ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΟΡΟΥ ΠΑΡΑΠΡΩΤΕΪΝΑΙΜΙΕΣ Ι. ΡΟΜΠΟΣ

Transcript

1 ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΟΡΟΥ ΠΑΡΑΠΡΩΤΕΪΝΑΙΜΙΕΣ Ι. ΡΟΜΠΟΣ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι πρωτεΐνες είναι πολυπεπτίδια υψηλού μοριακού βάρους που αποτελούνται από αμινοξέα με ή χωρίς επιπρόσθετες μη πρωτεϊνικές ομάδες Όταν αποτελούνται μόνο από αμινοξέα ονομάζονται απλές πρωτεΐνες, ενώ όταν περιέχουν πρόσθετες ομάδες σύνθετες πρωτεΐνες (γλυκο-λιπο-χρωμο-πρωτεϊνες)

3 ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ Οι πρωτεΐνες του πλάσματος συντίθενται κυρίως στο ήπαρ εκτός από τις ανασοσφαιρίνες οι οποίες παράγονται στο λεμφοδικτυωτό ιστό από τα πλασματοκύτταρα, δηλαδή από τα ενεργοποιημένα Β λεμφοκύτταρα

4 Η στάθμη κάθε πρωτεΐνης στο πλάσμα διαμορφώνεται από τη δυναμική ισορροπία ανάμεσα στο ρυθμό παραγωγής της, του καταβολισμού και ενδεχόμενα της απώλειάς της Οποιαδήποτε διαταραχή σε ένα η περισσότερα από τα παραπάνω επίπεδα του βιολογικού κύκλου των πρωτεϊνών απολήγει στη διαμόρφωση μιας νέας ισορροπίας

5 Στην κλινική πράξη η διαπίστωση εκτροπής από τα στατιστικά καθορισμένα όρια μίας η περισσοτέρων πρωτεϊνών επιβάλλει την αναζήτηση της υποκείμενης διαταραχής στον μεταβολισμό της Ο καθορισμός της υπεύθυνης αιτίας που την προκάλεσε οδηγεί πλέον στη διάγνωση

6 Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των κυριότερων πρωτεϊνών του πλάσματος Συγκέντρωση εύρος g/l Mοριακό Βάρος Ιδιότητες

7 Οι πληροφορίες που απορρέουν από τον προσδιορισμό των ολικών λευκωμάτων και την κλασματική τους μέτρηση διακρίνονται σε: Γενικές που αφορούν την όλη οικονομία του οργανισμού, διατροφή, καταβολισμός, αξιολόγηση πυκνότητας ορισμένων ιόντων και ειδικές για τη λειτουργία συγκεκριμένων οργάνων

8 Ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών του ορού Ξεχωρίζει την λευκωματίνη από τις σφαιρίνες Η μελέτη του πρωτεϊνογράμματος (του ιστογράμματος αλλά και της ταινίας της ηλεκτροφορήσεως) δίνει σημαντικές πληροφορίες αφού σε ορισμένα νοσήματα ανευρίσκονται καθορισμένοι τύποι

9 Φυσιολογικό ηλεκτροφορητικό διάγραμμα πρωτεϊνών

10 Κίρρωση του ήπατος

11 Υπογαμμασφαιριναιμία

12 Νεφρωσικό σύνδρομο

13 Παραπρωτεϊναιμία

14 Eιδικές πρωτεΐνες ανάλογα με την περιοχή στην οποία ανευρίσκονται στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών Περιοχή α-σφαιρινών α 1 -αντιχυμοθρυψίνη α 1- οξυ-γλυκοπρωτεΐνη α 1 -αντιθρυψίνη α 2 -μακροσφαιρίνη α-λιποπρωτεΐνη Σερουλοπλασμίνη C 1 -αναστολέας της εστεράσης Απτοσφαιρίνες Πρωτεΐνη που συνδέει την βιταμίνη D

15 Eιδικές πρωτεΐνες ανάλογα με την περιοχή στην οποία ανευρίσκονται στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών Περιοχή β-σφαιρινών β-λιποπρωτεΐνη Ινωδογόνο Αιμοπηξίνη Τρανσφερίνη Παράγων β Ανοσοσφαιρίνη Α

16 Eιδικές πρωτεΐνες ανάλογα με την περιοχή στην οποία ανευρίσκονται στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών Περιοχή γ-σφαιρινών C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Συστατικά συμπληρώματος C1q Πλασμινογόνο Παράγων β Ανοσοσφαιρίνες IgE, IgG, IgM, IgD

17 Ανοσοηλεκτροφόρηση Επιτρέπει τον καθορισμό του ανοσολογικού τύπου της ανευρεθείσης παραπρωτεΐνης

18 Ανοσοδιάχυση Επιτρέπει τη μέτρηση του ποσού των ανοσοσφαιρινών του ορού

19 Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού Διαχωρισμός των πρωτεϊνών με βάση το ηλεκτρικό φορτίο Έλεγχος για ανεύρεση αυξημένων ή ελαττωμένων κλασμάτων (υπεργαμμασφαιριναιμία-πολύ-μόνο-κλωνική) Δεν ταυτοποιεί τις ειδικές πρωτεΐνες

20 Φυσιολογικό ηλεκτροφορητικό διάγραμμα πρωτεϊνών

21 Ανοσοηλεκτροφόρηση Ανοσολογική ταυτοποίηση με μονοειδικό αντιορό των πρωτεϊνών, που διαχωρίζονται με βάση το ηλεκτρικό φορτίο Επιβεβαίωση και καθορισμός του τύπου των μονοκλωνικών πρωτεϊνών Διάκριση της πολυκλωνικής από τη μονοκλωνική ανοσοσφαιρινοπάθεια Ποιοτική μέθοδος

22 Κυκλική ανοσοδιάχυση Ανοσο-ιζηματινο-αντίδραση σε άγαρ Το μέγεθος του κλάσματος της καθίζησης είναι ανάλογο με το ποσό της ειδικής πρωτεΐνης Ποσοτικός προσδιορισμός των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών του ορού IgG, IgM, IgA Ποσοτική μέθοδος όχι πολύ ευαίσθητη για τη μέτρηση της IgD και IgE

23 Ραδιοανοσολογική μέθοδος Ποσοτικός προσδιορισμός των ειδικών πρωτεϊνών Υπολογιζόμενος με ανάμειξη με μονο-ειδική αντίδραση αντιγόνου -αντισώματος. Πολύ ευαίσθητη χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό πολύ μικρών ποσών ανασοσφαιρινών πχ Ig D και Ig E Χρονοβόρος και ακριβή

24 ΠΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ Εχει τεταρτοταγή δομή Κάθε μονομερές του μπορεί να συνδέεται με ένα μόριο θυροξίνης (TBPA) H προλευκωματίνη συνδέεται με τη βιταμίνη Α και έτσι παίζει ρόλο και στο μεταβολισμό της ΜΒ Daltons

25 Λευκωματίνη Συντίθεται από αμινοξέα στο ήπαρ ΜΒ daltons Hμιπερίοδο ζωής 17 ημέρες Χρησιμεύει: Στη διατήρηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης Σαν αποθήκη αμινοξέων από το ήπαρ Σαν μεταφορέας πρωτεϊνών ή και άλλων ουσιών χολερυθρίνης, κορτιζόνης, οιστρογόνων, αίμης, θυροξίνης, φαρμάκων, ιόντων

26 Παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από ελαττωμένη παραγωγή λευκωματίνης Συγγενής αναλβουμιναιμία Υποσιτισμός Κίρρωση του ήπατος Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Φάρμακα (L- Asparaginase)

27 Παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξημένη απώλεια λευκωματίνης Νεφρωσικό σύνδρομο Εντεροπάθεια με αυξημένη απώλεια πρωτεϊνών Αιμορραγίες Εκτεταμένα εγκαύματα

28 Παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση του καταβολισμού της λευκωματίνης Χρόνιες λοιμώξεις Νεοπλάσματα

29 Λευκωματίνη Η μείωση της λευκωματίνης θα έχει σαν αποτέλεσμα την διαταραχή της κολλοειδωσμωτικής πιέσεως που εκδηλώνεται με ανάπτυξη περιφερικών οιδημάτων ιδίως όταν μειωθεί σε επίπεδα κάτω των 2.5 gr/dl Η συγγενής απουσία της λευκωματίνης δεν οδηγεί σε ανάπτυξη οιδημάτων

31 α 1 -αντιθρυψίνη Γλυκοπρωτεΐνη, αυξάνει στις οξείες φλεγμονές χωρίς ειδικότητα Η συγγενής έλλειψη της προδιαθέτει στη εμφάνιση πνευμονικού εμφυσήματος Η παρουσία της είναι απαραίτητη για την διατήρηση της ελαστίνης και του κολλαγόνου του πνεύμονα, ο οποίος προσβάλλεται σε έλλειψη της α 1 -αντιθρυψίνης Όμοια έλλειψη έχει παρατηρηθεί και σε παιδιά με κίρρωση του ήπατος

32 α 2 -μακροσφαιρίνη ΜΒ daltons Αναστολέας πρωτεασών Η συγκέντρωση της αυξάνει 10 φορές στο νεφρωσικό σύνδρομο ( επίπεδα λευκωματίνης 2-3 gr/dl) Διατήρηση της κολλοειδωσμωτικής πιέσεως Μείωση της απώλειας και αύξηση της συνθέσεως της α 2 -μακροσφαιρίνη

33 Νεφρωσικό σύνδρομο

34 Απτοσφαιρίνες Αυξάνουν σαν απάντηση στο stress, τη λοίμωξη, την οξεία φλεγμονή ή και σε νέκρωση ιστών Ελαττώνονται σε αιμόλυση, εγκαύματα (μεταφορά αιμοσφαιρίνης) Ηπατοπάθειες με μειωμένη συνθετική ικανότητα

35 γ-σφαιρίνες Το μόριο κάθε ανοσοσφαιρίνης αποτελείται από 4 πολυπεπτιδικές αλύσους: 2 βαριές και 2 ελαφρές που ενώνονται μεταξύ τους με δισουλφονικούς δεσμούς Υπάρχουν 5 είδη βαριών αλύσων (γ,α,μ,δ και ε) και 2 ελαφρών αλύσων (κ και λ)

36 γ-σφαιρίνες Κάθε μόριο ανοσοσφαιρίνης αποτελείται από όμοιες βαριές και ελαφρές αλύσους και είναι αυτές που καθορίζουν την τάξη της ανοσοσφαιρίνης (α-ig A, γ-ig G, κλπ)

37 ΥΠΕΡΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ Πολυκλωνική ή διάχυτη Μονοκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία

38 Πολυκλωνική ή διάχυτη υπεργαμμασφαιριναιμία Χαρακτηρίζεται από την παρουσία ευρείας βάσεως γ καμπύλης στην ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών καθώς και αύξηση των υπολοίπων ανοσοσφαιρινών Οι κ και λ ελαφρές άλυσοι βρίσκονται αυξημένες σε μεγάλα ποσά

40 Αίτια πολυκλωνικής ή διάχυτης υπεργαμμασφαιριναιμίας Χρόνιες λοιμώξεις Μικροβιακές: ΤΒC οστεομυελίτιδα χρόνια πυελονεφρίτιδα χρόνια χολοκυστίτιδα Παρασιτικές: Λεϊσμανίαση τοξοπλάσμωση τρυπανοσωμίαση κλπ

41 Αίτια πολυκλωνικής ή διάχυτης υπεργαμμασφαιριναιμίας Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα Σαρκοείδωση Ελκώδης κολίτιδα Τμηματική εντερίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

42 Αίτια πολυκλωνικής ή διάχυτης υπεργαμμασφαιριναιμίας Χρόνια νοσήματα του ήπατος Κίρρωση χρόνια ενεργός ηπατίτιδα

43 Αίτια πολυκλωνικής ή διάχυτης υπεργαμμασφαιριναιμίας Νεοπλάσματα λεμφικού συστήματος Αλλα νοσήματα όπως: η αγγειοανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια η καλοήθης υπερσφαιρινική πορφύρα κλπ

44 Αίτια μονοκλωνικής υπεργαμμασφαιριναιμίας Καλοήθη νοσήματα Καλοήθης μονοκλωνική ανοσοσφαιρινοπάθεια Ιδιοπαθής κρυοσφαιριναιμία

45 Αίτια μονοκλωνικής υπεργαμμασφαιριναιμίας Κακοήθη νοσήματα Πολλαπλούν Μυέλωμα ( IgA, IgM, IgE ) Mακροσφαιριναιμία Waldeström ( IgM ) Νοσήματα βαρέων αλύσων Αμυλοείδωση Λευχαιμίες Λεμφώματα

46 Παραπρωτεϊναιμία

47 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ Ανοσοηλεκτροφόρηση ορού Επιβεβαίωση μονοκλωνικότητας Προσδιορισμός βαρέων ή ελαφρών αλύσων Κυκλική ανοσοδιάχυση Ποσοτικός προσδιορισμός επιπέδων ανοσοσφαιρινών του ορού Ελεγχος για κρυοσφαιρίνες Μέτρηση της γλοιότητας του ορού (IgM) Ελεγχος για κρυοσυγκολλητίνες

48 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ Ελεγχος ούρων Δοκιμασία σουλφοσαλικυλικού οξέος Συλλογή ούρων 24ώρου ποσοτικός προσδιορισμός των επιπέδων της απεκρινομένης πρωτεΐνης Καθίζηση δια θερμάνσεως. Δοκιμασία για πρωτεϊνουρία Bence Jones Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ούρων συμπυκνωμένου δείγματος (ελαφρές άλυσοι = β-γ περιοχή) Ανοσοηλεκτροφόρηση ούρων (προσδιορισμός κ ή λ ελαφρών αλύσων)

49 Ανοσοκαθήλωση ορού

50 Ανοσοηλεκτροφόρηση ορού

51 Πολλαπλούν Μυέλωμα Αποτελεί την κύρια κακοήθεια των πλασματοκυττάρων Ο νεοπλασματικός κλώνος οδηγεί στην παραγωγή μίας ομοιογενούς ανοσοσφαιρίνης (μονοκλωνική παραπρωτεΐνη) η οποία αναπτύσσεται σε βάρος των φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών

52

53 Πολλαπλούν Μυέλωμα Συχνότητα Αντιπροσωπεύει το 1% όλων των κακοηθειών και το 15% των αιματολογικών νεοπλασιών 4 περιπτώσεις ανά κατοίκους Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία και κορυφώνεται γύρω στα 80 έτη

54 Πολλαπλούν Μυέλωμα Κλινική εικόνα Οστικά άλγη ( οστεολύσεις ή οστεοπόρωση ) Υπερασβεστιαιμία Λοιμώξεις Αναιμία Νεφρική ανεπάρκεια ελαφρές άλυσοι αφυδάτωση υπερασβεστιαιμία αντιβιοτικά αμυλοείδωση

55 Πολλαπλούν Μυέλωμα Οστεοσκληρυντικό μυέλωμα (1%) συνύπαρξη με Σύνδρομο ΡΟΕΜS: Πολυνευρίτιδα ηπατοσπληνομεγαλία ενδοκρινολογικές διαταραχές και δερματικές βλάβες

56 Πολλαπλούν Μυέλωμα Νευρολογικές διαταραχές πίεση του νευρικού ιστού από μυελωματική μάζα σύνδρομο υπεργλοιότητας πολυνευροπάθεια πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (ιογενείς λοιμώξεις) Αμυλοείδωση (10%)

57 Πολλαπλούν Μυέλωμα

60 Πολλαπλούν Μυέλωμα Μορφές ΠΜ Μονήρες πλασματοκύττωμα (3-5%) Πλασματοκυτταρική λευχαιμία

61 Πολλαπλούν Μυέλωμα Διαγνωστικά κριτήρια Σταδιοποίηση Προγνωστικοί δείκτες

62 Διαγνωστικά κριτήρια πολλαπλούν μυελώματος Μείζονα κριτήρια Ι. Πλασματοκύττωμα ιστολογικά επιβεβαιωμένο ΙΙ. Πλασματοκυτταρική διήθηση μυελού>30% ΙΙΙ. Μονοκλωνική παραπρωτεΐνη IgG 3.5g/dl IgA 2.0g/dl

63 Διαγνωστικά κριτήρια πολλαπλούν μυελώματος Eλάσσονα κριτήρια α. Πλασματοκύτταρα μυελού 10-30% β. Μονοκλωνική πρωτεΐνη σε μικρή ποσότητα γ. Οστεολυτικές εστίες δ. Χαμηλές φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες IgA<100mg/dl, IgM<50mg/dl, IgG<600mg/dl

64 Διαγνωστικά κριτήρια πολλαπλούν μυελώματος Για την διάγνωση απαιτείται τουλάχιστον ένα μείζον και ένα έλασσον κριτήριο ή τριών ελασσόνων κριτηρίων ως εξής: Ι+β, Ι+γ, Ι+δ ΙΙ+β, ΙΙ+γ, ΙΙ+δ ΙΙΙ+α, ΙΙΙ+γ, ΙΙΙ+δ α+β+γ, α+β+δ

65 Διαγνωστικά κριτήρια καλοήθους μονοκλωνικής παραπρωτεϊναιμίας Μονοκλωνική παραπρωτεΐνη στον ορό Επίπεδο παραπρωτεΐνης IgA 2.g/dl, IgG 3.5g/dl, BJ 1.0g/dl Πλασματοκυτταρική διήθηση στο μυελό<10% Απουσία οστεολυτικών βλαβών Απουσία συμπτωμάτων

66 Κλινική σταδιοποίηση πολλαπλούν μυελώματος Στάδιο Κριτήρια Ι. όλα τα παρακάτω: Αιμοσφαιρίνη>10g/dl Ca ορού <12mg/dl Ακτινογραφίες οστών φυσιολογικές ή μονήρης οστική βλάβη IgG<5g/dl, IgA<3g/dl Ελαφρές άλυσοι στα ούρα <4g/ 24ωρο ΙΙ. Ενδιάμεσο μεταξύ Ι και ΙΙΙ

67 Κλινική σταδιοποίηση πολλαπλού μυελώματος Στάδιο ΙΙΙ. Κριτήρια Ένα ή περισσότερα από τα εξής: Αιμοσφαιρίνη<8.5g/dl Ca ορού 12mg/dl Πολλαπλές οστεολυτικές βλάβες Μεγάλη ποσότητα παραπρωτεΐνης IgG>7g/dl, IgA>5g/dl Υποδιαίρεση σταδίων: Α: κρεατινίνη < 2mg/dl B: κρεατινίνη > 2mg/dl

68 ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ ΤΟΥ WALDENSTRÖM Είναι μια κλινικοπαθολογική οντότητα αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού των Β-λεμφοκυττάρων που ωριμάζουν προς πλασματοκύτταρα Η διήθηση του μυελού των οστών από τα λεμφοπλασματοκυτταροειδή αυτά κύτταρα, που παράγουν μονοκλωνική IgM ανοσοσφαιρίνη, είναι παθογνωμονική

69 Jan Waldenström

70 ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ ΤΟΥ WALDENSTRÖM Σπάνιο νόσημα, 10 φορές σπανιότερο από το ΠΜ 2% των αιματολογικών κακοηθειών Νόσος των Καυκάσιων φυλών (Αφρικανοί 5% των ασθενών με WM) Μέση ηλικία 63 χρόνια (30-89 χρόνια)

71 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ WM ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ % Αδυναμία Ανορεξία Περιφερική νευροπάθεια Απώλεια βάρους Πυρετός Φαινόμενο του Raynaud

72 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ WM Διαταραχές από το ΚΝΣ Κεφαλαλγίες, διαταραχές μνήμης, υπνηλία, συγχυτικές καταστάσεις, βυθιότητα και κώμα Ψευδοψυχιατρικά προβλήματα Εγκεφαλικές αιμορραγίες Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Δερματικές αλλοιώσεις..

73 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ WM ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ % Ηπατομεγαλία (>2cm) Σπληνομεγαλία Λεμφαδενικές διογκώσεις Πορφύρα Αιμορραγικές διαταραχές