Σ.Μαρινάκη. Λαϊκό Νοσοκομείο, Αθήνα. 1o ETHΣΙΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου Αθήνα,

Transcript

1 Θεραπεία Νεφρίτιδας του ΣΕΛ Σ.Μαρινάκη Τμήμα Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού Λαϊκό Νοσοκομείο, Αθήνα 1o ETHΣΙΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου Αθήνα,

2 Νεφρική προσβολή σε ΣΕΛ Συχνότητα νεφρικής προσβολήςσε ΣΕΛ: 38% Από αυτούς που εκδηλώνουν νεφρική προσβολή: 40 60% έχουν νεφρίτιδα κατά την πρωτοδιάγνωση του ΣΕΛ Bastian HM et al.lupus 2002;11: Επίπτωση ΧΝΑΤΣ σε ΣΕΛ νεφρίτιδα 19% σε Καυκάσιους μέχρι και 60% σε εαφροαμερικανούς α ούς Αdler AM et al.rheumatology (Oxford) 2006;45:

3 Η νεφρική προσβολή είναι καθοριστική για τη μακροχρόνια επιβίωση ασθενών με ΣΕΛ Doria A et al.am J Med 2006;119:700

4 Απαραίτητη η νεφρική ήβιοψία Θεραπεία βασισμένη στην ιστολογική κατάταξη

5

6 Τάξη Ι ΣΕΛ νεφρίτιδας Φυσιολογικό σπείραμα Ανοσοφθορισμός

7 Τάξη Ι ΣΕΛ νεφρίτιδας Κλινικά Απουσία κλινικών εκδηλώσεων από τους νεφρούς Θεραπεία Καθορίζεται από τις εξωνεφρικές εκδηλώσεις (2D)

8 Τάξη ΙI ΣΕΛ νεφρίτιδας AΝΣΦΘ: μεσαγγειακές εναποθέσεις AΝΣΦΘ: μεσαγγειακές εναποθέσεις ΙgM

9 Τάξη ΙI ΣΕΛ νεφρίτιδας Πρωτεινουρία<1g/d ± σπειραματικά ερυθρά καθορισμός βάσει εξωνεφρικών εκδηλώσεων Πρωτεινουρία1 3g/d ± σπειραματικά ερυθρά αναστολή άξονα Ρ-Α-Α

10 Τάξη ΙI ΣΕΛ νεφρίτιδας Πρωτεινουρία>3g/d ± σπειραματικά ερυθρά θεραπεία ως MCD Aντιμετώπιση ως ποδοκυττοπάθεια (απουσία ανοσοσυμπλεγμάτων) (2D)

11 Tάξεις ΙΙΙ και ΙV ΣΕΛ νεφρίτιδας (υπερπλαστικές) ISN/RPS class IV: lupus nephritis. Active diffuse proliferative lupus nephritis

12 Tάξεις ΙΙΙ και ΙV ΣΕΛ νεφρίτιδας (υπερπλαστικές)

13 Τάξεις ΙΙΙ και ΙV ΣΕΛ νεφρίτιδας (υπερπλαστικές) ρ Οι πιο επιθετικές με τη χειρότερη πρόγνωση Επιθετική θεραπεία ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ 2 ΦΑΣΕΙΣ 2 ΦΑΣΕΙΣ Φάση επαγωγής (Induction) Φάση συντήρησης (Maintenance) Aρχική φάση (Initial) Συνεχιζόμενη (Maintenance)

14 ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (INITIAL) Σό Στόχος Όσο το δυνατόν ταχύτερη μείωση της ενδοσπειραματικής φλεγμονής Προσπάθειες μείωσης του «φορτίου τοξικότητας» και στην αρχική φάση CYC + MP MPA + MP

15 ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (INITIAL) MP Κορτικοειδή Ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 500mg 1g/d x 3d Prednizone 1mg/d για 1 μήνα και στη συνέχεια μείωση μέχρι τα 5mg/d στους 6 μήνες

16 MPA s + 2 δοσολογικά σχήματα κορτικοειδών MyLupus Trial Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, Ευρωπαική μελέτη (n=81) n=42 : Myfortic standard dose GC (1mg/Kg/d) n=39 : Myfortic low dose GC (0.5mg/Kg/d) Κύριο καταληκτικό σημείο: πλήρης ύφεση στις 24 εβδομάδες CR: PR: 20% [Myfortic + st dose GC] 20.5% [Myfortic + low dose GC] 42% [Myfortic + st dose GC] 36% [Myfortic + low dose GC], p=0.29 Iσοδύναμη αποτελεσματικότητα και με χαμηλότερη δόσηgc

17 ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (INITIAL) Cyclophosphamide (CYC) Cameron JS et al.in Lupus Nephritis, Oxford clinical nephrology series, 1999;6:159

18 Cyclophosphamide (CYC) Υπεροχή ΙV έναντι per os cyclophosphamide και τοξικότητα Austin HA et al. N Engl J Med 1986; 314:614

19 Cyclophosphamide (CYC) Ισοδύναμη αποτελεσματικότητα iv CYC και σε χαμηλές δόσεις «Κλασσικό» σχήμα (0.5 1g/m2BSA) / μήνα για 6 μήνες (NIH) Austin HA et al. N Engl J Med 1986; 314:614 Έναντι «Xαμηλής» δόσης (500mg ανά 2 εβδομάδες x 3 μήνες ) (Eurolupus) Houssiau FA et al. Arthritis Rheumatism 2002; 46:2121

20 Cyclophosphamide (CYC) Ανεπιθύμητες ενέργειες της κυκλοφωσφαμίδης Τοξικότητα γονάδων Αά Ανάπτυξη κακοηθειών Τοξικότητα του ουροεπιθηλίου Προδιάθεση σε λοιμώξεις

21 Cyclophosphamide (CYC) Αποφυγή τοξικότητας CYC Mείωση δόσης κατά 20% σε Crcl<25 50ml/min Cc 550 κατά 30% σε Crcl<10 25ml/min στόχος:ναδίρ WBC>3000/μl Haubitz M et al.kidney Int 2002;61: Ενυδάτωση προ και μετά χρήσης καθώς και χορήγηση sodium2mercaptoethane (mesna) Διατήρηση γονιμότητας leuprolide (γυναίκες) τεστοστερόνη (άνδρες) Pendse S et al.am la J Kidney Dis 2004;43:

22 MPA s Mycophenolate mofetil ( 2 3g/d) Mycophenolate sodium (Myfortic) ( mg/d) Efficacy of Mycophenolate Mofetil in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis Chan TM et al. NEJM 2000 ; 343: 1156

23 MPA as induction in proliferative lupus nephritis MMF vs CYC Induction Effectiveness Complications Chan / (ns) Ginzler Appel N=276 - / - / 1 Chan TM et al. NEJM 2000 ;343: 1156 ; 2 Ginzler EM et al. NEJM 2005; 353 : Appel GB et al.j Am Soc Nephrol 2009;20:

24 Rituximab ως αρχική θεραπεία σε ΣΕΛ νεφρίτιδα LUNAR (US, Canada, Latin America) n=144 ασθενείς με υπερπλαστική (ΙΙΙ και ΙV) νεφρίτιδα του ΣΕΛ MMF 3g + κορτικοειδή Τυχαιοποίηση n=72 n=72 Rituximab iv Placebo iv (1g x 2 στους 0 και 6 μήνες) Κύριο καταληκτικό σημείο: ύφεση της νεφρίτιδας στους 12 μήνες Rovin BH et al.j Am Soc Nephrol 2009;20:77A

25 LUNAR Rovin BH et al.j Am Soc Nephrol 2009;20:77A

26 Αζαθειοπρίνη ως αρχική θεραπεία σε ΣΕΛ νεφρίτιδα Azathioprine in proliferative lupus nephritis Azathioprine/methylprednisolone versus cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. A randomized dcontrolled dti trial. Grootscholten C et al.kidney Int 2006;70:732

27 Grootscholten C et al.kidney Int 2006;70:732

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΣΤΟΧΩΝ Multitarget therapy for induction treatment of lupus nephritis Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη Κίνα, 22 κέντρα N=368 ασθενείς Παρακολούθηση : 24 εβδομάδες Καταληκτικό σημείο : ύφεση νεφρίτιδας (μερική + πλήρης) Τυχαιοποίηση 1:1 MMF+Tac+MP Multitarget group CyC iv + MP CyC group Liu Z et al. Αnnals of Intern Medicine 2015;162 (1):18-31

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΣΤΟΧΩΝ Multitarget therapy for induction treatment of lupus nephritis Multitarget group CR 46% OR 83.5% AE 50.3% CYC group CR 25.6% OR 20.4% AE 52.5% Liu Z et al. Αnnals of Intern Medicine 2015;162 (1):18-31

30 Tάξεις ΙΙΙ και ΙV ΣΕΛ νεφρίτιδας (υπερπλαστικές) ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (INITIAL) Σύσταση: Αρχική θεραπεία με κορτικοειδή (0.5-1mg/Kg/d ± iv pulses ) + (1Α) CYC (NIH ή Eurolupus) ή MPA (2-3g/d) (1B) Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης εντός 3 μηνών Σύσταση για επαναληπτική βιοψία και επί ενδείξεως αλλαγή από το ένα σχήμα στο άλλο (2D)

31 Tάξεις ΙΙΙ και ΙV ΣΕΛ νεφρίτιδας (υπερπλαστικές) ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (INITIAL) Σε βαριές μορφές υπερπλαστικής νεφρίτιδας είναι πιθανόν προτιμητέα η χρήση CYC (στην κλασσική δόση 05 1g/m 2 BSA) έναντι του MPA. Σε βαριές μορφές συστήνεται η χορήγηση ώσεων MP. Πιθανόν σε κάποιες φυλές (Λατινοαμερικανούς) υπερτερεί το MPA έναντι της CYC. H Aza δεν έχει ένδειξη ως αρχική θεραπεία. Το Rituximab δεν έχει ένδειξη ως αρχική θεραπεία ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΣΤΟΧΩΝ?

32 ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΜΑΙΝΤΕΝΑΝCE) C) Στόχος Επίτευξη και διατήρηση ύφεσης με την ελάχιστη δυνατή τοξικότητα Επίτευξη ύφεσης Στην πλειονότητα των ασθενών σε 1 χρόνο από την έναρξη της θεραπείας 50% ύφεση (πλήρης ή μερική) σε ένα χρόνο 10 25% ακόμα σε 24 μήνες Αποφυγή υποτροπών Chen YE et al. Clin J Am Soc Nephrol l2008;3:46 53 Μετά πλήρη ύφεση 40% υποτροπή σε διάμεσο χρόνο 41 μήνες Μερική ύφεση ποσοστό υποτροπής 63% σε 12 μήνες Illei GG et al.arthritis Rheum 2002;46:

33 ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΜΑΙΝΤΕΝΑΝCE) C) MPA s + MP Aza + MP CNI s + MP

34 MPA as maintenance in proliferative lupus nephritis MMF Duration vs Effectiveness Complications Chan mo Cyc/Aza - Contreras mo Cyc/Aza - /- Appel mo Aza - Houssiau mo Aza - - n=290 1 Chan TM et al. JASN 2005 ;16: Contreras G et al.nejm 2004;350:971 3 Appel GΒ et al.j Am Soc Nephrol 2009;20: Houssiau FA for the MAINTAIN Nephritis Trial, Ann Rheum Dis 2010;69:2083

35 Σύγκριση MMF/Aza (MAINTAIN) Πολυκεντρική, Τυχαιοποιημένη Ευρωπαική μελέτη (n=105) Μετά λήψη επί 3 μήνες iv CyC (Eurolupus Regimen) Στην εβδομάδα 12: Τυχαιοποίηση (ανεξάρτητα από την επίτευξη ύφεσης) n=53 MMF n=52 Aza Χρόνος παρακολούθησης: >3 έτη Kαταληκτικό σημείο: o χρόνος μέχρι την υποτροπή Όχι σημαντική διαφορά μεταξύ Aza /MMF Houssiau FA for the MAINTAIN Nephritis Trial, Ann Rheum Dis 2010;69:2083

36 Σύγκριση MMF/Aza (ALMS) Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη Αμερικανική μελέτη, n=227 Μετά εάτην αρχική ήφάση( (induction):επανατυχαιοποίηση ααυχαοοηση όσων μπήκαν σε ύφεση n=116 MMF n=111 Aza Χρόνος παρακολούθησης:36 μήνες Σύνθετο καταληκτικό σημείο: χρόνος μέχρι την αποτυχία της θεραπείας Aποτυχία θεραπείας: 16% στην ομάδα του MMF έναντι 32% στην ομάδα της Αza (p=0.003) Χρόνος διατήρησης της ύφεσης: σημαντικά μακρότερος στην ομάδα του MMF (p=0.027) SAE s: 23% στη ομάδα του MMF έναντι 33% στην Aza (NS) Διακοπή θεραπείας λόγω SAE: 25% έναντι 39% (p=0.02) Σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα στην ομάδα του MMF

37 ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΜΑΙΝΤΕΝΑΝCE) C) Σύσταση ΜPA ( 2 3g/d) μέχρι την επίτευξη πλήρους ύφεσης και στη συνέχεια 1 2g/d (προτιμητέο) ή εναλλακτικά Aza g/Kg/d + Χαμηλή λήδόση MP (5mg/d ) (1B) Σε αδυναμία χορήγησης MPA ή Aza CNI + MP (2C)

38 Διάρκεια θεραπείας Σύσταση Συνολική διάρκεια : όχι λιγότερο από 3.5 χρόνια (7RCT s) Mείωση ανοσοκαταστολής μετά τουλάχιστον 1 χρόνο σε πλήρη ύφεση Αρχικά προοδευτική διακοπή στεροειδών σε χρόνια Μετά, σταδιακή μείωση ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου

39 Μικτή νεφρίτιδα του ΣΕΛ: [IV/ΙΙΙ +V ]

40 Mικτή (ΙΙΙ/IV + V) ΣΕΛ νεφρίτιδα Treatment of class V+ IV Lupus Nephritis SuccessfulTreatment of class V+ IV LupusNephritis With Multitarget Therapy Bao H et al.jasn, 2008;19:2001

41 Θεραπεία V + IV νεφρίτιδας του ΣΕΛ 40 ασθενείς με τάξης IV + V ΣΝ Θεραπεία πολλαπλών στόχων N=20 Mycophenolate mofetil Tacrolimus Κλασσική θεραπεία N=20 iv CYC Prednizone Διάρκεια θεραπείας 6 μήνες.σε μη επίτευξη ύφεσης, παράταση θεραπείας μέχρι τους 9 μήνες. Bao H et al.jasn, 2008;19:200

42 Θεραπεία V + IV νεφρίτιδας του ΣΕΛ Bao H et al.jasn, 2008;19:2001

43 Mικτή (ΙΙΙ/IV + V) ΣΕΛ νεφρίτιδα Χωρίς να είναι κοινά αποδεκτό, θεωρείται χειρότερης πρόγνωσης από την αμιγή υπερπλαστική Bao H et al.jasn 2008;19: Σύσταση Αρχική και συνεχιζόμενη θεραπεία όπως οι υπερπλαστικές (ΙΙΙ / ΙV)

44 Mεμβρανώδης (τάξης V)

45 Mεμβρανώδης (τάξης V)

46 Mεμβρανώδης (τάξης V) Παρόλο που θεωρείται καλύτερης πρόγνωσης μείωση GFR σε 20% των ασθενών ESRD 8 12% σε 7 12 έτη Η αυτόματη ύφεση είναι σπάνια Mok CC et al.nat Rev Nephrol 2009;5: Το βαρύ νεφρωσικό, εκτός από τις συνήθεις επιπτώσεις, συμβάλλει και στην επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση, καρδιαγγειακή νοσηρότητα, καθώς και τα θρομβωτικά επεισόδια Wilmer WA et al. JASN 2003;14:

47 Mεμβρανώδης (τάξης V) Σύσταση Μεμβρανώδης νεφροπάθεια του ΣΕΛ με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και πρωτεινουρία μη νεφρωσικού επιπέδου ΟΧΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Θεραπεία με ΑΥ /αντιπρωτεινουρικά (αναστολείς Ρ Α Α) (2D) Σε εμμένουσα πρωτεινουρία νεφρωσικού επιπέδου Κορτικοειδή (MP) + Aνοσοκαταστολή CYC (2C) CNI (2C) MPA (2D) AzA (2D)

48 Mεμβρανώδης (τάξης V) Κορτικοειδή Καμία μελέτη με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία Αλκυλιωτικοί παράγοντες Τυχαιοποιημένη η μελέτη από το ΝΙΗ 41 ασθενείς CYC +MP ή CsA +MP έναντι MP πλήρης ύφεση 46% έναντι 14% στους 12 μήνες ποσοστά υποτροπής μετά τη διακοπή της CsA: 40% Austin H et al.jama, 2000;11:81A

49 Mεμβρανώδης (τάξης V) Αζαθειοπρίνη Mία μελέτη σε 38 ασθενείς για 12 μήνες Aza >2mg/Kg +MP πλήρης ύφεση : 66% μερική ύφεση : 22% υποτροπή : 19% Mok C et al. Am J Kidney Dis, 2004;43:269 Αναστολείς καλσινευρίνης (CNI s) Μελέτη από την Κίνα,, 20 ασθενείς CsA >5mg/Kg +MP για 17 μήνες πλήρης ύφεση 52% υποτροπή μετά τη διακοπή της CsA: 30% Hu W et al.chin Med J, 2003;116:1827 Mycophenolate Mofetil (MMF) Aναδρομική μελέτη σε 29 ασθενείς MMF(3g) + MP +amea πλήρης ύφεση σε 39% (! 66% των ασθενών είχαν μικτή ΣΕΛ νεφρίτιδα) Kasitanon N et al.lupus 2008;17:40

50 Mεμβρανώδης (τάξης V) Σύσταση Μεμβρανώδης νεφροπάθεια του ΣΕΛ με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και πρωτεινουρία μη νεφρωσικού επιπέδου ΟΧΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Θεραπεία με ΑΥ /αντιπρωτεινουρικά (αναστολείς Ρ Α Α) Σε εμμένουσα πρωτεινουρία νεφρωσικού επιπέδου Κορτικοειδή (MP) + Aνοσοκαταστολή CYC (2C) CNI (2C) MPA (2D) AzA (2D)

51 Συμπληρωματικές θεραπείες Όλοι οι ασθενείς με νεφρίτιδα του λύκου θα πρέπει : Nα θεραπεύονται με υδροξυχλωροκίνη (plaquenil) Mειωμένος αριθμός υποτροπών Μειωμένη συσωρρευτική καθώς και μειωμένη νεφρική βλάβη. Μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο θρομβωτικών επεισοδίων Να λαμβάνουν αποκλειστές του συστήματος της ρενίνης αγγειοτενσίνης όταν η πρωτεϊνουρία είναι 0.5g/24h. Nα υπόκεινται σε έλεγχο της αρτηριακής πίεσης με στόχο τη διατήρησή της σε επίπεδα 130/80 Να χορηγούνται στατίνες όταν ηχαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνη η( (LDL) είναι > 100mg/dl

52 Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (ΤΜΑ) και ΣΕΛ Η ΤΜΑ μπορεί να συνυπάρχει ή όχι με ανοσοσυμπλεγματική νεφρίτιδα και να πάρει τη μορφή είτε της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας (ΤΤP) είτε του αντιφωφολιπιδικού συνδρόμου (APS) Μπορεί να εκδηλωθεί ως οξεία κατάσταση αλλά και ως υποξεία/χρονίζουσα (!)Διάγνωση / δυσχέρεια διαφοροδιάγνωσης Υψηλός δείκτης υποψίας Νεφρική βιοψία (όταν είναι εφικτό)

53 Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (ΤΜΑ) και ΣΕΛ Σύσταση Σε περίπτωση συνύπαρξης APS με σπειραματονεφρίτιδα του ΣΕΛ θεραπεία νεφρίτιδας + Αντιπηκτική αγωγή με στόχο INR (2D) Σε περίπτωση διάγνωσης θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας (TTP) πλασμαφαίρεση (2D)

54 Kύηση και ΣΕΛ νεφρίτιδα Συστάσεις Αποφυγή κύησης μέχρι την επίτευξη πλήρους ύφεσης (2D) Αντένδειξη λήψης: CYC,MPA,ACEi,ARB (1A) Να συνεχίζεται η λήψη υδροξυχλωροκίνης (2Β) Σε περίπτωση λήψης MPA αλλαγή σε αζαθειοπρίνη (1B) Σε περίπτωση υποτροπής κατά τη διάρκεια της κύησης βιοψία επί ενεργότητας αζαθειοπρίνη+ κορτικοειδή (1B) Όχι μείωση της ανοσοκαταστολής μέχρι τον τοκετό και ως 3 μήνες μετά(2d) Χ ή λή δό ί (S l i80 /d) όλ ψ Χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (Salospir 80mg/d) για πρόληψη αποβολών (2C)

55 Θεραπεία υποτροπής της ΣΕΛ νεφρίτιδας 1. Σε ποια φάση της νόσου maintenance σε πλήρη δόση maintenance σε φάση μείωσης μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας συντήρησης Βιοψία νεφρού Εξατομίκευση θεραπείας μετατροπή σε άλλο τύπο νεφρίτιδας μετατροπή σε μικτή μορφή αύξηση της χρονιότητας 2. Προσβολή και άλλων οργάνων στόχων και απόφαση βάσει ιστολογίας 3. Συνολικό όφορτίο προηγούμενης ανοσοκαταστολής

56 Μη ανταπόκριση στη θεραπεία (Refractory) Δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ορισμός της «μη ανταπόκρισης» Η πλειοψηφία των ασθενών ανταποκρίνεται, τουλάχιστον μερικώς στη θεραπεία Καθυστερημένη ανταπόκριση Μερική ανταπόκριση / συνεχιζόμενη δραστηριότητα Συχνές υποτροπές μετά μερική μόνο ανταπόκριση + συσσωρευμένη τοξικότητα ανοσοκαταστολής «Μη ανταπόκριση» σε κανένα θεραπευτικό σχήμα εξαιρετικά ασυνήθης Θεραπείες «διάσωσης» Rituximab ivig CNI s+mpa s+mp (2D)

57 Νεότερες θεραπείες Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι Β λεμφοκυττάρων blisibimod J.W. Gregersen & D.R. W. Jayne, Nat Rev Nephrol 2012; 8:

58 Μελλοντικές θεραπείες Αντιφλεγμονώδεις παράγοντες Laquinamod Synthetic Retinoids Eculizumab Anti TWEAK Anti IL 6 Παράγοντες που στοχεύουν τη χυμική ανοσία (Β λεμφοκύτταρα) Rontalizumab & Sifalimumab Rituximab and B cell directed agents Abatacept Παράγοντες μείωσης της ίνωσης Fresolimumab Rovin BH, Parikh SV, Am J Kidn Dis 2014; 4:

59 Joint teuropean League Against trheumatism and European Renal lassociation European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis G.K. Bertsias et al, Ann Rheum Dis 2012; 1 12 American College of Rheumatology Guidelines for Screening Treatment and Management of Lupus Nephritis B. H. Hann et al, Arthritis Care & Research 2012; 64(6): Kidney International 2012; 2(2):

60