98 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Επιδράσεις τυ Κεντρικύ Νευρικύ Απκλεισμύ Ν. ΤΣΟΤΣΟΛΗΣ Α. ΛΑΒΡΕΝτΙΕΒΑ Χ. ΣΚΟΥΡΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΕΝfΡΙΚΟΥ NEYPIKOY ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ Η ραχιαία και η επισκληρίδις αναισθησία, εκτός από αισθητικό και κινητικό απκλεισμό, πρκαλύν και απκλεισμό τυ συμπαθητικύ νευρικύ συστήματς. Αν και πλλί παράγντες μπρεί να συμβάλλυν στη διαμόρφωση της αιμδυναμικής εικόνας μετά τν κεντρικό νευρικό απκλεισμό (Κ.Ν.Α.) φαίνεται ότι κυρίαρχ ρόλ ασκεί φαρμακλγικά πρκαλύμενς απκλεισμός των πργαγγλιακών συμπαθητικών ινών των περιφερικών αγγείων και της καρδιάς. Όσ πι γρήγρα εγκατασταθεί συμπαθητικός απκλεισμός και όσ πι εκτεταμένς είναι, τόσ πι απότμα και σε εντνότερ βαθμό θα εκδηλωθύν ι αιμδυναμικές μεταβλές. Κατά τη ραχιαία αναισθησία, συμπαθητικός απκλεισμός, εγκαθίσταται ταχύτατα, είναι πλήρης και εκτείνεται από 2 μέχρι 7 νευρτόμια πάνω από τν αισθητικό απκλεισμό.1 Δηλαδή η σχέση ανάμεσα στ επίπεδ τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ και στ επίπεδ τυ αισθητικύ απκλεισμύ δεν είναι ύτε απόλυτα πρβλέψιμη ύτε απόλυτα ακριβής. Αντίθετα κατά την επισκληρίδια αναισθησία, συμπαθητικός απκλεισμός εγκαθίσταται σταδιακά και εκτείνεται ισϋψώς με τν αισθητικό απκλεισμό.2 Η διαφρά στη χρνική εγκατάσταση τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ, εξηγεί γιατί στη ραχιαία αναισθησία, ι επερχόμενες αιμδυναμικές μεταβλές είναι άμεσες, ενώ στην επισκληρίδια αναισθησία η εμφάνισή τυς καθυστερεί. Επιπρόσθετα, στην περίπτωση της επισκληρίδιας αναισθησίας, η χρνική αυτή υστέρηση, δίνει τ περιθώρι στν ργανισμό να κινητπιήσει αντιρρπιστικύς μηχανισμύς ( αγγεισύσπαση των μη απκλεισμένων περιχών) και στν αναισθησιλόγ τη δυνατότητα να πρβεί σε διρθωτικές παρεμβάσεις (κατάλληλη θέση τυ αρρώστυ, χρήγηση υγρών ή και αγγεισυσπαστικών) ώστε τελικά να μετριασθεί τ μέγεθς των μεταβλών. Με όσα αναφέρθησαν δεν πρέπει να δημιυργηθεί η εσφαλμένη εντύπωση ότι ακραίες αιμδυναμικές εκτρπές δε συνδεύυν την επισκληρίδια αναισθησία. Αν συμπαθητικός απκλεισμός είναι ιδιαίτερα εκτεταμένς και η αναισθησιλγική κάλυψη πλημμελής, είναι πλύ πιθανό να συμβύν σημαντικότατες μεταβλές της aρτηριακής πίεσης και των σφύξεων. Απλά θα εμφανιστύν καθυστερημένα. Η άλλτε άλλυ βαθμύ υπόταση και βραδυκαρδία πυ εμφανίζνται πάντα μετά τν Κ.Ν.Α., χρησιμπιύνται από τν αναισθησιλόγ σαν ένας απλός και εμπειρικός τρόπς πιστπίησης της επιτυχίας και εκτίμησης της διάρκειας τυ αισθητικύ απκλεισμύ. ΥΠΟΤΑΣΗ Είναι απτέλεσμα 1) τυ περιφερικύ συμπαθητικύ απκλεισμύ ή και 2) τυ κεντρικύ (καρδιακύ) συμπαθητικύ απκλεισμύ (σχήμα 1). κεντρική περιφερική τριχειδή Σχιjμα 1. Κεντρική (καρδιακιj) και περιφερικιj σvμπαθητικιj νεύρωση. Χ πνεvμνyασrρικό νεύρ. 1. Ο περιφερικός συμπαθητικός απκλεισμός πρκαλεί αγγειδιαστλή και τυ aρτηριακύ και τυ φλεβικύ σκέλυς της κυκλφρίας. Στις αρτηρίες και στα αρτηρίδια όμως, η αγγειδιαστλή δεν είναι η μέγιστη
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 99 δυνατή. Και αυτό, γιατί ι λείες μυικές ίνες τυς, παρά τν απκλεισμό, διατηρύν σε σημαντικό βαθμό τν αυτόνμ τόν τυς. Γίνεται έτσι κατανητό γιατί η αρτηριακή αγγειδιαστλή δεν παίζει σημαντικό ρόλ στην πρόκληση της υπότασης. Αν συνυπλγίσυμε και την αντιρρπιστική αγγεισύσπαση των μη απκλεισμένων περιχών μέσω των καρωτιδικών και τυ αρτικύ τόξυ τασεϋπδχέων, εξηγείται γιατί ι μετρύμενες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις είναι ή λίγ ελαττωμένες ή και φυσιλγικές. Αντίθετα, ι φλέβες και τα φλεβίδια, έχντας λίγες μόν λείες μυικές ίνες στ τίχωμα τυς, δεν έχυν τη δυνατότητα να διατηρήσυν κάπιυ βαθμύ τόν όταν aπνευρωθύν. Έτσι διαστέλλνται τα μέγιστα και αυξάνεται κατακόρυφα η χωρητικότητά τυς. Η λίμναση τυ αίματς στ φλεβικό δίκτυ -σύστημα χαμηλών πιέσεων, πυ περιέχει τ 70% τυ κυκλφρύντς αίματς- δηγεί σε ελάττωση της επαναφράς αίματς στην καρδιά (ελαττωμέν πρφρτί ), σε μείωση τυ όγκυ παλμύ, σε μείωση της καρδιακής παρχής και τελικά σε υπόταση (σχήμα 2). β) Η ενδαυλική υδρστατική πίεση στ φλεβικό σκέλς της κυκλφρίας [δηγός πίεση φλεβικής επαναφράς (Ο.Π.)= ενδαυλική υδρστατική πίεση - πίεση δεξιύ κόλπυ], εξαρτάται άμεσα από τη βαρύτητα. Αν ι aπνευρωμένες φλέβες βρεθύν κάτω από τ επίπεδ τυ δεξιύ κόλπυ, η βαρύτητα θα πρκαλέσει περιφερική λίμναση στα αγγεία χωρητικότητας ( -1-.Π.). Αν όμως ι aπνευρωμένες φλέβες βρεθύν πάνω από τ επίπεδ τυ δεξιύ κόλπυ, η βαρύτητα θα πρκαλέσει ρή αίματς πρς την καρδιά (iο.π.). Η φλεβική επαναφρά συνεπώς εξαρτάται όχι μόν από τ επίπεδ τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ αλλά και από τη θέση τυ ασθενύς στ χειρυργικό τραπέζι (σχήμα 3). φλεβική επαναφρά κ π ΚΦ ή ΜΑΠ ΚΦ ΚΦ ΚΦ Σχήμα 3. Επίπεδ συμπαθητικύ απκλεισμύ μέχρι τ Θ8 (γραμμσκίαση). Επίδραση της θέσης τυ ασθενύς, στη φλεβική επαναφρά, στην καρδιακή παρχιf (ΚΠ.), στη μέση αρτηριακιj πίεση (ΜΑΠ). Σχήμα 2. Παράγντες πυ καθρ[ζυν την καρδιακιf λειτυργία και τη συστηματικιf αρτηριακή πίεση. Τ μέγεθς της μείωσης της καρδιακής παρχής και της υπότασης θα εξαρτηθεί α) από τ αν απκλεισμός αφρά και τ σπλαχνικό φλεβικό δίκτυ και β) από τη θέση τυ ασθενύς στ χειρυργικό τραπέζι. α) Συμπαθητικός απκλεισμός πυ αφρά μόν τα φλεβικά στελέχη των κάτω άκρων θα πρκαλέσει περιρισμένη λίμναση αίματς και αυτό γιατί η φλεβδιαστλή περιρίζεται μόν στ δέρμα (ι φλέβες των μυών στερύνται συμπαθητικής νεύρωση ). Τ σπλαχνικό φλεβικό δίκτυ όμως, λόγω της τεράστιας χωρητικότητάς τυ, έχει σημαντικό ρόλ στη συνλική ρύθμιση τυ πρφρτίυ. Αν λιπόν συμπαθητικός τ συμπεριλάβει (απκλεισμός Θ6- ρι) εγκλωβισμός αίματς μπρεί να είναι πλύ μεγάλς και κατά συνέπεια η πτώση της καρδιακής παρχής σημαντικότατη. Ο συμπαθητικός απκλεισμός τυ μυελύ των επινεφριδίων (απκλεισμός σπλαχνικών νεύρων Θ6-Ο1) πρκαλεί ελαττωμένη έκκριση κατεχλαμινών και ως ένα βαθμό συμβάλλει στην περαιτέρω ελάττωση της καρδιακής παρχής. Παρά τ γεγνός ότι τα επίπεδα νρεπινεφρίνης στ πλάσμα ελαττώννται ανάλγα με τ ύψς τυ απκλεισμύ, η απελευθέρωση νραδρεναλίνης από τα επινεφρίδια μόν μερικώς επηρεάζεται ακόμα και σε πλήρη απκλεισμό.4 2) Οι πργαγγλιακές συμπαθητικές ίνες πυ νευρώνυν την καρδιά, πρέρχνται από τα ανώτερα θωρακικά νευρτόμια (Θι-Θ4 ή Θι-Θ5). Ο εκλεκτικός απκλεισμός τυς πρκαλεί: α) απκλεισμό των φυγόκεντρων ερεθισμάτων πυ πρέρχνται από τ αγγεικινητικό κέντρ, β) απκλεισμό των αγγεισυσπαστικών ινών πρς τα αγγεία των άνω άκρων, τυ τραχήλυ και της κεφαλής, γ) απκλεισμό των νωτιαίων συμπαθητικών αντανακλαστικών. Είναι πλέν παραδεκτό, ότι εκτός τυ
100 αγγεικινητικύ κέντρυ, και νωτιαίς μυελός, μέσω αντανακλαστικών τόξων, σε πσστό περίπυ 20%, συμμετέχει στη ρύθμιση της συμπαθητικής δραστηριότητας. 5 Ο εκλεκτικός απκλεισμός των Θι-Θ4 ή Θι-Θs δηγεί σε μια μικρή ελάττωση τυ καρδιακύ ρυθμύ και της καρδιακής παρχής της τάξης τυ 10%" και αυτό γιατί i) η καρδιά υπόκειται βασικά σε παρασυμπαθητικό χρντρπικό έλεγχ, ii) μικρό πσστό τυ περιφερικύ αγγειακύ δικτύυ επηρεάζεται (μικρή επίδραση στ πρφρτί) και iii) η πρκαλύμενη ελάττωση της συσταλτικότητας τυ μυκαρδίυ, στυς υγιείς τυλάχιστν ενήλικες, δεν είναι σημαντική." Σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτυργία δεν είναι ξεκαθαρισμέν αν και σε πι βαθμό θα μεταβληθεί η συσταλτικότητα τυ μυκαρδίυ κάτω απ' αυτές τις συνθήκες. Τα ασαφή στιχεία πυ πρκύπτυν από διάφρες εργασίες,",7,χ,9 πιθανόν να φείλνται σε μεθδλγικά λάθη - διαφρετικές συνθήκες φόρτισης της καρδιάς, διαφρετικί δείκτες εκτίμησης της καρδιακής λειτυργίας. Φαίνεται όμως ότι ακόμα και σ' αυτή την κατηγρία ασθενών η επίδραση στην συσταλτικότητα είναι περιρισμένη. Στν λικό συμπαθητικό απκλεισμό (Θ1-Ι5) θα εμφανιστύν αθριστικά ι επιδράσεις τυ περιφερικύ και τυ κεντρικύ συμπαθητικύ απκλεισμύ. Στην περιφερική δηλαδή αγγειπαράλυση και στ ελαττωμέν επίπεδ κατεχλαμινών θα πρστεθεί και η συμπαθητική απνεύρωση της καρδιάς. Τ μέγεθς των αιμδυναμικών μεταβλών έχει μελετηθεί σε πλλές εργασίες.10'11 Όλες συγκλίνυν στ ότι, παρά τη μικρότερη από τ αναμενόμεν, μεταβλή των μετρύμενων παραμέτρων (ελάττωση aρτηριακής πίεσης, σφύξεων, όγκυ παλμύ, καρδιακής παρχής, περιφερικών αντιστάσεων - αύξηση των πιέσεων πλήρωσης των καρδιακών κιλτήτων), τ καρδιαγγειακό σύστημα βρίσκεται σε μια «ακραία και ιδιαίτερα εύθραυστη κατάσταση μέγιστης αντιρρόπησης». Όντας συμπαθητικά απκλεισμέν και ευρισκόμεν πλέν κάτω από την επιρρή τυ μη αντισταθμιζόμενυ παρασυμπαθητικύ συστήματς, δεν είναι σε θέση να επιστρατεύσει κανένα μηχανισμό αντίδρασης ( αγγεισύσπαση, ταχυκαρδία, αύξηση συσταλτικότητας) εφόσν παραστεί ανάγκη. Ο αναισθησιλόγς είναι αυτός πυ με κατάλληλες ρυθμίσεις τυ πρφρτίυ, τυ αγγειακύ τόνυ, τυ καρδιακύ ρυθμύ και της συσταλτικότητας τυ μυκαρδίυ, θα διατηρήσει ή θα επαναφέρει τ ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ καρδιαγγειακό σύστημα σε ένα απδεκτό πλαίσι. Θα πρέπει να σημειωθεί όμως, ότι «εξωγενής» αυτός έλεγχς με κανένα τρόπ δεν μπρεί να υπκαταστήσει τις λεπτές ρυθμίσεις πυ μόν τ αγγεικινητικό κέντρ, μέσω τυ συμπαθητικύ, μπρεί να επιτύχει. ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ Η εμφάνιση της βραδυκαρδίας μπρεί να απδθεί: α) στην ελάττωση τυ συμπαθητικύ τόνυ και στν απκλεισμό των κάρδιεπιταχυντικών συμπαθητικών ινών (Θι-Θ4), β) στ ελαττωμέν επίπεδ κατεχλαμινών (απκλεισμός μυελύ επινεφριδίων Θ6-Ο1), γ) σε άμβλυνση της ικανότητας απάντησης των καρωτιδικών τασεϋπδχέων και των τασεϋπδχέων τυ αρτικύ τόξυ, δ) στ μη αντιρρπύμεν παρασυμπαθητικό τόν (κάτω από ρισμένες συνθήκες), ε) στην έκλυση αντανακλαστικών ενδκαρδιακής πρέλευσης λόγω ελαττωμένης φλεβικής επαναφράς (αντανακλαστικό Bezold-Jarisch). Στις περισσότερες των περιπτώσεων η ελάττωση της καρδιακής συχνότητας είναι ήπια χωρίς να επηρεάζεται η καρδιακή παρχή. Όταν όμως η βραδυκαρδία είναι έντνη, η καρδιακή παρχή μειώνεται σημαντικά η αιτία της σβαρής αυτής βραδυκαρδίας είναι πλυπαραγντική και φείλεται σε συνδυασμό των ανωτέρω. Για παράδειγμα, στην ακραία περίπτωση τυ λικύ συμπαθητικύ απκλεισμύ, συνυπάρχυν τα α, β, γ, και συγχρόνως τ παρασυμπαθητικό, αν και αντισταθμιστικά ελαττώνει τν τόν τυ, είναι υσιαστικά μη αντιρρπύμεν. Έτσι αν τ παρασυμπαθητικό διεγερθεί, όπως με την έλξη των εντέρων, ή την ελάττωση της φλεβικής επαναφράς, μπρεί να συμβεί μέχρι και ασυστλία (πίνακας 1). Έντνη επιμένυσα βραδυκαρδία, αιφνίδια βραδυκαρδία ή και ασυστλία, μπρεί να συμβεί όμως και όταν συμπαθητικός απκλεισμός δεν είναι ιδιαίτερα εκτεταμένς. Στην περίπτωση αυτή η βραδυκαρδία είναι απτέλεσμα ενεργπίησης ενδκαρδιακών αντανακλαστικών πυ σαν εκλυτικό αίτι έχυν την ελαττωμένη φλεβική επαναφρά,12 ενώ η συμβλή των α, β, γ, δ, δεν είναι πρωταρχικής σημασίας ή μπρεί κάπια απ' αυτά να μην υφίστανται καν. Στ πίσθι κάτω τίχωμα της αριστερής κιλίας βρίσκνται εγκατεστημένι τασεϋπδχείς πυ διεγείρνται όταν μια σχετικά άδεια καρδιακή κιλότητα αναγκαστεί να
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 101... c:,_ Ο ίi c: 6. 10 e: ριότητας. ι::- "' ;:: c:- φ I= ::ι. :;) a "' s c: c:- φ I= ::ι. :;). I= α α φυσιλγικός ρυθμός ηρεμίας HR 70 Πίνακας 1. 20 Κάθε χρνική στιγμή, ι αλλαγές της καρδιακής συχνότητας μπρύν να απδθύν σε αλλαγές της ισρρπίας Παρασυμπαθητικύ (Π)- Συμπαθητικύ (Σ). Α απνευρωμένη καρδιά HR 110 r--, : : 1-- UJn β '----γ π -Σ π Σ π συμπαθητικός απκλεισμός κάτω από τ Θ4 ελάττωση φλεβικής επαναφράς (μέτρια) HR 70 r---, I I r--, ι ι ι I I,...-- π ' I I :..-- Σ Β β ελάττωση φλεβικής επαναφράς (μεγάλη) 1 HR60 I ι I ι ι Ι ι ι ::!-- συμπαθητικός απκλεισμός μέχρι τ Θ1 HR 70 Γ π Σ μεγάλη ελάττωση της φλεβικής επαναφράς ή διέγερση τυ Π r---, ι 1 ι ί ασυστλία Ι ι 1 I I ' ι Ι ι ι Ι Η:: β α '---'----'-- - ι.. ;ι...ι...-- π Σ n Σ έλξη εντέρων HR60 Σ Αα. Φυσιλγικός ρυθμός ηρεμίας. Ισρρπία Π και Σ δραστη- Αβ. Απνευρωμένη καρδιά. Ο κυρίαρχς ρόλς τυ Π φαίνεται συσπαστεί έντνα κάτι πυ συμβαίνει όταν λόγω μείωσης της φλεβικής επαναφράς η αριστερή κιλία πληρύται ανεπαρκώς. Οι διεγερμένι υπδχείς στέλνυν ερεθίσματατα μέσω κεντρμόλων αμμύελων C-παρασυμπαθητικών ινών και έτσι πυρδτείται μια εντνότατη παρασυμπαθητική εκφόρτιση με ταυτόχρνη γενικευμένη άρση τυ συμπαθητικύ τόνυ τ τελικό απτέλεσμα είναι βραδυκαρδία και υπόταση. 13 1 4 1 5 Τ αντανακλαστικό αυτό πυ είναι γνωστό σαν αντανακλαστικό των Bezold-Jarisch, πιθανόν απτελεί ακραία μρφή μιας φυσιλγικής πρφυλακτικής διαδικασίας. Η καρδιά, πυ και αυτή θα πρέπει να θεωκαι από τν αυξημέν καρδιακό ρυθμό ηρεμίας (110//min) στην πλήρως απνευρωμένη μεταμσχευθείσα καρδιά. Αγ. Αυτόνμα αντανακλαστικά π. χ. έλξη εντέρων, συνήθως πρκαλύν βραδυκαρδία. Αντίθετες αλλαγές τυ Π και Σ Βα. Η μικρή ελάττωση της φλεβικής επαναφράς έχει ως απτέλεσμα την αύξηση τυ Π τόνυ. Αντισταθμιί,εται έτσι η αύξηση τυ Σ τόνυ (μέσω των αρτηριακών τασεϋπδχέων) και τελικά η καρδιακή συχνότητα παραμένει αμετάβλητη ή πλύ λίγ ελαττώνεται. Ββ. Η μεγάλη ελάττωση της φλεβικής επαναφράς πρκαλει σημαντική αύξηση τυ Π Τ Σ αυξάνει τν τόν τυ σε μια πρσπάθεια να μετριαστεί η βραδυκαρδία. Γα. Στν λικό συμπαθητικό απκλεισμό, τ Π ελαττώνει τν τόν τυ. Η καρδιακή συχνότητα μπρεί να είναι ακόμα και φυσιλγική (70/min), αλλά πλέν τ Π είναι κυρίαρχ και μη αντιρρπύμεν. Γβ. Η μεγάλη ελάττωση της φλεβικής επαναφράς (ή πιαδήπτε άλλς ερεθισμός τυ Π) πρκαλεί μη αντιρρπύμενη μεγάλη αύξηση τυ τόνυ τυ Π πυ μπρεί να δηγήσει και μέχρι την ασυστλία. Τέτιες «αντιδράσεις» είναι πι πιθανό να συμβύν στυς εν εγρηγόρσει ασθενείς. ρείται αισθητήρι όργαν, όταν δεν πληρωθεί επαρκώς, ελαττώνει τν ρυθμό της και «απφεύγει» την έντνη συστλή ώστε να απτραπεί μηχανική βλάβη και άσκπη κατανάλωση ξυγόνυ. 16 Πλλί υπστηρίζυν ότι κάπι άλλ αντανακλαστικό και όχι τ Bezold-Jarisch είναι υπεύθυν για την έντνη βραδυκαρδία και υπόταση και πιθανλγύν μάλιστα τη συμμετχή τασεϋπδχέων τυ δεξιύ κόλπυ και της δεξιάς κιλίας.17 Όλι όμως δέχνται και αυτό είναι κάτι τ σημαντικότερ, ότι εκλυτικός παράγντας είναι η απότμη πτώση της φλεβικής επαναφράς και αυτή είναι πυ πρέπει να διρθωθεί για
102 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ να απκατασταθεί η κυκλφρία.1κ Παρ' όλ πυ είναι λγικό να πρσφεύγει κανείς σ' έναν παρασυμπαθητικλυτικό παράγντα για την αντιμετώπιση αυτής της ιδιαίτερα επικίνδυνης κατάστασης, φαίνεται ότι η ατρπίνη μόνη της δεν επαρκεί και τ φαινόμεν μπρεί να επαναληφθεί λίγ αργότερα. Συνιστάται λιπόν μαζί με την ατρπίνη να χρηγείται και κάπις συμπαθητικμιμητικός παράγντας ( εφεδρίνη) αλλά και να απκαθίσταται τ πρφρτί, με χρήγηση ενδφλεβίων υγρών με τρππίηση της θέσης τυ αρρώστυ και με άρση πιθανής μηχανικής παρακώλυσης της φλεβικής επαναφράς.1κ Τέλς θα πρέπει να αναφερθεί τ εξής παράδξ και συγχρόνως ανεξήγητ γεγνός: τ αντανακλαστικό αυτό εκλύεται στυς εν εγρηγόρσει ασθενείς και όχι σ' αυτύς πυ βρίσκνται υπό γενική αναισθησία.19 * Κ.Σ. : καρ διακή συ χνότητα, Κ.Π.: καρδιακή Παρχή Μηχανισμ6ς Περ ι φερ ι κός συμπαθη τι κός απκλεισμ6ς (Θι-02) απκλεισμός των αγγεισυσπαστικών ινών των κάτω άκρων αντανακλαστική t της δραστηριότητας των αγγεισυσπαστικών ινών των άνω άκρων (μέσω τασεϋπδχέων) αντανακλαστική t της δραστηριότητας των καρδιεπιταχυντικών ινών απκλεισμός των σπ λαχν ι κών νεύρων (Θ6-0Ι) απκλεισμός των αγγεισυσπαστικών ινών των σπλάγχνων ελαττωμένη έκκριση κατεχλαμινών κεντ ρ ικός σ υ μπαθητικός α π κλει σμό ς (Θι-Θ4) απκλεισμός φυγόκεντρων ερεθισμάτων πυ πρέρχνται από τ αγγεικινητικό κέντρ απκλεισμός τμηματικών συμπαθιjτικών αντανακλαστικών απκλεισμός αγγεισυσπαστικών ινών άνω άκρων, κεφαλής, τραχήλυ λικός συ μ π αθη τικός α π κλει σμ6 ς (ΘΙ-02) κυριαρχία παρασυμπαθητικύ Πίνακας 2. Στν πίνακα 2 παρατίθενται ι επιπτώσεις τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ στ καρδιαγγειακό σύστημα. Παράγντες πυ επηρεάζυν την αιμδυναμική απάντηση Εκτός από την έκταση τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ και την τπθέτηση τυ ασθενύς στ χειρυργικό τραπέζι, υπάρχυν και άλλι παράγντες πυ μπρύν να επηρεάσυν την αιμδυναμική απάντηση μετά τν ΚΝΑ. α) Υπγκαιμία. Στυς υπγκαιμικύς ασθενείς, η αρτηριακή πίεση διατηρείται σε «φυσιλγικά» επίπεδα, μέσω της περιφερικής αγγεισύσπασης και της ταχυκαρδίας λόγω διέγερσης τυ συμπαθητικύ. Η άρση τυ συμπαθητικύ τόνυ πυ συνδεύει τν ΚΝΑ, μπρεί να δη Επιπτώσεις αρτηριακή αγγειδιαστλή, t χωρητικότητας και λίμναση αίματς στα κάτω άκρα (περιρισμένη) ->πιθανή μικρή J,φλεβικής επαναφράς ->πιθανή μικρή,], Κ.Π. t αγγεικινητικύ τόνυ άνω άκρων ----> t φλεβικής επαναφράς--->tκll tκσ, tκl1 μεγάλη λίμναση αίματς ->,],φλεβική επαναφρά,_j,κll ελαττωμέν επίπεδ κατεχλαμινών στ αίμα --->tκσ J,κπ σημειώστε φλεβική επαναφρά,j,j,ra J,raJ,ΠΣ αγγειδιαστλή αθριστικές επιδράσεις <<επίμνη βραδυκαρδία>>, <<αιφνίδια βραδυκαρδία>>, <<Vagal aπest» γήσει σε έντνη υπόταση. Η υπγκαιμία συνεπώς, πρέπει να θεωρείται σχετική aντένδειξη για τη ραχιαία και επισκληρίδι αναισθησία. Ο ασθενής θα πρέπει να καταστεί νρμγκαιμικός με χρήγηση ιης απαιτύμενης πσόιητας υγρών πριν επιχειρηθεί ΚΝΑ. β)γενική αναισθησία. Απιελεί πλέν συνήθη αναισθησιλγική ιεχνική, συνδυασμός γενικής αναισθησίας και ΚΝΑ για πλήθς χειρυργικών επεμβάσεων. Με δεδμένες όμως τις αγγειδιασταλτικές ή και καρδικαιασιαλιικές επιδράσεις των αναισθητικών φαρμάκων και την ελάττωση της φλεβικής επαναφράς από την εγκατάσταση ιυ μηχανικύ αερισμύ, είναι απαραίτητ αναισθησιλόγς να είναι ιδαίτερα πρσεκτικός όιαν επιλέγει τη συνδυασμένη τεχνική. Είναι ίσως σωσιότερ να πρηγείται η τππεριχική τεχνική (αν και δεν είναι επιβεβαιωμέν βιβλιγραφικά), να δίδεται απαιτύμενς χρόνς για να
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 103 εγκατασταθεί απκλεισμός, να ακλυθεί εκτίμηση της έκτασης τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ, και στη συνέχεια να γίνεται η εισαγωγή στην αναισθησία. Η απκατάσταση ικανπιητικής πρφόρτισης (σωστή τπθέτηση ασθενύς-ιv υγρά) και η τιτλπίηση των αναισθητικών φαρμάκων για την εισαγωγή και τη διατήρηση της αναισθησίας, είναι απαραίτητες για την απφυγή περαιτέρω αιμδυναμικής επιβάρυνσης. Επίσης εφόσν υπάρχει ευχέρεια, να επιχειρείται «περιρισμένς τμηματικός απκλεισμός» (segrnental block), κάτι πυ είναι δυνατό με την επισκληρίδια αναισθησία, ώστε με τη μικρότερη δυνατή δόση τπικύ αναισθητικύ, μεν αισθητικός απκλεισμός να είναι επαρκής για τη συγκεκριμένη επέμβαση, δε συμπαθητικός απκλεισμός όσ τ δυνατόν περιρισμένς. γ) Αδρεναλίνη. Η επισκληριδίως συγχρηγύμενη αδρεναλίνη σε δόσεις Sγ/rnl τπικύ αναισθητικύ (σύνλ 80-130γ ), πρκαλεί συστηματικές επιδράσεις πυ απδίδνται στη β 1 καιβ2 αδρενεργική της δράση. Λόγω συστηματικής απρρόφησης από τις επισκληρίδες φλέβες, η αδρεναλίνη μπρεί να δράσει στην καρδιά και να πρκαλέσει μικρή αύξηση τυ καρδιακύ ρυθμύ και της καρδιακής παρχής. Η δράση της στα περιφερικά αγγεία μπρεί να επιτείνει την αγγειδιαστλή στις aπκλεισμένες περιχές, αλλά και να ανταγωνιστεί την αντιρρπιστική αγγεισύσπαση των μη απκλεισμένων περιχών. Έτσι ι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις και η αρτηριακή πίεση ενδέχεται να ελαττωθύν ακόμα περισσότερ. δ) Μηχανική παρεμπόδιση της φλεβικής επαναφ ράς. Η έστω και μερική μηχανική απόφραξη της κάτω κίλης φλέβας (κ.κ.φ.), μπρεί να ελαττώσει ακόμα περισσότερ την ήδη ελαττωμένη, από τν συμπαθητικό απκλεισμό, φλεβική επαναφρά, και να καταστήσει ακόμα πιθανότερη την εμφάνιση των επικίνδυνων αιμδυναμικών καταστάσεων πυ περιγράφηκαν παραπάνω. Μηχανική απόφραξη της κ.κ.φ. μπρεί να πρκληθεί από χειρυργικύς χειρισμύς, άγκιστρα, κμπρέσσες, από ρισμένες χειρυργικές θέσεις (πρηνής θέση κάμψης, θέση νεφρύ, υπερκεκαμμένη θέση λιθτμής), ή να είναι απότκς της παθλγίας τυς ασθενύς (ασκί της, ειλεός, μεγάλς ενδκιλιακός όγκς, εγκύμων μήτρα) (σχήμα 4). σπνδυλικό φλεβικό πλέγμα Σχ1jμα 4. Οι συνηθέστερες θέσεις απόφραξης της κάτω κίλης φλέβας: 1) κάτω από τ 1jπαρ (ασκίτης), 2) στη θωρακσφυικ1j συμβλή κατά την πρην1j θέση (αυξημένη ενδκιλιακ1j πίεση), 3) στ πυελικό χείλς (εγκύμων μ1jτρα). Επμένως από αναισθησιλγικής πλευράς κρίννται αναγκαία: - συνεχής επιτήρηση τυ χειρυργικύ πεδίυ, - απφυγή εκτέλεσης ΚΝΑ όταν η χειρυργικ1i επέμβαση επιβάλλει την τπθέτηση τυ ασθενύς σε κάπια από τις πραναφερθείσες θέσεις ή όταν από την παθλγία τυ ασθενύς πιθανλγύμε απόφραξη της κ.κ.φ., -απκατάσταση της ρής στην κάτω κίλη φλέβα πριν την εφαρμγή τυ ΚΝΑ εφ' όσν αυτό είναι εφικτό (π.χ. τπθέτηση της εγκύυ σε αριστερή πλάγια θέση). Η απόφραξη κ.κ.φ. εκτρέπει μέρς τυ φλεβικύ αίματς πρς τις επισκληρίδιες φλέβες και από κει στην άζυγ φλέβα, πάνω δηλαδή από τ σημεί απόφραξης (μερική υπβήθηση της φλεβικής επαναφράς). Συγχρόνως όμως, «λειτυργικός» επισκληρίδις χώρς ελαττώνεται, με απτέλεσμα τ τπικό αναισθητικό πυ θα εγχυθεί, να διασπαρθεί πι εκτεταμένα και πρς τα πάνω και πρς τα κάτω. Τέλς η συνλική επιφάνεια απρρόφησης τυ επισκληρίδιυ φλεβικύ δικτύυ αυξάνεται και έτσι μεγαλύτερη πσότητα τπικύ αναισθητικύ μπρεί να φτάσει και να δράσει στην καρδιά. Αντιμετώπιση της υπότασης Σε aσυμπτωματικύς ασθενείς η ξυγόνωση τυ εγκεφάλυ και τυ μυκαρδίυ παραμένυν σταθερές, παρά τη μετρίυ βαθμύ υπόταση πυ συνήθως συνδεύει τν ΚΝΑ. Τ ερώτημα πυ τίθεται όμως, είναι μέχρι πι βαθμό η υπόταση μπρεί να γίνει καλά ανεκτή από τν ργανισμό, ώστε η ελάττωση των αγγειακών εγκεφαλικών αντιστάσεων και η ελάττωση των μυκαρδιακών απαιτήσεων σε 02, να μπ-
104 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ρύν να αντιρρπήσυν την ελάττωση της εγκεφαλικής και της στεφανιαίας πίεσης διήθησης. Δυστυχώς η «κριτική» αυτή αρτηριακή πίεση δεν έχει καθριστεί, ύτε για τυς «φυσιλγικύς» ασθενείς, αλλά ύτε και για ρισμένες μάδες ασθενών ( στεφανιαίυς, υπερτασικύς, εγκύυς κ.λ.π.), στις πίες η υπόταση θα δημιυργύσε ευκλότερα συμπτώματα τπικής υπάρδευσης. Δεν θεωρείται πλέν, ύτε απαραίτητ, ύτε επιθυμητό, να διατηρείται η αρτηριακή πίεση στα πρ τυ απκλεισμύ επίπεδα ηρεμίας (η αρτηριακή πίεση πυ μετράται νωρίς τ πρωί πριν ασθενής σηκωθεί απ' τ κρεβάτι τυ). Λγικό πάντως φαίνεται να επιχειρείται έγκαιρα η διόρθωση της υπότασης στις πραναφερθείσες μάδες ασθενών. Στ παρελθόν ήταν ευρέως διαδεδμένη, η ενδμυική χρήγηση αγγεισυσπαστικών πριν την εκτέλεση τυ απκλεισμύ, σαν πρφυλακτικό μέτρ για την υπόταση. Η πρακτική αυτή έχει πλέν εγκαταληφθεί α) γιατί τ μέγεθς των επερχμένων αιμδυναμικών μεταβλών είναι περιρισμέν στυς περισσότερυς ασθενείς, β) η ήπια πτώση της aρτηριακής πίεσης είναι σχεδόν πάντα επιθυμητή και φυσικά δεν χρειάζεται διόρθωση και γ) η ενδμυική χρήγηση είναι απρόβλεπτη ως πρς την έναρξη και διάρκεια δράσης και πλύ λιγότερ τιτλπιήσιμη σε σύγκριση με την ενδφλέβια χρήγηση. Σήμερα, περισσότερ «φυσιλγικά» μέσα χρησιμπιύνται για την πρφύλαξη αλλά και για την αντιμετώπιση της υπότασης, και αυτά συνίστανται στην απκατάσταση τυ πρφρτίυ αυξάνντας τη φλεβική επαναφρά στην καρδιά και έτσι βελτιώνντας την καρδιακή παρχή. Ο πι απλός και απτελεσματικός τρόπς είναι, τ να υπβάλλυμε τν ασθενή σε ένα είδς «εσωτερικής αυτμετάγγισης», κινητπιώντας δηλαδή τ αίμα πυ λιμνάζει στ αγγειπαραλυμέν φλεβικό δίκτυ και διχετεύντας τ πρς τη καρδιά. Τπθετώντας τν ασθενή με ήπια κλίση της κεφαλής πρς τα κάτω ή ανυψώνντας τα κάτω άκρα, η φλεβική επαναφρά βελτιώνεται, η καρδιακή παρχή αυξάνεται και σε νρμγκαιμικύς ασθενείς, η αρτηριακή πίεση μπρεί να παραμείνει στα πρς τυ απκλεισμύ επίπεδα. Μια μικρή ελάττωση της aρτηριακής πίεσης αντανακλά την ελάττωση τυ μεταφρτίυ λόγω της aρτηριακής αγγειδιαστλής. Η κλίση της κεφαλής πρς τα κάτω όμως, δεν πρέπει να ξεπερνά τις 20. Η ακραία Trendelenburg θέση μπρεί να πρκαλέσει τόσ μεγάλη αύξηση της φλεβικής πίεσης στις έσω σφαγίτιδες ώστε να ελαττωθεί η εγκεφαλική πίεση διήθησης και η εγκεφαλική ρή αίματς. Στις περιπτώσεις πυ χρησιμπιείται υπερβαρές διάλυμα τπικύ αναισθητικύ για ραχιαία αναισθησία, η τπθέτηση τυ ασθενύς με κλίση της κεφαλής πρς τα κάτω, μπρεί να δηγήσει σε άσκπη και επικίνδυνη άνδ τυ αισθητικύ, άρα και τυ συμπαθητικύ, απκλεισμύ. Αυτό μπρεί να απφευχθεί, ανυψώνντας τ κάτω μέρς τυ σώματς και τα κάτω άκρα πάνω από τ επίπεδ της καρδιάς και συγχρόνως ανυψώνντας τ θώρακα και την κεφαλή πάνω από τ Θ4 (π.χ. βάζντας ένα μαξιλάρι στ κεφάλι 1l κάτω από τυς ώμυς). Με τ χειρισμό αυτό απφεύγεται η άνδς τυ απκλεισμύ πάνω από τ Θ4 ενώ συγχρόνως η φλεβική επαφρά βελτιώνεται. Ένας άλλς τρόπς απκατάστασης τυ πρφρτίυ και της καρδιακής παρχής, είναι η ταχεία χρήγηση ενδφλέβιων ηλεκτρλυτικών διαλυμάτων (1-2L) πριν από την εκτέλεση τυ απκλεισμύ. Επαρκές αιμδυναμικό monitoring είναι επιβεβλημέν, ιδιαίτερα στυς καρδιλγικύς ασθενείς, ώστε να απφευχθύν συνθήκες υπερφόρτωσης, κάτι πυ είναι πιθανότερ να συμβεί στ τέλς τυ χειρυργείυ ή άμεσα μετεγχειρητικά, όταν συμπαθητικός απκλεισμός υπχωρεί και αγγειακός τόνς επανέρχεται. Η χρήγηση 0 2 με μάσκα πρέπει να συνδεύει κάθε τππεριχική τεχνική. Η χρήγηση 0 2 παρέχει πάντα ένα εύρς ασφάλειας όταν κυκλφρική ή αναπνευστική καταστλή είναι πιθανό να συμβεί. Αν τα πρφυλακτικά μέτρα απδειχθύν ανεπαρκή και ασθενής παρυσιάσει σημεία κυκλφρικής ανεπάρκειας, ένας ενδφλέβις αγγεισυσπαστικός Jiαράγντας θα πρέπει να χρηγηθεί. Τ ιδανικό αγγεισυσπαστικό για την αντιμετώπιση της υπότασης θα έπρεπε να δρα εκλεκτικά στ φλεβικό δίκτυ, χωρίς να επηρεάζει ιδιαίτερα τ μεταφρτί, τν καρδιακό ρυθμό και τη συσταλτικότητα. Δυστυχώς ένας τέτις παράγντας δεν υπάρχει. Η εφεδρίνη, ένας μικτός α και β αδρενεργικός αγωνιστής, πρκαλεί αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων, τυ καρδιακύ ρυθμύ και τυ όγκυ παλμύ η ιδιότητά της όμως να δρα και φλεβσυσπαστικά21 δικαιλγεί τ γιατί είναι ιδιαίτερα δημφιλής για την αντιμετώπιση της υπότασης. Τ γεγνός ότι ι επαναλαμβανόμενες δόσεις δηγύν γρήγρα σε ταχυφυλαξία, την καθιστά ακατάλληλη για παρατεταμένη χρήγηση.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 105 Είναι όμως αναμφισβήτητη η χρησιμότrjτά της για την αντιμετώπιση της απότμα εμφανιζόμενης και έντνης υπότασης (δόση 5-15mg IV). Στις περιπτώσεις πυ δεν υπάρχει η δυνατότητα χρήγησης εφεδρίνης, η μεφαιντερμίνη (5-15mg IV), παράγντας με παρόμια δράση, μπρεί να πρσφέρει λύση. Κατά καιρύς έχυν δκιμαστεί διάφρι αγγεισυσπαστικί και ινότρπι παράγντες ( φαινυλεφρίνη, μεθεξαμίνη, ντπαμίνη, δμπιυταμίνη, ισπρτερενόλη) για την αντιμετώπιση της υπότασης, αλλά φαίνεται ότι κανένας παράγντας από μόνς τυ δεν πρσφέρει υσιαστική βήθεια. Έτσι για παράδειγμα, η φαινυλεφρίνη και η μεθεξαμίνη πυ είναι καθαρά α-αδρενεργικί αγωνιστές μπρύν και αναστρέφυν την αρτηριακή αγγειδιαστλή. Η κύρια όμως αιτία της υπότασης δεν είναι η πτώση των αγγειακών περιφερικών αντιστάσεων, αλλά η ελάττωση της φλεβικής επαναφράς, η πία καθόλυ δεν επηρεάζεται από τη χρήγηση των α-διεγερτών. Η διυεργταμίνη (αλκαλειδές της ελυσιβώδυς λύρας) και η ετιλεφρίνη (κατεχλαμίνη) είναι δυ παράγντες με φλεβσυσπαστικές ιδιότητες.22 Η μεν διυεργταμίνη επιλεκτικά συσπά τα αγγεία χωρητικότητας των μυών και τυ δέρματς, η δε ετιλεφρίνη τ σπλαχνικό φλεβικό δίκτυ. Δυστυχώς όμως και ι δυ, έχυν πλύ μεγάλη διάρκεια δράσης και η χρησιμότητά τυς στην κλινική πράξη είναι αμφίβλη. Η ατρπίνη (0,4 mg-lmg IV) πρσφέρει άμεση λύση στις περιπτώσεις απότμα εμφανιζόμενης βραδυκαρδίας από ελαττωμένη φλεβική επαναφρά (σε συνδυασμό με εφεδρίνη και IV υγρά) ή άλλης αιτίας παρασυμπαθητικτνία, και συνεισφέρει στην απκατάσταση της aρτηριακής πίεσης στις περιπτώσεις πυ η υπόταση φείλεται σε πτώση της καρδιακή παρχής από επιμένυσα βραδυκαρδία. Η επινεφρίνη, ισχυρότατς α και β αδρενεργικός αγωνιστής, παραμένει πι σημαντικός φαρμακλγικός παράγντας για την αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής κατάρριψης. Χρησιμπιύμενη έγκαιρα απβαίνει σωτήρια για ασθενείς πυ υπέστησαν ανακπή κατά τη διάρκεια τυ ΚΝΑ. 14 Οι σημαντικότερες αιμδυναμικές μεταβλές κατά τν ΚΝΑ, συμβαίνυν για τη μεν ραχιαία αναισθησία στα πρωτα 5 ως 15 λεπτά, για τη δε επισκληρίδια αναισθησία στα πρώτα 20-40 λεπτά. Σημαντικύ βαθμύ υπόταση και βραδυκαρδία για παράδειγμα, πυ εμφανίζνται αμέσως μετά τη χρήγηση τπικύ αναισθητικύ ενδρραχιαία, συνήθως είναι απτέλεσμα υψηλύ συμπαθητικύ απκλεισμύ, και πιθανώς είναι πράγγελι ακόμα μεγαλύτερων αιμδυναμικών μεταβλών αν δεν αντιμετωπιστύν έγκαιρα. Αντίθετα ι αιμδυναμικές μεταβλές πυ εμφανίζνται χρνικά πλύ αργότερα από την εγκατάσταση τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ έχυν διαφρετική αιτιλγία και απαιτύν διαφρετική αντιμετώπιση. Η απώλεια αίματς, η μηχανική παρεμπόδιση της φλεβικής επαναφράς, η αναπνευστική καταστλή από αναισθητικά φάρμακα, η διέγερση τυ παρασυμπαθητικύ από χειρυργικύς χειρισμύς είναι μερικές από τις αιτίες των μεταγενέστερων αιμδυναμικών μεταβλών. Σ' όλες τις περιπτώσεις όμως απαιτείται άμεσς εντπισμός της αιτίας και η άμεση αντιμετώπιση. Είναι πρτιμότερ να αντιμετωπίζεται η υπόταση με ενδφλέβια υγρά ή με αγγεισυσπαστικά; Η υπόταση πυ απαιτεί άμεση αντιμετώπιση πρέπει πάντα να διρθώνεται με αγγεισυσπαστικά πυ δρυν μέσα σε δευτερόλεπτα, σε σύγκριση με τα υγρά πυ χρειάζνται κάπια λεπτά για να επιφέρυν απτέλεσμα?' Τα αγγεισυσπαστικά παρέχυν χρόν στν αναισθησιλόγ να εντπίσει την αιτία της υπότασης και έτσι ι διρθωτικές παρεμβάσεις τυ να κατευθυνθύν πρς τ σωστό στόχ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣτΙΚΉ ΛΕΠΟΥΡΓΙΑ Η περιχική αναισθησία έχει σημαντικές επιδράσεις στη λειτυργία τυ αναπνευστικύ συστήματς. Σε μερικύς ασθενείς αυτές ι επιδράσεις μπρεί να είναι ευεργετικές, ενώ σε άλλυς να έχυν αρνητικές επιπτώσεις. Οι μηχανισμί μέσω των πίων η περιχική αναισθησία (ραχιαία και επισκληρίδια) επηρεάζει την λειτυργία τυ αναπνευστικύ συστήματς είναι: απκλεισμός των αισθητικών (κεντρμόλων) νευρικών ινών, πυ μεταδίδυν τα επώδυνα ερεθίσ ιατα πρς τ Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.), απκλεισμός των κινητικών (φυγόκεντρων) νευρικών ινών πρς τυς μεσπλεύριυς μύες, τυς μύες τυ κιλιακύ τιχώματς και τ διάφραγμα (σπανίως), απκλεισμός των συμπαθητικών νευρικών ινών
106 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ πυ έχει σαν απτέλεσμα την πτώση της καρδιακής παρχής και της αιματικής ρής στυς πνεύμνες, η μεταβλή στην ισρρπία τυ Αυτόνμυ Νευρικύ Συστήματς (Α.Ν.Σ.) υπέρ τυ παρασυμπαθητικύ. Υπάρχυν όμως καταστάσεις και παράγντες πυ μπρύν να τρππιήσυν τις επιπτώσεις τυ νευρικύ απκλεισμύ στην αναπνευστική λειτυργία και πρέπει να λαμβάννται υπ' όψη: η περιχική αναισθησία εφαρμόζεται σε πλλύς _ ασθενείς πυ έχυν πρϋπάρχυσα νόσ τυ αναπνευστικύ συστήματς, μεγάλες χειρυργικές επεμβάσεις επηρεάζυν τη λειτυργία των πνευμόνων, η πία μπρεί να ήταν πρεγχειρητικά φυσιλγική ή μη, ταυτόχρνη με την περιχική αναισθησία περιεγχειρητική χρήγηση κατασταλτικών παραγόντων και απιειδών επηρεάζει τη λειτυργία τυ αναπνευστικύ συστήματς, μεγάλ ρόλ παίζει η εμπειρία και η εξικείωση τυ αναισθησιλόγυ με τις περιχικές τεχνικές καθώς και η δεξιτεχνία τυ στην ευχερή επίτευξή τυς. Στ κείμεν αυτό θα γίνει μια πρσπάθεια να περιγραφύν ι επιδράσεις της περιχικής αναισθησίας στη μηχανική της αναπνής και στην ανταλλαγή των αερίων. Στη συνέχεια θα συγκριθύν ι επιπτώσεις της περιχικής και της γενικής αναισθησίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρϋπάρχυσα χρόνια πνευμνπάθεια. Μηχανική της αναπνής Η μηχανική της αναπνής στην ηρεμία δεν επηρεάζεται ιδιαίτερα με την περιχική αναισθησία. Η εισπνευστική φάση (περιγραφόμενη με παραμέτρυς, όπως πίεση, ρή και όγκς) φαίνεται να μην επηρεάζεται σημαντικά, ακόμα και με υψηλό επίπεδ θωρακικύ απκλεισμύ. Αντιθέτως, η υψηλή περιχική αναισθησία μπρεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην ενεργητική εκπνή (μείωση μέγιστης εκπνευστικής ρής και πίεσης). 2 4 ' 25 Ξεχωριστές μάδες μυών, πυ συμμετέχυν στην αναπνή είναι υπεύθυνες για τη διαφρετική επίδραση της περιχικής αναισθησίας στις δυ φάσεις της αναπνής. Ο σημαντικότερς κατά τη φάση της εισπνής μυς είναι τ διάφραγμα. Οι άλλι εισπνευστικί μύες, μεσπλεύριι, σκαληνί και στερνκλειδμαστειδείς παίζυν δευτερεύντα ρόλ. Επειδή η νεύρωση τυ διαφράγματς πρέρχεται από τ αυχενικό πλέγμα (Α Γ Α5), ακόμα και υψηλός θωρακικός απκλεισμός δεν θα επηρεάσει τη λειτυργία τυ διαφράγματς ή θα την επηρεάσει θετικά. Τ έργ πυ παράγει τ διάφραγμα για τη μετακίνηση των σπλάχνων θα μειωθεί λόγω παράλυσης των μυών τυ κιλιακύ τιχώματς. Ακόμα και μετά από παράλυση των έξω μεσπλεύριων μυών (υψηλό επίπεδ απκλεισμύ) τ διάφραγμα αναπληρώνει τη λειτυργία τυς. Οι μεταβλές της λειτυργίας των εισπνευστικών μυών μπρεί να είναι ευεργετικές σε ρισμένες κατηγρίες ασθενών, π.χ. σε παχύσαρκυς. Περιγράφεται βελτίωση της ξυγόνωσής τυς, πυ φείλεται σε αύξηση της ευενδτότητας τυ θωρακικύ τιχώματς και σε διευκόλυνση της λειτυργίας τυ διαφράγματς λόγω της παράλυσης των κιλιακών μυών. 24 26 Οι κυριότερι εκπνευστικί μύες είναι ι κιλιακί και ι έσω μεσπλεύριι. Σε υγιή άτμα η εκπν1ί είναι παθητική κατά την ήρεμη αναπνή, αλλά μπρεί να γίνει ενεργητική σε μερικές παθλγικές καταστάσεις. Η ενεργητική εκπνή και η ικανότητα για βήχα επηρεάζνται αρνητικά με την εφαρμγή της περιχικής αναισθησίας ευθέως ανάλγα με τ επίπεδ τυ απκλεισμύ και την παράλυση των κιλιακών και έσω μεσπλεύριων μυών. Αυτή η αρνητικ1ί επίδραση στην ενεργητική εκπνή έχει μεγάλη σημασία στυς ασθενείς, στυς πίυς η διατήρηση «Καθαρών» αεραγωγών, δηλαδή ελεύθερων από εκκρίσεις, επηρεάζεται άμεσα από την ικανότητά τυς να βήξυν, π.χ. σε ασθενείς με σβαρύ βαθμύ πνευμνπάθεια aπφρακτικύ τύπυ. Πρέπει ακόμα να επισημάνυμε ότι η παράλυση των μεσπλεύριων μυών θα επηρεάσει αρνητικά και τυς ασθενείς με βαρειά περιριστικύ τύπυ πνευμνπάθεια και στις δύ φάσεις της αναπνής. 2 7 Υπάρχυν πλλές κλινικές μελέτες πυ τεκμηριώνυν τις πραναφερθείσες απόψεις. Ο Moir2x εξέτασε την επίδραση της υψηλής επισκληρίδιας αναισθησίας (επίπεδ αισθητικύ απκλεισμύ ΘΓΘ 4) στη λειτυργία των πνευμόνων σε 30 υγιείς ενήλικες και παρατήρησε μικρή μείωση τυ όγκυ αναπνής (Vt, Vmin) σε ηρεμία, της ζωτικής χωρητικότητας (VC) και κατά 5% μείωση της μέγιστης εκπνευστικής ταχύτητας ρής (PEFR). Στην ίδια μελέτη εξετάστηκαν 12 ασθενής με χρόνια πνευμνπάθεια, ι πίι, όπως και τα υγιή άτμα της πρηγύμενης μάδας, είχαν ασήμαντες αλλαγές στν όγκ αναπνής εν ηρεμία, αλλά κατά 10% μείωση της PEFR και κατά 8,5% μείωση της
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 107 \J' ζωτικής χωρητικότητας. Σε μια άλλη έρευνα των Marrop-Griffits et al,2r μελετήθηκαν ι μεταβλές των αναπνευστικών παραμέτρων σε γυναίκες πυ είχαν υπβληθεί σε καισαρική τμή με περιχική αναισθησία (επίπεδ αισθητικύ απκλεισμύ Θ4-Θ5). Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της ζωτικής χωρητικότητας (V.C.), της μέγιστης εκπνευστικής ταχύτητας ρής (PEFR), της μέγιστης εκπνευστικής πίεσης (ΡΕΡ), της δυναμικής ζωτικής χωρητικότητας (F.V.C.) και τυ μέγιστυ εκπνεόμενυ όγκυ σε ένα δευτερόλεπτ (FEV 1). Η σημαντικότερη μεταβλή αφρύσε την ΡΕΡ, η πία ελαττώθηκε κατά 32% στυς ασθενείς με ραχιαία και κατά 25% στυς ασθενείς με επισκληρίδια αναισθησία. Τ ερώτημα πυ συχνά τίθεται είναι, αν η περιχική αναισθησία πρέπει να πρτιμάται σε ασθενείς με επηρεασμένη αναπνευστική λειτυργία. Από πλλές κλινικές μελέτες φαίνεται, ότι υπάρχει όφελς από την εφαρμγή της περιχικής αναισθησίας ( απφυγή της διασωλήνωσης, τυ μηχανικύ αερισμύ, της χρήγησης αναισθητικών παραγόντων) εφόσν τ επίπεδ τυ κινητικύ απκλεισμύ δεν υπερβεί τ Θ7. Στις περιπτώσεις πυ τ επίπεδ τυ απκλεισμύ αναγκαστικά πρέπει να αυξηθεί (π.χ. επεμβάσεις άνω κιλίας) η αμιγής περιχική τεχνική δεν απτελεί την καλύτερη επιλγή. 2 5, 2 7, 32 Υπάρχυν αρκετές μελέτες ι πίες απδεικνύυν σημαντική βελτίωση της λειτυργίας τυ αναπνευστικύ συστήματς στυς ασθενείς πυ εφαρμόζεται περιχική αναλγησία στη μετεγχειρητική περίδ. Επικληρίδια χρήγηση τπικύ αναισθητικύ, aπιειδύς ή συνδυασμύ τυς επιτυγχάνει καλύτερη πιότητα μετεγχειρητικής αναλγησίας απ' ότι η συστηματική χρήγηση απιειδών, ακόμη και με την τεχνική P.C.A.29'311 Η διακπή τυ πόνυ και η βελτίωση της μηχανικής των πνευμόνων (ειδικά στις εyχειρήσεις πυ αφρύν την άνω κιλία και τυ θώρακα), δηγύν σε αύξηση τυ αναπνεόμενυ όγκυ, διευκόλυνση τυ βήχα και απτρέπυν τη δημιυργία των ατελεκτασιών (σχήμα 5). Πλλί ερευνητές, αναφέρυν ότι συνδυασμός της γενικής αναισθησίας με περιχική μειώνει τν κίνδυν των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλκών εφόσν η αναλγησία συνεχίζεται μετεγχειρητικά, από την επισκληρίδια δό. Οι F.W. Sydow29 et al., μελέτησαν τη μετεγχειρητική πρεία 467 αθενών πυ υπβλήθηκαν σε μεγάλες υρλγικές επεμβάσεις με γενική αναιήρεμη αναπνή 600 400 >- Ο \J' 700 '8 ε; IU [ΠΙσκληρiδισ νaλγηiα πίεση ισφάγυ (cmh20) ω- 800 l 600.ϊ; v 400 i:; ::1. '8 ϊοο ε; βαθειd αναπνή / /, --. ;':<, ; ' ; ' ;,/ / ' :, vii; :o πίεση ισφάγυ (cmh20) Σχήμα 5. Επίδραση τυ πόνυ και της αναλγησίας στις σχέσεις των βρόχων θωρακικ1jς πίεσης όγκυ. Οι βρόχι πίεσης-όγκυ παρίστανται κατά την 1jρεμη (αρ) και βαθειά (δ) αναπνωj, μετά από εγχείρηση χλκυστεκτμής. Ο πόνς σχετίζεται με μειωμέν παλίνδρμ όγκ αναπν1jς. Κατά την εκπνωf δημιυργείται υψηλή θετικ1j πίεση, ιδιαίτερα όταν επιχειρείται βαθειά αναπνjj. Η υψηλή αυτή πίεση, δυνατόν να συνδυάζεται με κλείσιμ της γλωττίδας, <<ναρ&ιfκωση» της κιλιάς και εργώδη τύπ αναπνωfς. Η πεθιδίνη μειώνει τν παλίνδρμ αναπνεόμεν όγκ, αλλά συγχρόνως μειώνει και την πίεση κατά την εκπνωj έτσι περιριί;εται η εργώδης αναπνή κάτι πυ δίνει την εντύπωση μιας φαινμενικ1jς και απατηλ1jς βελτίωσης. Ο επισκληρίδις απκλεισμός αυξάνει τν παλίνδρμ αναπνεόμεν όγκ, ιδιαίτερα κατά την εκπνωf και συνδεύεται από εξάλειψη της κιλιακής <<ναρθήκωσης», τυ εργώδυς χαρακτιjρα της αναπνής. Απτελεσματικός βήχας συνδεύει συν1jθως παλίνδρμυς αναπνεόμενυς όγκυς μεγαλύτερυς από 1000 n1l. σθησία ή με συνδυασμένη γενική και επισκληρίδια τεχνική. Φάνηκε ότι μόν 35,3% των ασθενών της μάδας με τη συνδυασμένη τεχνική χρειάστηκε να παραμείνει σε μηχανική υπστήριξη της αναπνής άμεσα μετεγχειρητικά σε σύγκριση με 60,7% των ασθενών της μάδας με γενική αναισθησία. Επιπλέν ι χρόνι παραμνής τυς στις μνάδες εντατικής θεραπείας ήταν μικρότερι στην μάδα με συνδυασμό γενικής και περιχικής αναισθησίας. Αυτή η διαφρά απκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία εάν ληφθεί υπόψη ότι ι ασθενείς της τελευταίας μάδας είχαν μεγαλύτερ πσστό συνυπάρχυσας πνευμνπάθειας. Σε άλλη μελέτη των Μ. Tulla, J. Takala33 et al., συγκρίνεται η επίδραση της γενικής αναισθησίας και της ραχιαίας αναισθησίας στην αναπνευστική λειτυργία ασθενών πυ υπβλήθηκαν σε aρθρπλαστική ισχίυ κατά την άμεση μετεγχειρητική περίδ (24h). Οι δείκτες της πνευμνικής λειτυργίας (FRC, VDNT, Vt, συχνότητα αναπνών) είχαν παρόμιες τιμές και στις δυ μάδες ασθενών, επίσης δεν βρέθηκε διαφρά στις τιμές των αερίων αίματς. Οι ερευνητές δεν παρατήρησαν καμμιά επίδραση τυ είδυς της αναισθησίας στη συχνότητα των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλκών.
108 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ Τα απτελέσματα των κλινικών ερευνών δεν δείχνυν πάντα, όπως φαίνεται, την υπερχή τις περιχικής αναισθησίας. Τα συμπεράσματα πρέπει να αντιμετωπίζνται σrην κλινική πράξη με επιφυλάξεις και να λαμβάνεται υπ' όψη ότι πλλί άλλι παράγντες επηρεάζυν σε μεγάλ βαθμό την αναπνευσrική λειτυργία όπως: ι συνυπάρχυσες παθήσεις, η θέση τυ αρρώσrυ, τ είδς της χειρυργικής επέμβασης κ.λ.π.2s,3,33,3 4,3s Περιχική αναισθησ ί α και ασθενε ί ς με υπερευαισθησ ί α των αεραγωγ ώ ν Κατά την περιχική αναισθησία, θεωρητικά, θα μπρύσε να πρκληθεί βργχόσπασμς λόγω τυ απκλεισμύ της συμπαθητικής νεύρωσης των πνευμόνων (ΘτΘ4) ή λόγω μείωσης τυ επιπέδυ των κατεχλαμινών (απκλεισμός των επινεφριδίων Θ6-Ι1) και υπερίσχυσης, κατά συνέπεια, τυ χλινεργικύ τόνυ. Παρόλ' αυτά, ι έρευνες δείχνυν, ότι η περιχική αναισθησία είναι αρκετά καλά ανεκτή σε ασθενείς με υπερευαίσθητυς αεραγωγύς.26'2χ'29 Σε μελέτη, πυ αφρύσε μάδα 681 ατόμων με ισrρικό απφρακτικής νόσυ, η συχνότητα τυ βργχόσπασμυ ήταν 3,9% σrυς ασθενείς με περιχική αναισθησία σε σύγκριση με 64% σrυς ασθενείς πυ υπβλήθηκαν σε εγχείρηση με γενική αναισθησία και διασωλήνωση.2χ Απ' ότι φαίνεται, άλλι ωτλγικί παράγντες (χειρισμί στυς αεραγωγύς, αλλεργικές αντιδράσεις, υπθερμία κ.λ. π.) εκτός της περιχικής αναισθησίας και των μεταβλών τυ τόνυ τυ Αυτόνμυ Νευρικύ Συσrήματς είναι υπεύθυνι για την πρόκληση βργχόσπασμυ κατά την περιεγχειρητική περίδ. Ανταλλαγή αερίων Από τις μελέτες, πυ αφρύν την ανταλλαγή αερίων κατά την περιχική αναισθησία φαίνεται ότι η τεχνική αυτή δεν έχει ή έχει ελάχισrη επίδραση σε υγιή άτμα. Οι περισσότερι ερευνητές δεν παρατηρύν σημαντικές μεταβλές σε παραμέτρυς όπως: κυψελιδαρτηριακή διαφρά 02 και co2,24'25 πνευμνικό shunt, μερική πίεση 02 και C02 τυ aρτηριακύ αίματς. Αναφέρεται ότι η παραγωγή τυ C02 και η πρόσληψη τυ 02 μειώννται κατά 10-20%, πρφανώς, λόγω μείωσης τυ μεταβλισμύ στυς aπκλεισμένυς μύες.2χ Μελέτες πυ αφρύν τα παχύσαρκα άτμα δείχνυν ότι ι τιμές των αερίων τυ aρτηριακύ αίματς δεν μεταβάλλνται ιδιαίτερα ή βελτιώννται επαρκώς.24 29 Π.χ. παρατηρήθηκε αύξηση τυ Pa02 κατά 1kPa στυς παχύσαρκυς ασθενείς πυ υπβλήθηκαν σε εγχείρηση με ραχιαία αναισθησία (επίπεδ αισθητικύ απκλεισμύ Θ4-Θ10). Οι τιμές τυ PC02 και ph δεν επηρεάσrηκαν σημαντικά.26 Η ερμηνεία πυ δίνυν ι ερευνητές είναι ότι η χάλαση των κιλιακών μυών αυξάνει την ευενδτότητα τυ θωρακικύ τιχώματς. Η αύξηση αυτή με τη σειρά της μπρεί να βελτιώνει τη σχέση αερισμύ/αιμάτωσης. Βελτίωση σrις τιμές των αερίων αίματς μετεγχειρητικά παρατηρήθηκε από τυς Hennek and Sydow29 στυς ασθενείς πυ πήραν συνδυασμένη γενική και επισκληρίδια αναισθησία και μετεγχειρητική επισκληρίδια αναλγησία, συγκριτικά με μάδα ασθενών πυ πήραν μόν γενική αναισθησία και μετεγχειρητική αναλγησία με συσrηματική χρήγηση aπιειδών. Πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη ότι η πρεγχειρητική ή η διεγχειρητική χρήγηση κατασταλτικών παραγόντων κατά την περιχική αναισθησία μπρεί να δηγήσει σε μεταβλές των τιμών των αερίων αίματς. Περιγράφεται πτώση τυ κρεσμύ της αιμσφαιρίνης διεγχειρητικά από 2 έως 14% σrυς ασθενείς πυ υπβλήθηκαν σε εγχείρηση με ραχιαία αναισθησία και είχαν πάρει πρνάρκωση με βενζδιαζεπίνες?4 26 Πλύ συχνά ιό ίδι πρόβλημα εμφανίζεται σε ασθενείς πυ λαμβάνυν ενδφλέβια αναισθητικά διεγχειρητικά ταυτόχρνα με την περιχική αναισθησία. Η ξυγόνωση των ασθενών σ' όλες αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να παρακλυθείται σrενά με σφυγμική ξυγνμετρία. Σχέση αερισμύ-αιμάτωσης Η περιχική αναισθησία μπρεί να επηρεάσει την κατανμή τυ αερισμύ και της αιμάτωσης με τέτι τρόπ, ώσrε η φυσιλγική τυς σχέση να διαταραχθεί. Οι Urmey et al 3 6 έχυν παρατηρήσει ελαττωμένη έκπτυξη τυ άνω μέρυς τυ θωρακικύ κλωβύ σε ασθενείς πυ υπβλήθηκαν σε περιχική αναισθησία και μάλισrα βαθμός της έκπτυξης συσχετίζνταν με τ ύψς τυ απκλεισμύ. Πιθανώς η νέα διαμόρφωση τυ θωρακικύ κλωβύ αλλάζει την κατανμή τυ εισπνεόμενυ αέρα. Επιπρόσθετα, αλλαγές στην καρδιακή παρχή και στην αιματική ρή σrν πνεύμνα λόγω τυ συμπαθητικύ απκλεισμύ, δηγύν σε περαιτέρω διαταραχές της σχέσης αερισμύ-αιμάτωσης. Υπξυγναιμική πνευμνική αγγεισύσπαση (Υ.ΠΑ.) Υπάρχει η άπψη, ότι η περιχική αναισθησία δεν επιδρά στν μηχανισμό της Υ.Π.Α. Μερικές μελέτες
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΙΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 109 σε πειραματόζωα υπστηρίζυν ότι η Υ.Π.Α. ενισχύεται κατά την περιχική αναισθησία.37 Υπάρχυν, όμως, πλλί παράγντες, πυ θα μπρύσαν να επηρεάσυν την επίδραση της περιχικής αναισθησίας στην Υ.Π.Α. Πρς τ παρόν ι γνώσεις μας σ' αυτό τ θέμα είναι περιρισμένες. Ο έλεγχς της αναπνής Ο ρυθμός της αναπνής δεν επηρεάζεται ιδιαίτερα με την περιχική αναισθησία. Μικρές αλλαγές στν αερισμό απδίδνται είτε στην επίδραση των ναρκωτικών ή κατασταλτικών φαρμάκων, είτε στ άγχς. Η αναπνευστική καταστλή πυ συμβαίνει κατά την διάρκεια της περιχικής αναισθησίας δεν είναι απτέλεσμα τυ αισθητικύ και κινητικύ απκλεισμύ, ύτε της κατασταλτικής δράσης των τπικών αναισθητικών στ αναπνευστικό κέντρ τυ στελέχυς. Ακόμα και με λική ραχιαία αναισθησία η συγκέντρωση τυ τπικύ αναισ'θητικύ δεν είναι ικανή να απκλείσει τ φρενικό νεύρ ή να καταστείλει τ αναπνευστικό κέντρ τυ Κ.Ν.Σ. Παλαιότερα υπήρχε η άπψη ότι εκτεταμένς αισθητικός απκλεισμός μπρεί να δηγήσει σε απώλεια συνείδησης λόγω της διακπής της εισόδυ των κεντρμόλων ερεθισμάτων στ δικτυωτό σχηματισμό τυ Κ.Ν.Σ. Αυτό όμως πρϋπθέτει πλήρη απκλεισμό της αυχενικής μίρας τυ νωτιαίυ μυελύ και των κρανιακών νεύρων, κάτι τ πί είναι πλύ δύσκλ να συμβεί. Ακόμη και σε ασθενείς πυ αισθητικός απκλεισμός φτάνει μέχρι και την κάτω σιαγόνα η αναπνή δεν επηρεάζεται και δεν συμβαίνει απώλεια συνείδησης με την πρϋπόθεση όμως, ότι ι ασθενείς παραμένυν αιμδυναμικά σταθερί. Η άπνια, η πία σπάνια εμφανίζεται, όταν τ επίπεδ τυ κεντρικύ απκλεισμύ είναι υψηλό, είναι συνήθως παρδική και πλύ μικρότερης διάρκειας απ' ότι η διάρκεια δράσης των τπικών αναισθητικών και φείλεται πρφανώς στην ισχαιμία τυ στελέχυς λόγω της έντνης υπότασης.24'32 Η ταχεία απκατάσταση της aρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παρχής στα φυσιλγικά επίπεδα δηγύν και στην άμεση απκατάσταση της αυτόματης αναπνής. Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΛΕΙτΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η κινητικότητα τυ Γαστρεντερικύ Συστήματς ' Ο μετεγχειρητικός ειλεός επηρεάζει όλα τα τμήμα (ΓΕΣ) διαταράσσεται πρσωρινά μετά από πιαδή- τα τυ ΓΕΣ, η δράση τυ όμως, πικίλλει και ως πρς πτε χειρυργική επέμβαση. Ο μετεγχειρητικός ειλε- τη διάρκεια και ως πρς την ένταση. Η κινητικότητα ός συχνότερα και σε εντνότερ βαθμό εμφανίζεται τυ στμάχυ και τυ λεπτύ εντέρυ συνήθως επαμετά από μείζνες επεμβάσεις κιλίας, αλλά μπρεί νέρχεται εντός 24ώρυ μετά τη χειρυργική επέμβανα εμφανιστεί και μετά από επεμβάσεις άκρων, μετά ση, ενώ αντίθετα, η κινητικότητα τυ παχές εντέρυ από τραυματισμό ή άλλη κατάσταση stress. Η καθυ- αναστέλλεται για 48-72 ώρες.24'3χ Αν και ι παθφυστερημένη έναρξη της εντερικής σίτισης, εξαιτίας τυ σιλγικί μηχανισμί της πρόκλησης τυ μετεγχειειλεύ μπρεί να συντελέσει στην αύξηση της μετεγ- ρητικύ ειλεύ δεν έχυν πλήρως διαλευκανθεί, η χειρητικής νσηρότητας, ενώ αντίθετα η πρώιμη εντε- επικρατέστερη άπψη υπστηρίζει ότι τ κιλιακό ρική σίτιση έχει απδειχθεί ότι ελαττώνει την ένταση άλγς ενεργπιεί ένα νωτιαί αντανακλαστικό τόξ, της απάντησης τυ ργανισμύ στ χειρυργικό πυ αναστέλλει την κινητικότητα τυ εντέρυ. Eπιstress, μειώνει τν κίνδυν εμφάνισης σήψης και επι- πλέν, τ χειρυργικό stress πρκαλεί συμπαθητική ταχύνει την επύλωση τυ χειρυργικύ τραύμα- υπερδιέγερση, η πία αναστέλλει την ργανωμένη τς.3 11 '34'3χ Ο μετεγχειρητικός ειλεός ευθύνεται σε μεγά- πρωθητική περισταλτική δραστηριότητα. Η επισκληλ βαθμό για την παράταση νσηλείας στ νσκ- ρίδις χρήγηση τπικών αναισθητικών θεωρητικά μεί και τ υπλγιζόμεν ικνμικό κόστς φαίνε- μπρεί να ελαττώσει τη διάρκεια και την ένταση τυ ται ότι δεν είναι αμελητέ. Επμένως, ι αναισθητι- μετεγχειρητικύ ειλεύ με δύ τρόπυς: α) με απκές και αναλγητικές τεχνικές πυ επιταχύνυν την κλεισμό τυ αισθητικύ (κεντρμόλυ) σκέλυς τυ ανάνηψη από τν μετεγχειρητικό ειλεό είναι δυνατόν αντακλαστικύ τόξυ, β) με απκλεισμό των συμπανα μειώσυν σημαντικά την μετεγχειρητική νσηρό- θητικών νευρικών ινών, ώστε να διακπεί τ φυγόκετητα, τη διάρκεια παραμνής στ νσκμεί και τ ντρ σκέλς τυ αντανακλαστικύ τόξυ (σχήμα 6). κόστς της περιεγχειρητικής φρντίδας. Ο τμηματικός κεντρικός απκλεισμός των θωρακι-
110 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Δ ΙΕΓΕΡΣΗ ι ι ΚΙΝΗτiΚΟΤΗΤΑ ιt Α Μ Σ Π Θ Υ ΗτΙΚ Ο Υ Τ Π Ρ Α Α Σ Δ ΙΕΓΕΡΣΗ Α ΜΠ ΘΗ Υ τ Ι Κ Ο Υ Σχ1jμα 6. Η συμπαθητική διέγερση αναστέλλει την κινητικότητα ενώ η παρασυμπαθητικ1j διέγερση πράγει την κινητικότητα. κών και άνω σφυικών νευρτμιών με τπικά αναισθητικά, πρκαλεί εκλεκτικό απκλεισμό των αισθητικών ερεθισμάτων πυ πρέρχνται από τ χειρυργικό τραύμα και συγχρόνως πρκαλεί απκλεισμό των συμπαθητικών ινών, πυ νευρώνυν τ ΓΕΣ. Η παρασυμπαθητική νεύρωση τυ παχές εντέρυ πρέρχεται από τ πνευμνγαστρικό νεύρ και από τα πυελικά νεύρα (ιερά νευρτόμια). Συνεπώς τμηματικός απκλεισμός των κατώτερων θωρακικών και ανώτερων σφυικών νευρτμιών αφήνει ανέπαφη την παρασυμπαθητική νεύρωση τυ ΓΕΣ. Αυτή η ανατμική κατανμή της νεύρωσης τυ ΓΕΣ καθιστά την θωρακσφυική επισκληρίδι με τπικά αναισθητικά ιδιαίτερα ευεργητική, επειδή η υπερίσχυση τυ παρασυμπαθητικύ τόνυ θ' αυξήσει την πρωθ,, ητικη δ ραστηριτητα τυ εντερικυ, σω λ ' ηνα. 31130Η39411 Πίνακας 3. Η αύξηση της αιματικής ρής τυ εντέρυ απτελεί μια άλλη ευεργετική επίδραση των υπαραχνειδώς και επισκληριδίως χρηγύμενων τπικών αναισθητικών, επειδή η κινητικότητα τυ εντέρυ και η επύλωση των ανταστμώσεων εξαρτώνται τα μέγιστα από την αιματική ρή. Μερικί ερευνητές υπστηρίζυν ότι η αύξηση της αιματικής ρής στν έντερ, πυ πρκύπτει από τ συμπαθητικό απκλεισμό από μόνη της είναι ικανή να μειώσει σημαντικά τν κίνδυν εμφάνισης τυ ειλεύ και να επιταχύνει την επύλωση των αναστμώσεων. Η απρρόφηση τυ τπικύ αναισθητικύ στη συστηματική κυκλφρία φαίνεται να είναι ένας ακόμα παράγντας πυ συμμετέχει στη βελτίωση της κινητικότητας τυ ΓΕΣ. Η πιθανότερη εξήγηση γι' αυτό είναι η άμεση διεγερτική επίδραση των τπικών αναισθητικών στις λείες μυικές ίνες τυ εντέρυ και η άμεση αναλγητική δράση. Η ενδπεριτνα ίκή και η ενδφλέβια χρήγηση τπικών αναισθητικών επίσης επιταχύνει την επαναφρά της πρωθητικής δραστηριότητας τυ εντέρυ και ελαττώνει τη διάρκεια τυ μετεγχειρητικύ ειλεύ.311 Τα επισκληριδίως και υπαραχνειδώς χρηγύμενα aπιειδή, φαίνεται ότι δεν έχυν παρόμια ευεργετική δράση στ ΓΕΣ και αυτό γιατί δεν απκλείυν τη μετάδση των σωματικών και συμπαθητικών ερεθισμάτων. Δρώντας απ' ευθείας στυς υπδχείς τυ νωτιαίυ μυελύ ελαττώνυν την κινητικότητα τόσ Έρευνες αναφρικά με την ανάνηψη της λειτυργίας τυ γαστρεντερικύ πυ συγκρίνυν την μετεγχειρητική επισκληρίδια αναλγησία με την συστηματική χρήγηση πιειδών. Η ανάνηψη τυ γαστρεντερικύ εκτιμήθηκε με την γαστρική κένωση, τ χρόν διέλευσης τυ εντερικύ περιεχμένυ ή μέσω ακτινσκιερών δεικτών. Διάρκεια μετεγχει- Ταχύτερη Συγγραφείς Χειρυργική Συστηματική Επισκληρίδια ρητικής επισκληρί- ανάνηψη τυ επέμβαση αναλγησία αναλγησία διας αναλγησίας γαστρεντερικύ Rawal et al, 1984 γαστρπλαστική μρφίνη i.m. μρφίνη 36-48h επισκληρίδια Hjortso et al, 1985 μείζων ενδκιλιακή μρφίνη i.m. βυπιβακα"cνη 0,5% 24h, 72h δεν υπάρχει και μρφίνη διαφρά ScheiΙn et al, 1987 παχές εντέρυ ξυκδόνη i.m. βυπιβακaίνη 0,25% 48h επισκληρίδια Ahn et al, 1988 κατιόν κόλν, ρθ πενταζκίνη ί.ν. βυπιβακα"cνη 0,25% 48h επισκληρίδια Wattwil et al, 1989 υστερεκτμή κετπεμιδόνη i.m. βυπιβακalνη 0,25% 24-36h επισκληρίδια Bredtman et al, 1990 παχές εντέρυ πuριτραμίδη ή τραμαδόλη i.m. βυπιβακalνη 0,25% 72h επισκληρίδια Seeling, 1990 μείζων ενδκιλιακή πυριτραμίδη i.ν./i.m. βυπιβακatνη 0,25% 76h επισκληρίδια και φαιντανύλη J ayr et al, 1993 μείζων ενδκιλιακ1j μρφίνη s.q. βυπιβακatνη 0,125% 120h επισκληρίδια ακεταμινφαίνη ί.ν. και μρφίνη Lin et al, 1995 μερική κλεκτμή μρφίνη ί.ν. (PCA) βυπιβακαίνη 0,1% 72h επισκληρίδια και μρφίνη
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 111 Πίνακας 4. Έρευνες αναφρικά με την ανάνηψη της λειτυργίας τυ γαστρεντερικύ, πυ συγκρίνυν τα επισκληριδίως χρηγύμενα πιειδή με τα επισκληριδίως χρηγύμενα τπικά αναισθητικά Χρόνς διέλευσης Τπικά Διάρκεια εντερικύ περιε- Χειρυργική Οπιειδή αναισθητικά μετεγχειρητικής χμένυ, στην Συγγραφείς επέμβαση επισκληριδίως επισκληριδίως επισκληρίδιας μάδα με τπικά αναλγησίας αναισθητικά επισκληριδίως Ταχύτερη ανάνηψη τυ γαστρεντερικύ Scheim et al, 1987 παχές εντέρυ μρφίνη βυπιβακα'ϊνη 0,25% 48h 2,5±1,5 ημέρες τπικό αναισθητικό Thoren et al, 1989 υστερεκτμή μρφίνη βυπιβακαtvη 0,25% 42h 22±16 ώρες τπικό αναισθητικό Bisgaard et al, 1990 μείζων μρφίνη βυπιβακιitνη 0,25% 48h 4,8 ημέρες δεν υπάρχει ενδκιλιακή και μρφίνη διαφρά Lίιι et al, 1995 μερική μρφίνη βυπιβακmνη 0,15% 72h 40±2 ώρες τπικό αναισθητικό κλεκτμ1ί ή βυπιβακciίνη 0,1% και μρφίνη τυ λεπτύ όσ και τυ παχές εντέρυ και αυξάνυν τ χρόν μεταφράς διαμέσυ τυ ΓΕΣ, ασκύν δηλαδή παρόμια δράση με τα ενδφλέβια χρηγύμενα aπιειδή. Εργασίες, πυ συγκρίνυν τη δράση της επισκληρίδιας χρήγησης aπιειδών καταλήγυν στ ότι τα τπικά αναισθητικά πρσφέρυν πλύ μεγαλύτερ όφελς (πίνακας 3). Η χρήγηση επισκληριδίως τπικύ αναισθητικύ ή συνδυασμύ τπικύ αναισθητικύ και μρφίνης επιταχύνει την απκατάσταση της λειτυργίας τυ εντέρυ σε αντίθεση με τη χρήγηση επισκληριδίως μόν μρφίνης. Επιπρόσθετα, δεν βρέθηκε διαφρά στ χρόν ανάνηψης της εντερικής λειτυργίας όταν έγινε σύγκριση ανάμεσα στην μάδα πυ έλαβε επισκληριδίως μρφίνη και στην μάδα πυ έλαβε ενδφλέβια μρφίνη με συσκευή P.C.A. Υπάρχυν όμως αναφρές πυ υπστηρίζυν ότι τα επισκληριδίως χρηγύμενα aπιειδή πρκαλύν μικρότερη αναστλή της κινητικότητας τυ εντέρυ συγκριτικά με τα ενδφλεβίως χρηγύμενα aπιειδή και μπρεί να έχυν θετική επίδραση στην aπδρμή τυ ειλεύ μέσω τυ απκλεισμύ των επώδυνων ερεθισμάτων.411 Σχεδόν όλες ι κλινικές μελέτες έχυν απδείξει την ταχύτερη επαναφρά της φυσιλγικής εντερικής λειτυργίας με τη χρήση τπικών αναισθητικών επισκληριδίως σε σύγκριση με συστηματική χρήγηση aπιειδών (πίνακας 4). Μόν σε μια εργασία δεν τεκμηριώννται ι ευεργετικές επιδράσεις των επισκληριδίως χρηγύμενων τπικών αναισθητικών. Πρέπει να σημειωθεί όμως, ότι στην εργασία αυτή τα τπικά αναισθηστικά δόθηκαν μόν για ένα 24ωρ και ακλύθως η αναλγησία συνεχίστηκε με ενδφλέβια ή επισκληρίδια χρήγηση aπιειδών. Τα απτελέσματα στα πία καταλήγει η συγκεκριμένη εργασία πιθανότατα φείλνται στην πρώιμη διακπή των επισκληριδίως χρηγύμενων τπικών αναισθητικών. Οι περισσότερι κλινικί και ερευνητές υπστηρίζυν ότι για να εμφανιστύν τα φέλη, των τπικών αναισθητικών στ ΓΕΣ θα πρέπει να συνεχιστεί η επισκληρίδια χρήγηση τυς τυλάχιστν για 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση. Επίδραση της περιχικής αναισ θ ησ ί ας στις εντερικέ ς ανα στμώ σεις Θεωρητικά, κατά την διάρκεια της περιχικής αναισθησίας ι έντνες συσπάσεις λόγω τυ αυξημένυ εντερικύ περισταλτισμύ μπρεί να ασκήσυν τάση πάνω στις ραφές και να δηγήσυν σε ρήξη των αναστμώσεων. Παρά ταύτα όμως, από κλινικές μελέτες φαίνεται ότι η περιχική αναισθησία αφ' ενός μεν συνδυάζεται με μικρότερ πσστό ρήξεων, αφ' ετέρυ επιταχύνει την επύλωση των εντερικών αναστμώσεων.3χ'39'40 Οι Ryan et al,39 υπστηρίζυν ότι τ πσστό των αναστμωτικών ρήξεων και των μετεγχειρητικών θανάτων ήταν ελαττωμέν όταν εφαρμόζνταν συνδυασμένη επισκληρίδια και γενική αναισθησία σε σύγκριση με μόνη τη γενική αναισθησία. Ακόμη καλύτερα απτελέσματα επιτεύχθηκαν όταν η συνδυασμένη τεχνική διεγχειρητικά συνδεύνταν από επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία με βυπιβακα tνη. Αντίθετα, τα πσστά ρήξεων αυξήθηκαν όταν για μετεγχειρητική αναλγησία χρηγήθηκε μρφίνη επισκληριδίως. Τέλς, τα πσστά διαφυγών ήταν ακόμα υψηλότερα όταν εφαρμόστηκε
112 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ γενική αναισθησία διεγχειρητικά και η μετεγχειρητική αναλγησία εξασφαλίσθηκε με ενδφλέβια χρήγηση aπιειδών. Οι Aithented et al43 σε άλλη εργασία βρήκαν ότι τ πσστό διαφυγών ήταν 7,4% στην μάδα πυ εφαρμόστηκε συνδυασμένη τεχνική, ενώ έφτανε τ 23% στην μάδα ελέγχυ, όπυ εφαρμόστηκε γενική αναισθησία μόν. Οι εξηγήσεις πυ δίδνται για τα χαμηλότερα πσστά αναστμωτικών ρήξεων όταν εφαρμόζεται περιχική αναισθησία με τπικά αναισθητικά είναι: εντερικός περισταλτισμός διατηρείται σε επίπεδ σχεδόν φυσιλγικό με απτέλεσμα η διάταση τυ εντέρυ από τν αέρα να είναι μικρή, και επμένως ασκείται μικρή τάση στις ραφές, αυξάνεται η σπλαχνική αιματική ρή, ελαττώνεται η πσότητα των χρηγύμενων aπιειδών, μειώνεται τ χειρυργικό stress και καταβλισμός. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΛΕΙτΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Κατά την περιχική αναισθησία η ηπατική αιματική ρή μειώνεται ευθέως ανάλγα με την ελάττωση της μέσης aρτηριακής πίεσης. Η ελάττωση της ηπατικής αιματικής ρής συσχετίζεται με την αύξηση της διαφράς στην περιεκτικότητα σε 02 τυ aρτηριακύ αίματς και των ηπατικών φλεβών.25'27 Τ γεγνός αυτό αντανακλά την αύξηση της απόσπασης 02 από τα ηπατικά κύτταρα, και όχι την ηπατική ισχαιμία. Τα ηπατικά ένζυμα παραμένυν ανεπηρέαστα και κίνδυνς ηπατικής βλάβης δεν είναι μεγαλύτερς από αυτόν της γενικής αναισθησίας. Σε ασθενείς με πρϋπάρχυσα ηπατική νόσ η περιχική αναισθησία δεν φαίνεται να πρσφέρει κάπι ιδιαίτερ όφελς αλλά ύτε και απτελεί aντένδειξη. Στυς ασθενείς στυς πίυς η έκθεση σε πτητικά αναισθητικά δυνητικά θα μπρύσε να πρκαλέσει ηπαττξικότητα, η περιχική αναισθησία πρσφέρει ασφαλή εναλλακτική λύση. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΛΕΙτΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗτΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Είναι γνωστό ότι η νεφρική αιματική ρή διατηρείται σταθερή μέσω αυτρρυθμιστικών μηχανισμών για ένα μεγάλ εύρς διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης. Σε παρατεταμένη αλλά ήπια υπόταση, πυ μπ- ρεί να συνδεύει την περιχική αναισθησία, η νεφρική αιματική ρή επαρκεί για να ξυγνώσει τ νεφρικό ιστό και τελικά η νεφρική λειτυργία επανέρχεται στ φυσιλγικό συγχρόνως με την επάνδ της aρτηριακής πίεσης.27 Εάν η υπόταση όμως είναι έντνη τότε μπρεί να συμβεί παρδική ελάττωση της νεφρικής αιματικής ρής και της διύρησης. Τ μέγεθς και η διάρκεια της υπότασης θα καθρίσυν τ βαθμό της διαταραχής της νεφρικής λειτυργίας. Ουρδόχς κύστη Μια από τις πι συχνά παρατηρύμενες ανεπιθύμητες ενέργειες τυ κεντρικύ απκλεισμύ είναι η παρδική ατνία της υρδόχυ κύστης, πυ φείλεται στν απκλεισμό των ιερών νευρτμιών (ΙτΙ4). Ο μυικός τόνς της κύστης ελαττώνεται και μπρεί να συμβεί ξεία επίσχεση ύρων. Μάλιστα αυτή η επιπλκή είναι από τις τελευταίες πυ παρέρχνται. Με τν τμηματικό θωρακσφυικό απκλεισμό τα ιερά νευρτόμια παραμένυν ανεπηρέαστα και έτσι δεν διαταράσσεται η λειτυργία τής υρδόχυ κύστης. Επιπρόσθετα η ανακύφιση από τν πόν θα απτρέψει την αντανακλαστική συμπαθητική υπερδραστηριότητα πυ πρκαλεί σύσπαση των σφικτήρων και πρδιαθέτει σε επίσχεση ύρων. ΕΠΙΚΡΙΣΗ Οι επιδράσεις της ραχιαίας και επισκληρίδιας αναισθησίας στ καρδιαγγειακό, αναπνευστικό και γαστρεντερικό σύστημα είναι πεδί θεωρητικών και κλινικών πρβληματισμών. Σύμφωνα με όσα εξετέθησαν ανωτέρω, η δυνατότητα πρόβλεψης της πιτικής και πστικής μεταβλής στην φυσιλγική λειτυργία των συστημάτων αυτών παραμένει πλλές φρές στα όρια τυ ασαφύς. Παρά τις εκτεταμένες πειραματικές και κλινικές μελέτες, η ιδιμρφία των συγκεκριμένων απκλεισμών τυ κεντρικύ νευρικύ συστήματς, ως πρς τν άνθρωπ, δεν επιτρέπυν την διατύπωση συγκεκριμένων «κανόνων» συμπεριφράς τυ ργανισμύ. Η ανατμική διαφρά στάσης και κατανμής τυ αυτόνμυ νευρικύ συστήματς δεν επιτρέπει τη μεταφρά συμπερασμάτων από τ τετράπδ πειραματόζω στν άνθρωπ. Η λειτυργική κατάσταση των επί μέρυς τμημάτων τυ αυτόνμυ νευρικύ συστήματς απτελεί τ κύρι πεδί έρευνας σε θεωρητικό και κλινικό επίπεδ. Ο συνδυασμός συνεχύς ηλεκτρκαρδιγραφίας και μέτρη-
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 113 σης της συστηματικής aρτηριακής πίεσηξ μαζί με την καταγραφή της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας, έχει χρησιμπιηθεί π.χ. για την εκτίμηση των επιδράσεων στν βασικό τόν τυ αυτόνμυ νευρικύ συστήματς και κατ' επέκταση στ κυκλφρικό σύστημα ασθενών με ραχιαία αναισθησία, υπό διάφρες συνθήκες χρήγησης ενδφλεβίως όγκυ, αγγεισυσπαστικών υσιών ή και συνδυασμύ και των δύ. Με την ελπίδα ότι η καταγραφή της αυτόματης aντανακλαστικής απάντησης των πιεσϋπδχέων της καρδιάς θα παρείχε χρήσιμα δεδμένα για την διαμόρφωση πρτύπων πρβλεπτής συμπεριφράς τυ όλυ κυκλφρικύ συστήματς, διεξήχθησαν εξαιρετικά εξελιγμένες κλινικές έρευνες, δυστυχώς χωρίς απτέλεσμα. Η διερεύνηση των επιδράσεων τυ απκλεισμύ τυ κεντρικύ νευρικύ συστήματς ως πρς τ αναπνευστικό πρσκρύει στη μη δυνατότητα εφαρμγής συστημάτων παρακλύθησης στν εν εγρηγόρσει ασθενή. Με δεδμένη την αλληλεπίδραση κυκλφρικύ-αναπνευστικύ εύκλα συνάγεται ένας ανώτερς βαθμός δυσκλίας στην μελέτη και κατανόηση των μεταβλών στην αναπνευστική λειτυργία μετά από την εγκατάσταση π.χ. μιας επισκληρίδιας αναισθησίας. Τ αυτό ισχύει κατά μείζνα λόγ και για τ γαστρεντερικό σύστημα. Με δεδμένη την αδυναμία πρόβλεψης ή έστω της αναντιστιχίας μεγέθυς τυ απκλεισμύ τυ κεντρικύ νευρικύ συστήματς και των επιπτώσεών τυ, τ μόν πυ απμένει στν συνετό κλινικό είναι η σχλαστική πρσκόλληση στην κλινική και άλλη εκτίμηση των επί μέρυς θεωρύμενων συστημάτων σε σχέση με την παρακλύθηση τυ ύψυς και της έκτασης τυ απκλεισμύ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Chamberlain DP, Chamberlain BDL. Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia. Anesthesiology 1986; 65:139-143. 2. Lundin S, Κirnδ Κ, Wallin BG, Elarm Μ. Effects of epidural anaesthesia on sympathetic nerve discharge to the skin. Acta Anaesthesiol. Scand. 1990; 34:429-497. 3. Fuxe Κ, Sedval G. The distήbution of adrenergic nerve fibers to the blood vessels in skeletal muscle. Acta Physiol. Scand 1965; 64:75-86. 4. Stevens R, Artuso J, Kao Τ, Bray J, Spitzer L, Lousma D. Changes in human plasma catecholamines concentrations duήng epidural anesthesia depend on the level of the block. Anesthesiology 1991; 74:1029-1034. 5. Malliani Α, Peterson DF, BishopVS, Brown ΑΜ. Spinal sympathetic cardiocardiac reflexes. Circ Res. 1972; 30:158. 6. Tanaka Κ, Harada Τ, Dan Κ. Low-dose thoracic epidural anesthesia induces discrete thoracic anesthesia without reduction in cardiac outpout. Reg. Anesth. 1987; 31: 139-142. 7. Saada Μ, Gatoire Ρ, Bonnet F, Delaunay L, Gormezano G, Maquin-Mavier Ι, Brun Ρ. Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth. Analg. 1992; 75: 329-335. 8. Goertz Α W, Seeling W, Heinrich Η, Lindner ΚΗ, Schirmer U. Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular contractility assessed using the end-systolic pressure length relationship. Acta Anaesthesiol. Scand 1993; 37:38-44. 9. Kock Μ, Blomberg S, Emanvelsson Η, Lansky Μ, Stombled S-0, Ricksten S-E. Thoracic epidural anesthesia improves glo bal and regional left ventήcular function duήng stress induced ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth. Analg. 1990; 71:625-630. 10. Bonica JJ, Berges PU, Moήkawa Κ Circulatory effects of peήdual block Ι. Effects of level of analgesia and dose oflidocaine. Anesthesiology 1970; 33:619. 11. McLean ΑΡΗ, Mulligan GW, Otton Ρ, Mac Lean LD. Hemodynamic alternations associated with epidural anesthesia. Surgery 1967; 62:79. 12. Hogan ΟΗ. Cardiovascular Response to Sympathetic Block by Regional Anesthesia. Reg. Anesth. 1996: 21:28. 13. Zucker ΙΗ, Comish KG. The Bezold Jaήsch reflex in the conscious dog. Circ. Res 1981; 49:940-940. 14. Caplain RA et al. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia. Α closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology 1988:68:5-11. 15. Mackey DC, Carpenter RL, Thompson GG et al. Bradycardia and asystole during spinal ariesthesia:a
114 report of three cases without morbidity. Anaesthesiology 1989; 70:866-868. 16. Abboud FM, Ventricular syncope. Is the heart a sensory organ? NEJM 1989; 320-390. 17. Pathak CL. The fallacy of the Bainbήdge reflex. Am Heart J. 1966:72:577-581. 18. Covino BG, Scott DB, Lambert DH. Handbook of spinal Anaesthesia and Analgesia: Mediglobe SA 1994:62. 19. Scott DB. Cardiovascular effects of lumbar epidural and spinal anesthesia Reg. Anesth. 1982. Suppl. 7:521. 20. Cousins MJ, Bromage PR. Epidural neural blockade In Cousins MJ, Bridenbough ΡΟ. Neural Blockade in clinical anesthesia and management of pain Philadelphia. J.B. Lippincott 1988: Fig 8-21:295. 21. Butterworth JF, Piccione W, Berrizveitia LD et al. Augmantetion of venous return by adrenergic agonists during spinal anesthesia. Anesth Analg. 1986: 65:612-616. 22. Stanton-Hisks Μ, Hock Α, Stohmeier K-D, Arndt JO. Venoconstrictor agents mobilize blood from different sources and increase intrathoracic filling during epidural anesthesia in supine humans. Anesthesiology 1987; 66:317-322. 23. Keats AS. Anesthesia mortality - a new mechanism. Anesthesiology 1988:68:2-4. 24. Steinbrook R. Respiratory effects of spinal anesthesia. Intemational Anesthesiology Clinics 1989; 27:Ν1:40-45. 25. Bridenbaugh Ρ, Green Ν. Spinal neural blockade. In Cousins Μ, Bήdenbauch Ρ. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: Lippincott company, 1988:236-7. 26. Covino Β, Scott D, Lambert D. Handbook of spinal anaesthesia and Analgesia. Switzerland: Mediglobe SA, 1944:65-70. 27. Morgan G, Mikhail Μ. Clinical Anesthesiology. Stamford: Appleton & Lange, 1996. 28. David C., MacKey Μ. Physiologic effects of regional block In Brown D, ed. Regional Anesthesia and Analgesia. Minnesota: Mayo Foundation, 1996:400-3. 29. Sydow F. The influence of anesthesia and postoperative analgesic management on lung function. Acta Chir. Scand. 1988; 550:159-168. 30. Carpenter, Randall, Liv, Spencer, Neal, Joseph. Epidural Anesthesia and Analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82:1484- ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 1486. 31. Hedenstienne G. Mechanisms of postoperative pulmonary dystunction. Acta Chir. Scand 1988; 550:152-8. 32. Cousins Μ, Bromage Ρ. Epidural neural blockade. In Cousins Μ, Bήdenbauch Ρ. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: Lippincott company 1988: 299-300. 33. Tulla Μ, Takala J, Aehava Ε et al. Does the anesthetic method influence the postoperative breathing pattem and gas exchange in hip surgery? Α comparison between general and spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1992; 36:101-5. 34. Carpenter R. Gastrointestinal benefits of regional anesthesia/analgesia. Regional Anesthesia 1996; 21:13-7. 35. Kehlet Η. Anesthetic technique and surgical convalescene. Acta Chir. Scand. 1988; 550:182-191. 36. Urmey WF, Lambert D et al. Routine spinal or epidural anesthesia causes ήb cage distortion during spontaneous inspiration. Anesthesiology 1987; 67:Α538. 37. Ohmura Α, Pace Ν. Wong Κ, Jonansen R. Hypoxic pulmonary rasoconstήction and the pharmacologically denervated lung: roles of cardiac output and sympathetic neιvous system. Anesthesia 1982; 37:152-160. 38. Tweedle D, Nightingale Ρ. Anesthesia and gastrointestinal surgery. Acta Chir. Scand 1988; 550:131-139. 39. Ryan Ρ, Schweitzer S, Collopy Β, Taylor D. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia in patients having colon and rectal anastomoses. Acta Chir. Scand. 1988; 550:146-151. 40. Wattwil Μ. Postoperative pain relief and gastrointestinal motility. Acta Chir. Scand 1988; 550:140-5. 41. Fielding LP, Stewart Brown S et al. Anastomotic integrity after operations for large bowel cancer: a multicenter study. Br. med. J. 1980; 281:411-14. 42. Liu S, Carpenter R et al. Effects of perioperative analgesic technique ση rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 1995; 83:757-765. 43. Aitkenhead AR. Anaesthesia and bowel surgery. Br. J. Anaesth. 1984; 56:95-101. 44. Gratadour Ρ, Viale JP, Parbow J, et al. Sympathovagal effects of spinal anesthesia assessed by the spontaneous cardiac baroreflex. Anesthesiology 1997; 87:1359-1367.