Κατάθεση : Αριθμός Πρωτκόλλυ : Ταχυδρμικώς : Ημερμηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιυσιακής κατάστασης έτυς 0 τυ Ν. /00 (ΦΕΚ 09/Λ/- -00) όπως έχει τρππιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μνάδα της Αρχής Καταπλέμησης της Νμιμπίησης Κσόδιν από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματδότησης της Τρμκρατίας και Ελέγχυ των Δηλώσεων Περιυσιακής Κατάστασης. Στιχεία τυ υπόχρευ ΑΦΜ...Ω. νΐαΐ.ΐ.^^...αδτ.μ. ΐ:ΐ..ΐ...Αρμόδι ΔΌΎ^~ΑΓίί*ί/&«<...... /!.<? ίβγ.λρχ....... ΛΑ."Τ:-\ίίΛ.ίν.9._ όνμα πατέρα....βλ-. ί.'λ ι ΰά*... όνμα μητέρας... ί!*ππ... Ημ/νία Γέννησης ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση... επάγγελμα... Η /ΪΡ.τ...9: <:... διεύθυνση επαγγέλματς...&<\*γϊ'.^ Α Λ Λ[ \\... ^...Π λ Διεύθυνση κατικίας...ί ΑΜ&ΐ>ν.?Λ?...ΚΐΚί&ΛΑ... ΙβΑΛΜ/Λΐ^...τηλ Χρόνς ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φρά (με την ιδιότητα τυ υπόχρευ), Στιχεία τυ ή της συζύγυ ΑΦΜ...0..Ι..ί..ίίΙ.έ.?.ί...Α Δ Τ.. Λ.. :. α..... Αρμόδ.αΔ..Υ... ΐΗΚ!Α&Χ...Λ..... ϊ&αφ.'.'λ όνμα πατέρα... ίμί&.τ.ΐΐλ... όνμα μητέρας... Δ 0^...(?.? Α... Ημ/νία Γέννησης ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση επάγγελμα... διεύθυνση επαγγέλματς... τηλ Διεύθυνση κατικίας... Σβ.^,^Χ.^(?Χ...Λ,^Α.^'ΐΗ... Ί^ρΑ^.(Λΐ^... τηλ. Στιχεία ανήλικων παιδιών....έτς γεννήσεως....έτς γεννήσε>ς -...έτς γεννήσεως....έτς γεννήσεως....έτς γεννήσεως....έτς γεννήσεως -. Στιχεία των κατά τ άρθρ εδ. β' II.Κ. ικείων (συγγενείς εξ' αίματς και.εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετί γνείς, θετά τέκνα, μεμνηστειιμένι, αδελφί και σύζυγι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφιόν). Επιόνυμ χέση συγγένειας.......8.9.0
Α. Κατάσταση πυ περιέχει λεπτμερώς τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία. Α.. Περιυσιακά Στιχεία Ελεγχόμενυ. Α.. β Έσδα από κάθε πηγή κατά τ τρέχν ικνμικό έτς. ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--0 έως--0) ΑΦΡΛΓΗΤΑ ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΛΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΔΑ (ΙΚΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΣ ^ι ϋ,θ ^ *^. Ι 0. <ϊ- "Τ^^ι ΙΐΑ^τί-ϋΓ ^
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΛΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΝΜΙ; ΔΗΜΣ ΚΙΝΤΗΤΑ ΤΠΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗΤΥ ΈΚΤ.\ΣΗ ΕΛΑΦΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΝ ΣΕΜ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΛΙΚΑΙΩΜΑ % ΤΡΠΣ ΚΤΙΙΣΙΙΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (Ε ) ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΙΙ,ΜΛΤίϊΝ ΑΡΙΘΜΣ ΜΕΤΑΒΛΗΣ χ. V > 0 $ έ ϊ 9 α > Γ^ υ ^± ], / α ' '^-Ι'ό', -Ί 0 0 Λ- Λ: Α ^κΐζ.ύι Ι ι --! } Α < ΚίίΔΐ ί ^ -ΑΛΛί-ρ^Ι Μ Λ ί,\ Μ ^ι> ^ι\ι ( ί^κρ -Χ^Ί ί^τ^έ <^;^ί. ^-\' Λ Ι]_ Ζ^Γ^ι) ( Ύ^;ι ;ΐ) ^ <^'>ί Λ&'ί χίίΐ^ χ έΐιϊίίί ^ρ; ΐί_-Χ-< «' χ(^ ίΰ, Ζ ΐίΐ»ι ) ή^ ^0 &?? 8 )Ι \^ ίζ \ζ>& >. ;^!^ 9 0 χ λ. > Π Ι 0 \0:> Ι 0(-> Ι β<χ; ι& ^ &&
Α.. Μετχές ημεδαπών και αλλδαπών εταιρειών, μόλγα, και κάθε είδυς μλγίες, αμιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματικνμικά πρϊόντα. Ι ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΧΡΕΓΡΑΦΥ ΤΙΤΛΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ ΠΙΤΗΤΑ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8α 8β
Α.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λγαριασμό κατσ_την ημερμηνία υπβλής. ΑΓΑΡΙΑΣΜΥ ΠΙ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νίπ υπλίπυ / /0) ΝΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΠΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΥ) ΠΡΕΛΕΥΙΗ ΧΤΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ
Α.. Πλωτά και εναέρια μεταφρικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης χήματα. ι _ί_ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ) ΧΗΜΑΤΣ ΑΡΙΘΜΣ ΝΗΛΓΙΥ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ /Λ)ϋΙ(-:(ΐς ΧΩΡΗΤΙΚΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΣ Ιΐ & ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΛΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ 8 ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ 9 ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΙΕ ) 0 ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ
Α.. Συμμετχές σε κάθε είδυς επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΙΥΜΜΕΤΧΒΣ ΝΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΙ(ΙΕβ) ΠΣΣΤ Σ ΥΜ ΜΕΤΧΗΣ ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ - >,^^ΛΆ ^ ΐΐ(. (^ ^ί' Ιί'+ΛΛςΧΑΡί/) &_%^ 8 < -/ >". /^ 9
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΛΓΗΤΙΚΑ Ι. Φωττυπία της δήλωσης φόρυ εισδήματς τυ ελεγχμένυ έτυς (δηλ.ηι).. Αν η δήλωση υπβάλλεται για πρώτη φρά, εκτός από τ :,\ τυ ελεγχόμενυ έτυς θα πρσκμίζνται και τα ΞΙ των τριών () πρηγύμενων κτών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση πυ η δήλωση φόρυ εισδήματς (ΕΙ) έχει υπβληθεί ηλεκτρνικά ή μέσω ταχυδρμείυ, θα πρσκμίζεται και αντίγραφ τυ εκκαθαριστικύ σημειώματς, εφόσν τύτ έχει εκδθεί.. Φωττυπία τυ τελευταίυ Ε9.. Φωττυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιυσιακών στιχείαιν πυ απκτήθηκαν ή εκπιήθηκαν και αναφέρνται στην παράγραφ Λ. Σ τη περίπτωση πυ η δήλωση υπβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ, φρά πρσκμίζνται μόνα ι τίτλι κτήσεως ή εκπιήσεως ακινήτιν πυ έλαβαν χώρα κατά τ ελεγχόμεν έτς.. Η δήλωση περιυσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά,,τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία τυ υπόχρευ. ι υπόχρει φείλυν να επισυνάπτυν στη δήλωση «ντίγραφα των ικείων παραστατικών. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Τ υπβλή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ρκωμσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιυνίυ κάθε έτυς, εφόσν ι υπόχρει διατηρύν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΒΛΗ ΛΗΛΩΣΕΩΝ ι δηλώσεις υπβάλλνται στην Γ' Μνάδα της Λρχής είτε αυτπρσώπως, είτε με αντιπρόσωπ, είτε ταχυδρμικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΙΜΙ ΙΠΙΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΙΙΣΠΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΓΙΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ(Γ ΜΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 0 & ΑΛΚΙΦΡΝΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληρφρίες στα τηλ.: 00 9, 9,9 Αθήνα, 0 ΕΛΕΓΧΜΕΝΣ ι ^ * ίφαφή) (υπγραφή) (καθένας χωριστά για τα πρσωπικά τυ στιχεία και από κινύ για τα περιυσιακά στιχεία των ανήλικων παιδιών) ΚΚ(-)ΕΣΙΙ ΚΑΤΑΘΕΣΠΣ /Η παραπάνω Υπόχρες κατάθεσε αυτπρσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπ τυ δήλωση περιυσιακής τ κατάστασης..τη Αθήνα, / 0 /Ι Ι Υπάλληλς
Α. Κατάσταση πυ περιέχει λεπτμερώς τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία Α.. Περιιισιακά στιχεία ελεγχόμενυ. Ι 9,*-χ Α.Ι.Ια Έσδα από κάθε πηγή κατά τα τρί;() πρηγύμενα ικνμικά έτη. (^ ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--00 έως --00) - ΰ&Μ,Η ΕΙΣΑΗΜΑΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--0Π έως --0) (--0 έως --0) ^/ΐί,^!$^σ ^ί'ϊμ, ι^έϊ^αά