Αϋπνία: διάγνωση και μη φαρμακολογική θεραπεία Δρ. Χριστίνα Ηλιούδη 3 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος και Παθήσεων από το Περιβάλλον
DSM-V Κριτήρια για αϋπνία ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΑΫΠΝΙΑΣ Α. Κύριο παράπονο όσον αφορά στη δυσαρέσκεια για την ποσότητα ή την ποιότητα του ύπνου σχετιζόμενο με ένα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα: Δυσκολία στην έναρξη του ύπνου (στα παιδιά μπορεί να εκδηλωθεί σαν δυσκολία στην έναρξη ύπνου χωρίς την παρέμβαση του φροντιστή/γονέα) Δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου (συχνές αφυπνίσεις ή προβλήματα έναρξης ύπνου μετά την αφύπνιση (στα παιδιά μπορεί να εκδηλωθεί σαν δυσκολία να ξανακοιμηθούν χωρίς την παρέμβαση του φροντιστή/γονέα) Πρωινή αφύπνιση χωρίς να μπορεί να ξανακοιμηθεί
DSM-V Κριτήρια για αϋπνία Β. Οι διαταραχές του ύπνου προκαλούν κλινικά σημαντική δυσφορία στο άτομο ή/και έκπτωση στον κοινωνικό, επαγγελματικό, εκπαιδευτικό, ακαδημαϊκό, συμπεριφορικό και άλλους σημαντικούς τομείς λειτουργικότητας Γ. Η δυσκολία στον ύπνο συμβαίνει τουλάχιστον 3 βράδια τη βδομάδα Δ. Η δυσκολία στον ύπνο είναι παρούσα τουλάχιστον 3 μήνες Ε. Η δυσκολία στον ύπνο συμβαίνει παρόλη την επαρκή ευκαιρία/δυνατότητα για ύπνο Ζ. Η διαταραχή του ύπνου δεν εξηγείται καλύτερα και δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια της πορείας άλλης διαταραχής ύπνου ( π.χ. ναρκοληψία, διαταραχή σχετιζόμενη με την αναπνοή, διαταραχή κιρκαδιανού ρυθμού, παραϋπνία)
DSM-V Κριτήρια για αϋπνία Η. Η διαταραχή του ύπνου δεν αποδίδεται στις φυσιολογικές συνέπειες μιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσιών, φάρμακα) Θ. Συνύπαρξη ψυχικών διαταραχών και ιατρικών καταστάσεων δεν επεξηγούν επαρκώς το κύριο παράπονο της αϋπνίας
Επιδημιολογία Ohayo, Sleep Medicine Reviews, 2002
Ημερήσια συμπτώματα Νευροψυχολογικά ελλείμματα Κόπωση Ημερήσια υπνηλία;; Δυσκολίες στις προσωπικές+ κοινωνικές σχέσεις Δυσκολίες στο εργασιακό τομέα Αντίληψη της καθημερινότητας/ζωής ως αγχωτικής Καταχρήσεις (ιδιαίτερα αλκοόλ) Backhaus, Biol Psychiatry, 2006 Covassin et al., Int J Psychophysiol, 2011 Fernández-Mendoza et al., Sleep, 2010 Ilioudi et al., Neuroscience Letters, 2013 Haimov et al., Behav Sleep Med, 2008
Ημερήσια συμπτώματα Προσωπικότητα: Τελειομανείς Ευερέθιστοι Αγχώδεις Με καταθλιπτική διάθεση Σωματοποιούν Κοινωνικά εσωστρεφείς Μηρυκασμός πριν να κοιμηθούν: «σκέψεις που εφορμούν», «Ανικανότητα να σβήσουν το διακόπτη»
«Άρχισα να έχω πρόβλημα με τον ύπνο πριν από 3 μήνες, όταν είχα μια συνέντευξη για δουλειά. Πάντα ήμουν αγχώδης, αλλά το στρες της συνέντευξης με «αποτελείωσε». Αυτό που δεν καταλαβαίνω είναι ότι τελικά πήρα τη δουλειά και όλα πάνε πολύ καλά απο τότε, αλλά ακόμα δεν μπορώ να κοιμηθώ. Είναι σαν η αϋπνία να έχει τη δικιά της ζωή»
Αιτιολογία- 3P Model
Παράγοντες προδιάθεσης Yπερδιεγερσιμότητα σαν χαρακτηριστικό προσωπικότητας Υπερβολική ενεργοποίηση του οργανισμού μετά απο κάποια γεγονότα ή μεγαλύτερος χρόνος επαναφοράς του οργανισμού Πρωινοί και βραδινοί χρoνότυποι Ωράρια ύπνου διαφορετικά με το ζευγάρι Κοινωνικές πιέσεις για ωράριο ύπνου διαφορετικό απο αυτό που επιβάλλει το βιολογικό ρολόι Φύλο (γυναίκα) Ηλικία Γενετικοί παράγοντες Στρατηγικές ρύθμισης του συναισθήματος Τελειομανία
Παράγοντες που προκαλούν την αϋπνία Σημαντικά γεγονότα ζωής Ιατρικοί λόγοι, πχ. ασθένεια, επιδράσεις φαρμάκων Άλλες διαταραχές ύπνου Άλλαγές κιρκαδιανού ρυθμού Στρατηγική του μηρυκασμού σωματική και γνωστική υπερδιεγερσιμότητα Επίλυση προβλημάτων το βράδυ αϋπνία
Παραγοντες που διαωνίζουν την αϋπνία Αλλαγές γνωστικές και συμπεριφορικές σαν αντιστάθμιση για την απώλεια ύπνου Αλλαγή ωραρίων, ή περίεργα ωράρια Αύξηση χρόνου στο κρεβάτι Ημερήσιος ύπνος και δραστηριότητες που ενεργοποιούν τον οργανισμό το απόγευμα/βράδυ Γυμναστική αργά το απόγευμα/βράδυ Εξαρτημένα ερεθίσματα μη-προσαρμοστικά
Αιτιολογία
Γνωστικό-Συμπεριφορικό μοντέλο αϋπνίας Γνωστικοί παράγοντες Μη προσαρμοστικές σκέψεις και πεποιθήσεις σχετικές με τον ύπνο Ομοιοστατική απορύθμιση Αύξηση χρόνου στο κρεβάτι Μειωμένη ώση ύπνου (Sleep Drive) Διαταραχή Κιρκάδιου Ρυθμού Ακατάλληλα ωράρια ύπνου Ανασταλτικοί παράγοντες Φτωχή υγιεινή ύπνου Pre-bed & In-bed Συνήθειες Εξαρτημένη διέγερση Edinger & Means, Clin Psychol Rev, 2005 Χρόνια Αϋπνία
Διάγνωση Ατομικό Ιστορικό Ιατρικές παθήσεις Φάρμακα Ψυχοπαθολογία και ιστορικό ψυχολογικών δυσκολιών Ατομικές συνήθειες: γυμναστική, κατανάλωση καφέ, κάπνισμα, χρήση ουσιών, αλκοόλ Εργασία σε βάρδιες Ημερήσια λειτουργικότητα
Διάγνωση Πλήρες ιστορικό ύπνου Τύπος αϋπνίας Ποιότητα ύπνου Πώς/Πότε ξεκίνησαν οι δυσκολίες ύπνου Υπνικό περιβάλλον Ιστορικό παραπόνων ύπνου Παιδική ηλικία Ενηλικίωση Φύση προηγούμενων επεισοδίων Ωράριο ύπνου
Διαφοροδιάγνωση Άλλες διαταραχές ύπνου Σημεία αναπνευστικής διαταραχής στον ύπνο Ανήσυχα άκρα και περιοδικές κινήσεις άκρων Διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού Ναρκοληψία
Εκτιμήσεις Φερριτίνη, σίδηρος Έλεγχος για διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα Ερωτηματολόγια (PSQI, ISI [σοβαρότητα], Ερωτηματολόγιο Αϋπνίας Αθηνών, ESS, FSS, χρονότυπου, κτλ) Πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου Ερωτήσεις σε bed partner
Ημερομηνία /Ημέρα εβδομάδας Τρίτη Τετάρτη Πέμπτη Παρασκευή Σάββατο Κυριακή Δευτέρα Χτές κοιμήθηκα το μεσημέρι/απόγευμα από... ως... (σημείωσε την ώρα από όλους τους ημερήσιους ύπνους) Χτές πήρα... mg από... φάρμακο ή ήπια... αλκοόλ σαν βοήθεια για να κοιμηθώ Χτές ήπια... καφέδες/ποτά που περιέχουν καφεΐνη.τον τελευταίο καφέ/ποτό με καφεΐνη το ήπια στις... (π.μ ή μ.μ) Χτές ένιωσα πολύ στρές Καθόλου Σχετικά Πολύ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Χτές μπορούσα να συγκεντρωθώ Καθόλου Σχετικά Πολύ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ελληνικό ½ cola 12:00 20:00 8 3 8 8 1 ποτήρι κρασί ½ καφέ, ½ cola 20:00 2 ποτά 1 καφέ, 1 κρασί 2 καφέδες, 18:00 1 ελληνικό 10:00 Χτές πήγα στο κρεβάτι μου στις... (π.μ ή μ.μ) 23:15 23:20 23:30 23:35 1:00 3:00 1:00 Χτές έκλεισα τα φώτα και προσπάθησα να κοιμηθώ στις... 23:30 00:40 00:00 23:50 1:20 3:30 1:50 (π.μ ή μ.μ) Αφού έκλεισα τα φώτα, μου πήρε περίπου... λεπτά να 1 1 1 κοιμηθώ Ξύπνησα απο τον ύπνο μου το βράδυ... φορές 1 2 (4:18, 1 (4:18) 3 (1:18, - 1 (2.25) - (μην συμπεριλαμβάνεις την τελική αφύπνιση) 6:00) 2:20, 3:52) Οι βραδινές αφυπνίσεις διήρκησαν... λεπτά 3 ώρες 10, 5 30 5, 5, 65 30 (Γράψε ξεχωριστά τη διάρκεια κάθε αφύπνισης) Σήμερα ξύπνησα στις... (π.μ ή μ.μ) (ΤΕΛΙΚΗ αφύπνιση) 7:25 7:05 7:15 7:25 7:30 8:30 7:00 Σήμερα σηκώθηκα απο το κρεβάτι μου στις... (π.μ ή μ.μ) 8:00 7:12 7:15 7:30 9:00 9:15 7:05 Σήμερα ξύπνησα... λεπτά νωρίτερα από την ώρα που - - - - - - - ήθελα Σήμερα ασκήθηκα για... λεπτά, στις... (π.μ ή μ.μ) 30 walk 30 walk δουλειές δουλειές Θα αξιολογούσα την ποιότητα του ύπνου μου ως: 3 Πολύ φτωχή Καλή Εξαιρετική 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Πόσο ξεκούραστος/η αισθάνθηκες όταν σηκώθηκες σήμερα; 4 8 5 8 3 6 Καθόλου Σχετικά Ξεκούραστος
Επάρκεια ύπνου Total Sleep Time Time in Bed 100 Κοιμήθηκε 6 ώρες, αλλά ήταν στο κρεβάτι 8 ώρες 6/8*100 = 75%
Ακτιγραφία
Θεραπεία Φαρμακολογική θεραπεία Ιδιαίτερα σε απότομες αλλαγές ωραρίου ύπνουεγρήγορσης ή σε καταστάσεις έντονου στρες Μέτρια αποτελεσματικότητα βενζοδιαζεπινών (NIH Consens Sci Statements, 2005; Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King, 2000) άμεσα αποτελέσματα, ευρέως διαθέσιμα παρενέργειες, εξάρτηση, ανοχή με πάροδο χρόνου Θεραπεία υποκείμενων διαταραχών Μη-φαρμακολογικές θεραπείες
Γνωστική συμπεριφορική θεραπεία για την αϋπνία CBT-I = first line treatment για την αϋπνία Πολύπλευρη ψυχολογική παρέμβαση στοχεύει στους παράγοντες που διαιωνίζουν την αϋπνία Διάρκεια: βραχύχρονη 4-8 συνεδρίες (Morin et al., 2006), με έμφαση στην ψυχοεκπαίδευση, συμπεριφορικές και γνωστικές στρατηγικές (Edinger & Carney, 2008) Αλλαγές στο συμπεριφορικό, γνωστικό κομμάτι και στην υπερδιεγερσιμότητα, θα οδηγήσει σε βελτίωση του ύπνου (!)
+/- CBT-I Πλεονεκτήματα Έμφαση σε παράγοντες που διαωνίζουν την αϋπνία Μακροπρόθεσμα θετικά αποτελέσματα (Espie, 2009). Δεν έχουν τις παρενέργειες φαρμακοθεραπείας Οικονομικά συμφέρουσα Αποτελεσματική σε 70-80% των ασθενών Μειονεκτήματα Όχι τόσο γρήγορη δράση όσο το φάρμακα Χρειάζεται εκπαιδευμένος θεραπευτής Χρόνος και διάθεση απο τον ασθενή να μάθει/εφαρμόζει τις τεχνικές καθημερινά Πρώτες βδομάδες Στέρηση ύπνου υπνηλία πιθανή εγκατάλειψη θεραπείας
Stepped care model for CBT-I Espie, Sleep, 2009
Κανόνες υγιεινής του ύπνου (Avidan & Zee, 2009) Συνιστάται: για δυσκολίες έναρξης και διατήρησης ύπνου Τεχνική ψυχοεκπαίδευσης συμπεριφορές που αυξάνουν την ποιότητα και ποσότητα ύπνου Μέρος μιας πολύπλευρης θεραπείας Σημαντικό : Να είναι «στα μέτρα» του κάθε ασθενούς Αυξηθεί η γνώση του ασθενούς για τον ύπνο
Συμπεριφορικές θεραπείες Θεραπεία ελέγχου του ερεθίσματος (stimulus control therapy) Συνιστάται για δυσκολίες έναρξης και διατήρησης ύπνου first line απο τις συμπεριφορικές θεραπείες για την αϋπνία (American Academy of Sleep Medicine) Διατήρηση συσχετίσεων «κρεβάτι-ύπνος» και «κρεβάτι-σεξ». Απώλεια ελέγχου του ερεθίσματος Μειώνεται η πιθανότητα ερεθίσματα-σχετικά με ύπνο να προκαλέσουν υπνηλία και ύπνο
Συμπεριφορικές θεραπείες Θεραπεία ελέγχου του ερεθίσματος (stimulus control therapy) Οδηγίες: 1. Πήγαινε στο κρεβάτι μόνο όταν νυστάζεις 2. Μη χρησιμοποιείς το κρεβάτι για ο,τιδήποτε άλλο εκτός του ύπνου (μη διαβάζεις, μη βλέπεις τηλεόραση, μην ανησυχείς στο κρεβάτι). Η σεξουαλική δραστηριότητα είναι η μοναδική εξαίρεση στον κανόνα. 3. Αν δεν μπορείς να κοιμηθείς στα πρώτα 10 λεπτά, σήκω απο το κρεβάτι, πήγαινε σε άλλο δωμάτιο και ασχολήσου με μια δραστηριότητα που χαλαρώνει (πχ. Διάβασμα). Γύρισε στο κρεβάτι ΜΟΝΟ όταν ξανα-νυστάξεις. Παρόλο που δεν θέλουμε να κοιτάς το ρολόι, θέλουμε να σηκωθείς από το κρεβάτι αν δεν κοιμηθείς γρήγορα. Ο στόχος είναι να συσχετίσεις το κρεβάτι με γρήγορη έλευση ύπνου. Αν είσαι στο κρεβάτι πάνω απο 10 λεπτά χωρίς να αποκοιμηθείς, δεν ακολουθείς τις οδηγίες.
Συμπεριφορικές θεραπείες Θεραπεία ελέγχου του ερεθίσματος (stimulus control therapy) Οδηγίες: 4. Αν δεν μπορείς να αποκοιμηθείς επανέλαβε το βήμα 3 όσες φορές χρειάζεται καθόλη τη διάρκεια της νύχτας, μέχρι να έρθει ο ύπνος 5. Βάλε το ξυπνητήρι και ξύπνα την ίδια ώρα κάθε μέρα, ανεξάρτητα απο τον χρόνο που κοιμήθηκες. Αυτό θα βοηθήσει το σώμα σου να αποκτήσει ένα σταθερό ρυθμό ύπνου. 6. Απέφυγε τους μικρούς ημερήσιους ύπνους
Συμπεριφορικές θεραπείες Περιορισμός του ύπνου (Sleep Restriction Therapy) Συνιστάται για δυσκολίες έναρξης και διατήρησης ύπνου όταν Επάρκεια Ύπνου < 85% (ή 80% για ηλικιωμένους) optional: απο τις συμπεριφορικές θεραπείες για την αϋπνία (American Academy of Sleep Medicine) Ώρες στο κρεβάτι: Ημερολόγιο ύπνου (διάρκεια «ενεργού» ύπνου) Ύπνος όχι <5 ώρες
Συμπεριφορικές θεραπείες Περιορισμός του ύπνου (Sleep Restriction Therapy) Κάθε βδομάδα αυξάνεται 15-30 λεπτά η ώρα στο κρεβάτι (μόνο αν επάρκεια ύπνου 90% - στους ηλικιωμένους 85%) Αν επάρκεια ύπνου 85-90% (ηλκιωμένοι 80 -<85%), συνεχίζει άλλη μια βδομάδα με το ίδιο ωράριο Αν <85% (ηλκιωμένοι <80%), μειώνεται ΤΙΒ 15 λεπτά
Second-line θεραπείες Όταν η θεραπευτική απάντηση είναι ανεπαρκής ή όταν θέλουμε να αντιμετωπίσουμε παραγοντες προδιάθεσης ή/και που διαωνίζουν την αϋπνία Second-line θεραπείες Γνωστική θεραπεία Χαλάρωση Φωτοθεραπεία Αρθρωτική καταστολή Παράδοξη πρόθεση Γνωστικός έλεγχος Θεραπεία με βάση τον στοχασμό
Συμπεριφορικές θεραπείες Γνωστική θεραπεία Συνίσταται: Ασθενείς που ανησυχούν για συνέπειες αϋπνίας Ασθενείς που παραπονιούνται για παρεμβατικές ιδέες/ ανησυχία Απώτερος στόχος ΠΙΟ ΡΕΑΛΙΣΤΙΚΗ και ΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΙΜΩΝ ΣΚΕΨΕΩΝ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΤΟΥ ΑΙΣΘΗΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΔΥΣΚΟΛΙΩΝ ΥΠΝΟΥ
Constructive worry Φύλλο εργασίας Σκέψεις που με αγχώνουν Δε δουλέυει το καλοριφέρ Λύσεις Θα πάρω τηλέφωνο τον τεχνικό Μπορώ να ανάψω το air-condition για να μην κρυώσουμε, μέχρι να επισκευαστεί το καλοριφέρ Να κλείσω ραντεβού στο γιατρό Βρίσκω το τηλέφωνο του γιατρού και κλείνω ραντεβού. Να ρωτήσω τον υιό μου αν μπορεί να με πάει με το αυτοκίνητο στο ιατρείο Χρήματα Θα αναλάβω τις επιπλέον εργασίες που μου πρότειναν στη δουλειά. Θα «κόψω» κάποια έξοδα (εστιατόρια, ακύρωση εκδρομής)
Γνωσιακή αναδόµηση Βασικός στόχος: ο θεραπευόµενος (1) να µάθει να αναγνωρίζει και να τροποποιεί τις δυσλειτουργικές του σκέψεις και συµπεριφορές και (2) να αναγνωρίσει και να αλλάξει τις γνωστικές κατασκευές που τις προκαλούν Π.χ. «θα αρρωστήσω λόγω της αϋπνίας», «θα τρελαθώ λόγω της αϋπνίας», η ασυμφωνία ανάμεσα σε αντικειμενικές και υποκειμενικές μεθόδους έρευνας του ύπνου (sleep misperception)
Γνωσιακή αναδόµηση Ασθενείς συχνά κάνουν «γνωστικά λάθη»: Άτοπες εκτιµήσεις πχ. Λήθαργος ύπνου, post-lunch dip, 8 ώρες ύπνου Αιτίες της αϋπνίας όχι μόνο εξωτερικοί παραγοντες-εκτός ελέγχου Αυτο-εκπληρούμενη προφητεία «δεν κοιμήθηκα καλά, άρα τίποτα δεν θα πάει καλά σήμερα» «καταστροφικές» σκέψεις π.χ. «οι άλλοι προσέχουν την χαμηλή απόδοση μου», «θα αρρωστήσω» Ποιό είναι το χειρότερο σενάριο? Οι σκέψεις προκαλούν άγχος και επιπλέον πτώση απόδοσης;;
CBT-I Γνωστικοί παράγοντες Μη εξυπηρετικές σκέψεις και πεποιθήσεις σχετικές με τον ύπνο Yγιεινή ύπνου Ομοιοστατική απορύθμιση Αύξηση χρόνου στο κρεβάτι Μειωμένο Sleep Drive Έλεγχος ερεθίσματος Διαταραχή Κιρκαδιανού Ρυθμού Ακατάλληλα ωράρια ύπνου Ανασταλτικοί παράγοντες Φτωχή υγιεινή ύπνου Pre-bed & In-bed Συνήθειες Εξαρτημένη διέγερση Περιορισμός ύπνου Edinger & Means, Clin Psychol Rev, 2005 Χρόνια Αϋπνία Χαλάρωση
Web-based CBT-I
Ευχαριστώ για την προσοχή σας