Συντηρητική θεραπεία στη Κρίσιμη Ισχαιμία

Transcript

1 Συντηρητική θεραπεία στη Κρίσιμη Ισχαιμία Ρέππας Λάζαρος Ειδικευόμενος Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας B Εργαστήριο Ακτινολογίας, Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας ΑΤΤΙΚΟΝ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο

2 Φαρµακευτική Αγωγή και Κρίσιµη ισχαιµία

3 Βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (BMT) 1. Επιθετική ρύθµιση των παραγόντων κινδύνου: ΑY Yπερλιπιδαιµία ΣΔ Διακοπή καπνίσµατος 2. Αντιαιποπεταλιακή αγωγή 3. Φαρµακευτική αγωγή για τη Κρίσιµη ισχαιµία 4. Γονιδιακή θεραπεία

4 Αντιυπερτασική αγωγή θεραπευτικός στόχος Σ.Α.Π πρέπει να είναι <140 mmhg Δ.Α.Π <90mmHg <130/80 mm Hg εάν υπάρχει λευκωματουρία σε ασθενείς με χρόνια νεφροπάθεια

5 Αλγόριθμος

6 Ασθενείς με καρδιοαγγειακά νοσήματα, ΧΝΑ, ΣΔ Σ. Αντωνόπουλος, Π. Μιστυλής. Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της Υπέρτασης της Διεθνούς Εταιρείας Υπέρτασης και της Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης ISH/ASH. Επιστημονικά Χρονικά 2014;19(2):

7 Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ACE inhibitors Μειώνουν τα καρδιοαγειακά επεισόδια Ostergren J, et al; HOPE study investigators. Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Eur Heart J 2004 Σε ασθενείς με Διαλείπουσα Χωλότητα Shahin Y, et al. Meta-analysis of angiotensin converting enzyme inhibitors effect on walking ability and ankle brachial pressure index in patients with intermittent claudication. Atherosclerosis 2013

8 ACE inhibitors: Συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο % υποτροπών μετά από περιφερικά bypass. Περισσότερα δεδομένα β-αναστολείς: Δεν επηρεάζουν αρνητικά την Περιφερική Αγγειακή Νόσο Περισσότερα δεδομένα

9

10 1 ης γραμμής: αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης 2 ης γραμμής: ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου <140/90n mmhg Ασθενείς µε PAD

11 Σακχαρώδης διαβήτης Σε άτομα με διαβήτη και περιφερική αρτηριοπάθεια, η μείωση της συστολικής πίεσης κατά 10 mm Hg επιφέρει μείωση κατά 16% στο ποσοστό μειζόνων ακρωτηριασμών και θανάτου από περιφερική αρτηριοπάθεια σε 1,000 ανθρωπο-έτη follow up. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000

12 Σακχαρώδης διαβήτης και PAD Σκοπός: η διατήρηση των επιπέδων Hb A1c<7% αποφεύγοντας υπογλυκαιμικά επεισόδια. Πάντα egfr προ της αντιδιαβητικής φαρμακοθεραπείας Τακτικός έλεγχος διαβήτη The Royal College of Radiologists. Standards for Intravascular Contrast Agent Administration to Adult Patients, Second edition. London: The Royal College of Radiologists; 2010

13 Σακχαρώδης διαβήτης και PAD Νέα φάρμακα με αντιφλεγμονώδη δράση για το ενδοθήλιο και βελτίωση της λειτουργίας του Γλυπτίνες (Gliptins): έχουν συσχετιστεί με καρδιαγγειακό όφελος

14

15 Τα νεα αντιδιαβητικά φάρμακα (empagliflozin, lireglutide, glucagon-like peptide-1 receptor agonist) στοχεύουν στον: 1. Έλεγχο του ΣΔ 2. Μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων Πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με διεγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο

16 Κάπνισµα Ανεξάρτητος παράγοντας για PAD, ενώ το μέγεθος της συσχέτισης είναι μεγαλύτερο από αυτό της στεφανιαίας νόσου. Δοσο-εξαρτώμενη σχέση Ακόμα και το παθητικό κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη PAD Lu L, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between cigarette smoking and peripheral arterial disease. Heart 2014 Carson KV, Brinn MP, Robertson TA, et al. Current and emerging pharmacotherapeutic options for smoking cessation. Subst Abus 2013

17 Κάπνισµα Συμπεριφορική θεραπεία (behavioral therapy) Μερικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της νικοτίνης Αντικαταθλιπτικά Θεραπεία αντικατάστασης της νικοτίνης (Varenicline, bupropion, και NRT first line medications). Lu L, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between cigarette smoking and peripheral arterial disease. Heart 2014 Carson KV, Brinn MP, Robertson TA, et al. Current and emerging pharmacotherapeutic options for smoking cessation. Subst Abus 2013

18 Δίαιτα Αντιλιπιδαιµική θεραπεία Αλλαγή τρόπου ζωής Momsen AH, et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc EndovascSurg 2009 Feringa HH, et al. The effect of intensified lipid-lowering therapy on long-term prognosis in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2007

19 Αντιλιπιδαιµική θεραπεία Στους ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια η επιθετική μείωση της LDL χοληστερόλης με στατίνες: βελτιώνει την απόσταση βάδισης μειώνει την θνητότητα, τον καρδιακό θάνατο, την επιδείνωση της νεφρικής ανεπάρκειας Αυξάνει την επιβίωση χωρίς ακρωτηριασμό Πλειοτροπική δράση: σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας Momsen AH, et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc EndovascSurg 2009 Feringa HH, et al. The effect of intensified lipid-lowering therapy on long-term prognosis in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2007

20 Αντιλιπιδαιµική θεραπεία άτοµα τυχαιοποιήθηκαν σε 40 mg simvastatin καθηµερινά (average compliance: 85%) ή placebo Το καρδιαγγειακό όφελος σε ασθενείς PAD επιτυγχάνεται για τιµές ολικής χοληστερόλης >3.5 mmol/l (65 mg/dl) Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002

21 Simvastatin 40mg 1 ο μείζον αγγειακό συμβάν Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002

22 Αντιλιπιδαιµική θεραπεία Όλοι οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν simvastatin 40 mg. Όλοι οι ασθενείς με PAD (ιδιαίτερα άτομα με ΣΔ) πρέπει να λαμβάνουν στατίνες Kitrou P et al. CurrVasc Pharmacol. 2017

23

24

25

26 Ανεπιθύµητες ενέργειες

27 Νέες στατίνες Pitavastatin και Pravastatin: µικρότερη διαβητογόνος επίδραση Atorvastatin (Lipitor) σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς Rosuvastatin 10mg (Crestor) Αρχικά χαµηλές δόσεις (10mg, 20mg) Υψηλότερες δόσεις = περισσότερες ανεπιθύµητες ενέργειες Αύξηση δόσης από 10mg σε 20mg επιφέρει µια µείωση των επιπέδων χοληστερόλης της τάξης του 6%. Στατίνες

28 Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή

29 Ασθενείς με συμπτωματική PAD: ΑΣΑ mg ή κλοπιδογρέλη 75mg για τη μείωση του καρδειαγγειακού κινδύνου

30 Δεν συνιστάται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία που δεν υποβάλονται σε επαναγγείωση Αντενδείκνυται η αντιπηκτική αγωγή για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με PAD

31 Εξατοµικευµένη θεραπεία Personalized medicine/precision medicine Pharmacogenomics Pharmacometabolomics Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Στατίνες

32 Inter-individual variability in response to drug therapy Διαφορετική ανταπόκριση στη φαρµακοθεραπεία µεταξύ ατόµων

33 Precision medicine Μεταβλητότητα της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των φαρμάκων μεταξύ διαφορετικών ατόμων

34 Σε ασθενείς με PAD αντίσταση: ASA 20% Κλοπιδογρέλη 40% ΑΣΑ και κλοπιδογρέλη 12% Αντίσταση στην αντιαιµοπεταλική αγωγή

35 Φαρµακοθεραπεία για την κρίσιµη ισχαιµία Σιλοσταζόλη (cilostazol) Πεντοφυλλίνη (pentofilin)

36

37 Cilostazol Cilostazol (Pletal): επιλεκτικός αναστολέας της φωσφοδυεστεράσηςιι με αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοδιασταλτική δράση Level I evidence (randomized, placebo-controlled, Phase III clinical trials and meta-analysis) για την αύξηση της απόστασης βάδισης χωρίς πόνο. FDA (1999) και Health and Care Excellence (NICE) guidelines: 100 mg 1χ2(200 mg), σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία Spiliopoulos S. Antiplatelet therapy in critical limb ischemia: update on clopidogrel and cilostazol. J Cardiovasc Surg. 2014

38

39 Αγγειογενετικοί παράγοντες Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Hepatocyte Growth Factor (HGF) Fibroblast Growth Factor (FGF) Hypoxia-Inducible Factor-1 (HIF-1) Stromal Derived Factor-1 (CXCL12)

40 Γονιδιακή θεραπεία Mononuclear cells (MNC) Mesenchymal Stem Cells (MESC) Embryonic Stem Cells (ESC) and Induced Pluripotent Stem Cells (IPSC)

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!