Χρόνια υπερτρανσαμινασαιμία Ινώ Καναβάκη M.D., PhD, FMH Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος Α Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ
Γενικά Η μέτρηση των τρανσαμινασών αποτελεί ρουτίνα, τόσο σε νοσοκομειακό όσο και σε εξω-νοσοκομειακό περιβάλλον Αποτελεί μέρος του προληπτικού εργαστηριακού ελέγχου στα παιδιά όλων των ηλικιών Η ανεύρεση παθολογικών τιμών σε ασυμπτωματικά παιδιά είναι συχνή και η ερμηνεία αυτών προβληματίζει Η υπερτρανσαμινασαιμία μπορεί να αποτελεί τη μόνη εκδήλωση χρόνιας ηπατικής νόσου
Χρονική διάρκεια Οξεία : < 3 (- 6) μήνες Χρόνια : > 3 (- 6) μήνες
Κυριότερες αιτίες Ηπατική προέλευση Παχυσαρκία Ιογενείς λοιμώξεις Αυτοάνοση ηπατίτιδα Κοιλιοκάκη Ν. Wilson Ινοκυστική Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Γενετικά/μεταβολικά αίτια Τοξικοί παράγοντες Άγνωστα αίτια Εξω-ηπατική προέλευση Μυϊκή δυστροφία και άλλες μυοπάθειες Μυοκαρδιοπάθεια Αιμολυτική αναιμία Μακρο-AST
Κλινική περίπτωση 1 προέλευση ενζύμων Αγόρι 7 ετών με ελεύθερο ιστορικό Σε τυχαίο έλεγχο AST 153 IU/L, ALT 198 IU/L Αναφερόμενη ήπια κόπωση : ιογενής λοίμωξη; Επανέλεγχος 3 εβδ. αργότερα : AST 242 IU/L, ALT 327 IU/L CK 4320 IU/L! Μυϊκή δυστροφία
Προέλευση τρανσαμινασών AST ALT Ήπαρ Μύες (σκελετικοί, μυοκάρδιο) Κύτταρα αίματος Πνεύμονας, νεφροί, πάγκρεας Ήπαρ Μύες (σκελετικοί, μυοκάρδιο) Νεφροί, πάγκρεας
Προέλευση τρανσαμινασών γgt ALP Ήπαρ Νεφροί, πάγκρεας, σπλήνας, εγκέφαλος, έντερο Ήπαρ Οστά Έντερο Νεφροί, πλακούντας, λευκοκύτταρα
Κλινική περίπτωση 2 φυσιολογικές τιμές Κορίτσι 12 ετών, τυχαίος έλεγχος: AST 175 IU/L, ALT 183 IU/L Πόσο παθολογικές είναι οι τιμές;
Καθορισμός φυσιολογικών τιμών τρανσαμινασών στα παιδιά JPGN 2009 1293 παιδιά, ευρωπαϊκό δίκτυο παιδιατρικής HCV 5011 μετρήσεις ALT Προσδιορισμός τιμών ALT Εξάρτηση από το φύλο Gastroenterology 2010 5000 παιδιά Προσδιορισμός ALT σε διάφορες ασθένειες Hepatology 2017 3130 παιδιά Συσχέτιση με ηλικία, φύλο, ΒΜΙ, στάδιο ήβης
Καθορισμός φυσιολογικών τιμών τρανσαμινασών στα παιδιά Συσχέτιση με φύλο, ηλικία, ΒΜΙ, Πρόταση : καθορισμός ως παιδιατρικής τιμής αναφοράς της 97 ης εκατοστιαίας θέσης για φύλο και ηλικία! Κίνδυνος υποεκτίμησης ηπατικής νόσου
Μέση φυσιολογική τιμή τρανσαμινασών στα παιδιά Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2014 SGPT (IU/L) Aγόρια Κορίτσια Βρέφη (<18m) 60 55 Παιδια (>18m) 40 35 Έφηβοι 26 22 Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014 Jun;38(3):259-62
Παιδιατρικές τιμές αναφοράς της γgt Γέννηση: 6-7 x ανώτατη τιμή ενηλίκων 5-7 μήνες: τιμές ενηλίκων
Αλκαλική φωσφατάση (ALP) Αύξηση σε παιδιά και εφήβους σε περιόδους ταχείας αύξησης Παθήσεις εντέρου στη ν. Wilson! Up to date
Συσχέτιση των επιπέδων τρανσαμινασών με τη διάγνωση Cuperus FJC, Drenth JPH and Tjwa ET. Mistakes in liver function test abnormalities and how to avoid them. UEG Education 2017: 17; 1 5
Κλινική περίπτωση 3- Ηπατική λειτουργία Αγόρι 13 ετών με ελεύθερο ιστορικό προσέρχεται στα επείγοντα λόγω ικτερικής χροιάς δέρματος και κόπωσης Είχε προηγηθεί χαμηλή πυρετική κίνηση
Κλινική περίπτωση 3 SGOT 100 IU/L, SGPT 120 IU/L χολερυθρίνη ολική 25 mg/dl, άμεση 22 mg/dl ALP 37 IU/L PT 26 sec, INR 2.8 αλβουμίνη 2.3 g/dl αμμωνία 127 mg/dl Ανεπάρκεια συνθετικής λειτουργίας!
Ενδείξεις διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας Πήξη ΔΔ: έλλειψη vit. K (πχ. δυσαπορρόφηση σε χολόσταση ή σε παθήσεις του τελ. ειλεού, νεογνά) Προσοχή! Μέτρηση παράγοντα V Λευκώματα Αλβουμίνη ΔΔ : Φλεγμονή, υποσιτισμός Αμμωνία Προσοχή : νεογνά, αιμοληψία
Κλινική περίπτωση 3 Έλεγχος ηπατοτρόπων ιών : αρνητικός Αυτοαντισώματα : αρνητικά Σερουλοπλασμίνη: 12 mg/dl (φ.τ. >20 mg/dl) Cu ούρων 24 ώρου : >10000 μg/24hr ηπατική ανεπάρκεια λόγω ν. Wilson
Χρόνια αύξηση τρανσαμινασών Αυτοάνοση ηπατίτιδα Νόσος Wilson Μεταβολικά νοσήματα Έλλειψη α1- αντιθρυψίνης Κοιλιοκάκη Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση Ιογενής ηπατίτιδα Φαρμακευτική ηπατίτιδα
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αυξημένη ολική IgG ANA ASMA Τύπου 1 anti-lkm 1 anti-lc1 Τύπου 2 Προσοχή! Μη ειδικά anti-sla (υψηλή ειδικότητα)
Ν. Wilson Παιδιά 2 ετών Αυξημένος χαλκός ορού Χαμηλή σερουλοπλασμίνη ορού : 20 mg/dl (όχι σε παιδιά < 1 έτους!) Αυξημένος χαλκός ούρων 24ώρου, παθολογική τιμή 40 μg ( 100 μg στους ενήλικες) Δακτύλιος Kayser-Fleischer : κυρίως στη νευρολογική μορφή της νόσου, σπάνιος στα παιδιά
Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Χαμηλά επίπεδα στον ορό Παθολογικός φαινότυπος Φαινότυποι: PiΜΜ : φυσιολογικός PiΜΖ : φορεία PiSS : ενδιάμεσος τύπος PiSZ : ενδιάμεσος τύπος PiM_ :?? PiZZ : ανεπάρκεια
Κοιλιοκάκη 6-9% των περιστατικών ανεξήγητης υπερτρανσαμινασαιμίας 2 τύποι ηπατικής προσβολής: - μεμονωμένη υπερτρανσαμινασαιμία (celiac hepatitis) (μη ειδικά ιστολογικά ευρήματα) ομαλοποίηση μετά από δίαιτα - αυτοάνοσου τύπου βλάβη (τυπικά ιστολογικά ευρήματα, παρουσία ειδικών αντισωμάτων) ανοσοκατασταλτική αγωγή Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση (ΝAFLD) ή στεατοηπατίτιδα (NASH) Digestive and Liver Disease, 48(2), 112 119
Ηπατίτιδα Ε RNA ιός 4 γονότυποι : 1: Aσία, Αφρική 2: Αφρική, Κ. Αμερική (νερό) 3: Ευρώπη, Β. Αμερική (χοιρινό κρέας, κυνήγι, κουνέλι, θαλασσινά) 4: Ασία, Ευρώπη
Ηπατίτιδα Ε Οξείες, αυτό-περιοριζόμενες λοιμώξεις, μετάδοση μέσω κοπρανο-στοματικής οδού 25% θνητότητα στις εγκύους Μετάδοση μέσω των ζώων και σε μη ενδημικές περιοχές Χρονιότητα, κυρίως στους ανοσοκατασταλμένους 50-100% κάθετη μετάδοση Μετάδοση μέσω μεταγγίσεων Εμβρυικός θάνατος
Ηπατίτιδα Ε Ασυμπτωματική νόσος Ίκτερος, γριπώδης συνδρομή, ανορεξία, πυρετός, κοιλιακό άλγος, ηπατομεγαλία Οξεία ηπατική ανεπάρκεια (σε έδαφος χρόνιας ηπατοπάθειας) Χρόνια ηπατίτιδα (ανοσοκατασταλμένοι) Εξωηπατικές εκδηλώσεις (νευρολογικές, παγκρεατίτιδα, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο)
Ηπατίτιδα Ε Έλεγχος όλων των ανοσοκατασταλμένων παιδιών με υπερτρανσαμινασαιμία Έλεγχος των ανοσολογικά υγιών παιδιών με υπερτρανσαμινασαιμία και/ή εξωηπατικές εκδηλώσεις
Φαρμακευτική ηπατίτιδα Χρόνια ασυμπτωματική υπερτρανσαμινασαιμία οξεία ηπατική ανεπάρκεια AST ή ALT > 5x N, απουσία συμπτωμάτων AST ή ALT < 5x N, παρουσία συμπτωμάτων ALP > 2xN ή bili >2xN, ανεξαρτήτως των τιμών των τρανσαμινασών
Φαρμακευτική ηπατίτιδα Ηπατοκυτταρικού, χολοστατικού ή μικτού τύπου Ο βαθμός αύξησης των τρανσαμινασών δε συμβαδίζει απαραίτητα με τη βαρύτητα Η ηπατοκυτταρική βλάβη έχει μεγαλύτερη θνητότητα η χολοστατική εξελίσσεται συχνότερα σε χρονιότητα Η μία μορφή μπορεί να εξελιχθεί στην άλλη
Φαρμακευτική ηπατίτιδα Αντιβιοτικά - αντι ΤΒ Φάρμακα ΚΝΣ αντιεπιληπτικά Φάρμακα μυοσκελετικού ΜΣΑΦ Συμπληρώματα διατροφής φυτικά J Clin Exp Hepatol 2012 ; 2: 247-259
Μακρο-AST 30% των περιστατικών μεμονωμένης αύξησης AST Μακρομοριακά συμπλέγματα πολυμερών AST ή AST-IgG Λόγω του μεγάλου μεγέθους δεν φιλτράρονται στο σπείραμα και κατακρατούνται στο πλάσμα Αθώα κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε άστοχες εξετάσεις
Υπέρβαροι ασθενείς-nafld; Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) Λιπώδης Φλεγμονή και ίνωση διήθηση κίρρωση Η συχνότερη ηπατολογική πάθηση παιδιών και ενηλίκων 10% παιδιών φυσιολογικού βάρους και 40% υπέρβαρων Αυξημένη συχνότητα ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης λόγω της αυξημένης πιθανότητας συνύπαρξης υποκείμενης νόσου
Αυξημένες τρανσαμινάσες σε υπέρβαρα παιδιά και εφήβους <3έτη: NAFLD απίθανο 3-10έτη: NAFLD διάγνωση εξ αποκλεισμού >10έτη: NAFLD πιθανό Μείωση βάρους 3-6 μήνες Παραπομπή σε ηπατολόγο JPGN 2012;54:700-713
Αιτιολογία NAFLD
Προσέγγιση παιδιών με χρόνια υπερτρανσαμινασαιμία 1. Eπανέλεγχος Η στιγμή του επανελέγχου εξαρτάται από το βαθμό αύξησης των ενζύμων. Άμεσα εάν ALT > 3-5 x ΦΤ 2. Έλεγχος και γgt, CK, χολερυθρίνης 3. Εξετάσεις 1 ης γραμμής 4. Εξετάσεις 2 ης γραμμής
Προσέγγιση Πήξη Λευκώματα Αμμωνία Γενική αίματος Υπερηχογράφημα Εξετάσεις 1 ης γραμμής Αιτιολογική προσέγγιση : ιοί αυτοάνοση ηπατίτιδα κοιλιοκάκη α1-ατ σερουλοπλασμίνηχαλκός ούρων
Προσέγγιση Εξετάσεις 2-3 ης γραμμής Γενετικές αναλύσεις Τεστ ιδρώτα Έλεγχος για μεταβολικά νοσήματα Εξειδικευμένη απεικόνιση (MRI, MRCP, ελαστογραφία) Βιοψία ήπατος
Ευχαριστώ