ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας
ΟΡΙΣΜΟΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια ορίζεται ως μια οξεία αύξηση της κρεατινίνης Αδυναμία διαχείρισης υγρών και ηλεκτρολυτών και απέκκρισης βλαβερών ουσιών Η παραγωγή ούρων είναι μικρότερη από 400mL ανά ημέρα (ολιγουρία) <300 ml ανά ημέρα = ανουρία
ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ Αναιμία Υπερφωσφαταιμία ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υπερηχογράφημα νεφρών Μέτρηση επιμήκους διάμετρου νεφρών, πάχος φλοιού, έλεγχος για απόφραξη < 10 cm επιμήκης διάμετρος, < 1 cm πάχος φλοιού Μικροσκοπική ούρων ΕΒ, πρωτείνη, αιμοσφαιρίνη, σάκχαρο, κετόνες, νιτρώδη, χολερυθρίνη, λευκοκύτταρα, κύλινδροι, κρύσταλλοι, ερυθρά
ΕΝΕΡΓΟ ΙΖΗΜΑ Δύσμορφα ερυθρά Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Ενδεικτικό σπειραματονεφρίτιδας
ΝΑ ΘΥΜΑΣΤΕ Πρωτεϊνουρία = > 150 mg/24h Συνήθως στο νεφρωσικό σύνδρομο > 3,5 g /24 h Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) χ Βάρος (Kg)/Κρεατνίνη ορού χ 72 Για τις γυναίκες το παραπάνω χ 0,85
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η λοίμωξη αντιπροσωπεύει το 75% των θανάτων σε ασθενείς με ΟΝΑ και οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας, το ποσοστό θνησιμότητας μπορεί να κυμαίνεται από 7-80%
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Τα αίτια της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορούν να χωριστούν σε τρεις κατηγορίες Προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από μειωμένη νεφρική ροή του αίματος (60-70%) Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια από νεφρικά αίτια, υπάρχει βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα (25-40%) Μετανεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζεται εξαιτίας της απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος (5-10%)
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Συμπτώματα Ανορεξία Κόπωση Μεταβολές της διανοητικής κατάστασης Ναυτία και έμετος Κνησμός Επιληπτικές κρίσεις Δύσπνοια (λόγω πνευμονικής συμφόρησης από υπερφόρτωση όγκου) Φυσικά ευρήματα Αστηριξία και μυοκλονία Περικαρδιακή ή υπεζωκοτική τριβή Περιφερικό οίδημα (λόγω υπερφόρτωσης) Πνευμονικοί ρόγχοι (λόγω υπερφόρτωσης)
ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΣ ΠΝΕΥΜΩΝ
ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αυξημένη ουρία Αυξημένη κρεατινίνη Υπερκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση με υψηλό χάσμα ανιόντων
ΓΕΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗΣ ΟΝΑ Μείωση ενδαγγειακού όγκου Αιμορραγία, διάρροια, έμετοι, διουρητικά, παγκρεατίτις, εγκαύματα κλπ Μείωση της καρδιακής παροχής Καρδιογενής καταπληξία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ΠΕ, καρδιακός επιπωματισμός, αρρυθμίες Μείωση των περιφερικών αντιστάσεων
ΟΝΑ ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ Σήψη Αναφυλακτική αντίδραση Αναισθησία Φάρμακα
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου-(μεα) και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Η αναστολή του ΜΕΑ εμποδίζει τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ, με αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Η αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης προκαλώντας συστολή του απαγωγού αρτηριδίου Απουσία της μειώνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης Τα ΜΣΑΦ προκαλούν προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ελαττώνοντας την παραγωγή των προσταγλανδινών, η οποία τροποποιεί την σπειραματική αιμάτωση (μείωση της διάτασης του προσαγωγού αρτηριδίου)
Η ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΤΑΛΗΞΕΙ ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΉ ΝΕΚΡΩΣΗ Μειωμένη νεφρική ροή του αίματος προκαλεί ισχαιμία στο νεφρικό παρέγχυμα Εάν η ισχαιμία παρατείνεται, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία σωληναριακή νέκρωση Έγκαιρη αποκατάσταση της νεφρικής ροής αίματος θα πρέπει να περιορίσει την περίοδο ισχαιμίας Αποκατάσταση της νεφρικής ροής αίματος θα πρέπει να γίνει σε 24 έως 48 ώρες Το κλειδί για τη θεραπεία είναι η αποκατάσταση της υποκείμενης διαταραχής, διατηρώντας φυσιολογικό όγκο αίματος
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΟΝΑ ΕΒ ούρων >1.018 Ωσμωτικότητα ούρων (mosm/kg H 2 O) > 500 Να ούρων (meq/l) <15-20 BUN πλάσματος/κρεατινίνη >20 Κρεατινίνη ούρων/κρεατινίνη πλάσματος >40 FeNa <1% *FeNa (κλασματική απέκκριση Na) = (urine Na/plasma Na)/(urine creatinine/plasma creatinine)
ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ Ειδικό βάρος ούρων <1.012 Ωσμοτικότητα ούρων (mosm/kg H2 O) <500 Να ούρων (meq/l) >40 BUN πλάσματος/κρεατινίνη <10-15 Κρεατινίνη ούρων/κρεατινίνη πλάσματος <20 FeNa >1%
ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Η οξεία σωληναριακή νέκρωση, σε αντίθεση με την προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, δεν βελτιώνεται με την αποκατάσταση της νεφρικής αιματικής ροής Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση είναι συχνά αναστρέψιμη, αλλά αν η ισχαιμία είναι αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει νέκρωση του φλοιού μπορεί να εμφανισθεί μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια Σκιαγραφικές ουσίες και αμινογλυκοσίδες είναι οι παράγοντες συνήθως συνδέονται με την οξεία σωληναριακή νέκρωση Η πάθηση μπορεί επίσης να προκληθεί από ενδογενείς νεφροτοξίνες (μυοσφαιρινουρία, ουρικό οξύ, παραπρωτειναιμίες, ή αιμοσφαιρινουρία )
ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΝΕΣ Μυοσφαιρινουρία CPK > 16.000 IU/L (ραβδομυόλυση) Μανιτόλη για προφύλαξη αλκαλοποίηση των ούρων Ουρικό οξύ (ουρικό ούρων > κρεατινίνη ούρων σε τυχαίο δείγμα) Συνήθως ουρικό > 15 mg /dl Παραπρωτειναιμίες Αιμοσφαιρινουρία (οξεία αιμόλυση) Μανιτόλη για προφύλαξη αλκαλοποίηση των ούρων
ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ-ΦΑΣΕΙΣ Στη φάση της νεφρικής βλάβης που διαρκεί ώρες έως ημέρες. Στη φάση της συντήρησης, που διαρκεί ημέρες ή και εβδομάδες, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης φθάσει στο ναδίρ και η παραγωγή ούρων βρίσκεται στο ναδίρ. Στη φάση της αποκατάστασης διαρκεί ημέρες, συχνά αρχίζει με διούρηση > 3 l/ημέρα
ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗφάση της αποκατάστασης Υποογκαιμία από την υπερβολική παραγωγή ούρων είναι μια ανησυχία κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης. Παρά την ανάκαμψη της νεφρικής λειτουργίας, οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν δυσκολίες στην ομοιόσταση των ηλεκτρολυτών και οξέων διότι η σωληναριακή λειτουργία δεν έχει ακόμη ανακάμψει πλήρως Επιμελής παρακολούθηση ενδείκνυται σε όλα τα στάδια της οξείας σωληναριακής νέκρωσης
ΟΞΕΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Η σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από υπέρταση, πρωτεϊνουρία και αιματουρία 3 τύποι Εξ ανοσοσυμπλεγμάτων Αντι-GBM Ανοσοπενική Ολες μπορεί να εξελιχθούν σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια σε λίγες εβδομάδες (ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα)=μείωση στο μισό της νεφρικής λειτουργίας σε λιγότερο από 3 μήνες με αιματουρία και πρωτεινουρία
ΟΞΕΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Ενεργό ίζημα ούρων Εξ ανοσοσυμπλεγμάτων IgA νεφροπάθεια, Henoch-Shoenlein μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα ενδοκαρδίτιδα ΣΕΛ κρυοσφαιριναιμία C3, C4, ASO, anti-gbm, ANCA, ANA, κρυοσφαιρίνες, νεφρική βιοψία
ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Η οξεία διάμεση νεφρίτιδα παρουσιάζει συνήθως πυρετό, εξάνθημα και ηωσινοφιλία Τα ούρα είναι θετικά για ηωσινόφιλα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα είναι συνήθως το αποτέλεσμα μιας αλλεργικής αντίδρασης σε ένα φάρμακο Πολλά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν οξεία διάμεση νεφρίτιδα όπως: ΜΣΑΦ, πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, σουλφοναμίδες, διουρητικά και αλλοπουρινόλη Η νεφρική λειτουργία βελτιώνεται μετά την απόσυρση της ενοχοποιούμενης ουσίας
ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ένα από τα πρώτα βήματα αξιολόγησης ασθενούς με ΟΝΑ είναι να διαπιστωθεί εάν έχει μετανεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Η θεραπεία συχνά είναι σχετικά εύκολη και η δυνατότητα ανάκτησης της νεφρικής λειτουργίας είναι αντιστρόφως ανάλογη με τη διάρκεια της απόφραξης Για την ανίχνευση της απόφραξης, το υπερηχογράφημα έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 100% Τεχνικές λύσης της απόφραξης: Καθετηριασμός της κύστης, διαδερμική νεφροστομία, λιθοτριψία, ενδοπρόθεση στον ουρητήρα και ουρήθρας
ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Λοίμωξη Απόφραξη Υποογκαιμία Υπερασβεστιαιμία Υπερουριχαιμία Νεφροτοξικοί παράγοντες Κακοήθης υπέρταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Υπερηχογράφημα Μέγεθος νεφρών, πάχος φλοιού Υδρονέφρωση, απόφραξη, υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση Νεφρικές μάζες Πολυκυστικοί νεφροί Ελικοειδής CT για την ανίχνευση νεφρολιθίασης
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ OΝΑ Καρδιακή ανακοπή λόγω Υπερκαλιαιμίας Μεταβολικής οξέωσης Υπασβεστιαιμίας Υπερδυναμική κυκλοφορία-συμφορητική ΚΑ Αρρυθμίας Περικαρδίτιδας Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια Σύγχυση, διέγερση Επιληπτικοί σπασμοί Λήθαργος, Κώμα Θάνατος
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ OΝΑ Θρομβοπάθεια-Σοβαρή αιμορραγία Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Αιμορραγία ΓΕΣ Λοιμώξεις Υπογλυκαιμία σε διαβητικούς λόγω μειωμένου μεταβολισμού αντιδιαβητικών φαρμάκων
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υποστήριξη του ασθενούς Άρση του αιτίου της ΟΝΑ Προσπάθεια να γίνει από ανουρικός ολιγουρικός Μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης? Δεν βοηθούν πάντα Χορήγηση υγρών αν η ΚΦΠ το επιτρέπει Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Θεραπεία των λοιμώξεων Αιμοκάθαρση όταν απαιτείται
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΝΑ Ενδείξεις αιμοκάθαρσης Επιπλοκές ουραιμίας όπως: Περικαρδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, επιληπτικοί σπασμοί, θρομβοπάθεια, πολυνευροπάθεια Υπερφόρτωση με υγρά Ανθεκτική υπερκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση ph < 7.2 Η αιμοκάθαρση απαιτείται ακόμη και σε υψηλότερο GFR όταν η ΝΑ αναπτυχθεί απότομα
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Ασθενής 77 ετών με ΣΔ και ΑΥ υπό φαρμακευτική αγωγή, παρουσιάζει εξάνθημα και οίδημα στα κάτω άκρα, αρρύθμιστη ΑΥ και επιδείνωση της νεφρικής του λειτουργίας από κρεατινίνη 1,4 mg/dl σε 2,7 σε ένα μήνα Η ΑΥ και το οίδημα δεν μπορεί να ρυθμιστεί παρά την αλλαγή των φαρμάκων Εισάγεται στο νοσοκομείο με πολύ επιβαρυμένη την νεφρική του λειτουργία Υγροί τρίζοντες στις βάσεις των πνευμόνων, αιμόπτυση
Εξετάσεις Γενική αίματος Γενική ούρων Ευρήματα Αντι-GBM, c-anca, p-anca, C3, C4, κρυοσφαιρίνες, ΑΝΑ, anti-dsdna Καλλιέργειες αίματος-u/s καρδιάς Δερματική βιοψία (IgA) Βιοψία ΓΕΣ Βιοψία νεφρού