TEČAJ NEINVAZIVNE VENTILACIJE RT DIHANJE. Dihanje: Ventilacija Difuzija Perfuzija z distribucijo

Transcript

1 TEČAJ NEINVAZIVNE VENTILACIJE RT DIHANJE UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA KIRURŠKA KLINIKA KO za Anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok ODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO Janko Rakef, RT, Uni.dipl.ekon., MG Dihanje: Ventilacija Difuzija Perfuzija z distribucijo Elastičnost Upornost dihalnih poti Dihalno delo, Motnje oksigenacije Indeks oksigenacije 2 Z mehansko podporo Spontano dihanje Invazivna Mehanska Ventilacija IMV / IV Volumski način CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, SIMV/VS Umetna dihalna pot VC + Tlačni način CMV, A/C, SIMV, SIMV/PS, CPAP/PS, CPAP, BiPAP, BILEVEL, APRV, PAV NeInvazivna Mehanska Ventilacija NIMV / NIV Maska CPAP, I/E PEEP, BiPAP, IPPB Tlačni način Čelada CPAP/PS, CPAP, I/E PEEP, BiPAP 3 1

2 4 Funkcionalna preostala kapaciteta ( FRC ) je prostornina zraka prisotna v pljučih, natančneje v parenhimskem tkivu, na koncu pasivnega izdiha. FRC je elastična povratna sila iz pljuč in sila prsnega koša, ki sta sicer enaki, vendar nasprotni, takrat, ko ni dodatnega napora prepone ali druge dihalne mišice. 5 Tlak(cm H 2 O) Vdih Izdih 6 2

3 Pretok (l/min) Vdih Izdih 7 DV(ml) Vdih Izdih 8 TLAK PRETOK DIHALNI VOLUMEN ČAS cm H2O L/ min. ali ml/sek. ml sekunde 9 3

4 DIHALNE MIŠICE DIHALNI CENTER H+ in CO2 ARTERISKA KRI, ACIDO/BAZNO RAVNOVESJE CO2 in O2 ven O2 noter Venska kri v pluča, neizkoriščen O2 in proizveden CO Dihanje je proces, ki oskrbuje telo (celice) s kisikom in odstrani ogljikov dioksid. Sestavljeno je iz: Ventilacija in distribucija: Vdih in izdih in transport zraka k in iz alveole. Difuzija: prehod plinov skozi alveolo - kapilarno membrano. Perfuzija: transport plinov po krvi od in k kapilaram. 12 4

5 Frekvenca dihanja (FD) 10/16 vdihov / min. Dihalni volumen (DV) 7 do 10 ml / kg telesne teže Minutni volumen (MV) DV x FD litrov / min. Razmerje dihanja (I:E) razdeljeno na inspiratorno in ekspiratorno fazo, 1:2 v sekundah 13 Motnje dihanja Nizek O2 Nizek O2; visok CO2 Notranje m. Zunanje m. 1.Intersticijski infiltrati 2.Vnetje AC membrane 3.Specifična: - pnevmokonioze - pljučni edem - pljučna embolija - znižan hemoglobin 1.KOPB 2.ARDS 3.Specifična: - pneumotorax - pneumonitis - pneumonija - bronhitis - atelektaza - pljučna embolija 1.Respiratorne mišice - zaradi centralne okvare (zdravila, poškodbe) - periferna motnja G-B sindrom (Guillan-Bare, vnetje perifernih živcev zaradi avtoimunskega vzroka) - ALS, MG 2.Nesimetričnost prsnega koša - poškodba p.koša - miopatija, distrofija - deformacija hrbtenice 3.Pritisk na pljuča 14 V R V Pven t R C V Pmu s Positive intrathoracic P venous return Pmu increased pulmonary vascular R s CO perfusion of kidneys, liver and viscera venous return from brain increased ICP barotrauma, volutravma 15 C V 5

6 VENTILACIJA DIFUZIJA PERFUZIJA Z DISTRIBUCIJO COMPLIANCE ali ELASTIČNOST PLJUČ (C) RESITANCE ali UPORNOST DIHALNIH POTI (R) WORK of BREATHING ali DIHALNO DELO (WOB) CARICO INDEX ali INDEKS OKSIGENACIJE (C.I.) 16 Spontani in mehanski vdih: spontani vdih tlak Razlika v tlakih (negativni) Pretok plina (zraka+o2) Sprememba volumna 0 čas mehanski vdih Razlika v tlakih (pozitivni) Pretok plina (zraka+o2) Sprememba volumna tlak 0 čas 17 Je transport plinov k in iz alveol. Kontrolira ga živčni sistem in respiratorne mišice. Delo inspiratornih mišic kontrolira na pobudo dihalnega centra inspiratorni živec. Vdih je aktiven proces, izdih je pasiven in je posledica inhibicije inspiratornega živca. Raztezanje prsnega koša, posledično sledijo pljuč, ustvari se razlika v tlakih, ki povzroči transport vdihanih plinov od ust v alveole, rezultat je dihalni volumen. Izdih je pasiven proces brez gibov oziroma dihalnega dela (elastičnost). Forsirani izdih je aktiven proces, ki nastane z uporabo ekspiratornih mišic. 18 6

7 19 Motnje v ventilaciji: Problemi v anatomiji; zlomi reber, ploščati prsni koš, povišan abdominalni pritisk; pleuralni izliv, oskrbljen pneumothorx hematothorax; zapora dihalnih poti, edem larinksa (grla), aspiracija tujkov, bronhospazem. Problemi v izmenjavi plinov; neujemanje ventilacije in perfuzije, povečan alveolarni mrtvi prostor, akutna poškodba pljuč (ALI), kontuzija pljuč, ARI, ARDS. 20 Motnje v ventilaciji: Nevrološke; centralna okvara (izguba pogona za dihanje zaradi narkotikov, sedativov, možganske kapi ali poškodbe glave); spinalna okvara (poškodba hrbtenjeače, izguba funkcije prepone ali interkostalnih mišic), periferne motnje (poškodbe živcev- frenikus, demijelinacija nevronov, poliomyelitis, bolezni motornih nevronov). Mišični problemi; myasthenia gravis. 21 7

8 tlak CPAP 0 čas 22 Difuzija ali prehajanje plinov (kisika, ogljikovega dioksida) na alveolokapilarni membrani. Motnje v difuziji: Pljučni edem kardiogeni in nekardiogeni Pljučna fibroza Intersticijske bolezni pljuč Atelektaze in zgostitve 23 Pljučna arterija Venska kri Pljučna vena Arterielna kri 24 8

9 25 Perfuzija pomeni pretok - transport O2/CO2 s krvjo v in iz tkiv

10 Normalno razmerje ventilacije in perfuzije. Ventilacija mrtvega prostora, kjer je ventilacija višja od perfuzije. Shunt razmerje, kjer je ventilacije manj kot perfuzije. Tiho razmerje- stanje, kjer sta zmanjšani ali jih ni, tako ventilacija kot perfuzija. Razmerje med ventilacijo in perfuzijo:.. 4 L ventilacije/min. Normalno V/Q = = 0,8 5 L pretoka/min. NESKONČNO Ventilacija mrtvega prostora Normalna fiziloška vrednost Perfuzija shunta 0 V Q > 0,8 V Q = 0,8 V Q < 0,8 29 Stopnja motnje v ventilaciji, difuziji in perfuziji vpliva na stopnjo okvare elastičnosti pljuč in/ali prsnega koša, na spremembo upornosti dihalnih poti in na koncu kot posledica vsega skupaj je večje dihalno delo

11 Elastičnost nam pove kolikšen tlak moramo uporabiti za določen dihalni volumen. DV Cpl = PIP-PEEP Vrednosti: C > 100 = slabo C od 80 do 99 = normalno C od 79 do 60 = nekoliko slabše a še zadovoljivo C od 59 do 40 = slabo C < 39 = zelo slabo 31 Lahko jo opredelimo kot razliko obsega dihalnega volumna na enoto spremembe tlaka in jo izrazimo v ml/cmh2o. Visoka elastičnost (pljučni emfizem) Dihalni volumen Normalno Nizka elastičnost (pljučna fibroza) Transpulmonalni tlak Rezistenco v dihalnih poteh določajo ovire pretoka iz zgornjih v spodnje dihalne poti in obratno. 2. Inspiratorna in expiratorna rezistenca se razlikujeta. 3. Rezistenca je opredeljena kot enota spremembe tlaka na enoto spremembe pretoka v sekundah in je izražena v cmh2o/litrov/sec

12 Upornost je določena z: dolžino in premerom dihalne poti dihalne poti so razdeljene po vejah (od velikih proti majhnim), inspiratorna in ekspiratorna upornost se razlikujeta. 34 Od značilnosti dihalne poti je odvisna višina rezistence. R = Δ P Δ F Razlika tlakov = višini pretoka x rezistenca cevi 35 Oviran pretok plina v zgornjih in spodnjih dihalnih poteh se imenuje upor dihalnih poti. Upor je definiran kot enota spremembe tlaka na enoto spremembe pretoka in je izražena v cmh 2 O/liters/sec (2-5) 36 12

13 DEJAVNIKI FIZIOLOŠKI: bronhospazem emfizem tujek obstrukcija prekomerna sekrecija malacija traheje MEHANSKI: filtri/ HME velikost endotrahealne cevi (tubus, kanila) voda v ceveh ekspiratorna valvula ventilatorja 37 Raw Raw Raw CL normalno CL CL KOPB CL CL ARI / ARDS CL 38 Dihalno delo je potrebna moč, da dosežemo Spremembo obsega prsnega koša (pljuč) proti nasprotni sili in je izražena v J/ L (0,3-0,5). Na dihalno delo vplivata dva dejavnika: Elastičnost: Cpl, Cth, Ctot Upornost dihalnih poti 39 13

14 RSBI Je razmerje med frekvenco dihanja (f) in povprečnim dihalnim volumnom (DV izražen v litrih). Pokaže nam kolikšno delo opravljajo dihalne mišice. Poraba energije za dihanje je od 0,3 do 0,5J/1L vdihanega zraka. Pri bolnikih z okvaro pljuč pa se to delo poveča za dva do tri krat. Tako se v takšnih primerih razmerje F/~DV poveča, kar pomeni, da se tudi dihalno delo poveča. (Robert L.Wilkins 2003,1093) Vrednosti: - Normalna vrednost je do 60, - RSBI < od 105 bolnik je primeren za odvajanje (TSD) - RSBI > od 105 bolnik ni primeren za odvajanje 40 Delo zahteva energijo, energija zahteva kisik. Ventilacija zahteva delo, za katerega telo porabi določen del skupno proizvedene energije. - normalno: 2-3% - patologija pljuč: do 30% utrujenost alveolarna hypoventilacija mehanska ventilacija 41 Iskanje optimalnega PEEP-a CO CS PaO2 FRC ARDS CO Cardiac autput CS Statična kompliansa PaO2 Kisik v art. krvi FRC Forsirana rezidualna kapaciteta Optimalni PEEP 42 14

15 ARI / ARDS Zdrava Pljuča C UIP LDEF B ARDS A LIP LIP LDEF UIP Točka odprtja alveol Sp.točka izpraznitve Zg.točka napolnitve Tlak 43 Carico index Je razmerje med doseženim parcialnim tlakom kisika v arterijski krvi v mmhg in dodanim pretokom kisika. PaO2/FiO2. Formula za izračun je C.I.= PaO2 x 7,5 FiO2 Rezultati : če je to razmerje manj kot 300 pomeni, da je pri bolniku prisotna ALI/ARF(acute lung injury/acute respiratory failure), če je razmerje manj kot 200 pomeni, da je bolnik v ARDS-u (acute respiratory distress syndrom), (Robert L. Wilkins 2003, 1087) 44 RESPIRATORNE MOTNJE nizek O 2 nizek O 2; visok CO 2 notranje zunanje 1. Intersticijski infiltrati 2. Vnetje AC membrane 3. Specifična: - pnevmokonioze - pljučni edem - pljučna embolija - znižan hemoglobin NIV- CPAP 1. KOPB 2. ARDS 3.Specifična: - pneumotorax - pnevmonitis - pneumonija - bronhitis - atelektaza - pljučna embolija 1. Respiratorne mišice - zaradi centralne okvare (zdravila, poškodbe) - Periferna motnja: G-B sindrom (Guillan-Bare- vnetje perifernih Živcev zaradi avtoimunskega vzroka), ALS, M-G 2. Nesimetričnost prsnega koša - poškodba p.koša - miopatija, distrofija - deformacije hrbtenice 3. Pritisk na pljuča V PRIMERU KARDIO RESPIRATORNEGA ZASTOJA INTUBACIJA IN MEHANSKA VENTILACIJA NIV CPAP; CPAP/PS; I/E PAP; Bi PAP 45 15