ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΑ B ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΜΠΣ : <<ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΑ>> ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΑ B ΜΗ-HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΛΟΣ ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΑΘΗΝΑ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΒΑΘΜΙΔΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΚΟΡΚΟΠΟΥΛΟΥ Π. (Επιβλέπουσα) ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΟΥ Μ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Β. ΜΕΛΟΣ ΔΕΠ.. 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη.Σελ.5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο : Εισαγωγή...Σελ.6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο : Διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (DLBCL) με μη ειδικούς χαρακτήρες (NOS). Σελ Καθορισμός κυττάρων προέλευσης (COO) με χρήση ανοσοϊστοχημείας (IHC)...Σελ Καθορισμός κυττάρων προέλευσης με χρήση μοριακών μεθόδων...σελ Γενετικές βλάβες στα DLBCL και NOS...Σελ Προγνωστικοί παράγοντες στα DLBCL / NOS..Σελ Ανοσογενετικές παραλλαγές σε DLBCL και NOS..Σελ CD5(+) DLBCL, NOS...Σελ CD30(+) DLBCL..Σελ.17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο : Υπότυποι και κατηγορίες των DLBCL..Σελ Λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα πλούσιο σε Τ- λεμφοκύτταρα / ιστιοκύτταρα (THRLBCL)...Σελ Πρωτοπαθές λέμφωμα από μεγάλα Β- λεμφοκύτταρα του μεσοθωρακίου (PHLBCL)....Σελ Πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (PCLBCL)....Σελ Ενδαγγειακό λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (IVLBCL)....Σελ Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση (LYG)....Σελ.26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο : Β μη Hodgkin λεμφώματα από μεγάλα κύτταρα με απορύθμιση της ανοσολογικής επιτήρησης, αλλά χωρίς εμφανή ανοσοανεπάρκεια (LBCLs)....Σελ DLBCL που σχετίζεται με χρόνια φλεγμονή (DLBCL-CI).....Σελ Epstein-Barr (+) BLBCL των ηλικιωμένων (EBV(+) DLBCL-e)..Σελ Πρωτοπαθές διάχυτο λεμφώμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (DLBCL) του κεντρικού νευρικού συστήματος (PCNSL)....Σελ Epstein-Barr (+) πρωτοπαθές λεμφώμα του κεντρικού νευρικού συστήματος (PCNSL) των ηλικιωμένων.....σελ.35 3

4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο : LBCLs με χαρακτηριστικά πλασμαβλαστών..σελ Πλασμαβλαστικό λέμφωμα (PBL)...Σελ Πλασμαβλαστικό λέμφωμα (PBL) των ηλικιωμένων (PBL-e)...Σελ Πρωτοπαθές λέμφωμα των ορογόνων κοιλοτήτων (PEL)... Σελ Εξωκοιλοτικό (extracavitary) HHV-8(+) συμπαγές λέμφωμα (συμπαγής τύπος PEL)..Σελ Πρώιμο PEL Σελ Germinotropic λεμφοϋπερπλαστική εξεργασία...σελ Πολυκεντρική νόσος του Castleman (MCD)...Σελ Λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα, αναπτυσσόμενο σε έδαφος HHV8+ πολυκεντρικής νόσου του Castleman...Σελ ALK(+) DLBCL..Σελ.43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο : Λεμφώματα γκρίζας ζώνης (αταξινόμητα λεμφώματα από Β-λεμφοκύτταρα)....Σελ Αταξινόμητα λεμφώματα από Β-λεμφοκύτταρα με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ DLBCL και κλασσικού λεμφώμαρτος Hodgkin.....Σελ Αταξινόμητα λεμφώματα από Β- λεμφοκύτταρα με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ DLBCL και λεμφώματος Burkitt Σελ Λεμφώματα διπλού χτυπήματος (DHL)...Σελ.48 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο : Συμπεράσματα... Σελ.52 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ....Σελ.53 ΥΠΟΜΝΗΜΑΤΑ ΕΙΚΟΝΩΝ..Σελ.80 ΕΙΚΟΝΕΣ...Σελ.84 ΠΙΝΑΚΕΣ...Σελ.94 4

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (DLBCL) είναι μια επιθετική νόσος με μεγάλη ετερογένεια όπως φαίνεται στην κατάταξη του Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) του Κατά τα τελευταία έτη, η ευρεία μελέτη των γενετικών και επιγενετικών αλλοιώσεων των γονιδίων, έχει αποκαλύψει ξεχωριστά μοριακά υποσύνολα του DLBCL τα οποία συνδέονται με την απορύθμιση συγκεκριμένων γονιδίων ή οδών. Η μοριακή πολυπλοκότητα του DLBCL, έχει συσχετιστεί με εντοπισμένες γενετικές βλάβες, οι οποίες μπορούν να αξιοποιηθούν για προγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η ταξινόμηση περιλαμβάνει νέους ειδικούς υπότυπους του DLBCL, όπως το πλασμαβλαστικό λέμφωμα σε HIV οροθετικούς ασθενείς ή το πλασμαβλαστικό λέμφωμα που σχετίζεται με την ηλικία, καθώς το EBV(+) λέμφωμα σε νέους ασθενείς. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζουμε μια ενδελεχή ανασκόπηση σχετικά με τα κλινικά, ιστοπαθολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά των DLBCL συμπεριλαμβάνοντας τα τελευταία δεδομένα σχετικά με την παθογένεση και την πρόγνωσή τους. Δίδεται έμφαση στα διακριτά χαρακτηριστικά γνωρίσματα των νέων περιγραφόμενων υποτύπων ή ποικιλιών και τονίζονται οι εξελίξεις που αφορούν στην κατανόηση των οντοτήτων που αποτελούν μια διαγνωστική πρόκληση, όπως είναι το λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα πλούσιο σε T- λεμφοκύτταρα / ιστιοκύτταρα καθώς και το αταξινόμητο λέμφωμα από μεγάλα Β- λεμφοκύτταρα. Επιπλέον, συζητώνται οι τελευταίες εξελίξεις στη μοριακή ταξινόμηση του DLBCL οι οποίες συνδέονται με την πρόγνωση και την εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμβαση. Οι πληροφορίες που παρουσιάζονται στην παρούσα ανασκόπηση προέρχονται από δημοσιεύσεις στην αγγλική γλώσσα, οι οποίες αναζητήθηκαν στο PubMed έως και το Δεκέμβριο του Λέξεις-κλειδιά: Επιθετικά λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα, πρόγνωση, ανοσοϊστοχημεία, μοριακή βιολογία. 5

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Εισαγωγή Τα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα (Diffuse large B-cell lymphoma -DLBCL) αντιπροσωπεύουν τον πιο κοινό υπότυπο των μη Hodgkin λεμφωμάτων (non-hodgkin Lymphomas- NHL) και αντιστοιχούν στο 30-40% του συνόλου των νεοδιαγνωσθέντων λεμφωμάτων. Είναι μια ομάδα ετερογενής ομάδα νοσημάτων με σημαντικές διαφορές στο φαινότυπο και τη μοριακή παθογένεση και ιδιαίτερα ποικίλη κλινική πορεία (1). Η ποικιλομορφία της ομάδας αυτής αντικατοπτρίζεται στην ταξινόμηση του ΠΟΥ (2), η οποία απαριθμεί 22 υποομάδες, ποικιλίες (variants), υποτύπους ή οντότητες που ορίζονται βάσει της μορφολογίας, ανοσοφαινοτύπου, κλινικών παραμέτρων ή μοριακών χαρακτηριστικών (Πίνακας 1). Μερικά από αυτά τα λεμφώματα αναπτύσσονται κατά κύριο λόγο ή αποκλειστικά σε εξωλεμφαδενικές περιοχές, όπως το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (primary cutaneous large B-cell lymphoma-pclbcl), το ενδαγγειακό λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (intravascular large B-cell lymphoma-ivlbcl), το πρωτοπαθές DLBCL του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), η λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση (lymphomatoid granulomatosis-lyg) ή το πρωτοπαθές λέμφωμα του μεσοθωρακίου από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (primary mediastinal large B-cell lymphoma - PMLBCL) (3). Ιστολογικά, χαρακτηρίζονται από διάχυτη ανάπτυξη των μεγάλων Β κυττάρων με μέγεθος πυρήνα τουλάχιστον ίσο με εκείνο του μακροφάγου ή και διπλάσιο από το μέγεθος του πυρήνα των μικρών λεμφοκυττάρων (2). Ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων που κατατάσσονται σε κάποια υποομάδα ή υπότυπο και χαρακτηρίζονται ως DLBCL με μη ειδικούς χαρακτήρες (not otherwise specified -NOS). Παρά την συνεχιζόμενη πρόοδο στην αποσαφήνιση της μοριακής ετερογένειας αυτής της οντότητας, η αποτελεσματική εξατομίκευση της θεραπείας παρουσιάζει ακόμη δυσκολίες (4,5). Μερικές από αυτές τις οντότητες ορίζονται σύμφωνα με το κύτταρο προέλευσης, για παράδειγμα, η ομάδα των διαφοροποιημένων LBCLs. Αυτό, ωστόσο, δεν είναι εφικτό σε ορισμένους υποτύπους, όπως το IVLBCL, που στερούνται προφανούς φυσιολογικού ομόλογου κυττάρου. Για ορισμένους τύπους DLBCL, έμφαση έχει δοθεί στους παθογενετικούς μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των αντιμεταθέσεων των γονιδίων, όπως στην περίπτωση του ALK(+) LBCL, της χρόνιας φλεγμονής ή ιών που εμπλέκονται στην μεταμόρφωση των Β-κυττάρων, όπως στην περίπτωση του EBV(+) DLBCL ή του πρωτοπαθούς λεμφώματος των ορογόνων κοιλοτήτων (primary effusion lymphoma -PEL) (5). Η ταξινόμηση του ΠΟΥ περιλαμβάνει επίσης ποικιλίες, όπως το CD30(+) DLBCL, ποικιλίες του πλασμαβλαστικού λεμφώματος (plasmablastic lymphoma -PBL) που σχετίζεται με τον ιό HIV και την ηλικία, πρώιμες και εξωκοιλοτικές παραλλαγές του PEL ή DLBCL που είναι EBV(+) σε νέους ασθενείς, γεγονός που υποδηλώνει ετερογένεια ακόμα και μέσα σε συγκεκριμένους υποτύπους DLBCL. Η παρούσα ανασκόπηση έχει ως στόχο να συνοψίσει τις πρόσφατες πληροφορίες που προέκυψαν από μελέτες της γονιδιακής έκφρασης σε σχέση με την παθογένεια και την πρόγνωση των διαφόρων υποτύπων DLBCL. Επίσης θα συζητήσουμε τις νέες ή αναδυόμενες παραλλαγές τους, όσο αφορά τα διαφορετικά τους χαρακτηριστικά από παθολογοανατομική, μοριακή και κλινική πλευρά, καθώς και να αναδείξουμε τις προόδους που έχουν γίνει στην κατανόηση των οντοτήτων που παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες, όπως το LBCL πλούσιο σε Τ-κύτταρα και ιστιοκύτταρα (T-cell/histiocyte-rich LBCL -THRLBCL) και τα αταξινόμητα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα (unclassifiable large B-cell lymphomas -BCLu). 6

7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο DLBCL, NOS Η διάγνωση του συγκεκριμένου τύπου λεμφώματος γίνεται εξ αποκλεισμού. Είναι αναμφισβήτητα ο πιο κοινός τύπος των επιθετικών LBCLs, αντιπροσωπεύοντας το 25-30% των NHL. Διαγιγνώσκεται συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα, ελαφρώς συνηθέστερα σε άρρενες, και μπορεί να προκύψουν de novo ή λόγω μετατροπής ενός προϋπάρχοντος λεμφώματος Β-λεμφοκυττάρων χαμηλόβαθμης κακοήθειας (τα επονομαζόμενα ''δευτεροπαθή'' DLBCL). Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν ταχεία λεμφαδενική διόγκωση (70%) ή εξωλεμφαδενική μάζα (30%). Οι πιο συχνά εμπλεκόμενες εξωλεμφαδενικές θέσεις είναι ο γαστρεντερικός (gastrointestinal -GI) σωλήνας και ο δακτύλιος του Waldeyer (Waldeyer s ring). Ωστόσο, στις μισές από τις περιπτώσεις, η νόσος είναι τοπικώς περιορισμένη, και μόνο στο ένα τρίτο από αυτές υπάρχουν Β-συμπτώματα ή διήθηση του μυελού των οστών τη στιγμή της διαγνώσεως (3, 5-7). Η διήθηση του μυελού μπορεί να παρουσιάζει ιστολογικώς σύμφωνη ή ασύμφωνη εικόνα και έχει δυσμενή πρόγνωση, ιδιαίτερα αν εμφανίζει ιστολογική συμφωνία (8). Η αρχική θεραπεία για τους ασθενείς με DLBCL είναι η χορήγηση R-CHOP (9). Παρόλο που υφέσεις επιτυγχάνονται στην πλειονότητα των ασθενών [5-ετής επιβίωση ελεύθερη νόσου (progression free survival -PFS) 50-65%], 30% -40% των ασθενών θα υποτροπιάσουν αναπτύσσοντας ανθεκτική νόσο. Μια πιθανή εξήγηση είναι η σημαντική βιολογική ετερογένεια του DLBCL όπως θα συζητηθεί παρακάτω. Έτσι, εκτός από την κλασσική μορφολογική και ανοσοφαινοτυπική ανάλυση, η διάγνωση απαιτεί την χρήση και ενσωμάτωση των νέων μοριακών πληροφοριών. Από μορφολογικής άποψης, αναγνωρίζονται τρεις βασικοί υπότυποι: η κεντροβλαστική, η ανοσοβλαστική και η αναπλαστική (2). Η κεντροβλαστική χαρακτηρίζεται από πολλαπλά πυρήνια σε επαφή με την πυρηνική μεμβράνη, ενώ η ανοσοβλαστική χαρακτηρίζονται από ένα προβάλλον κεντρικό πυρήνιο και άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα. Τα λεμφοματώδη κύτταρα αναπτύσσονται διάχυτα, μερικώς ή εξαλείφοντας πλήρως την αρχιτεκτονική του λεμφαδένα ή των εξωλεμφαδενικών θέσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εντοπίζεται ενδολεμφοζιδιακό ή ενδοκολποειδικό (intrasinusoidal) πρότυπο ανάπτυξης δημιουργώντας πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από το λέμφωμα οριακής ζώνης (marginal zone lymphoma - MZL) ή το αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (anaplastic large-cell Lymphoma - ALCL) αντίστοιχα. Κατά κανόνα, υπάρχει υψηλή μιτωτική και αποπτωτική δραστηριότητα η οποία είναι δυνατόν να προκαλεί εικόνα του ''έναστρου ουρανού''. Υπάρχει επίσης ένας μεταβλητός αριθμός μικρών Τ-κυττάρων τα οποία, όμως, δεν επισκιάζουν τα νεοπλασματικά κύτταρα όπως στο THRLBCL. Περιπτώσεις με >90% ανοσοβλαστών διαγιγνώσκονται ως ανοσοβλαστικού τύπου ποικιλία και σε τέτοιες περιπτώσεις η πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση μπορεί να είναι προφανής (7). Δεδομένου ότι η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων περιέχουν μια μεικτή κυτταρική σύνθεση από τους δύο τύπους κυττάρων και κυττάρων με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ των κεντροβλαστών και των ανοσοβλαστών, η κυτταρολογική ταξινόμηση σε υποτύπους είναι προαιρετική (3). 7

8 Ωστόσο, η αποκλειστική ανοσοβλαστική μορφολογία θεωρείται ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας, ακόμη περισσότερο και από τους σχετικούς ανοσοϊστοχημικούς (IHC) αλγορίθμους (10), παρά το γεγονός ότι εντοπιστεί σε μόλις 7,4% των περιπτώσεων, περιορίζοντας έτσι την προγνωστική χρησιμότητά του (1, 11). Η ανοσοβλαστική ποικιλία είναι περιλαμβάνει κυρίως περιπτώσεις λεμφώματος τύπου ενεργοποιημένων Β κυττάρων (activated B-cell-ABC) (12). Πρόσφατα, ακόμη και η παρουσία ενός μεγάλου ποσοστού ανοσοβλαστών, με ή χωρίς χαρακτηριστικά πλασματοκυττάρου, έχει συσχετιστεί με πτωχή πρόγνωση σε νεαρούς ασθενείς υψηλού κινδύνου (13). Η αναπλαστική ποικιλία παρουσιάζει ομοιότητες με το ALCL από την άποψη του προτύπου ανάπτυξης και της κυτταρολογίας. Πολυλοβωτά κύτταρα συναντώνται συχνά σε εξωλεμφαδενικά λεμφώματα, όπως το πρωτοπαθές οστικό DLBCL ή το PCLBCL (7). Σπάνιες μορφολογικές παραλλαγές έχουν επίσης περιγραφεί με μυξοειδές στρώμα ή με κύτταρα δίκην σφραγίδας-δακτυλίου (signetring) ή με ατρακτοκυτταρική μορφολογία, τα οποία ιστολογικώς εγείρουν την υπόνοια μεταστατικού καρκινώματος ή σαρκώματος (3). Στην ανοσοιστοχημική μελέτη, τα νεοπλασματικά κύτταρα εκφράζουν τους Β- κυτταρικούς δείκτες CD20, CD79a και PAX5 στο 98% των περιπτώσεων. CD20 αρνητικά DLBCL παρουσιάζονται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και αφορούν κυρίως περιπτώσεις μη-gcb. Στην περίπτωση που παρουσιάζεται υψηλότερο ποσοστό κυτταρικού πολλαπλασιασμού, υπάρχει η τάση για εξωλεμφαδενική εντόπιση και χαμηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης στη θεραπεία σε σχέση με το αντίστοιχο CD20 θετικό λέμφωμα (14). Ωστόσο, το CD20 είναι αρνητικό στο 60% των περιπτώσεων μετά τη χορήγηση ριτουξιμάμπης (rituximab) και μπορεί επίσης να παρουσιάσει αρνητική ρύθμιση (downregulation) όταν υπάρχει παρουσία πλασματοκυτταρικής διαφοροποίησης. Μονοτυπική κυτταροπλασματική ανοσοσφαιρίνη cιg έχει καταγραφεί στο 50-75% (cigm> cigg> CIGA) (1) και θετικότητα στο CD5 σε ~ 10% των περιπτώσεων DLBCL που προκύπτουν de novo. Ανώμαλη κυτταροπλασματική έκφραση του CD3 σημειώνεται σπάνια, ως επί το πλείστον σε εξωλεμφαδενικά DLBCL, καθώς επίσης και σε εκείνα με πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση, και συνήθως δεν συνοδεύεται από άλλους δείκτες Τ-κυττάρων (11-15). Οι συχνότερα εκφραζόμενοι ανοσοιστοχημικοί δείκτες είναι οι CD10 (30-60%), bcl6 (60-90%) και MUM1 (35-65%). Οι δείκτες CD10 και bcl6 μαζί με τους νεότερους δείκτες GCET1, LMO2, HGAL και MEF2B είναι δείκτες βλαστικού κέντρου (GC), ενώ οι MUM1, FOXP1 και CD138 είναι δείκτες μεταβλαστικού κέντρου (post-gc) (11, 16, 17). Έκφραση της κυκλίνης D1 παρατηρείται στο ~2% των DLBCL, συνήθως σε συνδυασμό με κεντροβλαστική μορφολογία και MUM1 θετικότητα, δημιουργώντας προβλήματα στην διαφορική διάγνωση με το λέμφωμα μανδύα από πλειομορφικά κύτταρα (mantle cell lymphoma- MCL). Σε αντίθεση με το τελευταίο, η κυκλίνη D1 στο DLBCL εκφράζεται συχνά ασθενώς από ένα υποσύνολο των νεοπλασματικών κυττάρων και δεν οφείλεται στην αντιμετάθεση t (11;14) (18,19). Η Bcl2 υπερεκφράζεται στο 44-80% των περιπτώσεων χωρίς να υπάρχει υποκείμενη αντιμετάθεση t (14;18) (20-23). Σημειώνεται ότι ο κλώνος SP66 παρουσιάζει τεχνική υπεροχή σε σχέση τον κλώνο Mab124 (24). Θετικότητα στο CD30 σημειώνεται στο 10-40% των DLBCL (25-28), συχνά στην αναπλαστική ποιλικία αλλά επίσης και σε συγκεκριμένους τύπους όπως τη LYG, το λέμφωμα σχετιζόμενο με πυοθώρακα (pyothorax-associated lymphoma - PAL), το PMLBCL, το PBL, μερικά BCLu και το EBV(+) DLBCL των ηλικιωμένων (EBV(+) DLBCL-e) (1). Η p53 εκφράζεται στο 20-60% των περιπτώσεων (2). Η έκφραση του δείκτη Κί67 ποικίλλει ευρέως αλλά επί παρουσίας >90% ανοσοιστοχημικής έκφρασης κρίνεται σκόπιμο να ελεγχθούν πιθανές αντιμεταθέσεις στο γονίδιο MYC (7). Το CD43 εκφράζεται στο 25% των DLBCL σε συνδυασμό με τον τύπο μη-gcb (29). Τέλος, σε 8

9 περιπτώσεις κυττάρων που προσομοιάζουν με κύτταρα HRS και γεωγραφικής νέκρωσης συνιστάται ο έλεγχος λοίμωξης με EBV με in situ υβριδισμό για τον αποκλεισμό πιθανής ύπαρξης EBV(+) DLBCL Καθορισμός κυττάρου προέλευσης (COO) με χρήση ανοσοϊστοχημείας (IHC) Η επίπτωση στην πρόγνωση του κυττάρου προέλευσης (Cell of origin COO) στο DLBCL έχει αποδειχθεί μέσω μελετών γονιδιακής έκφρασης (gene expression profiling -GEP) (περιγράφεται παρακάτω). Το γεγονός αυτό οδήγησε στη δημιουργία ποικίλων ανοσοιστοχημικών αλγορίθμων οι οποίοι χρησιμοπούνται στην διαγνωστική ρουτίνα για την αποκάλυψη του διαγνωστικού προφίλ. Αυτοί οι αλγόριθμοι βασίζονται στα αντιγόνα που εκφράζονται από τα B-λεμφοκύτταρα του βλαστικού κέντρου καθώς και από ενεργοποιημένα Β- λεμφοκύτταρα. Αν και σε γενικές γραμμές η ανοσοιστοχημεία παρουσιάζει συμφωνία με τα διάφορα ευρήματα των μελετών, εντούτοις δεν θεωρείται επαρκής μεθοδολογία για την υποκατάσταση της μοριακής μελέτης στην αναγνώριση του κυττάρου προέλευσης (1) (Πίνακας 2). Η πιο δημοφιλής από αυτές τις προσεγγίσεις είναι η ταξινόμηση του Hans η οποία χρησιμοποιεί τους δείκτες CD10, bcl6 και MUM1 και παρουσιάζει ένα ποσοστό αντιστοιχίας 80%-86% με τις αντίστοιχες GEP γονιδιακές υπογραφές (31). Τροποποιήσεις αυτού του αλγορίθμου έχουν γίνει σε μια προσπάθεια για πιο ακριβή προσδιορισμό των COOs (32-35). Η πιο ελπιδοφόρα από αυτές τις ταξινομήσεις φαίνεται να είναι ο αλγόριθμος των Visco-Young (36), στην οποία ο δείκτης MUM1 αντικαθίσταται το FOXP1 στην αρχική ταξινόμηση του Hans αυξάνοντας έτσι το ποσοστό ακρίβειας σε 92,6%. Το πιο σημαντικό είναι ότι, ο αλγόριθμος αυτός είναι σε θέση να διαχωρίσει τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με R-CHOP σε προγνωστικά διαφορετικές ομάδες. Ωστόσο, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τίθεται κατά της προγνωστικής χρησιμότητας των αλγορίθμων των Hans και Choi και τονίζει τη σημασία του μοριακού καθορισμού των COOs στο θέμα αυτό (37) Προσδιορισμός COO με μοριακές μεθόδους Μικροσυστοιχίες γονιδιακής έκφρασης πριν από τη χρήση ριτουξιμάμπης είχαν εντοπίσει τουλάχιστον δύο διακριτά υποσύνολα DLBCL: από Β-κύτταρα του τύπου του βλαστικού κέντρου (GCB), που χαρακτηρίζονται από υψηλή έκφραση των γονιδίων που εκφράζονται σε φυσιολογικά κύτταρα GCB και την ομάδα ενεργοποιημένων Β κυττάρων ABC που είναι πλούσια σε γονίδια που εκφράζονται κανονικά από ενεργοποιημένα Β κύτταρα. Επίσης μια τρίτη ομάδα αναδύθηκε που ονομάζεται «τύπος 3», ο GEP της οποίας θυμίζει το κλασσικό Hodgkin λέμφωμα (CHL). Η ομάδα αυτή θεωρήθηκε ότι αντιστοιχεί στο PMLBCL αλλά και πιθανώς συμπεριελάμβανε περιπτώσεις όγκων με μικρό αριθμό νεοπλασματικών κυττάρων (38, 39). Ακόμη και όταν απομακρύνθηκαν οι περιπτώσεις των PMLBCL, παρέμεινε ακόμη ένα υποσύνολο 10-15% ''αταξινόμητων'' περιπτώσεων. Η μοριακή διάκριση των GCB και ABC υποομάδων έχει σημαντικές βιολογικές, προγνωστικές και θεραπευτικές συνέπειες. Η υποομάδα GCB έχει ευνοϊκότερη πρόγνωση και η ομάδα του ABC έχει δυσμενέστερη, ακόμη και μετά τη χρήση της ριτουξιμάμπης (37, 40-42, 44). Αρχικά, οι παραπάνω ομάδες ορίστηκαν με βάση το GEP χρησιμοποιώντας μικροσυστοιχίες cdna από RNA προερχόμενο από κατεψυγμένο ιστό (40, 45). Αυτή θεωρείται η ιδανική μέθοδος για τον καθορισμό του COO, με αναπαραγώγιμα αποτελέσματα σε διάφορες ερευνητικές ομάδες. Τα τελευταία χρόνια νέες μέθοδοι σε πραγματικό χρόνο καθορισμού COO έχουν δημιουργηθεί όπου εφαρμόζονται σε FFPET, συμπεριλαμβανομένων 9

10 δοκιμασιών ποσοτικής νουκλεάσης (46), της πολλαπλής RT-PCR (47), της cdna μεσολαβούμενης Ισχυροποιημένης Επιλογής Επέκτασης Επίδεσης (cdna-mediated Annealing Selection extension Ligation- DASL) πλατφόρμας (48) και της πλατφόρμας Nanonstring (49). Η τελευταία δοκιμασία χρησιμοποιεί ένα πιο απλοποιημένο ψηφιακό ταξινομητή 20 γονιδίων (Lymph2Cx) και παρουσιάζει μεγαλύτερη από 95% συμφωνία με τις βασικές μεθόδους GEP καθώς και εξαιρετική αναπαραγωγιμότητα (50). Όταν αυτή η δοκιμασία εφαρμόσθηκε σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών υπό θεραπεία με R-CHOP, αποδείχθηκε ότι το 32% των περιπτώσεων άνηκε στην ομάδα ABC με ένα 5-ετές PFS 48%, το 56% στην ομάδα GCB με 5-ετές PFS 73% ενώ το 11% των ασθενών παρέμειναν απροσδιόριστοι (50). Οι προγνωστικές συσχετίσεις ήταν πιο σημαντικές με τη μέθοδο Lymph2Cx σε σχέση με τη χρήση του κατεψυγμένου ιστού για GEP λόγω της ικανότητας αυτής της δοκιμασίας να τοποθετεί περισσότερες ταξινομημένες περιπτώσεις στις ομάδες ABC και GCB. Ο καθορισμός του COO παραμένει προγνωστικά αρμόδιος ακόμη και στο πλαίσιο έκφρασης του MYC / BCL2 (24,51). Ωστόσο θα πρέπει να τονιστεί, όμως, ότι καμία από αυτές τις δοκιμασίες προσδιορισμού COO δεν είναι σε θέση να καθορίσει όλους τους ασθενείς, οι οποίοι θα θεραπευτούν ή θα αποτύχουν να ανταποκριθούν στη θεραπεία με R-CHOP (52). Επιπλέον, ορισμένες μοριακές αποκλίσεις είναι κοινές και στις δύο ομάδες, και θα μπορούσαν, ως εκ τούτου, να στοχευτούν ανεξαρτήτως του COO (52). Αξίζει επιπλέον να σημειωθεί ότι, υπάρχει σημαντική ετερογένεια της GCB ομάδας και της ABC ομάδας (39), γεγονός το οποίο χρειάζεται να μελετηθεί περαιτέρω ώστε η ταξινόμηση να μπορέσει να αξιοποιηθεί για θεραπευτικούς σκοπούς Γενετικές βλάβες στα DLBCL, NOS Σε σύγκριση με άλλα λεμφώματα από ώριμα Β-κύτταρα, το DLBCL παρουσιάζει σημαντική γενετική πολυπλοκότητα, συμπεριλαμβανομένων σημειακών μεταλλάξεων και χρωμοσωμικών ανωμαλιών (copy number aberrations -CNA). Οι τελευταίες περιλαμβάνουν αριθμητικές διαταραχές και λιγότερο συχνά χρωμοσωμικές αντιμεταθέσεις και ενισχύσεις γονιδίων (53). Πολλαπλές μελέτες έχουν αποκαλύψει μια ποικιλία γενετικών ανωμαλιών οι οποίες κατά προτίμηση συνδέονται με ή παρατηρούνται αποκλειστικά στους GCB ή ABC τύπους, ενώ κάποιες από αυτές μπορούν να παρουσιαστούν σε αμφότερες τις ομάδες (Πίνακας 3). Ο τύπος GCB του DLBCL χαρακτηρίζεται από χρωμοσωμικές μετατοπίσεις του γονιδίου BCL2 (35-45%) και του MYC (10-14%). Και οι δύο οδηγούν σε υπερέκφραση της αντίστοιχης πρωτεΐνης, εν μέρει επειδή επιτρέπουν τη διαφυγή από τη bcl6-μεσολαβούμενη μεταγραφική καταστολή. Σε ένα ποσοστό παρατηρούνται διαγραφές του ΡΤΕΝ (~10%), μεταλλάξεις του (3-22%) ή επιγενετική αδρανοποίησή του με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του μονοπατιού PI3K / AKT. Οι ανωτέρω αλλοιώσεις συσχετίζονται με διαταραχές στην ρύθμιση της επιδιόρθωσης του DNA, με την κυτταρική γήρανση, την κυτταρική μετανάστευση και στην αυτοανανέωση των βλαστικών κυττάρων (54). Τέλος, μεταλλάξεις του ΕΖΗ2 (~ 22%) και μεταλλάξεις στο μονοπάτι Ga13 (~ 20%), το οποίο επίσης ρυθμίζει την ανάπτυξη και τον τοπικό περιορισμό των GCB κυττάρων (53), ανιχνεύονται σε σημαντικό ποσοστό αυτού του λεμφώματος. Η αναδιάταξη του BCL2, η οποία χαρακτηρίζει τα λεμφαδενικά λεμφώματα, λόγω της αντιμετάθεσης t(14;8) παρατηρείται επίσης σε DLBCL του τύπου GCB (55). Στην περίπτωση αυτή, το λέμφωμα είναι πιθανόν να αναπτυχθεί μέσω της μετατροπής (γνωστού ή λανθάνοντος) λεμφωζιδιακού λεμφώματος. Μεταλλάξεις του BCL2 που παρατηρούνται 10

11 αποκλειστικά στο GCB υπότυπο του DLBCL, οφείλονται σε ανώμαλες σωματικές υπερμεταλλάξεις και σχετίζονται με την παρουσία της t(14;18) αντιμετάθεσης (38). Οι μεταλλάξεις που στοχεύουν στην περιοχή του υποκινητή οδηγούν σε απώλεια της κατασταλτικής bcl6 από το BCL2, ενώ εκείνες που επηρεάζουν το τμήμα κωδικοποίησης του γονιδίου πιθανώς μεταβάλλουν την αλληλεπίδραση της BCL2 με την πρωτεΐνη p53 (38). Αναδιατάξεις του BCL2 είναι απούσες στα DLBCL που εμφανίζονται σε ασθενείς κάτω των 18 ετών ενώ είναι σπάνιες στα DLBCL που προκύπτουν στο δακτύλιο του Waldeyer. Αντίθετα, ενίσχυση του BCL2 καταγράφεται στο 30-40% των ABC-DLBCL περιπτώσεων. Έκφραση του Bcl2 είναι επίσης πιο συχνή στον ABC τύπο σε σχέση με τον GCB (20), ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης του NF-κΒ (56) ανεξάρτητα της γονιδιακής ενίσχυσης του BCL2 (57). Το Bcl2 λειτουργεί ως ένας αντι-αποπτωτικός παράγοντας που προσδίδει αντίσταση στη χημειοθεραπεία. Αυτή η αρνητική επίδραση παρατηρήθηκε στις περιπτώσεις των ABC- DLBCL πριν από την έναρξη χορήγησης της ριτουξιμάμπης (57), ενώ μετά την προσθήκη της, έχει παρατηρηθεί μόνο στις περιπτώσεις των GCB (20). Η επίδραση της ριτουξιμάμπης στην προγνωστική επίπτωση του Bcl2 μπορεί να εξηγηθεί από την αρνητική ρύθμιση του NF-κΒ και του στόχου του Bcl2 μόνο στις περιπτώσεις του ABC-DLBCL έχοντας ως αποτέλεσμα την αυξημένη ευαισθησία στη χημειοθεραπεία. Αντιθέτως, στις περιπτώσεις GCB DLBCL η έκφραση του Bcl2 δεν εμφανίζει αρνητική ρύθμιση μετά τη χορήγηση ριτουξιμάμπης και σε συνέργεια με το bcl6 καταστέλλονται τα γονίδια επιδιόρθωσης βλαβών του DNA προσδίδοντας αντοχή στην απόπτωση που επάγεται από την θεραπεία (20). Η ομάδα που είναι αρνητική σε Bcl2 συσχετίζεται με στρωματική-1 υπογραφή και με υψηλότερο δυναμικό πολλαπλασιασμού, ενώ η ομάδα που είναι θετική σε Bcl2 είναι ενισχυμένη για σήματα Τ βοηθητικών κυττάρων (T-follicular helper -TFH) (20). Η υπερέκφραση Bcl2 από μόνη της έχει πρόσφατα αναφερθεί ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας σε ασθενείς με χαμηλή IPI (58). Οι σωματικές μεταλλάξεις του ΕΖΗ2 περιορίζονται στις περιπτώσεις DLBCL τύπου GCB, και ιδιαίτερα εκείνων που φέρουν την αντιμετάθεση t(14;18) (53) και προωθούν την τριμεθυλίωση της ιστόνης 3 σε λυσίνη 27. Η τελευταία οδηγεί σε μεταγραφική αποσιώπηση. Ωστόσο, υψηλά επίπεδα του ΕΖΗ2 είναι συχνά και στον τύπο GCB και τον τύπο ABC (59). Επιπλέον, η χρήση αναστολέων του ΕΖΗ2 σε κλινικές μελέτες φαίνεται να αποδίδουν αποτελεσματικά στην περίπτωση του GCB DLBCL (38). Στο 10% των περιπτώσεων του τύπου GCB του DLBCL υπάρχει ενίσχυση του γονιδίου MDM2 με επακόλουθη αρνητική ρύθμιση του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p53 (60). Σε πρόσφατες μελέτες έχει ανιχνευτεί η επαναλαμβανόμενη ενίσχυση του 2p στο 30% των περιπτώσεων GCB-DLBCL. Το εύρημα υποδεικνύει πιθανή επίδραση στην κωδικοποίηση μιας υπομονάδας του ΝF-κΒ από το γονίδιο Rel (38, 53, 61). Το γονίδιο MYC, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 8q24, είναι ένας μεταγραφικός παράγοντας ο οποίος ασκεί μια συνολική επίδραση σε ένα ευρύ φάσμα των γονιδίων (10-15% όλων των ανθρώπινων γονιδίων) και των mirnas (62). Λειτουργεί σχηματίζοντας ετεροδιμερή με το MAX, το οποίο συνήθως επάγει και λιγότερο συχνά καταστέλλει την δραστηριότητα των γονιδίων στόχων. Η ενεργοποίηση του MYC έχει σημαντική επίδραση σε πολλές διαφορετικές διαδικασίες κυττάρου, όπως στον κυτταρικό/-ή πολλαπλασιασμό/ανάπτυξη μέσω της ρύθμισης των κυκλινών, κυκλινοεξαρτώμενων κινασών (CDKs) και CDK αναστολών, στην αντιγραφή του DNA, στην ενεργειακή ρύθμιση του μεταβολισμού και στη βιοσύνθεση νουκλεοτιδίων/πρωτεϊνών. Ενεργοποιεί επίσης μονοπάτια κυτταρικού θανάτου προωθώντας την απόπτωση μέσω καταστολής του BCL2 και την επαγωγή της p53 (Rev.in 62-64). Δεδομένου ότι τα ώριμα Β-κύτταρα δεν εκφράζουν την MYC, 11

12 εξαιτίας της καταστολής από την BCL6/Blimp1, πιθανολογείται ότι η υπερέκφραση του MYC απαιτεί ισχυρά ογκογόνα γεγονότα τα οποία καταστέλουν την ανασταλτική δράση αυτών των μεταγραφικών παραγόντων (62). Ογκογενετικοί μηχανισμοί που έχουν ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του MYC στο DLBCL περιλαμβάνουν αντιμεταθέσεις (5-14%), ενίσχυση (2%), χαμηλό (3-4) αριθμό αντίγραφων (19-38%) και μεταλλάξεις (32%) (62). Αυξημένα επίπεδα του αριθμού των αντιγράφων του MYC σχετίζονται με υψηλά επίπεδα mrna και αυξημένο ποσοστό υποτροπής (65,66), αν και δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στην πρόγνωση μεταξύ χαμηλού αριθμού αντιγράφων και ενίσχυσης (> 5 αντίγραφα) (67). Μεταλλάξεις ανιχνεύονται συχνά σε περιπτώσεις αναδιάταξης του MYC. Οι τελευταίες ενισχύουν την ογκογενετική δράση του MYC είτε σταθεροποιώντας την πρωτεΐνη του είτε αναστέλλοντας την προαποπτωτική δράση του (62,64). Υψηλά επίπεδα πρωτεΐνης (συνήθως ορίζονται ως ανοσοιστοχημική έκφραση σε >40% του πληθυσμού νεοπλασματικών κυττάρων ) καταγράφονται σε 29 έως 47% των DLBCLs. Σημειώνεται επίσης, ότι σε υψηλό ποσοστό (40%) διαγιγνώσκονται αντίστοιχες υποκείμενες απουσίες του MYC (21, 23, 66, 68), οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι άλλοι μηχανισμοί ενδεχομένως εμπλέκονται στην συνεχιζόμενη ενεργοποίηση του MYC (69). Ο Ruzinova και συν (70) ισχυρίζονται ότι η παρουσία πυρηνικής (με ή χωρίς κυτταροπλασματική) έκφραση της MYC πρωτεΐνης είναι προβλεπτικός δείκτης αναδιάταξης του γονιδίου MYC. Παρά την ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης (> 70%) έκφρασης του MYC και της παρουσίας γονιδιακών αναδιατάξεων (71,72) το αντίστροφο δεν ισχύει, δεδομένου ότι οι αναδιατάξεις του MYC έχουν ανιχνευτεί σε ποσοστό έως 17% των περιπτώσεων όπου λιγότερα από το 30% των κυττάρων ήταν θετικά για την MYC πρωτεΐνη (73). Ως εκ τούτου, η ανοσοιστοχημική χρώση του MYC μπορεί να χρησιμοποιηθεί αρχικά, αλλά λόγω της χαμηλής ειδικότητας και θετικής προγνωστική τους αξίας, και παρά την ικανοποιητική ευαισθησία και αρνητικής προγνωστικής αξίας (74,75), προτείνεται οι περιπτώσεις λεμφώματος με περισσότερα από το >30% να είναι θετικά κύτταρα, να εξετάζονται με FISH (76), χρησιμοποιώντας έναν ανιχνευτή θραύσης του γονιδίου. Ο ανιχνευτής διπλής σύντηξης MYC/IGH είναι χρήσιμος προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης ψευδώς αρνητικών περιπτώσεων και να επιβεβαιώσει το γονίδιο του MYC (77,78). Ένα σημαντικό υποσύνολο (58-83%) περιπτώσεων DLBCL με αναδιάταξη του MYC εμφανίζουν επίσης αναδιάταξη του BCL2 ή/και BCL6, Τα λεμφώματα αυτά είναι γνωστά ως διπλού χτυπήματος ή τριπλού χτυπήματος λεμφώματα (DHL ή THL) (23, 66, 79, 80). Είναι σημαντικό ότι, σε αντίθεση με το λέμφωμα Burkitt (BL), οι αναδιατάξεις του MYC στο DLBCL συναντώνται στο πλαίσιο πολύπλοκων γενετικών αλλοιώσεων και στο 35-53% το ζεύγος της μετατόπισης είναι ένα μη-ig γονίδιο (62). Οι περισσότερες περιπτώσεις αναδιάταξης MYC με ή χωρίς αναδιάταξη του BCL2, εμπίπτουν στον υπότυπο GCB (81) με συχνή έκφραση των CD10 και bcl6, και έλλειψη έκφρασης MUM1 και συνδέονται με υψηλότερο δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού και με ισχυρότερη τάση για διήθηση του ΚΝΣ, του μυελού των οστών ή εξωλεμφαδενικής θέσεως (82). Περιέργως, η συνέκφραση των MYC/BCL2 συνδέεται με τον τύπο ABC, η κακή πρόγνωση του οποίου φαίνεται να καθορίζεται από αυτόν τον φαινότυπο DH (22). Στην περίπτωση υπερέκφρασης του MYC, ο καθορισμός του COO δεν φαίνεται να επιδρά στην επιβίωση (72). Δύο πρόσφατες μελέτες τονίζουν υψηλότερη συχνότητα των αναδιατάξεων του MYC σε DLBCL με ανοσοβλαστική μορφολογία (33-39%) σε σύγκριση με άλλες κυτταρολογικές ποικιλίες (7%) (83). Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις (77%), οι μεταθέσεις του MYC αποτελούν την μόνη γονιδιακή αλλοίωση (λεμφώματα ενός χτυπήματος (single hit lymphomas -SHL), ενώ σε όλες τις περιπτώσεις αναδιατάξεων το ζεύγος του MYC είναι το γονίδιο IGH (73). Οι ανωμαλίες του γονιδίου του MYC ή η υπερέκφραση της πρωτεΐνης/mrna, έχουν αποδειχθεί ως ανεξάρτητοι δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση (84). 12

13 Ωστόσο, κανένα από τα δύο δεν φαίνεται να είναι επαρκής ως βιοδείκτης δεδομένου ότι φαίνεται να εξαρτάται από την ταυτόχρονη γονιδιακή ανωμαλία του BCL2 ή/και του γονίδιου BCL6 ή από την απορρύθμιση της αντίστοιχης πρωτεϊνικής έκφρασης (21-23,72,85,86). Η αρνητική επίδραση των αναδιατάξεων του MYC δεν είναι τόσο εμφανής σε νεαρούς ασθενείς υψηλού κινδύνου, ενώ παραμένει η επίδραση της BCL2 αναδιάταξης και στους συγκεκριμένους ασθενείς (13). Η αρνητική προγνωστική επίδραση των αναδιατάξεων του MYC είναι πιθανό να οφείλεται στη σύζευξη με το γονίδιο IGH (81). Πιο πρόσφατα, έχει δοθεί έμφαση στη συνδυασμένη αξιολόγηση της απορρύθμισης του MYC με τη χρήση FISH και IHC (74) και της έκφρασης του BCL2 (72), με σκοπό την κλινική ταξινόμηση των ασθενών με DLBCL. Η σημασία των αναδιατάξεων του MYC που επάγουν την υπερέκφραση του MYC και την βιολογική επιθετικότητα έχει αποδειχθεί για τον τύπο GCB, ενώ στον τύπο ABC διπλή υπερέκφραση του MYC/bcl2 συσχετίζεται με φτωχή επιβίωση, ανεξάρτητα από τη παρουσία των αναδιατάξεων του MYC (72). Περιπτώσεις υπερέκφρασης του MYC παρουσιάζουν διαφορετικές μοριακές υπογραφές, ανάλογα με το κύτταρο προέλευσης (COO). Οι περιπτώσεις SHL φαίνεται να καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση από άποψη βιολογικής επιθετικότητας ανάμεσα στις περιπτώσεις χωρίς αναδιάταξη MYC και εκείνες με αναδιάταξη MYC/BCL2 DHL (74). Άλλοι ερευνητές, ωστόσο, έχουν αμφισβητήσει το συγκεκριμένο εύρημα (23,83,89,90). Σε σύγκριση με το DHL, οι περιπτώσεις των SHL διακρίνονται συχνά από αυξημένη ανοσοιστοχημική έκφραση του p53, ενώ είναι λιγότερο συχνά του τύπου GCB. Επίσης, το γονίδιο IGH ανιχνεύεται ως το κύριο ζεύγος της αναδιάταξης του MYC, γεγονός που υποδηλώνει ότι η αναδιάταξη του MYC θα μπορούσε να αποτελεί το κύριο ογκογενετικό συμβάν (disease driver), όπως στο BL (91). Ο τύπος ABC του DLBCL σχετίζεται με την ενεργοποίηση του μονοπατιού του ΝF-κΒ το οποίο επάγει την κυτταρική επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό και αναστέλλει την απόπτωση (56). Επίσης, στον τύπο ABC παρατηρείται συνεχής ενεργοποίηση της σηματοδότησης του υποδοχέα των Β-κυττάρων (BCR), ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων ενεργοποίησης του CARD11 (10%) ή/και μεταλλάξεων στα μέλη της υπεροικογένειας Ig CD79B και λιγότερο συχνά CD79a (πάνω από 20%) καθώς λόγω της ενεργοποίησης πολλαπλών διαδοχικών σηματοδοτικών μονοπατιών (πέραν του κανονικού NF-κΒ, όπως του ΡΙ3Κ/ΑΚΤ και του ERK/MAP κινάσης καθώς και της παύσης της τελικής διαφοροποίησης των Β-κυττάρων. Επιρόσθετες ανωμαλίες αποτελούν η ενίσχυση του γονιδιακού τόπου του BCL2 (30-40%) και η διαγραφή ή η έλλειψη έκφρασης των ογκοκατασταλτικών γονιδίων CDKN2 (24-30%), τα οποία φυσιολογικά αναστέλλουν τις CDK κυκλινοεξαρτώμενες κινάσες, σταματώντας το κύτταρο στη φάση G1/S του κυτταρικού κύκλου (53). Το CARD11 μαζί με το BCL10 και το MALT1 σχηματίζουν ένα σηματοδοτικό σύμπλοκο, το σύμπλοκο CMB, το οποίο είναι απαραίτητο για την κυτταρική επιβίωση στον τύπο ABC-DLBCL καθώς και το σηματοδοτικό μονοπάτι της c-jun Ν-terinal κινάσης (92). Ένας εναλλακτικός μηχανισμός ενεργοποίησης του NF-κΒ παρατηρείται στο 30% των περιπτώσεων όπου παρατηρούνται διαλληλικές (biallelic) μεταλλάξεις ή απαλοιφές που αδρανοποιούν τον TNFAIP3 (Α20), έναν αρνητικό ρυθμιστή του NF-κΒ (93). Ο τρίτος μηχανισμός ενεργοποίησης της σηματοδότησης του ΝF-κΒ είναι η παρουσία μεταλλάξεων του MΥD88 στην περιοχή του υποδοχέα Τοll/IL-1, ο οποίος μεσολαβεί επίσης στην επιβίωση των νεοπλασματικών κυττάρων και προκαλεί την JAK/ STAT σηματοδότηση. Σε ένα τρίτο των περιπτώσεων DLBCL με μετάλλαξη στο MΥD88, ανιχνεύονται μεταλλάξεις στο CD79a ή στο CD79B υποδηλώνοντας ότι αυτές οι μεταβολές είναι λειτουργικά σημαντικές (53,61). Οι ανωτέρω πολλαπλές γενετικές ανωμαλίες που οδηγούν στην ενεργοποίηση του NF-κΒ και ως και τούτου θα μπορούσαν να αποτελέσουν θεραπευτικό στόχο, για παράδειγμα, με αναστολείς της βρουτονικής (Bruton) τυροσίνης 13

14 κινάσης (BTK)- ιμπρουτινίβη (ibrutinib) (94) ή με αναστολείς σηματοδότησης του NF-κΒ όπως η βορτεζομίμπη και η λεναλιδομίδη (41, 95-97). Η απορρύθμιση του βασικού ρυθμιστή της πλασματοκυτταρικής διαφοροποίησης PRDM1/Blimp1 λόγω μεταλλάξεων περικοπής (truncating mutations), παρανοηματικών μεταλλάξεων και/ή γενομικών διαγραφών, παρατηρούνται στο ένα τέταρτο των ABC- DLBCL, αποτρέποντας έτσι την τελική διαφοροποίηση ( Rev. in 53). Το PRDM1 μπορεί επίσης να κατασταλεί σε επίπεδο μεταγραφής λόγω αναδιατάξεων του BCL6, οι οποίες φαίνεται να είναι αμοιβαία αποκλειόμενες με τις αλλοιώσεις του PRDM1 (98). Γενετικές βλάβες κοινές για τους τύπους GCB- και ABC- DLBCL περιλαμβάνουν μεταβολές των γονιδίων τροποποίησης των ιστονών, απορρύθμιση του BCL6, απώλεια των μηχανισμών του ανοσολογικής επιτήρησης, και κατάργηση της λειτουργίας των ογκοκατασταλτικών γονιδίων όπως τα ρ53 και FOXO1 (38,53). Μεταλλάξεις στα γονίδια CREBBP, EP300, MLL2 και MLL3 ανιχνεύονται συνήθως στον τύπο GCB (39% έναντι 17% στον τύπο ABC), αναδεικνύοντάς τα ως νέο μοριακό χαρακτηριστικό των λεμφωμάτων Β- κυττάρων GC προέλευσης (99). Αυτές οι αλλοιώσεις συμβάλλουν στη λεμφωματογένεση κυρίως μέσω επίδρασης στην ακετυλίωση των bcl6 και p53 προκαλώντας δομική ενεργοποίηση του πρώτου και απενεργοποίηση του τελευταίου. Η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των bcl6 και p53 έχει ως συνέπεια την αυξημένη ανοχή στη γονιδιακή αστάθεια που ευοδώνεται από την απουσία κατάλληλης αποπτωτικής λειτουργίας (38,53). Το MLL2 κωδικοποιεί μία μεθυλτρανσφεράση που προωθεί την τροποποίησης της ιστόνης 3 στη λυσίνη 4. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου MLL2 δημιουργούν προβλήματα στη μεθυλίωση, με σημαντικές επιπτώσεις στη συσσώρευση γενετικών αλλοιώσεων στα πρόδρομα νεοπλασματικά κύτταρα (38,53). Γονιδιακή απορύθμιση του BCL6 αποτελεί βασικό μηχανισμό λεμφωματογένεσης στο DLBCL και έχει ιδιαίτερη σημασία στη de novo ογκογέννεση. Χρωμοσωμικές αναδιατάξεις συμβαίνουν στο 35% των DLBCL περιπτώσεων, αλλά είναι τουλάχιστον δύο φορές πιο συχνές στον τύπο ABC σε σύγκριση με τον GCB τύπο (100), εμποδίζοντας την αποσιώπηση του BCL6 κατά την έξοδο του λεμφοκυττάρου από το βλαστικό κέντρο. Επιπλέον, το BCL6 είναι στόχος σημειακών μεταλλάξεων σε ποσοστό >70% των DLBCL. Εκείνες που αφορούν στην πρώτη μη κωδικοποιούμενη περιοχή του BCL6, απορρυθμίζουν την έκφραση του bcl6 με τουλάχιστον δύο μηχανισμούς. Διαταράσσουν την αγκύλη αρνητικής αυτορρύθμισης που ελέγχει την μεταγραφή του BCL6 και αναστέλλουν την δέσμευση και μεταγραφική καταστολή του IRF4 (53, 101). Οι μεταλλάξεις του BCL6 είναι αποκλειστικές για τον τύπο GCB του DLBCL, γεγονός που υποδηλώνει ότι το γονίδιο BCL6 μπορεί να συμμετέχει στη λεμφωματογέννεση με διαφορετικούς μηχανισμούς ανάμεσα στους διαφορετικούς DLBCL μοριακούς υποτύπους. Επιπλέον των γενετικών αλλοιώσεων που επηρεάζουν άμεσα το γονίδιο BCL6, σωματικές μεταλλάξεις που οδηγούν σε αυξημένη λειτουργία (gain of function) στο MEF2B (10-15% των περιπτώσεων) απορυθμίζουν την δραστηριότητα του BCL6 στο μεταγραφικό επίπεδο (102). Η έκφραση του Bcl6 είναι ευνοϊκός προγνωστικός παράγοντας στο DLBCL (23, 103, 104), ενώ οι αναδιατάξεις του BCL6 ενδέχεται να συνδέονται με χαμηλότερη, ίσως λόγω της επικράτησης τους στον τύπο ABC (105,106). Ωστόσο, μια πρόσφατη εκτεταμένη μελέτη, δεν απέδωσε οποιαδήποτε προγνωστική αξία για τις μεταθέσεις του BCL6 (104). Περίπου το 60% των DLBCL στερούνται β2-μικροσφαιρίνης είτε λόγω μεταλλάξεων/απαλείψεων του αντίστοιχου γονιδίου ή λόγω επιγενετικών μηχανισμών. Δεδομένου ότι η β2-μικροσφαιρίνη είναι μια υπομονάδα του συμπλόκου HLA-Ι, αυτές οι μεταβολές έχουν σαν αποτέλεσμα την απουσία έκφρασης των μορίων του HLA-Ι από 14

15 κύτταρα DLBCL επιτρέποντας τη διαφυγή από Τ- και ΝΚ- κύτταρα της ανοσολογικής επιτήρησης (107). Άλλα γενετικά γεγονότα που συμβάλλουν στην ανοσολογική διαφυγή είναι η απαλοιφή των γονιδίων MHC-II (πιο συχνές σε περιπτώσεις DLBCL που προκύπτουν στο ΚΝΣ και τους όρχεις), διαταραχή του CIITA, αδρανοποίηση του CD58, ιδιαίτερα στον τύπο ABC(68%) σε σύγκριση με το GCB τύπου DLBCL, αδρανοποίηση του TNFSF9 (20%) και μεταλλάξεις / απαλοιφές του FAS (5-20%). Τα τελευταία είναι συχνότερα σε εξωλεμφαδενικά DLBCL και σε αυτά που φέρουν την αντιμετάθεση t(14;18) (38). Οι μεταλλάξεις ή η απαλοιφή του p53 καταγράφονται στο 20% -32% του συνόλου των DLBCL και συνδέονται με το ογκογεννητικό μονοπάτι μεταμόρφωσης του λεμφώματος. Η παρουσία αυτών των αλλοιώσεων αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα. Επίσης, δυσμενή επίδραση στην πρόγνωση, έχει η υπερέκκφραση της πρωτεΐνης p53 και η μεθυλίωση του mir34a (110). Δυσλειτουργία του p53 μπορεί επίσης να προκύψει από τη ρύθμιση των microrna, αριθμητικές διαταραχές στα γονιδιακά αντίγραφα του p53 και από την δυσλειτουργία των ρυθμιστών της p53, παίζοντας ένα σημαντικό ρόλο στην λεμφωματογέννεση και στην εξέλιξη του λεμφώματος (111). Σωματικές μεταλλάξεις του ογκοκατασταλτικού γονιδίου FOXO1, που δρα ως μεταγραφικός ρυθμιστής της σηματοδότησης της ΡΙ3Κ, και επίσης στην αναστολή του γονιδίου SYK, έχουν ανιχνευτεί στο ~9% των DLBCL και σχετίζονται με τη βιολογική επιθετικότητα της νόσου (112,113) Προγνωστικοί παράγοντες στα DLBCL, NOS Ο Διεθνής Προγνωστικός Δείκτης (IPI) (114), που περιγράφτηκε το 1993, παραμένει το βασικό εργαλείο για την εκτίμηση της πρόγνωσης των επιθετικών λεμφωμάτων. Βασίζεται σε 5 κλινικούς παράγοντες, συγκεκριμένα στην ηλικία >60 ετών, το στάδιο III / IV, τη συμμετοχή περισσότερων των 2 εξωλεμφαδενικών θέσεων, την κλινική κατάσταση 2 και την αυξημένη LDH, και ορίζει 4 ομάδες κινδύνου με ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης που κυμαίνονται μεταξύ 43-54% και 84-90% με την χορήγηση R-CHOP ανοσοχημειοθεραπείας ( ). Το αναθεωρημένο IPI (R-IPI) (116) που βασίζεται στην αναπροσαρμογή του αριθμού των δυσμενών παραγόντων του IPI ώστε να καθοριστούν νέες ομάδες κινδύνου, και ο NCCN-IPI ( ), που βαθμονομεί επιπλέον την ηλικία και την LDH και λαμβάνει υπόψη τη συμμετοχή συγκεκριμένων εξωλεμφαδενικών θέσεων αντί για τον αριθμό τους, ενδεχομένως μπορεί να έχει ισχυρότερη προβλεπτική αξία από τον ΙΡΙ, ωστόσο, δεν έχει ακόμα αποκτήσει ευρεία αποδοχή. Πολλοί επιπλέον προγνωστικοί παράγοντες έχουν προταθεί μετά την εισαγωγή της χρήσης της ριτουξιμάμπης που αποσκοπούν στη βελτίωση του IPI και των διάφορων παραλλαγών του. Αυτοί αφορούν κλασσικούς κλινικούς και εργαστηριακούς παράγοντες, παράγοντες που σχετίζονται με την λειτουργική απεικόνιση ΡΕΤ, βιολογικοί προγνωστικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων ορολογικών δεικτών, πολυμορφισμοί του DNA και τέλος ανοσοιστοχημικοί και μοριακοί δείκτες. Στις δύο τελευταίες κατηγορίες, το COO καθορίζεται με βάση μοριακές μεθόδους ή με τη χρήση ανοσοιστοχημικών αλγορίθμων όπως εκείνος των Visco-Young, που έχει σαφή προγνωστική σχέση όπως ήδη αναφέρθηκε. Οι δύο βασικοί προγνωστικοί παράγοντες (MYC και bcl2) θα αναλυθούν εκτενώς σε επόμενα κεφάλαια εν λόγω παρουσίασης. Οι υπόλοιποι ανοσοιστοχημικοί και μοριακοί προγνωστικοί παράγοντες, που μπορούν να εφαρμοστούν με τη χρήση R-CHOP, συνοψίζονται παρακάτω. Τέλος οι μεταλλάξεις του TP53 μπορούν να προσθέσουν προγνωστικές πληροφορίες ανεξάρτητα από το COO και τον φαινότυπο διπλής έκφρασης των MYC(+) / bcl-2(+) (22). Εκτός των παραπάνω σημαντικών προγνωστικών παραγόντων που αναλύθηκαν, πολλοί άλλοι δείκτες έχουν προταθεί ως καθοριστικοί παράγοντες για την πρόγνωση του DLBCL. 15

16 Μια προσπάθεια σύνοψης και ταξινόμησης αυτών των δεικτών έχει γίνει στον Πίνακα 4. Μόνο παράγοντες που έχει αποδειχθεί ότι είναι προγνωστικοί υπό R-CHOP ή παρόμοια ανοσοχημειοθεραπεία, χρησιμοποιώντας πολυπαραγοντική ή διαστρωματοποιημένη ανάλυση επιβίωσης, έχουν περιληφθεί στον πίνακα αυτό. Ειδικά χαρακτηριστικά της νόσου, όπως η θετικότητα στο δείκτη CD5 ή στο δείκτη CD30, τα οποία καθορίζουν ανοσοφαινοτυπικούς υποτύπους της νόσου συζητούνται παρακάτω (120). Η έκφραση του Hypoxia Induced Factor 1α (HIF-1 α ), κύριου ρυθμιστή της αγγειογένεσης που επάγεται από την υποξία, σχετίζεται με ευνοϊκή πρόγνωση (121), ενώ η έκφραση του PD-1 / PD-L1, με τον πρώτο με έχει ευνοϊκότερη σημασία (122), αποτελούν στόχους για τους αναστολείς σημείων ελέγχου (nivolumab, pembrolizumab). Αυξημένος δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού (Ki67), που ανιχνεύεται σε υψηλή έκφραση, συνδέεται με πτωχή κλινική πορεία ( ), ενώ η έκφραση του p21 συσχετίζεται με χαμηλότερο δείκτη πολλαπλασιασμού και την καλύτερη επιβίωση ( ). Επιπλέον, οι μελέτες έκφρασης γονιδιακού προφίλ του GEP έχουν αποκαλύψει και άλλους σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες: η αυξημένη αγγειογένεση είναι το κύριο χαρακτηριστικό της στρωματικής-2 υπογραφής, που έχει συσχετισθεί με φτωχότερη κλινική πορεία ( ). Η αυξημένη μικροαγγειακή πυκνότητα (MVD) και η ανοσοιστοχημική έκφραση του VEGFR-2 είναι στοιχεία υπαινικτικά αυτής της υπογραφής ( ). Σε αντίθεση, η έκφραση της SPARC (εκκρινόμενη πρωτεΐνη, όξινη, και πλούσια σε κυστεΐνη) είναι ενδεικτικό χαρακτηριστικό της ευνοϊκής στρωματικής-1 υπογραφής (127). Μοριακά προγνωστικά μοντέλα, π.χ. LMO2, bcl-6, bcl-2, FN1, CCND2, SCYA3 έχουν επίσης αναπτυχθεί, παρέχοντας προγνωστικές πληροφορίες ανεξάρτητες του IPI (46,128). Τέλος, ειδικά mirna μπορούν να παρέχουν προγνωστικές πληροφορίες, που είναι ανεξάρτητες από το ΙΡΙ ή από το προαναφερθέν μοντέλο των 6-γονιδίων (129). Τα τελευταία χρόνια, η μελέτη των mirna s έχει αποδώσει ενδιαφέροντα ευρήματα. Εντούτοις, η ετερογένεια ανάμεσα στις έρευνες σχετικά με την αντιμετώπιση των ασθενών, αλλά και η μεθοδολογική ετερογένεια σχετικά με τη χρήση πολυπαραγοντικής ανάλυσης, καθιστούν τα ευρήματα αυτά πρώιμα. Επιλεγμένα σχετικά δεδομένα παρουσιάζονται στον Πίνακα Ανοσοιστοχημικές ποικιλίες του DLBCL, NOS De novo CD5(+) DLBCL Το de novo CD5(+) DLBCL (Σχήμα 1Α-F) καθορίζεται από θετικότητα στο CD5 είτε στην ανοσοιστοχημεία και / ή στην κυτταρομετρία ροής (155). Προσβάλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα με μια αυξημένη επίπτωση στις γυναίκες που τείνουν να παρουσιάζουν αυξημένη LDH, Β συμπτώματα, συμμετοχή εξωλεμφαδενικών θέσεων και προχωρημένο κλινικό στάδιο (155). Χαρακτηρίζεται από μια αυξημένη συχνότητα υποτροπής στο ΚΝΣ, περίπου 13% (σε σύγκριση με το 5% των CD5(-) DLBCL). Αυτό το χαρακτηριστικό, ωστόσο, παρατηρείται συχνότερα σε Ιάπωνες ασθενείς. Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Ταϊβάν, καμία από τις CD5(+) περιπτώσεις δεν υποτροπίασε στο ΚΝΣ (120). Το CD5(+)DLBCL φαίνεται να είναι εξαιρετικά σπάνιο στον παιδιατρικό πληθυσμό (156). Τέσσερις μορφολογικές ποικιλίες έχουν περιγραφεί από τους Yamaguchi και συν: (155) το κεντροβλαστικό (συχνότητα 76%), το πλούσιο σε γιγαντοκυτταρικά με ενδαγγειακή συμμετοχή (11%), το πολυμορφικό (12%) και το ανοσοβλαστικό (1%). Αν και τα κλινικά χαρακτηριστικά δεν διαφέρουν μεταξύ των τεσσάρων παραλλαγών, η κεντροβλαστική μορφολογία παρουσιάζει ευνοϊκότερη συμπεριφορά σε σύγκριση με τις περιπτώσεις με ενδαγγειακό / ενδοκολποειδικό πρότυπο (38%) ή με τη γιγαντοκυτταρική μορφολογία (155). Στο σπλήνα η διήθηση επικεντρώνεται στον ερυθρό πολφό. Στην ανοσοφαινοτυπική μελέτη παρατηρείται συνέκφραση των δεικτών 16

17 των Β-κυττάρων και του CD5, και απουσία του CD23 και της κυκλίνης D1. Ένα υποσύνολο των περιπτώσεων (25%) με μορφολογία γιγαντοκυττάρων, εκφράζουν το CD30. Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση του λεμφώματος με τον μη-gcb φαινότυπο (82% των περιπτώσεων) και το bcl2 εκφράζεται πιο συχνά σε σύγκριση με το CD5(-) DLBCL (155,157). Πιο πρόσφατα, η κυκλίνη D2 βρέθηκε να εκφράζεται στο 98% αυτών των περιπτώσεων, αλλά μόνο στο 28% των CD5(-) DLBCL (158). Η ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία είναι φτωχότερη σε σχέση με το CD5(-) DLBCL, με τους ασθενείς να παρουσιάζουν συχνές υποτροπές και παρόλο που η προσθήκη της ριτουξιμάμπης έχει βελτιώσει τα αποτελέσματα των CD5(+) DLBCL, η πρόγνωση παραμένει πτωχή σε σχέση με τα CD5(-) λεμφώματα. Επιπλέον, η ριτουξιμάμπη δεν έχει καμία επίδραση στη συχνότητα των υποτροπών στο ΚΝΣ, γεγονός το οποίο υποδεικνύει τη χρήση προφύλαξης για το ΚΝΣ (159). Μια πολύ πρόσφατη μελέτη επιβεβαιώνει την αρνητική προγνωστική σημασία της CD5 θετικότητας στο DLBCL που διαγιγνώσκεται στους ηλικιωμένους ασθενείς, ανεξάρτητα από την κατάσταση του EBV (120). Στο γενετικό επίπεδο υπάρχει χαμηλότερο ποσοστό των συνεχιζόμενων σωματικών μεταλλάξεων των γονιδίων IgHV από ό,τι σε CD5(-) DLBCL, εύρημα ενδεικτικό προέλευσης προ-βλαστικού κέντρου (20% των περιπτώσεων). Παρά το γεγονός ότι η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ανήκουν στην ABC μοριακή υποομάδα, και παρουσιάζουν την αρνητική ρύθμιση των γονιδίων της εξωκυττάριας ουσίας και τη θετική ρύθμιση του TRMP4, χαρακτηρίζονται επίσης από μια ιδιαίτερη μοριακή υπογραφή που περιλαμβάνει το SH3BP5 και γονίδια που σχετίζονται με νευρολογικές λειτουργίες. Τα ευρήματα αυτά θα μπορούσαν ενδεχομένως να ερμηνεύσουν την τάση των CD5(+) DLBCL για συχνές υποτροπές στο ΚΝΣ (159,160). Απώλεια του 9p21 (γενετικός τόπος της p16ink4a), προσθήκες στο 13q21.1-q34 και 13q31-q32 καθώς και ανωμαλίες του 8p21 έχουν συσχετισθεί με επιθετικότερη κλινική πορεία (159). Τέλος, ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αποτελεί η υπερέκφραση της ιντεγκρίνης β1 από τα νεοπλασματικά κύτταρα και του CD36 από το αγγειακό ενδοθήλιο (159). Οι μηχανισμοί που διέπουν τη βιολογική επιθετικότητα των CD5(+) DLBCL δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Στο πλαίσιο αυτό, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η παρουσία του CD5 μπορεί να προάγει την επιβίωση των Β κυττάρων μέσω της διέγερσης αυτοκρινούς παραγωγής IL-10 και πιθανώς να προκαλούν αρνητική ρύθμιση της BCR σηματοδότησης (159). Επιπλέον, η χαρακτηριστική έκφραση της κυκλίνης D2, η οποία είναι γνωστό ότι ελέγχεται από πολλαπλές οδούς σηματοδότησης συμπεριλαμβανομένου και του NF-κΒ ενδεχομένως να σχετίζεται με την χαμηλότερη επιβίωση των CD5(+) DLBCL (158). Το de novo CD5(+) DLBCL πρέπει να διακρίνεται από το δευτεροπαθές CD5(+) DLBCL που προέρχεται από CD5(-) DLBCL. Επίσης, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει CD5 θετικά λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας, το CD5(+) λεμφοζιδιακό λέμφωμα, το πρωτοπαθές DLBCL του ΚΝΣ το οποίο παρουσιάζει έκφραση του CD5 σε 30% των περιπτώσεων και από το ενδοαγγειακό DLBCL. Το τελευταίο δεν εκφράζει ενδογενή μόρια όπως η β1 ιντεγκρίνη (CD29) και το ICAM (CD54) και έχει διαφορετική κλινική εικόνα με απουσία λεμφαδενικής ή εξωλεμφαδενικής νόσου (159). Πρόσφατα, ωστόσο, μια μικρή σειρά 8 ασθενών με ηπατοσπληνικό υπότυπο του CD5(+) DLBCL έχει αναφέρθηκε (161). Όλοι οι ασθενείς ήταν ηλικιωμένοι άνδρες που εμφάνιζαν ηπατοσπληνομεγαλία σε συνδυασμό με Β συμπτώματα, και συχνά συμμετοχή του μυελού των οστών και του περιφερικού αίματος ενώ απουσίαζε λεμφαδενοπάθεια ή εξωλεμφαδενική νόσος. Ο σπλήνας και ιδιαίτερα το ήπαρ και ο μυελός των οστών παρουσίαζαν ενδοκολποειδική διήθηση η οποία επικαλύπτεται μορφολογικά με διήθηση από IVLBCL. Αυτός ο ηπατοσπληνικός υπότυπος μπορεί να προέρχεται από μεταβατικά σπληνικά ή πρώιμα Β κύτταρα τα οποία θα μπορούσαν να εξηγήσουν τον 17

18 τροπισμό στον σπλήνα, στο ήπαρ και στο περιφερικό αίμα (161). Η διάκριση από το παραανοσοβλαστικό υπότυπο της ΧΛΛ και το πλειομορφικό MCL στηρίζεται σε απουσία ανοσοιστολογικής έκκφρασης του CD23 και της κυκλίνης D1. Θα πρέπει να τονιστεί ότι, επειδή ούτε η μορφολογία ούτε η κλινική εικόνα μπορεί να προβλέψει την παρουσία CD5(+) DLBCL, και για το λόγο αυτό, συνιστάται σε όλα τα νεοδιαγνωσθέντα DLBCL να αναζητείται η ανοσοιστοχημική έκφραση CD CD30(+) DLBCL Το CD30(+) DLBCL (Σχήμα 1G-J) είναι ένας αναδυόμενος νέος ανοσοφαινοτυπικός υπότυπος του DLBCL που χαρακτηρίζεται από την ανοσοϊστοχημική έκφραση του CD30 (22). Η πραγματική συχνότητα του κυμαίνεται μεταξύ του 9,6% έως 21% εάν χρησιμοποιηθεί το 20% ως κατώφλι για θετικότητα στο CD30 (162) αλλά αυξάνεται σε 25% (27) ή ακόμη και 40% (28) όταν η θετικότητα ορίζεται ως ποσοστό κυττάρων >0%. Δύο μελέτες μεγάλης κλίμακας, μία που διενεργήθηκε σε Δυτικό πληθυσμό (22) και η άλλη που διενεργήθηκε στον εθνολογικά ποικιλόμορφο πληθυσμού της Βρετανικής Κολούμπια, χρησιμοποιώντας διαφορετικά σημεία κατωφλίου για τη CD30 θετικότητα συμφωνούν ότι η έκφραση του CD30 είναι προγνωστική καλύτερης 5-ετούς συνολικής επιβίωσης (overall survival -OS) (22) και 5-ετούς επιβίωσης ελευθέρας νόσου (progression free survival -PFS) (22,27) στη θεραπεία με R-CHOP, ανεξάρτητα από τον IPI. Ωστόσο, στην πρώτη μελέτη, αυτή η ευνοϊκή επίδραση ήταν ανεξάρτητη από το COO (22) ενώ στη δεύτερη (27) το συμπέρασμα αυτό αφορούσε μόνο τον τύπο GCB. Είναι ενδιαφέρον ότι, η έκφραση του CD30 παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με λοίμωξη από ΕΒV (22,27) ενώ αντιστρόφως, η παρουσία του EBV στις CD30(+) περιπτώσεις ανέτρεψε την ευνοϊκή πρόγνωση της τελευταίας, έτσι ώστε η συν-έκφραση CD30 και EBV να προεξοφλεί μια πολύ επιθετική κλινική πορεία (22). Δύο μελέτες μικρότερης κλίμακας που πραγματοποιήθηκαν σε Κινέζικο (162) και Λατινοαμερικανικό (26) πληθυσμό, έφθασαν στο αντίθετο συμπέρασμα, με την έκφραση του CD30 να συσχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα επιβίωσης, και οι συγκεκριμένοι ασθενείς να εμφανίζουν επίσης δυσμενή κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά. Αυτές οι διαφορές ενδεχομένως να αντανακλούν εθνολογικές διαφοροποιήσεις, ενώ επίσης ενδέχεται να οφείλονται σε διαφορετικά κριτήρια ορισμού της ανοσοανεπάρκειας (26). Είναι σημαντικό ότι, η CD30 θετικότητα και οι μοριακές του MYC φαίνεται να είναι σχεδόν αλληλοαποκλειόμενες, ακόμη και σε περιπτώσεις EBV(-) (22,27,28). Ωστόσο, τα λοιπά κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά μεταξύ των CD30(-) και CD30(+) ομάδων ήταν παρόμοια (22,27,28). Αξίζει να σημειωθεί ότι, μελέτες έχουν καταλήξει ότι η ομάδα των CD30(+) χαρακτηρίζεται από την θετική ρύθμιση της αρνητικών ρυθμιστών (καταστολέων) του NF-κΒ και την καταστολή των σηματοδοτικών γονιδίων του BCR και των γονίδιων που ενισχύουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, καθώς και των κυτταροκινών και των μοριακών υπογραφών τύπου στρώματος (22). Από κλινική άποψη, αυτές οι περιπτώσεις αξίζουν να αναγνωρίζονται όχι μόνο για προγνωστικούς αλλά και για θεραπευτικούς λόγους, λόγω της σαφούς ανταπόκρισης στη χορήγηση βρεντουξιμάμπης (brentuximab) που έχει παρατηρηθεί στο 40% των υποτροπιαζόντων ή/και ανθεκτικών περιπτώσεων, ακόμη και σε εκείνες με χαμηλό επίπεδο ανοσοιστοχημικής έκφρασης (141). Ως εκ τούτου συνιστάται σε όλες τις de nονο περιπτώσεις DLBCL να διενεργείται ανοσοιστοχημική μελέτη για αναζήτηση CD30 θετικότητα; (163). Η ευνοϊκή προγνωστική επίδραση της έκφρασης του CD30 μπορεί να σχετίζεται με την ενεργοποίηση της σηματοδότησης του κυτταρικού θανάτου ή της διακοπής του κυτταρικού κύκλου όπως αποδεικνύεται σε κυτταρικές σειρές και σε μοντέλα ποντικού (Rev. in 22 ). 18

19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο Υπότυποι και κατηγορίες των DLBCL 3.1. Λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα πλούσιο σε Τ-κύτταρα και ιστιοκύτταρα (THRLBCL) Το THRLBCL (Σχήμα 2Α-Η), είναι ένας υπότυπος του DLBCL με κύριο ιστολογικό χαρακτηριστικό την παρουσία άφθονων αντιδραστικών Τ κυττάρων και ιστιοκυττάρων και μικρό αριθμό νεοπλασματικών Β-κυττάρων μεγάλου μεγέθους (2). Οι ασθενείς είναι συνήθως μεσήλικες άρρενες (Άντρες/Γυναίκες: 1,7/1), αν και πολύ σπάνια έχουν προσφάτως αναγνωριστεί και παιδιατρικές περιπτώσεις (164). Όπως έχει ήδη τονιστεί (165), πριν τεθεί η διάγνωση της THRLBCL σε παιδιατρικό πληθυσμό, πρέπει να αποκλειστεί η περίπτωση συγγενούς ή επίκτητης ανοσοανεπάρκειας που δύναται να προκαλέσει άτυπη ανοσολογική απάντηση αλλά και το λέμφωμα Hodgkin του οζώδους λεμφοεπικρατούντος τύπου (NLPHL). Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει λεμφανεδοπάθεια, συνήθως σε προχωρημένο στάδιο με διήθηση του μυελού των οστών, του ήπατος και του σπληνός. Παρά το γεγονός ότι σε μια παλαιότερη μελέτη παρατηρήθηκε θετικότητα στον EBV 10% των περιπτώσεων (166), εντούτοις η ταξινόμηση του ΠΟΥ συνιστά ότι οι θετικές σε EBV περιπτώσεις πρέπει να διαγιγνώσκονται ως επιθετικά EBV(+) DLBCL (2). Η κλινική εξέλιξη είναι επιθετική με ποσοστό 3-ετούς επιβίωσης 46% και φτωχή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία. Ένας σπάνιος πρωτοπαθής δερματικός υπότυπος έχει περιγραφεί και φαίνεται να χαρακτηρίζεται από ευνοϊκότερη πρόγνωση (167). Περιπτώσεις με μορφολογικούς χαρακτήρες THRLBCL που προέρχονται κατά την εξέλιξη του NLPHL φαίνεται να συσχετίζονται με λιγότερο επιθετική πορεία, ακόμη και αν αντιμετωπίζονται ως NLPHL, και φαίνεται να αποτελούν ενδεχομένως διαφορετική οντότητα από τα de novo THRLBCL (168). Μοριακές μελέτες έχουν δείξει γενετική πολυπλοκότητα και υψηλότερη συχνότητα αντιμεταθέσεων του BCL6 στο NLPHL σε σύγκριση με το THRLBCL, δεδομένα που δεν υποστηρίζουν το ενδεχόμενο προέλευσης του THRLBCL από το NLPHL (169). Ιστολογικά παρατηρείται μια πλήρης κατάλυση της αρχιτεκτονικής των λεμφαδένων από διάχυτη (ή ασαφώς οζώδη) διήθηση που περιλαμβάνει λίγα μεγάλα νεοπλασματικά κύτταρα (<10% του συνολικού λεμφικού πληθυσμού), συνήθως μεμονωμένα διάσπαρτα ή, σπανιότερα, σχηματίζοντας μικρές ομάδες. Τα νεοπλασματικά κύτταρα ανευρίσκονται ανάμεσα σε μικρά λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα. Δεδομένου ότι μόνο οι περιπτώσεις που είναι πλούσιες σε ιστιοκύτταρα συμπεριφέρονται επιθετικά, η παρουσία τους θεωρείται διαγνωστικό χαρακτηριστικό αυτού του λεμφώματος (165). Τα νεοπλασματικά κύτταρα έχουν κεντροβλαστική / ανοσοβλαστική μορφολογία αλλά μπορεί να θυμίζουν τα LP ( '' ποπ κορν '') κύτταρα του NLPHL ή τα κύτταρα Hodgkin / Reed-Sternberg (HRS) (166,170). Είναι θετικά για δείκτες Β-κυττάρων, για bcl6 (50-91%), για EMA (~ 30%) και για bcl2 (~ 40%), και σπανίως θετικά για CD30 (8-30%), ενώ είναι αρνητικά για CD10, CD15 και CD138 (168). Τα μικρά λεμφοκύτταρα που βρίσκονται στο υπόστρωμα είναι κατά συντριπτική πλειοψηφία Τ 19

20 κύτταρα (CD3+ / CD5+) κυρίως κυτταροτοξικού τύπου (CD8+ / TIA1+), με μόνο λίγα κύτταρα να είναι CD4+ / CD57+ Τ κύτταρα και με απουσία μικρών Β λεμφοκυττάρων (Σχήμα 2G-Η). Ο μικρός αριθμός των νεοπλασματικών κυττάρων πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα αυξημένης απόπτωσης που προκαλείται από τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα. Δεν αναδεικνύεται δίκτυο δενδριτικών κυττάρων βλαστικού κέντρου (FDC s) στην ανοσοϊστοχημική χρώση για CD21, CD23 ή CD35. Τα ιστιοκύτταρα αναδεικνύονται με χρώση για τα CD68 και CD163 (165). Στο γενετικό επίπεδο, η παρουσία υπερμεταλλάξεων των γονιδίων IGH υποδεικνύει διαφοροποίηση βλαστικού κέντρου στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Συγκριτικός γονιδιωματικός υβριδισμός (comparative genomic hybridization -CGH) έχει εντοπίσει γονιδιωματικές αλλοιώσεις σε όλες τις περιπτώσεις. Μελέτες GEP έδωσαν πρόσφατα στοιχεία τα οποία υποστηρίζουν την ύπαρξη ενός ανεκτικού γενετικού μικροπεριβάλλοντος με χαρακτηριστική ανοσοαπόκριση του ξενιστή που κυριαρχείται από ένα μονοπάτι που εξαρτάται από την ΙFΝ-γ. Το μοριακό προφίλ αναδεικνύει ότι τα ενεργοποιημένα μακροφάγα / ιστιοκύτταρα, επιτρέπουν στα καρκινικά κύτταρα να ξεφύγουν από την επιτήρηση του ανοσοποιητικού συστήματος, υπογραμμίζοντας τον κρίσιμο ρόλο των ιστιοκυττάρων στη βιολογική επιθετικότητα του THRLBCL (165). Η ΙFΝ-γ είναι υπεύθυνη για την θετική ρύθμιση της χημειοκίνης (E-C μοτίβο) του συνδέτη 8 (CCL8) και της ινδολαμινικής 2,3-διοξυγενάσης (IDO) στο THRLBCL. Η πρώτη, καθώς είναι ένας από τους πιο χημειοτακτικούς παράγοντες των μονοκυττάρων, μπορεί να συμβάλλει στη δημιουργία του πλουσίου υποστρώματος σε ιστιοκύτταρα του THRLBCL. Η IFN-γ, σε συνέργεια με τους συνδέτες των Τοll-like υποδοχέων, διεγείρει τα ιστιοκύτταρα και τα δενδριτικά κύτταρα να παράγουν υψηλά επίπεδα του IDO το οποίο είναι γνωστό ότι καταστέλλει την τοπική απάντηση Τ-κυττάρων, και, μέσω της μετατροπής των εκτελεστικών Τ-κυττάρων σε ρυθμιστικά Τ-κύτταρα, προάγει τελικά την ανοχή του ανοσοποιητικού συστήματος στο νεόπλασμα (171, 165). Ως εκ τούτου, διατηρώντας τη διάγνωση του THRLBCL για περιπτώσεις με υψηλό περιεχόμενο ιστιοκυττάρων, θα μπορούσε ενδεχομένως η θεραπευτική προσέγγιση να περιλαμβάνει ρύθμιση της δραστηριότητας των ιστιοκυττάρων μέσω αναστολής IDO (165). Μελέτες σε ιστιοκύτταρα όγκου που ελήφθησαν με μικροεκτομή, έχουν αναδείξει τα μοναδικά χαρακτηριστικά τους, που αποτελούνται από έναν διπλά ενεργοποιημένο M1 / M2 φαινότυπο και την έκφραση πρωτεϊνών δέσμευσης μετάλλων. Τα συχνότερα εκφραζόμενα γονίδια από αυτά τα ιστιοκύτταρα είναι τα MT2A -μέλη της οικογένειας της μεταλλοθειονεΐνης, τα TXN γονίδια που εμπλέκονται σε αντιδράσεις οξειδοαναγωγής, και προ-φλεγμονώδη γονίδια, όπως ο συνδέτης της χημειοκίνης CXCL9 που επάγεται από την IFN-γ (172). Ο πιο σημαντικός προβληματισμός στη διαφορική διάγνωση του THRLBCL, αφορά το NLPHL με διάχυτο πρότυπο ανάπτυξης. Ούτε η μορφολογία ούτε ο ανοσοφαινότυπος των νεοπλασματικών κυττάρων είναι σαφείς σε αυτή τη διάκριση, αν και η απουσία έκφρασης του bcl6 σε συνδυασμό με θετικότητα στο MUM1 θα ευνοούσε το THRLBCL (169), ενώ η έκφραση IgD από τα νεοπλασματικά κύτταρα συνηγορεί ισχυρά υπέρ του NLPHL (168). Σημαντική πληροφορία για αυτή την διαφορική διάγνωση, παρέχεται από την ανοσοιστοχημική μελέτη των κυττάρων του υποστρώματος (Πίνακας 5). Η παρουσία αρκετών Β-λεμφοκυττάρων, είτε σε διάχυτη κατανομή, ή σε όζους πλούσιους σε FDCs, μαζί με μια επικράτηση Τ- λεμφοκυττάρων που εκφράζουν CD4, CD57, PD1 (TFH) υποστηρίζουν την διάγνωση του NLPHL. Το PD1 έχει αποδειχθεί ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην οριοθέτηση των ροζετών των Τ-κυττάρων (το οποίο δεν παρατηρείται σε THRLBCL) γύρω από τα κύτταρα LP, ακόμη και σε περιπτώσεις NLPHL με διάχυτη ανάπτυξη και 20

21 έλλειψη Β-κυττάρων (168). Ωστόσο, τα όρια μεταξύ αυτών των δύο οντοτήτων δεν είναι τόσο σαφή όσο θα μπορούσε να θεωρηθεί. Αρχικά, όταν οι Hartman και συν (173) μελέτησαν τα θετικά σε CD4 και CD8 κύτταρα σε τομές ιστών με διήθηση από NLPHL και THRLBCL, το ποσό των CD8 κυττάρων δεν διέφερε μεταξύ των δύο λεμφωμάτων, αν και το ποσό των CD4 κυττάρων ήταν υψηλότερο στο NLPHL. Αυτοί οι συγγραφείς επαλήθευσαν επίσης και την αυξημένη παρουσία CD163(+) ιστιοκυττάρων στο THRLBCL σε σχέση με το NLPHL. Επιπλέον, αναλύοντας την γονιδιακή έκφραση λεμφοειδών κυττάρων που ελήφθησαν με μικροτομή, εντοπίστηκαν πολύ λίγα γονίδια με διαφορετική έκφραση, π.χ. ισχυρή έκφραση BAT3 / BAG6 στο THRLBCL (173). Τέλος, συστοιχίες CGH εντόπισαν ομοιότητες μεταξύ του NLPHL, του NLPHL που ομοιάζει με το THRLBCL και του THRLBCL, δηλαδή προσθήκες της 2p16.1 περιοχής που επηρεάζουν την ενεργότητα της REL και απώλειες των 2p19.2 και 9p11.2 (174). Με βάση τα στοιχεία αυτά, το NLPHL και το THRLBCL θα μπορούσαν να θεωρηθούν μέλη ενός κοινού φαίνεται παθοβιολογικού φάσματος. Οι κλινικές τους εκδηλώσεις υπαγορεύονται σε μεγάλο βαθμό από το μικροπεριβάλλον σε σχέση με την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς (173). Στη συνέχεια, οι Treetipsatit και συν (175) περιέγραψαν μια σειρά 5 περιπτώσεων που χαρακτηρίζονταν από μεγάλα Β-κύτταρα σε περιβάλλον πλούσιο σε Τ-κύτταρα με ροζέτες θετικές σε CD4 / PD1 και οζίδια χωρίς FDCs. Παρόλο που ο ανοσοφαινότυπος και η αρχιτεκτονική θα ήταν περισσότερο σύμφωνη με NLPHL, η έλλειψη FDCs (σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ) και τα κλινικά χαρακτηριστικά ήταν πλέον συμβατά με THRLBCL. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς πρότειναν για ανάλογες περιπτώσεις να χρησιμοποιείται ο όρος '' λέμφωμα Β-κυττάρων με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ των NLPHL και THRLBCL '' (175) Πρωτοπαθές λέμφωμα του μεσοθωρακίου από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (PHLBCL) Το PMLBCL (Σχήμα 2Ι-P), είναι μια κλινικοπαθολογοανατομική οντότητα με διακριτά ιστολογικά, ανοσοϊστοχημικά, κλινικά και μοριακά χαρακτηριστικά. Αντιπροσωπεύει το 2,5% του συνόλου των μη Hodgkin λεμφωμάτων και περίπου το 10% των επιθετικών LBCLs (2). Είναι νόσος κυρίως των νεαρών ατόμων με μέση ηλικία μεταξύ 30 και 35 ετών ( ), ενώ το 5-6% των ασθενών είναι >60 ετών στις περισσότερες μελέτες ( ). Υπάρχει επίσης μια επικράτηση στις γυναίκες, (1,5-2: 1) ( ). Η οικογενής κατανομή έχει περιγραφεί σε σπάνιες περιπτώσεις (181). Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν ξηρό βήχα, δύσπνοια και / ή πιεστικά συμπτώματα όπως είναι το σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας (έως> 40% των περιπτώσεων), λόγω της μεγάλης μεσοθωρακικής μάζας. Αξιοσημείωτες υπεζωκοτικές και περικαρδιακές συλλογές μπορούν να οδηγήσουν σε καρδιακό επιπωματισμό. Ως αποτέλεσμα, η κλινική κατάσταση (performance status) είναι χαμηλή, δηλαδή, 2 ή περισσότερο στο ~30% των περιπτώσεων, ενώ η συχνότητα της παρουσίας Β-συμπτωμάτων είναι ~40% ( ). Παρακείμενη διήθηση των πνευμόνων ή άλλων ενδοθωρακικών εξωλεμφαδενικών θέσεων είναι συχνή, σηματοδοτώντας συχνότερα το στάδιο IIE παρά το IV. Συμμετοχή των υπερκλείδιων και των τραχηλικών θέσεων είναι συχνή και λεμφαδενική νόσος κάτω από το διάφραγμα παρατηρείται σε έως και 10-12% των ασθενών κατά τη διάγνωση. Σε μια ακόμα μικρότερη μειοψηφία (<5%), οι ασθενείς έχουν κατά τη διάγνωση, συμμετοχή ασυνήθιστων εξωλεμφαδενικών θέσεων, κυρίως στους νεφρούς, στο ήπαρ, στα επινεφρίδια, στον γαστρεντερικό σωλήνα, στις ωοθήκες ( ) και στο ΚΝΣ ( ), αν και αυτό είναι πολύ συχνότερο σε περίπτωση υποτροπής / εξέλιξης της νόσου. Συμμετοχή του μυελού των οστών (178, 180,182) είναι σχεδόν πάντα απούσα κατά τη διάγνωση και σπάνια παρατηρείται σε υποτροπή / εξέλιξη (182). 21

22 Η μορφολογία χαρακτηρίζεται από διάχυτη διήθηση από μεσαία ή μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα τα οποία ανευρίσκονται σε ένα σκληρυντικό υπόστρωμα. Η ίνωση με τη μορφή διαφραγματίων διαχωρίζει και διαμερισματοποιεί το νεοπλασματικό ιστό. Σκληρυντική αντίδραση είναι συνήθως απούσα στους τραχηλικούς και υπερκλείδιους λεμφαδένες (182). Η διακύμανση στο μέγεθος των κυττάρων και στην μορφολογία μπορεί να ποικίλει. Τα νεοπλασματικά κύτταρα συνήθως έχουν άφθονο αραιοχρωματικό κυτταρόπλασμα με αποτέλεσμα να είναι διαυγοκυτταρική η μορφολογία των κυττάρων, ενώ πλειόμορφη μορφολογία ή πολυπύρηνων προκαλεί σύγχυση με το HL. Περιοχές με νέκρωση, ορισμένες φορές εκτεταμένη, μπορούν επίσης να παρατηρηθούν. Θυμικά επιθηλιακά υπολείμματα που αναδεικνύονται με ανοσοιστοχημική χρώση κυτοκερατίνης ανευρίσκονται σε έως και το 50% των περιπτώσεων (182,185). Τα νεοπλασματικά κύτταρα εκφράζουν δείκτες Β κυττάρων, όπως το CD19, CD20, CD22, CD79a και ΡΑΧ-5 και συνήθως απουσιάζει η έκφραση Ig στην πλειονότητα των περιπτώσεων (2, 182,186,187). Η έκφραση των HLA-Ι και / ή II μορίων είναι επίσης απούσα ή ελαττωματική, στις περισσότερες περιπτώσεις (2, 182) και μπορεί εν μέρει να εξηγήσει την απουσία στον ορό αυξημένης β2-μικροσφαιρίνης στους περισσότερους ασθενείς (182). Η έκφραση του CD30 παρατηρείται περίπου στο 80% των περιπτώσεων, υποδεικνύοντας έναν πιθανό θεραπευτικό στόχο στην εποχή της θεραπείας με το brentuzimab vedotin (141). Η έκφραση είναι ασθενής και ετερογενής, και ανιχνεύεται σε ένα ποσοστό (έως 50%) των νεοπλασματικών κυττάρων (187). Έκφραση CD15 δεν παρατηρείται σχεδόν ποτέ (2, 187). Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι συνήθως αρνητικά σε CD10 (70-90%), θετικά σε bcl-6 (45% των περιπτώσεων) (2, 187) και θετικά σε MUM1 (~ 75%) (2, 187). Η Bcl-2 εκφράζεται στο 50-80% των περιπτώσεων (2, 187) και στην πλειονότητα τους αυτές οι περιπτώσεις έχουν μη-gc φαινότυπο. Ωστόσο, αυτό δεν αντιπροσωπεύει σαφώς το COO, αφού το PMLBCL είναι διακριτό από οποιοδήποτε DLBCL υπότυπο (176). Βάσει της έκφρασης του CD23 και του MAL (βλέπε παρακάτω), αλλά και βάσει της παρουσίας θυμικών επιθηλιακών υπολειμμάτων εντός του όγκου αλλά και της ανατομικής εντόπισης της νόσου, το PMLBCL θεωρείται ότι προέρχεται από τα αστεροειδή Β-κύτταρα του θύμου αδένα τα οποία είναι θετικά σε απαμινάση της αδενοσίνης (AID) (2, 182). Η διαφορική διάγνωση του PMLBCL περολαμβάνει τα chl, DLBCL και λεμφώματα «γκρίζας ζώνης» με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ των DLBCL και chl. Βιοψίες μεσοθωρακίου που λαμβάνονται υπό CT καθοδήγηση μπορεί να είναι πολύ μικρές ή κακής ποιότητας, οδηγώντας σε διαγνωστικές δυσκολίες. Όσον αφορά τη διάκριση από το chl ο ανοσοφαινότυπος CD20(+) / CD15(-) / CD45(+) είναι συνήθως επαρκής για τη διάκριση. Επιπλέον, η γαλεκτίνη-1, το c-jun και η φασκίνη (fascin) είναι τυπικοί δείκτες του κλασικού HL και η συνδυασμένη έκφραση γαλεκτίνης-1 και c-jun είναι πολύ ασυνήθιστη σε PMLBCL (188). Σύμφωνα με άλλους συγγραφείς, η έκφραση Bob.1, CD79a και κυκλίνης Ε μπορούν να είναι οι πιο κατάλληλοι δείκτες για αυτή τη διάκριση (189). Συγκρίνοντας το PMLBCL με το DLBCL, οι CD23, c-rel, ΤΚΑΡ1, MAL και CD200 εκφράζονται πολύ πιο συχνά στο πρώτο σε σχέση με το τελευταίο. Το CD23 εκφράζεται στα θυμικά μυελώδη αστεροειδή Β-κύτταρα και, κατά συνέπεια, είναι θετικό στο 70-85% των PMLBCLs σε σχέση με το 4-15% των DLBCLs (190,191). Δεδομένου ότι ο NFκB είναι μόνιμα ενεργοποιημένος στο PMLBCL, η πυρηνική έκφραση του c-rel, ένα μέλος της οικογένειας του NFκB, καθώς και η έκφραση του TRAF-1 (TNF Receptor Associated Factor 1), ένας στόχος του NFκB, παρατηρείται σε 60-65% των PMLBCL έναντι του 10-20% των περιπτώσεων DLBCL. Επιπλέον, η συνδυασμένη έκφρασή τους παρατηρείται στο >50% των PMLBCL έναντι μόνο του 2% των 22

23 περιπτώσεων DLBCL (188). Το MAL, ένας άλλος δείκτης των μυελοειδών αστεροειδών Β- κυττάρων του θύμου αδένα, εκφράζεται στο 70% έναντι 3% των PMLBCL και DLBCL αντίστοιχα (191,193). Τέλος, η αντίστοιχη συχνότητα της έκφρασης του CD200 ήταν 94% έναντι 7% σε μια πρόσφατη μελέτη (188). Συνδυάζοντας όλους αυτούς τους 5 δείκτες, το 37% των περιπτώσεων PMLBCL είχαν βαθμολογία 5, το 43% είχαν 4, το 11% είχε 3 και μόνο το 3% είχε βαθμολογία 2. Η κατανομή αυτή ήταν εντελώς διαφορετική από εκείνη που παρατηρείται στα DLBCL (188). Στο γενετικό επίπεδο, τα νεοπλασματικά κύτταρα χαρακτηρίζονται από την παρουσία αναδιατάξεων του γονιδίου της κλωνικής IG, με σωματικές υπερμεταλλάξεις (194) και συχνές ανωμαλίες (προσθήκες ή γονιδιακή ενίσχυση) των θέσεων 9p και 2p. Τα πιθανά γονίδια που εμπλέκονται περιλαμβάνουν τα JAK2, PDL-1, PDL-2 και JMJD2C (194) και τα REL και bcl11a αντίστοιχα (βλέπε παρακάτω). Τα χαρακτηριστικά της γονιδιακής έκφρασης του PMLBCL είναι διαφορετικά από εκείνα του DLBCL και μοιάζουν με το chl (176). Το PMLBCL χαρακτηρίζεται από έντονη ενεργοποίηση του ΝFκΒ και των μονοπατιών JAK- STAT και μειωμένη έκφραση των μορίων MHC. Η οδός ΝFκΒ ενεργοποιείται μέσω διαφόρων μηχανισμών. Το Rel, του οποίου το παράγωγο είναι ένα τμήμα του συμπλέγματος ΝFκΒ, εμπλέκεται στις ανωμαλίες του 2p, οι οποίες έχουν παρατηρηθεί σε τουλάχιστον 50% των περιπτώσεων του PMLBCL (195). Επιπλέον, μεταλλάξεις αδρανοποίησης του TNFAIP3, που προκαλούν συστηματική ενεργοποίηση του NFκΒ, εντοπίζονται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Το παράγωγό του, η πρωτεΐνη Α20, προκαλεί πρωτεολυτική αποδόμηση του συμπλόκου της ΙκΒ κινάσης, όντας έτσι ένας αρνητικός ρυθμιστής του NFκB (194). Το μονοπάτι JAK-STAT ενεργοποιείται επίσης μέσω διαφόρων μηχανισμών, όπως η αύξηση του αριθμού των γονιδίων, ή γονιδιακές ενισχύσεις που αφορούν το 9p24.1 (2/3 των περιπτώσεων) (196), ή αδρανοποίηση των αναστολέων του JAK-STAT, όπως τον SOCS1 (καταστολέας της σηματοδότησης κυτταροκίνης -1), το οποίο είναι μεταλλαγμένο στο 45% των περιπτώσεων (194, 197). Επιπλέον, στο 22% των περιπτώσεων PMLBCL παρατηρούνται μεταλλάξεις αδρανοποίησης του PTPN (198) με αποτέλεσμα την αύξηση της φωσφορυλίωσης της πρωτεΐνης JAK-STAT και συνεχή ενεργοποίηση της STAT6. Αντιθέτως, η παθογενετική σημασία των μεταλλάξεων της STAT6 που εντοπίζονται στο 1/3 των περιπτώσεων είναι αμφισβητούμενη (199). Τέλος, η απώλεια ή μειωμένη έκφραση του μορίου MHC II είναι συχνή σε περιπτώσεις PMLBCL, και σχετίζεται με μειωμένο αριθμό CD8 θετικών κυτταροτοξικών Τ-κυττάρων του όγκου και ενδεχομένως με την απώλεια της ανοσολογικής επιτήρησης. Το CΙΙΤΑ, ένα γονίδιο που προάγει την έκφραση του MHC II, είναι αδρανοποιημένο στο 38% των περιπτώσεων PMLBCL λόγω μεταθέσεων, διαγραφών ή μεταλλάξεων (200). Ένας άλλος μηχανισμός διαφυγής από την ανοσολογική επιτήρηση μέσω της εξάντλησης των κυτταροτοξικών Τ-κυττάρων συνδέεται με την υπερέκφραση των Συνδετών 1 και 2 Προγραμματισμένου Θανάτου (PD-L1, PD-L2), λόγω ανωμαλιών του 9p24.1 που περιγράφονται στα 2/3 των περιπτώσεων (196), με την γονιδιωματική αναδιάταξη του 9p24.1 (20% των περιπτώσεων) (201) ή με τον σχηματισμό CIITA / PD-L χιμαιρικών γονιδίων σε περιπτώσεις ανωμαλιών του CIITA (200). Αυτά τα γενετικά γεγονότα μπορούν να παρέχουν στόχους για θεραπευτικές παρεμβάσεις με τη χρήση nivolumab ή pembrolizumab Πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (PCLBCL) Περιπτώσεις PCLBCL αντιπροσωπεύουν το 6% του συνόλου των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων. Συνολικά συμπεριφέρονται περισσότερο επιθετικά από το πρωτοπαθές λεμφοζιδιακό δερματικό λέμφωμα κεντρικού θύλακα (primary cutaneous follicle 23

24 center lymphoma -PCFCL) και το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα οριακής ζώνης (MZL), με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης 20-55% και μια τάση εξάπλωσης σε εξωδερματικές και λεμφικές θέσεις. Τα πρωτοπαθή δερματικά λεμφώματα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα διακρίνονται σε ''τύπου ποδός'' και άλλα (202, 203). Το PCLBCL, τύπου ποδός (Σχήμα 3Α-F) συνήθως εκδηλώνεται με μονήρη ή πολλαπλά ερυθηματώδη ή ιώδη οζίδια ή όγκους, με εξέλκωση και που περιορίζονται σε μία ανατομική περιοχή. Οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο κάτω μέρος των ποδιών των ηλικιωμένων γυναικών (άντρες/γυναίκες: 1 / 2-4), αν και σε 10-20% των περιπτώσεων, προσβάλλονται και άλλες δερματικές περιοχές (Rev. in 204 ). Η παρουσία πολλαπλών βλαβών (20% των περιπτώσεων) και η εντόπιση στα πόδια, θεωρούνται φτωχοί προγνωστικοί παράγοντες (Rev. in 202 ). Παρά το γεγονός ότι, εξ ορισμού, οι βλάβες περιορίζονται στο δέρμα, κατά την εμφάνιση του λεμφώματος ωστόσο, συχνά εξαπλώνονται σε εξωδερματικές θέσεις, π.χ. λεμφαδένες, μυελό των οστών και του ΚΝΣ (204). Οι μισοί από τους ασθενείς πεθαίνουν από τη νόσο εντός 5ετίας από τη διάγνωση (205) και, ως εκ τούτου συνιστάται ότι αυτά τα λεμφώματα να αντιμετωπίζονται όπως τα συστηματικά DLBCL, με θεραπεία με R-CHOP και πιθανόν με ακτινοβολία. Παρά την ανταπόκριση στη θεραπεία, ωστόσο, οι υποτροπές είναι πολύ συχνές (202,204). Στην ιστολογική εξέταση, παρατηρείται μαζική διήθηση του χορίου και του υποδόριου ιστού από μεγάλα τροποποιημένα κύτταρα με υποστρόγγυλη κυτταρική μορφολογία (τύπου κεντροβλαστών και ανοσοβλαστών), τα οποία διηθούν την επιδερμίδα και διαχωρίζονται από αυτή με μια ζώνη φυσιολογικού κολλαγόνου (grenz zone). Ωστόσο, σε περιοχές εξέλκωσης η διήθηση καταλήγει στη δερμο-επιδερμική σύμβολή. Το πρότυπο ανάπτυξης είναι διάχυτο αλλά διαμερισματοποιείται από ινώδη ιστό που μπορεί να προσδώσει μια πολυοζώδη εμφάνιση. Τα νεοπλασματικά κύτταρα εμφανίζουν έντονη μιτωτική και αποπτωτική δραστηριότητα. Σε αντίθεση με το PCFCL, τα μικρά λεμφοκύτταρα είναι λίγα (204). Εκτός από Β-κυτταρικούς δείκτες, τα νεοπλασματικά κύτταρα συνήθως συνεκφράζουν bcl2, bcl6, MUM1 και FOXP1. Η έκφραση για CD10 και CD138 είναι αρνητική και δεν υπάρχουν δίκτυα των FDCs. Ωστόσο, αυτός ο ανοσοφαινότυπος δεν είναι ειδικός για το PCLBCL τύπου ποδός και η πιθανότητα δευτεροπαθούς λεμφικού DLBCL που επινέμεται το δέρμα πρέπει να αποκλειστεί, καθιστώντας την κλινική σταδιοποίηση υποχρεωτική (204). Πρέπει να σημειωθεί ότι το 10% των περιπτώσεων δεν εκφράζουν BCL2 ή / και MUM1 (2). Ορισμένοι ειδικοί προτιμούν να ταξινομούν αυτές τις περιπτώσεις PCLBCL που είναι bcl2(-) ως ''PCLBCL άλλου τύπου (PCLBCL-other) (συζητείται παρακάτω), παρά το γεγονός ότι η συμπεριφορά τους είναι παρόμοια με του τύπου ποδός PCLBCL (203). Ο προσδιορισμός των IgM και p63 έχει αναφερθεί ότι διευκολύνει την διάκριση από το PCFCL, το οποίο δεν εκφράζει αυτούς τους δύο δείκτες ( ) (Πίνακας 6). Το μοριακό προφίλ του PCLBCL τύπου ποδός είναι διαφορετικό από εκείνο των PCFCL και μοιάζει με εκείνο του τύπου ABC (202), συμπεριλαμβανομένων των ανωμαλιών των γονιδίων ενεργοποίησης του NF-κΒ, όπως μεταλλάξεις MYD88 που έχουν καταγραφεί στο ~70% των περιπτώσεων (209). Αυτά τα ευρήματα μπορεί να θέσουν ως ενδεχόμενο τη θεραπεία με αναστολείς NF-κΒ (205). Επιπλέον, μελέτες με FISH αποκάλυψε αντιμεταθέσεις που αφορούν τα γονίδια IGH, MYC και BCL6 (210). Παρατηρείται υπερέκφραση του IgM mrna και ενίσχυση του BCL-2 αλλά όχι αντιμετάθεση t(14; 18). Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κυρίως το PCFCL με μεγάλα κεντροκύτταρα και διάχυτο πρότυπο ανάπτυξης, το οποίο όμως στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζει έναν διαφορετικό ανοσοφαινότυπο (Πίνακας 6) και μεγαλύτερο αριθμό αντιδραστικών Τ κυττάρων. Η ομάδα των PCLBCL- άλλων περιλαμβάνει 24

25 περιπτώσεις LBCLs που παρουσιάζονται στο δέρμα, αλλά που δεν πληρούν τα κριτήρια για την κατάταξη στο PCLBCL τύπου ποδός. Ειδικότερα, τα PBL, IVLBCL, ή THRLBCL περιλαμβάνονται σε αυτή την ομάδα με την προϋπόθεση ότι περιορίζονται στο δέρμα, κατά τη διάγνωση. Οι περιπτώσεις αυτές έχουν την τάση να ακολουθούν μια πιο αργή πορεία σε σύγκριση με τα συστηματικά λεμφώματα αλλά αντιμετωπίζονται παρόμοια με το τύπου ποδός PCLBCL (202). Επιπλέον, οι περιπτώσεις των LBCL με αναπλαστική μορφολογία και έκφραση του CD30, ατρακτοκυτταρική μορφολογία ή πολύλοβα κύτταρα, μπορούν επίσης να ταξινομηθούν σε αυτήν την ομάδα (204). Η διαφορική διάγνωση επίσης περιλαμβάνει το EBV(+) DLBCL-e, το οποίο είναι περισσότερο πολύμορφο με νέκρωση και διάχυτη θετικότητα σε EBER, καθώς και τη LYG στην οποία υπάρχει πνευμονική συμμετοχή και μια μικτή λεμφική διήθηση με πολλά Τ-κύτταρα. Τέλος, η παρουσία μεγάλων Β-κυττάρων μπορεί να υποδηλώνει την πιθανότητα ύπαρξης βλεννογονοδερματικών ελκών που σχετίζονται με λοίμωξη από EBV (που συζητείται στο κομμάτι του EBV(+) DLBCL-e). Αυτό χαρακτηρίζεται από ένα μικτό φλεγμονώδες υπόστρωμα και την έκφραση των CD30, EBER και συχνά του CD15 από τα μεγάλα Β-κύτταρα (204) Ενδαγγειακό λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (IVLBCL) Το IVLBCL (επίσης γνωστό και ως αγγειοτροπικό λέμφωμα ή ενδαγγειακή λεμφωμάτωση) (Σχήμα 3G-I) είναι ένα πολύ σπάνιο είδος του LBCL που προσβάλει εξωλεμφαδενικές θέσεις στις οποίες τα νεοπλασματικά κύτταρα ανευρίσκονται αποκλειστικά μέσα σε μικρά αιμοφόρα αγγεία (2). Οι ασθενείς είναι συνήθως μέσης ηλικίας ή ηλικιωμένα άτομα με σχετικά αυξημένη επίπτωση στους άντρες, που συνήθως παρουσιάζουν πυρετό (45%), δερματικές αλλοιώσεις (39%) και νευρολογικές εκδηλώσεις (34%). Δεν προσβάλει λεμφαδένες. Ωστόσο, η διάγνωση ενδέχεται να μην είναι σαφής διότι μπορεί να εκδηλωθεί με μη ειδική συμπτωματολογία (2). Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών διαγιγνώσκονται σε σταδίου III / IV της νόσου. Σε σπάνιες περιπτώσεις το IVLBCL μπορεί να αντιπροσωπεύει εξέλιξη ενός άλλου τύπου λεμφώματος, π.χ. λεμφαδενικό DLBCL ή MCL (211, 212). Πρόκειται για επιθετικό λέμφωμα με φτωχή πρόγνωση λόγω της καθυστέρησης στη σωστή διάγνωση του (213). Δύο μορφές έχουν περιγραφεί: η κλασική ή Δυτική μορφή με μια δερματική παραλλαγή, και η ασιατική ή αιμοφαγοκυτταρική μορφή που διαγιγνώσκεται πιο συχνά στην Άπω Ανατολή, την Ιαπωνία, και λιγότερο συχνά στην Αφρική. Η τελευταία μορφή χαρακτηρίζεται από μία ποικιλία δερματικών εκδηλώσεων που σπάνια συνοδεύονται και από συμμετοχή του μυελού των οστών. Στην δερματική παραλλαγή το λέμφωμα περιορίζεται στο δέρμα και δείχνει μια προτίμηση στις νέες γυναίκες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση είναι καλύτερη (ποσοστό 3ετούς επιβίωσης 56%). Οι δερματικές βλάβες συμπεριλαμβάνουν ιώδεις κηλίδες ή πλάκες και τηλεαγγειεκτατικές βλάβες που εντοπίζονται στα πόδια και τον κορμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις το λέμφωμα εμφανίζεται σε προϋπάρχουσες δερματικές αγγειοματώδεις βλάβες (202). Η ασιατική μορφή παρουσιάζει πολυοργανική ανεπάρκεια, πανκυτταροπενία, ηπατοσπληνομεγαλία και αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο ενώ οι δερματικές βλάβες είναι σπάνιες. Σπάνιες περιπτώσεις IVLBCL με λευχαιμικά στοιχεία έχουν αναφερθεί (214).Μια μοναδική περίπτωση, που διαγιγνώσθηκε σε ασθενή με γαστρεντερικό στρωματικό όγκο έχει περιγραφεί πιο πρόσφατα (215). Βιοψία ιστού θα πρέπει να λαμβάνεται, προκειμένου να οριστικοποιείται η διάγνωση, αν είναι δυνατόν, από το εμπλεκόμενο όργανο. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, τυχαίες βιοψίες δέρματος από φαινομενικά υγιές δέρμα (ευαισθησία 83%) και οστεομυελική βιοψία για την ασιατική μορφή (ευαισθησία 92-96%) είναι απαραίτητες για την επίτευξη οριστικής διάγνωσης (211,212). Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει την παρουσία μεσαίου και μεγάλου μεγέθους λεμφοκυττάρων με προέχοντα πυρήνια, μέσα σε 25

26 τριχοειδή αγγεία και αιμοφόρα αγγεία. Εξ ορισμού, εξωαγγειακή ανάπτυξη πρέπει να είναι είτε απούσα είτε εμφανής σε ελάχιστο βαθμό. Σε μερικές περιπτώσεις, τα νεοπλασματικά κύτταρα ενδέχεται να εμφανίσουν μορφολογία RS κυττάρων (216). Λόγω της αγγειακής απόφραξης από τα νεοπλασματικά κύτταρα, προκαλείται ισχαιμία με έμφρακτο. Αξίζει να σημειωθεί ότι, δεν παρατηρείται απόφραξη στις μεγαλύτερες αρτηρίες ή φλέβες. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η ενδαγγειακή κατανομή των νεοπλασματικών των Β λεμφοκυττάρων αφ εαυτή, δεν είναι διαγνωστική του IVLBCL και θα πρέπει τυχαίες βιοψίες από άλλα όργανα να αποδεικνύουν την ύπαρξη IVLBCL (211). Ο ανοσοφαινότυπος είναι συνήθως τύπου μη-gcb (80%). Πέραν των παραδοσιακών Β κυτταρικών δεικτών, οι MUM1 (95%) και bcl2 (91%) συχνά συνεκφράζονται. Αξίζει να σημειωθεί ότι, CD5 θετικότητα καταγράφεται στο 20-38% των περιπτώσεων, ενώ τα CD10, bcl6 ή CD30 σπάνια καταγράφονται (211, 216). (Σχήμα 3Ι) Έχει προταθεί ότι ο ασιατικός τύπος αντιπροσωπεύει μια μοναδική μορφή του τύπου GCB των CD5(+) DLBCL. Κατά συνέπεια, CD5 αρνητικότητα μπορεί να είναι ενδεικτική του Δυτικού τύπου (212). Η CD5 θετικότητα σε ένα υποσύνολο IVLBCL περιπτώσεων, εγείρει πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης με το CD5(+) DLBCL που παρουσιάζει ενδαγγειακή / ενδοκολποειδική ανάπτυξη. Το τελευταίο, ωστόσο, συχνά εμφανίζει διπύρηνα νεοπλασματικά κύτταρα και επίσης κάποια εξωαγγειακή λεμφική διήθηση (211). Οι μηχανισμοί της επιλεκτικής ενδαγγειακής ανάπτυξης των κυττάρων του IVLBCL είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστες. Θεωρείται ότι η υποέκφραση των CD29 (ιντεγκρίνη β1), CD18 (ιντεγκρίνη β2) και CD54 (ICAM-1) από τα νεοπλασματικά κύτταρα, προλαμβάνει τον ενδοαγγειακό εγκλωβισμό ενώ η ανώμαλη έκφραση του CXCR3 από τα νεοπλασματικά κύτταρα και του συνδέτη του (CXCL9) από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να προκαλέσει συσσωμάτωση των νεοπλασματικών κυττάρων εντός του αγγειακού αυλού. Τέλος, η ανώμαλη έκφραση του CD11a επιτρέπει στα νεοπλασματικά κύτταρα να προσελκύονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα που εκφράζουν CD54 με αποτέλεσμα την παγίδευση τους στον αυλό και λευκοπενία (211, 217). Κυτταρογενετικές ανωμαλίες έχουν ανιχνευθεί στο 57% των ασθενών (212) Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση (LYG) Η λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση (Σχήμα 3J-Ο) αντιπροσωπεύει μια επαγόμενη από τον EBV αγγειοκεντρική και αγγειοδιηθητική λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή (lymphoproliferative disorder -LPD), η κλινική πορεία της οποίας καθορίζεται από το βαθμό κακοήθειας (2). Προς το παρόν, παραμένει ασαφές αν αυτό είναι μία μοναδική ασθένεια ή μέρος του φάσματος της Β-λεμφουπερπλαστικής νόσου LPD που σχετίζεται με τον EBV (218). Συνήθως προσβάλει ενήλικες στην τέταρτη έως έκτη δεκαετία της ζωής τους και κυρίως στους άντρες. Οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν ανοσοανεπάρκεια αλλά έχουν μικρά ελλείμματα στην κυτταρική ανοσία (219). Ωστόσο, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς ή άτομα με ιστορικό μεταμόσχευσης οργάνων και αυτοάνοσες ασθένειες έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης LYG (220). Πρόκειται για μια εξωλεμφαδενική νόσο που προσβάλλει τους πνεύμονες (100% των περιπτώσεων) και λιγότερο συχνά το ΚΝΣ (38%), το ήπαρ (19%), το δέρμα (17%), και τους νεφρούς (15%) (218). Οι λεμφαδένες, ο μυελός των οστών και ο σπλήνας δεν είναι προσβεβλημένοι κατά τη διάγνωση, αλλά σπανίως μπορούν να συμμετέχουν κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου (221). Οι περιοχές που συνήθως εμπλέκονται είναι τα επινεφρίδια, ο γαστρεντερικός σωλήνας, ο επιπεφυκότας και η ρινική κοιλότητα (218). Στον πνεύμονα υπάρχουν πολλαπλά, καλά περιγεγραμμένα, συχνά νεκρωτικά οζίδια, τα οποία συνήθως κατανέμονται στο μέσο και κάτω λοβούς και των δύο πνευμόνων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι όζοι συρρέουν και διηθούν ολόκληρο το λοβό (220). 26

27 Η διάγνωση του LYG απαιτεί την παρουσία αγγειοκεντρικής / αγγειοδιηθητικής πολύμορφης νεοπλασματικής διήθησης που περιλαμβάνει ένα ποικίλο αριθμό CD20(+) άτυπων κυττάρων μεσαίου έως μεγάλου μεγέθους σε υπόστρωμα μικρών Τ-λεμφοκυττάρων (CD3 θετικών), πλασματοκυττάρων και ιστιοκυττάρων. Η διήθηση αντικαθιστά το πνευμονικό παρέγχυμα. Αν και δεν είναι πάντα εμφανής, ωστόσο είναι υποστηρικτή η παρουσία νέκρωσης, η θετικότητα σε EBER και η παρουσία πολλαπλών οζιδίων του πνεύμονα ή η συμμετοχή του δέρματος / ΚΝΣ (222, 223). Ένα λέμφωμα που αποτελείται από ένα ομοιόμορφο πληθυσμό μεγάλων EBV(+) Β-κυττάρων δεν ανήκει στο μορφολογικό φάσμα του LYG (223). Αρνητικότητα στον EBER είναι αποδεκτή σε LYG βαθμού κακοήθειας Ι υπό την προϋπόθεση ότι είναι συμβατή η κλινική εικόνα και ισχύουν τα λοιπά κριτήρια (223). Στον πνεύμονα η διήθηση παρουσιάζει μια ανομοιογενή κατανομή. Το γύρω παρέγχυμα δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα παθολογικά χαρακτηριστικά (218). Η αγγειακή συμμετοχή οφείλεται σε μικρά λεμφοκύτταρα και όταν είναι εκτενής, έχει ως αποτελέσματα την πηκτική νέκρωση (αντίστοιχη όπως του εμφράγματος). Τα μεγάλα άτυπα κύτταρα μπορούν να έχουν ανοσοβλαστική ή πλειόμορφη εμφάνιση, αλλά στο βαθμό κακοήθειας III μπορεί να μοιάζουν με κύτταρα Hodgkin. Ωστόσο, τα τυπικά κύτταρα διπύρηνα RS κύτταρα δεν είναι παρόντα (221). Είναι αξιοσημείωτο ότι κοκκιοκύτταρα, ηωσινόφιλα ή ουδετερόφιλα δεν παρατηρούνται (218). Οι δερματικές βλάβες μπορεί να είναι πλάκες, βλατίδες ή οζίδια και ιστολογικά έχουν χαρακτηριστικά λοβώδους υποδερματίτιδος και μη νεκρωτικής κοκκιωματώδους φλεγμονής. Έντονη αγγειακή συμμετοχή προκαλεί εκτεταμένη νέκρωση. Στο 10% των περιπτώσεων, η συμμετοχή του δέρματος προηγείται χρονικώς της συμμετοχής του πνεύμονα και σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη (219). Δερματικές βλάβες είναι σπάνια θετικές στον EBER (23% των περιπτώσεων στη μελέτη των Song και συν. (218) ) και, για το λόγο αυτό, η βιοψία δέρματος θεωρείται ακατάλληλη για την ταξινόμηση του νόσου (224). Τα μεγάλα Β-κύτταρα εκφράζουν Β κυτταρικούς δείκτες, ποικίλη έκφραση CD30 (47% στη μελέτη των Song και συν. (218) ), ενώ είναι αρνητικά για CD15 (220). Μονοκλωνικότητα στη μελέτη με ελαφριές αλυσίδες έχει καταγραφεί στο 38% των περιπτώσεων (218). Τα μικρά Τ- λεμφοκύτταρα είναι κατά κύριο λόγο θετικά σε CD4 με αύξηση του αριθμού των Foxp3(+) T- ρυθμιστικών λεμφοκυττάρων στον βαθμό κακοήθειας ΙΙΙ. Ο βαθμός κακοήθειας καθορίζεται από τον αριθμό των EBV(+) Β-κυττάρων ως εξής: στο βαθμό Ι είναι λιγότερα από 5 EBER(+) Β-κύτταρα ανά οπτικό πεδίο, στο βαθμό ΙΙ, 5-20 ή 50 EBER(+) Β-κύτταρα ανά οπτικό πεδίο και στο βαθμό ΙΙΙ περισσότερα από 50 EBER(+) Β-κύτταρα ανά οπτικό πεδίο. Τα EBER(+) κύτταρα ποικίλουν σε μέγεθος και σε ένα μεγάλο υποσύνολο των περιπτώσεων συνεκφράζουν το δείκτη LMP1 ενδεικτικό της λανθάνουσας κατάστασης του ιού στο βαθμό κακοήθειας II. Η ΕΒΝΑ2 θετικότητα (σύμφωνη με λανθάνουσα κατάσταση βαθμού III) είναι σπάνια (220). Η ταξινόμηση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε βιοψίες πνεύμονος (218). Ο βαθμός κακοήθειας Ι αντιπροσωπεύει το 30% των περιπτώσεων LYG, ο βαθμός κακοήθειας ΙΙ το 22% και ο βαθμός κακοήθειας ΙΙΙ το 48% των περιπτώσεων (218). Πηκτική νέκρωση παρατηρείται σε όλους τους βαθμούς, αλλά στο βαθμό Ι, μπορεί να είναι ελάχιστη ή και να απουσιάζει (218, 220). Συνολικά, το 50% των περιπτώσεων βαθμού Ι είναι EBV(-) με χρήση ανοσοϊστοχημείας για EBER ή / και LMP1 (218). Δεδομένου ότι ο EBER είναι αρνητικός στις νεκρωτικές περιοχές, η δοκιμασία ενδέχεται να μην είναι αντιπροσωπευτική για τον συνολικό αριθμό των άτυπων Β κυττάρων και ως εκ τούτου, ο υπολογισμός των CD20 θετικών μεγάλων κυττάρων είναι πιθανώς πιο αξιόπιστη (220, 222). Διαφοροποίηση του βαθμού κακοήθειας εντός της ίδιας βιοψίας μπορεί να παρατηρηθεί. Συνήθως η περιφέρεια της βλάβης εμφανίζει αλλοιώσεις βαθμού Ι. Ως εκ τούτου, επαρκής αριθμός δειγμάτων είναι υποχρεωτικό να λαμβάνεται. Σε ταυτόχρονες βιοψίες που ελήφθησαν από διαφορετικές περιοχές συνήθως δεν υπάρχει διακύμανση του βαθμού 27

28 κακοήθειας. Ωστόσο, σε μεταγενέστερες βιοψίες μπορεί να υπάρχει μια αύξηση του βαθμού κακοήθειας ή λιγότερο συχνά, μείωση (218). Κλωνική ανάλυση καταγράφει ανασυνδυασμούς στην ανοσοιστοχημική χρώση στο 8% των περιπτώσεων του βαθμού Ι, στο 50% του βαθμού II, και στο 69% του βαθμού III, ενώ ένα μικρό υποσύνολο (6%) των περιπτώσεων βαθμού ΙΙΙ μπορεί να έχουν επίσης κλωνικούς πληθυσμούς των Τ-κυττάρων (218). Οι Katzenstein και συν. (222) έχουν προτείνει μια αλλαγή στην ορολογία για τα LYG βαθμού ΙΙ. Οι συγγραφείς ονομάζουν αυτή τη LYG ως THRLBCL, EBV θετικό (ή λιγότερο συχνά αρνητικό), ενώ για τη LYG βαθμού III, προτείνουν τον όρο DLBCL, EBV θετικό (ή λιγότερο συχνά αρνητικά). Τα LYG βαθμού Ι και ΙΙ ακολουθούν μια ήπια πορεία με PFS 56%, ενώ τα LYG βαθμού ΙΙΙ είναι πιο επιθετικά, αντίστοιχα με το DLBCL με PFS 44% (221). Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η LYG εξελίσσεται από μια βαθμού Ι πολυκλωνική και ανοσολογικώς εξαρτώμενη νόσο, μέσω μιας ολιγοκλωνικής ανοσολογικά εξαρτώμενης νόσου βαθμού II, σε μια μονοκλωνική νόσο βαθμού III ανεξάρτητη από το ανοσοποιητικό (219). Περιπτώσεις LYG βαθμού Ι ή ΙΙ αντιμετωπίζονται με χορήγηση IFN-α, ενώ βαθμού ΙΙΙ με επιθετική χημειοθεραπεία (R- CHOP ή DA-EPOCH-R) (221). Η παθογένεση περιλαμβάνει μία ελαττωματική ανοσολογική επιτήρηση των μολυσμένων με EBV B-κυττάρων ιδιαίτερα από τα CD8 θετικά Τ-κύτταρα (219), ενώ η αυξημένη παρουσία των T ρυθμιστικών μπορεί να συμβάλει στην εξέλιξη της καταστολής της ανοσολογικής επιτήρησης για τον EBV (218). Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα: chl, λεμφώματα Τ / ΝΚ κυττάρων και EBV(+) DLBCL-e. Το chl διακρίνεται από τον ανοσοφαινότυπο των κυττάρων HRS, δηλαδή CD20(-) συνήθως / CD30(+) / CD15(+) σπανιότερα αρνητικά). Τα εξωλεμφαδενικά λεμφώματα των ΝΚ / Τ κυττάρων παρουσιάζουν έναν κυτταροτοξικό φαινότυπο και καρυορηκτική νέκρωση, ενώ τα περιφερικά Τ-κυτταρικά λεμφώματα (PTCL) ή ALCL είναι EBV(-) και δεν παρουσιάζουν αγγειοδιήθηση. Τα EBV(+) DLBCL-e μπορούν να προσβάλουν τον πνεύμονα και η διήθηση να είναι αγγειοκεντρική αλλά όχι αγγειοκαταστρεπτική. Το σημαντικότερο είναι ότι υπάρχει μια διάχυτη καταστροφή της αρχιτεκτονικής του πνεύμονα από διηθήσεις που περιλαμβάνουν πολλά μεγάλα Β-κύτταρα και συνήθως λιγότερα μικρά Τ λεμφοκύτταρα σε σχέση με τη LYG. Τέλος, οι Pina-Oviedo και συν. (220) συμβουλεύουν να αποφεύγεται η διάγνωση του LYG σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια ή σε εκείνους που έχουν λάβει θεραπεία με μεθοτρεξάτη. 28

29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο LBCLs με απορυθμισμένη ανοσολογική επιτήρηση, αλλά χωρίς εμφανή ανοσοανεπάρκεια Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει τα DLBCL που σχετίζονται με χρόνια φλεγμονή (DLBCL- CI), και αποτελούν μια ξεχωριστή κλινικοπαθολογοανατομική οντότητα, καθώς και δύο υποτύπους, το DLBCL-e θετικό σε EBV και το πρωτοπαθές DLBCL του ΚΝΣ DLBCL που σχετίζεται με χρόνια φλεγμονή (DLBCL-CI) Το DLBCL-CI ορίζεται στην ταξινόμηση του ΠΟΥ (2) ως ένα ΕΒV σχετιζόμενο επιθετικό DLBCL που αναπτύσσεται στα πλαίσια μακρόχρονης χρόνιας φλεγμονώδους εξέργασίας. Το πρωτότυπο είναι το PAL, επειδή οι περισσότερες πρωτοαναφερθείσες περιπτώσεις παρουσιάστηκαν μετά την εφαρμογή τεχνητού πνευμοθώρακα για φυματιώδη πυοθώρακα στην Ιαπωνία (225). Ακολούθως, το DLBCL-CI έχει επίσης περιγραφεί στα πλαίσια της χρόνιας οστεομυελίτιδας, στα χρόνια έλκη του δέρματος, γύρω από μεταλλικά εμφυτεύματα στα οστά και στις αρθρώσεις, καθώς και γύρω από καρδιακά μυξώματα, σε μη μυξοματοειδείς καρδιακές βλάβες και σε καρδιακές προθέσεις (Rev. in 226 ). Προσβάλει κυρίως ηλικιωμένους ασθενείς (7η-8η δεκαετία της ζωής) και παρουσιάζει μια εντυπωσιακή επικράτηση στους άντρες (άντρες /γυναίκες: 12/3). Στις περισσότερες περιπτώσεις του PAL, ο πυοθώρακας είναι παρών για περισσότερα από 20 χρόνια. Πρόσφατα, μια περίπτωση ''οξείας εμφάνισης'' PAL με φλεγμονώδη χαρακτηριστικά έχει αναφερθεί από τους Terada και συν. (227). Σημειώνεται ότι, EBV(-) DLBCL τα οποία εμφανίζονται γύρω από χρονίως φλεγμένουσες αρθρώσεις στην ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν συμπεριλαμβάνονται σε αυτόν τον ιστολογικό τύπο. Οι ασθενείς με PAL παρουσιάζουν μια μάζα στο θωρακικό τοίχωμα, συχνά μεγάλη, που μπορεί να επεκταθεί στον πνεύμονα, στις πλευρές, στο διάφραγμα ή στο μεσοθωράκιο. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με νόσο πρώιμου σταδίου. Η ιστολογική εικόνα (Σχήμα 4Α-F), είναι εκείνη ενός συμβατικού DLBCL συχνά με ανοσοβλαστικά χαρακτηριστικά (228) και ανοσοφαινότυπο Β-κυττάρων. Ωστόσο, περιπτώσεις με πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση μπορούν επίσης να παρατηρηθούν. Στις τελευταίες υπάρχει αρνητική ρύθμιση των CD20 / PAX5 και έκφραση του CD138. Ο παρακείμενος υπεζωκότας παρουσιάζει πυκνή ίνωση και λίγα χρόνια φλεγμονώδη κύτταρα. Ο ανοσοφαινότυπος είναι συνήθως του μη-gc τύπου. Παρατηρείται ποικίλη έκφραση CD30 και σχεδόν πάντα ανιχνεύεται θετικότητα σε EBER, LMP-1 και ΕΒΝΑ-2 αντανακλώντας κατάσταση λανθάνουσας λοίμωξης EBV τύπου III (225,229,230). Το PAL ανήκει στα Β- λεμφώματα που μπορεί να παρουσιάσουν ανώμαλη έκφραση των Τ-κυτταρικών δεικτών (CD2, CD3, CD5, CD7) (15, 229). Στο γενετικό επίπεδο, το PAL αναφέρθηκε πρόσφατα ότι εμφανίζει μεταλλάξεις του p53 (70% των περιπτώσεων) και χρωμοσωμικές προσθήκες ή ενισχύσεις του MYC (80% των περιπτώσεων), ενώ, σχεδόν το ένα τρίτο των περιπτώσεων εμφάνιζαν απάλειψη του Α20 (TNFAIP3) (231). Το GEP έδειξε ότι το PAL είναι διαφορετικό από το λεμφαδενικό DLBCL και εμφανίζει χαρακτηριστικά ABC (232). Το DLBCL-CI είναι μια επιθετική νόσος με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης μόλις 22% (225). Το φυσιολογικό ομόλογο κύτταρο είναι ένα EBV(+) μετασχηματισμένο Β-κύτταρο στα τέλη της GC διαφοροποίησης ή στο μετα-gc στάδιο της διαφοροποίησης στο οποίο επιτρέπεται να πολλαπλασιάζεται και να 29

30 υφίσταται κακοήθη μετασχηματισμό μέσα σε ένα τοπικό ανοσοανεπαρκές μικροπεριβάλλον πλούσιο σε κυτταροκίνες (233). Πιο πρόσφατα, το φάσμα του DLBCL-CI έχει επεκταθεί με λίγες αναφορές που περιγράφουν την ανάπτυξη λεμφωματωδών κυττάρων εντός κυστικής βλάβης, όπως μια νεφρική, επινεφριδιακή ή σπληνική κύστη, μια παραορχική υδροκήλη και ένα ωοθηκικό κυστικό τεράτωμα (226,234,235,236). Στις περιπτώσεις αυτές, περιγράφεται η λεμφοειδής διήθηση εντός κυστικού τοιχώματος με φλεγμονή, και ίνωση δίχως σχηματισμό συμπαγούς μάζας, ενώ η διάγνωση ήταν σε μερικές περιπτώσεις τυχαίο εύσημα (234). Παρόλο που μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά παρατηρείται μεγάλη ομοιότητα με τα DLBCL, εντούτοις, αυτές οι ''κυστικές'' περιπτώσεις συσχετίσθηκαν με μια πολύ ήπια συμπεριφορά (rev. in 226 ), βάσει της οποίας είναι συζητήσιμο κατά πόσον θα πρέπει να ορισθούν ως κυστικά DLBCL-CI ή να θεωρούνται ένας ξεχωριστός υπότυπος προκειμένου να μην υπάρξει υπερβολική θεραπευτική αντιμετώπιση EBV(+) BLBCL των ηλικιωμένων (EBV(+) DLBCL-e) Το EBV(+) DLBCL-e είναι ένας προσωρινός όρος που επινοήθηκε στην ταξινόμηση του ΠΟΥ του 2008 για να περιγράψει έναν EBV θετικό κλωνικό πολλαπλασιασμό μεγάλων Β- κυττάρων που προκύπτουν σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς >50 ετών χωρίς προηγούμενο ιστορικό λεμφώματος. Για τη διάγνωση απαιτείται να αποκλησθούν περιπτώσεις LYG βαθμού 3 (237). Η ασθένεια ανήκει στο φάσμα του σχετιζόμενου με την ηλικία EBV(+) LPD που περιγράφεται από τους Dojinov και συν. (238) και θεωρείται ότι προκαλείται από την γήρανση του ανοσοποιητικού συστήματος ιδίως όσον αφορά την προσαρμοστική ανοσία. Η φυσιολογική διαδικασία της γήρανσης είναι υπεύθυνη για τη συσσώρευση κλωνικών Β- κυττάρων και τη μείωση του αριθμού των CD4(+) και CD8(+) κυττάρων, για μία προοδευτική μείωση της ποικιλομορφίας των ανώριμων Τ-κυττάρων με μια παράλληλη μείωση στην ποικιλομορφία των υποδοχέων των Τ-κυττάρων, και μια προοδευτική αύξηση των ολιγοκλωνικών CD28(-) Τ κυττάρων (237). Πράγματι, κλωνικοί πληθυσμοί Τ-κυττάρων έχουν εντοπιστεί σε ένα υποσύνολο αυτών των περιπτώσεων (239). Αυτό μπορεί να σχετίζεται με τη επηρεασμένη EBV(-) ειδική ανοσολογική απόκριση που σχετίζεται κυρίως με το χαμηλό αριθμό κεντρικών και εκτελεστικών μνημονικών CD8(+) Τ λεμφοκυττάρων που πρόσφατα έχει αναφερθεί στο EBV(+) DLBCL-e (240). Μολονότι η πραγματική επικράτηση του EBV(+) DLBCL στους ''ηλικιωμένους'' πληθυσμούς αμφισβητείται από την έλλειψη ενιαίων κριτηρίων για την EBER θετικότητα (>20% έως > 90%) και το γεγονός ότι σε ορισμένες αναφορές απέκλεισαν ασθενείς ηλικίας μεταξύ 40 και 50 ετών ενώ άλλες δεν το έκαναν, πρόσφατα δεδομένα σχετικά με αυτόν τον τύπο, ενισχύουν προηγούμενες δημοσιεύσεις σχετικά με τις γεωγραφικές και εθνολογικές διαφοροποιήσεις. Έτσι, η αναφερόμενη επίπτωση είναι πολύ υψηλότερη στις χώρες της Ασίας / Λατινικής Αμερικής (8,9-14,9%) σε σύγκριση με τις Δυτικές χώρες (<5%) (241). Η νόσος προσβάλει τόσο λεμφαδενικές όσο και εξωλεμφαδενικές θέσεις. Ο ΠΟΥ αναγνωρίζει δύο μορφολογικούς υπότυπους: τον πλειόμορφο και τον μονόμορφο τύπο. Ο πρώτος παρουσιάζει μια ποικιλία από μεγάλα νεοπλασματικά Β-κύτταρα που αναμιγνύονται με ποικίλο αριθμό αντιδραστικών κυττάρων και έχει χωρισθεί από τους Montes -Moreno και συν. (239) σε 3 υποομάδες με βάση την σχετική αναλογία των μεγάλων νεοπλασματικών κυττάρων και την παρουσία των παρόμοιων με HRS κυττάρων: α) σε κανονικό DLBC με μόνο διάσπαρτα HRS-ομοιάζοντα τα κύτταρα, β) σε DLBCL με 30

31 παρόμοια με HL χαρακτηριστικά και μικρό αριθμό κυττάρων τύπου HRS, και γ) σε DLBCL με χαρακτηριστικά τύπου πλειόμορφου LPD και μικρό αριθμό κυττάρων μη-hrs τύπου. Ο μονόμορφος υπότυπος αποτελείται από μονότονες αθροίσεις μεγάλων Β-κυττάρων. Και οι δύο υποτύποι συνήθως παρουσιάζουν γεωγραφική νέκρωση. Η διάκριση αυτή, ωστόσο, δεν έχει καμία κλινική ή προγνωστική αξία. Ο ανοσοφαινότυπος χαρακτηρίζεται από θετικότητα για Β-κυτταρικούς δείκτες, για BCL2 και ποικίλη έκφραση CD30. Σε σύγκριση με EBV(-) DLBCL, το EBV(+) DLBCL συνήθως αντιστοιχεί στον μη-gc τύπο (87,5%) και CD30(+) (93.8%) (242). Είναι ενδιαφέρον, ότι η CD30 θετικότητα είναι πολύ κοινή στις περιπτώσεις από χώρες της Ασίας / Λατινικής Αμερικής (75-89%) σε σχέση με τις δυτικές χώρες (42,3%) (241). Το CD15 είναι αρνητικό ενώ η έκφραση του bcl6 είναι λιγότερο συχνή (243). Ο EBER είναι θετικός σε όλες τις περιπτώσεις, συνήθως σε περισσότερα από το 50% των νεοπλασματικών κυττάρων με τον ιό σε μορφή λανθάνοντος τύπου II τόσο στις ασιατικές όσο και στις δυτικές περιπτώσεις (241). Αυτό φαίνεται από την έκφραση του LMP-1 σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων, ενώ θετικότητα στο ΕΒΝΑ-2 (ενδεικτική λανθάνοντος τύπου III) είναι σαφώς όχι συχνή (26%) και υποδηλώνει φτωχότερη επιβίωση στις περιπτώσεις στην Ευρώπη (244). Στο γενετικό επίπεδο, αυτό το λέμφωμα ανήκει συνήθως στην μοριακή υποομάδα του ABC και χαρακτηρίζεται από σημαντική ενεργοποίηση της σηματοδότησης του NF-κΒ και του JAK / STAT (239,241) και από λίγες μεταλλάξεις που επηρεάζουν τα CD79B και CARD11 (245). Απάλειψη του Α20 (TNFAIP3) έχει καταγραφεί στο 13% των περιπτώσεων (231). Δεν έχουν ανιχνευθεί αντιμεταθέσεις των BCL2, BCL6, MYC ή MyD88 (237,245). Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν μία EBV διαμεσολαβούμενη ενεργοποίηση του NF-κΒ ως εναλλακτική για την παθολογικά ενισχυμένη σηματοδότηση του BCR στο EBV(+) DLBCL-e (245). Επιπλέον, μελέτες GEP αποκάλυψαν την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή ως το βασικό μοριακό χαρακτηριστικό στο EBV(+) DLBCL-e με τις προσθήκες στο 9p24 (PD-L2) να προωθούν την ανοσολογική διαφυγή και τη διατήρηση της βιολογικής επιθετικότητας αυτών των περιπτώσεων (246). Σε σύγκριση με το EBV(-) DLBCL, το EBV(+) DLBCL-e παρουσιάζει μια σημαντική αύξηση της ρύθμισης των hsa-mir-126, hsa -mir-146a, has-mir-146b, hsa -mir- 150 και hsa mir-222 και αρνητική ρύθμιση της hsa-mir-151 (247). Η αντίληψη ότι η μόλυνση από τον ιό EBV σε DLBCL έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωση ασθενών με λέμφωμα DLBCL, έχει αναπαραχθεί σταθερά μόνο μεταξύ των πληθυσμών της Ασίας / Λατινικής Αμερικής (120, 149, 218,241,248,249), ενώ σε Καυκάσιους πληθυσμούς ένα τέτοιο αποτέλεσμα δεν έχει τεκμηριωθεί (250,243). Η διάμεση επιβίωση για τις περιπτώσεις EBV(+) DLBCL σε μη Καυκάσιους ασθενείς είναι 9 μήνες (218) ακόμα και μετά τη χορήγηση ριτουξιμάμπης (248) με 3ετές PFS και OS μόνο στο 25% (218). Περιέργως, η μεγαλύτερη μελέτη που διεξήχθη σε δυτικούς πληθυσμούς (250) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η συνέκφραση CD30 σε περιπτώσεις EBV(+) DLBCL παρουσίαζε ένα ξεχωριστό μοριακό χαρακτηριστικό και υποδήλωνε μια πολύ επιθετική συμπεριφορά σε σύγκριση με τις CD30(-) EBV(+) περιπτώσεις. Οι συγγραφείς δεν βρήκαν καμία συσχέτιση με κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά σε αντίθεση με μια μελέτη στον κορεατικό πληθυσμό (138) στην οποία η EBV θετικότητα έχει συσχετισθεί με τη συμμετοχή τουλάχιστον 2 εξωλεμφαδενικών θέσεων, υψηλή IPI και προχωρημένο στάδιο. Παρόλο που η προέλευση αυτών των γεωγραφικών και εθνικών διαφορών στην προγνωστική επίδραση της EBV θετικότητας μένει να διευκρινιστεί πλήρως, αυτή μπορεί να σχετίζεται με την σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης CD30 θετικότητας στο EBV(+) DLBCL-e στους ανατολικούς σε σχέση με τους δυτικούς πληθυσμούς (243). Περαιτέρω μελέτες είναι 31

32 απαραίτητες, ώστε να καθοριστεί ο ρόλος του CD30 σε EBV(+) DLBCL-e. Είναι προφανές, ότι η συσχέτιση αυτή θα μπορούσε να υποδεικνύει τη θεραπευτική αξία της αντι-cd30 στοχευμένης θεραπείας (241,243,250). Οι Beltran και συν (251) ήταν οι πρώτοι που ανέφεραν ότι το EBV(+) DLBCL δεν είναι ασθένεια αποκλειστικά των ''ηλικιωμένων'', καθώς παρόμοιες περιπτώσεις μπορούν επίσης να παρατηρηθούν σε ενήλικες <50 ετών και ακόμη και σε παιδιά (138, 149,243, ). Αν και οι περιπτώσεις που αφορούν νέους ασθενείς είναι κυρίως λεμφαδενικές παρά εξωλεμφαδενικές (253,254), ωστόσο δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική διαφορά όσον αφορά στα κλινικοπαθολογικά, ανοσοφαινοτυπικά ή γενετικά χαρακτηριστικά, το GEP και το προφίλ των micrornas (243,254). Η επίπτωση στις νεώτερες ηλικιακές ομάδες φαίνεται να είναι μικρότερη από την ομάδα των ηλικιωμένων, ιδιαίτερα σε Καυκάσιους πληθυσμούς (243) στους οποίους σχεδόν το ένα τρίτο των EBV(+) DLBCL περιπτώσεων διαγιγνώσκονται σε ασθενείς <50 ετών. Ωστόσο, στην Κορέα και στην Αργεντινή, η αναφερθείσα συχνότητα μεταξύ των περιπτώσεων DLBCL είναι 6,7% (έναντι 9,3%) (249) και 13% (έναντι 8%) (252) για τις νεαρές (σε σχέση με τις ηλικιωμένες) ομάδες. Οι Nicolae και συν. (253) τονίζουν και κάποιες άλλες διαφορές στον τύπο του λανθάνοντος EBV προφίλ, το οποίο είναι κυρίως του τύπου II, και στην ιστολογική εικόνα, η οποία ομοιάζει με το THRLBCL στο 78% των περιπτώσεών τους. Επιπροσθέτως, οι παιδιατρικές περιπτώσεις από το Ιράκ, παρουσίασαν ιστολογικούς χαρακτήρες που ομοιάζουν με NLPHL (254). Ένα ενδιαφέρον χαρακτηριστικό είναι η συνεχής έκφραση του PD-L 1 από τα νεοπλασματικά κύτταρα και του IDO από το μικροπεριβάλλον (μακροφάγα), συμβάλλοντας στην απορρύθμιση των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού και της διαφυγής του όγκου από το ανοσοποιητικό, και είναι ενδεικτικό ενός ανεκτικού ανοσοποιητικού περιβάλλοντος (253) που διαμορφώνεται από τον EBV. Η αναγνώριση αυτών των ''νέων'' περιπτώσεων EBV(+) DLBCL έχουν οδηγήσει πολλούς συγγραφείς να προτείνουν την τροποποίηση ή ακόμη και την εξαίρεση του κριτηρίου της ηλικίας από τον ορισμό του EBV(+) DLBCL (255,243,149,252). Εκτός από τα ζητήματα ορισμού, οι παρατηρήσεις αυτές υπογραμμίζουν την έννοια ότι η ανοσογήρανση ή η ανοσοκαταστολή δεν είναι εκ των ουκ άνευ (sine-qua-non) για την παθογένεση του EBV(+) DLBCL (241). Στο πλαίσιο αυτό, η λεμφατογέννεση που οφείλεται στον EBV ως επί το πλείστον αποδίδεται στις ογκογόνες ιδιότητες του LMP-1, το οποίο αλληλεπιδρά με αρκετά μεταγενέστερα σηματοδοτικά μόρια ενισχύοντας την πρόοδο του κυτταρικού κύκλου, εξουδετερώνοντας την απόπτωση και ενεργοποιώντας τα ΝFκΒ, ΜΑΡΚ / ΕRΚ, JAK / STAT και PI3K / AKT μονοπάτια, αυξάνοντας τελικά τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Επιπλέον, τα ιικά mirnas που κωδικοποιούνται από τον EBV δύνανται να στοχεύουν την λειτουργία της p53, τη σηματοδότηση του BCR, την οξειδωτική αντίδραση στο στρες ή την απόπτωση, τη διευκόλυνση της διαφυγής από το ανοσοποιητικό και να διατηρούν την ιική λανθάνουσα κατάσταση (221). Στα δεδομένα αυτά μπορούν να βασισθούν πιθανώς νέες στοχευμένες θεραπευτικές επιλογές για το EBV(+) DLBCL π.χ. με JAK / STAT, PI3K / AKT, ή NF-κΒ αναστολείς (241). Η βιολογική συμπεριφορά των '' EBV(+) DLBCL των νέων '' είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Οι Hong και συν (249) και Nicolae και συν (253) αναφέρουν μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση, αλλά οι Ok και συν (243) και Lu και συν (149) αμφισβήτησαν αυτή τη διαπίστωση. Οι λόγοι για αυτήν την διαφορά δεν είναι γνωστοί, αλλά δεν φαίνεται να εξηγούνται επαρκώς λόγω των γεωγραφικών / εθνολογικών διαφορών. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το EBV(+) βλεννογονοδερματικό έλκος (256) που συνδέεται με την ηλικιακή ανοσογήρανση ή με την φαρμακοεπαγόμενη ανοσοκαταστολή. Αυτή είναι μια διαταραχή με άριστη πρόγνωση δεδομένου ότι κανένας από τους 32

33 αναφερόμενους ασθενείς δεν κατέληξε από τη νόσο, ανεξάρτητα από τη θεραπεία. Οι ασθενείς παρουσιάζονται με μονωμένα καλά αφοριζόμενα έλκη στο στοματοφαρυγγικό βλεννογόνο, στο δέρμα και στο γαστρεντερικό σωλήνα. Ιστολογικά παρατηρείται πολύμορφη διήθηση που περιλαμβάνει λεμφοκύτταρα, πλάσματοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και μεγάλα κύτταρα με ανοσοβλαστικά ή HRS χαρακτηριστικά. Η διήθηση μπορεί να σχετίζεται με αγγειακή προσβολή. Τα μεγάλα κύτταρα εκφράζουν Β-κυτταρικούς δείκτες, CD30 και CD15 συχνά και LMP-1. Ο EBER είναι θετικός, όχι μόνο σε κύτταρα ομοιάζοντα με HRS αλλά και σε μικρότερα λεμφοειδή κύτταρα. Τα λεμφοκύτταρα είναι Τ-κυτταρικής προέλευσης, κατά κύριο λόγο CD4 θετικά. Τονίζεται ότι η μελέτη κλωνικότητας μπορεί να είναι παραπλανητική όταν χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση, δεδομένου ότι στο 40% των περιπτώσεων ανιχνεύονται κλωνικές αναδιατάξεις του IGH. (Rev.in 221 ) 4.3. Πρωτοπαθές DLBCL του ΚΝΣ (PCNSL) Το πρωτοπαθές DLBCL του ΚΝΣ (Σχήμα 4G-L) ορίζεται ως ένα DLBCL που προσβάλει αρχικώς στον εγκέφαλο, στον νωτιαίο μυελό, στις μήνιγγες ή το βολβό του οφθαλμού, σε απουσία ταυτόχρονου ή προγενέστερου λεμφώματος εκτός του ΚΝΣ (2). Παρόλο που μπορεί να παρουσιαστεί σε δύο κλινικές μορφές, δηλαδή με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα σε ηλικιωμένους ενήλικες και ανοσοκατασταλμένους, συχνά HIV θετικούς, νέους άνδρες, ο όρος περιορίζεται στις περιπτώσεις που διαγιγνώσκονται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (257). Στα κριτήρια αποκλεισμού συμπεριλαμβάνονται επίσης η συμμετοχή της σκληράς μήνιγγας και το IVLBCL που προσβάλει το ΚΝΣ (2). Αν και αρκετοί τύποι λεμφώματος μπορεί να εμφανιστούν αποκλειστικά στο ΚΝΣ, ο όρος πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ (primary CNS lymphoma -PCNSL) είναι συνώνυμος με το πρωτοπαθές DLBCL του ΚΝΣ (258). Όταν το DLBCL εμπλέκει το οπτικό νεύρο ή τον βολβό του ματιού, ονομάζεται πρωτοπαθές ενδοφθάλμιο (υαλοειδοαμφιβληστροειδικό) λέμφωμα. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 15-25% των ασθενών με PCNSL αναπτύσσουν υαλοειδοαμφιβληστροειδική συμμετοχή και από το 56-90% των πρωτοπαθών ενδοφθάλμιων περιπτώσεων λεμφώματος έχουν σύγχρονη ή μεταγενέστερη συμμετοχή του εγκεφάλου (259). Το PCNSL αντιπροσωπεύει το 4% των ενδοκρανιακών νεοπλασμάτων και το 4-6% των εξωλεμφαδενικών λεμφωμάτων. Οι ασθενείς (rev. in 258 ) παρουσιάζουν μια μονήρη μάζα (60% των περιπτώσεων) ή πολλαπλές βλάβες, συνήθως στα εγκεφαλικά ημισφαίρια (48%). Άλλες θέσεις που προσβάλλονται συχνά είναι τα βασικά γάγγλια και η περιοχή γύρω από τις κοιλίες. (Rev. in 258 ) Οι άντρες προσβάλονται πιο συχνά από ότι οι γυναίκες. Σπάνια, οι ασθενείς μπορεί να υποτροπιάσουν σε θέσεις εκτός του ΚΝΣ. Σε σύγκριση με το συστηματικό DLBCL, το PCNSL έχει πτωχή πρόγνωση, ακόμα και μετά την αρχική ανταπόκριση στη μεθοτρεξάτη. Το γεγονός αυτό μπορεί να ερμηνευθεί λόγω της ανατομικής εντόπισης και να απαντά σε συγκεκριμένη περιοχή ή να αντανακλά την απουσία των κυττάρων του ανοσοποιητικού στο υπόστρωμα του όγκου και / ή εγγενή επιθετικότητα του λεμφώματος (260, 261). Ιστολογικά παρατηρείται έντονη κυτταροβρίθεια, με διάχυτη ανάπτυξη και με διήθηση των περιαγγειακών χώρων και των αγγειακών τοιχωμάτων. Αυτό το περιαγγειακό πρότυπο είναι συνήθως εμφανές στην περιφέρεια του όγκου και χαρακτηρίζει τα πρωτοπαθή λεμφώματα του ΚΝΣ από το DLBCL. Οι Gill και συν (260) παρατήρησαν αυτό το πρότυπο στο 20% των περιπτώσεων PCNSL, και έδειξαν συσχέτιση με μικρότερο PFS. Τα λεμφοειδή νεοπλασματικά κύτταρα έχουν την μορφολογία κεντροβλαστών ή λιγότερο συχνά ανοσοβλαστών (258). Ανάμεσα τους αναγνωρίζονται αντιδραστικά Τ και Β λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, μικρογλοιακά κύτταρα και αστροκύτταρα. Ειδικότερα, τα αντιδραστικά Τ- κύτταρα που ανευρίσκονται περιαγγειακά, παρατηρούνται στο 36% των περιπτώσεων, είναι 33

34 συνήθως κυτταροτοξικού, αλλά λιγότερο συχνά βοηθητικά βλαστικού κέντρου (TFH) τύπου (258), και υποδεικνύουν μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με μεθοτρεξάτη (262). Ο όρος λεμφωμάτωση του εγκεφάλου αντιστοιχεί στην ευρεία διάχυτη συμμετοχή της λευκής ουσίας από τα κύτταρα του λεμφώματος χωρίς σχηματισμό μίας διακριτής μάζας. Αυτό το ιστολογικό πρότυπο αποδίδει πολύ χαρακτηριστική απεικονιστική εμφάνιση διάχυτης λευκοεγκεφαλοπάθειας και στα δύο ημισφαίρια χωρίς σήμα ενίσχυσης μετα-αντίθεσης. (Rev. in 259 ) Τα νεοπλασματικά κύτταρα εκφράζουν Β-δείκτες, αλλά είναι αρνητικά για τους δείκτες πλασματοκυττάρων CD38 και CD138. Επίσης παρουσιάζεται έκφραση των IgM και IgD αλλά όχι του IgG στα κύτταρα του όγκου είναι ευρήματα ενδεικτικά της απουσίας μεταστροφής από την τάξη των Ig. Η συνδυασμένη έκφραση bcl6 και MUM1 (η πρώτη συχνά εστιακά, η τελευταία διάχυτα θετική) υποδηλώνει διαφοροποίηση εξόδου σε στάδιο εξόδου από το βλαστικό κέντρο, όπως προκύπτει και από μελέτες GEP (258). Το Bcl2 είναι συνήθως θετικό (56-92%), αλλά αυτό δεν οφείλεται σε μια υποκείμενη αντιμετάθεση t(14; 18) (260) (Σχήμα 4J). Η θετικότητα στο CD10 παρατηρείται σε μόνο το 10% των περιπτώσεων και χρησιμεύει στη διάκριση από το συστηματικό DLBCL (259). Σύμφωνα με τον αλγόριθμο του Hans, το 69% των περιπτώσεων είναι του μη-gcb τύπου, ο οποίος συνδέεται επίσης με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της BCL2 θετικότητας, και το 31% του τύπου GCB (260). Η διάκριση αυτή δεν φαίνεται να έχει προγνωστική αξία. Ο δείκτης Κί67 εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70% ή ακόμη και του 90%. Δυστυχώς, η εφαρμογή των IHC ταξινομήσεων που βασίζονται σε λεμφαδενικό DLBCL δεν υπήρξε επιτυχής στο PCNSL, το οποίο εμφανίζεται να ολόκληρο το γενετικό φάσμα των DLBCL (263). Η απαλειφή του 6p21 και οι αντιμεταθέσεις του BCL6 είναι διαγνωστικής αξίας, ενώ η απώλεια του 6q22 έχει αρνητική επίπτωση στην πρόγνωση (264). Ωστόσο, οι αντιμεταθέσεις του BCL6 δεν προσφέρουν προγνωστικές πληροφορίες (265). Μελέτη της κλωνικότητας των Β-κυττάρων μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διάγνωση ιδιαίτερα όταν ο αριθμός των νεοπλασματικών Β- κυττάρων είναι περιορισμένος, όπως μπορεί να συμβεί μετά την χορήγηση κορτικοστεροειδών. Ωστόσο, η υψηλότερη συχνότητα μεταλλάξεων στο γονίδιο που κωδικοποιεί το BCR σε σύγκριση με το συστηματικό DLBCL περιορίζει τη χρησιμότητά τους και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (258). Φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του PCNSL και του ορχικού DLBCL, καθόσον και οι δύο δείχνουν μειωμένα ή απόντα HLA- I / II μόρια, επιτρέποντας στα νεοπλασματικά κύτταρα να επιβιώσουν σε θέσεις με ισχυρό ανοσοποιητικό σύστημα (266). Αυτή η σχέση αντικατοπτρίζεται επίσης στη γενετική αστάθεια και στη σχεδόν ομοιόμορφη διαλληλόμορφη απώλεια του CDKN2A με σπάνιες μεταλλάξεις του p53 και συχνά PD-L1 / PD-L2 CNA σε αυτούς τους δύο τύπους DLBCL (267). Πρόσφατες έρευνες έχουν εντοπίσει πολύ υψηλή συχνότητα μεταλλάξεων του δικτύου γονιδίων του NF-κΒ που συνήθως επηρεάζουν συχνά ταυτόχρονα τα CD79B (83%), MYD88 (36-76%), TBL1XR1 (23%), PRDM1 (20%), και το CREBBP1 (20%). Έτσι, διαφορετικά γονιδιακά μονοπάτια μέσα σε αυτό το δίκτυο φαίνεται να επηρεάζονται ( ). Η πολύ υψηλότερη συχνότητα μεταλλάξεων των CD79B / MΥD88 σε σύγκριση με το συστηματικό DLBCL πιθανώς αντανακλά την ανεπάρκεια της αντιγονικής διέγερσης από το ανοσοποιητικό σύστημα στο ΚΝΣ καθιστώντας αναγκαία την συνεχή ενεργοποίηση των CD79B / MΥD88 για την έναρξη του καταρράκτη της σηματοδότησης (270). Η μετάλλαξη του MΥD88 επανήλθε πρόσφατα στο προσκήνιο ως ένα αρκετά συχνό γενετικό χαρακτηριστικό και στο ορχικό DLBCL (271). Αυτές οι σημαντικές μεταλλάξεις χρησιμεύουν ως ένα γενετικό 34

35 χαρακτηριστικό γνώρισμα του PCNSL με διαγνωστική και προγνωστική αξία (272). Ο τροπισμός του PCNSL για το ΚΝΣ μπορεί να εξηγηθεί εν μέρει από την προσφάτως προσδιοριζόμενη συγγένεια των υποδοχέων των Β-λεμφοκυττάρων του PCNSL για πρωτεΐνες του ΚΝΣ, οι οποίες αναγνωρίζονται ως αυτοαντιγόνα, συμβάλλοντας περαιτέρω στην σηματοδότηση του BCR (273). Η συχνότητα εμφάνισης αντιμεταθέσεων του MYC φαίνεται να είναι χαμηλότερη από ό, τι στο συστηματικό DLBCL (260,265,274) και η αύξηση του αριθμού των αντιγράφων του MYC έχει τεκμηριωθεί στο 27% των περιπτώσεων (260). Ωστόσο, η υπερέκφραση του MYC φαίνεται να είναι συχνότερη (73%) και στο 60% των περιπτώσεων δεν συνοδεύεται από υπερέκφραση του bcl2 (260). Έτσι, η υπερέκφραση του MYC στο PCNSL φαίνεται να είναι ανεξάρτητη από τις γονιδιακές ανωμαλίες του MYC και πιθανώς είναι αποτέλεσμα της σηματοδοτικής ενεργοποίησής του από το ΝF-κΒ ή το BCR (260) καθώς και από τη μετα-μεταγραφική ή μεταμεταφραστική θετική ρύθμιση (274). Η υπερέκφραση του MYC αναφέρεται από τους Tapia και συν. (265) ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας, ωστόσο, η διαπίστωση αυτή αμφισβητείται από άλλους (260). Ο επιπολασμός του ΕΒV σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με PCNSL κυμαίνεται μεταξύ 0-20% (rev in 259 ). Οι διαφορές πιθανόν αντανακλούν τις γεωγραφικές διαφορές (275). Ο EBV εμφανίζει ένα λανθάνον πρότυπο τύπου III (276) και παρέχει μια φτωχότερη πρόγνωση (277, 278). Οι περιπτώσεις αυτές παρουσιάζουν αγγειοκεντρικό και αγγειοδιηθητικό πρότυπο ανάπτυξης με αποτέλεσμα εκτεταμένη νέκρωση και χαρακτηρίζονται από έναν πολύ υψηλό αριθμό αντιδραστικών Τ-κυττάρων, έτσι ώστε η ιστολογία μπορεί να επικαλύπτεται με εκείνη της LYG. Οι Giannini και συν. (259) {259} τόνισαν τη διαγνωστική χρησιμότητα του CD20 στα να εντοπιστούν μεγάλα νεοπλασματικά Β-κύτταρα, ακόμη και σε περιπτώσεις με εκτεταμένη νέκρωση EBV(+) PCNSL των ηλικιωμένων Το EBV(+) PCNSL των ηλικιωμένων αντιπροσωπεύει το 4% των συνολικών PCNSL στην Ιαπωνία (275) ενώ η συχνότητά του στις Δυτικές χώρες είναι άγνωστη. Οι Jamal και συν. (275) ανέφεραν 5 περιπτώσεις οι οποίες αφορούσαν σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς άνω των 65 ετών με δυσμενή πρόγνωση. Διέφεραν από το αντίστοιχο συστηματικό DLBCL στη μονόμορφη ιστολογική εμφάνιση, με λιγότερο εμφανές αγγειοκεντρικό πρότυπο και ποικίλη νέκρωση. Η παρουσία της τελευταίας στο PCNSL θα πρέπει να εγείρει την υποψία μόλυνσης από τον EBV. Όλες οι περιπτώσεις ήταν bcl2 θετικές αλλά η υπερέκφραση του MYC ήταν σαφώς ασυνήθιστη (1/5 περιπτώσεις), σε αντίθεση με το EBV(-) PCNSL, ενώ αντιμεταθέσεις του MYC δεν ανιχνεύθηκαν. Επιπλέον, κλωνικοί Τ-κυτταρικοί πληθυσμοί ανιχνεύθηκαν σε 2/5 περιπτώσεις (239, 275). Η επίδραση των κορτικοστεροειδών στο PCNSL, περιλαμβάνουν αλλαγές που σχετίζονται με την απόπτωση, και οι οποίες χαρακτηρίζονται από ταχεία εξαφάνιση των νεοπλασματικών κυττάρων, την παρουσία μεγάλου αριθμού αφρωδών μακροφάγων που περιέχουν κυτταρικά υπολείμματα, αστροκυτταρική γλοίωση και έντονη παρουσία φλεγμονωδών Τ-κυττάρων. Το τελευταία ενδέχεται να παρουσιάσουν υψηλό δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού (δείκτης Ki %) προκαλώντας προβλήματα στην διαφορική διάγνωση με ένα λέμφωμα από Τ- κύτταρα ή με ιστιοκυτταρικές οντότητες. Η μοριακή ανάλυση μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη στην ανίχνευση αναδιατάξεων του BCR, ενώ δεν εντοπίζονται κλωνικοί Τ-κυτταρικοί πληθυσμοί. Ωστόσο, σε περιπτώσεις με πλήρη έλλειψη των νεοπλασματικών Β-κυττάρων, ακόμη και αυτές οι τεχνικές μπορούν να δώσουν αρνητικά αποτελέσματα (258). 35

36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο LBCLs με χαρακτηριστικά πλασμαβλαστών Τα LBCL με χαρακτηριστικά πλασμαβλαστών είναι μια ετερογενής ομάδα επιθετικών λεμφωμάτων που προέρχονται από πλήρως διαφοροποιημένα Β-κύτταρα με επικάλυψη στα μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά με διακριτά ωστόσο κλινικά και μοριακά χαρακτηριστικά. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ του 2008 (2), αναγνωρίζονται τέσσερις ιστολογικοί τύποι: PBL, PEL, LBCL που αναπτύσεται επί εδάφους HHV-8 / KSHV(+) πολυκεντρικής νόσου του Castleman (MCD) και LBCL με θετικότητα στην ΑLΚ. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, οι περιπτώσεις του EBV(+) DLBCL-e καθώς και DLBCL, NOS με πλασμαβλαστικούς χαρακτήρες έχουν επίσης περιγραφεί (7, 279). Οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις αφορούν ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς συνήθως λόγω λοίμωξης από τον ιό HIV. Πιστεύεται ότι ο HIV μεσολαβεί στην απορύθμιση της ανοσολογικής απάντησης που ελέγχει τον ΕΒV και τον HHV-8 (280). Ώς εκ τούτου, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι τα LBCLs με πλασμαβλαστική διαφοροποίηση που προσβάλουν ασθενείς HIV θετικούς είναι EBV ή / και λιγότερο συχνά, HHV-8 θετικά (Πίνακας 7) (281). Το φυσιολογικό ομόλογο κύτταρο της ομάδας αυτής των λεμφωμάτων θεωρείται ότι είναι ο πλασματοβλάστης, δηλαδή ένα Β κύτταρο με ανοσοβλαστική μορφολογία το οποίο δεν ολοκληρώνει τη διαφοροποίηση προς πλασματοκύτταρο. Αυτό μεταφράζεται στη σταδιακή υπερέκφραση παραγόντων μεταγραφής ο οποίος είναι απαραίτητος για την πλήρη ανάπτυξη του πλασματοκυττάρου καθώς και την αρνητική ρύθμιση των παραγόντων μεταγραφής για τη Β- διαφοροποίηση. Οι πλασμαβλάστες προέρχονται είτε από ένα ανώριμο μη μεταλλαγμένο ΙgΜλ παραγωγό Β-κύτταρο είτε από ένα υπερμεταλλαγμένο μετά τη μεταστροφή κλάσης (classswitched) Β-κύτταρο με διαφοροποίηση μετά-gc, γεγονός που εξηγεί την σημαντική ετερογένεια στο επίπεδο των μεταλλάξεων μεταξύ των ξεχωριστών τύπων LBCLs με πλασμαβλαστικά χαρακτηριστικά. Εντούτοις, οι γενετικές διαφορές δεν φαίνεται να έχουν κλινικές επιπτώσεις όπως συμβαίνει και σε άλλες περιπτώσεις Β-κυτταρικών λεμφωμάτων. Σε φυσιολογικούς λεμφαδένες οι πλασμαβλάστες είναι σπάνιοι. Καθίστανται εμφανείς όταν επεκταθούν κλωνικά ως αποτέλεσμα μιας ιογενούς λοίμωξης. Αυτές οι πλασματοβλαστικές υπερπλασίες συναντώνται επίσης και σε άλλες λεμφουπερπλαστικές εξεργασίες (LPDs), όπως η HHV-8(+) MCD (πολυκεντρική νόσος Castleman) και η σχετιζόμενη με ΕΒV γοναδοτροπική λεμφουπερπλαστική εξεργασία (282). Η πλασματοβλαστική διαφοροποίηση τεκμηριώνεται όταν πληρούνται τα εξής κριτήρια: ανοσοβλαστική / πλασματοβλαστική μορφολογία, υψηλός ρυθμός κυτταρικού πολλαπλασιασμού και φαινότυπος που υποδηλώνει διαφοροποίηση πλασματοκυττάρου. Η τελευταία ορίζεται όχι μόνο από τη σταδιακή υπερέκφραση μεταγραφικών παραγόντων πλασματοκυττάρων, όπως τα PRDM1 / Blimp-1, MUM1 / IRF4 και XBP1s, αλλά και από την 36

37 απουσία δεικτών που σχετίζονται με τη διαδικασία της διαφοροποίησης των Β-κυττάρων. Έτσι, τα CD20 και PAX5 είναι αρνητικά ή ασθενώς θετικά, ενώ τα CD38, CD138 και συχνά το CD56 είναι θετικά (282). Για το λόγο αυτό, αυτή η ομάδα των λεμφωμάτων αναφέρεται στην πρόσφατη βιβλιογραφία ως '' DLBCL αρνητικό σε CD20 '' (283,284). Με τη χρήση πολλών δεικτών, έχει καταστεί προφανές ότι η τελική διαφοροποίηση των νεοπλασματικών Β κυττάρων είναι μία πολυσταδιακή διαδικασία, στην οποία έχουν τεκμηριωθεί τουλάχιστον δύο ανοσοιστοχημικοί φαινότυποι: ένας πλήρως πλασματοβλαστικός φαινότυπος (PRDM1 / Blimp1(+) / XBP1s(+) / CD20 και PAX5 (-) ή ασθενώς (+) ) και μια ποικιλία (ελαττωματικού) πλασματοβλαστικού φαινοτύπου (λιγότεροι από 2 δείκτες πλασματοκυττάρων θετικοί, PRDM1 / Blimp1 και XBP1s+/-, CD138 - /+) (285). Αυτοί οι χαρακτηριστικοί φαινότυποι είναι εξαιρετικά ασυνήθιστοι στα κλασσικά DLBCLs του τύπου ABC (285). Δεδομένου ότι τα PRDM1 / Blimp1 οι υπεύθυνα για τον πλασματοβλαστικό φαινότυπο και η έκφρασή τους καταργείται στο 50% των DLBCLs του τύπου ABC λόγω διάφορων μηχανισμών (ομόζυγες απαλοιφές, μεταλλάξεις αποκοπής ή μη νοηματικές μεταλλάξεις και μεταγραφική καταστολή από το BCL6), έχουν προωθηθεί ως οι προτιμώμενοι διαγνωστικοί δείκτες της πλασματοβλαστικής διαφοροποίησης πάντα σε συνδυασμό με την αρνητική ρύθμιση των δεικτών Β-διαφοροποίησης (282). Ένας μερικός πλασματοβλαστικός φαινότυπος που εκφράζεται με την παρουσία των PRDM1 / Blimp1 στο 30-40% των CD20(+) DLBCLs έχει συσχετισθεί με μικρότερη επιβίωση τόσο σε λεμφαδενικά DLBCL (285) όσο και σε γαστρικά DLBCL (286). Τα δεδομένα αυτά, προφανώς επεκτείνουν το φάσμα της πλασμαβλαστικής διαφοροποίησης σε ένα υποσύνολο των DLBCLs τύπου ABC. Στο άλλο άκρο του φάσματος υπάρχει το πλασμαβλαστικό μυέλωμα (plasmablastic myeloma -PBM) που μοιράζεται τον ίδιο ανοσοφαινότυπο με το PBL, αλλά εμφανίζει διακριτά κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά. Ωστόσο, περιπτώσεις με επικάλυψη μεταξύ PBL και PBM έχει περιγραφεί και υπογραμμίζουν την έννοια της πλασμαβλαστικής διαφοροποίησης ως ένα φάσμα κλινικών και μορφολογικών χαρακτήρων (287). 5.1 Πλασμαβλαστικό λέμφωμα (PBL) Το PBL περιγράφηκε αρχικά ως ένα επιθετικό LBCL με ανοσοβλαστική μορφολογία, πλασμακυτταρικό ανοσοφαινότυπο και μια εντυπωσιακή τάση για εμφάνιση στην στοματική κοιλότητα θετικών σε HIV ασθενών (288). Επόμενες μελέτες, ωστόσο, υπογραμμίζουν τη συμμετοχή άλλων εντοπίσεων σε περισσότερες από το 60% των περιπτώσεων, η πιο κοινή από τις οποίες είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας (284,289). Εξωλεμφαδενικές θέσεις επηρεάζονται πολύ συχνότερα από ότι οι λεμφαδένες (238,284,290) και υπάρχει μια εντυπωσιακή επικράτηση στους άνδρες (284). Σπάνια, το PBL μπορεί να εμφανιστεί ως ένα πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα (291). Το 50% των ασθενών είναι HIV(-) (238,290) και το ένα τρίτο από αυτούς έχουν ιατρογενή ανοσοκαταστολή, αλλά το υπόλοιπο (14-20%) είναι ανοσοεπαρκές (238,289,290,292). Οι HIV(+) ασθενείς έχουν κατά μέσο όρο <200 mm3 CD4(+) Τ-λεμφοκύτταρα στο περιφερικό αίμα (238). Μια περίπτωση PBL έχει δημοσιευθεί σε ασθενή με νόσο Crohn και ηπατίτιδα C (293). Το PBL αντιπροσωπεύει το 3% των NHLs που προκύπτουν σε HIV(+) ασθενείς αλλά κατά τα άλλα είναι ασυνήθιστο λέμφωμα. Περιπτώσεις θετικές σε HIV σχετίζονται με νεότερες ηλικίες και συχνότερη στοματική εντόπιση (238,290). Β συμπτώματα και συμμετοχή του μυελού των οστών είναι παρατηρούνται κατά τη διάγνωση, ανεξάρτητα από την κατάσταση λοίμωξης από τον HIV. Είναι ενδιαφέρον ότι, υπάρχει μια δικόρυφη 37

38 κατανομή του κλινικού σταδίου στους HIV(+) ασθενείς. με πάνω από το 80% των οποίων παρουσιάζονται κατά τη διάγνωση σε στάδιο Ι (32%) ή IV (49%) (289). Ιστολογικά, τόσο οι HIV θετικές και όσο και οι αρνητικές περιπτώσεις παρουσιάζουν ένα φάσμα κυτταρικής μορφολογίας. Τα λεμφοειδή κύτταρα μπορεί να είναι κεντροβλαστικά / ανοσοβλαστικά ή πλασμοβλάστες με χαρακτηριστική παραπυρηνική άλω. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, η κυτταρική μορφολογία είναι πλύμορφη με παρουσία ανοσοβλαστών, πλασματοβλαστών και πλασματοκυττάρων (279). Οι στοματικές περιπτώσεις που προκύπτουν σε HIV θετικούς ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως πλασματοβλαστική μορφολογία (Σχήμα 5Α-F), ενώ οι εξωστοματικές περιπτώσεις σε HIV αρνητικούς ασθενείς φαίνεται να είναι περισσότερο πλασματοκυτταρικές (292). (Σχήμα 5 G-L) Ο φαινότυπος είναι συνήθως (57%) πλήρως πλασματοβλαστικός (279,285). Έτσι, τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι σε μεγάλο βαθμό αρνητικά για τα CD20 και PAX5 ενώ εκφράζουν δείκτες πλασματοκυττάρων (CD38VS, CD138, MUM1 / IRF4, EMA, PRDM1 / Blimp1, XBP1s). Τα αντιγόνα είναι τα: CD45 (πιο συχνά σε μεταμοσχευμένους ασθενείς) (290), CD79a, CD43, CD30 (80%), CD56 (κυρίως σε εξωστοματικές περιπτώσεις) (291), CD10 (ιδιαίτερα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς (290) ) και η μονοτυπική κυτταροπλασματική ανοσοσφαιρίνη cig είναι συνήθως του τύπου IgG, και παρουσιάζει ποικίλη έκφραση. CD20 και CD56 θετικότητα πιο συχνά καταγράφεται σε HIV θετικές περιπτώσεις (289). Η ανώμαλη έκφραση των Τ-κυτταρικών δεικτών, όπως το CD3 δύναται να εμφανιστεί (15, 279). Η θετικότητα σε CD45 και ο δείκτης Ki67> 80% έχουν αναφερθεί ως αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες (238, 290). Η σπάνια έκφραση των δεικτών του GC όπως το bcl-6 ή το GCET1 από το PBL συνηγορεί υπέρ της προέλευσης από Β-κύτταρα που έχουν διέλθει από το στάδιο GC όπως αποδεικνύεται από τις IGH σωματικές υπερμεταλλάξεις. Ωστόσο, ορισμένες περιπτώσεις HIV ασθενών, μπορεί να προέρχονται από παρθένα Β κύτταρα που υφίστανται προτελική διαφοροποίηση (279,282). Η ανίχνευση με in situ υβριδισμό (EBER) του EBV-κωδικοποιημένου RNA εντός των νεοπλασματικών κυττάρων, παρατηρείται στην πλειοψηφία (50-75%) των περιπτώσεων, ειδικά εκείνων που προκύπτουν σε HIV θετικούς ασθενείς (238,289,290) με λανθάνουσα μορφή τύπου Ι. Ο EBV είναι σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνος για την αρνητική ρύθμιση της μεταγραφικής διαδικασίας των Β-κυττάρων μέσω μεθυλίωσης του εκκινητή του PAX5 και της προώθησης του πλασματοβλαστικού φαινοτύπου μέσω της ενεργοποίησης και της πυρηνικής συγκέντρωσης του XBP1s, που συσχετίζεται με την ενεργοποίηση λόγω stress του ενδοπλασματικού δικτύου (ER) (284). Παρ 'όλα αυτά, η EBV θετικότητα έχει πρόσφατα θεωρηθεί ως ευνοϊκός προγνωστικός παράγοντας ίσως μέσω της ενεργοποίησης μιας αποτελεσματικότερης ανοσολογικής απάντησης έναντι του όγκου (238,290). Σημαντικά υψηλότερη επίπτωση της παρουσίας του EBV έχει παρατηρηθεί στις στοματικές περιπτώσεις (292). Λαμβανομένων υπόψη των διαφορών όσο αφορά τη μορφολογία, την κατάσταση του HIV και την κατάσταση του EBV, οι Hansra και συν. (292) διατύπωσαν την υπόθεση ότι το PBL αντιπροσωπεύει μια ετερογενή νόσο, με δύο διακριτούς υποτύπους: την στοματική και την εξωστοματική. Το γονιδιακό προφίλ προσομοιάζει στο DLBCL τύπου ABC (294), αν και σε ορισμένες δημοσιεύσεις έχουν αναφερθεί περίπλοκες κυτταρογενετικές ανωμαλίες μυελώματος (287). Αντιμεταθέσεις IGH / MYC παρατηρούνται στο ~ 50% των περιπτώσεων, συχνά στο πλαίσιο πολύπλοκων καρυότυπων (295) και συνδέονται με λοίμωξη από EBV (296). Εκτός από αντιμεταθέσεις του MYC, προσθήκες γονιδίου MYC έχουν συχνά καταγραφεί σε PBL, έτσι 38

39 ώστε η συνολική επίπτωση ανωμαλιών του MYC (μεταθέσεις / χρωμοσωμικές προσθήκες) ανέρχεται στο 62,5% (238). Υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ των μεταλλάξεων του MYC με την HIV θετικότητα (78%) (290) και με φτωχότερη επιβίωση (238,290). Πρόσφατα, η ανάλυση της γονιδιακής έκφρασης έχει αποκαλύψει θετική ρύθμιση του DNMT3B, του PTP4A3 και του CD320 σε EBV(+)σε PBL περιπτώσεις μετά από μεταμόσχευση, τονίζοντας την ετερογένεια των παθογενετικών μηχανισμών του PBL που εμφανίζονται σε διαφορετικές καταστάσεις ανοσολογικής ρυθμίσης (290). Η βιολογική εξήγηση για την μικρή ανταπόκριση του PBL στις τρέχουσες θεραπείες, συμπεριλαμβανομένου και του R-CHOP, μπορεί να σχετίζεται με τη μερική ή πλήρη απώλεια του CD20 (87), καθώς και με απώλεια της έκφρασης του MHC-II, οι οποίες οφείλονται στην αρνητική ρύθμιση του CIITA από τα PRDM1 / Blimp1 (285). Επιπλέον, η επαγωγή της τελικής διαφοροποίησης που καθορίζεται από την πυρηνική συσσώρευση των XBP1s θα μπορούσε ενδεχομένως να υποδεικνύει τη χρήση νεότερων θεραπευτικών παραγόντων, όπως οι αναστολείς πρωτεασώματος (298). Η προσθήκη του HAART σε περιπτώσεις HIV(+) ασθενών μπορεί να βελτιώσει την ανοσοεπάρκεια του ασθενούς και να αυξήσει το ποσοστό επιβίωσης (238). Το PBL δεν αντιπροσωπεύει μόνο μια θεραπευτική, αλλά και μια διαγνωστική πρόκληση (299). Η διαφορική διάγνωση από Β- και Τ- κυτταρικά νεοπλάσματα συνοψίζεται στον Πίνακα 8. Ωστόσο, η κύρια δυσκολία στην διαφορική διάγνωση είναι ο πλασματοβλαστικός υπότυπος του μυελώματος των πλασματοκυττάρων (ΡΒΜ) λόγω των σημαντικών μορφολογικών και ανοσοφαινοτυπικών ομοιοτήτων. Προς το παρόν, η συγκεκριμένη διαφορική διάγνωση είναι καθοριστική για τη θεραπεία. Κατά την εξέλιξη του μελανώματος, είναι δυνατόν σε εξωλεμφαδενικές θέσεις να παρουσιαστεί εικόνα PBΜ. Τα μοριακά του χαρακτηριστικά αυτού, φαίνονται προσομοιάζουν στο PBL από ότι στο μυελώμα, με συχνότητα των αντιμεταθέσεων MYC να είναι περίπου 50%. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 9, η παρουσία παραπρωτεΐνης στο ορό του αίματος, οι βλάβες των οστών, και ένα κλινικό ιστορικό του μυελώματος μαζί με αρνητικό EBER και Κί67 <60% είναι περισσότερο συμβατα με τη διάγνωση του PBM ( ). Πρόσφατα, ωστόσο, έχουν δημοσιευτεί περιπτώσεις με πλασματοβλαστική μορφολογία και επικάλυψη κλινικών και μοριακών χαρακτηριστικών με τα PBL και PBM, συνηγορώντας υπέρ μίας βιολογικής διασύνδεσης μεταξύ των δύο οντοτήτων, στην οποία έχει καθοριστικό ρόλο η απορύθμιση του MYC (287, ). Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν ένα χαμηλού βαθμού Β-κυτταρικό λέμφωμα να εξελιχθεί με πλασμαβλαστική εκτροπή. Οι Martinez και συν (308) έχουν αναφέρει 6 περιπτώσεις, εκ των οποίων οι 3 αναπτύχθηκαν σε εξωλεμφαδενικές θέσεις. Ωστόσο, οι συγγραφείς ανέφεραν κάποιες διαφορές σε σύγκριση με το de novo PBL. Δεν υπήρχε καμία συσχέτιση με ανοσοανεπάρκεια και οι μεταθέσεις των IGH / MYC εντοπίστηκαν μόνο σε 2/6 περιπτώσεις. Ο EBER ήταν σπάνια θετικός και η πλασμαβλαστική συνιστώσα ήταν συνήθως κλωνικά σχετιζόμενη με το υποκείμενο χαμηλού βαθμού λέμφωμα PBL των ηλικιωμένων (PBL-e) Ένας υπότυπος του PBL έχει περιγραφεί πρόσφατα σε ηλικιωμένους ασθενείς HIV(-), υπό τον όρο '' PBLe '' (309). Αυτός ο υπότυπος διαφέρει σε ορισμένα σημεία από το σχετιζόμενο με 39

40 την ηλικία EBV(+) LPD στο ότι ο λανθάνων EBV είναι τύπου ΙΙΙ, το λέμφωμα παρουσιάζει μια λιγότερο επιθετική κλινική πορεία, εμφανίζεται πιο συχνά σε εξωλεμφαδενικές θέσεις (κυρίως στη μύτη) και οι μισές από τις περιπτώσεις εμφανίζουν μεταθέσεις IGH / MYC. Μορφολογικά, παρατηρείται διήθηση από ένα μάλλον μονότονο ανοσοβλαστικό / πλασματοβλαστικό κυτταρικό πλυθησμό, πολλαπλασιασμό χωρίς φλεγμονώδη κύτταρα. Όλες οι περιπτώσεις που έχουν περιγραφεί εμφανίζουν CD20(-) / CD138(+) / MUM1(+) / EBER(+) φαινότυπο και συνεπώς προσομοιάζουν ανοσοφαινοτυπικά το PBL παρά με το EBV(+)/ DLBCL-e (Σχήμα 6Α-Η). Η παθογένεση του λεμφώματος σχετίζεται με την ανοσογήρανση ως μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας γήρανσης (309). 5.2 Πρωτοπαθές λέμφωμα των ορογόνων κοιλοτήτων (PEL) Το PEL είναι ένας ξεχωριστός τύπος του LBCL, το οποίο εμφανίζεται ως εξιδρωματική λεμφική συλλογή στην υπεζωκοτική, περικαρδιακή ή περιτοναϊκή κοιλότητα χωρίς σχηματισμό μάζας, και σχετίζεται παθογεννετικά με τον ιό HHV-8 (2). Είναι συχνότερο σε HIV(+) ανοσοκατεσταλμένους άνδρες συνήθως στην 4η δεκαετία. Αντιπροσωπεύει το 4% των NHLs σε HIV(+) ασθενείς, αλλά φαίνεται να είναι εξαιρετικά σπάνιο σε HIV(-) ασθενείς (0,3%). Συνολικά, λιγότερες από 150 περιπτώσεις έχουν δημοσιευθεί στην βιβλιογραφία (238). Οι σπάνιοι HIV(-) ασθενείς τείνουν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας με ανοσοανεπάρκεια που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, τη γήρανση ή κάποια χρόνια ηπατική νόσο (ηπατίτιδα Β, κίρρωση) (238,282,310). Οι μισοί από τους ασθενείς έχουν προϋπάρχον ή εμφανίζουν μεταγενέστερα σάρκωμα Kaposi ή σπάνια MCD. Στο 60-70% των περιπτώσεων, η HHV-8 θετικότητα συνοδεύεται από EBV λοίμωξη που ανιχνεύεται με EBER, ιδιαίτερα σε HIV(+) ασθενείς (238,284). Ωστόσο, ο HHV-8 θεωρείται ο κύριος παθογενετικός παράγοντας αυτού του λεμφώματος, και είναι υπεύθυνος για την κωδικοποίηση γονιδίων με πολλαπλασιαστικές ή αντι-αποπτωτικές ιδιότητες. Έτσι, η ιική IL-6 προάγει την αγγειογένεση και την επιβίωση των κυττάρων του PEL, ενώ τα ιογενή mirnas συμβάλλουν στα πλασμαβλαστικά χαρακτηριστικά. Επιπλέον, το LANA, το ιικό πυρηνικό αντιγόνο που σχετίζεται με τη λανθάνουσα μορφή του ιού (ORF 73), παρεμποδίζει τη λειτουργία των πρωτεϊνών του ρετινοβλαστώματος και του p53 (280, 281, 311), με τον άξονα των LANA / p53 / mdm2 να έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντικός για την επιβίωση των κυττάρων του PEL. Το LANA σταθεροποιεί επίσης την β-κατενίνη και ενεργοποιεί την MYC-εξαρτώμενη μεταγραφική δραστηριότητα, με την προαγωγή της φωσφορυλίωσης του. Λόγω της ικανότητάς του να στρατολογεί τον πυρηνικό μεταγραφικό παράγοντα p57 που σχετίζεται με το p53, επηρεάζει την αντίδραση στις βλάβες του DNA, την προαγωγή του κυτταρικού κύκλου και την απόπτωση. Αντίθετα, ο EBV έχει ένα περιορισμένο λανθάνον πρότυπο της γονιδιακής έκφρασης στο PEL, με έκφραση μόνο του ΕΒΝΑ-1 και των EBERs, και θεωρείται ήσσονος σημασίας για την παθογένεια του (281). Τα νεοπλασματικά κύτταρα στην κυτταρολογική εξέταση εμφανίζουν αναπλαστική, ανοσοβλαστική ή πλασμαβλαστική μορφολογία με προέχοντα πυρήνια. Διπύρηνα ή πολυπύρηνα κύτταρα του τύπου HRS μπορεί επίσης να παρατηρηθούν. Το κυτταρόπλασμα είναι άφθονο, βαθιά βασεόφιλο και μπορεί να περιέχει κενοτόπια (281,310). Τα κύτταρα του PEL εκφράζουν συχνά (83,6%) το CD45 μαζί με τους δείκτες των πλασματοκυττάρων (CD38, CD138, EMA), αλλά στερούνται τα αντιγόνα των Β-κυττάρων (CD20, PAX5 και CD79a), το bcl6 καθώς και κυτταροπλασματική ή επιφανειακή ανοσοσφαιρίνη (s / clg). Συχνά είναι θετικά για CD30 (83.2% (238) και HLA-DR. Σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί ανώμαλη έκφραση των αντιγόνων των Τ / ΝΚ κυττάρων ή κερατινών 40

41 (312). Ανώμαλη CD3 θετικότητα παρατηρείται συχνότερα σε περιπτώσεις HIV(+) ασθενών (238). Στο γενετικό επίπεδο, το PEL φαίνεται να είναι ένα μετα-gc νεόπλασμα Β-κυττάρων βάσει των σωματικών υπερμεταλλάξεων των IGH γονιδίων (282) καθώς και συχνών σωματικών υπερμεταλλάξεων της μη-κωδικοποιούμενης περιοχής του γονιδίου BCL6 (281). Πρόσφατες μελέτες γονιδιακής έκφρασης σχετικά με το πλασμαβλαστικό προφίλ (280) που επάγεται από ενεργοποίηση μονοπατιών του ER λόγω stress (282), έχουν αποκαλύψει τις ομοιότητες του PEL με το ανοσοβλαστικό λέμφωμα του AIDS και το πολλαπλούν μυέλωμα. Το PEL στερείται αλλοιώσεις του MYC, RAS ή του p53. Το GEP εντόπισε διαφορές μεταξύ των EBV(+) και EBV(-) περιπτώσεων σε ένα σημαντικό αριθμό γονιδίων συμπεριλαμβανομένων πολλών της οδού ΜΑΡΚ (280). Το PEL πρέπει να διακρίνεται από λεμφωματώδεις συλλογές που επιπλέκουν άλλα ιστικά λεμφώματα, τα οποίο εξ ορισμού είναι αρνητικά για το HHV-8 και παρουσιάζουν τα φαινοτυπικά και γονοτυπικά χαρακτηριστικά του υποκείμενου λεμφώματος (281). Επιπλέον, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει μη σχετιζόμενα με HHV-8, ομοιάζοντα με το PEL λεμφώματα που σχετίζονται με την ηπατίτιδα C, και διηθούν το περιτόναιο και τον υπεζωκότα ενώ εμφανίζουν χαρακτηριστικά των LBCL με διατήρηση της ταυτότητας των Β- κυττάρων (281). Η κλινική έκβαση των PEL είναι εξαιρετικά φτωχή, με μέση επιβίωση λιγότερο από 6 μήνες (238). Βραχυπρόθεσμες υφέσεις εμφανίζονται σε ένα υποσύνολο των ασθενών με θεραπεία CHOP. Ο συνδυασμός Bortezomib με HAART σε HIV(+) ασθενείς μπορεί να μειώσουν την βιολογική επιθετικότητα (282). Τέλος, η συχνή ανίχνευση CD30 θετικότητας, ενδεχομένως δικαιολογεί την πιθανή θεραπευτική στόχευση τους στο PEL (238) Εξωκοιλοτικό (extracavitary) HHV-8(+) συμπαγές λέμφωμα (συμπαγής τύπος PEL) Το εξωκοιλοτικό HHV-8 θετικό συμπαγές λέμφωμα ( '' συμπαγές PEL '' ή '' εξωκοιλοτικό σχετιζόμενο με HHV-8 LBCL '') μπορεί να αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή νόσο ή έναν υπότυπο του PEL χωρίς ορώδες συλλογές ( ). Αφορά κυρίως εξωλεμφαδενικούς ιστούς, όπως του κατώτερου γαστρεντερικού, του πνεύμονα ή του δέρματος και σπάνια τους λεμφαδένες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθούν δευτεροπαθείς απομακρυσμένες λεμφικές συλλογές (280). Όπως και άλλα HHV-8 σχετιζόμενα λεμφώματα, και ο συγκεκριμένος τύπος συσχετίζεται συνήθως με το σάρκωμα Kaposi. Προσβάλει κυρίως HIV θετικούς ασθενείς. Ο ανοσοφαινότυπος και οι γενετικές αλλοιώσεις είναι παρόμοια με το κλασικό PEL, εκτός από την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης CD20 θετικότητας (17%) και το χαμηλότερο ποσοστό CD45 θετικότητας (74%). Επιπλέον, το CD138 μπορεί να είναι αρνητικό (Σχήμα 6Ι-Ν), ενώ οι Ig ελαφρές αλυσίδες (συνήθως λ) εκφράζονται σε σχεδόν το ένα τρίτο των περιπτώσεων (314). Η πλειονότητα των περιπτώσεων εκφράζουν EMA (57%) και CD30 (63%), τα οποία σε συνδυασμό με την ανώμαλη έκφραση του CD3 (29%) μπορεί να οδηγήσει στην λανθασμένη διάγνωση του αναπλαστικού λεμφώματος από μεγάλα κύτταρα (ALCL) (313,314,279). Οι ασθενείς με εξωκοιλοτικό LBCL σχετιζόμενο με HHV-8 φαίνεται να έχουν ελαφρώς καλύτερη επιβίωση σε σύγκριση με το κλασικό PEL (280) Πρώιμο PEL Μια δεύτερη ποικιλοία του PEL αναφέρεται ως πρώιμο PEL και αντιπροσωπεύει μια ασυνήθιστη μορφή germinotropic συμπαγούς νεοπλασίας, που συνήθως συνδέεται με MCD (284). Οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες παρουσιάζουν λεμφοζιδιακή υπερπλασία, στην οποία κάποια λεμφοζίδια καταλαμβάνονται από μεγάλα κύτταρα με πλασμαβλαστική / 41

42 ανοσοβλαστική εμφάνιση. Αυτά τα κύτταρα είναι CD20 αρνητικά / CD138 και MUM1 θετικά και παρουσιάζουν ταυτόχρονη μόλυνση από EBV και HHV-8 (316). Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το πλασμαβλαστικό μικρολέμφωμα που συνδέεται με MCD και germinotropic λεμφουπερπλασίες. Στην πρώτη περίπτωση, τα EBV θετικά κύτταρα δεν είναι πάντα εμφανή. Όταν είναι παρόντα, κατανέμονται κυρίως διαλεμφωζιδιακά και δεν αναγνωρίζονται με ταυτόχρονη έκφραση HHV-8(+). 5.3 Germinotropic λεμφοϋπερπλαστική εξεργασία Η germinotropic LPD εμφανίζεται σε ασθενείς με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα και αποτελεί μια λεμφοζιδιακή νεοπλασία με εξαιρετική ανταπόκριση στη χημειο- / ακτινοθεραπεία. Στο ιστολογικό επίπεδο, τα βλαστικά κέντρα καταλαμβάνονται από αθροίσεις πλασμαβλαστών, αρνητικών για τους δείκτες των Β κυττάρων και θετικότητα για τους πλασματοκυτταρικούς δείκτες, για ΕΒV και HHV-8, ενώ παρουσιάζουν μονοκλωνικότητα σε ελαφρά άλυσο ( κ ή λ), σε αντίθεση με το πρώιμο PEL. Έντούτοις, στη PCR, είναι ολιγοκλωνικά ή πολυκλωνικά. Αυτοί οι πλασματοβλάστες (αν και αρνητικοί για δείκτες GC) έχουν βιολογικές λειτουργίες παρόμοιες με τα GC Β-κύτταρα όπως υποδεικνύεται από την παρουσία των μεταλλαγμένων IGH γονιδίων και IgA μεταστροφής τάξης (279,317) (Πίνακας 10). Πιο πρόσφατα, περιγράφηκε μια περίπτωση germinotropic LPD με μονοτυπικό cigm, επεκτείνοντας περαιτέρω το φάσμα των HHV-8 / EBV διπλά θετικών λεμφοϋπερπλασιών (318). Ένας μέχρι τώρα μη αναγνωρισμένος υπότυπος του γοναδοτροπικού LPD EBV θετικού / HHV-8 αρνητικού έχει επίσης αναφερθεί, στον οποίο τα νεοπλασματικά κύτταρα ήταν CD30 (+) και πολυκλωνικά με τη χρήση PCR και IHC, ενώ παρουσίαζαν έντονη έκφραση MYC πρωτεΐνης, πιθανώς ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης της STAT3. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτός ο υπότυπος χαρακτηρίζεται από φτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία (319). 5.4 Πολυκεντρική νόσος του Castleman (MCD) Η MCD εκδηλώνεται κλινικά ως γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια με συστηματικά συμπτώματα και ακολουθεί μια επιθετική κλινική πορεία. Η ιστολογία μοιάζει με εκείνη του πλασματοκυτταρικού τύπου της νόσου Castleman, με υπερπλαστικά και σπανιότερα υποστραφέντα βλαστικά κέντρα και άφθονα πλασματοκύτταρα στις λεμφοζιδιακές περιοχές. Πέρα από τις πρωτοπαθείς περιπτώσεις, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις MCD που σχετίζονται με άλλες νόσους στα πλαίσια του IL-6 συνδρόμου. Με τον όρο αυτό υποδηλώνεται η υπερπαραγωγή της IL-6 και ο παθογενετικός ρόλος της. Ο HHV-8 έχει εντοπιστεί σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις MCD που σχετίζονται με HIV λοίμωξη αλλά μόνο στο 50% εκείνων των περιπτώσεων που δεν σχετίζονται λοίμωξη HIV (320). Το υψηλό ιικό φορτίο του HHV-8 που συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα ορισμένων κυτταροκινών όπως η ιική και η ανθρώπινη IL-6 ή η ανθρώπινη IL-10 ενδεχομένως να είναι υπεύθυνο για τα συστηματικά συμπτώματα στην έναρξη της νόσου (238). Ιστολογικά, οι MCD περιπτώσεις που σχετίζονται με HHV-8 χαρακτηρίζονται από την παρουσία μεσαίου ως μεγάλου μεγέθους κυττάρων με πλασματοβλαστική μορφολογία, τα οποία βρίσκονται κατά κύριο λόγο διάσπαρτα εντός της διευρυμένης ζώνης του μανδύα των λεμφοζιδίων με υποστροφή ή εντός του βλαστικού κέντρου. Αυτά τα κύτταρα είναι θετικά στον HHV-8, εκφράζουν ΙgΜλ (σε αντίθεση με τα πλασματοκύτταρα του βλαστικού κέντρου τα οποία είναι πολυκλωνικά), αλλά είναι αρνητικά για τον EBV (279, 280). Με την ταυτόχρονη λοίμωξη από EBV, κύτταρα θετικά στον EBER εντοπίζονται ανάμεσα στα λεμφοζίδια, τα οποία ωστόσο, δεν συνεκφράζουν HHV-8 (LANA). Οι πλασμαβλάστες είναι συχνά αρνητικοί για CD138 ή CD38, θετικοί για MUM1 / IRF4 και παρουσιάζουν ποικίλη θετικότητα για CD20 (280). Η διαφορική διάγνωση της 42

43 ενδολεμφοζιδιακής πλασματοβλαστικής διαταραχής (intrafollicular plasmablastic LPDs) συνοψίζεται στον Πίνακα 10. Παρά την μονοτυπική έκφραση του ΙgΜλ, οι πλασμαβλάστες στο MCD είναι πολυκλωνικοί με τη χρήση PCR (321,322). Θεωρείται ότι η κλωνικότητα της λ ελαφριάς αλυσίδας δύναται να διευκολύνει την είσοδο του HHV-8 μέσα στα κύτταρα (280,281). Υπάρχουν πειραματικές ενδείξεις ότι, μετά την έκθεση ανθρωπίνων κυττάρων των αμυγδαλών σε HHV-8, το LANA ανευρίσκεται κυρίως σε ΙgΜλ θετικούς / IL-6R θετικούς πλασμαβλάστες, μια κατάσταση ανάλογη με εκείνη που συναντάται και στην HHV-8 θετικό MCD (282). Οι πλασμαβλάστες έχουν μη μεταλλαγμένα IGH γονίδια που συνάδει με την προέλευσή τους από ανώριμα Β-κύτταρα τα οποία έχουν παρακάμψει το βλαστικό κέντρο (282). Η παρουσία μικροσκοπικών αθροίσεων πλασμαβλαστών στη ζώνη του μανδύα, στο GC και στην ενδοθυλακική περιοχή έχει ονομαστεί μικρολέμφωμα (Σχήμα 7Α-Η). Ωστόσο, δεν συνίσταται η χρήση αυτού του όρου πλέον, επειδή πολύ λίγες από αυτές τις περιπτώσεις εξελίσσονται κλινικά σε λέμφωμα και η πλειοψηφία αυτών είναι πολυκλωνικές αλλοιώσεις σε μοριακό επίπεδο (281,282). Επιπλέον, νεότερα δεδομένα, υποστηρίζουν ότι η χρήση ριτουξιμάμπης μειώνει την πιθανότητα της εξέλιξης της MCD θετικής σε HHV-8 σε λέμφωμα (284) Αρχόμενο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα στο MCD Το HHV-8(+) LBCL που αναπτύσσεται επί εδάφους πολυκεντρικής νόσου Castleman, παρουσιάζει ιστολογικά πλασματοβλάστες που συρρέουν, καταλύοντας την αρχιτεκτονική των λεμφαδένων ή του σπληνός. Αναγνωρίζονται εύκολα ιστολογικά από τις μικρές μεγενθύνσεις, λόγω της ΙgΜλ κλωνικότητας. Έχουν καταγραφεί μόνο 21 περιπτώσεις στην αγγλική βιβλιογραφία (238), σχεδόν το 75% των οποίων είναι θετικές στον ιό HIV. Ο φαινότυπος και γονότυπος αυτών των κυττάρων είναι παρόμοιος με εκείνο των HHV-8(+) πλασμαβλαστών της MCD, γεγονός που υποδηλώνει ότι η MCD μπορεί να προηγείται της ανάπτυξης αληθούς λεμφώματος. Η μοριακή ανάλυση, ωστόσο, αποδεικνύει την παρουσία των κλωνικών αναδιατάξεων του γονιδίου της ανοσοσφαιρίνης IGH μόνο στις περιπτώσεις λεμφώματος (279). Κύτταρα του λεμφώματος μπορούν επίσης να ανιχνευθούν σε εξωλεμφαδενικές θέσεις, όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ ή ο γαστρεντερικός σωλήνας και σπάνια στο περιφερικό αίμα (282,323). Η πρόγνωση του HHV-8(+) MCD σχετιζόμενου με LBCL είναι κακή, ιδιαίτερα σε HIV(+) ασθενείς με 1 μήνα διάμεση επιβίωση μετά τη διάγνωση (284). Η θεραπεία με αντιικά φάρμακα, ταυτόχρονα με βορτεζομίμπη έχει προταθεί ως μία θεραπευτική επιλογή για αυτούς τους ασθενείς (238). 5.5 ALK(+) DLBCL Το ALK(+) (κινάση αναπλαστικού λεμφώματος- anaplastic lymphoma kinase) περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1997 από τον Delsol (324) ως ένα επιθετικό, LBCL λέμφωμα με ανοσοβλαστικά χαρακτηριστικά, πλασμαβλαστικό φαινότυπο και αναδιατάξεις του γονιδίου ALK. Πρόκειται για ένα πολύ σπάνιο είδος λεμφώματος. Λιγότερες από 100 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί. (Rev. in 238 και 284 ) Παρουσιάζει επικράτηση στους άρρενες πληθυσμό και δικόρυφη ηλικιακή κατανομή, σε ενήλικες και σε παιδιατρικούς πληθυσμούς. Ο παιδιατρικός πληθυσμός περιλαμβάνει το 15-20% όλων των περιπτώσεων (325). Οι ασθενείς γενικά δεν είναι ανοσοκατασταλμένοι (μόνη εξαίρεση είναι η περίπτωση αναφέρθηκε από τους Shi και συν (326) σε HIV θετικό ασθενή) και δεν παρατηρείται γεωγραφική κατανομή. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν λεμφαδενοπάθεια, τραχηλική ή του μεσοθωρακίου, αν και μια σειρά από εξωλεμφαδενικές θέσεις μπορούν να εμπλέκονται. (Rev. in 238 ) Μια πρόσφατη περίπτωση έχει αναφερθεί σε σχέση με IgG4 σχετιζόμενη νόσο στο πάγκρεας και στη χοληδόχο κύστη (327). Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από ενδοκολποειδική διήθηση και 43

44 συγκυτιακή ανάπτυξη, εξαιτίας της οποίας μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως μεταστατικό καρκίνωμα (328). Περιπτώσεις με εμφανή πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση μπορούν επίσης να διαγνωσθούν λανθασμένα ως εξωμυελικό πλασματοκύττωμα (329). Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς διαγιγνώσκονται στο στάδιο IV της νόσου, αν και ο μυελός των οστών σπανίως εμπλέκεται (238). Ο ανοσοφαινότυπος χαρακτηρίζεται από απώλεια του CD20 και του CD79a (λιγότερο συχνά) με διατήρηση του CD45 και έκφραση των πλασματοκυτταρικών δεικτών (EMA, CD138, CD38, MUM1), ενώ δεν παρατηρείται έκφραση CD30 ή,εάν αυτή υπάρχει, είναι εστιακή και ασθενής (Σχήμα 7Ι-P). Υπάρχει συχνά έκφραση και συνήθως κλωνικότητα IgA με λ-. Επιπρόσθετα, μπορεί να παρατηρηθεί ανώμαλη έκφραση των CD4, περφορίνης ή και λιγότερο συχνά κερατινών, δημιουργώντας προβλήματα στη διαφορική διάγνωση με καρκίνωμα και λέμφωμα από Τ-κύτταρα. Ο EBV και ο HHV-8 δεν ανιχνεύονται (330,331). Χαρακτηριστική παθογενετική αλλοίωση είναι η αντιμετάθεση ALK και η έκφραση της ALK πρωτεΐνης. Η πρωτεΐνη αφορά σε προϊόντα γονιδιακής σύντηξης που περιλαμβάνει το 3 τμήμα της ALK το οποίο κωδικοποιεί το τμήμα της τυροσινικής κινάσης (325). Η πιο κοινή σύντηξη είναι η t(2; 17) (CLTC / ALK) (Ρ23; Ε23) που παρατηρείται στο 75% των περιπτώσεων. Ανοσοιστοχημικά παρατηρείται μια κοκκιώδης κυτταροπλασματική χρώση (Σχήμα 7P) καθώς η κλαθρίνη κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη κυστικής επικάλυψης που συμμετέχει στην ενδοκυτταρική μεταφορά (325). Λιγότερο συχνές είναι οι t (2; 5) (NPM / ALK) (Ρ23; Q35) στο 10-15% των περιπτώσεων, που αποφέρουν μια κυτταροπλασματική και πυρηνική χρώση ή οι t (2; 5) (SQSTM1 / ALK) ή η κρυπτογενής σύντηξη CEC31A / ALK που προκύπτει από πολύπλοκες αναδιατάξεις (325). Σε αυτές τις περιπτώσεις η ανοσοιστοχημική έκφραση της ALK είναι επίσης κοκκιώδης κυτταροπλασματική. Επιπλέον, αναφορές περιστατικών διαγραφής του γονιδίου 5 'ALK, επαναλήψεις της ALK / επιπλέον αντίγραφο του χρωμοσώματος 2, καρυοτυπικό σύμπλεγμα δύο ανεξάρτητων μεταθέσεων ALK [t (X; 2) (q21; Ρ23) και t (2; 12) (Ρ23; q24-1)] που παράγουν μια κοκκιώδη κυτταροπλασματική θετικότητα της ALK ή t (2; 5) (SQSTM1 / ALK) (p23.1; Q35.3) που σχετίζεται με διάχυτη ανοσοαντιδραστικότητα, έχουν αναφερθεί (325,332). Πειραματικά δεδομένα τονίζουν τον ρόλο των γονιδίων σύντηξης της ΑLΚ στην παθογένεση της νόσου (325). Οι ALK χιμαιρικές πρωτεΐνες επιτρέπουν την συστηματική ενεργοποίηση της ALK τυροσινικής κινάσης ανεξάρτητα από τη δέσμευση του συνδέτη, με επακόλουθη ανεξέλεγκτη ενεργοποίηση των τελεστών, συμπεριλαμβανομένων της STAT-3. Η φωσφορυλιωμένη μορφή της STAT-3 έχει τεκμηριωθεί σε όλες τις περιπτώσεις που μπορεί να είναι υπεύθυνη για την θετική ρύθμιση της MYC πρωτεΐνης εν απουσία αντιμεταθέσεων του MYC (333). Προσθήκες / ενισχύσεις του MYC, ωστόσο, εντοπίζονται στο 60% των περιπτώσεων. Η σημασία του ALK / STAT-3 μονοπατιού στην παθογένεση μπορεί να αξιοποιηθεί για θεραπευτικούς σκοπούς. Πράγματι, βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση σε αναστολείς της ALK έχει αναφερθεί από διαφορετικούς συγγραφείς (238,332,334). Η βιολογική επιθετικότητα αυτού του λεμφώματος μπορεί να οφείλεται στην υπερέκφραση των αντι-αποπτωτικών πρωτεϊνών (survivin, BCL-XL) που προκύπτουν από την ενεργοποίηση των STAT-3 / STAT-5. Ωστόσο, ο βαθμός της φωσφορυλίωσης της STAT μπορεί να διαφέρει μεταξύ των διαφόρων πρωτεϊνών σύντηξης ALK και είναι χαμηλότερη στην κοινή CLTC / ALK σύντηξη (238). Μία αλγοριθμική προσέγγιση για τη διαφορική διάγνωση της πλασμαβλαστικής ομάδας των λεμφωμάτων παρουσιάζεται στο Σχήμα 8. 44

45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο Λεμφώματα γκρίζας ζώνης (αταξινόμητα λεμφώματα από Β- κύτταρα) Ο όρος αυτός αναφέρεται σε διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις επιθετικών λεμφωμάτων Β κυττάρων με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ των DLBCL και του κλασσικού λεμφώματος Hodgkin (CHL) ή λεμφώματος Burkitt (BL) (168). Η ταξινόμηση του ΠΟΥ του 2008 τοποθετεί αυτές τις περιπτώσεις, σε προσωρινές κατηγορίες που ορίζονται ως BCLu με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ των DLBCL και CHL (BCLu-DLBCL / CHL) και BCLu με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ DLBCL και BL (BCLu-DLBCL / BL) (2). Οι κατηγορίες αυτές δημιουργήθηκαν με σκοπό τη σαφή διάκριση των οντοτήτων με βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά. 6.1 Αταξινόμητα λεμφώματα από Β-κυττάρα με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ DLBCL και Hodgkin Λεμφωμάτων (HL) Το BCLu-DLBCL / CHL διαγιγνώσκεται κυρίως στις δυτικές χώρες. Οι ασθενείς συνήθως (80%) εμφανίζονται με νόσο του μεσοθωρακίου, αλλά, σε ορισμένες περιπτώσεις, έχει παρατηρηθεί και η συμμετοχή λεμφαδένων εκτός του μεσοθωρακίου (335). Μπορεί να υπάρχει συμμετοχή των πνευμόνων (με κατά συνέχεια επέκταση), του ήπατος, του σπλήνα, του μυελού των οστών, αλλά σε αντίθεση με το PMLBCL, μη λεμφικά όργανα εμπλέκονται σπάνια και η νόσος είναι πιο συχνή σε νεαρούς άνδρες. Οι περιπτώσεις εκτός του μεσοθωρακίου χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση σε μεγαλύτερη ηλικία, την μεγαλύτερη τάση συμμετοχής εξωλεμφαδενικών θέσεων ή του μυελού των οστών και το προχωρημένο στάδιο, αν και η νόσος εμφανίζεται με λιγότερες μάζες (336). Συνολικά, η νόσος ακολουθεί μια πιο επιθετική κλινική πορεία και έχει μια φτωχότερη έκβαση σε σύγκριση είτε με το CHL ή το PMLBCL, ανεξαρτήτως της εμφάνισης ή όχι στο μεσοθωράκιο. Η PFS φαίνεται να είναι φτωχότερη σε περιπτώσεις που ακολουθούν θεραπεία για CHL σε σύγκριση με εκείνες που έλαβαν θεραπεία για DLBCL (336). Ιστολογικά παρατηρούνται αθροίσεις πλειομορφικών λεμφοειδών κυττάρων εντός ινωτικού υποστρώματος. Τα λεμφοειδή κύτταρα μπορεί να προσομοιάζουν με βοθριοκύτταρα (κενοτοπιώδη, lacunar) κύτταρα, HRS κύτταρα ή κεντροβλάστες. Ποικιλία στην μορφολογία είναι συχνή όπως και οι νεκρωτικές περιοχές χωρίς ουδετεροφιλικές διηθήσεις. Ανοσοϊστοχημικά, υπάρχει διατήρηση της διαφοροποίησης των Β-κυττάρων (δηλαδή 45

46 έκφραση των παραγόντων μεταγραφής BOB1, OCT2, PAX5) και συνέκφραση των ''δεικτών CHL'' CD30 και / ή CD15 (Εικόνα 9Α-Η). Επιφανειακή ανοσοσφαιρίνη SIg απουσιάζει και οι ''δείκτες PMLBCL'', όπως το MAL και το CD23 παρατηρούνται σε ένα ποσοστό μόνο των περιπτώσεων (335). Πρόσφατα, έχει προταθεί ένα σύστημα ανοσοιστοχημικής βαθμολόγησης χρήσιμο στη διαφορική διάγνωση μεταξύ των CHL, BCLu και LBCL. Χρησιμοποιούνται οι δείκτες που παραδοσιακά συνδέονται με το CHL (που τους αποδίδεται μια βαθμολογία +1) και δείκτες που χαρακτηρίζουν την διαφοροποίηση των Β-κυττάρων (τους αποδίδεται βαθμολογία -1). Βαθμολογίες στα δύο άκρα πιθανώς να αντιπροσωπεύουν είτε CHL (+4 έως +6) ή LBCL (-3 έως -6), ενώ περιπτώσεις BCLu τείνουν να επιδεικνύουν ένα ευρύ φάσμα ενδιάμεσων βαθμολογιών (-4 έως +3) (337). Το παθολογοανατομικό και ανοσοφαινοτυπικό φάσμα αυτού του τύπου λεμφώματος έχει λεπτομερώς περιγραφεί από τους Gualco και συν. (338). Με βάση τα δεδομένα από 10 περιπτώσεις, οι συγγραφείς αναγνωρίζουν 4 υποτύπους. Στον υπότυπο 1 η μορφολογία ομοιάζει με CHL και ανοσοιστοχημικά παρατηρείται έκφραση CD30 με ή χωρίς συνέκφραση του CD15, καθώς και ισχυρή, διάχυτη ανοσοθετικότητα για CD20 και / ή CD79a και / ή CD45. Στον υπότυπο 2 η μορφολογία ομοιάζει με το PMLBCL, και ο ανοσοφαινότυπος χαρακτηρίζεται από την έκφραση του CD30 (ισχυρή και διάχυτη) και CD20, ενώ η έκφραση του CD15 και του CD45 μπορεί να είναι θετική ή αρνητική. Στον υπότυπο 3 (η συχνότερη μορφή) παρατηρούνται θέσεις με μορφολογία PMLBCL / DLBCL δίπλα σε θέσεις με μορφολογία CHL ή με χαρακτηριστικά του PMLBCL αλλά με πολλά HRS κύτταρα. Ο ανοσοφαινότυπος χαρακτηρίζεται από την έκφραση CD45, από ισχυρή διάχυτη έκφραση CD20, από εστιακή ή διάχυτη έκφραση CD30 και ισχυρή έκφραση τουλάχιστον ενός εκ των παραγόντων μεταγραφής BOB1, PAX5, OCT2, ενώ το CD15 μπορεί να είναι θετικό ή αρνητικό. Ο EBER μπορεί επίσης να είναι θετικός. Ο υπότυπος 4 αντιστοιχεί σε ένα σύνθετο λέμφωμα με περιοχές CHL και PMLBCL στον ίδιο λεμφαδένα ή σε διαφορετικές λεμφικές θέσεις, είτε ταυτόχρονα είτε σε μεταγενέστερο χρόνο. Πολλοί συγγραφείς, ωστόσο, θεωρούν ότι τα σύνθετα λεμφώματα δεν πρέπει να περιλαμβάνονται στην κατηγορία BCLu-DLBCL / CHL (2,7). Είναι ενδιαφέρον ότι οι 6 από τις 7 περιπτώσεις στη μελέτη των Gualco και συν. (338) εξέφραζαν CD23 και 5 από 9 περιπτώσεις εξέφραζαν p63. Το τελευταίο παρατηρήθηκε σε περιπτώσεις που ομοίαζαν μορφολογικά με CHL. Και στις 10 περιπτώσεις δεν ανιχνεύθηκε ανοσοιστοχημική έκφραση των MYC, BCL2 καθώς και αντιμεταθέσεις του BCL6 στη μελέτη με FISH. Τα επιγενετικά προφίλ που εξετάστηκαν από τους Eberle και συν (339) φαίνεται να είναι ενδιάμεσα μεταξύ του CHL (de novo υπερμεθυλίωση) και του PMLBCL (de novo υπερμεθυλίωση και υπομεθυλίωση), αλλά διαφέρουν από το DLBCL. Επιπλέον, υπομεθυλίωση του HOXA5 φαίνεται να παρουσιάζεται αποκλειστικά σε BCLu-DLBCL / CHL. Τα γενετικά χαρακτηριστικά συμπεριλαμβάνουν την ενίσχυση του REL (2p16) (33% των περιπτώσεων), τις μεταβολές του JAK2 (9p24) (55% των περιπτώσεων), γονιδιακή αύξηση του MYC (8q24) (27%), και την αντιμετάθεση του CIITA (16p13) (340), ευρήματα τα οποία υπογραμίζουν την πλαστικότητα του μεσοθωρακικού BCLu-DLBCL / CHL όχι μόνο μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά αλλά και μοριακά (339). 6.2 Αταξινόμητα λεμφώματα από Β-κυττάρα με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ DLBCL και λεμφώματος Burkitt Αυτά είναι επιθετικά Β-κυτταρικά λεμφώματα (BCLu-DLBCL/BL) με μορφολογικές, ανοσοφαινοτυπικές και γενετικές ομοιότητες με τα DLBCL και BL, χωρίς ωστόσο να πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για κανένα από αυτά (4). Ορισμένες περιπτώσεις ομοιάζουν μορφολογικά με το BL, αλλά ο ανοσοφαινότυπος ή ο γονότυπος / καρυότυπος είναι ''πολύ άτυπος''. Σε άλλες περιπτώσεις οι τεχνικές είναι απόλυτα υποστηρικτικές ενός BL, ωστόσο η 46

47 κυυταρολογική εικόνα είναι ενδιάμεση μεταξύ BL και DLBCL. Το πρώτο υποσύνολο χαρακτηρίζεται από έκφραση bcl2 και συχνά MUM1 ενώ το δεύτερο από απουσία έκφρασης bcl2 και MUM1. Θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτή η κατηγορία αναγνωρίζει μια γκρίζα ζώνη, η οποία επίσης προσδιορίζεται από τις μελέτες GEP (341). Ωστόσο, η ενδιάμεση ομάδα που καθορίζεται με GEP και το λέμφωμα BCLu-DLBCL / BL θα πρέπει να διακρίνονται σαφώς. Η ενδιάμεση ομάδα χαρακτηρίζεται από ένα μοριακό προφίλ διακριτό τόσο από το BL όσο και από το DLBCL (342), ενώ το BCLu-DLBCL / BL καθορίζεται στη βάση μορφολογικών, ανοσοϊστοχημικών και κλασικών γενετικών ευρημάτων. Στα παιδιά, η διάγνωση της BCLuDLBCL / BL είναι σπάνια και δεν έχει επιπτώσεις στην πρόγνωση ή τη θεραπεία. Το ίδιο ισχύει και για τη μοριακή ενδιάμεση κατηγορία. Μία πιθανή εξήγηση είναι ότι τα παιδιατρικά ενδιάμεσα λεμφώματα αντιπροσωπεύουν αληθή BL, γεγονός που επιβεβαιώνεται επίσης από την πιο συχνή παρουσία της IG / MYC σύντηξης και την απουσία θραύσης του BCL2 σε σύγκριση με περιπτώσεις ενηλίκων και έχουν χαρακτηριστεί από το GEP ως ενδιάμεσα λόγω των δευτερογενών αλλαγών και / ή μιας αυστηρής βιοπληροφορικής προσέγγισης (341). Στους ενήλικες, επιθετικά λεμφώματα Β-κυττάρων που στερούνται την τυπική μορφολογία και ανοσοφαινότυπο του BL μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις γενετικές κατηγορίες ανάλογα με την κατάσταση του MYC: IG / MYC-θετικά ώριμα επιθετικά λεμφώματα Β-κυττάρων με απλό καρυότυπο χωρίς τα τυπικά BL χαρακτηριστικά, Ig / MYC-θετικά ώριμα επιθετικά λεμφώματα Β-κυττάρων με περίπλοκο καρυότυπο χωρίς τα τυπικά BL χαρακτηριστικά, μη- IG / MYC-θετικά ώριμα επιθετικά λεμφώματα Β-κυττάρων, και DH(+) ώριμα επιθετικά Β- κυτταρικά λεμφώματα. Οι περισσότερες περιπτώσεις BCLu-DLBCL / BL εμπίπτουν στις τελευταίες δύο γενετικές κατηγορίες. Περιπτώσεις τυπικών DLBCL που χαρακτηρίζονται από θραύση του MYC ή τυπικές BL περιπτώσεις αρνητικές για αναδιάταξη του MYC στο FISH, εξαιρούνται από το BCLu-DLBCL / BL. Αυτή είναι μια σπάνια διάγνωση στους ενήλικες αντιπροσωπεύοντας περίπου το 5% των επιθετικών Β-κυτταρικών λεμφωμάτων. Η νόσος εμφανίζεται συχνά σε προχωρημένο στάδιο (62%) με υψηλό IPI (54% των περιπτώσεων) και συμμετοχή του μυελού των οστών, εξωλεμφαδενικών θέσεων ή του ΚΝΣ (343). Είναι ένας πολύ επιθετικός τύπος λεμφώματος με μία μέση συνολική επιβίωση 9 μηνών και 5-ετή συνολική επιβίωση της τάξης του 30%. Αυτή η βιολογική επιθετικότητα πιστεύεται ότι σχετίζεται με την παρουσία ανωμαλιών στο MYC (344). Αν και η βέλτιστη θεραπεία δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί, οι ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως αντοχή στο R-CHOP ή στις θεραπείες για BL. Ο μόνος παράγοντας που φαίνεται να συσχετίζεται με την πρόγνωση είναι ο IPI (343). Ιστολογικά τα λεμφώματα αυτά χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη πλειομορφία και λιγότερα μέσου μεγέθους κύτταρα σε σχέση με το BL, παρουσία πηκτικής νέκρωσης, εστιακή εικόνα έναστρου ουρανού και απουσία αμφοφιλικού κυτταροπλάσματος. Στον ανοσοφαινότυπο, τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι συχνά τύπου GCB (68%), αν και το bcl6 μπορεί να είναι αρνητικό, το bcl2 είναι θετικό στο 50% των περιπτώσεων, το MUM1 είναι θετικό ή αρνητικό και ο δείκτης Ki67 είναι μικρότερος από 95% (διάμεσος 80%) (344) (Σχήμα 9Ι-P). Ο γονότυπος χαρακτηρίζεται από μια υψηλότερη συχνότητα αναδιατάξεων του MYC (33-91%) και ανοσοϊστοχημική θετικότητα MYC με, ενώ ανιχνεύονται με μικρότερη συχνότητα αντιμεταθέσεων του BCL6 σε σχέση με το DLBCL. Αυτές οι ανωμαλίες του MYC είναι κυρίως πολύπλοκες (> 6 ανωμαλίες ανά συστοιχία CGH) και οι αντιμεταθέσεις του MYC δεν συσχετίζονται με το γονίδιο IGH αλλά συχνά με τις θέσεις του γονιδίου IGL ή τα μη-igh γονίδια όπως τα BCL6, BCL11A, PAX5 και ICAROS (61). Οι ανωμαλίες του MYC συχνά συνοδεύονται από αντιμεταθέσεις του BCL2 (DH, MYC / BCL %) ή σπανίως από ανακατατάξεις του BCL6 (DH-MYC / BCL6 7,6%). Η συνολική επίπτωση των DH / ΤΗ ανωμαλιών είναι 32-78% (11). Η αντιμετάθεση του MYC είναι η μόνη ανωμαλία στο 15% των περιπτώσεων (η λεγόμενη SHL) ενώ 42-65% των περιπτώσεων δεν παρουσιάζουν καμία 47

48 αναδιάταξη του MYC. Η τελευταία, καταγράφεται πιο συχνά στις περιπτώσεις υπερέκφρασης του MYC (> 40%), οι οποίες είναι συχνά CD10 και bcl2 θετικές και εμφανίζουν υψηλό δείκτη πολλαπλασιασμού (335,341,344). Οι περιπτώσεις SHL δεν φαίνεται να έχουν χειρότερη πρόγνωση από τις περιπτώσεις DHL σε αντίθεση με ότι ισχύει στο DLBC, τουλάχιστον σε ορισμένες μελέτες (74). Επομένως, είναι προφανές ότι ούτε η αναδιάταξη του MYC ούτε και η ανοσοθετικότητά του αποτελούν προϋποθέσεις για τη διάγνωση του BCLu-DLBCL / BL (335, 344). Ωστόσο, σε περιπτώσεις ενηλίκων με διαφορική διάγνωση μεταξύ του BL ή του BCLu- DLBCL / BL, ταξινομούνται ως BCLu ανεξάρτητα από άλλα χαρακτηριστικά, εφόσον εμφανίζουν θραύση του MYC μαζί με αναδιάταξη του BCL2 ή αναδιάταξη του BCL6. Ο Πίνακας 11 συνοψίζει τα φαινοτυπικά και γονοτυπικά χαρακτηριστικά του BCLu-DLBCL / BL σε σύγκριση με το DLBCL και το BL. 6.3 Λεμφώματα διπλού χτυπήματος (DHL) Το DHL (double hit lymphoma) ορίζεται ως Β-κυτταρικό λέμφωμα με ταυτόχρονη αντιμετάθεση του MYC και του BCL2 ή του BCL6 και ανιχνεύεται με τη χρήση FISH ή της κλασσικής κυτταρογενετικής (2, 341). Σε σπάνιες περιπτώσεις, αναδιατάξεις του MYC συνυπάρχουν με άλλες χρωμοσωμικές μεταθέσεις όπως τα BCl3, PAX5 ή CCND1 (341,345). Επί του παρόντος, δεν είναι σαφές κατά πόσον οι περιπτώσεις με ενίσχυση του MYC ή αύξηση του αριθμού των αντιγράφων του θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην ομάδα του DHL. Για αυτές τις περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί ο όρος άτυπο DHL (346) και η συμπεριφορά τους φαίνεται να είναι τόσο επιθετική όσο αυτή των συμβατικών περιπτώσεων DHL (67,347). Ο γενετικός υπότυπος έχει λεπτομερώς χαρακτηριστεί σε δύο πρόσφατες μελέτες (346,348) και παρά τις διαφορές που καταγράφονται μεταξύ των δύο δημοσιεύσεων, υπάρχει συμφωνία στο ότι το MYC / BCL2 είναι η πιο συχνή ανωμαλία, με τη συχνότητά του αυξάνεται έως και 77% {348} ή 87% (346) εντός της ομάδας του DHL. Θα πρέπει να τονιστεί ότι το DHL δεν είναι μια ιστολογική διάγνωση, καθώς μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε λεμφοζιδιακά λεμφώματα (μέχρι 20-40% των περιπτώσεων, συνήθως σε εκτροπή, αλλά ακόμη και χαμηλού βαθμού), σε λέμφωμα κυττάρων του μανδύα ή σε λεμφοβλαστικό λέμφωμα. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν είτε BCLu-DLBCL / BL (45-60%) ή DLBCL (344, ). Προς το παρόν, δεν είναι σαφές πώς να ταξινομηθούν αυτές τις περιπτώσεις, γιατί ο ΠΟΥ στην ταξινόμηση του 2008 συνέστησε ότι εφόσον τεκμηριώνονται αλλοιώσεις DH, η διάγνωση που πρέπει να τεθεί, είναι το BCLu-DLBCL / BL (2). Η επίπτωση αυτής της μεταβολής υπολογίζεται ότι είναι περίπου 10% (5-16%) μεταξύ των περιπτώσεων DLBCL όπως καθορίζεται από την FISH, αλλά αυξάνει μέχρι και 20% (350) ή ακόμα και 78% (341) μέσα στην ομάδα του BCLu-DLBCL / BL. Ενδέχεται ωστόσο να αποτελεί υπερεκτίμηση επειδή, σε ορισμένες μελέτες, ο ορισμός του BCLu βασίστηκε στο κριτήριο του DH (78). Κλινικά, υπάρχει μια επικράτηση στους άντρες (Α / Γ: 2) και η διάμεση ηλικία είναι τα 60 έτη (17-87). Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν μεγάλους όγκους, προχωρημένο στάδιο, αυξημένη LDH, υψηλό IPI, Β συμπτώματα και συμμετοχή του ΚΝΣ, εξωλεμφαδενικών θέσεων ή του μυελού των οστών. Ωστόσο, κανένα κλινικό χαρακτηριστικό δεν είναι ειδικό για το DHL. Η διάμεση επιβίωση είναι λιγότερο από 2 έτη, ενώ μεγαλύτερη επιβίωση αναφέρεται μόνο στο 33% των ασθενών (351). Αυτή η βιολογική επιθετικότητα πιστεύεται ότι αντικατοπτρίζει την συνέργεια μεταξύ της πολλαπλασιαστικής δράσης του myc και της αντι-αποπτωτικής δραστηριότητας του BCL2 και δεν φαίνεται να επηρεάζεται από την μορφολογική εικόνα (350). Περιπτώσεις με ενίσχυση του MYC / αναδιάταξη του BCL2, αναδιάταξη του MYC / ενίσχυση του BCL2 ή αναδιάταξη του BCL2 και ένα επιπλέον σήμα MYC δεν είναι προγνωστικά διαφορετικές από τις κλασσικές περιπτώσεις DHL (352). Ο ανοσοφαινότυπος είναι του τύπου GCB (98% των περιπτώσεων) με 48

49 έκφραση bcl2 και CD10 και συνήθως σύνθετο καρυότυπο. Σε λίγες περιπτώσεις με μη- GCB φαινότυπο, το bcl2 είναι αρνητικό, παρατηρείται έκφραση MUM1 και ο καρυότυπος τείνει να είναι λιγότερο πολύπλοκος. Τέλος, οι μεταλλάξεις του p53 είναι συχνές (σε αντίθεση με το MYC / BCL6 DHL) και φαίνεται να υπάρχει συνέργια με την υπερέκφραση του bcl2 (353). Αξίζει να σημειωθεί ότι, η ταυτόχρονη εμφάνιση της μετάλλαξης του p53 στο MYC / BCL2 του DHL φαίνεται να μειώνει την βιολογική επιθετικότητα, ενώ ανωμαλία μόνο στο p53 ή στο BCL2 προσδίδει φτωχή πρόγνωση στις περιπτώσεις αναδιάταξης του myc (109). Αξίζει να σημειωθεί ότι το DHL είναι υπεύθυνο για έναν σημαντικό αριθμό υποτροπών του DLBCL των μη-gcb περιπτώσεων. Σχετικά με τη θεραπεία, νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση προσαρμοσμένης δόσης του R-EPOCH ταυτόχρονα με χημειοπροφύλαξη του ΚΝΣ (44). Συγκρίνοντας το MYC / bcl2 διπλά θετικό LBCL (DPL), δηλαδή λ.χ. LBCL με ταυτόχρονη υπερέκφραση του MYC και του bcl2, με του τεκμηριωμένου με FISH MYC / BCL2 DHL σημειώνονται οι ακόλουθες διαφορές. Το DPL είναι πιο συχνό (21-34% των de novo περιπτώσεις LBCL, 45% των υποτροπιαζόντων / ανθεκτικών DLBCL) (354) από ότι το κυτταρογενετικό DHL, διότι πέραν των αντιμεταθέσεων, άλλες γενετικές βλάβες όπως η γονιδιακή ενίσχυση μετάλλαξης, και mirna εξαρτώμενοι μηχανισμοί έχουν ως αποτέλεσμα να την υπερέκφραση των πρωτεϊνών. Ως εκ τούτου, το DPL δεν ταυτίζεται με το DHL / THL ακόμη και αν το 80-90% του DHL / THL είναι επίσης DPL (341). Άλλες αιτίες που διαφοροποιούν περισσότερο τις ομάδες μεταξύ τους, αφορούν στην διακύμανση στο κατώφλι που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της MYC και BCL2 θετικότητας (συνήθως> 40% για το MYC και> 70% για το bcl2 (21,22,85) ) καθώς και η ψευδώς αρνητική bcl2 ανοσοιστοχημεία για αναδιατάξεις του BCL2 λόγω μιας σημειακής μετάλλαξης στον επίτοπο, που αναγνωρίζεται από το αντι- bcl2 124 αντίσωμα. Η δεύτερη σημαντική διαφορά είναι ότι σε αντίθεση με το MYC / BCL2 DHL, 63-76% των DPL είναι του μη-gcb φαινοτύπου (21,22,85,243). Τρίτον, αν και το DPL συνδέεται με πολλαπλές δυσμενείς κλινικές παραμέτρους (355) μετά την προσαρμογή για το IPI, τις αναδιατάξεις του MYC ή το COO, τα αποτελέσματα είναι φτωχότερα σε σχέση με τις περιπτώσεις που δεν υπερεκφράζουν MYC και bcl2, ιδιαίτερα μέσα στην ομάδα υψηλού κινδύνου (356) αλλά δεν είναι τόσο φτωχά, όπως στο κυτταρογενετικό MYC / BCL2 DHL (21,22,74,78,85,343). Από ορισμένους συγγραφείς προτείνεται η προσαρμογή του ΙΡΙ στα MYC / BCL2 λεμφώματα δεδομένου ότι διευκολύνει τη διάκριση της ομάδας υψηλού κινδύνου σε σχέση με τη χρήση IPI (357). Η πρόγνωση των περιπτώσεων του DPL σε σχέση με το COO είναι συζητήσιμη (22,24,343). Οι σχέσεις μεταξύ των BL, BCL- DLBCL / BL, DPL, DHL και DLBCL απεικονίζεται στον Πίνακα 10. Το MYC / BCL6 DHL οφείλεται για το 8% του συνόλου των DHL / THL λεμφωμάτων των Β-κυττάρων και 2% έως 8% των DLBCL περιπτώσεων (78,104). Η διάμεση ηλικία εμφάνισης είναι τα 83 έτη και είναι ασυνήθιστο στα παιδιά. Τείνει να επηρεάζει συχνότερα τις γυναίκες που συνήθως εμφανίζουν συμμετοχή εξωλεμφαδενικών θέσεων (συμπεριλαμβανομένης του ΚΝΣ), στάδιο IV και χαμηλό έως ενδιάμεσο IPI. Η πλειονότητα (~ 60%) ανήκει στον τύπο BCLu-DLBCL / BL (το υπόλοιπο είναι DLBCL) (80). Ο φαινότυπος είναι του τύπου GCB (~ 80%) και ο μέσος δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Κί67 φθάνει στο 98% (35-100%). Σε σύγκριση με το MYC / BCL2, το DHL είναι λιγότερο συχνά CD10 θετικό, είναι συνήθως MUM1 θετικό αλλά bcl2 αρνητικό (~ 80%) και κυτταρογενετικά λιγότερο πολύπλοκο. Το γονίδιο IGH είναι συχνά ο εταίρος αντιμετάθεσης για το MYC (57%) και για το BCL6 (50%) (80). Σε γενικές γραμμές, η μορφολογία, ο ανοσοφαινότυπος και οι γενετικές αλλοιώσεις προσομοιάζουν στο BL παρά στο DLBCL (358). Είναι επιθετικό με μια διάμεση επιβίωση 9 μηνών (80), αν και η πρόγνωση τους δεν είναι αντίστοιχη με εκείνη του MYC / BCL2 DHL (104). Ο φαινότυπος του 49

50 λεμφώματος MYC / BCL6 είναι συχνότερα του τύπου GCB σε σύγκριση με το MYC / BCL2 DPL και σχετίζεται με ευνοϊκότερη πρόγνωση εκτός εάν συνοδεύεται από υπερέκφραση του bcl2 (104). Όσον αφορά τους προγνωστικούς παράγοντες για τους ασθενείς DHL, υπάρχουν δύο πρόσφατες μεγάλες μελέτες που συμπεριέλαβαν συνολικά 440 ασθενείς. Στη μελέτη των Oki και συν (359) η επιβίωση καθορίζεται από την συνολική κλινική κατάσταση των ασθενών και τη συμμετοχή του μυελού των οστών, ενώ στη μελέτη των Petrich και συν (346) ο αυξημένος αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων, τα αυξημένα επίπεδα LDH, το προχωρημένο στάδιο και η συμμετοχή του ΚΝΣ είχαν αρνητική επίδραση στην επιβίωση. Μια προηγούμενη μελέτη (87) έδειξε συσχέτιση μεταξύ μορφολογίας του BCLu, υψηλό IPI, την κλινική κατάσταση > 2, την ηλικία >60 ετών και την έκφραση bcl2 να σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση. Είναι ενδιαφέρον ότι, οι περιπτώσεις στις οποίες το MYC μετατοπίζεται στο IGH (50-70%) είχαν χειρότερη πρόγνωση από ό,τι στα άτομα που δεν είχαν IGH / MYC μετατόπιση (79,87). Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι, περιπτώσεις με MYC και με BCL2 ανωμαλίες στον αριθμό αντιγράφων, παρουσίαζαν παρόμοια εξέλιξη με τις MYC / BCL2 DHL ή DPL περιπτώσεις (67). Περιέργως, περιπτώσεις MYC με αυξημένο αριθμό αντιγράφων (7,5%), είχαν παρόμοια OS αλλά μικρότερη PFS από αυτούς με αναδιάταξη του MYC ή με MYC ανοσοϊστοχημική έκφραση, ενώ περιπτώσεις BCL2 με αυξημένο αριθμό αντιγράφων (27,1%) είχαν μικρότερη OS και PFS από αυτούς με αναδιάταξη του BCL2 ή έκφραση του BCL2. Το BCL2 CNA ήταν πιο συχνό στην υποομάδα των μη-gcb. Ωστόσο, καμία διαφορά μεταξύ του αυξημένου αριθμού γονιδίων του BCL2 ή του MYC (3-4 αντίγραφα) ή ενίσχυσης (> 5 αντίγραφα) δεν καταγράφηκε (67). Τα THL χαρακτηρίζονται από την παρουσία ταυτόχρονων μετατοπίσεων που επηρεάζουν τα MYC, BCL2 και BCL6. Αντιστοιχούν στο 16% των περιπτώσεων μέσα στην ομάδα των DHL / THL. Κλινικά, δείχνουν μια εντυπωσιακή επικράτηση στους άντρες και προτίμηση στις μεγαλύτερες ηλικίες (45-80 ετών), με την μέση ηλικία εμφάνισης να είναι τα 64 έτη (360). Ένα υποσύνολο των ασθενών εμφανίζουν προγενέστερο ή ταυτόχρονο λεμφοζιδιακό λέμφωμα. Οι λεμφαδένες συμμετέχουν μαζί με εξωλεμφαδενικές θέσεις και συχνά και με τον μυελό των οστών. Συνολικά, μοιάζουν περισσότερο με το MYC / BCL2 DHL. Είναι κλινικά επιθετικό με μικρή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, ανεξάρτητα από τον ιστολογικό τύπο. Ωστόσο, ένα υποσύνολο των ασθενών μπορεί να ανταποκριθεί στη χημειοθεραπεία και τη μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων (360). Ιστολογικά, διαγιγνώσκονται ως BCLu-DLBCL / BL ή DLBCL και σπάνια ως λεμφοζιδιακό λέμφωμα ή λεμφοβλαστικό λέμφωμα. Ο ανοσοφαινότυπος χαρακτηρίζεται από θετικότητα στο CD10, bcl2, FOXP1 και της πρωτεΐνης MYC (συνήθως υψηλή θετικότητα) σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ τα bcl6 και MUM1 εκφράζονται επίσης στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ο ρυθμός πολλαπλασιασμού είναι υψηλός (70-100%), εκτός από τις περιπτώσεις λεμφοζιδιακού λεμφώματος στο οποίο μπορεί να είναι χαμηλός, έως και 30% (360). Οι δείκτες TdT και των Τ-κυττάρων είναι αρνητικοί. Το THL ανήκει στον τύπο GCB σύμφωνα με τους περισσότερους αλγόριθμους. Η ομοιόμορφη έκφραση FOXP1 μπορεί να σχετίζεται με την μετατόπιση του MYC η οποία αναστέλλει τη μεταγραφή του mirna34a το οποίο καταστέλλει το FOXP1 και έχει αποδειχθεί ότι συσχετίζεται αντιστρόφως με τα γονίδια MHC-II (361). Ως εκ τούτου, το FOXP1 μπορεί να θεωρηθεί ως ένας παράγοντας που συμβάλλει τόσο στη λεμφωματογένεση όσο και στην βιολογική επιθετικότητα αυτών των λεμφωμάτων. Το IGH είναι το πιο συχνό ζευγάρι της μετατόπισης του MYC (47%), ακολουθούμενη από το IGL και το BCL6. Το BCL2 σχεδόν αποκλειστικά συνδέεται με το IGH (91%) ενώ για το BCL6 οι εταίροι της μετατόπισης είναι 50

51 ποικίλοι (360). Μία περίπτωση THL με BCLu-DLBCL / BL έχει αναφερθεί, παρουσιάζοντας έναν νέο, πολύπλοκο καρυότυπο, συμπεριλαμβανομένων των t (2; 3) (q21; Q27), t (8; 14) (q24; q32) και t (14; 18) (q32; q21) (362). Από κλινική και παθολογοανατομική άποψη, έχει ιδιαίτερη σημασία να τεθεί η υπόνοια και στη συνέχεια να εντοπιστούν οι DHL και THL περιπτώσεις. Ο συνδυασμός φαινοτύπου GCB και ιδιαίτερα αυξημένου ρυθμού πολλαπλασιασμού υποδεικνύει αυξημένες πιθανότητές προσδιορισμού ενός DHL / THL. Ωστόσο, η ανοσοιστοχημική χρώση για το Κί67 δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι κατάλληλη ως ένα μέσο για τον έλεγχο των LBCLs για DH / TH ανωμαλίες δεδομένου ότι με τη χρήση του 75% ως το όριο του υψηλού ρυθμού πολλαπλασιασμού, σχεδόν το ένα τέταρτο των DHL / THL δεν θα εντοπιστεί (363). Επιπλέον, εάν η ανοσοιστοχημεία χρησιμοποιείται για την ανίχνευση ανωμαλιών του MYC και του BCL2, ένα 30% των MYC / BCL2 DHL δεν θα εντοπιστεί (23) χρησιμοποιώντας ως κατώφλι για την υπερέκφραση το 40% και 50%. Στην πραγματικότητα, έχει αποδειχθεί ότι με τη χρήση οποιουδήποτε ορίου για την έκφραση των MYC και BCL2 πρωτεϊνών η ανοσοιστοχημεία δεν είναι ούτε ειδική ούτε αρκετά ευαίσθητη για να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο της FISH, παρά την υψηλή αντιστοιχία μεταξύ των δύο μεθόδων (364). Ως εκ τούτου, γίνεται φανερό ότι δεν υπάρχουν κλινικά ή βιολογικά στοιχεία που να προβλέπουν τα DHL / THL και ο εντοπισμός αυτών των λεμφωμάτων απαιτεί την σχετικά ελεύθερη χρήση της FISH για την εντόπιση των ανωμαλιών του MYC ως το πρώτο βήμα (341). Στο πλαίσιο αυτό, θεωρείται σκόπιμο σε όλα τα DLBCL ή BCLu-DLBCL / BL να αναζητούνται μεταθέσεις του MYC με τη χρήση FISH θραύσης-διαχωρισμού και αν αυτός είναι αρνητικός να χρησιμοποιηθεί ένας ανιχνευτής σύντηξης (349). Εάν ταυτοποιηθούν οι μεταθέσεις του MYC, το επόμενο βήμα είναι η μελέτη με FISH για τον εντοπισμό μετατοπίσεων του BCL2, ανεξάρτητα από το δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού ή την έκφραση του bcl-2, και αν αυτή είναι αρνητική θα πρέπει να γίνει μελέτη με FISH για μεταθέσεις του BCL6 (351). Εναλλακτικά, είναι απαραίτητο να ελέγχονται οι περιπτώσεις με υψηλή πιθανότητα να φέρουν μία μετάθεση του MYC όπως το ανοσοβλαστικό DLBCL, το GCB DLBCL και τα λεμφοζιδιακά λεμφώματα σε εκτροπή, καθώς και οι περιπτώσεις με περισσότερο από 30% των κυττάρων θετικά στην ανοσοιστοχημική μελέτη για MYC. Ωστόσο, ούτε και αυτή η προσέγγιση είναι απόλυτα ασφαλής και ορισμένες περιπτώσεις DHL / THL μπορεί να μην εντοπιστούν. 51

52 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο Συμπεράσματα Η μεγάλη ποικιλία των επιθετικών LBCLs καθιστά τη διάγνωση συχνά δύσκολη. Η ιστολογική ταξινόμηση είναι απαραίτητη για την πρόγνωση και για θεραπευτικούς σκοπούς και βασίζεται σήμερα σε ένα σύνολο μορφολογικών, λεπτομερών ανοσοφαινοτυπικών και κλινικών πληροφοριών. Βοηθητικές τεχνικές δεν έχουν ακόμη καθοριστεί ως προϋπόθεση για τη διάγνωση του DLBCL. Η ανοσοιστοχημική μελέτη πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός από τους δείκτες των Β-κυττάρων και των Τ-κυττάρων, το CD5, την cyclind1, το CD30, το BCL2, το bcl6, το CD10, το CD30, δείκτες πλασματοκυττάρων, EBER μαζί με το MYC. Η παρουσία υψηλής ανοσοιστοχημικής έκφρασης του MYC πρέπει να ακολουθείται από αναζήτηση αναδιατάξεων του γονιδίου MYC. Περιπτώσεις αναδιάταξης του MYC θα πρέπει να ελέγχονται για αναδιατάξεις των BCL2 και BCL6, επειδή μπορεί να χρειαστούν εναλλακτική θεραπεία. Τα BCLu καθορίζονται από τη μορφολογία και το φαινότυπο, για κατάταξη σε αυτή την κατηγορία πιθανώς να απαιτούν αναμόρφωση. LBCL στο οποίο εκφράζονται ταυτόχρονα το MYC και το BCL2, πρέπει να διακρίνεται, αν και δεν είναι απόλυτα σαφής η κλινική σημασία αυτής της διάκρισης. Νεότερα δεδομένα από μοριακές και γενετικές μελέτες, παρέχουν μια ολοκληρωμένη άποψη για τα γονίδια ή τις οδούς που διαταράσσονται. Αυτές οι πληροφορίες θα βελτιώσουν την ιστολογική ταξινόμηση και θα συνεισφέρουν στην ανακάλυψη πιθανών νέων θεραπευτικών στόχων. Αναμφίβολα, η τυποποίηση του καθορισμού του COO και νέων δεδομένων για τις μεταλλάξεις που θα υποδεικνύουν σε ποιους παράγοντες πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στις κλινικές δοκιμές θα συμβάλουν στον σχεδιασμό της εξατομικευμένης θεραπείας για ανθεκτικές / υποτροπιάζουσες περιπτώσεις DLBCL στο εγγύς μέλλον. 52

53 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. O'Malley DP, Auerbach A, Weiss LM. Practical Applications in Immunohistochemistry: Evaluation of Diffuse Large B-Cell Lymphoma and Related Large B-Cell Lymphomas. Arch Pathol Lab Med 2015;139: Swerdlow, S.H., Campo, E., Harris, N.L.et al WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. IARC, Lyon, France Xie Y, Pittaluga S, Jaffe ES. The histological classification of diffuse large B-cell lymphomas. Semin Hematol 2015;52: Said JW. Aggressive B-cell lymphomas: how many categories do we need? Mod Pathol 2013;26 Suppl 1:S Menon MP, Pittaluga S, Jaffe ES. The histological and biological spectrum of diffuse large Bcell lymphoma in the World Health Organization classification. Cancer J 2012;18: Jaffe ES, Pittaluga S. Aggressive B-cell lymphomas: a review of new and old entities in the WHO classification. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011: Martelli M, Ferreri AJ, Agostinelli C, et al. Diffuse large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2013;87: Park MJ, Park SH, Park PW, et al. Prognostic impact of concordant and discordant bone marrow involvement and cell-of-origin in Korean patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. J Clin Pathol 2015;68: Sehn LH. Introduction to a clinical review series on aggressive B-cell lymphoma. Blood 2015;125: Ott G, Ziepert M, Klapper W, et al. Immunoblastic morphology but not the immunohistochemical GCB/nonGCB classifier predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma in the RICOVER-60 trial of the DSHNHL. Blood 2010;116(23): Quintanilla-Martinez L. IX. Is it only about MYC? How to approach the diagnosis of diffuse large B-cell lymphomas. Hematol Oncol 2015;33 Suppl 1: Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-b-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346: Horn H, Ziepert M, Wartenberg M, et al. Different biological risk factors in young poor prognosis and elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia 2015;29: Li YJ, Li ZM, Rao HL, et al. CD20-negative de novo diffuse large B-cell lymphoma in HIV negative patients: a matched case-control analysis in a single institution. J Transl Med 2012;10:84. 53

54 15. Oliveira JL, Grogg KL, Macon WR, et al. Clinicopathologic features of B-Cell lineage neoplasms with aberrant expression of CD3: a study of 21 cases. Am J Surg Pathol 2012;36: Krenács D, Borbényi Z, Bedekovics J, et al. Pattern of MEF2B expression in lymphoid tissues and in malignant lymphomas. Virchows Arch 2015; 467: Menter T, Gasser A, Juskevicius D, et al. Diagnostic Utility of the Germinal Centerassociated Markers GCET1, HGAL and LMO2 in Hematolymphoid Neoplasms. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2015;23: Ok CY, Xu-Monette ZY, Tzankov A, et al. Prevalence and clinical implications of cyclin D1 expression in diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) treated with immunochemotherapy: a report from the International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program. Cancer 2014;120: Vela-Chavez T, Adam P, Kremer M, et al. Cyclin D1 positive diffuse large B-cell lymphoma is a post-germinal center-type lymphoma without alterations in the CCND1 gene locus. Leuk Lymphoma 2011;52: Iqbal J, Meyer PN, Smith LM, et al. BCL2 predicts survival in germinal center B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma treated with CHOP-like therapy and rituximab. Clin Cancer Res 2011;17: Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 2012;30: Hu S, Xu-Monette ZY, Tzankov A, et al. MYC/BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures: a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program. Blood 2013;121: ; quiz Horn H, Ziepert M, Becher C, et al. MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2013;121: Kendrick S, Tus K, Wright G, et al. Diffuse large B-cell lymphoma cell-of-origin classification using the Lymph2Cx assay in the context of BCL2 and MYC expression status. Leuk Lymphoma : Hu S, Xu-Monette ZY, Balasubramanyam A, et al. CD30 expression defines a novel subgroup of diffuse large B-cell lymphoma with favorable prognosis and distinct gene expression signature: a report from the International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood 2013;121: Campuzano-Zuluaga G, Cioffi-Lavina M, Lossos IS, et al. Frequency and extent of CD30 expression in diffuse large B-cell lymphoma and its relation to clinical and biologic factors: a retrospective study of 167 cases. Leuk Lymphoma 2013;54:

55 27. Slack GW, Steidl C, Sehn LH, et al. CD30 expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma: a population-based study from British Columbia. Br J Haematol 2014;167: Wang XJ, Seegmiller AC, Reddy NM, et al. CD30 expression and its correlation with MYC rearrangement in de novo diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Haematol doi: /ejh Ma XB, Zheng Y, Yuan HP, et al. CD43 expression in diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified: CD43 is a marker of adverse prognosis. Hum Pathol 2015;46: Gleeson M, Hawkes EA, Cunningham D, et al. Caution in the Use of Immunohistochemistry for Determination of Cell of Origin in Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol 2015;33: Meyer PN, Fu K, Greiner TC, et al. Immunohistochemical methods for predicting cell of origin and survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. J Clin Oncol 2011;29: Choi WW, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. A new immunostain algorithm classifies diffuse large B-cell lymphoma into molecular subtypes with high accuracy. Clin Cancer Res 2009;15: Muris JJ, Meijer CJ, Vos W, et al. Immunohistochemical profiling based on Bcl-2, CD10 and MUM1 expression improves risk stratification in patients with primary nodal diffuse large B cell lymphoma. J Pathol 2006;208: Natkunam Y, Farinha P, Hsi ED, et al. LMO2 protein expression predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with anthracycline-based chemotherapy with and without rituximab. J Clin Oncol 2008;26: Nyman H, Jerkeman M, Karjalainen-Lindsberg ML, et al. Prognostic impact of activated Bcell focused classification in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP. Mod Pathol 2009;22: Visco C, Li Y, Xu-Monette ZY et al. Comprehensive gene expression profiling and immunohistochemical studies support application of immunophenotypic algorithm for molecular subtype classification in diffuse large B-cell lymphoma: a report from the International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Leukemia 2012 Sep; 26: Read JA, Koff JL, Nastoupil LJ, et al. Evaluating cell-of-origin subtype methods for predicting diffuse large B-cell lymphoma survival: a meta-analysis of gene expression profiling and immunohistochemistry algorithms. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2014;14: e Testoni M, Zucca E, Young KH, et al. Genetic lesions in diffuse large B-cell lymphomas. Ann Oncol 2015;26: Scott DW. Cell-of-Origin in Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Are the Assays Ready for the Clinic? Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e

56 40. Lenz G, Wright G, Dave SS, et al. Stromal gene signatures in large-b-cell lymphomas. N Engl J Med 2008;359: Dunleavy K, Pittaluga S, Czuczman MS, et al. Differential efficacy of bortezomib plus chemotherapy within molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2009;113: Thieblemont C, Briere J, Mounier N, et al. The germinal center/activated B-cell subclassification has a prognostic impact for response to salvage therapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma: a bio-coral study. J Clin Oncol 2011;29: Young RM, Staudt LM. Targeting pathological B cell receptor signalling in lymphoid malignancies. Nat Rev Drug Discov 2013;12: Nowakowski GS, Czuczman MS. ABC, GCB, and Double-Hit Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Does Subtype Make a Difference in Therapy Selection? Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 2000;403: Rimsza LM, Wright G, Schwartz M, et al. Accurate classification of diffuse large B-cell lymphoma into germinal center and activated B-cell subtypes using a nuclease protection assay on formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Clin Cancer Res 2011;17: Xue X, Zeng N, Gao Z, et al. Diffuse large B-cell lymphoma: sub-classification by massive parallel quantitative RT-PCR. Lab Invest 2015;95: Barrans SL, Crouch S, Care MA, et al. Whole genome expression profiling based on paraffin embedded tissue can be used to classify diffuse large B-cell lymphoma and predict clinical outcome. Br J Haematol 2012;159: Scott DW, Mottok A, Ennishi D, et al. Prognostic Significance of Diffuse Large B-Cell Lymphoma Cell of Origin Determined by Digital Gene Expression in Formalin-Fixed Paraffin- Embedded Tissue Biopsies. J Clin Oncol 2015;33: Scott DW, Wright GW, Williams PM, et al. Determining cell-of-origin subtypes of diffuse large B-cell lymphoma using gene expression in formalin-fixed paraffin-embedded tissue. Blood 2014;123: Sohani AR and Abramson JS. MYC/BCL2 double-expression vs. cell-of-origin classification in diffuse large B-cell lymphoma: do we need to know both? Leuk Lymphoma 2015; 23: Younes A. Prognostic Significance of Diffuse Large B-Cell Lymphoma Cell of Origin: Seeing the Forest and the Trees. J Clin Oncol 2015;33: Pasqualucci L, Dalla-Favera R. The genetic landscape of diffuse large B-cell lymphoma. Semin Hematol 2015;52:

57 54. Wang X, Huang H, Young KH. The PTEN tumor suppressor gene and its role in lymphoma pathogenesis. Aging (Albany NY) 2015;7: Iqbal J, Sanger WG, Horsman DE, et al. BCL2 translocation defines a unique tumor subset within the germinal center B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma. Am J Pathol 2004;165: Davis RE, Brown KD, Siebenlist U, et al. Constitutive nuclear factor kappab activity is required for survival of activated B cell-like diffuse large B cell lymphoma cells. J Exp Med 2001;194: Iqbal J, Neppalli VT, Wright G, et al. BCL2 expression is a prognostic marker for the activated B-cell-like type of diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2006;24: Choi YW, Ahn MS, Choi JH et al High expression of Bcl-2 predicts poor outcome in diffuse large B-cell lymphoma patients with low international prognostic index receiving R- CHOP chemotherapy. Int J Hematol 2016;103: Zhou Z, Gao J, Popovic R, et al Strong expression of EZH2 and accumulation of trimethylated H3K27 in diffuse large B-cell lymphoma independent of cell of origin and EZH2 codon 641 mutation. Leuk Lymphoma 2015; 56: Lenz G, Wright GW, Emre NC, et al. Molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma arise by distinct genetic pathways. Proc Nat Acad Sci USA 2008;105: Frick M, Dörken B, Lenz G. New insights into the biology of molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25: Karube K, Campo E. MYC alterations in diffuse large B-cell lymphomas. Semin Hematol 2015;52: Ott G. Impact of MYC on malignant behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2014:5;2014: doi: /asheducation Epub 2014 Nov Sewastianik T, Prochorec-Sobieszek M, Chapuy B, et al. MYC deregulation in lymphoid tumors: molecular mechanisms, clinical consequences and therapeutic implications. Biochim Biophys Acta 2014;1846: Stasik CJ, Nitta H, Zhang W, et al. Increased MYC gene copy number correlates with increased mrna levels in diffuse large B-cell lymphoma. Haematologica 2010;95: Valera A, Lopez-Guillermo A, Cardesa-Salzmann T, et al. MYC protein expression and genetic alterations have prognostic impact in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. Haematologica 2013;98: Lu TX, Fan L, Wang L, et al. MYC or BCL2 copy number aberration is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget 2015;6: Thieblemont C, Briere J. MYC, BCL2, BCL6 in DLBCL: impact for clinics in the future? Blood 2013;121:

58 69. Meyer N, Penn LZ. Reflecting on 25 years with MYC. Nat Rev Cancer 2008;8: Ruzinova MB, Caron T, Rodig SJ. Altered subcellular localization of c-myc protein identifies aggressive B-cell lymphomas harboring a c-myc translocation. Am J Surg Pathol 2010;34: Chisholm KM, Bangs CD, Bacchi CE, et al. Expression profiles of MYC protein and MYC gene rearrangement in lymphomas. Am J Surg Pathol 2015;39: Xu-Monette ZY, Dabaja BS, Wang X, et al. Clinical features, tumor biology, and prognosis associated with MYC rearrangement and Myc overexpression in diffuse large B- cell lymphoma patients treated with rituximab-chop. Mod Pathol 2015;28: Horn H, Staiger AM, Vohringer M, et al. Diffuse large B-cell lymphomas of immunoblastic type are a major reservoir for MYC-IGH translocations. Am J Surg Pathol 2015;39: Tzankov A, Xu-Monette ZY, Gerhard M, et al. Rearrangements of MYC gene facilitate risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with rituximab-chop. Mod Pathol 2014;27: Lynnhtun K, Renthawa J, Varikatt W. Detection of MYC rearrangement in high grade B cell lymphomas: correlation of MYC immunohistochemistry and FISH analysis. Pathology 2014;46: Agarwal R, Lade S, Liew D, et al. Role of immunohistochemistry in the era of genetic testing in MYC-positive aggressive B-cell lymphomas: a study of 209 cases. J Clin Pathol Ott G, Rosenwald A, Campo E. Understanding MYC-driven aggressive B-cell lymphomas: pathogenesis and classification. Blood 2013;122: Sarkozy C, Traverse-Glehen A, Coiffier B. Double-hit and double-protein-expression lymphomas: aggressive and refractory lymphomas. Lancet Oncol 2015;16:e Pedersen MO, Gang AO, Poulsen TS, et al. MYC translocation partner gene determines survival of patients with large B-cell lymphoma with MYC- or double-hit MYC/BCL2 translocations. Eur J Haematol 2014;92: Pillai RK, Sathanoori M, Van Oss SB, et al. Double-hit B-cell lymphomas with BCL6 and MYC translocations are aggressive, frequently extranodal lymphomas distinct from BCL2 double hit B-cell lymphomas. Am J Surg Pathol 2013;37: Copie-Bergman C, Cuillière-Dartigues P, Baia M MYC-IG rearrangements are negative predictors of survival in DLBCL patients treated with immunochemotherapy: a GELA/LYSA study. Blood 2015;126: Petrich AM, Nabhan C, Smith SM. MYC-associated and double-hit lymphomas: a review of pathobiology, prognosis, and therapeutic approaches. Cancer 2014;120:

59 83. Aukema SM, Kreuz M, Kohler CW, et al. Biological characterization of adult MYCtranslocation- positive mature B-cell lymphomas other than molecular Burkitt lymphoma. Haematologica 2014;99: Zhou K, Xu D, Cao Y, et al. C-MYC aberrations as prognostic factors in diffuse large B- cell lymphoma: a meta-analysis of epidemiological studies. PloS one 2014;9:e Green TM, Young KH, Visco C, et al. Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 2012;30: Friedberg JW. Double hit diffuse large B-cell lymphomas: diagnostic and therapeutic challenges. Chin Clin Oncol 2015;4:9 doi: /j.issn Johnson NA, Savage KJ, Ludkovski O, et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood 2009;114: Xu-Monette ZY, Tu M, Jabbar KJ et al. Clinical and biological significance of de novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma in Western countries. Oncotarget 2015 Mar 20;6: Visco C, Tzankov A, Xu-Monette ZY, et al. Patients with diffuse large B-cell lymphoma of germinal center origin with BCL2 translocations have poor outcome, irrespective of MYC status: a report from an International DLBCL rituximab-chop Consortium Program Study. Haematologica 2013;98: Caponetti GC, Dave BJ, Perry AM, et al. Isolated MYC cytogenetic abnormalities in diffuse large B-cell lymphoma do not predict an adverse clinical outcome. Leuk Lymphoma 2015;56: Li S, Weiss VL, Wang XJ, et al. High-grade B-cell Lymphoma With MYC rearrangement and without BCL2 and BCL6 rearrangements Is associated with high P53 expression and a poor prognosis. Am J Surg Pathol 2016; 40(2): Knies N, Alankus B, Weilemann A, et al. Lymphomagenic CARD11/ BCL10/ MALT1 signaling drives malignant B-cell proliferation via cooperative NF-κB and JNK activation. Proc Natl Acad Sci U S A 2015; 112:E Cen H, Tan X, Guo B. A20 Mutation Is Not a Prognostic Marker for Activated B-Cell- Like Diffuse Large B-Cell Lymphoma. PLoS One 2015;10:e Roschewski M, Staudt LM, Wilson WH. Diffuse large B-cell lymphoma-treatment approaches in the molecular era. Nat Rev Clin Oncol 2014;11: Camicia R, Winkler HC, Hassa PO. Novel drug targets for personalized precision medicine in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma: a comprehensive review. Mol Cancer 2015;14: Dubois S, Jardin F. The role of next-generation sequencing in understanding the genomic basis of diffuse large B cell lymphoma and advancing targeted therapies. Expert Rev Hematol 2016;14:

60 97. Friedberg JW. Using the pathology report in initial treatment decisions for diffuse large B-cell lymphoma: time for a precision medicine approach. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015; 2015: Mandelbaum J, Bhagat G, Tang H, et al. BLIMP1 is a tumor suppressor gene frequently disrupted in activated B cell-like diffuse large B cell lymphoma. Cancer Cell 2010;18: Lunning MA, Green MR. Mutation of chromatin modifiers; an emerging hallmark of germinal center B-cell lymphomas. Blood Cancer J 2015 Oct; 5:e Iqbal J, Greiner TC, Patel K, et al. Distinctive patterns of BCL6 molecular alterations and their functional consequences in different subgroups of diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia 2007;21: Saito M, Gao J, Basso K, et al. A signaling pathway mediating downregulation of BCL6 in germinal center B cells is blocked by BCL6 gene alterations in B cell lymphoma. Cancer Cell 2007;12: Ying CY, Dominguez-Sola D, Fabi M, et al. MEF2B mutations lead to deregulated expression of the oncogene BCL6 in diffuse large B cell lymphoma. Nat Immunol 2013;14: Winter JN, Weller EA, Horning SJ, et al. Prognostic significance of Bcl-6 protein expression in DLBCL treated with CHOP or R-CHOP: a prospective correlative study. Blood 2006;107: Ye Q, Xu-Monette ZY, Tzankov A, et al. Prognostic impact of concurrent MYC and BCL6 rearrangements and expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget doi: /oncotarget Akyurek N, Uner A, Benekli M et al Prognostic significance of MYC, BCL2, and BCL6 rearrangements in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone plus rituximab. Cancer 2012;118: Copie-Bergman C, Gaulard P, Leroy K, et al. Immuno-fluorescence in situ hybridization index predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP: a GELA study. J Clin Oncol 2009;27: Challa-Malladi M, Lieu YK, Califano O, et al. Combined genetic inactivation of beta2- Microglobulin and CD58 reveals frequent escape from immune recognition in diffuse large B cell lymphoma. Cancer Cell 2011;20: Xie Y, Bulbul MA, Ji L, et al. p53 expression is a strong marker of inferior survival in de novo diffuse large B-cell lymphoma and may have enhanced negative effect with MYC coexpression: a single institutional clinicopathologic study. Am J Clin Pathol 2014;141:

61 109. Schiefer AI, Kornauth C, Simonitsch-Klupp I, et al. Impact of Single or Combined Genomic Alterations of TP53, MYC, and BCL2 on Survival of Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphomas: A Retrospective Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e Asmar F, Hother C, Kulosman G, et al. Diffuse large B-cell lymphoma with combined TP53 mutation and MIR34A methylation: Another "double hit" lymphoma with very poor outcome? Oncotarget 2014;5: Lu TX, Young KH, Xu W, Li JY. TP53 dysfunction in diffuse large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2016; 97: Trinh DL, Scott DW, Morin RD, et al. Analysis of FOXO1 mutations in diffuse large B- cell lymphoma. Blood 2013;121: Szydlowski M, Kiliszek P, Sewastianik T, et al. FOXO1 activation is an effector of SYK and AKT inhibition in tonic BCR signal-dependent diffuse large B-cell lymphomas. Blood 2015 pii: blood A predictive model for aggressive non-hodgkin s lymphoma: The International Non- Hodgkin s Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329: Ziepert M, Hasenclever D, Kuhnt E et al. Standard International prognostic index remains a valid predictor of outcome for patients with aggressive CD20+ B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 2010; 28: Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M et al. The revised International Prognostic Index (R- IPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Blood 2007; 109: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA, Anastasopoulou A, et al. Rituximab-CHOP (R- CHOP) in the treatment of 441 diffuse large B-cell lymphoma patients: outcome and prognostic factors focusing to the revised international prognostic index (R-IPI). Haematologica 2009; 94: 136 abs Zhou Z, Sehn LH, Rademaker AW, et al. An enhanced international prognostic index (NCCN-IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era. Blood. 2014; 123: Melchardt T, Troppan K, Weiss L, et al. A modified scoring of the NCCN-IPI is more accurate in the elderly and is improved by albumin and β2-microglobulin. Br J Haematol. 2015; 168: Chuang WY, Chang H, Shih LY, et al. CD5 positivity is an independent adverse prognostic factor in elderly patients with diffuse large B cell lymphoma. Virchows Arch 2015;467: Evens AM, Sehn LH, Farinha P, Nelson BP, Raji A, Lu Y et al. Hypoxia-Inducible Factor-1 expression predicts superior survival in patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma treated with RCHOP. J Clin Oncol 2010; 28:

62 122. Kwon D, Kim S, Kim PJ, et al. Clinicopathological analysis of programmed cell death-1 and programmed cell death-ligand 1 expression in the tumor microenvironments of diffuse large B-cell lymphomas. Histopathology Oct 1.doi: /his Sehn LH. Paramount prognostic factors that guide therapeutic strategies in diffuse large B-cell lymphoma. Hematology 2012; 2012 (1): Ninan MJ, Wadhwa PD, Gupta P. Prognostication of diffuse large B-cell lymphoma in the Rituximab era. Leuk Lymphoma 2011; 52: Gratzinger D, Advani R, Zhao S, et al. Lymphoma cell VEGFR2 expression detected by immunohistochemistry predicts poor overall survival in diffuse large B cell lymphoma treated with immunochemotherapy (R-CHOP). Br J Haematol 2010; 148: Perry AM, Cardesa-Salzmann TM, Meyer PN, Colomo L, Smith LM, Fu K et al. A new biologic prognostic model based on immunohistochemistry predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2012; 120: Borges NM, do Vale Elias M, Fook-Alves VL, et al. Angiomirs expression profiling in diffuse large B-Cell lymphoma. Oncotarget 2015 doi: /oncotarget [Epub ahead of print] 128. Malumbres R, Chen J, Tibshirani R, Johnson NA, Sehn LH, Natkunam Y et al. Paraffinbased 6- gene model predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP. Blood 2008; 111: Alencar AJ, Malumbres R, Kozloski GA, Advani R, Talreja N, Chinichian S et al. MicroRNAs are independent predictors of outcome in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP. Clin Cancer Res 2011; 17: Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al. Prediction of survival in diffuse large-bcell lymphoma based on the expression of six genes. N Engl J Med Apr 29;350: Xu-Monette ZY, Wu L, Visco C, et al. Mutational profile and prognostic significance of TP53 in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP: report from an International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood 2012 Nov 8;120: Bret C, Klein B, Cartron G, et al. DNA repair in diffuse large B-cell lymphoma: a molecular portrait. Br J Haematol 2015:169: Liu Z, Xu Monette ZY, Cal X, et al. Prognostic and biological significance of surviving expression in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab- CHOP therapy. Mod Pathol. 2015;28: Zhang Y, Wang J, Sui X, Li Y, Lu K, Fang X et al. Prognostic and clinicopathological value of survivin in diffuse large B-cell lymphoma: A meta-analysis. Medicine 2015; 94:e Schif B, Jochen K. Lennerz JK, et al. SOCS1 mutation subtypes predict divergent outcomes in diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) patients. Oncotarget. 2013;4:

63 136. Zhao Q, Fu W, Jiang H, Du J1, et al Clinicopathological implications of nuclear factor κb signal pathway activation in diffuse large B-cell lymphoma. Hum Pathol. 2015;46: Li L, Xu-Monette ZY, Ok CY, et al. Prognostic impact of c-rel nuclear expression and REL amplification and crosstalk between c-rel and the p53 pathway in diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget. 2015; 6: Hong JY, Hong ME, Choi MK, et al. The impact of activated p-akt expression on clinical outcomes in diffuse large B-cell lymphoma: a clinicopathological study of 262 cases. Ann Oncol 2014;25: Wang Y, Li YJ, Jiang WQ, et al. Expression of BAFF-R, but not BAFF, is an independent prognostic factor in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R- CHOP. Ann Hematol 2015; 94: Koh YW, Hwang HS, Park CS, et al. Prognostic effect of Ki-67 expression in rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone- treated diffuse large B-cell lymphoma is limited to non-germinal center B-cell-like subtype in late-elderly patients. Leuk Lymphoma. 2015;56: Jacobsen ED, Sharman JP, Oki Y, et al. Brentuximab vedotin demonstrates objective responses in a phase 2 study of relapsed/refractory DLBCL with variable CD30 expression. Blood 2015;125: Jesionek-Kupnicka D, Bojo M, Prochorec-Sobieszek M3, et al HLA-G and MHC Class II Protein Expression in Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) [Epub ahead of print] 143. Suzuki Y, Yoshida T, Wang G, et al Association of CD20 levels with clinicopathological parameters and its prognostic significance for patients with DLBCL. Ann Hematol 2012;91: Chen J, Zijun Y, Xu-Monette, et al. Dysregulated CXCR4 expression promotes lymphoma cell survival and independently predicts disease progression in germinal center B- cell-like diffuse large Bcell lymphoma. Oncotarget. 2015;6: Moreno MJ, Bosch R, Dieguez-Gonzalez R, et al. CXCR4 expression enhances diffuse large Bcell lymphoma dissemination and decreases patient survival. J Pathol 2015;235: Kiyasu J, Miyoshi H, Hirata A, et al Expression of programmed cell death ligand 1 is associated with poor overall survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2015;126: Coutinho R, Clear AJ, Mazzola E, et al. Revisiting the immune microenvironment of diffuse large B-cell lymphoma using a tissue microarray and immunohistochemistry: robust semi-automated analysis reveals CD3 and FoxP3 as potential predicts of response to R- CHOP. Haematologica 2015; 100: Wada N. Zaki MA, Hori Y, et al. Tumour-associated macrophages in diffuse large B-cell lymphoma: a study of the Osaka Lymphoma Study Group. Histopathology. 2012;60:

64 149. Lu TX, Liang JH, Miao Y, et al. Epstein-Barr virus positive diffuse large B-cell lymphoma predict poor outcome, regardless of the age. Sci Rep 2015;5: Mao S, Yang W, Ai L, et al Transforming growth factor β type II receptor as a marker in diffuse large B-cell lymphoma. Tumour Biol 2015;36: Kristensen LS, Asmar F, Dimopoulos K et al. Hypermethylation od DAPK1 is an independent prognostic factor predicting survival in diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget. 2014;5: Lee HJ, Shin DH, Kim KB, et al. Polycomb protein EZH2 expression in diffuse large B- cell lymphoma is associated with better prognosis in patients treated with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone. Leuk Lymphoma 2014;55: Go H, Jang JY, Kim PJ, et al. MicroRNA-21 plays an oncogenic role by targeting FOXO1 and activating the PI3K/AKT pathway in diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget 2015;6: Troppan K, Wenzl K, Pichler M, et al. MiR-199a and mir-497 are associated with better overall survival due to increased chemosensitivity in diffuse large B-cell lymphoma patients. Int J Mol Sci 2015;16: Yamaguchi M, Nakamura N, Suzuki R, et al. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma: results of a detailed clinicopathological review in 120 patients. Haematologica 2008;93: Coffey A, Allen A, Thomsen MB, et al. Childhood de novo CD5+ Diffuse Large B-cell Lymphoma: a Separate Entity? Ann Clin Lab Science 2015;45: Ennishi D, Takeuchi K, Yokoyama M, et al. CD5 expression is potentially predictive of poor outcome among biomarkers in patients with diffuse large B-cell lymphoma receiving Rituximab plus CHOP therapy. Ann Oncol 2008;19: Igawa T, Sato Y, Takata K, et al. De novo CD5-positive diffuse large B-cell lymphomas show high specificity for cyclin D2 expression. Diagn Pathol 2013;8: Jain P, Fayad LE, Rosenwald A, et al. Recent advances in de novo CD5+ diffuse large B cell lymphoma. Am J Hematol 2013;88: Miyazaki K, Yamaguchi M, Imai H et al. Gene expression profiling of diffuse large B- Cell lymphomas supervised by CD5 expression. Int J Hematol 2015;102: Zhang X, Sun M, Zhang L, et al. Primary hepatosplenic CD5-positive diffuse large B- cell lymphoma: a case report with literature review. Int J Clin Exp Pathol 2013;6: Hao X, Wei X, Huang F, et al. The expression of CD30 based on immunohistochemistry predicts inferior outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma. PloS one 2015;10:e Montes-Moreno S. Targeting CD30 expression in diverse Large B cell lymphoma entities. Eur J Haematol doi: /ejh

65 164. Gheorghe G, Rangarajan HG, Camitta B, et al. T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma in pediatric patients: an under-recognized entity? Ann Clin Lab Sci Winter 2015;45: Tousseyn T, De Wolf-Peeters C. T cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma: an update on its biology and classification. Virchows Arch 2011;459: Lim MS, Beaty M, Sorbara L, et al. T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma: a heterogeneous entity with derivation from germinal center B cells. Am J Surg Pathol 2002;26: Vezzoli P, Fiorani R, Girgenti V, et al. Cutaneous T-cell/histiocyte-rich B-cell lymphoma: a case report and review of the literature. Dermatology 2011;222: Quintanilla-Martinez L, de Jong D, de Mascarel A, et al. Gray zones around diffuse large B cell lymphoma. Conclusions based on the workshop of the XIV meeting of the European Association for Hematopathology and the Society of Hematopathology in Bordeaux, France. J Hematop 2009;2: Harris NL. Shades of gray between large B-cell lymphomas and Hodgkin lymphomas: differential diagnosis and biological implications. Mod Pathol 2013;26 Suppl 1:S Wang J, Sun NC, Chen YY, et al. T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma displays a heterogeneity similar to diffuse large B-cell lymphoma: a clinicopathologic,immunohistochemical, and molecular study of 30 cases. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005;13: Ninomiya S, Hara T, Tsurumi H, et al. Indoleamine 2,3-dioxygenase in tumor tissue indicates prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Ann Hematol 2011;90: Hartmann S, Tousseyn T, Doring C, et al. Macrophages in T cell/histiocyte rich large B cell lymphoma strongly express metal-binding proteins and show a bi-activated phenotype. Int J Cancer 2013;133: Hartmann S, Doring C, Jakobus C, et al. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma and T cell/histiocyte rich large B cell lymphoma--endpoints of a spectrum of one disease? PloS one 2013;8:e Hartmann S, Doring C, Vucic E, et al. Array comparative genomic hybridization reveals similarities between nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma and T cell/histiocyte rich large B cell lymphoma. Br J Haematol 2015;169: Treetipsatit J, Metcalf RA, Warnke RA, et al. Large B-cell lymphoma with T-cell-rich background and nodules lacking follicular dendritic cell meshworks: description of an insufficiently recognized variant. Hum Pathol 2015;46: Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med. 2003; 198:

66 177. Savage KJ, Al-Rajhi N, Voss N, et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B-cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience. Ann Oncol. 2006; 17: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA, Katsigiannis A, et al. Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone with or without radiotherapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: The emerging standard of care. Oncologist. 2012; 17: Aoki T, Izutsu K, Suzuki R, et al. Prognostic significance of pleural or pericardial effusion, and the implication of optimal treatment in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a multicenter retrospective study in Japan. Haematologica. 2014; 99: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA, Chatziioannou S, et al. PET/CT in patients with primary mediastinal large B-cell lymphoma responding to Rituximab-CHOP: An analysis of 106 patients regarding prognostic significance and implications for subsequent radiotherapy. Leukemia. 2016; 30: Saarinen S, Kaasinen E, Karjalainen-Lindsberg ML, et al. Primary mediastinal large B- cell lymphoma segregating in a family: exome sequencing identifies MLL as a candidate predisposition gene. Blood. 2013; 121: Barth TFE, Leithauser F, Joos S, Bentz M, Moller P. Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: where do we stand? Lancet Oncol. 2002; 3: Papageorgiou SG, Sachanas S, Pangalis GA, et al. Gastric involvement in patients with primary mediastinal large B-cell lymphoma. Anticancer Res. 2014; 34: Papageorgiou SG, Diamantopoulos P, Levidou G, et al. Isolated central nervous system relapses in primary mediastinal large B-cell lymphoma after CHOP-like chemotherapy with or without rituximab. Hematol Oncol. 2013; 31: Martelli M, Ferreri AJM, Johnson P. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Crit Rev Hematol Oncol. 2008; 68: Loddenkemper C, Anagnostopoulos I, Hummel M, et al. Differential Emu enhancer activity and expression of BOB.1/OBF.1, Oct2, PU.1, and immunoglobulin in reactive B-cell populations, B-cell non-hodgkin lymphomas, and Hodgkin lymphomas. J Pathol. 2004; 202: Pileri SA, Gaidano G, Zinzani PL, et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. High frequency of bcl-6 mutations and consistent expression of the transcription factors OCT- 2, BOB.1, and PU.1 in the absence of immunoglobulins. Am J Pathol. 2003; 162: Rodig SJ, Ouyang J, Juszczynski P, et al. AP-1dependent galectin-1 expression delineates classical Hodgkin and anaplastic large cell lymphomas from other lymphoid malignancies with shared molecular features. Clin Cancer Res. 2008; 14: Hoeller S, Zihler D, Zlobec I, et al. BOB.1, CD79a and cyclin E are the most appropriate markers to discriminate classical Hodgkin s lymphoma from primary mediastinal large B-cell lymphoma. Histopathology. 2010; 56:

67 191. Salama ME, Rajan Mariappan M, Inamdar K, Tripp SR, Perkins SL. The value of CD23 expression as an additional marker in distinguishing mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma from Hodgkin lymphoma. Int J Surg Pathol. 2010; 18: Dorfman DF, Shahsafaei A, Alonso MA. Utility of CD200 immunostaining in the diagnosis of primary mediastinal large B cell lymphoma: Comparison with MAL, CD23, and other markers. Mod Pathol. 2012; 25: Rodig SJ, Savage KJ, LaCasce AS, et al. Expression of TRAF1 and nuclear c-rel distinguishes primary mediastinal large cell lymphoma from other types of diffuse large B- cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2007; 31: Copie-Bergman C, Plonquet A, Alonso MA, et al. MAL expression in lymphoid cells: further evidence for MAL as a distinct molecular marker of primary mediastinal large B-cell lymphomas. Mod Pathol. 2002; 15: Steidl C, Gascoyne RD. The molecular pathogenesis of primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood. 2011; 118: Weniger MA, Gesk S, Ehrlich S, et al. Gains of REL in primary mediastinal B-cell lymphoma coincide with nuclear accumulation of REL protein. Genes Chromosome Cancer. 2007; 46: Green MR, Monti S, Rodig SJ, et al. Integrative analysis reveals selective 9p24.1 amplification, increased PD-1 ligand expression, and further induction via JAK2 in nodular sclerosing Hodgkin lymphoma and primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood. 2010; 116: Melzner I, Bucur AJ, Bruderlein S, et al. Biallelic mutation of SOCS-1 impairs JAK2 degradation and sustains phospho-jak2 action in the MedB-1 mediastinal lymphoma line. Blood. 2005; 105: Gunawardana J, Chun Chan F, Telenius A, et al. Reccurent somatic mutations of PTPN1 in primary mediastinal B cell lymphoma and Hodgkin lymphoma. Nature Genet. 2014; 46: Frank DA. STAT6 in PMBL: Pathogenic or passenger? Blood. 2009; 114: Steidl C, Shah SP, Woolcock B, et al. MHC class II transactivator CIITA is a recurrent gene fusion pattern in lymphoid cancers. Nature. 2011; 471: Twa DD, Chan FC, Ben-Neriah S, et al. Genomic rearrangements involving programmed death ligands are recurrent in primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood. 2014; 123: Lima M. Cutaneous primary B-cell lymphomas: from diagnosis to treatment. An Bras Dermatol 2015;90: Paulli M, Lucioni M, Maffi A, et al. Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma (PCDLBCL), leg-type and other: an update on morphology and treatment. G Ital Dermatol Venereol 2012;147:

68 204. Hristov AC. Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type: diagnostic considerations. Arch Pathol Lab Med 2012;136: Pinter-Brown LC. Diagnosis and Management of Cutaneous B-cell Lymphoma. Dermatol Clin 2015;33: Koens L, Vermeer MH, Willemze R, et al. IgM expression on paraffin sections distinguishes primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type from primary cutaneous follicle center lymphoma. Am J Surg Pathol 2010;34: Demirkesen C, Tuzuner N, Esen T, et al. The expression of IgM is helpful in the differentiation of primary cutaneous diffuse large B cell lymphoma and follicle center lymphoma. Leuk Res 2011;35: Robson A, Shukur Z, Ally M, et al. Immunocytochemical p63 expression discriminates between primary cutaneous follicle centre cell and diffuse large B-cell lymphoma-leg type, and is of the TAp63 isoform. Histopathology 2015 doi: /his Pham-Ledard A, Cappellen D, Martinez F, et al. MYD88 somatic mutation is a genetic feature of primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type. J Invest Dermatol 2012;132: Pileri A, Jr., Patrizi A, Agostinelli C, et al. Primary cutaneous lymphomas: a reprisal. Semin Diagn Pathol 2011;28: Orwat DE, Batalis NI. Intravascular large B-cell lymphoma. Arch Pathol Lab Med 2012;136: Geyer H, Karlin N, Palen B, et al.asian-variant intravascular lymphoma in the African race. Rare Tumors 2012;4:e Berger MD, Banz Y, Pabst T. Pitfalls in the diagnosis of intravascular large B-cell lymphoma. Eur J Haematol 2013;91: Rashidi A, Roullet MR. Intravascular large B-cell lymphoma with leukemic component. Blood 2012;120: Zhang F, Luo X, Chen Y, et al. Intravascular large B-cell lymphoma involving gastrointestinal stromal tumor: a case report and literature review. Diagn Pathol 2015;10: Saab J, Nassif S, Boulos F. Asian-type intravascular large B-cell lymphoma of the spleen and bone marrow with Hodgkin-like morphology and immunophenotype. Br J Haematol 2013;163: Yu H, Chen G, Zhang R, et al. Primary intravascular large B-cell lymphoma of lung: a report of one case and review. Diagn Pathol 2012;7: Song JY, Pittaluga S, Dunleavy K, et al. Lymphomatoid granulomatosis--a single institute experience: pathologic findings and clinical correlations. Am J Surg Pathol 2015;39:

69 219. Roschewski M, Wilson WH. Lymphomatoid granulomatosis. Cancer J 2012;18: Pina-Oviedo S, Weissferdt A, Kalhor N, et al. Primary Pulmonary Lymphomas. Adv Anat Pathol 2015;22: Ok CY, Li L, Young KH. EBV-driven B-cell lymphoproliferative disorders: from biology, classification and differential diagnosis to clinical management. Exp Mol Med 2015;47:e Katzenstein AL, Doxtader E, Narendra S. Lymphomatoid granulomatosis: insights gained over 4 decades. Am J Surg Pathol 2010;34:e Colby TV. Current histological diagnosis of lymphomatoid granulomatosis. Mod Pathol 2012;25 Suppl 1:S Messana K, Marburger T, Bergfeld W. EBV-Negative Cutaneous Lymphomatoid Granulomatosis With Concomitant EBV-Positive Pulmonary Involvement: A Potential Diagnostic and Prognostic Pitfall. Am J Dermatopathol 2015;37: Nakatsuka S, Yao M, Hoshida Y, et al. Pyothorax-associated lymphoma: a review of 106 cases. J Clin Oncol 2002;20: Valli R, Froio E, Alvarez de Celis MI, et al. Diffuse large B-cell lymphoma occurring in an ovarian cystic teratoma: expanding the spectrum of large B-cell lymphoma associated with chronic inflammation. Hum Pathol 2014;45: Terada T. Acute onset pyothorax-associated lymphoma (PAL) with inflammatory features. Int J Clin Exp Pathol 2012;5: Aozasa K, Takakuwa T, Nakatsuka S. Pyothorax-associated lymphoma: a lymphoma developing in chronic inflammation. Adv Anat Pathol 2005;12: Petitjean B, Jardin F, Joly B, et al. Pyothorax-associated lymphoma: a peculiar clinicopathologic entity derived from B cells at late stage of differentiation and with occasional aberrant dual B- and T-cell phenotype. Am J Surg Pathol 2002;26: Androulaki A, Drakos E, Hatzianastassiou D, et al. Pyothorax-associated lymphoma (PAL): a western case with marked angiocentricity and review of the literature. Histopathology 2004;44: Ando M, Sato Y, Takata K, et al. A20 (TNFAIP3) deletion in Epstein-Barr virusassociated lymphoproliferative disorders/lymphomas. PloS one 2013;8:e Nishiu M, Tomita Y, Nakatsuka S, et al. Distinct pattern of gene expression in pyothoraxassociated lymphoma (PAL), a lymphoma developing in long-standing inflammation. Cancer Sci 2004;95: Aloisi F, Pujol-Borrell R. Lymphoid neogenesis in chronic inflammatory diseases. Nat Rev Immunol 2006; 6:

70 234. Loong F, Chan AC, Ho BC, et al. Diffuse large B-cell lymphoma associated with chronic inflammation as an incidental finding and new clinical scenarios. Mod Pathol 2010;23: Valli R, Piana S, Capodanno I, et al. Diffuse large B-cell lymphoma associated with chronic inflammation arising in a renal pseudocyst. Int J Surg Pathol 2011;19: Boroumand N, Ly TL, Sonstein J et al Microscopic diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) occurring in pseudocysts: do these tumors belong to the category of DLBCL associated with chronic inflammation? Am J Surg Pathol 2012;36: Ok CY, Papathomas TG, Medeiros LJ, et al. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Blood 2013;122: Dojcinov SD, Venkataraman G, Pittaluga S, et al. Age-related EBV-associated lymphoproliferative disorders in the Western population: a spectrum of reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma. Blood 2011;117: Montes-Moreno S, Odqvist L, Diaz-Perez JA, et al. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly is an aggressive post-germinal center B-cell neoplasm characterized by prominent nuclear factor-kb activation. Mod Pathol 2012;25: Cardenas D, Velez G, Orfao A, et al. Epstein-Barr virus-specific CD8(+) T lymphocytes from diffuse large B cell lymphoma patients are functionally impaired. Clin Exp Immunol 2015;182: Hong JY, Ko YH, Kim SJ, et al. Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly: a concise review and update. Curr Opin Oncol 2015;27: Song CG, Huang JJ, Li YJ, et al. Epstein-Barr Virus-Positive Diffuse Large B-Cell Lymphoma in the Elderly: A Matched Case-Control Analysis. PloS one 2015;10:e Ok CY, Ye Q, Li L, et al. Age cutoff for Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma--is it necessary? Oncotarget 2015;6: Stuhlmann-Laeisz C, Borchert A, Quintanilla-Martinez L, et al. In Europe expression of EBNA2 is associated with poor survival in EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Leuk Lymphoma 2016;57: Gebauer N, Gebauer J, Hardel TT, et al. Prevalence of targetable oncogenic mutations and genomic alterations in Epstein-Barr virus-associated diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Leuk Lymphoma 2015;56: Yoon H, Park S, Ju H, et al. Integrated copy number and gene expression profiling analysis of Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma. Genes Chromosomes Cancer 2015;54(6): Andrade TA, Evangelista AF, Campos AH, et al. A microrna signature profile in EBV+ diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Oncotarget 2014;5: Sato A, Nakamura N, Kojima M, et al. Clinical outcome of Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly in the rituximab era. Cancer Sci 2014;105:

71 Hong JY, Yoon DH, Suh C, et al. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma in young adults: is this a distinct disease entity? Ann Oncol 2015;26: Ok CY, Li L, Xu-Monette ZY, et al. Prevalence and clinical implications of epstein-barr virus infection in de novo diffuse large B-cell lymphoma in Western countries. Clin Cancer Res 2014;20: Beltran BE, Morales D, Quinones P, et al EBV-positive diffuse large b-cell lymphoma in young immunocompetent individuals. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11: Cohen M, Narbaitz M, Metrebian F, et al. Epstein-Barr virus-positive diffuse large B- cell lymphoma association is not only restricted to elderly patients. Int J Cancer 2014;135: Nicolae A, Pittaluga S. EBV-positive large B-cell lymphomas in young patients: a nodal lymphoma with evidence for a tolerogenic immune environment. Blood 2015;126: Uccini S, Al-Jadiry MF, Scarpino S, et al. Epstein-Barr virus-positive diffuse large B- cell lymphoma in children: a disease reminiscent of Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Hum Pathol 2015;46: Said J. The expanding spectrum of EBV+ lymphomas. Blood 2015;126: Dojcinov SD, Venkataraman G, Raffeld M, et al. EBV positive mucocutaneous ulcer--a study of 26 cases associated with various sources of immunosuppression. Am J Surg Pathol 2010;34: Deckert M, Montesinos-Rongen M, Brunn A, et al. Systems biology of primary CNS lymphoma: from genetic aberrations to modeling in mice. Acta Neuropathol 2014;127: Deckert M, Brunn A, Montesinos-Rongen M, et al. Primary lymphoma of the central nervous system--a diagnostic challenge. Hematol Oncol 2014;32: Giannini C, Dogan A, Salomao DR. CNS lymphoma: a practical diagnostic approach. J Neuropathol Exp Neurol 2014;73: Gill KZ, Iwamoto F, Allen A, et al. MYC protein expression in primary diffuse large B- cell lymphoma of the central nervous system. PloS One 2014;9:e Chang C, Lin CH, Cheng ALet al. Primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma has poorer immune cell infiltration and prognosis than its peripheral counterpart. Histopathology 2015;67: Ponzoni M, Berger F, Chassagne-Clement C, et al. Reactive perivascular T-cell infiltrate predicts survival in primary central nervous system B-cell lymphomas. Br J Haematol 2007;138:

72 263. Deckert M, Engert A, Bruck W, et al. Modern concepts in the biology, diagnosis, differential diagnosis and treatment of primary central nervous system lymphoma. Leukemia 2011;25: Cady FM, O'Neill BP, Law ME, et al. Del(6)(q22) and BCL6 rearrangements in primary CNS lymphoma are indicators of an aggressive clinical course. J Clin Oncol 2008;26: Tapia G, Baptista MJ, Munoz-Marmol AM, et al. MYC protein expression is associated with poor prognosis in primary diffuse large B-cell lymphoma of the central nervous system. APMIS 2015;123: Booman M, Szuhai K, Rosenwald A, et al. Genomic alterations and gene expression in primary diffuse large B-cell lymphomas of immune-privileged sites: the importance of apoptosis and immunomodulatory pathways. J Pathol 2008;216(2): Chapuy B, Roemer MG, Stewart C, et al. Targetable genetic features of primary testicular and primary central nervous system lymphomas. Blood 2015 pii: blood Gonzalez-Aguilar A, Idbaih A, Boisselier B, et al. Recurrent mutations of MYD88 and TBL1XR1 in primary central nervous system lymphomas. Clin Cancer Res 2012;18: Choi JW, Kim Y, Lee JH, et al. MYD88 expression and L265P mutation in diffuse large Bcell lymphoma. Hum Pathol 2013;44: Nakamura T, Tateishi K, Niwa T, et al. Recurrent mutations of CD79B and MYD88 are the hallmark of primary central nervous system lymphomas. Neuropathol Appl Neurobiol doi: /nan Oishi N, Kondo T, Nakazawa T, et al. High prevalence of the MYD88 mutation in testicular lymphoma: Immunohistochemical and genetic analyses. Pathol Int 2015; 65: Yamada S, Ishida Y, Matsuno A, et al. Primary diffuse large B-cell lymphomas of central nervous system exhibit remarkably high prevalence of oncogenic MYD88 and CD79B mutations. Leuk Lymphoma 2015;56: Montesinos-Rongen M, Purschke FG, Brunn A et al. Primary Central Nervous System (CNS) Lymphoma B Cell Receptors Recognize CNS Proteins. J Immunol 2015;195: Brunn A, Nagel I, Montesinos-Rongen M, et al. Frequent triple-hit expression of MYC, BCL2, and BCL6 in primary lymphoma of the central nervous system and absence of a favourable MYC(low)BCL2 (low) subgroup may underlie the inferior prognosis as compared to systemic diffuse large B cell lymphomas. Acta Neuropathol 2013;126: Jamal SE, Li S, Bajaj R, et al. Primary central nervous system Epstein-Barr viruspositive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly: a clinicopathologic study of five cases. Brain Tumor Pathol 2014;31:

73 276. Sugita Y, Muta H, Ohshima K et al. Primary central nervous system lymphomas and related diseases: Pathological characteristics and discussion of the differential diagnosis. Neuropathology doi: /neup Utsuki S, Oka H, Miyajima Y, et al. Epstein-Barr virus (EBV)-associated primary central nervous system lymphoma: is incidence of EBV expression associated with median survival time? Brain Tumor Pathol 2011;28: Kitai R, Matsuda K, Adachi E, et al. Epstein-Barr virus-associated primary central nervous system lymphoma in the Japanese population. Neurol Med Chir 2010;50: Hsi ED, Lorsbach RB, Fend F, et al. Plasmablastic lymphoma and related disorders. Am J Clin Pathol 2011;136: Gloghini A, Dolcetti R, Carbone A. Lymphomas occurring specifically in HIV-infected patients: from pathogenesis to pathology. Semin Cancer Biol 2013;23: Carbone A, Cesarman E, Spina M, et al HIV-associated lymphomas and gammaherpesviruses. Blood 2009;113: Montes-Moreno S, Montalban C, Piris MA. Large B-cell lymphomas with plasmablastic differentiation: a biological and therapeutic challenge. Leuk Lymphoma 2012;53: Li J, Zhao S, Wang J, et al. CD20-negative diffuse large B cell lymphoma: a comprehensive analysis of 695 cases. Tumour Biol [Epub ahead of print] 284. Castillo JJ, Chavez JC, Hernandez-Ilizaliturri FJ, et al CD20-negative diffuse large B- cell lymphomas: biology and emerging therapeutic options. Exp Rev Hematol 2015;8: Montes-Moreno S, Gonzalez-Medina AR, Rodriguez-Pinilla SM, et al. Aggressive large Bcell lymphoma with plasma cell differentiation: immunohistochemical characterization of plasmablastic lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma with partial plasmablastic phenotype. Haematologica 2010;95: Martin-Arruti M, Vaquero M, Diaz de Otazu R, et al. Bcl-2 and BLIMP-1 expression predict worse prognosis in gastric diffuse large B cell lymphoma (DLCBL) while other markers for nodal DLBCL are not useful. Histopathology 2012;60: Taddesse-Heath L, Meloni-Ehrig A, Scheerle J, et al. Plasmablastic lymphoma with MYC translocation: evidence for a common pathway in the generation of plasmablastic features. Mod Pathol 2010;23: Delecluse HJ, Anagnostopoulos I, Dallenbach F, et al. Plasmablastic lymphomas of the oral cavity: a new entity associated with the human immunodeficiency virus infection. Blood 1997;89: Castillo JJ, Reagan JL. Plasmablastic lymphoma: a systematic review. Sci World J 2011;11: Morscio J, Dierickx D, Nijs J, et al. Clinicopathologic comparison of plasmablastic lymphoma in HIV-positive, immunocompetent, and posttransplant patients: single-center 73

74 series of 25 cases and meta-analysis of 277 reported cases. Am J Surg Pathol 2014;38: Heiser D, Muller H, Kempf W, et al. Primary cutaneous plasmablastic lymphoma of the lower leg in an HIV-negative patient. J Am Acad Dermatol 2012;67:e Hansra D, Montague N, Stefanovic A, et al. Oral and extraoral plasmablastic lymphoma: similarities and differences in clinicopathologic characteristics. Am J Clin Pathol 2010;134: Plaza R, Ponferrada A, Benito DM, et al. Plasmablastic lymphoma associated to Crohn's disease and hepatitis C virus chronic infection. J Crohns Colitis 2011;5: Chang CC, Zhou X, Taylor JJ, et al. Genomic profiling of plasmablastic lymphoma using array comparative genomic hybridization (acgh): revealing significant overlapping genomic lesions with diffuse large B-cell lymphoma. J Hematol Oncol 2009;2: Slack GW, Gascoyne RD. MYC and aggressive B-cell lymphomas. Adv Anat Pathol 2011;18: Valera A, Balague O, Colomo L, et al. IG/MYC rearrangements are the main cytogenetic alteration in plasmablastic lymphomas. Am J Surg Pathol 2010;34: Johnson NA, Boyle M, Bashashati A, et al. Diffuse large B-cell lymphoma: reduced CD20 expression is associated with an inferior survival. Blood 2009;113: Elyamany G, Al Mussaed E, Alzahrani AM. Plasmablastic Lymphoma: A Review of Current Knowledge and Future Directions. Adv Hematol 2015;2015: Dholaria B, Alapat D, Pandey T, et al. Plasmablastic lymphoma of the retroperitoneum in an HIV- and HCV-positive patient: hard to diagnose and harder to treat. Med Oncol 2012;29: Lorsbach RB, Hsi ED, Dogan A, et al. Plasma cell myeloma and related neoplasms. Am J Clin Pathol 2011;136: Bautista-Quach MA, Ake CD, Chen M et al. Gastrointestinal lymphomas: Morphology, immunophenotype and molecular features. J Gastrointest Oncol 2012;3: Wang HW, Yang W, Sun JZ, et al. Plasmablastic lymphoma of the small intestine: case report and literature review. World J Gastroenterol 2012;18: Ponniah I, Rajan S. Plasmablastic extramedullary plasmacytoma.indian J Pathol Microbiol 2012;55(1): Dasanu CA, Bauer F, Codreanu I, et al. Plasmablastic haemato-lymphoid neoplasm with a complex genetic signature of Burkitt lymphoma responding to bortezomib. Hematol Oncol 2013;31: Qing X, Sun N, Chang E, et al. Plasmablastic lymphoma may occur as a high-grade transformation from plasmacytoma. Exp Mol Pathol 2011;90:

75 306. Mondal SK, Bera H, Biswas PK, et al. High-grade plasmablastic neoplasm of humerus in an HIV-negative patient, which was indeterminate between plasmablastic lymphoma and plasmablastic myeloma. J Cancer Res Ther 2011;7: Saito M, Morioka M, Izumiyama K, et al. Epstein-Barr virus-positive ileal extraosseous plasmacytoma containing plasmablastic lymphoma components with CD20-positive lymph node involvement. Int J Gen Med 2012;5: Martinez D, Valera A, Perez NS, et al. Plasmablastic transformation of low-grade B-cell lymphomas: report on 6 cases. Am J Surg Pathol 2013;37: Liu F, Asano N, Tatematsu A, et al. Plasmablastic lymphoma of the elderly: a clinicopathological comparison with age-related Epstein-Barr virus-associated B cell lymphoproliferative disorder. Histopathology 2012;61: Nepka C, Kanakis D, Samara M, et al. An unusual case of Primary Effusion Lymphoma with aberrant T-cell phenotype in a HIV-negative, HBV-positive, cirrhotic patient, and review of the literature. Cytojournal 2012;9: Santag S, Jager W, Karsten CB, et al. Recruitment of the tumour suppressor protein p73 by Kaposi's Sarcoma Herpesvirus latent nuclear antigen contributes to the survival of primary effusion lymphoma cells. Oncogene 2013;32: Adams H, Schmid P, Dirnhofer S, et al Cytokeratin expression in hematological neoplasms: a tissue microarray study on 866 lymphoma and leukemia cases. Pathol Res Pract 2008;204: Kim Y, Leventaki V, Bhaijee F, et al. Extracavitary/solid variant of primary effusion lymphoma. Ann Diagn Pathol 2012;16: Pan ZG, Zhang QY, Lu ZB, et al. Extracavitary KSHV-associated large B-Cell lymphoma: a distinct entity or a subtype of primary effusion lymphoma? Study of 9 cases and review of an additional 43 cases. Am J Surg Pathol 2012;36: Marak CP, Ponea AM, Shim C, et al. Extracavitary manifestation of primary effusion lymphoma as a right atrial mass. Case Rep Oncol 2013;6: Fend F, Cabecadas J, Gaulard P, et al. Early lesions in lymphoid neoplasia: Conclusions based on the Workshop of the XV. Meeting of the European Association of Hematopathology and the Society of Hematopathology, in Uppsala, Sweden. J Hematop 2012;5(3) doi: /s Du MQ, Diss TC, Liu H, et al. KSHV- and EBV-associated germinotropic lymphoproliferative disorder. Blood 2002;100: Papoudou-Bai A, Hatzimichael E, Kyriazopoulou L, et al. Rare variants in the spectrum of human herpesvirus 8/Epstein-Barr virus-copositive lymphoproliferations. Hum Pathol 2015;46: Lorenzi L, Lonardi S, Essatari MH, et al. Intrafollicular Epstein-Barr virus-positive large B cell lymphoma. A variant of "germinotropic" lymphoproliferative disorder. Virchows Arch 2016 [Epub ahead of print] 75

76 320. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E, et al. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman's disease. Blood 1995;86: Judde JG, Lacoste V, Briere J, et al. Monoclonality or oligoclonality of human herpesvirus 8 terminal repeat sequences in Kaposi's sarcoma and other diseases. J Nat Cancer Inst 2000;92: Du MQ, Liu H, Diss TC, et al. Kaposi sarcoma-associated herpesvirus infects monotypic (IgM lambda) but polyclonal naive B cells in Castleman disease and associated lymphoproliferative disorders. Blood 2001;97: Oksenhendler E, Boulanger E, Galicier L, et al. High incidence of Kaposi sarcomaassociated herpesvirus-related non-hodgkin lymphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman disease. Blood 2002;99: Delsol G, Lamant L, Mariame B, et al. A new subtype of large B-cell lymphoma expressing the ALK kinase and lacking the 2; 5 translocation. Blood 1997;89: Morgan EA, Nascimento AF. Anaplastic lymphoma kinase-positive large B-cell lymphoma: an underrecognized aggressive lymphoma. Adv Hematol 2012; 2012: Shi M, Miron PM, Hutchinson L, et al. Anaplastic lymphoma kinase-positive large B- cell lymphoma with complex karyotype and novel ALK gene rearrangements. Hum Pathol 2011;42: Ishida M, Hodohara K, Yoshida K, et al. Occurrence of anaplastic large cell lymphoma following IgG4-related autoimmune pancreatitis and cholecystitis and diffuse large B-cell lymphoma. Int J Clin Exp Pathol 2013;6: Yu H, Huang J, Sun J, et al. Anaplastic lymphoma kinase-positive large B-cell lymphoma: a potential diagnostic pitfall. Ind J Pathol Microbiol 2015;58: Hashimoto T, Fujimoto M, Nishikori M, et al. Plasmacytic ALK-positive large B-cell lymphoma: a potential mimic of extramedullary plasmacytoma. Pathol Int 2014;64: Laurent C, Do C, Gascoyne RD, et al. Anaplastic lymphoma kinase-positive diffuse large Bcell lymphoma: a rare clinicopathologic entity with poor prognosis. J Clin Oncol 2009;27: Beltran B, Castillo J, Salas R, et al. ALK-positive diffuse large B-cell lymphoma: report of four cases and review of the literature. J Hematol Oncol 2009;2: d'amore ES, Visco C, Menin A, et al. STAT3 pathway is activated in ALK-positive large B cell lymphoma carrying SQSTM1-ALK rearrangement and provides a possible therapeutic target. Am J Surg Pathol 2013;37: Valera A, Colomo L, Martinez A, et al. ALK-positive large B-cell lymphomas express a terminal B-cell differentiation program and activated STAT3 but lack MYC rearrangements. Mod Pathol 2013;26:

77 334. Wass M, Behlendorf T, Schadlich B, et al. Crizotinib in refractory ALK-positive diffuse large B-cell lymphoma: a case report with a short-term response. Eur J Haematol 2014;92: Hoeller S, Copie-Bergman C. Grey zone lymphomas: lymphomas with intermediate features. Adv Hematol 2012;2012: Evens AM, Kanakry JA, Sehn LH, et al. Gray zone lymphoma with features intermediate between classical Hodgkin lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: characteristics, outcomes, and prognostication among a large multicenter cohort. Am J Hematol 2015;90: Gualco G, Natkunam Y, Bacchi CE. The spectrum of B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma: a description of 10 cases. Mod Pathol 2012;25: Eberle FC, Rodriguez-Canales J, Wei L, et al. Methylation profiling of mediastinal gray zone lymphoma reveals a distinctive signature with elements shared by classical Hodgkin's lymphoma and primary mediastinal large B-cell lymphoma. Haematologica 2011;96: Eberle FC, Salaverria I, Steidl C, et al. Gray zone lymphoma: chromosomal aberrations with immunophenotypic and clinical correlations. Mod Pathol 2011;24: Swerdlow SH. Diagnosis of 'double hit' diffuse large B-cell lymphoma and B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma: when and how, FISH versus IHC. Hematology Am Soc Hematol Educ Program ;2014(1): Salaverria I, Siebert R. The gray zone between Burkitt's lymphoma and diffuse large B- cell lymphoma from a genetics perspective. J Clin Oncol 2011;29: Perry AM, Crockett D, Dave BJ, et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and burkitt lymphoma: study of 39 cases. Br J Haematol 2013;162: Cook JR, Goldman B, Tubbs RR, et al. Clinical significance of MYC expression and/or "high-grade" morphology in non-burkitt, diffuse aggressive B-cell lymphomas: a SWOG S9704 correlative study. Am J Surg Pathol 2014;38: "Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer (2015).Mitelman F, Johansson B and Mertens F (Eds.), Petrich AM, Gandhi M, Jovanovic B, et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma: a multicenter retrospective analysis. Blood 2014;124: Li S, Lin P, Fayad LE, et al. B-cell lymphomas with MYC/8q24 rearrangements and IGH@BCL2/t(14;18)(q32;q21): an aggressive disease with heterogeneous histology, germinal center B-cell immunophenotype and poor outcome. Mod Pathol 2012;25:

78 347. Yoshida M, Ichikawa A, Miyoshi H, et al. Clinicopathological features of double-hit B- cell lymphomas with MYC and BCL2, BCL6 or CCND1 rearrangements. Pathol Int 2015;65: Lin P, Medeiros LJ. The impact of MYC rearrangements and "double hit" abnormalities in diffuse large B-cell lymphoma. Curr Hematol Malig Rep 2013;8: Perry AM, Alvarado-Bernal Y, Laurini JA, et al. MYC and BCL2 protein expression predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. Br J Haematol 2014;165: Cheah CY, Oki Y, Westin JR, et al. A clinician's guide to double hit lymphomas. Br J Haematol 2015;168: Chang QA, Qasem A, Madhusudhana S, et al. The t(14;18)(q32;q21) with extra MYC signal - is it a gray zone lymphoma? Int J Clin Exp Pathol 2015;8: Gebauer N, Bernard V, Gebauer W, et al. TP53 mutations are frequent events in doublehit B cell lymphomas with MYC and BCL2 but not MYC and BCL6 translocations. Leuk Lymphoma 2015;56: Miura K, Takahashi H, Nakagawa M, et al. Clinical significance of co-expression of MYC and BCL2 protein in aggressive B-cell lymphomas treated with a second line immunochemotherapy. Leuk Lymphoma. 2015;22: Yan LX, Liu YH, Luo DL, et al. MYC expression in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in Chinese patients with diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified. PloS one. 2014;9:e Wang J, Zhou M, Xu JY, et al. Combination of BCL-2 and MYC protein expression improves high-risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma. Onco Targets Ther 2015;8: Wang J, Zhou M, Xu JY, et al. MYC and BCL-2 adjusted-international Prognostic Index (AIPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B- cell lymphoma treated with R-CHOP. Histol Histopathol 2016; 31: Turakhia SK, Hill BT, Dufresne SD et al. Aggressive B-cell lymphomas with translocations involving BCL6 and MYC have distinct clinical-pathologic characteristics. Am J Clin Pathol 2014;142(3): Oki Y, Noorani M, Lin P, et al. Double hit lymphoma: the MD Anderson Cancer Center clinical experience. Br J Haematol 2014;166: Johnson NA, Savage KJ, Ludkovski O, et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood 2009;114: Wang W, Hu S, Lu X, et al. Triple-hit B-cell Lymphoma With MYC, BCL2, and BCL6 Translocations/Rearrangements: Clinicopathologic Features of 11 Cases. Am J Surg Pathol 2015;39:

79 361. Brown PJ, Wong KK, Felce SL, et al. FOXP1 suppresses immune response signatures and MHC class II expression in activated B-cell-like diffuse large B-cell lymphomas. Leukemia doi: /leu [Epub ahead of print] 362. Nakayama S, Yokote T, Iwaki K, et al.triple-hit B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma associated with a novel complex karyotype including t(2;3)(q21;q27), t(8;14)(q24;q32) and t(14;18)(q32;q21). Br J Haematol 2013;160: Mationg-Kalaw E, Tan LH, Tay K, et al. Does the proliferation fraction help identify mature B cell lymphomas with double- and triple-hit translocations? Histopathology 2012;61: Wang XJ, Medeiros LJ, Lin P, et al. MYC cytogenetic status correlates with expression and has prognostic significance in patients with MYC/BCL2 protein double-positive diffuse large B cell lymphoma. Am J Surg Pathol 2015;39:

80 ΥΠΟΜΝΗΜΑΤΑ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1. Α-F: CD5(+) DLBCL εμφανιζόμενο με πανκυτταροπενία και ηπατοσπληνομεγαλία σε 51χρονο άντρα. Ο ασθενής δεν παρουσίαζε λεμφαδενοπάθεια. A: Η χρώση αιματοξυλίνηςηωσίνης δείχνει εκτεταμένη κατάληψη του μυελού των οστών από λεμφικό πληθυσμό κυττάρων με κεντροβλαστική μορφολογία. Β-F: Ανοσοϊστοχημικά τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι CD20 θετικά (Β) και PAX5 θετικά (D) και τοπικά παρουσιάζεται ενδοκολποειδική ανάπτυξη (C). Συνεκφράζουν το CD5 (Ε) και το MUM1 (F). Η θετικότητα στο CD5 αναγνωρίστηκε και στην κυτταρομετρία ροής των κυκλοφορούντων νεοπλασματικών κυττάρων του περιφερικού αίματος. Δεν ανιχνεύθηκε κυκλίνη D1 και αντιμετάθεση t(11; 14). G-J: CD30(+) DLBCL εμφανιζόμενο με βουβωνική λεμφαδενοπάθεια σε 84χρονο άντρα. G: Η χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης δείχνει μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα με ανοσοβλαστικά χαρακτηριστικά. Η-J: Ανοσοϊστοχημικά τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι εντόνως και διαχύτως θετικά για PAX5 (H), MUM1 (I) και CD30 (J). Εικόνα 2 Α-Η: Αρχόμενο THRLBCL σε 48χρονο ασθενή με λεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία. Α: (Α-Η): Διατάραξη της αρχιτεκτονικής του λεμφαδένα από μια διάχυτη διήθηση αποτελούμενη από διασκορπισμένα μεγάλα άτυπα κύτταρα με κεντροβλαστική ή «ποπ κορν» εμφάνιση μέσα σ ένα πλούσιο σε λεμφοκύτταρα υπόστρωμα. Τα μεγάλα κύτταρα είναι έντονα θετικά για CD20 (B), PAX5 (C), bcl6 (D) και EMA (E), αν και ο υποκείμενος πληθυσμός κυττάρων αποτελείται από μικρά λεμφοκύτταρα CD3(+) (F)/CD8(+) (G) και ιστιοκύτταρα σεσημασμένα σε PGM1 (H). Παρατηρείστε την κοντινή απουσία μικρών Β κυττάρων. Τα CD30 και CD15 είναι αρνητικά (δεν φαίνονται). I-P: PMLBCL. Η ασθενής ήταν μια 51χρονη γυναίκα που είχε παρουσιάσει ένα μεσοθωράκιο όγκο. Ι-J: H Α-Η δείχνει ένα σκληρωτικό στρώμα διηθημένο από τεράστια λεμφοειδή κύτταρα, κάποια εκ των οποίων έχουν πολυλοβωτό πυρήνα. Τα νεοπλασματικά κύτταρα ήταν έντονα θετικά για CD20 (K) και PAX5 (Λ), CD79a(+) (M), τοπικώς θετικά για CD30 (Ν), CD15(-) (O) και θετικά για MUM1 (P). Εικόνα 3 Α-F: PCLBCL, τύπου ποδός, εμφανιζόμενο σε μια 88χρονη γυναίκα με πολλαπλούς ταχέως αυξανόμενους ιώδεις όζους στο κατώτερο πόδι. Δεν υπήρχε προηγηθέν ή υποτροπιάζον συστηματικό DLBCL ή λεμφαδενοπάθεια. Α-Β (A-H): Η χαμηλής ενεργείας δέσμη δείχνει διάχυτη διήθηση του χορίου από ένα κατά το πλείστον μεγαλοκυτταρικό λεμφοειδή πληθυσμό με κεντροβλαστική μορφολογία, διαχωρίζοντας την επιδερμίδα από το άνωθεν χόριο. C-F: Ανοσοϊστοχημικά τα νεοπλασματικά κύτταρα συνεκφράζουν CD20 (C), bcl2 (D), MUM1 (E) και IgM (F). G-I: IVLBCL, παρουσιαζόμενο σε 76χρονο άνδρα. Ο ασθενής παρουσίασε πυρετό αγνώστου αιτιολογίας και πανκυτταροπενία. G: Η Α-Η δείχνει έναν έντονα υπερκυτταρικό μυελό με τεράστια ενδοκολποειδικά νεοπλασματικά κύτταρα που 80

81 αναγνωρίζονται στο κέντρο. Τα ενδοκολποειδικά νεοπλασματικά κύτταρα εκτιμώνται καλύτερα με CD20 ανοσοχρώση (Η), η οποία σημαίνει την απουσία εξωαγγειακής ανάπτυξης. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει συνέκφραση του CD5 από τα νεοπλασματικά κύτταρα (Ι). J-O: LYG. Δερματική βλάβη σε ένα 45χρονο άνδρα με πολλαπλούς συρρέοντες όζους στους πνεύμονες. J-K: Η Α-Η δείχνει υποδόρια εντόπιση μιας πολύμορφης διήθησης που προσβάλλει τα αγγεία και περιέχει νέκρωση. Το διήθημα αυτό αποτελείται από διασκορπισμένα μεγάλα κύτταρα θετικά σε CD20 (L) εν μέσω ενός μεγάλου πληθυσμού μικρών Τ λεμφοκυττάρων CD3+ (M)/CD4+ (N). Τα μεγάλα κύτταρα συνεκφράζουν το CD30 (O). Ο EBER ήταν αρνητικός (δεν απεικονίζεται). Εικόνα 4. A-F: PAL με πλασματοβλαστική διαφοροποίηση διαγεγνωσμένη σε βιοψία πλευριτικής συλλογής 81χρονης ασθενούς με υποτροπιάζουσα χρόνια πλευρίτιδα και πάχυνση του υπεζωκότα. Α-Β (Α-Η): Η χαμηλής ενεργείας δέσμη (Α) δείχνει ένα πλευρικό όγκο με τεράστια πλειομορφικά κύτταρα παρακείμενο σε πυώδεις εκκρίσεις. Στην υψηλής ενεργείας δέσμη (Β) το έκκριμα αποτελείται από μερικά μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα με πλασματοκυτταρικά χαρακτηριστικά. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι CD20(-) (C), ανώμαλα θετικά για CD3 (D) και ομοιόμορφα θετικά για CD138 (E) και EBER (F). G-L: PCNSL σε 70χρονο άνδρα με ιστορικό ορχικού DLBCL διαγεγνωσμένο 3 έτη νωρίτερα. G, H (Α-Η): Στερεοτακτική βιοψία από εγκεφαλική βλάβη η οποία δείχνει διάχυτη λεμφοειδική διήθηση με κεντροβλαστική μορφολογία (G) με περιοχές περιαγγειακής ανάπτυξης (Η). Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι θετικά για CD79a (I), bcl2 (J), MUM1 (K) και έχουν υψηλό Ki67 δείκτη (L). Εικόνα 5 A-F: Αρχόμενο PBL στους παραρρίνιους κόλπους ενός HIV(+) 37χρονου άνδρα. Α: Η χρωστική Giemsa τονίζει τα πλασματοβλαστικά χαρακτηριστικά (π.χ. η παραπυρηνική άλως) σε μια μεγαλοκυτταρική λεμφοειδή διήθηση. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι CD20(-) (B), CD79a(+) (C), CD10(+) (D), CD138(+) (E) και EBER(+) (F). G-L: Αρχόμενο PBL σε λεμφαδένα 59χρονης χωρίς HIV λοίμωξη, παραπρωτεΐνη ορού, οστικές βλάβες και υποκείμενο πλασματοκυτταρικό μυέλωμα. G-H (Α-Η): Σε χαμηλής ενεργείας δέσμη υπάρχει νεοπλασματική διήθηση που αποτελείται από μετρίου και μεγάλου μεγέθους λεμφοειδή κύτταρα, τα οποία στην υψηλής ενεργείας δέσμη δείχνουν πλασματοβλαστικά χαρακτηριστικά. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι CD20(-) (I), PAX5(-) και CD79a(-) (δεν απεικονίζεται), αλλά ομοιόμορφα θετικά για CD138 (J), CD56 (K), cigm (L) και κ (δεν απεικονίζεται). 81

82 Εικόνα 6 A-H: Αρχόμενο PBL στον σπλήνα 69χρονης χωρίς HIV λοίμωξη (PBL-e). Α: Η Α-Η δείχνει έντονα πλειομορφικά κύτταρα εκ των οποίων τα περισσότερα είναι αρνητικά για CD20 (B) ή CD79a (C), αλλά θετικά για for CD138 (D) και CD30 (E) και ανομοιόμορφα θετικά για CD3 (F) και CD43 (G). Μερικά νεοπλασματικά κύτταρα εκφράζουν το EBER (H). I-N: Συμπαγής παραλλαγή αρχόμενου PEL σε λεμφαδένα 70χρονου HIV(-) ασθενή. Ι: Η Α- Η δείχνει μεγαλοκκυταρική λεμφοειδή διήθηση με ανοσοβλαστικά/πλασματοβλαστικά χαρακτηριστικά. J-N: Ανοσοϊστοχημικά τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι CD20(-) (J), με περιορισμένη έκφραση του CD79a (K), αλλά με ομοιόμορφη θετικότητα για CD45 (L) και CD38 (M). Η ανοσοχρωστική LANA (Ν) εμφανίζει την ύπαρξη του HHV-8. Εικόνα 7 A-H: HHV8(+) MCD σχετιζόμενο με αρχόμενο μικρολέμφωμα σε HIV(-) ασθενή που παρουσιάζει πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και υπεραιμοσφαιριναιμία. A-B: Η Α-Η δείχνει παλινδρομούντα θύλακο με διασκορπισμένους πλασματοβλάστες που παρατηρούνται και στην εκτεταμένη ζώνη του μανδύα (Α) και ομάδες κυρίως ώριμων πλασματοκυττάρων με διασκορπισμένους πλασματοβλάστες στην ενδοθυλακική περιοχή (Β). Οι πλασματοβλάστες που είναι CD20(+) (C) δικτυώνονται με δενδριτικά κύτταρα που σημαίνονται με το CD21 (D). Παρατηρείστε ότι οι πλασματοβλάστες μέσα στον παλινδρομούντα θύλακο είναι CD138(-) αντιτιθέμενοι με τα ενδοθυλακικά πλασματοκύτταρα (Ε) και εκφράζουν cigmλ (F,G). Η LANA ανοσοχρωστική (Η) σημαίνει την παρουσία του HHV-8. Ο EBER ήταν αρνητικός (δεν απεικονίζεται). I-P: Αρχόμενο ALK(+) LBCL σε 56χρονη γυναίκα με αυχενική και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Ι: Η Α-Η δείχνει τεράστια μονοπύρηνα και διπύρηνα κύτταρα με ανοσοβλαστικά/πλασματοκυτταρικά χαρακτηριστικά, τα οποία είναι αρνητικά για CD79a (J), CD20 (δεν απεικονίζεται), PAX5 (δεν απεικονίζεται) και CD30 (K), αλλά θετικά για CD138 (L), EMA (M), CD45 (N), IgA (O) και ALK (P). Εικόνα 8 Αλγοριθμική προσέγγιση για τη διαφορική διάγνωση νεοπλασμάτων με πλασμαβλαστικά χαρακτηριστικά. Εικόνα 9 A-H: Αρχόμενο BCLu-DLBCL/cHL σε ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες 80χρονης ασθενούς. Α: Η Α-Η δείχνει DLBCL-like μορφολογία με περιστασιακά διπύρηνα κύτταρα, με θετικότητα για CD20 (B), CD79a (C), PAX5 (D), CD45 (E), CD30 (F), CD15 (G) και OCT2 (H). Το p63 ήταν ισχυρά θετικό και ο EBER ήταν αρνητικός (δεν απεικονίζεται). I-P: Αρχόμενο BCLu-DLBCL/BL σε 77χρονο άνδρα που παρουσίασε αυχενική λεμφαδενοπάθεια και λευχαιμική εικόνα στο περιφερικό αίμα.. Ι: Η Α-Η δείχνει διάχυτη 82

83 διήθηση του μυελού των οστών από ένα λεμφοειδές νεόπλασμα με BL-like μορφολογία, το οποίο είναι θετικό για CD20 (J), CD10 (K), bcl6 (L) και MUM1 (M), ασθενώς θετικό για το bcl2 (N) με μια έντονη πυρηνική έκφραση του MYC (O). Ο δείκτης Ki67 είναι ~98% (P). Εικόνα 10 Διάγραμμα που παρουσιάζει τις σχέσεις μεταξύ BL, BCLu-DLBCL/BL, MYC/BCL2(+), Double Hit Lymphoma και DLBCL. 83

84 Εικόνα 1. 84

85 Εικόνα 2. 85

86 Εικόνα 3. 86

87 Εικόνα 4. 87

88 Εικόνα 5. 88

89 Εικόνα 6. 89

90 Εικόνα 7. 90

91 IHC: CD138,CD38,ALK1, CD30, EBER(EBV) HHV-8, ελαφριές και βαριές αλυσίδες, Ig, CD20, PAX-5 CD20 +/- PAX-5 +/- EBER HHV8 - EBER + HHV8- EBER HHV8+ EBER + HHV8- DLBCL, NOS με πλασματοβλαστική διαφοροποίηση (LCA+) EBV+ DLBCL-e DLBCL -CI Αρχόμενο LBCL σε HHV8+ MCD (IgM/λ+, CD138-) HIV+ PBL CD20 PAX5 - EBER HHV8 - HIV- ALK+ LBCL (ALK+, IgA+, CD30-) EBER +/- HHV8+ Πλασματοβλαστικό Μυέλωμα (CD56+/-, LCA, κλινική εκδήλωση, μονοτυπική cig) Εικόνα 8. PEL (cig, CD30+) 91

92 Εικόνα 9. 92