 1 μήνας Πλήρης εξάλειψη των ακτινολογικών ευρηµάτων.

13 Επανέλεγχος (3) 3 μήνες Υπό αγωγή µε ριφαµπικίνη 600mg, ισονιαζίδη 300mg ηµερησίως. Σταθερή ακτινολογική εικόνα. ΤΚΕ: 5mm. SGOT=24IU/L, SGPT=27IU/L, γ-gt=219iu/l, ALP=80IU/L. Χωρίς υποτροπή του καρκινώµατος της ουροδόχου κύστης.

14 Διάγνωση Κεγχροειδής φυματίωση μετά ενδοκυστική έγχυση BCG

15 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Αιτίες συμπτώματα Κάπνισµα (5πλάσια πιθανότητα εµφάνισης καρκίνου ουροδόχου κύστεος και αυξηµένο ποσοστό υποτροπών). Εργασία σε χηµική βιοµηχανία (χρώµατα, πετρελαιοειδή, δέρµατα). Χρόνια στάση των ούρων (παραµεληµένος προστάτης). Χρόνιος ερεθισµός της κύστης (χρόνια φλεγµονή, λιθίαση, χρόνια χρήση καθετήρα). Κληρονοµικότητα Πιο συχνά εκδηλώνεται µε αιµατουρία (κυρίως ανώδυνη), δυσουρία, συχνουρία και οσφυαλγία.

Χρόνια στάση των ούρων (παραµεληµένος προστάτης).

16 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Καρκίνωµααπότο µεταβατικό επιθήλιο 90% Μη ουροθηλιακό καρκίνωµα 10% Θηλωματώδε ςκαρκίνωμα 75%-85% Καρκίνωμα in situ Αδενοκαρκίν ωμα 2% Πλακώδες καρκίνωμα 3%-4% Σάρκωμα Μεταστατικό καρκίνωμα

ςκαρκίνωμα 75%-85% Καρκίνωμα in situ Αδενοκαρκίν ωμα

17 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Θεραπεία θηλωματώδους καρκινώματος ιουρηθρική εκτοµή του όγκου µέσω κυστεοσκοπίου. Χωρίς συµπληρωµατική θεραπεία >50% ποσοστό υποτροπών εντός 12 µηνών. Ανάλογα µε την έκταση του καρκινώµατος και την πιθανότητα υποτροπής επιλέγεται: Συµπληρωµατική ενδοκυστική χηµειοθεραπεία (συχνότερα µε µιτοµυκίνη). Συµπληρωµατική ενδοκυστική ανοσοθεραπεία µε BCG σε ασθενείς µε επιφανειακό καρκίνωµα grade II (µέτριας διαφοροποίησης) και άνω.

Ανάλογα µε την έκταση του καρκινώµατος και την πιθανότητα υποτροπής επιλέγεται: Συµπληρωµατική ενδοκυστική

18 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Ανοσοθεραπεία με BCG εισαγωγή Το BCG είναι ένα υγρό δ/µα το οποίο ενσταλάζεται µέσα στην κύστη µε καθετήρα. Οασθενήςδιατηρείτοδ/µα µέσα στην κύστη για 2 ώρες πριν ουρήσει. Η θεραπεία χορηγείται συνολικά σε 6 συνεδρίες, µε ρυθµό 1 συνεδρία/εβδοµάδα, ξεκινώντας 2-3 εβδοµάδες µετά τη διουρηθρική εκτοµή. Σε περιπτώσεις µεγαλύτερης επιθετικότητας του όγκου συνιστάται δόση συντήρησης µε 3 συνεδρίες (1 συνεδρία/εβδοµάδα) στον 3 ο, 6 ο, 12 ο µήνα µετά την αρχική θεραπεία.

Η θεραπεία χορηγείται συνολικά σε 6 συνεδρίες, µε ρυθµό 1 συνεδρία/εβδοµάδα, ξεκινώντας 2-3 εβδοµάδες µετά τη διουρηθρική

19 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Ανοσοθεραπεία με BCG τρόπος δράσης εν έχει ξεκαθαριστεί πλήρως ο τρόπος δράσης του BCG. Το BCG αναγνωρίζεται ως ένας µη ειδικόςανοσολογικός διεγέρτης. Μετά την ενδοκυστική έγχυση, ζώντα µυκοβακτηρίδια προσκολλώνται στην ουροθηλιακή επιφάνεια. Οι γλυκοπρωτεϊνες του µικροβίου προσκολλώνται στη µεµβράνη των ουροθηλιακών κυττάρων και αποτελούν το αντιγόνο για την προκαλούµενη ανοσολογική απάντηση. Ενεργοποίηση µακροφάγων, Τ-λεµφοκυττάρων, Β-λεµφοκυττάρων, NK κυττάρων, αυξηµένη έκκριση κυτταροκινών IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, INFγ, ΤNF-α. εν υπάρχει απόδειξη συστηµατικής ανοσίας µετά την ενδοκυστική έγχυση BCG.

Οι γλυκοπρωτεϊνες του µικροβίου προσκολλώνται στη µεµβράνη των ουροθηλιακών κυττάρων και αποτελούν το αντιγόνο για την προκαλούµενη ανοσολογική απάντηση.

20 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Ανοσοθεραπεία με BCG επιπλοκές Κυστίτιδα (90%) + πυρετός ως 37.5 ο C Αιµατουρία (33%), κίνδυνος αυξηµένης απορρόφησης BCG Πυρετός >39.5 o C (3%) Κοκκιωµατώδης προστατίτιδα (0.9%) Κοκκιωµατωδης ηπατίτιδα-πνευµονίτιδα (0.7%). Σήψη (0.4%) ερµατικό εξάνθηµα (0.3%), αρθραλγία(0.5%) Σπανιότερα επιδιδυµίτιδα, ορχίτιδα, χοριοειδίτιδα

5 o C (3%) Κοκκιωµατώδης προστατίτιδα (0.9%) Κοκκιωµατωδης ηπατίτιδα-πνευµονίτιδα (0.7%).

21 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Ανοσοθεραπεία με BCG πνευμονίτιδα Ακτινολογικά εκδηλώνεται µε διάχυτες µικροοζώδεις διηθήσεις των πνεµόνων άµφω. Η διαβροχική βιοψία καταδεικνύει τυροειδοποιηµένα ή µη κοκκιώµατα. Στο BAL αύξηση των Τ4 λεµφοκυττάρων. Η παθογένεια της είναι άγνωστη. Πρόκειται είτε για αντίδραση υπερευαισθησίας είτε για συστηµατική λοίµωξη. Σύσταση για χορήγηση ισονιαζίδης-ριφαµπικίνης για 3-6 µήνες. Επί µη ύφεσης των συµπτωµάτων, προσθήκη εθαµβουτόλης, πρεδνιζολόνης.

22 Καρκίνος ουροδόχου κύστης Ανοσοθεραπεία με BCG πνευμονίτιδα Αποφυγή ενδοκυστικής έγχυσης BCG: Σε σηµαντική αιµατουρία. Μετά από βιοψία, διουρηθρική αφαίρεση προστάτη και τραυµατικό καθετηριασµό τιςτελευταίες14 µέρες. Σε ασθενείς µε υπο-γ-σφαιριναιµία, σαρκοείδωση, λευχαιµία, λέµφωµα ή άλλη εκτεταµένη κακοήθεια, AIDS, παρατεταµένη θεραπεία µε κορτικοστεροειδή ή αντινεοπλασµατικούς παράγοντες, µετά ακτινοθεραπεία. Σε εγκυµοσύνη. Σε προηγούµενο ιστορικό αντιδράσεως υπερευαισθησίας.

23 Συμπεράσματα Η πνευµονίτιδα µετά από ενδοκυστική έγχυση BCG δεν έχει ξεκαθαριστεί αν οφείλεται σε ενεργοποίηση λοίµωξης από Μ. Bovis ή σε αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ. Σε βιοψίες πνεύµονα έχουν βρεθεί τυροειδοποιηµένα και µη κοκκιώµατα. Είναι ελάχιστες οι φορές που έχει αποµονωθεί το M.Bovis σε καλλιέργειες από τους ασθενείς αυτούς. Σε κάθε περίπτωση ασθενούς µε την περιγραφείσα κλινικοεργαστηριακή εικόνα πρέπει πάντα να διερευνάται η πιθανότητα επιπλοκής της ανοσοθεραπείας µε BCG. Η κεγχροειδής φυµατίωση µετά ενδοκυστική έγχυση BCG ανταποκρίνεται πλήρως στη χορήγηση αντιφυµατικής αγωγής.

24 Βιβλιογραφία Lamm DL. Complications of bacillus calmette-guerin immunotherapy. Urol Clin North Am.1992;19(3): Paterson DL, Patel A. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) immunotherapy for bladder cancer: Review of complications and their treatment. Aust N Z J Surg 1998;68(5): Nseyo UO, Lamm DL. Treatment of superficial bladder cancer. Seminars in Oncology 1996;23(5): Kesten S, Title L, Mullen B, Grossman R. Pulmonary disease following intravesical BCG treatment. Thorax 1990;45: Grupta R, Lavengood R, Smith J. Miliary Tuberculosis due to Intravesical Bacillus Calmette-Guerin Therapy. Chest 1988;94(6): McParland C, Cotton DJ, Gowda KS, Hoeppner VH, Martin WT, Weckworth PF. Miliary Mycobacterium Bovis Induced by Itravesical Bacille Calmette-Guerin Immunotherapy. Am Rev Respir Dis 1992;146: LeMense GP, Strange C. Granulomatous Pneumonitis Following Itravesical BCG. Chest 1994;106(5): Iantorno R, Nicolai M, Storto ML, Ciccotosto C, Cipollone G, Mastroprimiano G, Tenaglia RL. Miliary Tubeculosis of the Lung in a Patient Treated With Bacillus Calmette-Guerin for Superficial Bladder Cancer.

25 EΥΧΑΡΙΣΤΩ

Σχετικά έγγραφα

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΕΝΔΟΚΥΣΤΙΚΩΝ ΕΓΧΥΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Κ Ω Ν Σ ΤΑ Ν Τ Ι Ν Ι Δ Ο Υ Α Ν Α Σ ΤΑ Σ Ι Α Τ. Ε. Ν Ο Σ Η Λ Ε Υ Τ Ρ Ι Α Ο Υ Ρ / ΚΟ Υ Τ Μ Η Μ ΑΤ Ο Σ Λ