Γυναίκα ηλικίας 30 ετών από 5 ημέρες εμφανίζει καταβολή και ανορεξία και από 3 ημέρες παρατήρησε υπέρχρωση ούρων. Προσέρχεται στον γιατρό γιατί είδε

Transcript

1 Ίκτερος

2 Γυναίκα ηλικίας 30 ετών από 5 ημέρες εμφανίζει καταβολή και ανορεξία και από 3 ημέρες παρατήρησε υπέρχρωση ούρων. Προσέρχεται στον γιατρό γιατί είδε κίτρινη χροιά των σκληρών και του δέρματος

3 Ίκτερος: κίτρινη χροιά δέρματος, σκληρών και βλεννογόνων λόγω εναπόθεσης χολερυθρίνης (>2-2.5mg/dl) Χολόσταση: διαταραχή στην ηπατοχολική μεταφορά. (Χολικά άλατα: ευαίσθητος και ειδικός δείκτης χολόστασης)

4 Φυσιολογικές τιμές χολερυθρίνης Ολική χολερυθρίνη : 0-1 mg/dl μmol/l Άμεση χολερυθρίνη : mg/dl μmol/l

5 Αρχική προσέγγιση του προβλήματος: ίκτερος Νοσήματα του ήπατος Νοσήματα των χοληφόρων Εξωηπατικά νοσήματα

6 Ίκτερος: κατηγορίες Έμμεση χολερυθρίνη : αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης, μειωμένη πρόσληψη από τα ηπατοκύτταρα, μειωμένη σύζευξη της χολερυθρίνης Άμεση χολερυθρίνη : μειωμένη απέκκριση της χολερυθρίνης

7 Κυρίως έμμεση υπερχολερυθριναιμία Υπερπαραγωγή : αιμόλυση, αιματώματα Μειωμένη πρόσληψη : νηστεία, σήψη Μειωμένη σύζευξη : συγγενής (Gilbert s, Crigler-Najjar) νεογνικός ίκτερος φάρμακα (ηπατοκυτταρικό νόσημα) (σήψη)

8 Κυρίως άμεση υπερχολερυθριναιμία Ενδοηπατική διαταραχή : συγγενής : Dubin-Johnson, Rotor, υποτροπιάζουσα χολόσταση, χολόσταση κύησης επίκτητη : ηπατοκυτταρικό νόσημα σήψη, μετεγχειρητικά, παρεντερική διατροφή, χολική κίρρωση χωροκατακτητική εξεργασία ήπατος Εξωηπατική διαταραχή : ενδοαυλική : πέτρα, λοίμωξη, νεόπλασμα, αιμοχολία, στενώσεις εξωαυλική : νεόπλασμα, φλεγμονή

9 Διαφορική διάγνωση 1 Νοσήματα του ηπατικού παρεγχύματος: Οξεία λοιμώδης ηπατίτιδα: από ηπατοτρόπους ιούς, από άλλους ιούς,από μικρόβια (π.χ. νόσος Weil) Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα Οξεία φαρμακευτική ηπατίτιδα Οξεία νόσος Wilson Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα Νοσήματα ηπατικών φλεβών: Σύνδρομο Budd-Chiari Χρόνια ηπατοπάθεια σε παρόξυνση (ή τελικού σταδίου)

10 Διαφορική διάγνωση 2 Νοσήματα των χοληφόρων: Χοληδοχολιθίαση Οξεία χολαγγειϊτιδα Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (PSC, IgG4) Κακοήθη νεοπλάσματα: Πρωτοπαθές ή μεταστατικό στο ήπαρ Κεφαλής παγκρέατος Χολαγγειοκαρκίνωμα

11 Διαφορική διάγνωση 3 Αιμόλυση Συστημ. νοσήματα: Σήψη Καρδιακή ανεπάρκεια Ισχαιμική ή υποξική ηπατίτιδα (Νοσήματα ήπατος κατά την κύηση: Χολόσταση κύησης Σύνδρομο HELLP Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης)

12 Ίκτερος : επείγον ιατρικό πρόβλημα;; Μαζική αιμόλυση Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια Σηπτική χολαγγειίτιδα

13 Κλινικές μέθοδοι προσέγγισης (Ιστορικό) Συνοδά συμπτώματα Λεπτομερής ανάλυση παρομοίων επεισοδίων στο παρελθόν Νοσήματα ενηλίκων Επιδημιολογικό ιστορικό παραγόντων κινδύνου για ιογενή ηπατίτιδα, ιστορικό χρήσης αλκοόλ ή άλλων ουσιών Οικογενειακό ιστορικό ηπατικών, αυτοάνοσων και μεταβολικών νοσημάτων.

14 Αναζήτηση συνοδών συμπτωμάτων: ηπατίτιδα Πυρετός Εμετοί ναυτία Γευστικές-οσφρητικές αλλαγές Αλλαγές συχνότητας ή/και χρώματος κενώσεων Εξάνθημα Αρθραλγίες αρθρίτιδα Σ.Β. Νευρολογικά Ανορεξία Κνησμός

15 Αναζήτηση συνοδών συμπτωμάτων : χρόνια ηπατική νόσος Σεξουαλική δυσλειτουργία Αιμορραγικές εκδηλώσεις Καταβολή Μυϊκές κράμπες Συμπτώματα από άλλα συστήματα

16 Αναζήτηση συνοδών συμπτωμάτων : νόσημα των χοληφόρων Κοιλιακός πόνος Αλλαγές συχνότητας ή/και χρώματος κενώσεων Κνησμός Πυρετός Εμετός

17 Αποχρωματισμός κοπράνων Χολοστατική ηπατίτιδα Νεοπλασματική παρατεταμένη απόφραξη του χοληδόχου πόρου

18 Αναμνηστικό ιστορικό Παρόμοια προσβολή στο παρελθόν Ίκτερος στο παρελθόν Χειρουργικές επεμβάσεις Μεταγγίσεις αίματος ή παραγόντων αυτού Νευρολογικό νόσημα Wilson Αυτοάνοσο νόσημα Αυτοάνοση ηπατίτιδα Καρδιακό νόσημα Ισχαιμική ηπατίτιδα Κακοήθη νεοπλάσματα Μεταστάσεις Αιματολογικά νοσήματα Αιμόλυση, Budd-Chiari

19 Παρόμοια προσβολή στο παρελθόν Ίκτερος στο παρελθόν Χολολιθίαση Αλκοολική ηπατίτιδα Ηπατίτιδα Β Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αιμόλυση Φαρμακευτική ηπατίτιδα

20 Στοιχεία από το κοινωνικό ιστορικό Ανεξέλεγκτες σεξουαλικές σχέσεις Κατάχρηση ουσιών - αλκοόλ Διατροφικές συνήθειες Λήψη φαρμάκων - αντισυλληπτικών Κοινωνικοοικονομική κατάσταση Εργασία: έκθεση σε χημικές ουσίες μεταδοτικά νοσήματα Τόπος διαμονής Ταξίδια σε χώρες υγειονομικά ανεπαρκείς

21 Οικογενειακό ιστορικό Ηπατίτιδες B, C Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Αυτοάνοσα νοσήματα Αλκοολισμός Χολολιθίαση Κακοήθη νεοπλάσματα του πεπτικού

22 Κλινικές μέθοδοι προσέγγισης (Φυσική εξέταση) Ευρήματα από την φυσική εξέταση Στίγματα χρόνιας ηπατικής νόσου από την φυσική εξέταση Ευρήματα μη αντιρροπούμενης ηπατικής νόσου. Ευρήματα άλλου συστηματικού νοσήματος, πυρετός, εγκυμοσύνη.

23 Αξιολόγηση ευρημάτων από την φυσική εξέταση (Διαγνωστικά) Γενική κατάσταση - ίκτερος Μέγεθος και χαρακτηριστικά ήπατος σπλήνα Εξάνθημα λεμφαδενοπάθεια Ευαισθησία επιγαστρίου Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη Καρδιακή δυσλειτουργία Εξωηπατική λοίμωξη ή νεόπλασμα

24 Εργαστηριακές μέθοδοι προσέγγισης Ηπατικά ένζυμα Έλεγχος της συνθετικής και απεκκριτικής ικανότητας του ήπατος Ορολογικός έλεγχος για ιούς και αυτοάνοσα νοσήματα. Μέτρηση ανοσοσφαιρινών Αιματολογική εικόνα

25 Παρακλινική προσέγγιση Απεικόνιση :Υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία και MRCP ή ERCP του ήπατος, σπληνός των χοληφόρων, της πυλαίας των ηπατικών φλεβών

26 Βιοχημικές διαγνωστικές μέθοδοι Ηπατικά ένζυμα: SGOT ή AST (γλουταμινική οξαλοξική τρανσαμινάση) SGPT ή ALT (γλουταμινική πυροσταφυλική τρανσαμινάση) γgt (γ-γλουταμινική τρανσπεπτιδάση) ALP (αλκαλική φωσφατάση) LDH (γαλακτική αφυδρογονάση)

27 Τρανσαμινάσες Ένζυμα ήπατος SGPT + καρδιακού μυός SGOT + σκελετικών μυών SGOT Δείχνουν νέκρωση ηπατοκυττάρων Αύξηση > 10πλάσια: ιογενής ηπατίτιδα φαρμακευτική ηπατίτιδα ισχαιμική ηπατίτιδα οξεία απόφραξη χοληφόρων

28 Αλκαλική φωσφατάση Αυξάνει σε χολόσταση ενδοηπατική ή εξωηπατική Αυξάνει σε χωροκατακτητικές και διηθητικές καταστάσεις του ήπατος Οστικής προέλευσης αυξάνει από οστεοβλαστικές διεργασίες

29 Γάμμα-γλουταμύλ-τρανσπεπτιδάση (γgt) Αύξηση σε χολόσταση και σε ηπατοκυτταρική βλάβη Δείχνει ηπατοχολική προέλευση της αλκαλικής φωσφατάσης Αυξάνει σε πολλά ηπατικά και εξωηπατικά νοσήματα Επάγεται από το αλκοόλ και από φάρμακα (βαρβιτουρικά, φενυντοίνη)

30 Γαλακτική αφυδρογονάση Εξαιρετικά μη ειδικό ένζυμο Από τα νοσήματα του ήπατος αυξάνει κυρίως σε - ισχαιμική ηπατίτιδα (ALT/LDH<1.5), - φαρμακευτική ηπατίτιδα και σε - μεταστατικά νεοπλάσματα

31 Έλεγχος ηπατικής επάρκειας (προγνωστική αξία) Χολερυθρίνη χολικά άλατα Λευκωματίνη ( 22 ημέρες ημ. ζωή) Μέθοδοι ελέγχου πηκτικότητας : ΡΤ (χρόνος προθρομβίνης:i,ii,v,vii,x) ΡΤΤ (χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης: I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII) (Παράγων VII: min ημ.ζωή) Vit K : ΙΙ, VII, IX, X

32 Αιματολογικές εξετάσεις Γενική αίματος: Άτυπα λεμφοκύτταρα σε ιογενείς ηπατίτιδες Λευκοκυττάρωση (ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα) σε χολαγγειίτιδα αλκοολική ηπατίτιδα ηπατικό απόστημα (κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, κακοήθη νοσήματα)

33 Ορολογικός έλεγχος Αντιγόνα και αντισώματα ευρισκόμενα σε ηπατίτιδες από ηπατοτρόπους ιούς

34 Διάγνωση ;

35 Σύνδρομο Gilbert s: έμμεση υπερχολερυθριναιμία Διάγνωση: όχι αιμόλυση, έμμεσης/άμεση, Όχι συμπτώματα, όχι παθολογικά ευρήματα Φυσιολογικός βιοχημικός και ορολογικός έλεγχος φυσιολογικά χολικά οξέα ( τεστ νηστείας) Γενετικός έλεγχος

36 Οξεία ηπατίτιδα Α Επιδημιολογικά δεδομένα Συμπτώματα ηπατίτιδας Πόνος;; Λίγα ευρήματα ΦΕ Τρανσαμινάσες >10πλάσιες Χολοστατική μορφή; αντι HAV IgG; Αντι HAV IgM

37 Οξεία ηπατίτιδα Β Επιδημιολογικά δεδομένα Συμπτώματα ηπατίτιδας Συμπτώματα πρόδρομα HBsAg HBeAg αντιhbs αντιhbc αντιhbe HBV DNA IgG IgM

38 Οξεία ηπατίτιδα Β ή παρόξυνση χρόνιας; Ιστορικό Φυσική εξέταση Μικρότερη αύξηση των τρανσαμινασών Πρώιμη έκπτωση ηπατικής επάρκειας Αντι Ηβe Βιοψία ήπατος;

39 Οξεία ηπατίτιδα C Επιδημιολογικά δεδομένα Ήπια συμπτώματα αντιhcv HCV PCR Θετικοποίηση ορολογικών δεικτών Αποκλεισμός άλλων αιτίων Γονότυπος; ιϊκό φορτίο;

40 Οξεία ηπατίτιδα D Επιδημιολογικά δεδομένα Ιστορικό ηπατίτιδας Β (Ευρήματα χρόνιας ηπατοπάθειας) HBsAg αντιhbc IgG αντιhbc IgM αντιhdv IgM Αυξανόμενος τίτλος αντισωμάτων HDV RNA

41 Οξεία ηπατίτιδα Ε Επιδημιολογικά στοιχεία (ζωονόσος, ταξίδια) Κλινική εικόνα οξείας ηπατίτιδας Αντι HEV IgM ιδίως αν αύξηση τίτλου HEV PCR (RNA)

42 Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα Γυναίκα Άλλα αυτοάνοσα Ευρήματα χρονιότητας ANA ASMA ANCA IgG Βιοψία ήπατος

43 Oξεία ν.wilson Νεαρά ηλικία Νευρολογικό νόσημα Ευρήματα χρονιότητας Σερουλοπλασμίνη ορού Δακτύλιος Kayser Fleischer Χαλκός ούρων Βιοψία ήπατος με ποσοτικό προσδιορισμό χαλκού

44 Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα Ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ έως την έναρξη της νόσου Άλγος δ. υποχονδρίου πυρετός Ηπατομεγαλία, στίγματα, ευρήματα χρόνιας ηπατικής νόσου (ασκίτης, σημεία στέρησης αλκοόλ) Λευκοκυττάρωση, γgt, χολερυθρίνης, τρανσαμινασών (SGOT>2ΧSGPT < 300IU/L), ( IgA, MCV αιμοπετάλια) Αρνητικοί ορολογικοί δείκτες;; US: ηπατομεγαλία, ηχογένειας ήπατος, (ασκίτης) Βιοψία ήπατος;

45 Οξεία φαρμακευτική ηπατίτιδα ΙΣΤΟΡΙΚΟ έκθεσης σε «νέο ΦΑΡΜΑΚΟ» τους τελευταίους 6-12 μήνες Αρνητικοί ορολογικοί δείκτες Φυσιολογική απεικόνιση ήπατος-χοληφόρων Βελτίωση μετά την απόσυρση του φαρμάκου (Βιοψία;)

46 Κρυψιγενής οξεία ηπατίτιδα; Φαρμακευτική (βότανα κ.α.) Αυτοάνοση HEV Νεόπλασμα (μαστός, μικροκυτταρικό πνεύμονα, μελάνωμα, λέμφωμα,μυέλωμα)

47 Παρόξυνση χρόνιας ηπατοπάθειας HBV Wilson Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αλκοολική νόσος Οξεία (άλλη) νόσος επί χρονίας

48 Παρόξυνση (ή τελικό στάδιο) χρόνιας ηπατοπάθειας Ιστορικό ηπατικής νόσου Στίγματα ηπατικής νόσου (αραχνοειδή αγγειώματα, ηπατικές παλάμες, γυναικομαστία, ατροφία όρχεων) Ηπατοσπληνομεγαλία, (ασκίτης) αλβουμίνης, γ-σφαιρίνης, Πυλαία υπέρταση, υπερσπληνισμός Βιοψία ήπατος

49 Γιατί μπορεί να εμφανίσει ίκτερο ένας κιρρωτικός ασθενής; Τελικό στάδιο νόσου Θρόμβωση πυλαίας Αιμορραγία πεπτικού Λοίμωξη Ανάπτυξη ΗΚΚ Χολολιθίαση Αιμόλυση (αλκοόλ, Wilson) Παρόξυνση νόσου που προκάλεσε την κίρρωση Άλλο ηπατικό νόσημα

50 Καρδιακά νοσήματα (ισχαιμική ηπατίτιδα) Ιστορικό επιδείνωσης καρδιακής ανεπάρκειας, εμφράγματος, υπότασης. Σημεία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Ταχεία (εντός ωρών) αύξηση των τρανσαμινασών και περισσότερο της γαλακτικής αφυδρογονάσης Ήπιος ίκτερος

51 Σύνδρομο Weil (Ικτεροαιμορραγική λεπτοσπείρωση) Ίκτερος Κεφαλαλγία Μυαλγίες Ένεση επιπεφυκότων Πυρετός βαριά κατάσταση Θρομβοπενία λευκοκυττάρωση - κρεατινικής φωσφοκινάσηςμικρή διαταραχή ηπατικών ενζύμων Νεφρική ανεπάρκεια Μυοκαρδίτιδα Αιμορραγικές εκδηλώσεις

52 Σύνδρομο Budd-Chiari (απόφραξη ηπατικών φλεβών ή/και κάτω κοίλης) Νέα γυναίκα ή άτομο με προθρομβωτική κατάσταση Οξεία εμφάνιση ασκίτη με κοιλιακό άλγος Ηπατομεγαλία, ασκίτης χολερυθρίνης, τρανσαμινασών, χρόνου προθρομβίνης US, MRI, CT: παθολογικές ηπατικές φλέβες

53 Ορολογικός έλεγχος (AMA,ANCA,IgG4) + βιοψία US: χωρίς ευρήματα Άμεση υπερχολερυθριναιμία + χολόσταση CT ή/και MRCP US: Διάταση χοληφόρων CT + ERCP

54 Διαφορική διάγνωση 2 Νοσήματα των χοληφόρων: Χοληδοχολιθίαση Οξεία χολαγγειϊτιδα Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (PSC, IgG4) Κακοήθη νεοπλάσματα: Πρωτοπαθές ή μεταστατικό στο ήπαρ Κεφαλής παγκρέατος Χολαγγειοκαρκίνωμα

55 IgG4 χολαγγειοπάθεια 7% των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα IgG4 Δεν συνυπάρχει φλεγμον. ν. εντέρου Άνδρες >50 ετών Εμφάνιση με ίκτερο (ΔΔ Ca χοληφόρων,παγκρέατος) Συνυπάρχει αυτοάνοση παγκρεατίτιδα Συνυπάρχει οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, θυρεοειδίτιδα,sjogren Διήθηση οργάνων από IgG4 πλασματοκύτταρα Ανταποκρίνεται στην χορήγηση κορτικοειδών

56

57 Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης