(Νόμος 5343/1932, άρθρο 202, παράγραφος 2)

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Β' ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΑΪΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΚΩΣΤΑΚΗΣ και DEPARTMENT OF SURGERY ALBERT EINSTEIN COLLEGE OF MEDICINE BETH ISRAEL MEDICAL CENTER NEW YORK, NY, USA ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΙΑΤΡΟΓΕΝΩΝ ΔΙΑΤΡΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Β. ΑΥΓΕΡΙΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΘΗΝΑ

2 Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών δεν υποδηλώνει την αποδοχή γνωμών του συγγραφέα. (Νόμος 5343/1932, άρθρο 202, παράγραφος 2) 2

3 Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών: Μελέτιος-Αθανάσιος Δημόπουλος, Καθηγητής, Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν.Α. "Αλεξάνδρα" Ημερομηνία αίτησης υποψηφίου: 20 Φεβρουαρίου 2007 Ημερομηνία ορισμού Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: 27 Φεβρουαρίου 2007 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: - Αλκιβιάδης Ι. Κωστάκης, Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. "Λαϊκό" (επιβλέπον μέλος) - Αντώνιος Ι. Παπαχριστοδούλου, Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. "Λαϊκό" - Νικόλαος Νικητέας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. "Λαϊκό" Ημερομηνία ορισμού θέματος: 27 Φεβρουαρίου 2007 Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: - Αλκιβιάδης Ι. Κωστάκης, Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών (επιβλέπον μέλος) - Αντώνιος Ι. Παπαχριστοδούλου, Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Νικόλαος Νικητέας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Β' Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Χρήστος Τσιγκρής, Καθηγητής, Α Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Ευστάθιος Αντωνίου, Επίκουρος Καθηγητής, Β Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Δημήτριος Μαντάς, Επίκουρος Καθηγητής, Β Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Δημήτριος Δημητρούλης, Επίκουρος Καθηγητής, Β Χειρουργική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών 3

4 ΟΡΚΟΣ ΤΟΥ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ Ὄμνυμι Ἀπόλλωνα ἰητρὸν, καὶ Ἀσκληπιὸν, καὶ Ὑγείαν, καὶ Πανάκειαν, καὶ θεοὺς πάντας τε καὶ πάσας, ἵστορας ποιεύμενος, ἐπιτελέα ποιήσειν κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν ὅρκον τόνδε καὶ ξυγγραφὴν τήνδε. Ἡγήσασθαι μὲν τὸν διδάξαντά με τὴν τέχνην ταύτην ἴσα γενέτῃσιν ἐμοῖσι, καὶ βίου κοινώσασθαι, καὶ χρεῶν χρηίζοντι μετάδοσιν ποιήσασθαι, καὶ γένος τὸ ἐξ ωὐτέου ἀδελφοῖς ἴσον ἐπικρινέειν ἄῤῥεσι, καὶ διδάξειν τὴν τέχνην ταύτην, ἢν χρηίζωσι μανθάνειν, ἄνευ μισθοῦ καὶ ξυγγραφῆς, παραγγελίης τε καὶ ἀκροήσιος καὶ τῆς λοιπῆς ἁπάσης μαθήσιος μετάδοσιν ποιήσασθαι υἱοῖσί τε ἐμοῖσι, καὶ τοῖσι τοῦ ἐμὲ διδάξαντος, καὶ μαθηταῖσι συγγεγραμμένοισί τε καὶ ὡρκισμένοις νόμῳ ἰητρικῷ, ἄλλῳ δὲ οὐδενί. Διαιτήμασί τε χρήσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν, ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν. Οὐ δώσω δὲ οὐδὲ φάρμακον οὐδενὶ αἰτηθεὶς θανάσιμον, οὐδὲ ὑφηγήσομαι ξυμβουλίην τοιήνδε. Ὁμοίως δὲ οὐδὲ γυναικὶ πεσσὸν φθόριον δώσω. Ἁγνῶς δὲ καὶ ὁσίως διατηρήσω βίον τὸν ἐμὸν καὶ τέχνην τὴν ἐμήν. Οὐ τεμέω δὲ οὐδὲ μὴν λιθιῶντας, ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι πρήξιος τῆσδε. Ἐς οἰκίας δὲ ὁκόσας ἂν ἐσίω, ἐσελεύσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων, ἐκτὸς ἐὼν πάσης ἀδικίης ἑκουσίης καὶ φθορίης, τῆς τε ἄλλης καὶ ἀφροδισίων ἔργων ἐπί τε γυναικείων σωμάτων καὶ ἀνδρῴων, ἐλευθέρων τε καὶ δούλων. Ἃ δ' ἂν ἐν θεραπείῃ ἢ ἴδω, ἢ ἀκούσω, ἢ καὶ ἄνευ θεραπηίης κατὰ βίον ἀνθρώπων, ἃ μὴ χρή ποτε ἐκλαλέεσθαι ἔξω, σιγήσομαι, ἄῤῥητα ἡγεύμενος εἶναι τὰ τοιαῦτα. Ὅρκον μὲν οὖν μοι τόνδε ἐπιτελέα ποιέοντι, καὶ μὴ ξυγχέοντι, εἴη ἐπαύρασθαι καὶ βίου καὶ τέχνης δοξαζομένῳ παρὰ πᾶσιν ἀνθρώποις ἐς τὸν αἰεὶ χρόνον. παραβαίνοντι δὲ καὶ ἐπιορκοῦντι, τἀναντία τουτέων. 4

5 ΟΡΚΟΣ ΤΟΥ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ (μετάφραση) Ορκίζομαι στο θεό Απόλλωνα τον ιατρό και στο θεό Ασκληπιό και στην Υγεία και στην Πανάκεια και επικαλούμενος τη μαρτυρία όλων των θεών ότι θα εκτελέσω κατά τη δύναμη και την κρίση μου τον όρκο αυτόν και τη συμφωνία αυτή. Να θεωρώ τον διδάσκαλό μου της ιατρικής τέχνης ίσο με τους γονείς μου και την κοινωνό του βίου μου. Και όταν χρειάζεται χρήματα να μοιράζομαι μαζί του τα δικά μου. Να θεωρώ την οικογένειά του αδέλφια μου και να τους διδάσκω αυτήν την τέχνη αν θέλουν να την μάθουν χωρίς δίδακτρα ή άλλη συμφωνία. Να μεταδίδω τους κανόνες ηθικής, την προφορική διδασκαλία και όλες τις άλλες ιατρικές γνώσεις στους γιους μου, στους γιους του δασκάλου μου και στους εγγεγραμμένους μαθητές που πήραν τον ιατρικό όρκο, αλλά σε κανέναν άλλο. Θα χρησιμοποιώ τη θεραπεία για να βοηθήσω τους ασθενείς κατά τη δύναμη και την κρίση μου, αλλά ποτέ για να βλάψω ή να αδικήσω. Ούτε θα δίνω θανατηφόρο φάρμακο σε κάποιον που θα μου το ζητήσει, ούτε θα του κάνω μια τέτοια υπόδειξη. Παρομοίως, δεν θα εμπιστευτώ σε έγκυο μέσο που προκαλεί έκτρωση. Θα διατηρώ αγνή και άσπιλη και τη ζωή και την τέχνη μου. Δεν θα χρησιμοποιώ νυστέρι ούτε σε αυτούς που πάσχουν από λιθίαση, αλλά θα παραχωρώ την εργασία αυτή στους ειδικούς της τέχνης. Σε όσα σπίτια πηγαίνω, θα μπαίνω για να βοηθήσω τους ασθενείς και θα απέχω από οποιαδήποτε εσκεμμένη βλάβη και φθορά, και ιδίως από γενετήσιες πράξεις με άνδρες και γυναίκες, ελεύθερους και δούλους. Και όσα τυχόν βλέπω ή ακούω κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή και πέρα από τις επαγγελματικές μου ασχολίες στην καθημερινή μου ζωή, αυτά 5

6 που δεν πρέπει να μαθευτούν παραέξω δεν θα τα κοινοποιώ, θεωρώντας τα θέματα αυτά μυστικά. Αν τηρώ τον όρκο αυτό και δεν τον παραβώ, ας χαίρω πάντοτε υπολήψεως ανάμεσα στους ανθρώπους για τη ζωή και για την τέχνη μου. Αν όμως τον παραβώ και επιορκήσω, ας πάθω τα αντίθετα 6

7 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ονοματεπώνυμο: Δημήτριος Β. Αυγερινός Ημερομηνία γέννησης: 4 Απριλίου 1978 Υπηκοότητα: Ελληνική Διεύθυνση: Γ. Παπανδρέου 58, , Καστρί Τηλέφωνα επικοινωνίας: , davgerinos@gmail.com ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ σήμερα ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Β' Χειρουργική Κλινική Διδακτορική Διατριβή ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Πτυχίο: Βαθμός 7.75/10, Λίαν Καλώς Λύκειο Νέας Ερυθραίας ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟΙ ΤΙΤΛΟΙ 7/ σήμερα WEILL CORNELL MEDICAL COLLEGE, New York, NY, USA Λέκτορας Χειρουργικής Καρδιάς και Θώρακα 7/2010-6/2012 WEILL CORNELL MEDICAL COLLEGE, New York, NY, USA Επιστημονικός Συνεργατής Χειρουργικής Καρδιάς και Θώρακα 7/2005-6/2010 ALBERT EINSTEIN COLLEGE OF MEDICINE, New York, NY, USA Επιστημονικός Συνεργάτης Χειρουργικής 7

8 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ - ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ 7/ σήμερα Επιμελητής καρδιοχειρουργικής, Τμήμα Καρδιοχειρουργικής, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, Αθήνα 7/2012-6/2013 NEW YORK PRESBYTERIAN - WEILL CORNELL MEDICAL CENTER, New York, NY, USA Department of Cardiothoracic Surgery Εξειδίκευση στη Χειρουργική της Αορτής 7/2010-6/2012 NEW YORK PRESBYTERIAN - WEILL CORNELL MEDICAL CENTER, New York, NY, USA Department of Cardiothoracic Surgery MEMORIAL SLOAN-KETTERING CANCER CENTER, New York, NY, USA Department of Surgery, Division of Thoracic Surgery Ειδίκευση στη Χειρουργική Καρδιάς, Θώρακα και Μεγάλων Αγγείων 7/2005-6/2010 ALBERT EINSTEIN COLLEGE OF MEDICINE AT BETH ISRAEL MEDICAL CENTER, New York, NY, USA Department of Surgery Ειδίκευση στη Γενική Χειρουργική 1/2004-5/2005 TUFTS UNIVERSITY, Medford, MA, USA School of Engineering Master's of Science in Human Factors 9/2003-5/2005 TUFTS-NEW ENGLAND MEDICAL CENTER, Boston, MA, USA Department of Surgery, Division of Surgical Research Center of Minimally Invasive Surgery and Laboratory of Surgical Research Επιστημονικός Συνεργάτης 1/2003-8/2003 TUFTS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, Boston, MA, USA Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics Επιστημονικός Συνεργάτης 8

9 ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΑ 11/2013 American Board of Thoracic Surgery (written) 3/2014 American Board of Surgery 9/2013 European Boards of Cardiothoracic Surgery 4/2013 Ειδικότητα Χειρουργικής Θώρακα στην Ελλάδα 3/2005 USMLE Step 3 7/2004 EDUCATIONAL COMMISSION FOR FOREIGN MEDICAL GRADUATES CERTIFICATE (ECFMG) 2/2004 USMLE Step 2 Clinical Knowledge 12/2003 USMLE Step 2 8/2003 USMLE Step 1 ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ - ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ - ΒΡΑΒΕΙΑ 7/2012 Named in Who is Who in Greece, 7 th Edition 12/2011 Named in Who is Who in America, 65 th Edition 6/2010 Leon Ginzburg Award for best chief resident of the year, Albert Einstein College of Medicine at Beth Israel Medical Center, Department of Surgery, New York, NY 6/2010 Resident Achievement Award by the Society of Laparoendoscopic Surgeons (SLS) 6/2009 Scholarly Activity Achievement Award for Senior Surgical Resident, Albert Einstein College of Medicine at Beth Israel Medical Center, Department of Surgery, New York, NY 6/2007 Scholarly Activity Achievement Award for Junior Surgical Resident, Albert Einstein College of Medicine at Beth Israel Medical Center, Department of Surgery, New York, NY 7/ σήμερα Scholarship from the Society of Thoracic Surgeons for Aspiring Cardiothoracic Surgeons" 1/2004-5/2005 Full scholarship - Research Assistantship at Tufts University, Medford MA Υποτροφία από το Ινστιτούτο Φαρμακευτικής Έρευνας και 9

10 Τεχνολογίας (ΙΦΕΤ) : 6 Αριστεία και Βραβεία Προόδου από το Λύκειο Νέας Ερυθραίας : 6 Αριστεία και Βραβεία Προόδου από το Γυμνάσιο Δροσιάς ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΑΡΘΡΩΝ 1. Avgerinos DV, Paniaras I, Charitakis K, Panteliadis I. Spinal cord protection during thoracoabdominal aneurysm repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;18(1):26, PMID: Avgerinos DV, DeBois W, Voevidko L, Salemi A. Regional variation in arterial saturation and oxygen delivery during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. J Extra Corpor Technol 2013 Sep;45(3): PMID: Girardi LN, Rabotnikov Y, Avgerinos DV. Preoperative percutaneous coronary intervention in patients undergoing open thoracoabdominal and descending thoracic aneurysm repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;147(1):163-8, PMID: Avgerinos DV, Panteliadis I. Total surgical arch replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17(3): , PMID: Avgerinos DV, DeBois W, Mongero L, Krieger K, Salemi A. A novel method for percutaneous insertion of a right ventricular assist device. JECT 2013;45(2): , PMID: Avgerinos DV, Salemi A. Surgical management of multiple coronary artery aneurysms. J Card Surg, 2013;28: , PMID: Avgerinos DV. Sinus of Valsalva aneurysm presenting with angina. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013:17(1):195, PMID: Avgerinos DV. Endovascular ascending aortic aneurysm repair: an effective alternative to open repair? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013:16(6):919, PMID: Avgerinos DV, Debois W. The impact of blood conservation on outcomes in adult cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013:16(6):783, PMID: Avgerinos DV. Is atrial pacing after maze procedure the key to a successful outcome? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013:16(5): , PMID:

11 11. Avgerinos DV. Marfan syndrome and how it affects the heart. Iatropedia health portal, Apr 14, 2013 (in Greek), Avgerinos DV. The majority of younger patients in the USA choose biological aortic valves. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16(4):507, PMID: Avgerinos DV, Charitakis K. Is the USA running out of cardiothoracic surgeons? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16(4):474-5, PMID: Avgerinos DV, Salemi A. A unique case of a giant and multiple coronary artery aneurysms treated with surgery. J Card Surg, 2013 (in press) 15. Avgerinos DV. Transcutaneous insertion of cardiac valves (editorial). Ta Nea daily newspaper, Jan 17, 2013 (in Greek), &ct=1 16. DeBois W, Prata J, Elmer B, McVay J, Avgerinos DV, Salemi A. Improved environmental impact with diversion of perfusion bypass circuit to municipal solid waste. JECT 2013 (submitted) 17. Avgerinos DV, DeBois W, Salemi A. Arterial oxygen saturation variation during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. JECT 2013 (submitted) 18. Avgerinos DV, DeBois W, Krieger K, Salemi A. A novel method for percutaneous insertion of a right ventricular assist device. JECT 2013 (submitted) 19. Daugherty DW, Avgerinos DV. A case report of complete aortoiliac occlusion in a male with Buerger s disease. J Vasc Surg 2012 (submitted) 20. Sainathan S, Avgerinos DV. Stainless steel horizontal mattress wires seem to be the most durable closure method after sternotomy. Ann Thorac Surg 2012 (submitted) 21. Leitman IM, Narang R, Martinez J, Abbadessa, Avgerinos D, Dayan E, Cassaro. Factors that predict clinical outcome after colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis. Open J Gastroenterol 2012;2: Avgerinos DV, Nazarian M, Scherr DS, Girardi LN. Primary adrenal melanoma with inferior vena caval thrombus. Ann Thorac Surg 2012;94(6): , PMID: Avgerinos DV, Heenatigala M, Lo AY. A rare case of cystic schwannoma of the portal triad. EJMB 2012;28(1): Llaguna OH, Avgerinos DV, Nagda P, Elfant D, Leitman IM, Goodman E. Does prophylactic biologic mesh placement protect against the development of incisional hernia in high-risk patients? World J Surg 2011;35(7): , PMID:

12 25. Avgerinos DV, Feldman DN, Salemi A. Unplanned staged hybrid management of postmyocardial infarction ventricular septal defect. Cardiology 2011;118(1):38-41, PMID: Avgerinos DV, Llaguna OH, Seigerman M, Lefkowitz A, Leitman IM. Incidence and risk factors for the development of anemia following Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity. World J Gastroenterol 2010;16(15): , PMID: Leitman IM, Virk CS, Avgerinos DV, Patel R, Lavarias V, Surick B, Holup JL, Goodman ER, Karpeh MS. Early results of trans-oral endoscopic placation and revision of the gastric bypass pouch and stoma following Roux-en-Y gastric bypass surgery. JSLS 2010;14: , PMID: Yushuva A, Nagda P, Suzuki K, Llaguna OH, Avgerinos D, Goodman E. Heterotopic mesenteric ossification following gastric bypass surgery: case series and review of the literature. Obes Surg 2010;20(9): , PMID: Llaguna OH, Avgerinos D, Lugo JZ, Matatov T, Abbadessa B, Martz JE, Leitman IM. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections? Am J Surg 2010;200(2): , PMID: Lugo J, Avgerinos DV, Lefkowitz AJ, Seigerman ME, Zahir IS, Lo AY, Surick B, Leitman IM. Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of perforated acute appendicitis? J Surg Res 2010;164(1):91-94, PMID: Avgerinos DV, Llaguna OH, Friedman RL. A unique case of recurrent metachronous volvulus of the gastrointestinal tract. Arch Surg 2009;144(12):1176-8, PMID: Avgerinos DV, Llaguna OH, Seigerman M, Lefkowitz A, Leitman IM. Incidence and risk factors for the development of anemia following Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity. Gastroenterology 2009;136(5):A Llaguna OH, Avgerinos D, Cha A, Friedman R, Surick BG, Leitman IM. The impact of the liberal use of CT in the work up of acute appendicitis. Open Surg J 2009;3: Avgerinos DV, Meisner J, Harris LJ. Minimally invasive repair of postpneumonectomy syndrome. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57(1):60-62, PMID: Gibson MA, Avgerinos DV, Llaguna OH, Sheth ND. Myonecrosis secondary to 12

13 Clostridium Septicum in a patient with occult colon malignancy: a case report. Cases J 2008 Nov 7;1(1):300, PMID: Avgerinos DV, Reyes A, Plantilla E, Krikhely M. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for intralobar pulmonary sequestration. Cases J 2008 Oct 24;1(1):269, PMID: Avgerinos DV. Cardiothoracic Surgery as a career path. Cardiothoracic Surgery Network (CTSNet) online publication, New Horizons section, Oct 6, 2008 ( 38. Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Voli J, Leitman IM. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related duodenal perforations. Surg Endosc 2009;23(4):833-8, Epub 2008 Oct 2, PMID: Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Leitman IM. Evolving management of colonoscopic perforations. J Gastrointest Surg 2008;12(10): Epub 2008 Aug 6, PMID: Avgerinos DV. Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery: Changing the philosophy of modern Surgery (editorial). Eleftherotypia daily newspaper 2008 Jan 29, pp (in Greek), Avgerinos DV, Leitman IM, Martinez R, Liao E. Evaluation of markers for calcium homeostasis in a population of obese adults undergoing gastric bypass operations. J Am Coll Surg 2007;205(2):294-7, PMID: Avgerinos DV, Cao CGL, Goodell KH, Schwaitzberg SD. Comparison of the sensitivity of physical and virtual laparoscopic surgical training simulators to the user s level of experience. Surg Endosc 2005;19(9): Epub 2005 Jul 7, PMID: Avgerinos DV, Theoharides TC. Mesenteric traction syndrome or gut in distress. Int J Immunopathol Pharmacol 2005;18(2): , PMID: Avgerinos DV, Goodell KH, Cao CGL, Waxberg SL, Schwaitzberg SD. Comparison between physical and virtual laparoscopic surgical training simulators based on surgical experience. Curr Surg 2005;62(2): Goodell KH, Avgerinos DV, Cao CGL, Schwaitzberg SD. The effects of cognitive distraction on performance of laparoscopic surgical tasks. Curr Surg 2005;62(2): Avgerinos DV, Bjornsson J. Malignant Neoplasms: Discordance between clinical diagnoses and autopsy findings in 3,118 cases. APMIS 2001;109(11):774-80, PMID: 13

14 Llaguna OH, Avgerinos DV, Lugo JZ, Matatov T, Martz JE, Leitman IM. The incidence of incisional hernia following elective laparoscopic colon resections: It is more common than you think. Dis Colon Rectum 2008 (submitted) 48. Avgerinos DV, Rivera C, Cao CGL, Schwaitzberg SD. Visual and force feedback in laparoscopic and robotic manipulation. IEEE Transactions on System, Man, and Cybernetics (submitted) 49. Avgerinos DV, Cao CGL, Goodell KH, Schwaitzberg SD. The effects of sleep deprivation on the surgical performance. Arch Surg (submitted) 50. Avgerinos DV, Linos DA, Tsakayannis D, Papageorgiou H. Should all young women with acute lower abdominal pain be offered early laparoscopy? A combined experience from two centers. World J Surg (submitted) 51. Avgerinos DV, Kyriakopoulos CE. Secondary (metastatic) adrenal carcinomas: Epidemiology, Diagnosis, Treatment. J Am Coll Surg (submitted) ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΣΕ ΒΙΒΛΙΑ 1. Avgerinos DV. In Avgerinos DV, editor: Prepare for heart surgery: What to expect during and after your procedure, HYGEIA Publications, 1st edition, Athens, Avgerinos D, Salemi A. Mitral valve surgery concomitant with AVR. In Thourani, editor: Cardiac Surgery: Techniques in Cardiac Surgery, (in print) 3. Avgerinos D, Martz J, Enker WE. Abdominoperineal resection of the rectum for cancer. In Yeo CJ, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH, Peters JH, editors: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, Elsevier Saunders, 7 th edition, Philadelphia, 2012, pp Goldin SB, Avgerinos D, Parikh AA, Shabahang M. Pancreas. In Lawrence P, editor: Essentials of General Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 5 nd edition, Baltimore, 2013, pp ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΣΕ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Avgerinos DV, Kampaktsis P, Skubas N, Bergman G, Wong C, Salemi A. Short Term Outcomes in Patients with Obstructive Lung Disease undergoing Transapical vs 14

15 Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement. 22nd Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery. Apr 3-6, 2014, Istanbul, Turkey 2. Avgerinos DV. Postdoctoral training in Cardiology in the USA. Heart Vessels and Stroke 2014, Jan 24-26, 2014, Kavouri, Athens, Greece 3. Avgerinos DV. Recent advancements in aortic surgery. Heart Vessels and Stroke 2014, Jan 24-26, 2014, Kavouri, Athens, Greece 4. Avgerinos DV, DeBois W, Salemi A. Blood conservation strategies in cardiac surgery: more is better. 27th EACTS Annual Meeting, Oct 5-9, 2013, Vienna, Austria 5. Avgerinos DV. Hybrid procedures in diseases of the heart and the aorta. Greek- American Medical College Annual Meeting, Sep 18, 2013, Athens, Greece 6. Avgerinos DV. Surgical residency in the USA: the Holy Grail. Society of Junior Doctors Annual Meeting, May 20, 2013, Athens 7. Avgerinos DV, Lau C, DeBois W, Krieger KH, Isom OW, Girardi LN. The impact of blood conservation on outcomes in adult cardiac surgery. 93 rd AATS Annual Meeting, May 4-8, 2013, Minneapolis, MN 8. Avgerinos DV, Girardi LN. Pre-operative percutaneous coronary intervention in patients undergoing open thoracoabdominal and descending thoracic aneurysm repair. 93 rd AATS Annual Meeting, May 4-8, 2013, Minneapolis, MN 9. Sherer E, Osorio J, Avgerinos D, Yan Y. Emergent AVR/CABG for a patient in cardiogenic shock on Dabigatran. Society of Cardiovascular Anesthesiologists 35 th Annual Meeting, Apr 6-10, 2013, Miami Beach, FL 10. Avgerinos DV, DeBois W, Salemi A. Arterial oxygen saturation variation during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. 51 st International Conference of the American Society of Extracorporeal Technology (AmSCET), Mar 6-9, 2013, Las Vegas, NV 11. Avgerinos DV, DeBois W, Krieger K, Salemi A. A novel method for percutaneous insertion of a right ventricular assist device. 51 st International Conference of the American Society of Extracorporeal Technology (AmSCET), Mar 6-9, 2013, Las Vegas, NV 12. DeBois W, Prata J, Elmer B, McVay J, Avgerinos DV, Salemi A. Improved environmental impact with diversion of perfusion bypass circuit to municipal solid waste. 51 st International Conference of the American Society of Extracorporeal Technology (AmSCET), Mar 6-9, 2013, Las Vegas, NV 15

16 13. Avgerinos DV, Rubotnikov J, Girardi LN. A 15-year experience and outcomes of contrictive pericarditis treated with surgery. Americal College of Cardiology 62 nd Annual Scientific Session, Mar 9-11, San Fransisco, CA 14. Avgerinos DV, Saqib Z. Beware of penetrating thoracic aortic ulcers: TEVAR complicated by graft infection and open surgery. Jan 30, 2013, New York State Vascular Surgery Annual Meeting, New York, NY 15. Avgerinos DV, Girardi LN. TAAA repair complicated by paraplegia. 3 rd New York Presbyterian Cornell-Columbia Cardiac Surgery Clinical Meeting, Jan 15, 2013, New York, NY 16. Avgerinos DV. Aortic aneurysms and dissection. Grand Rounds, Department of Anesthesiology, New York Presbyterian Weill Cornell Medical Center, Oct 17, Avgerinos DV, Girardi LN. Type B dissection complicated by peripheral malperfusion. 2 nd New York Presbyterian Cornell-Columbia Cardiac Surgery Clinical Meeting, Jun 4, 2012, New York, NY 18. Avgerinos DV, Girardi LN. Re-op ascending and arch aneurysm repair after type A dissection. 1 st New York Presbyterian Cornell-Columbia Cardiac Surgery Clinical Meeting, Jan 16, 2012, New York, NY 19. Rao M, Avgerinos DV, Sekons D. Synthetic Mesh and Surgical Site Infection: Do they Correlate in Cases of Incarcerated Groin Hernia Repair? American College of Surgeons 94 th Annual Clinical Congress, Oct 3-7, 2010, Washington DC 20. Avgerinos DV, Lugo JZ, Reyes AT. Feasibility of Single-Incision Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (SIVATS) for Resection. American College of Surgeons 94 th Annual Clinical Congress, Oct 3-7, 2010, Washington DC 21. Virk C, Avgerinos DV, Patel R, Surick B, Holup J, Goodman ER, Leitman IM. Endoscopic reduction of the gastric pouch following gastric bypass surgery for morbid obesity: safety and early results. AUGIS 13 th Annual Scientific Meeting, Sep 3-4, 2009, Nottingham, United Kingdom 22. Avgerinos DV, Virk C, Llaguna OH, Holup J, Leitman IM. Preliminary results with endoscopic plication for revision of gastric bypass. SLS Endo Expo 2009, Sep 9-12, 2009, Boston, MA 23. Llaguna OH, Avgerinos DV, Nagda P, Elfant D, Leitman IM, Goodman EC. Does prophylactic biological mesh placement protect against the development of incisional hernia in high-risk patients? Abdominal Wall Reconstruction, Jun 25-27, 2009, Washington, DC 16

17 24. Leitman IM, Seigerman M, Lefkowitz AJ, Llaguna OH, Avgerinos DV, Taylor J. Incidence and risk factors for the development of anemia following Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. 50 th Annual Meeting of the SSAT - Digestive Disease Week, May 30-Jun 4, 2009, Chicago, IL 25. Llaguna OH, Avgerinos DV, Nagda P, Elfant D, Goodman EC, Leitman IM. Does abdominal wall closure with prophylactic bioprosthetic material protect against the development of incisional hernia repair in high-risk patients? 4 th Annual Academic Surgical Congress, Feb 3-6, 2009, Fort Myers, FL 26. Lugo JZ, Leitman IM, Lefkowitz AJ, Seigerman ME, Avgerinos DV, Llaguna OH. Interval appendectomy: should it really be avoided? 4 th Annual Academic Surgical Congress, Feb 3-6, 2009, Fort Myers, FL 27. Avgerinos DV, Llaguna OH, Nagda P, Narang R, Martinez J, Eckstein JG, Gandhi N, Leitman IM. Factors that predict clinical outcome after colectomy for fulminant Clostridium Difficile colitis. American College of Surgeons 94 th Annual Clinical Congress, Oct 12-16, 2008, San Francisco, CA 28. Llaguna OH, Avgerinos DV, Suzuki K, Holekamp S, Nagda P, Surick BG, Leitman IM. Does Technetium 99m labeled RBC scintigraphy portend a poor prognosis in patients with lower gastrointestinal bleeding? American College of Surgeons 94 th Annual Clinical Congress, Oct 12-16, 2008, San Francisco, CA 29. Llaguna OH, Avgerinos DV, Leitman IM. The challenge of the new ACGME operative volume requirements. Will residency programs be able to comply in the era of the 80-hour work week? American College of Surgeons 94 th Annual Clinical Congress, Oct 12-16, 2008, San Francisco, CA 30. Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Leitman IM. Management of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography related duodenal perforations. 11 th World Congress of Endoscopic Surgery, Sep 2-5, 2008, Yokohama, Japan 31. Llaguna OH, Avgerinos DV, Surick B, Leitman IM. The impact of the liberal use of Computed Tomography in the work-up of acute appendicitis. 11 th World Congress of Endoscopic Surgery, Sep 2-5, 2008, Yokohama, Japan 32. Llaguna OH, Avgerinos DV, Lugo J, Martz J, Leitman IM. The incidence of incisional hernia following elective laparoscopic colon resections: It is more common than you think. American Society of Colon & Rectal Surgeons Annual meeting, Jun 7-11, 2008, Boston MA 17

18 33. Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Leitman IM. Selective management of iatrogenic colonoscopic perforations. 49 th Annual Meeting of the SSAT - Digestive Disease Week, May 17-22, 2008, San Diego CA 34. Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Leitman IM. Management of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography related duodenal perforations. SAGES Annual meeting, Apr 9-12, 2008, Philadelphia PA 35. Llaguna OH, Avgerinos DV, Surick B, Leitman IM. The impact of the liberal use of Computed Tomography in the work-up of acute appendicitis. SAGES Annual meeting, Apr 9-12, 2008, Philadelphia PA 36. Avgerinos DV. A case of laparoscopic cholecystectomy in a transgender patient. 4 th Annual Cultural Competency Fair. Albert Einstein College of Medicine at Beth Israel Medical Center, Department of Surgery, Nov 8, 2007, New York NY 37. Avgerinos DV, Leitman IM, Taylor JD, Martinez RE, Liao PE. Prevalence of vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in a population of obese adults undergoing gastric bypass surgery. American College of Surgeons 92 nd Annual Clinical Congress, Oct , Chicago IL 38. Avgerinos DV, Cao CGL, Schwaitzberg SD. Can the Minimally Invasive Surgical Trainer Virtual Reality (MIST-VR) Discriminate Between Levels of Surgical Experience? 13 th Medicine Meets Virtual Reality, Jan 26-29, 2005, Long Beach CA 39. Avgerinos DV, Cao CGL. Surgical simulation and laparoscopic skills training: past developments, present applications, and future steps. Human Factors and Ergonomics Society (HFES) New England Chapter 2004 Student Conference, Nov 12, 2004, Boston MA 40. Avgerinos DV, Rivera C, Schwaitzberg SD, Cao CGL. Visual and force feedback in laparoscopic and robotic surgical simulation. New England Surgical Society 85 th annual meeting, October 1-3, 2004, Montreal, Quebec, Canada 41. Goodell KH, Avgerinos DV, Cao CGL, Schwaitzberg SD. The effects of distraction on performance of laparoscopic surgical tasks. New England Surgical Society 85 th annual meeting, October 1-3, 2004, Montreal, Quebec, Canada 42. Waxberg SL, Avgerinos DV, Goodell KH, Schwaitzberg SD, Cao CGL. Evaluation of physical versus virtual surgical training simulators. Human Factors and Ergonomics Society (HFES) 48 th annual meeting, September 20-24, 2004, New Orleans, Louisiana 43. Avgerinos DV, Goodell KH, Cao CGL, Waxberg SL, Schwaitzberg SD. Comparison between physical and virtual laparoscopic surgical training simulators 18

19 based on surgical experience. 11 th Annual Surgical Resident and Fellow Research Presentation Day, T-NEMC, May 21, 2004, Boston, MA 44. Goodell KH, Avgerinos DV, Cao CGL, Schwaitzberg SD. The effects of cognitive distraction on performance of laparoscopic surgical tasks. 11 th Annual Surgical Resident and Fellow Research Presentation Day, T-NEMC, May 21, 2004, Boston, MA 45. Avgerinos DV, Goodell KH, Waxberg S, Schwaitzberg SD, Cao CGL. Comparison of real versus virtual surgical simulators. T-NEMC, Research Day, March 26, 2004, Boston, MA 46. Linos DA, Avgerinos DV, Tsakayannis DE. Laparoscopic adrenalectomy for metastatic adrenal carcinomas. International Surgical Week ISW2003, August 20 24, 2003, Bankog, Thailand 47. Papageorgiou H, Avgerinos DV, Tsakayannis DE, Linos DA. Should all women with acute lower abdominal pain be offered early laparoscopy? A combined experience from two centers. International Surgical Week ISW2001, August 26 30, 2001, Brussels, Belgium 48. Linos DA, Avgerinos DV. Laparoscopic splenectomy in post-traumatic splenic cysts. 5 th Panhellnic Congress of Laparoendoscopic Surgery, May 23 27, 2001, Athens, Greece 49. Avgerinos DV. Prolepsis of AIDS Molecular Epidemiology of HIV-1. 2 nd Panhellenic Medical Student Conference, Jun 18, 2000, Athens, Greece ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ 1997 Αγγλικά (Certificate of Proficiency in English) 1992 Γερμανικά (Zertifikat Deutch als Frendsprache) 19

20 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Από την εισαγωγή της κολονοσκόπησης το 1969 στη σύγχρονη ιατρική καθημερινότητα μέχρι σήμερα, αναρίθμητες έρευνες έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητά της μεθόδου για τη διάγνωση και θεραπεία νοσημάτων του παχέος εντέρου, καθώς και τα χαμηλά ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητάς της. Παρόλες τις τεχνολογικές προόδους των ακτινολογικών εξετάσεων, όπως η αξονική τομογραφική κολονογραφία, η κολονοσκόπηση παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου και άλλων παθήσεων του κόλου. Η χρήση της μεθόδου αυτής βρίσκει ολοένα και περισσότερες εφαρμογές στην καθημερινή κλινική πράξη. Η κολονοσκόπηση είναι μια ασφαλής μέθοδος όταν εκτελείται από έμπειρους και ικανούς γαστρεντερολόγους. Παρόλα αυτά, οι επιπλοκές είναι αναπόφευκτες, με τη διάτρηση να είναι μία από αυτές, αν και σχετικά σπάνια ( % επίπτωση στις διάφορες δημοσιευμένες έρευνες). Συνήθως οι διατρήσεις κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης είναι εκτεταμένες, σε αντίθεση με αυτές κατά τη διάρκεια θεραπευτικής κολονοσκόπησης που είναι μικρότερες σε έκταση. Μέχρι σήμερα (Ιανουάριος 2014) δεν έχουν καθοριστεί συγκεκριμένα κριτήρια που διέπουν την αντιμετώπιση των διατρήσεων του παχέος εντέρου μετά από κολονοσκόπηση, ούτε ολοκληρωμένη προσπάθεια κατανόησης της παθοφυσιολογίας αυτών των ιατρογενών τραυμάτων. Τα περισσότερα δημοσιευμένα περιστατικά δίνουν έμφαση στη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, παρ όλα αυτά όμως, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η συντηρητική θεραπεία έχει οδηγήσει σε επιτυχημένη έκβαση. Πληροφορίες από άλλους μηχανισμούς τραυματικών διατρήσεων του παχέος εντέρου έχουν θέσει υπό αμφισβήτηση το παραδοσιακό δόγμα δημιουργίας κολοστομίας σε αυτούς τους ασθενείς, προτείνοντας άμεση εντερο-εντερική αναστόμωση κάτω από ειδικές συνθήκες. Η παρούσα διατριβή έχει ως σκοπό να ρίξει φως στους μηχανισμούς διάτρησης του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης, καθώς και να δημιουργήσει ένα συμπαγές σχέδιο work-up, διάγνωσης και αντιμετώπισής τους. 20

21 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η παρούσα διατριβή δεν θα ήταν δυνατή χωρίς την αμέριστη βοήθεια και συγκατάθεση της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής του Πανεπιστημίου Αθηνών: Αλκιβιάδης Κωστάκης, Αντώνιος Παπαχριστοδούλου και Νικόλαος Νικητέας. Τους ευχαριστώ για την κατανόησή τους όλα αυτά τα χρόνια της εκπαίδευσής μου στις ΗΠΑ. Επίσης θερμές ευχαριστίες σε όλα τα μέλη της επταμελούς επιτροπής για την τιμή που μου έκαναν να παρευρεθούν στην παρουσίαση της διατριβής αυτής και να με αναδείξουν διδάκτορα του Πανεπιστημίου Αθηνών. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τους Δασκάλους μου Καθηγητές Χειρουργικής στα πανεπιστήμια Albert Einstein College of Medicine και Weill Cornell Medical College της Νέας Υόρκης. Η συμβολή τους ήταν αμέριστη για την εκτέλεση της παρούσας διατριβής. Πάνω απ όλα όμως τους ευχαριστώ θερμά για την καθοριστική τους συμβολή στο χτίσιμο της χειρουργικής μου προσωπικότητας. Συγκεκριμένα ευχαριστώ από το Beth Israel Medical Center τους I. Michael Leitman, Andrew Lo, Antonio Picon, Omar Llaguna, Murry Fischer και Warren Enker. Από το New York Presbyterian Weill Cornell Medical Center τους Leonard Girardi, O. Wayne Isom, Karl Krieger, Arash Salemi, Nasser Altorki, Jeff Port, Brendon Stiles, Subroto Paul και Jonathan Chen. Από το Memorial Sloan Kettering Cancer Center τους Valerie Rush, Manjit Bains, David Finley και Jane Yanagawa. Τέλος, ευχαριστώ περισσότερο από τον καθένα την οικογένειά μου για την αμέριστη τους στήριξη τα 11 χρόνια που πέρασα στη Βοστώνη και τη Νέα Υόρκη. Χωρίς αυτούς δεν θα τα είχα καταφέρει. 21

22 Στους Γονείς μου, στον αδερφό μου Γιάννη, και στη αδερφή μου Πηνελόπη και, φυσικά, σε όλα μου τα ανίψια, Βασίλη, Μάξιμο, Παύλο και Χριστίνα που δίνουν χαρά στη ζωή μου 22

23 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ι. Γενικό μέρος Εισαγωγή Ανατομία και Ιστολογία του Παχέος Εντέρου Διάτρηση Παχέος Εντέρου Κολονοσκόπηση 45 ΙΙ. Ειδικό μέρος Μέθοδοι Αποτελέσματα Ανάλυση και Συζήτηση Συμπεράσματα 73 ΙΙΙ. Πίνακες 75 ΙV. Βιβλιογραφία 83 V. Περίληψη Ελληνικά Αγγλικά 94 23

24 24

25 Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 25

26 26

27 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Από την εισαγωγή της κολονοσκόπησης το 1969 (στο νοσοκομείο Beth Israel Medical Center της Νέας Υόρκης από τους χειρουργούς Wolff και Shinya) στη σύγχρονη ιατρική καθημερινότητα μέχρι σήμερα, αναρίθμητες έρευνες έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητά της μεθόδου για τη διάγνωση και θεραπεία νοσημάτων του παχέος εντέρου, καθώς και τα χαμηλά ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητάς της. Παρόλες τις τεχνολογικές προόδους των ακτινολογικών εξετάσεων, όπως η αξονική τομογραφική κολονογραφία, η κολονοσκόπηση παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου και άλλων παθήσεων του κόλου. Η χρήση της μεθόδου αυτής βρίσκει ολοένα και περισσότερες εφαρμογές στην καθημερινή κλινική πράξη. Η κολονοσκόπηση είναι μια ασφαλής μέθοδος όταν εκτελείται από έμπειρους και ικανούς γαστρεντερολόγους. Παρόλα αυτά, οι επιπλοκές είναι αναπόφευκτες, με τη διάτρηση να είναι μία από αυτές, αν και σχετικά σπάνια ( % επίπτωση στις διάφορες δημοσιευμένες έρευνες). Συνήθως οι διατρήσεις κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης είναι εκτεταμένες, σε αντίθεση με αυτές κατά τη διάρκεια θεραπευτικής κολονοσκόπησης που είναι μικρότερες σε έκταση. Μέχρι σήμερα (Ιανουάριος 2014) δεν έχουν καθοριστεί συγκεκριμένα κριτήρια που διέπουν την αντιμετώπιση των διατρήσεων του παχέος εντέρου μετά από κολονοσκόπηση, ούτε ολοκληρωμένη προσπάθεια κατανόησης της παθοφυσιολογίας αυτών των ιατρογενών τραυμάτων. Τα περισσότερα δημοσιευμένα περιστατικά δίνουν έμφαση στη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, παρ όλα αυτά όμως, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η συντηρητική θεραπεία έχει οδηγήσει σε επιτυχημένη έκβαση. Πληροφορίες από άλλους μηχανισμούς τραυματικών διατρήσεων του παχέος εντέρου έχουν θέσει υπό αμφισβήτηση το παραδοσιακό δόγμα δημιουργίας κολοστομίας σε αυτούς τους ασθενείς, προτείνοντας άμεση εντερο-εντερική αναστόμωση κάτω από ειδικές συνθήκες. 27

28 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Το παχύ έντερο και το ορθό αποτελούν το τελικό τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Το μήκος του παχέος εντέρου φθάνει τα 130cm ενώ το μήκος του ορθού φθάνει τα 15 έως 20cm. Τα επιμέρους τμήματα του παχέος εντέρου είναι τα ακόλουθα: Τυφλό Ανιόν Εγκάρσιο Κατιόν Σιγµοειδές (Εικόνα 1). Το παχύ έντερο αρχίζει από την θέση της ειλεοτυφλικής βαλβίδας συνεχίζοντας µε το τυφλό. Σε σχετικά µικρή απόσταση από την ειλεοτυφλική βαλβίδα βρίσκεται συνήθως η σκωληκοειδής απόφυση. Στην συνέχεια υπάρχει το ανιόν κόλον το οποίο πορεύεται δεξιά προς τα άνω μέχρι το ήπαρ όπου σχηματίζει τη δεξιά κολική (ηπατική καμπή). Ακολουθεί το εγκάρσιο κόλον το οποίο πορεύεται τοξοειδώς προς τα αριστερά μέχρι το αριστερό άνω τµήµα της κοιλίας όπου κατά τον πόλο του σπλήνα σχηματίζει την αριστερή κολική καµπή (σπληνική καµπή) όπου και μεταπίπτει στο κατιόν κόλον. Το κατιόν κόλον πορεύεται προς τα κάτω και πίσω κατά μήκος του αριστερού πλαγίου της κοιλιακής χώρας. Η πρόσφυση του αριστερού κολικού συνδέσμου (φρενοκολικός σύνδεσµος) αποτελεί το έδαφος του χώρου που κατασκηνώνει ο σπλήνας. Το κατιόν κόλον µεταπίπτει στο σιγµοειδές κόλον το οποίο αρχικά πορεύεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο και μετά εισέρχεται στην ελάσσονα πύελο σχηματίζοντας αγκύλη σχήματος S. Στο ύψος του 2 ου - 3 ου ιερού σπονδύλου µμεταπίπτει στο ορθό ή απευθυσµένο το οποίο καταλήγει στον πρωκτό (Βανδώρος 2011). Το ορθό αρχικά ακολουθεί το κοίλο σχήμα του ιερού οστού (ιερή καμπή) και μετά, στο ύψος του κόκκυγα στρέφεται προς τα πίσω και περνάει διαμέσου του πυελικού εδάφους (περινεϊκή καμπή). Η ιερή καμπή καλύπτεται εν μέρει από μπροστά µε περιτόναιο (ευθυκυστικό ή ευθυµητρικό κόλπωμα) ενώ η περινεϊκή καμπή βρίσκεται εξωπεριτοναϊκά. Το άνω τριτημόριο του ορθού είναι πιο διευρυσµένο και αποτελεί την λήκυθο. Κάτω από την λήκυθο στο εσωτερικό του ορθού υπάρχουν τρεις σταθερές εγκάρσιες πτυχές, η άνω, η μέση και η κάτω από τις οποίες η άνω και η κάτω είναι μικρότερες και βρίσκονται αριστερά, ενώ η μέση είναι µμεγαλύτερη, βρίσκεται δεξιά και λέγεται πτυχή ή βαλβίδα του Kohlrausch. Η απόστασή της από τον πρωκτό είναι 5-8 cm. Με τη σύσπαση της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας οι πτυχές συµπλησιάζουν, ενώ µε την σύσπαση της επιμήκους μυϊκής στιβάδας απομακρύνονται (Βανδώρος 2011). 28

29 Εικόνα 1. Ανατομία παχέος εντέρου. Μετά το ορθό βρίσκεται ο πρωκτικός σωλήνας. Ο βλεννογόνος του παχέος εντέρου φτάνει μέχρι το άνω τριτηµόριο του πρωκτικού σωλήνα ενώ τα δύο κατώτερα τριτηµόρια του πρωκτικού σωλήνα καλύπτονται από λεπτό κερατινοποιηµένο δέρµα, µε πλούσια αισθητική νεύρωση που συνεχίζεται µε το υπόλοιπο δέρμα της γύρω περιοχής, το οποίο έχει κερατινοποιηµένη επιδερµίδα, µε τρίχες, ιδρωτοποιούς και σµηγµατογόνους αδένες. Ο πρωκτικός σωλήνας κλείνει µε λείες µυϊκές ίνες, τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού και µε γραµµωτές µυϊκές ίνες, τον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού. Πάνω και έξω από τον έξω και έσω σφιγκτήρα φέρεται ο ηβοορθικός µυς που αποτελεί μοίρα του ανελκτήρα του πρωκτού µυ. Αποτελεί το σημαντικότερο µυ του σφιγκτηριακού µηχανισµού σύγκλεισης του πρωκτού, γιατί σχηματίζει αγκύλη πίσω και γύρω από την ορθοπρωκτική συµβολή και έλκει την περινεϊκή καμπή προς τα εμπρός. Χαρακτηριστικό του παχέος εντέρου είναι ότι οι µυϊκές ίνες της έξω επιµήκους στιβάδας έχουν περιορισθεί σε τρεις επιµήκεις ταινίες, πλάτους 1 εκατοστού, τις κολικές ταινίες. Η ελεύθερη ταινία πορεύεται στην πρόσθια επιφάνεια, η επιπλοϊκή ταινία πορεύεται πίσω και έξω και στο εγκάρσιο κόλον αντιστοιχεί στην πρόσφυση του µείζονος επιπλόου (γαστροκολικός σύνδεσµος). Η µεσοκολική ταινία πορεύεται πίσω και έσω και στο εγκάρσιο κόλον αντιστοιχεί στην πρόσφυση του εγκάρσιου µεσόκολου. Το παχύ έντερο παρουσιάζει επίσης τα εκκολπώµατα, που χωρίζονται μεταξύ τους µε κυκλοτερείς περισφίξεις, οι οποίες προβάλλουν στο εσωτερικό και σχηματίζουν τις µηνοειδείς πτυχές. 29

30 Το ανιόν και κατιόν κόλον βρίσκονται οπισθοπεριτοναϊκά γιατί καλύπτονται από περιτόναιο µόνο από μπροστά και από τα πλάγια. Το τυφλό τις πιο πολλές φορές περιβάλλεται εξολοκλήρου από περιτόναιο και εφάπτεται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η σκωληκοειδής απόφυση, το εγκάρσιο κόλον και το σιγµοειδές κόλον βρίσκονται µέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, περιβαλλόµενα από περιτόναιο που ονομάζεται αντίστοιχα µεσεντερίδιο της σκωληκοειδούς, εγκάρσιο µεσόκολο και µεσοσιγµοειδές (Βανδώρος 2011). Αιμάτωση Νεύρωση Λεμφική παροχέτευση Η νήστιδα, ο ειλεός και το παχύ έντερο µέχρι την άνω µοίρα του ορθού αιµατώνονται αποκλειστικά από τους κλάδους της άνω και κάτω µεσεντέριας αρτηρίας. Το όριο αιµάτωσης µεταξύ άνω και κάτω µεσεντέριας αρτηρίας αντιστοιχεί στην περιοχή του αριστερού τµήµατος του εγκαρσίου κόλου και της κολικής καµπής. Κλάδοι της άνω µεσεντέριας αρτηρίας: 1. Ειλεοκολική αρτηρία που χορηγεί κλάδους στο τυφλό και στην αρχή του ανιόντος. 2. Αρτηρία της σκωληκοειδούς. 3. εξιά κολική που χορηγεί κλάδους στο ανιόν κόλον. 4. Μέση κολική που χορηγεί κλάδους ως τα 2/3 του εγκαρσίου κόλου. Αναστοµώνεται µε την αριστερή κολική (κλάδος της κάτω µεσεντέριας αρτηρίας). Κλάδοι της κάτω µεσεντέριας αρτηρίας: 1. Αριστερή κολική (ανιών και κατιών κλάδος) 2. Σιγµοειδικές αρτηρίες 3. Άνω αιµορροιδική ή ορθική αρτηρία. Αυτή η αρτηρία αναστοµώνεται µε τις µέσες και κάτω αιµορροιδικές αρτηρίες που είναι κλάδοι των έσω λαγόνιων αρτηριών. Οι αρτηρίες αυτές αιµατώνουν το ορθό. Οι φλέβες από τις περιοχές που διανέµονται οι άνω και οι κάτω µεσεντέριες αρτηρίες εκβάλλουν σε αντίστοιχες φλέβες του πυλαίου φλεβικού συστήµατος. Οι φλέβες του µέσου και κάτω τμήματος του ορθού (µέσες και κάτω αιµορροιδικές) εκβάλλουν στην έσω λαγόνια φλέβα και από εκεί στην κάτω κοίλη φλέβα. Η λεμφική παροχέτευση ακολουθεί γενικά την 30

31 πορεία των αντίστοιχων αγγείων. Το παχύ έντερο λαµβάνει παρασυµπαθητική νεύρωση (χαλάρωση σφιγκτήρων, αύξηση κινητικότητας και εκκρίσεων) από το πνευµονογαστρικό νεύρο έως την αριστερή κολική καµπή και από τα ιερά παρασυµπαθητικά νεύρα από εκεί και κάτω. Η συμπαθητική νεύρωση (ελάττωση κινητικότητας, σύσπαση σφιγκτήρων) προέρχεται από το κοιλιακό και τα άνω και κάτω µεσεντέρια πλέγματα (Βανδώρος 2011). ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Το τοίχωμα του παχέος εντέρου όπως και του υπολοίπου γαστρεντερικού σωλήνα αποτελείται από τέσσερις χιτώνες (Εικόνα 2): 1. Βλεννογόνος: Επιθήλιο, Ινοσυνδετικό στρώμα (lamina propria), και Βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα 2. Υποβλεννογόνιος 3. Μυϊκός χιτώνας: Έσω στιβάδα κυκλοτερώς διατασσοµένων λείων µυϊκών ινών και Έξω στιβάδα επιµήκως διατασσοµένων λείων µυϊκών ινών 4. Ορογόνος χιτώνας όπου το όργανο περιβάλλεται µε περιτόναιο ή ινώδης χιτώνας από χαλαρό συνδετικό ιστό όταν το όργανο ή µέρος του βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά (Βανδώρος 2011). Εικόνα 2. Ιστολογικές στιβάδες τοιχώματος παχέος εντέρου. 31

32 3. ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Η διάτρηση του παχέος εντέρου είναι μια ιδιαίτερα σηπτική αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας λόγω του εξαιρετικού μικροβιακού φορτίου του τμήματος αυτού του εντέρου. Τρεις είναι οι κύριες αιτίες που προκαλούν διάτρηση: (α) Διάφορες παθολογικές καταστάσεις, (β) Τραυματικές καταστάσεις από κοιλιακές θλάσεις ή διατιτραίνοντα τραύματα και (γ) Ιατρογενείς διατρήσεις του παχέος εντέρου σε διαγνωστικές ή θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις του κόλου. Η νοσηρότητα και η θνητότητα αυτών των καταστάσεων είναι αυξημένη και λόγω της σηπτικότητας των καταστάσεων αλλά και το ότι αφορούν άτομα μεγαλύτερων ηλικιών με πολλά συνυπάρχοντα προβλήματα και έκπτωση πολλών σημαντικών λειτουργιών του οργανισμού (Γεττίμης 2008). Αιτιολογία διάτρησης παχέος εντέρου Παθολογικές καταστάσεις: Οξεία εκκολπωματίτιδα Καρκίνος παχέος εντέρου Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα Τραυματισμοί: Κοιλιακές θλάσεις Τραύματα από πυροβόλα, νύσσοντα όργανα Ενδοσκοπήσεις παχέος εντέρου Λαπαροσκόπηση Τραύμα παχέος εντέρου Κάκωση και διάτρηση του παχέος εντέρου μπορεί να προέλθει από οποιοδήποτε είδος τραυματικού μηχανισμού. Η κοιλιακή θλάση μπορεί να δημιουργήσει ρήξη του εντέρου, ιδιαίτερα σε ένα πλήρες περιεχομένου έντερο, αιμάτωμα του τοιχώματος του κόλου, κάκωση της αγγείωσης ή και σύνθλιψη και εκχύμωση του εντέρου. Συνήθως οι κακώσεις ανευρίσκονται όταν γίνει λαπαροτομία για εσωτερική αιμορραγία ή άλλες κακώσεις λόγω του τραυματισμού. Διαφορετικά η εκδήλωση έντονης συμπτωματολογίας γίνεται σε 32

33 μεταγενέστερο χρόνο για τις κοιλιακές θλάσεις και αυτό έχει σαν συνέπεια την καθυστερημένη αντιμετώπιση τους. Αντίθετα οι ανοικτές κοιλιακές κακώσεις με νύσσον ή αμβλύ όργανο ή πυροβόλο όπλο έχουν ένδειξη άμεσης ερευνητικής λαπαροτομίας με την εισαγωγή του αρρώστου στη μονάδα επειγόντων περιστατικών. Έτσι είναι δυνατή ή πιο πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της κάκωσης πριν ο ασθενής γίνει σηπτικός. Δυνατόν να συνυπάρχουν και άλλες σοβαρές κακώσεις λόγω του τραυματισμού που να μεγεθύνουν το πρόβλημα του τραυματία (Γεττίμης 2008). Η συχνότητα της κάκωσης του παχέος εντέρου σε κοιλιακές θλάσεις είναι σχετικά μικρή (5-6%). Είναι κακώσεις που συνήθως εκδηλώνονται όψιμα και εφόσον δεν γίνει λαπαροτομία για άλλο λόγο (π.χ. εσωτερική αιμορραγία από ρήξη συμπαγούς σπλάχνου) - τότε αντιμετωπίζονται καθυστερημένα με συνέπεια να είναι πιο σηπτικός ο άρρωστος και να χρειάζεται κολοστομία. Σε κοιλιακή θλάση αυτό που συνήθως οδηγεί των άρρωστο γρήγορα στο χειρουργείο είναι η αιμοδυναμική αστάθεια (shock). Αντίθετα η κλινική εκδήλωση συμπτωματολογίας με κοιλιακή διάταση, έντονη ευαισθησία και τυμπανικότητα θα οδηγήσει πιο καθυστερημένα τον άρρωστο στο χειρουργείο με όλα τα επακόλουθα της καθυστερημένης αντιμετώπισης (Γεττίμης 2008). Διαγνωστικές μέθοδοι (α) Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (ΔΠΠ) στη κοιλιακή θλάση συνήθως γίνεται για τον αποκλεισμό εσωτερικής αιμορραγίας. Η παρουσία αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων ή η παρουσία χολώδους περιεχομένου μπορεί να μας βοηθήσει στη διάγνωση τραύματος του εντερικού σωλήνα είτε πρώιμα είτε καθυστερημένα. Να μη ξεχνάμε και τη δυνατότητα ιατρογενούς τραύματος κατά τη διενέργεια της ΔΠΠ. (β) Το υπερηχογράφημα δίνει έμμεσα σημεία τραυματισμού του παχέος εντέρου (αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα, υγρό στον υποδιαφραγματικό χώρο). (γ) Η εξέταση που είναι σημαντική είναι η αξονική τομογραφία που δύναται να αναδείξει ελεύθερο αέρα είτε υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα. (δ) Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση αναδεικνύει την παρουσία τραυματισμού με τη διαπίστωση εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και την ανάδειξη της εντερικής βλάβης. Σε έμπειρα χέρια δύναται να επιχειρηθεί και λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του τραύματος. 33

34 Τα τραύματα της κοιλίας από πυροβόλο όπλο ή νήσσον ή αμβλύ όργανο συνήθως προκαλούν κακώσεις πολλών τμημάτων του πεπτικού σωλήνα, των συμπαγών σπλάχνων, των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων και των αγγείων της κοιλιάς. Οι κακώσεις αυτές οδηγούν τον άρρωστο άμεσα στο χειρουργείο για διερεύνηση και αντιμετώπιση των τραυμάτων. Σπάνια σε τραυματισμούς με μικρό σε μήκος όργανο και σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή είναι δυνατή η λαπαροσκοπική έρευνα της περιτοναϊκής κοιλότητας για τη διαπίστωση ή μη κακώσεων και την αντιμετώπιση τους είτε λαπαροσκοπικά είτε με ανοικτή λαπαροτομία (Γεττίμης 2008). Ταξινόμηση κακώσεων παχέος εντέρου κατά AAST (American Association of Surgery of Trauma) Grade I: Grade II: Grade III: Grade IV: Grade V: Εκχύμωση ή αιμάτωμα, απορογονισμός Μικρή ρήξη (< 50% περιμέτρου) Μεγάλη ρήξη (> 50% περιμέτρου) Διατομή πλήρης Διατομή με απώλεια ιστού, απαγγείωση τμήματος Η ταξινόμηση των κακώσεων του παχέος εντέρου από την ΑΑST, όπως φαίνεται παραπάνω, κατατάσσει σε πέντε βαθμούς τις κακώσεις του ΠΕ με αυξανόμενη βαρύτητα κάκωσης. Αυτή η κατάταξη δεν λαμβάνει υπόψη τον μηχανισμό της κάκωσης ούτε συνοδές κακώσεις άλλων οργάνων και ιστών. Η ταξινόμηση έχει τη σημασία της διότι δίνει τη δυνατότητα πρόβλεψης της πορείας του αρρώστου αλλά και συγκριτικών μελετών για τη διατύπωση κάποιων κατευθυντήριων γραμμών για την αντιμετώπιση τους. Τέτοιες κατευθυντήριες οδηγίες είναι αυτές που περιγράφονται: Στα Grade I & II είναι επιτρεπτή η πρωτογενής αποκατάσταση της κάκωσης του παχέος εντέρου, στις κακώσεις με Grade III & IV η κολοστομία είναι αναπόφευκτη είτε ο χειρουργός αποφασίσει αποκατάσταση σε 1ο χρόνο είτε όχι δίνοντας τη δυνατότητα στον άρρωστο να έχει τη λιγότερη δυνατή νοσηρότητα και θνητότητα και το μικρότερο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων για αποκατάσταση του εντέρου. Στην περίπτωση του πολύ βεβαρημένου αρρώστου με απώλεια τμήματος του παχέος εντέρου είτε λόγω της άμεσης κάκωσης είτε λόγω απαγγείωσης (Grade V) επιβάλλεται η 34

35 κολεκτομή του τραυματισμένου τμήματος του ΠΕ και την εκτέλεση κολοστομίας που θα αποκατασταθεί σε 2ο χρόνο εφόσον οι συνθήκες και το μέγεθος της κολεκτομής το επιτρέπουν (Γεττίμης 2008). Οι οδηγίες αυτές δεν λαμβάνουν υπόψη άλλους παράγοντες που συνοδεύουν τις κακώσεις του παχέος εντέρου όπως μεγάλη αιμορραγία από ρήξη συμπαγούς οργάνου ή μεγάλου αγγείου, σοβαρές κακώσεις των οστών της λεκάνης και συνοδό οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή των άκρων, σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και κακώσεις του θώρακα των πνευμόνων, της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Όλα αυτά πρέπει να συνεκτιμούνται κατά την χειρουργική αντιμετώπιση ενός τραυματία με κάκωση και του παχέος εντέρου (Γεττίμης 2008). Παράγοντες που συνηγορούν στην πρωτογενή αντιμετώπιση της κάκωσης του παχέος εντέρου μετά από εξωγενή τραυματισμό του είναι: Η μικρή διασπορά κοπράνων και σηπτικού εντερικού περιεχομένου, κάτω των τριών (3) συνοδών κακώσεων, η μικρή απώλεια αίματος και η απουσία συμπτωμάτων shock όπως η υπόταση, η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση του τραυματία από τη στιγμή της κάκωσης, η καλή αιμάτωση του παχέος εντέρου και κάκωση που να αφορά λιγότερο από το ήμισυ της περιμέτρου του παχέος εντέρου. Επίσης η απουσία κάκωσης του κοιλιακού τοιχώματος είναι σημαντικός παράγοντας υπέρ της πρωτογενούς αντιμετώπισης. Τα πλεονεκτήματα της πρωτογενούς αποκατάστασης του παχέος εντέρου είναι: (α) μείωση των χειρουργικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, (β) Αποφεύγεται 2η εγχείρηση για την αποκατάσταση της συνεχείας του εντέρου, (γ) αποφεύγονται οι επιπλοκές που σχετίζονται με την στομία (στένωση, αιμορραγία, δερματίτιδα, πρόπτωση κλπ) και (δ) Μείωση του κόστους για την περιποίηση της στομίας και την αγορά σάκκων συλλογής του εντερικού περιεχομένου. Αντίθετα υπέρ της κολοστομίας (τελικής ή αποσυμφορητικής) είναι οι εξής παράγοντες: Τραυματισμός μεγαλύτερος του 50% του τοιχώματος του παχέος εντέρου με μεγάλη διασπορά κοπράνων, μεγάλη απώλεια αίματος με shock, υπόταση και ανάγκη για πολλές μεταγγίσεις αίματος, κακώσεις άνω των τριών (3) οργάνων, απαγγείωση και ισχαιμία του εντέρου, μεγάλη καθυστέρηση (άνω των 6 ωρών) μέχρι να οδηγηθεί ο άρρωστος στο χειρουργείο, η παρουσία μεγάλου οπιθοπεριτοναϊκού αιματώματος που προκαλείται από σοβαρή κάκωση των οστών της λεκάνης, σοβαρή κάκωση του ορθού και του κοιλιακού τοιχώματος (Γεττίμης 2008). 35

36 Τα τραύματα του ορθού δεν είναι συχνά διότι προστατεύεται από την οστική πύελο. Όταν όμως συμβούν απαιτούν ξεχωριστή αντιμετώπιση διότι είναι ιδιαίτερα σηπτικά και διότι μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη κολοστομία, κατάσταση με ιδιαίτερα σοβαρά προβλήματα αναπηρίας. Η κάκωση του ορθού γίνεται από πυροβόλο ή αιχμηρά όργανα με κατεύθυνση την ελάσσονα πύελο άλλα και από τραύματα του περινέου και της πρωκτογεννητικής χώρας σε ατυχήματα τροχαία και εργατικά. Ιδιαίτερη ομάδα κακώσεων του ορθού είναι τραύματα που οφείλονται σε σεξουαλικές παρεκτροπές για αυτοϊκανοποίηση με ξένα όργανα ή αντικείμενα που εισάγονται στο ορθό δια του πρωκτού. Περιγράφονται επίσης τραύματα από υψηλή πίεση σε άτομα που βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια του νερού. Τα ιατρογενή τραύματα του ορθού δεν εκλείπουν και αφορούν συνήθως άτομα που υφίστανται βίαιο καθαρτικό ή διαγνωστικό ή/και θεραπευτικό υποκλυσμό. Σπάνια μία βίαιη δακτυλική εξέταση μπορεί επίσης να προκαλέσει τραυματισμό του ορθού. Προϋπόθεση η βιαιότητα των χειρισμών, η μη συνεργασία του αρρώστου και η ευπάθεια του εντερικού τοιχώματος. Η διάγνωση των τραυμάτων του ορθού γίνεται με βάση το καλό ιστορικό, τη δακτυλική εξέταση οπότε διαγιγνώσκεται η κάκωση και στο δάκτυλο διαπιστώνεται αίμα σημείο ενδεχόμενης κάκωσης ψηλότερα από το σημείο που φθάνει το δάκτυλο του εξετάζοντος. Η ορθοσκόπηση μας επιτρέπει καλύτερη προσπέλαση του σημείου της κάκωσης ενώ ακτινολογικά η έγχυση γαστρογραφίνης αναδεικνύει τη διαφυγή του σκιαγραφικού από το ορθό. Η διάτρηση του ορθού αντιμετωπίζεται χειρουργικά με την εκτέλεση αποσυμφορητικής κολοστομίας κεντρικότερα του τραύματος και παροχέτευση της περιοχής τραυματισμού του ορθού με τοποθέτηση παροχέτευσης στην προϊερή χώρα έμπροσθεν της περιτονίας Waldeyer με αντιστόμιο συχνότερα στο περίνεο (Γεττίμης 2008). Διάτρηση του παχέος εντέρου στην κολονοσκόπηση Η αύξηση της συχνότητας εκτέλεσης της κολονοσκόπησης για διαγνωστικούς λόγους αλλά και των θεραπευτικών πράξεων που όλο και συχνότερα επιχειρούνται από τους ενδοσκόπους προκαλούν αύξηση της συχνότητας των ιατρογενών κακώσεων του παχέος εντέρου. 36

37 Η διάτρηση του παχέος εντέρου σε κολονοσκόπηση θα συμβεί συνήθως σε πολυέλικτο έντερο, μετά από βιοψία, μετά από πολυπεκτομή αλλά και από την αυξημένη ενδοαυλική πίεση από τον εμφυσηθέντα ενδοαυλικά αέρα ιδιαίτερα σε άτομα με εκκολπώματα ή/και οξεία έκκολπωματίτιδα. Παρά τη πρόοδο της χειρουργικής θεραπείας και των μονάδων εντατικής θεραπείας, η θνητότητα παραμένει σε υψηλά επίπεδα (15-30%). Αυτό οφείλεται στο ότι η περιτονίτιδα που προκαλείται επηρεάζει τη γενική κατάσταση του οργανισμού και οδηγεί σε επιπλοκές έκπτωσης της λειτουργίας πολλών οργάνων (π.χ. αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, σήψη κλπ.) Σε κέντρα με μεγάλων αριθμό κολονοσκοπήσεων και ενδοσκοπικών πράξεων για βιοψίες και αφαίρεση πολυπόδων αυξάνεται και ο αριθμός των διατρήσεων του παχέος εντέρου που σχετίζονται άμεσα με την ιατρική πράξη. Χωρίς αυτό να σημαίνει και παράλληλη αύξηση των ποσοστών της ιατρογενούς διάτρησης. Σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία το συνολικό ποσοστό είναι χαμηλότερο από κέντρα με μικρότερο αριθμό εξετάσεων και συνεπώς με λιγότερο έμπειρους γιατρούς. Αυξημένοι είναι οι παράγοντες κίνδυνου για διάτρηση του παχέος εντέρου σε κέντρα με μικρότερη εμπειρία, όταν η εξέταση αφορά μεγαλύτερο μήκος εντέρου και πράξεις που είναι πολλαπλές. Επίσης σημαντικός παράγοντας είναι η καταστολή του αρρώστου που θα επιτρέψει ήρεμη και ευχερή εξέταση και παρέμβαση από τον εξετάζοντα ιατρό. Όλες οι διαγνωστικές και θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις είναι πιο ασφαλείς όταν έχει προηγηθεί πολύ καλή προετοιμασία του παχέος εντέρου και ιδιαίτερα όταν το έντερο δεν έχει προσβληθεί από χρόνιες φλεγμονές και δεν έχει ανατομική κατασκευή που δυσκολεύει τον εξετάζοντα ιατρό. Συνήθως ο εξετάζων ενδοσκόπος αντιλαμβάνεται κατά την εξέταση τον τραυματισμό διότι βλέπει εικόνα εντερικών ελίκων από την είσοδο του ενδοσκοπίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα αλλά και το τραυματισμένο τοίχωμα του εντέρου. Έτσι είναι δυνατό να έχει πληροφορίες ο χειρουργός για την εντόπιση της κάκωσης. Στις περιπτώσεις που διαφύγει της προσοχής ο τραυματισμός κατά τον χρόνο της εξέτασης, εκδηλώνεται έντονος κοιλιακός πόνος από τον άρρωστο άμεσα μετά την κολονοσκόπηση, έντονη κοιλιακή διάταση και τυμπανικότητα από τον εμφυσηθέντα κατά 37

38 την εξέταση αέρα αλλά και ακτινολογική εικόνα ελεύθερου αέρα στον υποδιαφραγματικό στην απλή ακτινογραφία της κοιλίας σε όρθια θέση. Η χειρουργική αντιμετώπιση της διάτρησης μετά από κολονοσκόπηση επηρεάζεται από τους εξής παράγοντες: 1. Τη γενικότερη κατάσταση του άρρωστου όπως αν βρίσκεται σε shock, σε ανοσοκαταστολή, έχει χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κλπ. 2. Από το υποκείμενο νόσημα: διαφορετικά θα αντιμετωπισθεί ένα υγιές έντερο από ένα έντερο με κακοήθεια ή με χρόνια φλεγμονώδη νόσο ή οξεία εκκολπωματίτιδα. 3. Ο χρόνος που μεσολάβησε μέχρι να εισαχθεί ο άρρωστος στο χειρουργείο διότι επιδεινώνεται η σηπτική κατάσταση του όσο μεγαλύτερη είναι η καθυστέρηση. 4. Το μέγεθος της διάτρησης αλλά και η εντόπιση της στο παχύ έντερο. 5. Ο βαθμός στης περιτοναϊκής μόλυνσης εξαρτάται σημαντικά από το βαθμό της προετοιμασίας του αρρώστου. Ένα πολύ καθαρισμένο έντερο έχει λιγότερο μολυσμένο περιεχόμενο από ένα πλήρως καθαρισμένο έντερο. Στις περιπτώσεις με σχεδόν ανύπαρκτη περιτοναϊκή μόλυνση είναι επιτρεπτή άμεση αποκατάσταση είτε με συρραφή της διάτρησης, εφ όσον είναι μικρής διαμέτρου, είτε η εντερεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση, εφ όσον η διάτρηση έχει κάποια μεγαλύτερη έκταση. Σε παρά πολύ επιλεγμένα περιστατικά ή διάτρηση αντιμετωπίζεται συντηρητικά με πάρα πολύ στενή παρακολούθηση. Αν έχει μολυνθεί η περιτοναϊκή κοιλότητα ή έχει αναπτυχθεί ορογονίτιδα τότε η τελικοτελική αναστόμωση θα συνοδευτεί με αποσυμφορητική στομία (Γεττίμης 2008). Παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν διάτρηση του παχέος εντέρου Αρκετές παθολογικές καταστάσεις οδηγούν σε διάτρηση του παχέος εντέρου με τις γνωστές καταστροφικές συνέπειες λόγω της σηπτικότητας του περιεχομένου του. Σε άλλα άτομα είναι ήδη γνωστό το νόσημα και εμφανίζουν τη διάτρηση σαν επιπλοκή είτε σαν εξελικτική πορεία του προβλήματος τους. Ακόμη και στην προσπάθεια παρακολούθησης του νοσήματος με ενδοσκόπηση είναι δυνατόν να συμβεί διάτρηση του παχέος εντέρου. Σε άλλα άτομα 38

39 όμως το πρόβλημα είναι άγνωστο παρά την παρουσία ή μη συμπτωματολογίας που εκ των υστέρων αξιολογείται και η διάτρηση έρχεται σαν οξεία επιπλοκή της νόσου (Chappuis 1991). Οι παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν διάτρηση παχέος εντέρου είναι καταστάσεις οξείας χειρουργικής κοιλίας με μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Παράγοντες που είναι επιβαρυντικοί είναι η μεγάλη ηλικία, η παρουσία σηπτικού shock κατά την χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος, η συνύπαρξη άλλων κύριων νοσημάτων ή καταστάσεων που προκαλούν ανοσοκαταστολή αλλά και γενικότερη έκπτωση των λειτουργιών του οργανισμού. Η μόλυνση της περιτοναϊκής κοιλότητας από το εντερικό περιεχόμενο και τα μικρόβια οδηγεί σε σηπτικό shock και η χειρουργική θεραπεία έχει σκοπό να προλάβει και να απομακρύνει όλες τις σηπτικές εστίες. Παράλληλα πρέπει να μεριμνήσει για την αποκατάσταση της συνέχειας του εντερικού σωλήνα είτε άμεσα είτε σε μετέπειτα χρόνο. Συχνό αίτιο είναι η οξεία εκκολπωματίτιδα που προσβάλει κατά κύριο λόγο το σιγμοειδές αλλά και το δεξιό κόλον σε μερικά άτομα. Τα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα του παχέος εντέρου είναι και αυτά καταστάσεις που συχνά οδηγούν σε διάτρηση με κύριο εκπρόσωπο την ελκώδη κολίτιδα και σπανιότερα τη νόσο Crohn που η κύρια εκδήλωση είναι φλεγμονώδης ίνωση του εντερικού τοιχώματος παρά ελκωτική διεργασία όπως στην ελκώδη κολίτιδα. Επίσης το τοξικό μεγάκολον σαν εκδήλωση επιπλοκής της ελκώδους κολίτιδας μπορεί να οδηγήσει τον άρρωστο σε διάτρηση του παχέος εντέρου. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι δυνατόν να αποτελεί αίτιο διάτρησης είτε με την έννοια της εξέλκωσης του εντερικού τοιχώματος είτε με την έννοια της πλήρους εντερικής απόφραξης και της κεντρικής μεγάλης διάτασης του εντερικού αυλού. Δεν πρέπει να ξεχνάμε τη ρήξη της οξείας σκωληκοειδίτιδα, σε παραμελημένες καταστάσεις, που προκαλεί γενικευμένη περιτονίτιδα και σηπτικό shock. Δεν είναι ιδιαίτερα συχνό αλλά και δεν έχει εκλείψει από τα αίτια οξείας χειρουργικής κοιλίας ιδιαίτερα σε άτομα χαμηλής αντίληψης ή χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατηγορίας. Κατά καιρούς προκύπτουν και καταστάσεις όπου το αίτιο διάτρησης του ΠΕ είναι ξένο σώμα όπως κόκαλο από ψάρι ή κοτόπουλο, οδοντογλυφίδα, διάφορα αντικείμενα που καταπίνονται από ψυχικά επιβαρυμένα άτομα (Γεττίμης 2008). 39

40 Οξεία εκκολπωματίτιδα Η οξεία εκκολπωματίτιδα εξ ορισμού ξεκινά με την μικροσκοπική έστω διάτρηση εκκολπώματος που προκαλεί αρχικά μια περικολική φλεγμονή που εφ όσον δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα με αντιβίωση εξελίσσεται σε απόστημα. Αρχικά το απόστημα περιορίζεται στο περικολικό λίπος αλλά όταν αυξηθεί σε μέγεθος είναι δυνατόν να διαρραγεί λόγω μεγέθους ή αυξημένης πίεσης προκαλώντας είτε πυώδη περιτονίτιδα είτε επικοινωνία προς την ουροδόχο κύστη, τον κόλπο και άλλα γειτονικά σπλάχνα με αποτέλεσμα εσωτερική επικοινωνία και συρίγγιο του οργάνου προς το παχύ έντερο. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις η διάβρωση του παχέος εντέρου από τη φλεγμονή είναι μεγαλύτερη σε έκταση με αποτέλεσμα από τη ρήξη του παχέος εντέρου να προκληθεί κοπρανώδης περιτονίτιδα από την έξοδο εντερικού περιεχομένου προς την περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτή είναι η πιο σοβαρή μορφή περιτονίτιδας, προκαλεί σηπτικό shock και απαιτεί επείγουσα και ξεχωριστή αντιμετώπιση. Η παρουσία εκκοπλπωμάτων στο παχύ έντερο είναι συχνότερη στη σύγχρονη κοινωνία με τη στροφή σε διατροφικές συνήθειες με χαμηλό υπόλειμμα. Η ελληνική κοινωνία σταδιακά εγκατέλειψε τη διατροφή της με χορταρικά, όσπρια και πιτυρούχο ψωμί και στράφηκε σε δυτικές συνήθειες γρήγορου φαγητού. Επίσης η απουσία τακτικών κενώσεων είτε από το άγχος της εργασίας και τους γρήγορους καθημερινούς ρυθμούς της είτε από την έλλειψη άσκησης και χειρονακτικής εργασίας οδήγησε πολλούς συνανθρώπους μας σε καταστάσεις δυσκοιλιότητας που είναι ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας ανάπτυξης εκκολπωμάτων και ακολούθως των επιπλοκών της όπως η αιμορραγία και η οξεία εκκολπωματίτιδα με όλες τις συνέπειες τους. Η κλινική εικόνα της οξείας εκκολπωματίτιδας χαρακτηρίζεται από έντονο κοιλιακό πόνο που εντοπίζεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, με έντονη σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία. Υπάρχει πυρετός, έντονη καταβολή, μετεωρισμός και αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων. Στην αρχική φάση της νόσου τα συμπτώματα είναι ήπια και θυμίζουν οξεία σκωληκοειδίτιδα στην αριστερή κοιλιακή χώρα. Όσο η κατάσταση δεν αντιμετωπίζεται με ηρεμία του εντέρου (αποφυγή σίτισης), παρεντερική χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών, η συμπτωματολογία επιδεινώνεται και είναι δυνατό εκτός από τον υψηλό πυρετό να ψηλαφάται μάζα στην περιοχή του αριστερού λαγονίου βόθρου. Σε τελικό στάδιο είτε θα έχουμε γενικευμένη περιτονίτιδα είτε έξοδο κοπράνων από το κόλπο είτε την ουροδόχο 40

41 κύστη. Σε μερικές περιπτώσεις σχηματίζεται οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα που ενίοτε προβάλει και διανοίγει προς την οσφύ. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση θα μας βοηθήσει με τη διαπίστωση υδραερικών επιπέδων παχέος εντέρου από τη στένωση που προκαλείται από τη φλεγμονή του παχέος εντέρου. Στη φάση της ελεύθερης διάτρησης και περιτονίτιδας είναι πιθανή η παρουσία ελεύθερου αέρα στα ημιδιαφράγματα. Τόσο το υπερηχογράφημα όσο και η αξονική τομογραφία διαπιστώνουν τη φλεγμονώδη περιοχή κύρια στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, την περικολική ή την κάτω από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα παρουσία ελεύθερου αέρα αλλά και την παρουσία εκκολπωμάτων στην περιοχή του σιγμοειδούς. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση και η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση όλο και σπανιότερα χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νόσου. Σταδιακά η φλεγμονή ενός ή περισσοτέρων εκκολπωμάτων οδηγεί στην αποστηματοποίηση αρχικά στη περικολική χώρα και αργότερα δυνατό και προς γειτονικά όργανα. Η ρήξη του αποστήματος στην περιτοναίκή κοιλότητα οδηγεί σε πυώδη περιτονίτιδα ενώ η έξοδος κοπράνων από το διαβρωμένο λόγω της φλεγμονής εντερικό τοίχωμα προκαλεί κοπρανώδη περιτονίτιδα. Οι καταστάσεις αυτές απαιτούν και ανάλογη αντιμετώπιση. Στο στάδιο της φλεγμονής (Στάδιο Ι κατά Hinchey) είναι δυνατόν να επιχειρηθεί συντηρητική αντιμετώπιση με την ηρεμία του ΠΕ, τη χορήγηση ορών και αντιβιοτικών. Στα επόμενα στάδια η χειρουργική επέμβαση είναι πλέον επιβεβλημένη. Στάδιο Ι (κατά Hinchey): Περικολικό απόστημα Στάδιο ΙΙ (κατά Hinchey): Πυελικό απόστημα Στάδιο ΙΙΙ (κατά Hinchey): Ρήξη του περικολικού αποστήματος και πυώδης περιτονίτιδα Στάδιο ΙV (κατά Hinchey): Μεγάλη ρήξη του ΠΕ και έξοδος κοπράνων στην περιτοναϊκή κοιλότητα ( κοπρανώδης περιτονίτιδα). Στα στάδια Ι και ΙΙ η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με κολεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση, στο στάδιο ΙΙΙ εκτελείται κολεκτομή, τελικοτελική αναστόμωση και αποσυμφορητική κολοστομία κεντρικότερα. Στο στάδιο της κοπρανώδους περιτονίτιδας η κολεκτομή συνοδεύεται από εκστόμωση του κεντρικότερου τμήματος του παχέος εντέρου σε τελική κολοστομία και σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος του ορθού κατά Hartman ή 41

42 σε βλεννώδες συρίγγιο. Η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι ανάλογες της ανωτέρω σταδιοποίησης ώστε στο στάδιο ΙV να έχουμε τους χειρότερους δείκτες. Ανάλογη είναι και η κατάσταση στην σπανιότερη περίπτωση παρουσίας εκκολπωμάτων στο δεξιό κόλον. Η φλεγμονή ακολουθεί τα ίδια στάδια όπως στην σιγμοειδική εντόπιση των εκκολπωμάτων. Η εκτέλεση δεξιάς κολεκτομής στο στάδιο της πυώδους περιτονίτιδας θα συνοδευτεί με loop ειλεοστομία και στην κοπρανώδη περιτονίτιδα τελική ειλεοστομία και βλεννώδες συρίγγιο του εγκαρσίου κόλου (Γεττίμης 2008). Ελκώδης Κολίτιδα Η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από συνεχή φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου που ξεκινά από το ορθό και επεκτείνεται κεντρικότερα. Οι άρρωστοι εμφανίζουν διαλείποντα επεισόδια αιμορραγικών διαρροϊκών κενώσεων και τεινεσμό. Σε πολύ λίγους αρρώστους το πρώτο επεισόδιο είναι τόσο καταστροφικό που να απαιτείται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Τέτοιες καταστάσεις είναι: (α) Κακοήθης κολίτιδα (fulminant colitis), (β) Τοξικό μεγάκολον, (γ) κατακλυσμιαία αιμορραγία και (δ) διάτρηση του παχέος εντέρου. Η διάτρηση του παχέος εντέρου μπορεί να προκύψει κατά την εξέλιξη τόσο της κακοήθους κολίτιδας όσο και του τοξικού μεγακόλου σαν εκδήλωση επιδείνωσης του νοσήματος και ελκωτικής διάβρωσης του εντερικού τοιχώματος. Η διάταση του εντέρου όπως στο τοξικό μεγάκολον δεν είναι προϋπόθεση για τη διάτρηση, που μπορεί να προκληθεί χωρίς μεγάλη διάταση από την εξέλιξη της νόσου. Η συντηρητική αντιμετώπιση των καταστάσεων με αποφυγή εντερικής σίτισης, παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, τη χορήγηση αντιβιοτικών και κορτικοειδών δεν ανακόπτει μερικές φορές την εξέλιξη της νόσου και προκαλείται διάτρηση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Ο ορισμός του τοξικού μεγακόλου δεν είναι ακτινολογικός αλλά κλινικός. Χαρακτηρίζεται σαν μεγάκολον το παχύ έντερο που η εγκαρσία διάμετρος του στην απλή α/α κοιλίας υπερβαίνει τα 6 cm. Η έννοια του «τοξικού» είναι η κλινική εικόνα και έννοια με πολλές αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις σε άρρωστο με έντονο κοιλιακό πόνο, πυρετό και συνεχή επιδείνωση της κατάστασης του. 42

43 Η επείγουσα αντιμετώπιση του προβλήματος πρέπει να λάβει υπόψη της μερικούς παράγοντες που σχετίζονται με το νόσημα. Η κολεκτομή που θα γίνει πρέπει να διασφαλίζει μελλοντική προσπάθεια αποκατάστασης με ειλεοπρωκτική αναστόμωση Πρέπει να ληφθεί υπόψη το ενδεχόμενο παρουσίας κακοήθους νεοπλάσματος στο παχύ έντερο ώστε η επέμβαση να είναι ογκολογικά επαρκής. Η ολική κολεκτομή δίνει λύση στο πρόβλημα του αρρώστου αλλά στις επείγουσες συνθήκες με τις οποίες εκτελείται υπάρχουν πολλά προβλήματα (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αιμορραγικές και πηκτικές διαταραχές, προβλήματα σήψης από τη μικροβιακή διασπορά του εντερικού περιεχομένου). Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη στην επείγουσα αντιμετώπιση του προβλήματος της διάτρησης του παχέος εντέρου σε ελκώδη κολίτιδα. Είχε προταθεί, αλλά δεν έτυχε γενικής αποδοχής, η άποψη ότι σε ένα πολύ επιβαρημένο άρρωστο με ελκώδη κολίτιδα, η επέμβαση να περιορισθεί σε ειλεοστομία ή αποσυμφορητική κολοστομία ώστε να αποφευχθεί η εκτομή του παχέος εντέρου που επιβαρύνει ιδιαίτερα τον άρρωστο. Διάτρηση του ΠΕ εντέρου σε τέτοιο άρρωστο έχει θνητότητα περίπου 50%. Είναι αναγκαίο να τονισθεί ότι ασθενής με τοξικό μεγάκολον πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά με απλή α/α κοιλίας τόσο για το ενδεχόμενο εμφάνισης διάτρησης του παχέος εντέρου όσο και για την παρακολούθηση της διαμέτρου του κόλου (Γεττίμης 2008). Νόσος Crohn Η νόσος Crohn προσβάλλει τόσο το λεπτό έντερο όσο και το παχύ έντερο. Στη νόσο αυτή προέχει το χρόνιο φλεγμονώδες στοιχείο με τη χρόνια ινοποιητική αντίδραση που προκαλεί κατά τόπους στενώσεις αλλά και διατάσεις του εντέρου. Διάβρωση του εντερικού τοιχώματος και σχηματισμός περιεντερικών αποστημάτων ή και διάβρωση προς άλλη γειτονική έλικα εντέρου είναι συχνές εκδηλώσεις της νόσου. Η ελεύθερη όμως διάτρηση προς την περιτοναϊκή κοιλότητα είναι σπάνια και πολλές φορές δεν είναι εμφανής λόγω της λήψης κορτικοειδών. Στις περιπτώσεις διάτρησης του παχέος εντέρου συνιστάται η κολεκτομή και η εκτστόμωση χωρίς να επιχειρείται καμία αναστόμωση. Η νόσος Crohn του παχέος εντέρου δύναται να λάβει τη μορφή της εντοπισμένης υπερτροφικής εξεργασίας αλλά και τη μορφή της διάχυτης προσβολή του εντερικού αυλού ομοιάζοντας με τη ελκώδη κολίτιδα με σχετικές δυσκολίες τόσο μακροσκοπικής διάγνωσης 43

44 αλλά ακόμα και στη ιστολογική εξέταση βιοψιών. Κακοήθης κολίτιδα από νόσο Crohn έχει μεγάλη πιθανότητα οξείας διάτασης του ΠΕ και διάτρησης όπως και στην ελκώδη κολίτιδα οπότε η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση είναι αναπόφευκτη (Γεττίμης 2008). Ισχαιμική Γάγγραινα (Ischemic colitis) Η ισχαιμική γάγγραινα του παχέος εντέρου έχει την ιδία αιτία με τη γάγγραινα που προκαλείται στο λεπτό έντερο είτε από έμβολο είτε από θρόμβωση του μειωμένου αγγειακού δικτύου του παχέος εντέρου. Η κλινική εικόνα είναι ανάλογη της οξείας εκκολπωματίτιδας αλλά κατά τη διάνοιξη περιτοναϊκής κοιλότητας διαπιστούται η ισχαιμική νέκρωση του παχέος εντέρου συνήθως στη περιοχή της αριστερής κολικής καμπής. Χειρουργκά πρέπει να γίνεται κολεκτομή σε εμφανώς υγιή και καλά αγγειούμενα άκρα και κολοστομία που διασφαλίζει την αναστόμωση ή επιτρέπει την αντιμετώπιση ιδιαίτερα επιβαρυμένου αρρώστου (Γεττίμης 2008). Νεοπλασματικά νοσήματα Νεοπλασματικά νοσήματα όπως ο καρκίνος και τα λεμφώματα του παχέος εντέρου μπορεί να αποτελέσουν αίτια εντερικής διάτρησης και να χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Ιδιαίτερα τα λεμφώματα εμφανίζουν σχετική αύξηση σε άτομα με AIDS και ελκώδη κολίτιδα παρά το γεγονός ότι η συχνότητα τους είναι μικρότερη από την εκδήλωση καρκινώματος. Από τους αρρώστους με καρκίνο του παχέος εντέρου περίπου το 30% αντιμετωπίζεται σαν επείγον περιστατικό. Μόνο 2,5% έχουν διάτρηση του ΠΕ που εκδηλώνεται με τρείς μορφές: (α) Σαν περικολικό απόστημα, (β) σαν οξεία περιτονίτιδα λόγω ελεύθερης διάτρησης προς την περιτοναϊκή κοιλότητα και (γ) σαν κεντρικότερη διάτρηση του παχέος εντέρου από μεγάλη διάταση του λόγω πλήρους απόφραξης του αυλού από το καρκίνωμα που εντοπίζεται σε περιφερικότερη θέση. Η χειρουργική αντιμετώπιση θα γίνει με κολεκτομή σύμφωνα με τους κανόνες ογκολογικής αντιμετώπισης, ενδεχομένως με τελικοτελική αναστόμωση εφ όσον οι συνθήκες το επιτρέπουν αλλά οπωσδήποτε με αποσυμφορητική κολοστομία (Γεττίμης 2008). 44

45 4. ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ Η κολονοσκόπηση είναι μια ειδική διαγνωστική και θεραπευτική ενδοσκοπική επέμβαση του παχέος εντέρου. Αναπτύχθηκε κατά τη δεκαετία του 1960 στη Νέα Υόρκη των ΗΠΑ με σκοπό τη διάγνωση και θεραπεία παθήσεων το κόλου. Διενεργείται από ειδικούς γαστρεντερολόγους ή γενικός χειρουργούς σε ειδικά διαμορφωμένες μονάδες (endoscopy suite). Σήμερα, η κολονοσκόπηση γίνεται με ελαφρά μέθη, σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον. Νέες τεχνολογίες επιτρέπουν την αποκλειστική σχεδόν χρήση της βίντεο κολονοσκόπησης σε οθόνες υψηλής ανάλυσης και ευκρίνειας (Εικόνες 3, 4 και 5). Εικόνα 3. Σουίτα ενδοσκόπησης στο Beth Israel Medical Center. Εικόνα 4. Το εσωτερικό του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. Επιπλοκές της Κολονοσκόπησης Παρά τη δραματική αύξηση του αριθμού και της ποικιλίας των ενδοσκοπικών τεχνικών, που σημειώθηκε την τελευταία 40ετία, οι επιπλοκές της κολονοσκόπησης είναι αξιοσημείωτα 45

46 σπάνιες. Όπως τεκμηριώθηκε από μεγάλες αναδρομικές μελέτες, η κολονοσκόπηση έχει διατηρήσει έναν αξιοσημείωτα ικανοποιητικό συνολικά, δείκτη ασφάλειας. Οι δείκτες επιπλοκών των ενδοσκοπικών τεχνικών μπορεί να διαφέρουν σημαντικά στις διάφορες μελέτες. Η καταγραφή των επιπλοκών εξαρτάται εν μέρει από ορισμούς και κριτήρια. Ο ορισμός του τι συνιστά επιπλοκή και η βαθμολόγηση της σοβαρότητάς της μπορεί να ποικίλλουν στις μελέτες (Hall 1991). Τα ποσοστά επίπτωσης των επιπλοκών εξαρτώνται σημαντικά από τη μέθοδο συλλογής των δεδομένων-πέρα από τον ορισμό της επιπλοκής, από τον αναδρομικό ή τον προοπτικό χαρακτήρα της μελέτης ή τη διάρκεια της παρακολούθησης. Πρέπει να σημειωθεί, ότι οι περισσότερες μελέτες που αφορούν στις επιπλοκές, έχουν αναδρομικό χαρακτήρα (Ghazi 1982). Εικόνα 5. Κολονοσκόπηση στη σουίτα ενδοσκοπήσεων. Κάθε συγκεκριμένη ενδοσκοπική τεχνική κολονοσκόπησης έχει τον δικό της εγγενή κίνδυνο. Για παράδειγμα, οι θεραπευτικές τεχνικές έχουν μεγαλύτερο δείκτη επιπλοκών, σε σχέση με τις διαγνωστικές, αλλά και από τις θεραπευτικές πράξεις, κάποιες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με άλλες. Το είδος της ενδοσκοπικής τεχνικής, όπως και η γενική κατάσταση του ασθενούς, είναι παράμετροι σαφώς καθορισμένες, όσον αφορά στην ασφάλεια των πράξεων. Η επίδραση ωστόσο, άλλων παραμέτρων, μπορεί να ποικίλλει στις μελέτες και να είναι αστάθμητη. Όπως η χρήση ή η δόση της καταστολής, η επάρκεια του ενδοσκόπου, οι τεχνικές παρακολούθησης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, ακόμα και οι χειρισμοί κατά την ανάνηψη. Το είδος της ενδοσκοπικής πράξης και η αιτία της, ο τρόπος αλλά και ο τόπος που αυτή διενεργείται, η εμπειρία και η κρίση του ενδοσκόπου αλλά και η κατάσταση του ασθενούς (ηλικιωμένοι, συνοδά νοσήματα, βαριά πάσχοντες), αποτελούν δυνητικές παραμέτρους ασφάλειας. Η καθιέρωση μεγάλων, 46

47 πολυκεντρικών βάσεων δεδομένων, όπως η CORI-NED στις Η.Π.Α. (Clinical Outcomes Research Initiative National Endoscopy Database), θα βοηθήσει στην καλύτερη καταγραφή και εκτίμηση των επιπλοκών. Ωστόσο, αν και συλλέγονται περισσότερο ακριβή δεδομένα για τις άμεσες επιπλοκές, οι επιπλοκές που εμφανίζονται καθυστερημένα μπορεί να υποεκτιμώνται (Adedoyin 2004, ASGE 2005). Για τη διαγνωστική κολονοσκόπηση αναφέρονται ποσοστά επιπλοκών 0,3-0,35% και θνητότητας 0,006% (Silvis 1976, ASGE 2002, ASGE 2003, ASGE Standards of Practice Committee 2008). Οι μείζονες επιπλοκές των διαγνωστικών ενδοσκοπικών τεχνικών διακρίνονται σε επιπλοκές σχετιζόμενες με τη χρήση φαρμάκων (κύρια των φαρμάκων καταστολής), καρδιοπνευμονικές επιπλοκές, σηπτικές επιπλοκές, διάτρηση και αιμορραγία. Ανεπιθύμητες Ενέργειες Φαρμάκων Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν τη διενέργεια των ενδοσκοπήσεων περιλαμβάνουν καταρχήν τα φάρμακα καταστολής, αλλά και τοπικά αναισθητικά του φάρυγγα, που χρησιμοποιούνται στην ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού ή και φάρμακα που χορηγούνται για την αναστολή της κινητικής και εκκριτικής δραστηριότητας του πεπτικού σωλήνα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των φαρμάκων μπορεί να οφείλονται είτε σε αντιδράσεις ιδιοσυγκρασίας-αλλεργικές αντιδράσεις είτε σε υπερδοσολογία. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι επιπλοκές μπορεί να προκληθούν και από δοσολογίες, που μπορεί να αποδειχτούν υπερβολικές για συγκεκριμένα άτομα. Στις ενδοσκοπικές πράξεις συνήθως χρησιμοποιείται η ήπια ή μέτρια καταστολή (conscious sedation) (ASGE 2008).Τα συνήθη φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καταστολή στην ενδοσκόπηση είναι οι βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη ή διαζεπάμη), που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνες τους, είτε σε συνδυασμό με οπιοειδές, για επίτευξη και αναλγησίας (ο συνδυασμός συνήθως χρησιμοποιείται στην κολονοσκόπηση). Η προποφόλη χρησιμοποιείται σπανιότερα για την επίτευξη καταστολής. Η μείζων ανεπιθύμητη ενέργεια των φαρμάκων αυτών είναι οι καρδιοπνευμονικές επιπλοκές, κύρια η αναπνευστική καταστολή (ASGE 2003). Η πτώση του κορεσμού του αρτηριακού οξυγόνου, που κάποιες φορές είναι σοβαρή, επισυμβαίνει στην πλειονότητα των ασθενών, που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση, είτε ανωτέρου είτε κατωτέρου πεπτικού. Η πιθανότητα της αναπνευστικής καταστολής αυξάνεται κατά το συνδυασμό βενζοδιαζεπίνης με ναρκωτικό (Arrowsmith 1991). 47

48 Ειδικοί ανταγωνιστές των βενζοδιαζεπινών (φλουμαζενίλη) και των οπιοειδών (ναλοξόνη) πρέπει να είναι διαθέσιμοι σε κάθε ενδοσκοπική μονάδα (ASGE 2003, ASGE 2008). Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες των βενζοδιαζεπινών, περιλαμβάνουν περιστασιακά, παράδοξη αντίδραση με διέγερση και φλεβίτιδα στο σημείο της έγχυσης, περισσότερο με τη διαζεπάμη (ASGE 2003). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των ναρκωτικών περιλαμβάνουν ακόμα, ναυτία και έμετο και σπάνια αλλεργικές αντιδράσεις. Τα τοπικά αναισθητικά του φάρυγγα, σπάνια μπορεί να εμφανίσουν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Μία σπάνια επιπλοκή της βενζοκαίνης είναι η μεθαιμοσφαιριναιμία σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την ανάγκη της τοπικής αναισθησίας του φάρυγγα, για τη διενέργεια ενδοσκόπησης του ανωτέρου πεπτικού (ASGE 2003, ASGE 2008). Τα φάρμακα που μερικές φορές, μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην ενδοσκόπηση για να αναστείλουν την κινητική και εκκριτική δραστηριότητα του πεπτικού σωλήνα είναι συνήθως η ατροπίνη ή η γλυκαγόνη. Η ατροπίνη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Καρδιοπνευμονικές επιπλοκές Υπάρχει στενή συσχέτιση των καρδιοπνευμονικών επιπλοκών με τη χρήση φαρμάκων καταστολής ή αναλγησίας, όπως ήδη αναφέρθηκε. Οι σχετιζόμενες με τη χρήση τέτοιων φαρμάκων καρδιοπνευμονικές επιπλοκές, είναι οι συχνότερες επιπλοκές κατά τη διαγνωστική κολονοσκόπηση (Silvis 1976, ASGE 2002, Arrowsmith 1991, Sharma 2007). Το ποσοστό τους φτάνει το 40%7έως 46% των επιπλοκών (Silvis 1976). Σε αναδρομική ανασκόπηση προοπτικά συλλεγόμενων δεδομένων της CORI database και σε σύνολο ενδοσκοπικών πράξεων, τα δύο τρίτα των επιπλοκών αφορούν σε καρδιοπνευμονικά συμβάματα (Sharma 2007). Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στους δείκτες καρδιοπνευμονικών επιπλοκών,που έχουν ανακοινωθεί στις διάφορες μελέτες. Δεδομένα σε σχέση με την επίπτωσή τους, αλλά και σε σχέση με τους παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα καρδιοπνευμονικών επιπλοκών, φαίνεται να λείπουν (Sharma 2007). Το εύρος των εκδηλώσεών τους είναι από ελάσσονες μεταβολές των ζωτικών σημείων μέχρι μυοκαρδιακά εμφράγματα, υπόταση ή και καταπληξία και βέβαια αναπνευστική καταστολή (ASGE 2002). Η πτώση του κορεσμού του αρτηριακού οξυγόνου 48

49 μπορεί να συμβεί, έως και στο 70% των ασθενών, που υποβάλλονται σε διάφορες ενδοσκοπικές εξετάσεις και συμβαίνει κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης τόσο του ανωτέρου όσο και του κατωτέρου πεπτικού (ASGE 2002). Δεν υπάρχει σταθερή συσχέτιση μεταξύ της πτώσης του κορεσμού και του τύπου ή της δόσης του φαρμάκου καταστολής. Η επίδραση της διάρκειας της εξέτασης είναι αμφιλεγόμενη. Η πτώση του κορεσμού συσχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία προϋπάρχοντος καρδιαγγειακού ή πνευμονολογικού προβλήματος, το συνδυασμό βενζοδιαζεπίνης με ναρκωτικό για καταστολή, αλλά και με τη χρήση μεγαλύτερης διαμέτρου γαστροσκοπίων, κατά τη γαστροσκόπηση (ASGE 2002). Τα φάρμακα, η υποξία και πολύ συχνότερα η ύπαρξη υποκείμενης καρδιολογικής ή πνευμονικής νόσου, μπορεί να προδιαθέσουν στην εμφάνιση διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές καταγράφονται συχνά, σε μελέτες παρακολούθησης ασθενών που ενδοσκοπούνται. Η παρασυμπαθητικοτονία, που μπορεί να προκληθεί κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης, όπως στην περίπτωση υπερβολικής εμφύσησης αέρα, είναι άλλος ένας παράγων πρόκλησης επιπλοκών (ASGE 2002). Η βρογχοπνευμονική εισρόφηση, κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης, ευνοείται από τα φάρμακα καταστολής, την φαρυγγική αναισθησία και την ύπτια θέση. Η παρουσία τροφών ή υγρών στο στόμαχο, όπως σε σύνδρομα απόφραξης της γαστρικής εξόδου ή ενεργό αιμορραγία, προδιαθέτει στην επιπλοκή. Ηλικιωμένοι, ή ασθενείς με κατεσταλμένο το αντανακλαστικό του βήχα, είναι περισσότερο επιρρεπείς. Η επιπλοκή είναι σπάνια- η συχνότητα είναι 0,08%- αλλά είναι δυνητικά θανατηφόρα. Η θνητότητα της πνευμονίας από εισρόφηση φτάνει το 10%. Η μεγάλη ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούςπρουπάρχοντα νοσήματα είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου, για την εμφάνιση καρδιοπνευμονικών επιπλοκών. Ασθενείς νοσηλευόμενοι και ασθενείς που υποβάλλονται σε επείγουσες ενδοσκοπικές πράξεις είναι περισσότερο επιρρεπείς στην εμφάνιση αυτών των επιπλοκών (Sharma 2007). Οι μέθοδοι ηλεκτρονικής καρδιοπνευμονικής παρακολούθησης των ασθενών (monitoring), κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των καρδιοπνευμονικών επιπλοκών, αν και αυτό μένει να αποδειχθεί, παρά την ευρεία τους χρήση. 49

50 Σηπτικές επιπλοκές Οι σηπτικές επιπλοκές που σχετίζονται με τη διαγνωστική κολονοσκόπηση μπορεί να οφείλονται είτε στην ίδια την ενδοσκοπική τεχνική, είτε βέβαια στην χρήση μολυσμένου εξοπλισμού. Η κύρια αιτία ανησυχίας και η σοβαρότερη σηπτική επιπλοκή, που συνδέεται με την ενδοσκόπηση, είναι η βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα. Παροδική βακτηριαιμία μπορεί να σημειωθεί μετά από διαγνωστική ενδοσκόπηση, αλλά υψηλότερη επίπτωση βακτηριαιμίας παρατηρείται μετά από θεραπευτικές τεχνικές. Η επίπτωση στις διαγνωστικές κολονοσκοπήσεις είναι σχετικά μικρή και σε ασθενείς χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες ενδοκαρδίτιδας, η πιθανότητα βακτηριδιακής ενδοκαρδίτιδας είναι εξαιρετικά χαμηλή, εκτιμώμενη σε 1-5/ (ASGE 2002). Η ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού, με ή χωρίς τη λήψη βιοψίας, συνδέεται με ποσοστά βακτηριαιμίας, που κυμαίνονται από 0% έως 8%, με μέση συχνότητα 4,4%. Η βακτηριδιαιμία που παρατηρείται, είναι συνήθως βραχυχρόνια για λιγότερο από 30 λεπτά της ώρας και δεν συνδέεται με λοιμώδεις επιπλοκές (ASGE 2008). Τα ποσοστά βακτηριδιαιμίας που συνδέονται με την κολονοσκόπηση, κυμαίνονται από 0% έως 25% με μέση συχνότητα 4,4% (Nelson 2003), ενώ για τη σιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο όργανο τα ποσοστά είναι από 0% έως 1% (ASGE 2008). Τα ποσοστά παροδικής βακτηριδιαιμίας, που παρατηρούνται μετά από συνηθισμένες, καθημερινές δραστηριότητες, όπως το βούρτσισμα των δοντιών ή η χρήση οδοντικού νήματος ή οδοντογλυφίδας είναι πολύ υψηλότερακυμαίνονται από 20% έως 68% (ASGE 2008). Οι πρόσφατες συστάσεις του American Society of Gastrointestinal Endoscopy αντανακλούν τις πρόσφατες μείζονες αλλαγές στις συστάσεις του American Heart Association (AHA): η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, μόνο για την πρόληψη της βακτηριδιακής ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπικές πράξεις, δεν συνιστάται πλέον (ASGE 2008). Οι ασθενείς που, σύμφωνα με τον AHA, συνδέονται με τον υψηλότερο κίνδυνο για ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας είναι οι ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό βακτηριδιακής ενδοκαρδίτιδας, ασθενείς με καρδιακό μόσχευμα, που αναπτύσσουν βαλβιδοπάθεια και ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες περιλαμβάνονται περιπτώσεις ασθενών που δεν έχουν ή περιπτώσεις που έχουν υποστεί διορθωτικές επεμβάσεις. Για αυτή την κατηγορία των ασθενών, όταν έχουν λοιμώξεις του πεπτικού σωλήνα,που μπορεί να εμπλέκεται εντερόκοκκος (όπως η χολαγγειίτιδα) και ειδικά για αυτούς που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοσκοπική πράξη που θα αυξήσει τον κίνδυνο βακτηριαιμίας (όπως η ERCP), ο AHA προτείνει να χορηγούνται αντιβιοτικά που καλύπτουν τον εντερόκοκκο 50

51 (αμοξυκιλλίνη ή αμπικιλλίνη). Αν και οι λοιμώξεις του πεπτικού είναι συχνά πολυμικροβιακές, η κάλυψη για τον εντερόκοκκο συνιστάται γιατί μόνο ο εντερόκοκκος μπορεί να προκαλέσει βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα (ASGE 2008). Ολοι οι ασθενείς με κίρρωση, που προσέρχονται με αιμορραγία πεπτικού, πρέπει να μπούν σε αγωγή με αντιβιοτικά, κατά προτίμηση με κεφτριαξόνη ή εναλλακτικά με νορφλοξασίνη. Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών δεν συνιστάται για ασθενείς με συνθετικά αγγειακά μοσχεύματα ή ορθοπεδικές προσθέσεις (ASGE 2008). Η μετάδοση λοίμωξης μέσω της διαδικασίας της ενδοσκόπησης, από ασθενή σε ασθενή ή στο προσωπικό της ενδοσκοπικής μονάδας είναι εξαιρετικά σπάνια. Αυτό ισχύει τόσο για ιούς, όπως οι HBV, HCV, όσο και για μικροβιακούς παράγοντες, παρότι υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για μετάδοση HBV ή κάποιων μικροβιακών παραγόντων. Η σχολαστική τήρηση των κανόνων καθαρισμού και απολύμανσης των οργάνων και του εξοπλισμού και βέβαια η αποφυγή επαφής με αίμα ή σωματικά υγρά του ασθενούς, είναι τα κύρια προληπτικά μέτρα. Διάτρηση Η επίπτωση της διάτρησης κατά την διαγνωστική κολονοσκόπηση είναι 0,1-0,2% (Silvis 1976, ASGE 2002, ASGE 2003). Ευάλωτα σημεία του εντερικού τοιχώματος, όπως εκκολπώματα, περιοχές φλεγμονής ή ισχαιμίας, μετακτινικές βλάβες προδιαθέτουν σε μηχανική διάτρηση από το άκρο του ενδοσκοπίου. Διάτρηση μπορεί να επισυμβεί περιφερικά σημείων απόφραξης του αυλού, σε περιπτώσεις νεοπλασμάτων, στενώσεων, καμπών ή συστροφής. Ακόμη, σε περιπτώσεις που το ενδοσκόπιο σχηματίζει οξεία γωνίωση, η πίεση του τοιχώματος του εντέρου από την οξεία γωνία μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση, αυτή τη φορά από το στέλεχος του ενδοσκοπίου. Οι πιθανότητες για τέτοιου είδους διάτρηση αυξάνονται σε περιπτώσεις καθήλωσης του εντέρου, είτε από συμφύσεις λόγω προηγηθέντων χειρουργικών επεμβάσεων, είτε από εκκολπωματική νόσο. Διάτρηση του εντέρου μπορεί να συμβεί επίσης, και από υπερβολική διάταση με την εμφύσηση αέρα. Έχει αναφερθεί ρήξη τυφλού, σε κολονοσκόπηση αποσυμφόρησης του διατεταμένου κόλου, σε περίπτωση συνδρόμου οξείας ψευδοαπόφραξης του παχέος εντέρου (σύνδρομο Oglivie). Η πιθανότητα διάτρησης αυξάνεται σε καταστάσεις φτωχής ορατότητας κατά την ενδοσκόπηση, σε μη καλή προετοιμασία του εντέρου, σε οξεία αιμορραγία και βέβαια στην 51

52 περίπτωση μη συνεργάσιμου ασθενούς. Η λαβίδα βιοψίας μπορεί επίσης να προκαλέσει διάτρηση (Adair 1981). Εάν η επιπλοκή δεν αναγνωριστεί κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης (ορατά σπλάγχνα), επί κλινικής υποψίας (πόνος, επιμένουσα κοιλιακή διάταση ή εμφάνιση πυρετού και λευκοκυττάρωσης) η διενέργεια απλής ακτινογραφίας μπορεί να αναδείξει πνευμοπεριτόναιο (Anderson 2000). Ακτινολογική εξέταση του παχέος εντέρου- υποκλυσμός με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό, θα πρέπει να διενεργηθεί για να αναδειχθεί το σημείο της διάτρησης και να ληφθούν αποφάσεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η απουσία διαφυγής σκιαγραφικού στον ακτινολογικό έλεγχο και η απουσία σημείων περιτοναικού ερεθισμού κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να επιτρέψει την συντηρητική αντιμετώπιση, με στενή παρακολούθηση (Cotton 2008). Μείζων διαφυγή απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Το ίδιο βέβαια ισχύει και για τη διάτρηση που αναγνωρίζεται απευθείας, κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης (Kavic 2001). Η κλινική εκδήλωση της διάτρησης, μπορεί να καθυστερήσει αρκετές ημέρες, όταν η διαφυγή είναι πολύ περιορισμένη και εντοπισμένη. Οπισθοπεριτοναική διάτρηση μπορεί επίσης να συμβεί. Η αντιμετώπισή της είναι καταρχήν, συντηρητική (ASGE 2003). Αιμορραγία Η κλινικά σημαντική αιμορραγία (ανάγκη παραμονής στο νοσοκομείο, ή μετάγγισης αίματος ή παρέμβασης για την επίσχεσή της), σαν επιπλοκή της διαγνωστικής κολονοσκόπησης του ανωτέρου πεπτικού, με ή χωρίς τη λήψη βιοψίας, είναι εξαιρετικά σπάνια (ASGE 2002, Sieg 2001). Η αιμορραγία, σαν επιπλοκή διαγνωστικής κολονοσκόπησης, εμφανίζεται σε ποσοστό 0,09% (Silvis 1976, ASGE 2002). Σε ασθενείς με φυσιολογική πηκτικότητα, ο κίνδυνος μετά διαγνωστική ενδοσκόπηση με ή χωρίς λήψη βιοψίας είναι απειροελάχιστος. Παρά την εμφάνιση μικρής αιμορραγίας μετά τη λήψη βιοψίας σε ενδοσκόπηση, τα αγγεία που αιμορραγούν είναι επιφανειακά και έτσι μικρά σε διάμετρο. Επειδή η εμφάνιση κλινικά σημαντικής αιμορραγίας είναι απίθανη, δεν κρίνεται σκόπιμη η διακοπή της ασπιρίνης ή αντιφλεγμονωδών ή αντιαιμοπεταλιακής ή τυχόν αντιπηκτικής αγωγής, σε ασθενείς, που λαμβάνουν τέτοια φάρμακα και πρόκειται να υποβληθούν σε διαγνωστική ενδοσκόπηση. Είναι αυτονόητο ότι ειδικά για τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, το INR πρέπει να μετράται πρίν την εξέταση και δεν πρέπει να είναι πέραν των θεραπευτικών ορίων (σκόπιμο το INR να είναι κάτω του 2,5, κυρίως όταν λαμβάνονται βιοψίες) (ASGE 2002). Η 52

53 αιμορραγία μπορεί να είναι περισσότερο πιθανή σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης ή θρομβοκυττοπενία. Σε ασθενείς με θρομβοκυττοπενία, η διαγνωστική γαστροσκόπηση φαίνεται να είναι ασφαλής, με τιμές αιμοπεταλίων μεγαλύτερες των Σε τιμές χαμηλότερες των η λήψη βιοψίας μπορεί να έχει κίνδυνο και θα πρέπει να σκεφτεί κανείς τη μετάγγιση αιμοπεταλίων (ASGE 2002). Επιπλοκές της προετοιμασίας της κολονοσκόπησης Η προετοιμασία του εντέρου για την κολονοσκόπηση, εκτός από τον καθαρισμό του για την καλύτερη επισκόπηση, μειώνει και τη συγκέντρωση δυνητικά εκρηκτικών αερίων στον αυλό (υδρογόνο, μεθάνιο). Μελέτες αναφέρουν δυνητικά εκρηκτικά επίπεδα τέτοιων αερίων, σε ασθενείς που έλαβαν προετοιμασία με μαννιτόλη. Το ίδιο, έχει αναφερθεί και για ασθενείς που έλαβαν προετοιμασία με υποκλυσμό Phosphosoda (David 1997). Δεν έχει αναφερθεί κάτι τέτοιο για ασθενείς που λαμβάνουν προετοιμασία με διάλυμα πολυαιθυλενογλυκόλης. Η προετοιμασία για κολονοσκόπηση, σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με νεφρική βλάβη ή με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να προκαλέσει διαταραχές των υγρών ή ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες, που μπορεί να είναι σοβαρές ή και απειλητικές για τη ζωή. Σπάνιες επιπλοκές της προετοιμασίας είναι οι έμετοι και το σύνδρομο Mallory-Weiss, καθώς και η πνευμονική εισρόφηση, αλλά και η διάτρηση του οισοφάγου. Είναι αυτονόητο ότι το είδος της προετοιμασίας πρέπει να εξατομικεύεται, στα μέτρα κάθε συγκεκριμένου ασθενούς (ASGE 2008). 53

54 54

55 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 55

56 56

57 Ο σκοπός αυτής της διατριβής είναι να ερευνήσει τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που οδηγούν σε διάτρηση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης, να υπολογίσει την επίπτωση αυτών των διατρήσεων, να καθορίσει την κλινική εικόνα, τις κατάλληλες διαγνωστικές μεθόδους και την ενδεδειγμένη θεραπεία, καθώς και την επιρροή που έχει ο μηχανισμός του τραυματισμού στην επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής ή συντηρητικής θεραπευτικής μεθόδου. Ένας αλγόριθμος θα προταθεί, βασιζόμενος στα αποτελέσματα, σχετικά με τη συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση των διατρήσεων του παχέος εντέρου που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια διαγνωστικής ή/και θεραπευτικής κολονοσκόπησης. Επίσης, θα γίνει απόπειρα προσδιορισμού συγκεκριμένων κριτηρίων (κλινικών, εργαστηριακών, ακτινολογικών, παθοφυσιολογικών, ανατομικών) τα οποία θα καθορίζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση. 57

58 58

59 1. ΜΕΘΟΔΟΙ Μετά από έγκριση της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας (Institutional Review Board) οι ιατρικοί φάκελοι των ασθενών που διαγνώστηκαν με διάτρηση του παχέος εντέρου μετά από κολονοσκόπηση, από τον Ιανουάριο 1986 μέχρι τον Οκτώβριο 2007 στο νοσοκομείο Beth Israel Medical Center της Ιατρικής Σχολής Albert Einstein College of Medicine (Νέα Υόρκη, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής), μελετήθηκαν και αναλυθήκαν όσον αφορά στα ακόλουθα στοιχεία: φύλο, ηλικία, ιατρικό ιστορικό, οικογενειακό ιστορικό, τύπος και ένδειξη κολονοσκόπησης (διαγνωστική ή/και θεραπευτική), συμπτωματολογία, κλινική εξέταση, εργαστηριακά αποτελέσματα, διαγνωστικές ακτινολογικές εξετάσεις, τύπος θεραπείας (συντηρητική ή χειρουργική), ενδοεγχειρητικά ευρήματα, χειρουργικές τεχνικές, επιπλοκές θεραπείας, διάρκεια νοσηλείας, θνητότητα και θνησιμότητα, και τελική έκβαση. Επίσης, μελετήθηκαν οι μηχανισμοί πρόκλησης διατρήσεων του κόλου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. (Οι ασθενείς αυτοί εντοπίστηκαν με έρευνα στην τράπεζα ηλεκτρονικών δεδομένων της ενδοσκοπικής σουίτας του νοσοκομείου. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν είναι «κοιλιακό άλγος» και «διάτρηση ή τραυματισμός», ως πρώιμη ή όψιμη επιπλοκή μετά την κολονοσκόπηση). Έγινε, τέλος, προσπάθεια αναγνώρισης και επεξήγησης των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που οδηγούν σε διάτρηση στην περίπτωση διάγνωσης και θεραπείας νόσων του παχέος εντέρου με την ενδοσκόπηση. Η αναγνώριση των μηχανισμών διάτρησης κατά την κολονοσκόπηση έγινε στο εργαστήριο, σε πειραματόζωα και παρουσιάζεται παρακάτω. Οι γενικές ενδείξεις για κολονοσκόπηση δίνονται στον ακόλουθο πίνακα, βασισμένες στο διαχωρισμό διαγνωστικών από θεραπευτικές κολονοσκοπήσεις: Πίνακας 1. Πίνακας ενδείξεων ανάλογα με τον τύπο της κολονοσκόπησης. Διαγνωστική Όγκος Αιμορραγία κατώτερου γαστρεντερικού Αλλαγή συχνότητας εντερικών κενώσεων Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Κοιλιακό άλγος Θεραπευτική Πολυποειδεκτομή Χρήση Laser Εντερική αποσυμπίεση, π.χ. συστροφή Αντιμετώπιση αιμορραγίας Αρτηριοφλεβική δυσπλασία 59

60 Αναιμία Εντερική απόφραξη Εκκολπωματίτιδα Εξέταση ρουτίνας (screening) 60

61 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά και Ενδοσκόπηση Από τον Ιανουάριο 1986 μέχρι και τον Οκτώβριο 2007, κολονοσκοπήσεις πραγματοποιήθηκαν στη μονάδα ενδοσκόπησης του ιατρικού κέντρου. Συνολικά, τριάντα πέντε (35) διατρήσεις του παχέος εντέρου διαγιγνώσθηκαν, που σημαίνει ρυθμός διάτρησης 0.033%. Στους ασθενείς περιλαμβάνονταν 14 (40%) άντρες και 21 (60%) γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας τα 69,4 έτη (εύρος: έτη). Όλες οι κολονοσκοπήσεις έγιναν από επιμελητές γαστρεντερολόγους ή γενικούς χειρουργούς. Ήπια αναλγησία και αναισθησία από επιμελητές αναισθησιολόγους δόθηκε τις περισσότερες φορές, ώστε να διασφαλιστεί η ηρεμία των ασθενών κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Από τις κολονοσκοπήσεις που έγιναν στην περίοδο των 21 ετών, οι (64%) ήταν διαγνωστικές και οι (36%) θεραπευτικές. Είκοσι τέσσερις από τις 35 διατρήσεις (69%) σημειώθηκαν κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης, ενώ οι υπόλοιπες 11 διατρήσεις (31%) κατά τη διάρκεια θεραπευτικής κολονοσκόπησης. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με διατρήσεις από διαγνωστική κολονοσκόπηση ήταν 72.6 έτη έναντι 65.9 έτη στην ομάδα της θεραπευτικής κολονοσκόπησης. Οι ενδείξεις για διαγνωστική και θεραπευτική κολονοσκόπηση στους 35 ασθενείς φαίνεται στους πίνακες 2 και 3. Πίνακας 2. Πίνακας ενδείξεων και αριθμός διατρήσεων από διαγνωστικές κολονοσκοπήσεις. Ένδειξη για κολονοσκόπηση Αριθμός διατρήσεων (%) Εξέταση ρουτίνας 10 (42) Αιμορραγία κατώτερου γαστρεντερικού 8 (34) Αλλαγή συχνότητας εντερικών κενώσεων 2 (8) Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου 2 (8) Κοιλιακό άλγος 1 (4) Όγκος 1 (4) Σύνολο 24 (100) 61

62 Πίνακας 3. Πίνακας ενδείξεων και αριθμός διατρήσεων από θεραπευτικές κολονοσκοπήσεις. Ένδειξη για κολονοσκόπηση Αριθμός διατρήσεων (%) Πολυποειδεκτομή 9 (82) Αρτηριοφλεβική δυσπλασία 2 (8) Σύνολο 11 (100) Κλινική εικόνα Μετά το πέρας της κολονοσκόπησης, 33 (94%) ασθενείς παρουσίασαν κοιλιακό άλγος, το οποίο ήταν το πιο κοινό σύμπτωμα. Το πιο κοινό σημείο ήταν η ταχυκαρδία (19 ασθενείς ή 54%), ακολουθούμενη από μυική άμυνα και αναπηδώσα ευαισθησία, κοιλιακή διάταση, λευκοκυττάρωση, πυρετό, υπόταση, ενώ μονάχα 2 (6%) ασθενείς παρέμειναν ασυμπτωματικοί (Πίνακας 4). Πίνακας 4. Πίνακας κλινικής εικόνας και συχνότητας. Σημεία και συμπτώματα Αριθμός ασθενών (%) Κοιλιακό άλγος 33 (94) Ταχυκαρδία 19 (54) Μυϊκή άμυνα ή/και αναπηδώσα ευαισθησία 14 (40) Κοιλιακή διάταση 12 (34) Λευκοκυττάρωση 7 (20) Διάτρηση ορατή κατά την κολονοσκόπηση 7 (20) Πυρετός (>38 o C) 5 (14) Υπόταση 2 (6) Ασυμπτωματικοί 2 (6) Διάγνωση Επτά (7) ασθενείς (20% επί του συνόλου) διαγνώστηκαν κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης, ενώ η πλειονότητα των ασθενών διαγνώστηκαν εντός 12 ωρών από το 62

63 πέρας της ενδοσκόπησης (25 ασθενείς ή 71%). Δύο ασθενείς (6%) διαγνώστηκαν μετά από 12 ώρες αλλά πριν από 24 ώρες, και μονάχα ένας ασθενής (3%) είχε καθυστερημένη διάγνωση μετά τις 24 ώρες (Πίνακας 5). Πίνακας 5. Χρόνος μεταξύ διάτρησης και διάγνωσης. Χρόνος Αριθμός ασθενών (%) Κατά την κολονοσκόπηση 7 (20) <12 ώρες 25 (71) ώρες 2 (6) >24 ώρες 1 (3) Σύνολο 35 (100) Και οι 7 ασθενείς στους οποίους η διάγνωση έγινε κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης, μεταφέρθηκαν αμέσως στο χειρουργείο χωρίς καμία ακτινολογική εξέταση. Για τους υπόλοιπους ασθενείς στους οποίους η διάτρηση δεν διαπιστώθηκε άμεσα κατά την ενδοσκόπηση, αλλά εικάστηκε βασισμένη στα συμπτώματα και σημεία της κλινικής εξέτασης, λήφθηκε είτε μια ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση είτε μια ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση, με σκοπό την εξεύρεση ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού αέρα (Εικόνα 6). Εικόνα 6. Α: Ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση οπού διακρίνεται αέρας (βέλος) εκτός του παχέος εντέρου καθώς και ο ψόας μυς αμφοτερόπλευρα (αστερίσκοι). Β: Ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση οπού διακρίνεται αέρας (βέλη) κάτω από τα ημιδιαφράγματα. Επιπλέον των ακτινογραφιών, οι σταθεροί ασθενείς που δεν είχαν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού κατά τη φυσική εξέταση, υποβλήθησαν είτε σε κλύσμα γαστρογραφίνης είτε σε αξονική τομογραφία κοιλίας-πυέλου με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό από το ορθό (Εικόνα 7). Ο σκοπός αυτών των περαιτέρω εξετάσεων ήταν η προσπάθεια ανεύρεσης της ακριβούς θέσης και εύρους της διάτρησης ή άλλης παθολογικής κατάστασης, όπως η δημιουργία αποστήματος ή ενδο-περιτοναϊκή συλλογή υγρού. 63

64 Εικόνα 7. Αξονική τομογραφία κοιλίας με σκιαγραφικό υλικό. Η ύπαρξη σκιαγραφικού εκτός του παχέος εντέρου είναι ενδεικτική διάτρησης. Όσον αφορά την ακριβή θέση της διάτρησης, η πλειοψηφία αυτών (18 από τις 35 ή 51%) βρέθηκε στο σιγμοειδές και ορθοσιγμοειδές, ακολουθούμενο από το κατιόν και εγκάρσιο κόλον (4 από τις 35 ή 11%), το τυφλό (3 από τις 35 ή 9%), και το ανιόν κόλον (2 από τις 35 ή 6%), ενώ σε 2 περιπτώσεις δεν βρέθηκε διάτρηση και σε μια περίπτωση η διάτρηση ήταν αγνώστου εντόπισης (Εικόνα 8). Εικόνα 8. Θέση διάτρησης του παχέος εντέρου στο σύνολο των 35 περιστατικών. Αξίζει τα σημειωθεί ότι η θέση της διάτρησης δεν διέφερε μεταξύ θεραπευτικών και διαγνωστικών κολονοσκοπήσεων, με το ορθοσιγμοειδές να είναι η κυρίαρχη θέση και για τους δυο τύπους κολονοσκόπησης. Μηχανισμοί διάτρησης Στην προσπάθεια αναγνώρισης των μηχανισμών διάτρησης του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης, ένα πειραματικό μοντέλο ακολουθήθηκε στο εργαστήριο. Συγκεκριμένα, τρία (3) λευκά γουρούνια (white pigs) βάρους 20kg το καθένα υποβλήθησαν 64

65 σε κολονοσκόπηση με ανθρώπινο κολονοσκόπιο υπό γενική αναισθησία. Το παχύ έντερο των πειραματόζωων υποβλήθηκε σε διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς με σκοπό την πρόκληση ορατής διάτρησης/τραύματος στη σουίτα ενδοσκόπησης. Ακολούθως, όλα τα ζώα υποβλήθηκαν σε λαπαροτομή, κατά την οποία διορθώθηκε το τραύμα του παχέος εντέρου. Δεν σημειώθηκαν θάνατοι ή επιπλοκές. Το πείραμα έδειξε ότι οι κυριότεροι μηχανισμοί με τους οποίους μπορεί να προκληθεί διάτρηση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης είναι πέντε (Εικόνα 9): Εικόνα 9. Μηχανισμοί διάτρησης του παχέως εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης A. Απευθείας μηχανική διάτρηση με το άκρο του κολονοσκοπίου (Εικόνα 9 Α ), ειδικά στην περίπτωση που η ορατότητα δεν είναι ιδανική. B. Κάμψη του κολονοσκοπίου μπορεί να προκαλέσει αρκετά υψηλή πλευρική πίεση και να διατρήσει το τοίχωμα του κόλου (Εικόνα 9 Β ). Στην περίπτωση αυτή, η διάτρηση δεν θα είναι άμεσα ορατή. C. Διάτρηση μπορεί να συμβεί σε παθολογική περιοχή του εντέρου, όπως εκκόλπωμα, στένωση, ή όγκος (Εικόνα 9 C ). 65

66 D. Υπερβολική πνευματική διάταση μπορεί να προκαλέσει υπερδιάταση του εντέρου και, τελικά, διάτρηση (Εικόνα 9 D ). E. Διάτρηση μπορεί να προκληθεί κατά την πολυπεκτομή ή από θερμικό τραύμα στο εντερικό τοίχωμα (Εικόνα 9 E ). Θεραπεία Είκοσι τρεις ή 66% από τους 35 ασθενείς που υπέστησαν διάτρηση του παχέος εντέρου οδηγήθηκαν στο χειρουργείο (22 μετά από διαγνωστική κολονοσκόπηση έναντι ενός μετά από θεραπευτική κολονοσκόπηση), ενώ 12 ή 34% των ασθενών αντιμετωπίστηκαν μη χειρουργικά (τρεις μετά από διαγνωστική κολονοσκόπηση έναντι δέκα μετά από θεραπευτική κολονοσκόπηση). Στο σύνολο, 88% (21 από τους 24) των ασθενών που υπέστησαν διάτρηση μετά από διαγνωστική κολονοσκόπηση οδηγήθηκαν σε διερευνητική λαπαροτομή και οι υπόλοιποι 12% (τρεις από τους 24) αντιμετωπίστηκαν μη χειρουργικά. Αντίθετα, 9% (ένας από τους 11) των ασθενών που υπέστησαν διάτρηση μετά από θεραπευτική κολονοσκόπηση οδηγήθηκαν σε διερευνητική λαπαροτομή και οι υπόλοιποι 91% (δέκα από τους 11) αντιμετωπίστηκαν μη χειρουργικά. Ο ακόλουθος Πίνακας 6 δείχνει τους ασθενείς που έλαβαν εγχείρηση κατά Hartmann ή άλλου τύπου κολεκτομή έναντι αυτών στους οποίους έγινε πρωτογενής επιδιόρθωση της διάτρησης με ή χωρίς προστατευτικό στόμα. Πίνακας 6. Πίνακας τύπων χειρουργικής αντιμετώπισης των διατρήσεων. Τύπος χειρουργείου Αριθμός περιστατικών (%) Hartmann ή άλλη κολεκτομή 15 (68) Πρωτογενής επιδιόρθωση με ή χωρίς προστατευτικό στόμα 7 (32) Σύνολο 22 (100) Η μη χειρουργική αντιμετώπιση συνίστατο στην τοποθέτηση του ασθενή σε μονάδα εντατικής ή αυξημένης φροντίδας, χωρίς δίαιτα από το στόμα, χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα για παροχέτευση γαστρικών υγρών, και, τέλος, χορήγηση ενδοφλέβιων αντιβιωτικών ευρείας κάλυψης έναντι στην εντερική χλωρίδα. Φυσική εξέταση της κοιλιακής χώρας ανά τακτά χρονικά διαστήματα διενεργείτο ώστε να διαγνώσει έγκαιρα την ανάπτυξη σημείων περιτονίτιδας. Αυτό συνέβη με έναν ασθενή ο οποίος αρχικά αντιμετωπίστηκε μη χειρουργικά αλλά 8 ώρες αργότερα ανάπτυξε σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού και οδηγήθηκε στο χειρουργείο. Εάν κατά τη διάρκεια της 66

67 συντηρητικής θεραπείας η κατάσταση του ασθενή άλλαζε προς το χειρότερο, αξονική τομογραφία (Computed Tomography, CT) ή ακτινογραφία κοιλίας με γαστρογραφίνη διενεργούταν ώστε να αξιολογηθεί πιθανή περαιτέρω ενδοκοιλιακή παθολογία και να κατευθύνει την περαιτέρω αγωγή. Διάρκεια νοσηλείας και τελικό κλινικό αποτέλεσμα Η μέση διάρκεια νοσηλείας για όλους τους ασθενείς ήταν 15,2 ημέρες (εύρος 3-42 ημέρες). Οι ασθενείς που υπέστησαν διάτρηση κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης είχαν μέσο όρο νοσηλείας 17,1 ημέρες (εύρος 4-42 ημέρες, 19,4 ημέρες στη χειρουργική ομάδα έναντι 5,3 ημέρες στη μη χειρουργική ομάδα), ενώ οι ασθενείς που υπέστησαν διάτρηση κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης είχαν μέσο όρο νοσηλείας 6,1 ημέρες (εύρος 3-12 ημέρες, 5 ημέρες στη χειρουργική ομάδα έναντι 6,3 ημέρες στη μη χειρουργική ομάδα) (Πίνακας 7). Πίνακας 7. Μέσος όρος διάρκειας νοσηλείας κατά τύπο κολονοσκόπησης. Τύπος θεραπείας Διαγνωστικές κολονοσκοπήσεις Θεραπευτικές κολονοσκοπήσεις Χειρουργική 19.4 ημέρες (11-42 ημέρες) 5 ημέρες Μη χειρουργική 5.3 ημέρες (4-7 ημέρες) 6.3 ημέρες (3-12 ημέρες) Μέσος όρος 17.1 ημέρες (4-42 ημέρες) 6.1 ημέρες (3-12) ημέρες Είχαμε μονάχα μία θνησιμότητα (ένας στους 35 ασθενείς ή 2.9% θνησιμότητα σε 30 μέρες, βλέπε Πίνακα 8), που συνέβη σε έναν άντρα 81 ετών ο οποίος υπέστη διάτρηση κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολονοσκόπησης για αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Ο ασθενής είχε πολλαπλές ταυτόχρονες ασθένειες, όπως σοβαρή στεφανιαία αρτηριοπάθεια, στένωση αορτικής βαλβίδας και σακχαρώδη διαβήτη, και απεβίωσε στη μονάδα εντατικής θεραπείας 2 ημέρες μετα-εγχειρητικά λόγω εκτεταμένου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Πίνακας 8. Τελικό κλινικό αποτέλεσμα κατά τύπο κολονοσκόπησης. Τύπος θεραπείας Επιβίωσαν Απεβίωσαν Σύνολο Διαγνωστικές κολονοσκοπήσεις Χειρουργική (88%) Μη χειρουργική (12%) Σύνολο 23 (96%) 1 (4%) 24 (100%) 67

68 Θεραπευτικές κολονοσκοπήσεις Χειρουργική (82%) Μη χειρουργική (8%) Σύνολο 11 (100%) 0 (0%) 11 (100%) 68

69 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Με διάφορες τεχνολογικές προόδους, η κολονοσκόπηση έχει πληθώρα διαγνωστικών και θεραπευτικών εφαρμογών, από την εισαγωγή της στην κλινική πράξη το 1969 στο νοσοκομείο Beth Israel Medical Center της Νέας Υόρκης, από τους Wolff και Shinya, μέχρι και σήμερα (Wolff 1971). Ο λόγος για τον οποίον μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν guidelines για την αντιμετώπιση των ιατρογενών διατρήσεων του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης είναι το γεγονός ότι θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πολλοί διαφορετικοί παράγοντες, ώστε τέτοια guidelines να γίνουν πραγματικότητα (Avgerinos 2008). Πριν κανείς επιλέξει την ιδανική θεραπεία για τέτοιες διατρήσεις θα πρέπει να λάβει υπόψη παράγοντες όπως η προετοιμασία του εντέρου, ο τύπος της κολονοσκόπησης (διαγνωστική ή θεραπευτική), η υποκείμενη παθολογία του παχέος εντέρου, οι επεμβάσεις που έγιναν, το κλινικό ιστορικό του ασθενούς, η κλινική εικόνα μετά τη διάτρηση, οι ακτινολογικές και εργαστηριακές εξετάσεις και, τελικά, ο χρόνος ανακάλυψης της διάτρησης (Meron 2008, Makela 2005). Η επίπτωση των ιατρογενών διατρήσεων του παχέος εντέρου μετά από κολονοσκόπηση κυμαίνεται μεταξύ 0.01% και 0.6% στη βιβλιογραφία, στα κέντρα με μεγάλο όγκο ασθενών (Alfonso 2006, Korman 2003, Baillie 1994, Misra 2004). Για τη δοαγνωστική κολονοσκόπηση η επίπτωση διάτρησης είναι %, ενώ για τη θεραπευτική κολονοσκόπηση είναι % (Macrae 1983, Ghazi 1982). Τα ευρέα αυτά ποσοστά της επίπτωσης των διατρήσεων εξηγούνται, πιθανότατα, από την εμπειρία του κάθε ενδοσκόπου, καθώς και από το πόσο ευλαβικά τα διάφορα ιατρικά κέντρα ψάχνουν και δημοσιεύουν τις επιπλοκές αυτές (Lo 1994, Gedebou 1996, Biondo 2000, Horiuchi 2007). Το δικό μας ποσοστό 0.033% ή μια διάτρηση για κάθε κολονοσκοπήσεις βρίσκεται σε αρμονία με τις δημοσιευμένες στατιστικές. Ο ρυθμός διατρήσεων του παχέος εντέρου στην παρούσα έρευνα για διαγνωστικές και θεραπευτικές κολονοσκοπήσεις ήταν 0.035% και 0.029%, αντίστοιχα, κατά τη διάρκεια 21 ετών με συνεχόμενες κολονοσκοπήσεις. Παρόλα αυτά, θα πρέπει να τονιστεί ότι μπορεί να υπήρξαν ασθενείς με διατρήσεις οι οποίοι παρουσιάστηκαν αργά και σε ένα διαφορετικό νοσοκομείο και, έτσι, χάθηκε η παρακολούθησή τους και δεν συμπεριελήφθησαν στους παραπάνω υπολογισμούς και στατιστικά. Επειδή η διάτρηση ή ρήξη του παχέος εντέρου θεωρείται επείγουσα χειρουργική κατάσταση, οι περισσότεροι χειρουργοί και συγγραφείς κατά το παρελθόν πίστευαν ότι η μόνη ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η χειρουργική (Nelson 2002, Misiewics 1994, Nelson 2002, Shzikewa 2003). Αυτό, διότι, όπως υποστηρίζουν στη βιβλιογραφία, μια αποτυχημένη συντηρητική αγωγή θα έχει ως αποτέλεσμα την περαιτέρω ενδοπεριτοναϊκή λοίμωξη και φλεγμονή του εντερικού τοιχώματος, καθιστώντας έτσι ελάχιστες τις πιθανότητες για πρωτογενή επιδιόρθωση της διάτρησης και την αυξημένη θνησιμότητα (Lo 1994, Vincent 1983, Ong 2005, Steel 2007). Παρόλα αυτά, η παρούσα έρευνα δείχνει ότι η αντιμετώπιση τέτοιων διατρήσεων θα πρέπει να διαφέρει από την περίπτωση τραυμάτων του παχέος εντέρου σε ασθενείς με μη 69

70 προετοιμασμένο έντερο (bowel preparation), καθιστώντας τη μη-εγχειρητική θεραπεία πιθανή σε επιλεγμένους ασθενείς, έχοντας έτσι μηδενική θνησιμότητα. Αυτό οφείλεται, πρωταρχικά, στο γεγονός ότι οι διατρήσεις κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης συνήθως διαγιγνώσκονται έγκαιρα, με αποτέλεσμα τη γρήγορη έναρξη της ενδεδειγμένης θεραπείας και, κατά δεύτερο λόγο, στο ότι έχει γίνει εντατική προετοιμασία του εντέρου πριν την κολονοσκόπηση η οποία εκκενώνει το κόλον από κόπρανα και μειώνει δραστικά το φορτίο βακτηρίων (Sule 2007, Tanaka 2007). Η παρούσα έρευνα δείχνει ότι 88% των διατρήσεων κατά τη διαγνωστική κολονοσκόπηση χρειάστηκε εγχειρητική θεραπεία. Αυτές οι διατρήσεις τείνουν να είναι αρκετά ευρείες, ώστε να μην σφραγίζουν από μόνες τους. Κατά τη λαπαροτομή, η κοιλιακή κοιλότητα απαιτείται να ξεπλένεται γενναιόδωρα και κάθε απόπειρα πρέπει να γίνεται για να εντοπίζεται η ακριβής θέση της διάτρησης, που στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ήταν στο σιγμοειδές κόλον (Woo 2007). Εάν δεν υπάρχει συγκεκριμένη παθολογία και εκτεταμένη φλεγμονή του εντερικού τοιχώματος στο σημείο της διάτρησης, κάτι το οποίο συμβαίνει συνήθως στους ασθενείς που διαγιγνώσκονται εντός των πρώτων 12 ωρών μετά την κολονοσκόπηση, τότε πρωτογενής επιδιόρθωση της διάτρησης είναι δυνατή, με ή χωρίς τη δημιουργία προστατευτικού στόματος (Tulchisky 2006, Yi-Xiong 2007). Παρ όλα αυτά, εάν τη τμήμα του διατετρημένου εντέρου περιέχει όγκο, στένωση, ή εκτεταμένο τραύμα με ιδιαίτερα φλεγμονώδες τοίχωμα, τότε κολεκτομή θα πρέπει να είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική θεραπεία (Gooszen 2002). Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι, κατά την τελευταία δεκαετία, οι χειρουργοί του νοσοκομείου μας ευνοούν την πρωτογενή επιδιόρθωση έναντι της κολεκτομής (στις περιπτώσεις που χειρουργική θεραπεία επιλέγεται) με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, μία τάση που έχει παρατηρηθεί και στη χειρουργική τραύματος (Εικόνα 10) (Demetriades 2001). Γνωρίζουμε, επίσης, επιτυχείς απόπειρες λαπαροσκοπικής ή ενδοσκοπικής επιδιόρθωσης σε επιλεγμένους ασθενείς με διατρήσεις (Hansen 2007), αλλά κανένας από τους ασθενείς μας δεν έλαβε τέτοιου είδους θεραπεία. Εικόνα 10. Αλλαγή στην επιλογή τύπου χειρουργικής θεραπείας. Οι περισσότερες διατρήσεις του κόλου αντιμετωπίζονται με επιδιόρθωση έναντι κολεκτομή, κατά την τελευταία δεκαετία. 70