ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα Βασίλης Πουλάκης MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος Διδάκτωρ Παν/μίου Giessen, Γερμανίας Αν. Καθηγητής Παν/μίου Φρανκφούρτης, Γερμανίας e-mail: info@poulakis-urology.com www.poulakis-urology.com
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ - Η ΕΥΜΕΓΕΘΗΣ ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ & ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ - Η ουροδόχος κύστη: τί είναι και πού βρίσκεται; Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο, σε σχήμα μπαλονιού, όργανο, που βρίσκεται στην κάτω κοιλία, στην μικρή πύελο. Στους άνδρες, βρίσκεται ακριβώς πίσω από το ηβικό οστό και μπροστά από το ορθό, το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου. Τα ούρα παράγονται στους νεφρούς και μεταφέρονται στην ουροδόχο κύστη με τους ουρητήρες, ένα ζευγάρι πολύ λεπτών σωλήνων που συνδέουν τη νεφρική πύελο με την ουροδόχο κύστη. Τα ούρα αποβάλλονται κατόπιν από την ουροδόχο κύστη διαμέσου της ουρήθρας, ενός λεπτού σωλήνα, που μεταφέρει τα ούρα έξω από την κύστη και το ανθρώπινο σώμα. Στους άνδρες, η ουρήθρα είναι μακρύτερη γιατί διαπερνά τον προστάτη (όπως μία σούβλα ένα κομμάτι κρέας) κι εκβάλει στην κορυφή της βαλάνου του πέους Η λειτουργία της ουροδόχου κύστης: ποια είναι και τί κάνει; Συλλέγει κι αποθηκεύει τα ούρα μέχρι ν αποβληθούν από το σώμα με την φυσιολογική διαδικασία της ούρησης. Η αύξηση της πίεσης, από την συσσώρευση των ούρων, στην ουροδόχο κύστη πιέζει το τοίχωμά της να συσπαστεί δημιουργώντας το αίσθημα της τάσης προς ούρηση. Ο προστάτης: τί είναι και πού βρίσκεται; Ο προστάτης έχει μέγεθος κάστανου. Έλαβε τ όνομά του από τη θέση του, επειδή προΐσταται, βρίσκεται δηλαδή μπροστά από την ουροδόχο κύστη. Επειδή ο προστάτης κείτεται πάνω από το τοίχωμα το ορθού μπορούμε να τον ψηλαφίσουμε με την δακτυλική εξέταση από το ορθό. 2
Ο εξωτερικός σφιγκτήρας, ο κυρίως υπεύθυνος μυς για την εγκράτεια των ούρων, βρίσκεται στην είσοδο της ουρήθρας στο πυελικό έδαφος, ανάμεσα στον προστάτη και την ουρήθρα. Σ άμεση επαφή με τον προστάτη βρίσκονται οι δύο σπερματοδόχες κύστεις, που χρησιμεύουν σαν δεξαμενές σπερματοζωαρίων. Οι σπερματοδόχες κύστεις επικοινωνούν με την ουρήθρα διαμέσου των εκσπερματικών πόρων, οι οποίοι διαπερνούν τον προστάτη και εκβάλουν στο σπερματικό λοφίδιο. Η λειτουργία του προστάτη: ποια είναι και τί κάνει; Ο προστάτης είναι ένας αδένας που υπάρχει μόνο στους άνδρες. Παράγει ένα υγρό, που εξασφαλίζει την ζωτικότητα των σπερματοζωαρίων μετά την εκσπερμάτωση βοηθώντας στην αναπαραγωγή και γονιμοποίηση των ωαρίων. Κατά την εκσπερμάτωση αναμιγνύονται τα σπερματοζωάρια από τις σπερματοδόχους κύστεις μαζί με το υγρό που παράγεται από τους αδένες του προστάτη και το μείγμα αυτό εκχύνεται στην ουρήθρα και κατόπιν αντανακλαστικά με την σύσπαση του αυχένα της ουροδόχου κύστης (εσωτερικός σφιγκτήρας) προς το έξω στόμιο της ουρήθρας. Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 3
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Ποιες καλοήθεις παθήσεις του προστάτη και της ουροδόχου κύστης μπορούν να αντιμετωπισθούν ρομποτικά στον άνδρα; Ρομποτικά μπορεί να αντιμετωπισθούν μόνες τους ξεχωριστά ή και σε συνδυασμό μεταξύ τους οι παρακάτω καλοήθεις παθήσεις του προστάτη και της ουροδόχου κύστης: Eυμεγέθη (μεγαλύτερη από 100 ml) Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη (ΚΥΠ) Ευμεγέθες ή/και συμπτωματικό εκκόλπωμα της ουροδόχου κύστης Λιθίαση ουροδόχου κύστης Ουσιαστικά οι δύο τελευταίες παθήσεις αποτελούν επιπλοκές ενός προχωρημένου σταδίου μίας ΚΥΠ και σχετίζονται όχι πάντοτε με μία υπερμεγέθη (>100 ml) υπερπλασία του προστάτη. Δηλαδή μπορεί να υπάρχει ένας σχεδόν φυσιολογικού μεγέθους προστάτης (περίπου 20 με 30 ml), ο οποίος όμως να έχει αποφράξει σε τέτοιο βαθμό την ροή των ούρων διαμέσου της ουρήθρας, ώστε να έχει οδηγήσει στην δημιουργία ενός ή περισσοτέρων μεγάλων εκκολπωμάτων ή λίθων στην ουροδόχο κύστη! Καλοήθη Υπερτροφία του Προστάτη (ΚΥΠ) Τί είναι η ΚΥΠ; Με την πάροδο της ηλικίας υπερτρέφονται οι αδένες, που βρίσκονται στην περιουρηθρική περιοχή του προστάτη και περικλείουν σαν δακτυλίδι την ουρήθρα. Η πάθηση των υπερτροφικών προστατικών αδένων ονομάζεται προστατικό αδένωμα ή Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη ή συντομογραφικά ΚΥΠ, όροι που τονίζουν την καλοήθη φύση αυτών των αλλαγών. Η ΚΥΠ παρουσιάζεται σ όλους τους άνδρες ξεκινώντας από το 35 ο έτος ζωής τους και εξελίσσεται σταδιακά και διαφορετικά από άνδρα σε άνδρα. Είναι μία φυσιολογική διαδικασία γήρανσης, τόσο αναμενόμενη όσο τα γυαλιά πρεσβυωπίας ή τα άσπρα μαλλιά στην ώριμη ηλικία! Δεν υπάρχουν κάποια προληπτικά μέτρα, αφού είναι κάτι το 4
εντελώς αναπόφευκτο. Ο προστάτης με την πάροδο της ηλικίας μεγαλώνει όπως και να ναι! Οι συνέπειες του προστατικού αδενώματος είναι: απώθηση και πίεση του υπόλοιπου προστατικού ιστού μακριά από την ουρήθρα προς τα έξω, προς την προστατική κάψα στένωση της ουρήθρας, που οδηγεί σε αποφρακτικά συμπτώματα κατά την ούρηση Πόσο συχνή είναι η Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη (ΚΥΠ); Η ΚΥΠ είναι μία φυσιολογική διαδικασία γήρανσης του ανδρικού γεννητικού συστήματος και εμφανίζεται σ όλους τους άνδρες ξεκινώντας από το 35 έτος ηλικίας τους. Τα συμπτώματα όμως από την ΚΥΠ δεν εμφανίζονται σ όλους τους άνδρες με την ίδια ένταση. Η πλειοψηφία των ανδρών υποφέρει από τα συμπτώματα λόγω της ΚΥΠ: περισσότεροι από 30% των ανδρών άνω των 50, το 40% των ανδρών άνω των 60 και οι μισοί άνδρες άνω των 70 ετών υποφέρουν σε διαφορετικό βαθμό από τις συνέπειες του διογκωμένου προστάτη. Γενικά, η ΚΥΠ απασχολεί 1 στους 2 άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών. Τα συμπτώματα της νόσου χειροτερεύουν με την αύξηση της ηλικίας καταλήγοντας ν απασχολούν περίπου το 80% των ανδρών ηλικίας άνω των 60-80 ετών. Οι μισοί και πλέον άνδρες άνω των 60 ετών βασανίζονται από τα συμπτώματα της ΚΥΠ Ποιοι άνδρες βρίσκονται σε κίνδυνο ν αναπτύξουν ΚΥΠ; Οι μόνοι σαφώς καθορισμένοι παράγοντες επικινδυνότητας για την ΚΥΠ είναι η ηλικία και η παρουσία ανδρογόνων, που εκκρίνονται από τους όρχεις. Την κλινική εμφάνιση όμως της νόσου μπορεί να επηρεάσουν κι άλλοι παράγοντες. Συνοπτικά οι παράγοντες επικινδυνότητας είναι: Ηλικία. Είναι σπάνια σε νέους άνδρες μικρότερους από 40 ετών, αλλά οι μισοί άνδρες άνω των 60 χρόνων έχουν συμπτώματα ΚΥΠ. Αυτά τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την ηλικία. Περισσότεροι από 90% των ανδρών στην ηλικία των 70 και 80 ετών παρουσιάζουν ΚΥΠ. Το γεγονός όμως ότι μόνο ένα μέρος των ασθενών αναζητούν θεραπεία για την ΚΥΠ σημαίνει είτε ότι αυτό το ποσοστό των ανδρών παραμένει χωρίς θεραπεία είτε ότι τα συμπτώματα τους δεν είναι τόσο ενοχλητικά που ν αναζητούν ειδική θεραπεία. Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 5
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Οικογενειακό ιστορικό (κληρονομικότητα). Άνδρες, συγγενείς ασθενών με ΚΥΠ παρουσιάζουν 4 φορές συχνότερα ΚΥΠ που χρειάζεται εγχείρηση, ενώ τα αδέρφια αυτών των ασθενών εμφανίζουν 6 φορές συχνότερα μία συμπτωματική ΚΥΠ που έχει ανάγκη μίας άμεσης χειρουργικής επέμβασης. Φυλετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η ΚΥΠ παρουσιάζεται συχνότερα στις δυτικές κοινωνίες της Ευρώπης παρά στις ανατολικές χώρες, όπως είναι η Κίνα ή η Ιαπωνία, και εμφανίζεται συχνότερα στους μαύρους πληθυσμούς. Στους Ασιάτες, που μεταναστεύουν σε δυτικές χώρες αυξάνεται ο κίνδυνος για την ανάπτυξη της ΚΥΠ, γεγονός που υποδηλώνει ότι συμμετέχουν επίσης και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Δίαιτα. Έχει αναφερθεί ότι η ΚΥΠ είναι λιγότερο συχνή στους άνδρες που καταναλίσκουν μεγάλες ποσότητες λαχανικών. Έχει παρατηρηθεί ότι κάποια λαχανικά προστατεύουν από την εμφάνιση της ΚΥΠ επειδή περιέχουν φυτοοιστρογόνα, όπως η γινεστεΐνη, η οποία έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με τα αντιανδρογόνα που δρουν στον προστάτη. Αυτό ίσως να εξηγεί και τις διαφορές συχνότητας της ΚΥΠ μεταξύ των χωρών της Δύσης και της Ανατολής, αν και πρέπει να πραγματοποιηθούν περαιτέρω έρευνες που να υποστηρίζουν αυτή την θεωρία. Οι έγγαμοι άνδρες παρουσιάζουν συχνότερα ΚΥΠ από του εργένηδες, χωρίς να είναι γνωστή η ακριβής αιτιολογία. Πιθανόν οι σύζυγοι ενθαρρύνουν τους άνδρες τους να επισκεφτούν τον γιατρό, γεγονός που υποδηλώνει ψευδώς ότι η ΚΥΠ είναι συχνότερη στους παντρεμένους. Τέλος, άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη της ΚΥΠ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση,οι δυσλιπιδαιμίες, η παχυσαρκία, η κίρρωση ήπατος και η έλλειψη άσκησης. Τελευταίες έρευνες δεν έχουν αποδείξει κάποια σχέση μεταξύ σεξουαλικής δραστηριότητας και ανάπτυξης του προστάτη. Ποια τα συμπτώματα της ΚΥΠ; Τα συμπτώματα διακρίνονται σ αποφρακτικά (συμπτώματα κατά την ούρηση) και ερεθιστικά (συμπτώματα από μεταβολές της ουροδόχου κύστεως). 6
Τα αποφρακτικά συμπτώματα είναι: Καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης (διστακτικότητα) Ελάττωση της ακτίνας και της ροής των ούρων Σταγόνα-σταγόνα αποβολή των ούρων Το σφίξιμο, η τάνυση κατά την ούρηση (τεινεσμός) Παρατεταμένος χρόνος ούρησης Αίσθημα υπολοίπου ούρων και κατακράτηση ούρων Επίσχεση ούρων (ολική αδυναμία ούρησης) Ακράτεια από υπερπλήρωση (όπως όταν ξεχειλίζει το ποτήρι με νερό) Στα ερεθιστικά συμπτώματα ανήκουν: Συχνουρία (συχνή ούρηση με μικρή ποσότητα ούρων) Επιτακτική ούρηση (ξαφνική και έντονη τάση, έπειξη για ούρηση) Επιτακτική ακράτεια Κάψιμο ή πόνος κατά την ούρηση Νυχτουρία (συχνή ούρηση κατά την διάρκεια της νύχτας) Πόνος χαμηλά στην κοιλιά ή πάνω από την ηβική σύμφυση Μερικές φορές τα συμπτώματα επηρεάζουν καταστροφικά σε τέτοιο βαθμό την ποιότητα ζωής του άνδρα, έτσι ώστε οι ασθενείς να προσαρμόζουν την καθημερινή ζωή τους ανάλογα με τις συνέπειες της πάθησής τους. Αποφεύγουν δηλαδή να πίνουν νερό, σχεδιάζουν την έξοδό τους φροντίζοντας να υπάρχει πάντα μία τουαλέτα άμεσα προσβάσιμη ή σε περίπτωση που ένας τέτοιος σχεδιασμός δεν είναι δυνατός αποφεύγουν να προσέλθουν σε δημόσιους χώρους με τον φόβο κάποιου ατυχήματος, υποφέρουν από αϋπνίες ή από έντονη υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας επειδή σηκώνονται τακτικά την νύχτα να ουρήσουν και δεν χορταίνουν ύπνο το βράδυ. Σ αυτή την κατάσταση μία αποτελεσματική θεραπεία είναι απολύτως απαραίτητη! Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 7
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Καύσος ή πόνος κατά την ούρηση μπορεί συνήθως να παρουσιαστεί όταν υπάρχει ουρολοίμωξη ή λίθος στην ουροδόχο κύστη. Παρουσία αίματος κατά την ούρηση μπορεί να οφείλεται σε ρήξη μικρών αγγείων του αυχένα της κύστης που προκαλούνται από ένα σοβαρά υπερτροφικό προστάτη, αλλά η πλειοψηφία των ανδρών με ΚΥΠ δεν εμφανίζει συνήθως μακροσκοπική αιματουρία. Ερωτηματολόγιο συμπτωμάτων χρειάζεστε οπωσδήποτε χειρουργείο ή φαρμακευτική αγωγή μόνο; Το διεθνές ερωτηματολόγιο αξιολόγησης των συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS, International Prostate Symptom Score) ελέγχει πόσο σοβαρά και συχνά παρουσιάζονται τα ουρολογικά συμπτώματα και κατά πόσο είναι αναγκαία μία θεραπεία. Είναι ένας τρόπος ελέγχου κατά πόσο χειροτερεύουν ή βελτιώνονται τα συμπτώματα με την πάροδο του χρόνου. Ελέγξετε και εσείς τα συμπτώματα σας συμπληρώνοντας το ερωτηματολόγιο που θα βρείτε στο τέλος του εντύπου. Ποια η πορεία και η εξέλιξή της ΚΥΠ; Η πορεία της ΚΥΠ στον κάθε άνδρα είναι απρόβλεπτη! Τα συμπτώματα καθώς και οι αντικειμενικές μετρήσεις της απόφραξης της ουρήθρας μπορεί να παραμένουν σταθερά για πολλά χρόνια αλλά μπορούν και να βελτιωθούν με την πάροδο του χρόνου στο 1/3 των ανδρών. Σύμφωνα με μία πρόσφατη μελέτη από την Mayo Clinic τα συμπτώματα των ανδρών με ελαφριού βαθμού ΚΥΠ δεν επιδεινώνονται στο 73% των ασθενών μετά την πάροδο τρεισήμισι χρόνων. Κατά κανόνα όμως τα συμπτώματα της ΚΥΠ παρουσιάζουν επιδείνωση με την πάροδο της ηλικίας, παρά το γεγονός ότι μερικές φορές είναι δυνατή κάποια περιστασιακή βελτίωση. Δεν είναι γνωστός ο λόγος που συμβαίνουν αυτές οι υφέσεις. Η συνύπαρξη άλλων καταστάσεων όπως η προστατίτιδα ή το προστατικό έμφρακτο επιδεινώνουν τα συμπτώματα της ΚΥΠ και η θεραπεία συνεπώς αυτών των καταστάσεων μπορεί να συμβάλει σε πρόσκαιρη βελτίωση των συμπτωμάτων. Η προοδευτική μείωση του μεγέθους και της δύναμης 8
της ακτίνας των ούρων και το αίσθημα της ατελούς κένωσης της κύστης είναι συνήθως τα πιο αξιόπιστα σημεία που καθορίζουν την ανάγκη για θεραπεία. Αν και η νυχτουρία είναι ίσως το πιο ενοχλητικό σύμπτωμα η παρουσία της νυχτουρίας δεν προδικάζει πάντα την ανάγκη για μία μελλοντική θεραπευτική παρέμβαση. Επιπλέον, η ΚΥΠ επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής και μπορεί να προκαλέσει ακόμα και σεξουαλική δυσλειτουργία. Ο ρυθμός αύξησης του όγκου του προστάτη διαφέρει μεταξύ των ανδρών. Γενικά, εκείνοι που έχουν μεγαλύτερους αδένες τείνουν να παρουσιάζουν ταχύτερους ρυθμούς αύξησης όγκου του προστάτη. Κάτι τέτοιο δεν συνοδεύεται πάντοτε από προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων, δεδομένου ότι τα συμπτώματα της ΚΥΠ αυξομειώνονται σημαντικά. Πού μπορεί να οδηγήσει η ΚΥΠ αν δεν θεραπευτεί έγκαιρα; Εάν η απόφραξη της ουρήθρας από τον προστάτη παραμείνει χωρίς θεραπεία τότε μπορούν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές, που μπορούν να φτάσουν μέχρι και την νεφρική ανεπάρκεια και την είσοδο στον τεχνητό νεφρό, αν δεν θεραπευτεί εγκαίρως. Οι συνηθέστερες επιπτώσεις είναι: οξεία επίσχεση ούρων υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις βλάβη ουροδόχου κύστης (πάχυνση του τοιχώματος της κύστης, μυϊκή ατονία κτλ) σημαντικό υπόλοιπο ούρων και χρόνια κατακράτηση ούρων στην κύστη δημιουργία ψευδοεκκολπωμάτων στην ουροδόχο κύστη σχηματισμός λίθων στην ουροδόχο κύστη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 9
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Τί είναι η οξεία επίσχεση ούρων; Μία από τις πιο επώδυνες καταστάσεις στην πορεία εξέλιξης της ΚΥΠ είναι η οξεία επίσχεση ούρων (ξαφνική και πλήρη αδυναμία ούρησης). Για να κενωθεί η ουροδόχος κύστη και ν ανακουφισθεί ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί επειγόντως καθετήρας. Ασθενής, που εμφάνισε στο παρελθόν οξεία επίσχεση ούρων, θα επανεμφανίσει οπωσδήποτε και δεύτερη και τρίτη φορά κ.ο.κ., εκτός κι εάν η απόφραξη της ουρήθρας από τον προστάτη αντιμετωπισθεί χειρουργικά! Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οξείας επίσχεσης ούρων εκτός από προηγούμενο ιστορικό οξείας επίσχεσης είναι: Ηλικία (ο κίνδυνος αυξάνει με την ηλικία) Υπερμεγέθης προστάτη Υψηλές τιμές PSA Αυξημένο υπόλοιπο ούρων Μειωμένη τιμή ροής ούρων (Q max <10 ml/sec) Σοβαρά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό Σταδιοποίηση των συμπτωμάτων της ΚΥΠ Τα συμπτώματα της ΚΥΠ ταξινομούνται ανάλογα με την βαρύτητα τους σε 3 στάδια: Αρχικό Στάδιο Ι Αντιρροπούμενη ασθένεια Ελαφριάς έντασης συμπτώματα, όπως πχ καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης, συχνουρία, νυχτουρία, κανένα ή μικρό (μικρότερο από 100 ml) υπόλοιπο ούρων. Η διαταραχή που προκαλεί η απόφραξη της ουρήθρας από το προστατικό αδένωμα αντιρροπίζεται πλήρως από τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού. Ενδιάμεσο Στάδιο ΙΙ Αρχόμενη μη αντιρροπούμενη ασθένεια Επιδείνωση των ενοχλημάτων κατά την ούρηση, κλινικά σημαντικό υπόλοιπο ούρων (μεγαλύτερο από 100 ml). Οι παθολογικές διαταραχές που προκαλούνται αρχίζουν πια να μην αντιρροπίζονται και η κατάσταση να ξεφεύγει από τον έλεγχο του οργανισμού. Προχωρημένο Στάδιο ΙΙΙ Μη αντιρροπούμενη/αποδιοργανωμένη ασθένεια Ακράτεια από υπερπλήρωση, διάταση ουρητήρων, υδρονέφρωση, νεφρική ανεπάρκεια 10
Πρέπει να τονισθεί ότι: το μέγεθος του προστάτη δεν σχετίζεται πάντα με την σοβαρότητα των συμπτωμάτων, αφού αυτά εξαρτώνται από τον βαθμό απόφραξης της ουρήθρας, δηλαδή από την πίεση που προκαλεί ο προστάτης στην ουρήθρα. Μπορεί δηλαδή ο προστάτης να διογκώνεται κυρίως προς τα έξω και να πιέζει και ν αποφράσσει την ουρήθρα ελάχιστα με συνέπεια να προκαλεί ελαφριά μόνο ή και σχεδόν καθόλου συμπτώματα. Αντίθετα, μπορεί ο προστάτης να είναι σχετικά μικρός αλλά όλη η διόγκωση τους να διενεργείται προς τα έσω, προς την ουρήθρα δηλαδή και έτσι να την κλείνει σχεδόν ολοκληρωτικά και να προκαλεί πολύ έντονα αποφρακτικά συμπτώματα. η χειρουργική θεραπεία είναι αναγκαία στο ενδιάμεσο και προχωρημένο στάδιο στο αρχικό στάδιο ενδείκνυται η φαρμακευτική αγωγή μόνο! Πώς γίνεται η διάγνωση της ΚΥΠ; Γίνεται από τον Ουρολόγο και πρώτα απ όλα με την λήψη ενός καλού ιστορικού από τον ασθενή, την δακτυλική εξέταση (αποκλεισμός ενός καρκίνου του προστάτη σε περίπτωση ψηλάφησης ενός σκληρού όζου), την ουροροομετρία (μέτρηση της δύναμης της ροής των ούρων), το υπερηχογράφημα Νεφρών-Ουρητήρων-Κύστεως Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 11
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ (αξιολόγηση της πιθανής κατακράτησης των ούρων, έλεγχο των νεφρών κτλ.) καθώς και με τον έλεγχο του PSA του αίματος (αποκλεισμός ενός καρκίνου του προστάτη σε περίπτωση αύξηση της τιμής του PSA). Ακτινολογικές εξετάσεις, όπως ενδοφλέβια πυελογραφία και διορθικό υπερηχογράφημα καθώς και επεμβατικές εξετάσεις όπως κυστεοσκόπηση είναι προαιρετικές και εφαρμόζονται σε ειδικές μόνο περιπτώσεις. Πώς θεραπεύεται η ΚΥΠ; Η θεραπεία της ΚΥΠ σκοπεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και στην βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Ελαφριά συμπτώματα θεραπεύονται καλύτερα αλλά και επιτυχώς συντηρητικά με φάρμακα. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μόνο τότε απαραίτητη όταν: η φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει ή δεν είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή εμφανισθούν σοβαρά προβλήματα κατά την ούρηση ή και επιπλοκές (προχωρημένο στάδιο συμπτωμάτων ή στάδιο ΙΙΙ) η διαταραχή της ποιότητας ζωής ή η έκταση των συμπτωμάτων είναι τόσο σημαντική που να δικαιολογεί την απόφαση για θεραπεία σ άνδρες με μέσης βαρύτητας συμπτώματα (στάδιο ΙΙ). Βασική αρχή χειρουργικής θεραπείας της ΚΥΠ: Το προστατικό αδένωμα μπορεί να παρομοιαστεί μ ένα πορτοκάλι. Το εσωτερικό άσπρο κοτσάνι αντιστοιχεί στην ουρήθρα, η ψίχα του πορτοκαλιού αντιστοιχεί στους περιουρηθρικούς αδένες (στο προστατικό αδένωμα) και η φλούδα του αντιστοιχεί στην κάψα του προστάτη. Με την χειρουργική θεραπεία της ΚΥΠ αφαιρείται το εσωτερικό, η ψίχα του πορτοκαλιού και παραμένει ο εξωτερικός φλοιός, η λεγόμενη κάψα του προστάτη. 12
Τελικά, 2 στους 5 άνδρες που υποφέρουν από ΚΥΠ πρέπει να χειρουργηθούν οπωσδήποτε. Η χειρουργική θεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική μορφή αντιμετώπισης γιατί αντιμετωπίζει άμεσα την αιτία της ασθένειας: ο διογκωμένος προστάτης, που πιέζει και στραγγαλίζει την ουρήθρα, αφαιρείται ελευθερώνοντας έτσι την δίοδο των ούρων. Ποια είναι η χειρουργική θεραπεία της ΚΥΠ; Η χειρουργική θεραπεία είναι ο πιο αποτελεσματικός και οριστικός τρόπος αντιμετώπισης των συμπτωμάτων που προκαλεί η ΚΥΠ. Υπάρχουν δύο μορφές επεμβάσεων ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη, την κατάσταση υγείας του ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού: οι διουρηθρικές επεμβάσεις, που εκτελούνται με ειδικά όργανα διαμέσου της ουρήθρας, όταν το μέγεθος του προστάτη είναι μικρότερο από 80-100 ml οι ανοιχτές ή λαπαροσκοπικές/ρομποτικές επεμβάσεις, που εκτελούνται όταν το μέγεθος του προστάτη είναι μεγαλύτερο από 80-100 ml ή/και συνυπάρχουν και άλλα παθολογικά προβλήματα, όπως πχ πολλαπλοί λίθοι ή και ευμεγέθη/συμπτωματικά εκκολπώματα στην ουροδόχο κύστη. Η διαφορά μεταξύ διουρηθρικής επέμβασης για προστατικό αδένωμα μικρότερο από 80-100ml και ανοιχτής απλής, διακυστικής προστατεκτομής για αδένωμα μεγαλύτερο από 80-100ml. Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 13
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Πρέπει να τονιστούν τα εξής σημεία κλειδιά, που αποτελούν συμπεράσματα πολλών επιστημονικών μελετών: Η ταχύτητα αφαίρεσης του προστάτη διαμέσου της ουρήθρας, ακόμη και με τις πιο σύγχρονες μορφές ενέργειας λέιζερ, είναι περιορισμένη. Η διουρηθρική αφαίρεση ενός αδενώματος προστάτη όγκου 100 ml διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου 2,5 με 3 ώρες! Όσο αυξάνει το μέγεθος του προστάτη τόσο αυξάνουν και τα ποσοστά επιπλοκών όλων των ειδών των διουρηθρικών επεμβάσεων και πληθαίνουν οι πιθανότητες μη πλήρους αφαίρεσης του προστατικού αδενώματος και κατά συνέπεια οι πιθανότητες υποτροπής και επανεμφάνισης των ενοχλημάτων λόγω αποφρακτικής ούρησης. Η ανοιχτή απλή προστατεκτομή, η οποία διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου 1 ώρα, αποτελεί ακόμη και σήμερα τον χρυσό κανόνα για την θεραπεία της ευμεγέθους ΚΥΠ με μοναδικά μειονεκτήματα τα αυξημένα ποσοστά μεταγγίσεων (έως και 20%) και τον μεγαλύτερο χρόνο μετεγχειρητικού καθετηριασμού (7 με 10 ημέρες). Η λαπαροσκοπική/ρομποτική απλή διακυστική προστατεκτομή έχοντας τα ποσοστά επιτυχίας της ανοιχτής επέμβασης παρουσιάζει σημαντικά λιγότερα ποσοστά μεταγγίσεων (λιγότερο από 1% με βάση την δική μας εμπειρία) με μικρότερο χρόνο καθετηριασμού (4 με 5 ημέρες). Η ρομποτική απλή προστατεκτομή έχει την ίδια αποτελεσματικότητα σε σχέση με την ανοιχτή αλλά με σημαντικά λιγότερες επιπλοκές. Η ρομποτική απλή προστατεκτομή παρουσιάζει σε σχέση με την laser και την διουρηθρική προστατεκτομή σημαντικά καλύτερη αποτελεσματικότητα και λιγότερες επιπλοκές. Γι αυτόν τον λόγο η ρομποτική απλή προστατεκτομή τείνει να γίνει ο χρυσός κανόνας για την υπερμεγέθη ΚΥΠ! 14
Εκκόλπωμα Ουροδόχου Κύστης Τί είναι το εκκόλπωμα της ουροδόχου κύστης; Είναι προβολές του κυστικού βλεννογόνου διαμέσου του κυστικού μυϊκού τοιχώματος, ένα είδος δηλαδή κήλης του βλεννογόνου. Είναι συχνότερο, αν όχι σχεδόν αποκλειστικό εύρημα στους άντρες. Αποτελεί επιπλοκή αλλά και ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΥΠ. Το μέγεθος του εκκολπώματος ποικίλλει και μπορεί να φτάνει σε μέγεθος μεγαλύτερο από την ουροδόχο κύστη. Πώς δημιουργείται και από τί αποτελείται το εκκόλπωμα; Ο σάκος του εκκολπώματος αποτελείται από: βλεννογόνο υποβλεννογόνιο χιτώνα ενώ μπορεί να υπάρχουν και ελάχιστες μυϊκές ίνες, αλλά όχι σαφής μυϊκός χιτώνας Πρόκειται για μια επίκτητη κατάσταση, που οφείλεται στην αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης από κώλυμα κάτω από το επίπεδο της κύστης, όπως πχ από: καλοήθη υπερπλασία προστάτη (ΚΥΠ) σκλήρυνση του αυχένα της ουροδόχου κύστης παθήσεις της ουρήθρας (πχ βαλβίδες, στενώματα) Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 15
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Πώς λειτουργεί το εκκόλπωμα κατά την ούρηση; Η ανυπαρξία μυϊκών στοιχείων έχει ως αποτέλεσμα την αδυναμία προώθησης των ούρων μέσα από το εκκόλπωμα προς την ουροδόχο κύστη. Το γεγονός αυτό επιδεινώνεται περαιτέρω από τις υψηλότερες πιέσεις που επικρατούν ενδοκυστικά, καθώς και από το γεγονός πως στον αυχένα του εκκολπώματος, στο σημείο δηλαδή επικοινωνίας του εκκολπώματος με την κύστη, υπάρχουν μυϊκές ίνες, οι οποίες δρουν σαν σφιγκτήρας. Έτσι, ενώ τα ούρα μπαίνουν εύκολα στο εκκόλπωμα, δεν μπορούν εύκολα να παροχετευτούν από αυτό. Πού εντοπίζονται τα εκκολπώματα; Οι θέσεις εντόπισης του εκκολπώματος ποικίλλουν. Συχνότερα εντοπίζεται στα πλάγια της ουροδόχου κύστης και ιδιαιτέρως κοντά στα ουρητηρικά στόμια, κατά τις θέσεις εισόδου του ουρητήρα στο κυστικό τοίχωμα. Ορισμένες φορές το ουρητηρικό στόμιο μπορεί να βρίσκεται και εντός του εκκολπώματος ή το εκκόλπωμα μπορεί να πιέζει τον ουρητήρα κατά την ενδοκυστική του πορεία. Έτσι, είναι πιθανός ο τραυματισμός του στομίου κατά την προσπάθεια της χειρουργικής αποκατάστασης του εκκολπώματος. Όσον αφορά τον αριθμό, μπορεί να είναι μονήρη ή περισσότερα, συνήθως όμως έχουμε εικόνες όπως η τρίλοβη κύστη, δηλαδή ύπαρξη δύο μόνο εκκολπωμάτων το καθένα σε κάθε κυστικό πλάγιο (ουροδόχος κύστη δίκην Μίκυ Μάους ). Τα συγγενή εκκολπώματα, αποτελούνται από όλους τους χιτώνες και βρίσκονται συνήθως στη θέση του ουραχού, ο οποίος δεν έχει κλείσει στο ύψος της ουροδόχου κύστης. Ποια συμπτώματα προκαλεί το εκκόλπωμα; Η ύπαρξη των εκκολπωμάτων μπορεί να είναι ασυμπτωματική, κάτι το οποίο συμβαίνει ως επί το πλείστον σε εκκολπώματα μικρού μεγέθους. Σε μεγαλύτερες αλλοιώσεις, έχουμε το φαινόμενο της διπλής ούρησης, ενώ 16
δηλαδή ο ασθενής έχει τελειώσει την ούρησή του και έχει αδειάσει την κύστη του, έχει ανάγκη να ουρήσει ξανά και ουρεί αδειάζοντας το εκκόλπωμα αυτή τη φορά. Η συμπτωματολογία μπορεί να έχει έντονη κλινική εικόνα στην περίπτωση της φλεγμονής τους, που είναι και η συνηθέστερη επιπλοκή. Τα ούρα σ αυτή την περίπτωση είναι θολά, δύσοσμα και πυώδη. Πού μπορεί να οδηγήσει το εκκόλπωμα αν δεν θεραπευτεί έγκαιρα; Εάν το εκκόλπωμα της ουροδόχου κύστης παραμείνει χωρίς θεραπεία τότε μπορούν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές, που μπορούν να φτάσουν μέχρι και την εμφάνιση καρκίνου μέσα σ αυτό! Οι συνηθέστερες επιπλοκές στην εξέλιξη των εκκολπωμάτων είναι: Η φλεγμονή, που όπως είπαμε είναι η συνηθέστερη επιπλοκή και οφείλεται στην ατελή κένωση και τη στάση των ούρων μέσα στο εκκόλπωμα. Η αιματουρία Η λιθίαση μέσα στο εκκόλπωμα, που είναι επίσης αποτέλεσμα της ατελούς κένωσης του εκκολπώματος, της στάσης των ούρων και της συχνής συνυπάρχουσας φλεγμονής τους. Χαρακτηριστικό είναι εδώ, το ότι ο λίθος είναι αμετάβλητος σε κάθε θέση που μπορεί να λάβει ο ασθενής κατά την ακτινολογική του διερεύνηση. Το νεόπλασμα, που αναπτύσσεται μέσα στο εκκόλπωμα. Μπορεί να έχει τη μορφή θηλώματος ή και διηθητικής νόσου. Κατά την κυστεογραφία, παρατηρείται εικόνα ελλείμματος πλήρωσης του εκκολπώματος, ενώ κατά την κυστεοσκόπηση το νεόπλασμα μπορεί να προβάλει από το στόμιο του εκκολπώματος. Βεβαίως, και δυστυχώς όχι σπανίως, μπορεί το νεόπλασμα να μην είναι εμφανές ούτε κατά την κυστεογραφία ούτε κατά την κυστεοσκόπηση. Επιπλοκές που προκαλούνται από την επίδραση του εκκολπώματος στην ουρητηροκυστική συμβολή, όπως η στάση και διάταση του ανώτερου ουροποιητικού, καθώς και η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 17
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Πώς τίθεται η διάγνωση; Όταν μετά από ένα πλήρες ιστορικό εγείρεται η κλινική υποψία η οριστική διάγνωση μπορεί να τεθεί με τις παρακάτω εξετάσεις: το υπερηχογράφημα την ενδοφλέβια πυελο-/ουρογραφία κατά τη φάση της κυστεογραφίας, ιδίως στις λοξές και πλάγιες προβολές την ανιούσα κυστεογραφία (βλέπε διπλανή φωτογραφία με διπλό εκκόλπωμα δεξιά και αριστερά της ουροδόχου κύστης, δίκην Μίκυ Μάους ) την κυστεοσκόπηση, το εκκόλπωμα επιβεβαιώνεται υπό άμεση όραση Πότε ενδείκνυται η θεραπεία του εκκολπώματος; Τα μικρού μεγέθους εκκολπώματα δεν απαιτούν αποκατάσταση. Μόνο τα συμπτωματικά και μεγάλου μεγέθους εκκολπώματα απαιτούν χειρουργική εκτομή. Πώς γίνεται η χειρουργική θεραπεία του εκκολπώματος; Ανοιχτά-χειρουργικά ή ακόμη καλύτερα και ελάχιστα επεμβατικά και τραυματικά λαπαροσκοπικά-ρομποτικά. Βασική αρχή της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η αφαίρεση του βλεννογόνου του εκκολπώματος και η σύγκλειση του κυστικού τοιχώματος κατά στρώματα. Αυτό μπορεί να γίνει: διακυστικά, διαμέσου δηλαδή της ουροδόχου κύστης, τραβώντας τον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης προς τα μέσα. Είναι η συνήθης πρακτική στις ανοιχτές επεμβάσεις. εξωκυστικά, χωρίς δηλαδή ν ανοιχθεί η ουροδόχος κύστη, κόβοντας το εκκόλπωμα εξ ολοκλήρου από την ρίζα του απ έξω. Αυτή είναι η συνήθης πρακτική στην λαπαροσκοπική-ρομποτική τεχνική ή και σε μεγαλύτερα εκκολπώματα όταν η επέμβαση γίνεται ανοιχτά-χειρουργικά. Προσοχή πρέπει να δίνεται σε εκκολπώματα που βρίσκονται κοντά σε ουρητηρικό στόμιο ή στις περιπτώσεις που τα εκκολπώματα περιέχουν το ουρητηρικό στόμιο, οπότε απαιτείται εκτομή του και μετεμφύτευση του ουρητήρα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία της αντιμετώπισης του εκκολπώματος είναι και η θεραπεία του υποκυστικού κωλύματος (πχ της ΚΥΠ), της αιτίας δηλαδή που το δημιούργησε. Αν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά η υπερτροφία του προστάτη ή δεν προηγηθεί η διάνοιξη της ουρήθρας και η απρόσκοπτη ροή των ούρων το εκκόλπωμα θα υποτροπιάσει λόγω της αυξημένης ενδοκυστικής πίεσης κατά την ούρηση. 18
Συνεπώς, η αντιμετώπιση του υποκυστικού κωλύματος πρέπει να γίνει χρονικά πριν την αντιμετώπιση του εκκολπώματος. Επιπλέον οι δύο επεμβάσεις μπορούν να συνδυαστούν και να γίνουν ταυτόχρονα με την ίδια νάρκωση είτε να προηγηθεί η διάνοιξη της ουρήθρας και να ακολουθήσει μετά από 4 περίπου εβδομάδες η ρομποτική εκκολπωματεκτομή. Εάν οι δύο αυτές επεμβάσεις εκτελεσθούν σε έναν ή σε δύο διαφορετικούς χρόνους εξαρτάται κυρίως από την φυσική κατάσταση του ασθενούς, τη βαρύτητα των ουρολογικών προβλημάτων και την εμπειρία του χειρουργού. Λαπαροσκοπική, διακυστική, διαμέσου της ουροδόχου κύστης δηλαδή, αφαίρεση εκκολπώματος. Εξωκυστική, χωρίς δηλαδή διάνοιξη της ουροδόχου κύστης, αφαίρεση εκκολπώματος. Λιθίαση Ουροδόχου Κύστης Πώς δημιουργούνται οι λίθοι στην ουροδόχο κύστη; Οι λίθοι της ουροδόχου κύστης σχηματίζονται σχεδόν πάντα όταν προϋπάρχει ήδη κάποια πάθηση του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, όπως: Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 19
ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ διαταραχές της ούρησης, όπου υπάρχει κατακράτηση και υπόλειμμα ούρων. Τέτοιες καταστάσεις είναι: αποφρακτική ούρηση (στένωμα ουρήθρας ή του αυχένα της ουροδόχου κύστης, ΚΥΠ) χαλαρή ή σπαστική νευρογενή κύστη παρουσία ξένου σώματος, όπως, για παράδειγμα, καθετήρες και ξεχασμένοι ουρητηρικοί καθετήρες λειτουργούν ως πηγές για την ανάπτυξη λίθων. Οι λίθοι της κύστης απαντώνται συχνότερα σε άντρες, κυρίως λόγω της αποφρακτικής ούρησης από την ΚΥΠ. Οι λίθοι της ουροδόχου κύστης είναι λιγότεροι συχνοί από τους λίθους των νεφρών. Ποια η σύσταση των λίθων της ουροδόχου κύστης; Η ανάλυση των λίθων της κύστης συχνά αποκαλύπτει σύσταση ουρικού αμμωνίου (ένδειξη υποτροπιαζόντων ουρολοιμώξεων), ουρικού οξέος ή οξαλικού ασβεστίου. Ο κανόνας στη λιθίαση της ουροδόχου κύστης είναι ένας μονήρης λίθος, αλλά πολλαπλοί λίθοι μπορεί να υπάρχουν στο 25% των ασθενών. Ποια τα συμπτώματα της λιθίασης της ουροδόχου κύστης; Οι ασθενείς εμφανίζονται με ερεθιστικού τύπου συμπτώματα ούρησης, όπως: διακοπτόμενη ούρηση ουρολοιμώξεις αιματουρία πυελικό πόνο Πώς γίνεται η διάγνωση της λιθίασης της ουροδόχου κύστης; Η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα και την απλή ακτινογραφία πυέλου. Το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστης αποκαλύπτει τον λίθο εντός του αυλού της, με την χαρακτηριστική σκιά που αφήνει πίσω απ αυτόν. Χαρακτηριστικά ο λίθος, που βρίσκεται ελεύθερος μέσα στην ουροδόχο κύστη, 20
μετακινείται με την αλλαγή του σώματος και συνήθως δεν προκαλεί απόφραξη του ουροποιητικού. Αντίθετα λίθοι μέσα σε ουρητηροκήλη δεν αλλάζουν θέση με την αλλαγή του σώματος. Η απλή ακτινογραφία πυέλου επιβεβαιώνει την διάγνωση των υπερήχων αν κι ένα μικρό ποσοστό των λίθων της κύστης είναι ακτινοδιαπερατοί (δεν φαίνονται δηλαδή στην ακτινογραφία) επειδή αποτελούνται από ουρικό οξύ χωρίς την ύπαρξη ασβεστίου. Απεικόνιση λίθων της ουροδόχου κύστης στην απλή ακτινογραφία πυέλου Ποια η θεραπεία της λιθίασης της ουροδόχου κύστης; Ο τρόπος αφαίρεσης των λίθων από την ουροδόχο κύστη εξαρτάται από την υποκείμενη παθολογία και από το μέγεθος των λίθων. Υπάρχουν 2 μέθοδοι: Διουρηθρικά, διαμέσου δηλαδή της ουρήθρας, με την χρήση κυστεοσκοπίου, όπου υπό όραση εντοπίζεται ο λίθος, κατακερματίζεται με ειδικά όργανα και τα συγκρίματα ξεπλένονται και αφαιρούνται. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται όταν οι λίθοι είναι σχετικά μικροί και μπορούν να αντιμετωπισθούν σύντομα και με ασφάλεια διουρηθρικά. Οι μηχανικοί λιθοτρίπτες χρησιμοποιούνται με προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσουν σημαντική κάκωση του βλεννογόνου και του τοιχώματος της κύστης όταν αυτά παγιδεύονται στους σιαγόνες τους. Η κυστεολιθοτριψία Ρομποτική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του προστάτη & της ουροδόχου κύστης στον άνδρα 21