Pristop k šokiranemu bolniku

Transcript

1 Pristop k šokiranemu bolniku Špela Baznik mag. Mateja Škufca SNMP Ljubljana 16. maj 2014

2 Šok = stanje nezadostne prekrvavitve tkiv, ko dostava kisika ne zadosti potrebam tkiv. Dva mehanizma: zmanjšani minutni volumen srca, ki ne zagotovi zadostnega perfuzijskega pritiska neprimerna prerazporeditev pretoka mimo metabolično aktivnih organov (kljub zadostnemu ali v prvi fazi celo povečanemu minutnemu volumnu srca)

3 okvara miokarda (MI, KMP, itis) zastrupitve (Ca, β-b) tahi/bradikardije okvara zaklopk kardiogeni PE tenz PTx tamponada osrčnika obstruktivni Šok hipovolemični krvavitev dehidracija opekline distributivni septični anafilaktični nevrogeni 3. prostor (ileus, pankr)

4 Oskrba Varen pristop, porazdelitev dela, jasna navodila. Anamneza! Prvi videz bolnika: prizadet, motnja zavesti, tahipnoa, bled, marmorirana koža, cianotičen, poten. ABCDE pristop. Iv kanal, če ne dobimo: intraosalni Th: vzročno, tekočine, vazopresorji, inotropi

5 Najpogostejša mesta IO pristopa in mesto dreniranja krvi proksimalna tibija - v. popl. femur - v. fem. distalna tibija (medialni maleol) - v. saph. magna proksmalni humerus- v. axil. zgornji del prsnice - v. mam. interna in v. azygos

6 Kontraindikacije za IO pristop: zlomljena kost okužba kože, opeklina, osteomielitis kosti bolniki s prirojenimi motnjami razvoja kosti D-L intrakardialni šanti

7 Hipovolemični šok izguba volumna krvi, ohranjena črpalna funkcija srca. Vzroki: krvavitve (poškodbe, iz črevesja), izguba volumna skozi intersticij pankreatitis, ileus, opekline, dehidracija ob driski, bruhanju, hipertermiji, poliurija.

8 Hemoragični šok Th zaustavitev krvavitve. Hitrost oskrbe! 2 iv kanala. Nadomeščanje tekočin za dosego krvnega tlaka pri poškodovancih z nekontrolirano krvavitvijo: ATLS, ITLS sistolni 90 mmhg. ETC ostra poškodba sist RR 70, topa 90 mmhg, vsaka huda poškodba glave vsaj 110 mmhg. Kristaloidi, izjemoma pri hudi krvavitvi koloidi.

9 Opekline - zdravljenje Okrba dihalne poti, oskrba opeklinske rane. Tekočinsko zdravljenje RL 4 ml/kg tt/% opečene kože v 24h 70 kg TT 20% opeče kože 4800 ml: 2400 ml v prvih 8 h (300 ml/h) P Gradišek, P Hribar. Intenzivna terapija opečenca.

10 Distributivni šok prerazporeditev pretoka krvi in zmanjšana perfuzija tkiv na mikrovaskularni ravni Vzrok: septični anafilaktični nevrogeni adrenalna kriza

11 Septični šok Huda sepsa (SIRS + okužba + hipoperfuzija tkiv, disfunkcija organov) s hipotenzijo, ki se ne popravi po tekočinskem zdravljenju. SIRS: TT > 38 C, <36 C fr > 90/min tahipnoa 20/min L <4, >12 Disfunkcija organov: povišan laktat, zmanjšan urin <0,5 ml/kg/h, ak. resp. insuficienca, porast kreatinina, bilirubina, padec Tr, koagulopatija (INR >1,5)

12 Zdravljenje septičnega šoka V 1h odvzem kužnin, usmerjeno antibiotično zdravljenje. ZLATA URA! Kristaloidi: začeti z min. 30 ml / kg TT (znotraj 3h), nato do normalizacije CVP 8-12 mmhg, MAP >65 mmhg. Lahko dodaš albumine. Če vztraja hipotenzija, dodaj vazopresor (za MAP >65): noradrenalin, adrenalin in vazopresin lahko dodatno; če je prisotna okrnjena funkcija srca: dobutamin Surviving sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

13 Nevrogeni šok Visoka prekinitev medule spinalis: avtonomna disfunkcija in izguba tonusa perifernega ožilja. Relativna hipovolemija, hipotenzija, bradikardija ali normokardija, nevrološki izpadi, suha topla koža. Pogosto pridružena poškodba trupa zdraviti začnemo kot hipovolemični šok, če se ne odziva na tekočino, sklepamo, da gre za hemoragični ali nevrogeni šok.

14 Anafilaktični šok huda alergijska reakcija posredovana prek IgE, sproščanje citokinov iz mastocitov in bazofilcev, znižanje žilnega upora, prehod tekočine v intersticij. Klinično: hipotenzija, znižan diastolni tlak (vazodilatacija), edemi sluznic. Th: Adrenalin 0,5 mg im (lahko ponavljaš na 5 min ali 0,5 mg im ali 50 mcg iv) Kisik Kristaloidi Antihistaminik Kortikosteroid

15 Adrenalna kriza (adrenalna insuficienca in šok) Nenadno pomankanje steroidov (npr. pri dolgotrajni uporabi, bol. hipofize). Zmanjšan tonus žil, zmanjšana kontraktilnost srca. Klinično: bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, hipotermija, hipotenzija, hipoglikemija, hiponatremija, hiperkaliemija. Th hidrokortizon 1mg/kg vsakih 6h iv

16 Kardiogeni šok Klinična hipotenzija (sistolni < 90 mm Hg) in znaki zmanjšane tkivne perfuzije ob zadostni intravaskularni volemiji (motnja zavesti, hladne ekstremitete, potna koža, oligurija) HD perzistentna hipotenzija (< 90 več kot 1h) zmanjšan srčni indeks < 2,2 (1,8) l/min/m² povišan LV diastolni tlak 18 mm Hg ali uporaba vazoaktivnih zdravil ali mehanskih naprav za dosego RR > 90 mm Hg Tharmaratnam D, Nolan J, Jain A. Heart 2013; 99:

17 Vzroki povezani z MI masivni MI akutna MR ruptura papilarne mišice ruptura IV septuma ruptura proste stene, tamponada infarkt DV tip A disekcija, ki zajame koronarne arterije Brez MI ak. miokarditis kardiomiopatije (takotsubo) neurogeni stunning ob SAH akutne disritmije disfunkcija po dolgotrajnem kardiopulmonalnem obvodu udarnina srca zastrupitev s Ca, beta blokerji

18 KISIK I/C DIURETIK ZANKE? TEKOČINE? I/B ob pljučnem edemu, z inotropi tekočinski preizkus, infarkt DV OPIATI? INOTROPI DODAJ VAZOPRESOR NIV?/ ETT IIa/C ob MI, ob plj. edemu: nemiru/distresu IIa/C npr. dobutamin: min. vazodilatatorni efekt IIb/C npr. noradrenalin ali dopamin IIa/B

19 VAZOAKTIVNA ZDRAVILA Adrenalin Infuzija 0,05-1 µg/kg/min ali 2-10 µg/min Mehanizem β > α β 1 +fr, +kontraktilnost, +CO α +koronarni, cerebralni pretok β 2 +vasodil, +bronhodil Noradrenalin 0,05-1 µg/kg/min α > β α1 +SVR β v višjih odmerkih Dobutamin 5,0-20 µg/kg/min β1 in 2 +inotrop, +poraba kisika, +poveča delo miokarda, + fr, +koronarna perfuzija Stranski učinki vazoaktivnih zdravil aritmije večja poraba kisika dobutamin zmanjšanje sistemskega žilnega upora Omejitev: periferni kanal?