Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση

Transcript

1 Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση Δ. Στάκος, Καρδιολόγος Αναπλ. Καθηγητής Δ.Π.Θ. Αλεξανδρούπολη

2 Διαβητική γυναίκα ηλικίας 67 ετών με δύσπνοια στην ελάχιστη κόπωση (στάδιο ΙΙΙ) Α.Π: 150/90mmHg υπό αγωγή Συχνότητα: ~100/λ, άρρυθμοι Ανεπάρκεια ΜΒ ~2+-3+/4+ με ικανοποιητική συστολική λειτουργία ΑΚ ~55%

3 Σκορ: 4

4 Σκορ: 2 IIa A

5 Dabigatran 150 x 2 Η ασθενής όμως ήρθε για δύσπνοια ΝΥΗΑ ΙΙΙ + Digoxin 0.25mg x1 + Lasix 40mg x1 + Προγραμματισμός σε 20 μέρες

6 Προγραμματισμός σε 20 μέρες για στεφανιογραφία και 1. Η δύσπνοια οφείλεται στην κολπική μαρμαρυγή (ασυγχρονία, ταχυκαρδία, ταχυμυο) ανάταξη 2. Η δύσπνοια οφείλεται στην ΑνΜΒ (ΤΕΕ εκτίμηση, έκκεντρο jet PV, υψηλές διαστολικές πιέσεις + διαστολική δυσλειτουργία + ΑΥ) εκτίμηση της βαλβίδας για επιδιόρθωση/αντικατάσταση

7

8

9 Έχουμε μία ασθενή Σ. Διαβήτη Κολπική μαρμαρυγή Ανεπάρκεια μιτροειδούς (μέτρια) Στεφανιαία νόσο 2 κύριων αγγείων Καλή λειτουργία της καρδιάς Κλάση ΙΙΙ ΝΥΗΑ Χειρουργείο απλό bypass? (λειτουργική MR που θα βελτιωθεί?) + βαλβιδοπλαστική/αντικατάσταση + PV ablation

10 Αντιθρομβωτικά? 1. BYPASS μόνο [θνητότητα~2-3%]: VKA* λόγω μαρμαρυγής επαν-επέμβαση για MV 2. BYPASS + MVR [θνητότητα~5-7%]: VKA λόγω μαρμαρυγής και βαλβίδας *VKA: vitamin K antagonists

11

12

13 Αρχικά: Είχαμε μία ασθενή Σ. Διαβήτη Κολπική μαρμαρυγή Ανεπάρκεια μιτροειδούς (μέτρια) Στεφανιαία νόσο 2 αγγείων Καλή λειτουργία της καρδιάς Κλάση ΙΙΙ ΝΥΗΑ Έχουμε μία ασθενή Κολπική μαρμαρυγή (κίνδυνο ~4%) Δύο stents (DES) σε κρίσιμα αγγεία

14 Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με ΚΜ και PCI

15

16

17 Κίνδυνος Αιμορραγίας με αντιθρομβωτικά

18

19

20 Στην τριπλή θεραπεία το INR είναι αποτελεσματικό? Hylek EM. NEJM 2003

21 WOEST Trial. Lancet. 2013

22

23 Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI PIONEER AF-PCI trial 2124 nonvalvular AF + PCI (stenting) 1:1:1 ratio 15 mg x 1 rivaroxaban plus a P2Y12 inhibitor for 12 months (group 1) 2.5 mg x 2 rivaroxaban plus DAPT for 1, 6, or 12 months (group 2) dose adjusted vitamin K antagonist plus DAPT for 1, 6, or 12 months (group 3) N Engl J Med 2016

24 Triple Gibson CM. NEJM 2016

25 Gibson CM. NEJM 2016

26 Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran post PCI in AF RE-DUAL, NEJM. 2017

27 Major or clinically relevant non-major bleeding

28 Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran post PCI in AF

29 Apixaban Versus Warfarin in Patients with AF and ACS or PCI: The AUGUSTUS Trial Randomize n =4,600 Patients Apixaban Warfarin P2Y12 inhibitor ASA placebo ASA placebo Primary outcome: major/clinically relevant bleeding (through 6 months) Secondary objective: Death, MI, stroke, stent thrombosis

30 The AUGUSTUS Trial Study Design Two Primary Hypotheses (2 x 2 factorial) Apixaban is non-inferior to warfarin on ISTH major or clinically relevant non-major bleeding in patients with AF who develop ACS and/or undergo PCI with planned antiplatelet therapy. Single antiplatelet therapy with a P2Y12 inhibitor is superior to dual antiplatelet therapy with a P2Y12 inhibitor and aspirin on ISTH major bleeding or clinically relevant non-major bleeding in patients with AF who develop ACS and/or undergo PCI with concomitant antithrombotic therapy.

31 Τι κάνουμε σε ασθενείς με ΚΜ και stent..

32 Προ και περι-επεμβατικά Διακοπή Γεφύρωση θεραπείας Ηπαρίνη Επανέναρξη 16 ασθενείς (1 STEMI 2nonSTEMI) 100% κερκιδικά 14 διπλή 2 τριπλή για 30d (LM)

33 Oral anticoagulants (VKA/DOACs)

34 ? 2016 ESC Guidelines

35

36

37

38

39

40 Angiolillo DJ, et al.circulation: Cardiovascular Interventions. 2016

41

42 Thrombotic risk reduction Simple techniques where appropriate New generation DES (or BMS) over first generation DES Longer (?) duration of dual therapy in high risk (ACS, multiple stents, bifurcations, LM)

43 Οι διαθέσιμες (και μελλοντικές) θεραπείες και τεχνικές έχουν βελτιώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε διαδερμικές επεμβάσεις επαναιμάτωσης.. Σε επιλεγμένους ασθενείς η ΚΜ δεν αποτελεί κριτήριο για CABG