Το Ελληνικό Πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής: Η Ανάγκη για την Εφαρμογή Antibiotic Stewardship Ελένη Γιαμαρέλλου 31/3/2018

Transcript

1 Το Ελληνικό Πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής: Η Ανάγκη για την Εφαρμογή Antibiotic Stewardship Ελένη Γιαμαρέλλου 31/3/2018

2 Ερώτηση Πόσοι ασθενείς πεθαίνουν στις ΗΠΑ & στην Ευρώπη κάθε χρόνο από λοιμώξεις που προκαλούν τα πολυανθεκτικά μικρόβια; 1. < > David Shlase- ASM, 1993; 59 Dickema DJ, JAMA, 2008; 299:1190

3 Καμπανάκι για μη Αποτελεσματικότητα των Αντιβιοτικών Κάθε χρόνο περίπου 700 χιλιάδες άνθρωποι σε όλο τον κόσμο χάνουν τη ζωή τους εξαιτίας ανθεκτικών λοιμώξεων. Αν δεν ληφθούν οι απαραίτητες δράσεις, υπολογίζεται ότι μέχρι το 2050 θα χάσουν από ανθεκτικές λοιμώξεις τη ζωή τους περίπου δέκα εκατομμύρια άνθρωποι τον χρόνο. Εφημερίδα «Η Καθημερινή», 15/10/2017

4 ΜΕ ΤΗΝ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΤΥΧΟΥΣ ΑΛΗΘΕΙΑΣ ΟΤΙ Η ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΙΩΝ ΕΤΑΙΡΩΝ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΙΖΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙ ΤΑ ΘΛΙΒΕΡΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΑ Tην υψηλότερη αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο Tην υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα και των προωθημένων αντιβιοτικών στο νοσοκομείο Θνητότητα από Πολυανθεκτικά: 45% (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2015)

5 Επίπτωση Εντεροβακτηριακών που παράγουν καρβαπενεμάσες σε 38 Ευρωπαϊκές χώρες Μάιος 2015 Whonet 2016-Ελλάδα-MEΘ: Αντοχή στις Καρβαπενέμες Pseudomonas 55% Acinetobacter 100% Klebsiella 89% Albiger B, et al. Eurosurveillance, Volume 20, Issue 45, 12 November 2015

6 ΜΕ ΤΗΝ ΣΥΝΕΧΗ ΑΠΕΙΛΗ

7 Αλλά γνωρίζοντας ότι: Περιελήφθησαν 32 μελέτες με κρεβατοημέρες. Η Εφαρμογή Προγράμματος Antibiotic Stewardship μείωσε τις λοιμώξεις και τον αποικισμό από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά βακτήρια κατά 51% (p<0.0001), από MRSA κατά 37% (p=0.0065) και από Clostridium difficile κατά 32% (p=0.0029) Lancet Infect Dis, June 16, 2017

8 Αντιβιοτικά και Αντοχή Όμως Το ξέρουμε λοιπόν και είναι αποδεδειγμένο και στην Ελληνική μας πραγματικότητα! Η μείωση και η βελτίωση της χρήσης των αντιβιοτικών οδηγεί με ασφάλεια σε αναστροφή ή επιβράδυνση της ανάπτυξης αντοχής Άρα Ανάγκη αλλαγής των συνταγογραφικών μας συνηθειών Πώς?

9 Η εφικτή πραγματικότητα Scand J Infect Dis 2013 Before (1998) DDDs /100 pt-days After (2000) DDDs/100pt-days Restricted antibiotics (42% reduction,p<0.05) Restricted antibiotics against Gram negatives Restricted antibiotics expenditure (euro) (45% reduction, p<0.05) 329, ,588 Total antibiotics expenditure (euro) 623, ,765 Total antibiotic consumption remained stable during before and after period

10 Επιτυχής περιοριστική πολιτική οδηγεί σε μείωση κατανάλωσης και αντοχής στο Σισμανόγλειο ν. Η εφικτή πραγματικότητα Antoniadou A, Scand J Infect Dis 2013

11 Επομένως: Antibiotic Stewardship Πρόγραμμα Διαχείρισης και Επιμελητείας της Ορθολογικής Συνταγογραφίας των Αντιβιοτικών που έχει ως Στόχο: i. Τη βέλτιστη επιλογή των κατάλληλων αντιβιοτικών και συγχρόνως ii. Την ελαχιστοποίηση της μικροβιακής αντοχής και iii. Την προφύλαξη από την ανάπτυξη αντοχής

12 Ορθολογική Χρήση Αντιβιοτικών Τι Σημαίνει Βέλτιστη Επιλογή Αντιβιοτικού; Μόνον όταν υπάρχει ένδειξη Στοχευμένη θεραπεία πρώτης γραμμής Εμπειρική θεραπεία που βασίζεται σε κανόνες Ορθολογική χειρουργική προφύλαξη Συνδυασμοί όταν ενδείκνυνται Σωστή δοσολογία Σωστή διάρκεια Αποφυγή τοξικότητας/αλληλεπιδράσεων Am Fam Phys 2001; 63:1087

13 Γνωρίζοντας ότι Προβλέπεται Antibiotic Stewardship!

14 Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA Guidelines Βασικές Προϋποθέσεις/Δράσεις που Υποστηρίζουν την Εφαρμογή Προγράμματος Antibiotic Stewardship: Η συνεχής καταγραφή της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στο νοσοκομείο και των ΜΕΘ Η παρακολούθηση των τοπικών δεδομένων αντοχής του νοσοκομείου και ιδιαίτερα στη ΜΕΘ από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο και η ενημέρωση των ιατρών με δελτίο κατά τακτά χρονικά διαστήματα Η διαμόρφωση οδηγιών και αλγορίθμων για τη χρήση των αντιβιοτικών στο νοσοκομείο και στη ΜΕΘ

15 ΕΧΟΝΤΑΣ ΑΝΑ ΧΕΙΡΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΣΕ ΒΙΒΛΙΟ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΦΑΚΕΛΛΟ (USB) η έκδοση η έκδοση ΚΕΕΛΠΝΟ και ΕΕΛ ΕΕΧ και ΙΕΑ

16 Οι Προϋποθέσεις: Η Υλοποίηση- Η ΟΕΚΟΧΑ Απαραίτητη η Οργάνωση σε κάθε Νοσοκομείο Ειδικής «Ομάδας Επιτήρησης της Κατανάλωσης και της Ορθής Χρήσης των Αντιβιοτικών» (ΟΕΚΟΧΑ) Συγκροτείται από: Λοιμωξιολόγο, Χειρουργό, Φαρμακοποιό, Ογκολόγο Εντατικολόγο, (αιματολόγο) H Ομάδα είναι τμήμα της λειτουργίας του Ιατρικού Τμήματος και συντονίζεται από τον Φαρμακοποιό σε στενή συνεργασία με τον Λοιμωξιολόγο. Είναι διαφορετική από την Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, με την οποία συνεργάζεται και ασκεί εξουσία ΦΕΚ 388/

17 Είναι σκόπιμο να μιλάμε για: «Προστατευόμενα Αντιβιοτικά (protected) και όχι για «Υπό Περιορισμό Αντιβιοτικά» (restricted) CID 2016; 63: 532

18 Η Υλοποίηση του Stewardship Πώς? 1.Περιοριστικό Συνταγολόγιο και Εξουσιοδότηση (Restrictive formulary and Preauthorization) 2. Έλεγχος με Παρεμβάσεις και Ανατροφοδότηση (Audit with Intervention and Feedback) Goff and File Infect Dis Clin N Am 2016; 30: 539. Barlam TF, et al. Clin Infect Dis. 2016;62:

19 «Περιοριστικό Συνταγολόγιο και Εξουσιοδότηση» Πρόταση για τα «Προστατευόμενα Αντιβιοτικά» στην Ελληνική Πραγματικότητα: Δεν Χορηγούνται πριν δοθεί «Έγκριση από τον Λοιμωξιολόγο»! 1. Καρβαπενέμες: Μεροπενέμη, Ιμιπενέμη, Ερταπενέμη 2.Τιγεκυκλίνη 3.Κολιστίνη και εισπνεόμενη 4. Φωσφομυκίνη 5. Αβιμπακτάμη/κεφταζιδίμη

20 Πρόγραμμα Επιτήρησης και Διαχείρισης της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών για τη Χώρα μας Επιτηρoύνται τα «Υπό Περιορισμό-Προωθημένα Αντιβιοτικά» που πρέπει να χορηγούνται από το Φαρμακείο μόνο μετά από έγκριση του λοιμωξιολόγου με: i) Συμπλήρωση Ειδικού Σύντομου Εντύπου Παραγγελίας προς το Φαρμακείο υπογεγραμμένο από τον Λοιμωξιολόγο ii) Με άδεια χορήγησης προς το φαρμακείο αφού ο λοιμωξιολόγος συζητήσει «πρόσωπο προς πρόσωπο» με τον θεράποντα του ασθενή ή Και στις δύο περιπτώσεις ο φαρμακοποιός της ΟΕΚΟΧΑ θα ειδοποιήσει και θα συνεννοηθεί με τον Λοιμωξιολόγο πριν δοθούν τα «προστατευόμενα αντιβιοτικά». SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

21 Πρόγραμμα Επιτήρησης και Διαχείρισης της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών για τη Χώρα μας 2. Έλεγχος με Παρεμβάσεις Ελέγχεται η Καταλληλότητα των ήδη Χορηγουμένων Αντιβιοτικών 48-72h μετά τη συνταγογραφία τους. Αν υπάρχουν παρατηρήσεις γίνεται παρέμβαση και συζήτηση των λοιμωξιολόγων της ΟΕΚΟΧΑ με τους θεράποντες. «Πρόσωπο προς πρόσωπο» Είναι η καλύτερη εκπαίδευση στην Ορθολογική Επιλογή των Αντιβιοτικών SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

22 Τι Περιλαμβάνει ο Έλεγχος και οι Παρεμβάσεις της ΟΕΚΟΧΑ στα ήδη χορηγηθέντα «Προστατευόμενα Αντιβιοτικά» αντιβιοτικά, h μετά τη συνταγογράφησή τους? 1. Νοσοκομειακή λοίμωξη από την Κοινότητα; 2. Θεραπεία βασισμένη σε καλλιέργειες ή εμπειρικά; 3. Προηγηθέντα αντιβιοτικά - Αποτέλεσμα καλλιεργειών Αντιβιόγραμμα; 4. Είδος ξενιστή: ανοσοκατεσταλμένος, διαμένων σε Ίδρυμα; 5. Γνωστός αποικισμός ασθενούς από πολυανθεκτικά; 6. Συνδυασμός αντιβιοτικών χρειάζεται; 7. Δοσολογία τρόπος χορήγησης σωστά PK-PDs 8. Έγκαιρη έναρξη και σωστή διάρκεια θεραπείας 9. Αποκλιμάκωση ή ανάγκη κλιμάκωσης (!) ή διακοπή των αντιβιοτικών 10. Έλεγχος Χειρουργικής Προφύλαξης: Είδος και Διάρκεια

23 Η Έγκριση πρέπει να είναι Ουσιαστική και ΌΧΙ Τύποις! Η Συζήτηση των Θεραπόντων με την ΟΕΚΟΧΑ είναι η Καλύτερη Εκπαίδευση!

24 Μια Ιδέα Εύκολα Υλοποιήσιμη για τα Τμήματα του Νοσοκομείου και τους λοιμωξιολόγους σε προκαθορισμένη ώρα ώστε να είναι παρόντες και οι θεράποντες Colistin Rounds: 1-2 φορές την εβδομάδα ή Meropenem Rounds: : 1-2 φορές την εβδομάδα ή Τigecycline Rounds: 1-2 φορές την εβδομάδα και Ανακύκληση

25 Για να προχωρήσουμε πια πέραν από τις διαπιστώσεις Γνωρίζοντας ότι η Εφαρμογή Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών μπορεί να μειώσει την αντοχή, όπως έχει ήδη αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. Με αυτό το δεδομένο: Δυο Επιστημονικά Σωματεία, η και η Ελληνική Εταιρεία Ελέγχου Λοιμώξεων, που έχουν σαν κύριο και κοινό αντικείμενό τους την καταπολέμηση της Ελληνικής αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά, υπό την αιγίδα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., συγκρότησαν μια ομάδα εργασίας (Task force) με την επωνυμία Antimicrobial Stewardship Network (Δίκτυο Επιστασίας των Αντιβιοτικών)

26 Ο πυρήνας του AMS-Net Εκπρόσωποι Δ.Σ. Ελληνικής Εταιρείας Χημειοθεραπείας + Πρόεδρος Εκπρόσωποι Δ.Σ. Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων + Πρόεδρος Υπό την αιγίδα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. και την Συνεργασία του Γραφείου Μικροβιακής Αντοχής του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.

27 Μετέχοντα Νοσοκομεία έως 31/1/2018 Ιπποκράτειο Αθήνας Σισμανόγλειο Αγία Όλγα Θριάσιο «Αγ. Παντελεήμων» Νίκαιας Υγεία Metropolitan ΑΤΤΙΚΟΝ Αλεξάνδρα

28 AMS-Net: Δραστηριότητες (2) Ενεργοποίηση των ΟΕΚΟΧΑ στα νοσοκομεία με: Οργάνωση ειδικών συναντήσεων της AMS-Net με τον/τους λοιμωξιολόγους του νοσοκομείου και με εκπροσώπους όλων των Κλινικών και των Διευθυντών, παρουσία της Διοίκησης Παρουσίαση του προβλήματος της αντοχής και προτάσεις για την διαχείρισή του συζητώντας με το ακροατήριο Καθορισμός συνδέσμων με την ΟΕΚΟΧΑ για κάθε κλινική (Liaison)

29 Σύνδεσμοι κλινικών τμημάτων (Liaeson) Η Μέγιστη Σημασία των Συνδέσμων Αρμοδιότητες- ρόλος συνδέσμων κλινικών τμημάτων όπως ορίζεται στον Εσωτερικό Κανονισμό των νοσοκομείων -Κεφάλαιο Γ: Ανθρώπινοι πόροι και αρμοδιότητες- Η εδραίωση των συνδέσμων νοσηλευτών και ιατρών είναι ένας θεσμός που μπορεί να αποβεί ιδιαίτερα αποτελεσματικός στην εφαρμογή του εσωτερικού κανονισμού στα κλινικά τμήματα. Η δράση τους αναπτύσσεται σε όλους τους τομείς, στην επιτήρηση των λοιμώξεων, στην επιτήρηση της συμμόρφωσης καθώς και στην εκπαίδευση των Ε.Υ. Σε κάθε τμήμα μπορεί να είναι ένα ή και περισσότερα άτομα τόσο από το ιατρικό όσο και από το νοσηλευτικό προσωπικό. Με την εφαρμογή του συγκεκριμένου μέτρου αναδεικνύονται επαγγελματίες υγείας με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο αντικείμενο των λοιμώξεων και παρέχονται κίνητρα και σε άλλα άτομα εκτός των θεσμικών οργάνων να συμμετάσχουν ενεργά στα προγράμματα ελέγχου και πρόληψης.

30 AMS-Net: Δραστηριότητες Οργάνωση συναντήσεων των «Συνδέσμων» παρουσία της ΟΕΚΟΧΑ ανά νοσοκομείο για παρουσίαση και συζήτηση (διάρκειας δύο 3ωρων σε συνεχόμενες ημέρες): Του νομοθετικού πλαισίου της ΟΕΚΟΧΑ Των τρόπων επιτήρησης και επιμελητείας της συνταγογραφίας των αντιβιοτικών 14 περιπτώσεων ασθενών με λοιμώξεις για τους οποίους πρέπει να δοθεί ορθολογική θεραπεία Η ύλη παρουσίασης χορηγείται ηλεκτρονικά στους παρόντες Της εκδήλωσης προηγείται ερωτηματολόγιο 20 ερωτήσεων που συμπληρώνεται πριν την έναρξη και μετά το πέρας της

31 AMS-Net: Προσθήκη Νοσηλευτών Ελέγχου Λοιμώξεων Κύριο έργο ο έλεγχος της χειρουργικής προφύλαξης

32 Εφικτή η Λύση για τον Έλεγχο με Παρεμβάσεις! Οι σύνδεσμοι της Επιτροπής Λοιμώξεων (liaison) σε κάθε κλινικό Τμήμα: Κυρίαρχος ρόλος Συζήτηση liaison με τους γιατρούς του Τμήματός τους και τον λοιμωξιολόγο της ΟΕΚΟΧΑ Έως σήμερα: Εκπαίδευση σε 5 Γενικά Κρατικά Νοσοκομεία

33 AΡΧΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Α. «Ιδεώδης» αντιμικροβιακή θεραπεία Χαρακτηρίζεται από: 1. Απομόνωση και ταυτοποίηση του παθογόνου αίτιου. 2. Προσδιορισμό ευαισθησιών (Αντιβιόγραμμα-MIC-MBC) 3. Γνώσεις φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής 4. Προσδιορισμό των επιπέδων των αντιμικροβιακών ουσιών στο αίμα (monitoring) για τα τοξικά αντιβιοτικά. 5. Επιλογή του λιγότερο τοξικού αντιβιοτικού 6. Χαμηλότερο κόστος

34 Όμως αρχικά.είτε ΤΕΠ (είτε ΜΕΘ, είτε σε κοινό θάλαμο) Σε μια επείγουσα κατάσταση λοίμωξης η αγωγή δεν μπορεί παρά να είναι εμπειρική. Αλλά, ορθολογικά επιλεγόμενη και, οπωσδήποτε, μετά λήψη των ενδεδειγμένων καλλιεργειών.

35 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1. Νοσοκομειακή λοίμωξη ή λοίμωξη κοινότητας 1o Ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί: Η λοίμωξη είναι νοσοκομειακή ή κοινότητας; Νοσηλεία <48 ώρες Θεραπεία ως λοίμωξη κοινότητας Εάν ισχύει ένας από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου για MDR βακτηρια: 1. Πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο (<6μηνο) 2. Συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο για χρόνια νοσήματα 3. Διαμονή σε οίκο ευγηρίας 4. Νοσηλεία σε ίδρυμα χρονίως πασχόντων 5. Αιμοκαθαιρόμενος ασθενής 6. Γνωστός αποικισμός από ανθεκτικό μικροοργανισμό Νοσηλεία >48ώρες Θεραπεία ως νοσοκομειακή λοίμωξη (Πλέον προωθημένα αντιβιοτικά)

36 Προσοχή! Επομένως: Ασθενής από την κοινότητα που εισάγεται στο Νοσοκομείο με: σήψη σοβαρή σήψη σηπτικό shock χωρίς παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά βακτήρια, δεν έχει λόγο χορήγησης προωθημένων αντιβιοτικών!

37 Τί Άλλο Πρέπει να Συστήσει η ΟΕΚΟΧΑ σε Συνεργασία με την ΕΝΛ? Αυστηρή Εφαρμογή Μέτρων Επαφής!

38 Όμως μην ξεχνάμε τα Μέτρα επαφής Αφορά τη χρήση ποδιάς, γαντιών (μάσκα) Τα βάζουμε πριν να μπούμε στο δωμάτιο Τα αφαιρούμε πριν να βγούμε από το δωμάτιο Αν είναι εφικτό συνιστάται η χρήση αποκλειστικών αντικειμένων για κάθε ασθενή με πολυανθεκτικό παθογόνο όπως: πιεσόμετρο, στηθοσκόπιο Σχολαστικός καθαρισμός οργάνων που μοιράζονται με άλλους ασθενείς π.χ καρδιογράφος

39 Είστε λοιπόν όλοι Καλοδεχούμενοι στο Δίκτυο της Επιτήρησης των Αντιβιοτικών Γιατί;

40 The Ethics of Antibiotic Resistance Bacterial resistance to antibiotics gives rise to new ethical problems. Much of medical ethics prior to antibiotics has been focused on whether a certain procedure is justified, for example with respect to safety, efficacy and costs. But as antibiotic resistance has a global impact that persists over time, new questions arise that cannot be solved only by more or better science. Ethics deals with what we ought to do or ought not to do.