ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΙΤΕΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Ευαγγελία Παπαθωμά MD, PhD Παιδίατρος- Νεογνολόγος, Επιμελήτρια Β Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Γενικό Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» ΟΡΙΣΜΟΣ Πολύπλοκες διαταραχές που χαρακτηρίζονται από την υπερβολική ενασχόληση του ατόμου με το βάρος την εξωτερική εμφάνιση οδηγώντας σε επικίνδυνες μη λειτουργικές συμπεριφορές όπως αυστηρές δίαιτες, υπεργύμναση, εκκαθαριστικές μεθόδους ή υπερκατανάλωση τροφής. Γενικό Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Nευρική ανορεξία Eφηβική ηλικία, σύνδεση με τις αλλαγές που υφίσταται το σώμα σε αυτή την περίοδο της ζωής προβαλλόμενα πρότυπα Πρότυπα ομορφιάς στις Δυτικές κοινωνίες, προβολή ΜΜΕ Διαταραχές πολυπαραγοντικής αιτιολογίας Ενασχόληση με εξωτερική εμφάνιση, δίαιτες, απώλεια βάρους Νευρική βουλιμία Αδηφαγική διαταραχή Άτυπες διαταραχές πρόσληψης τροφής ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Διαταραχές πρόσληψης τροφής μη προσδιοριζόμενες διαφορετικά: ΟΡΙΣΜΟΣ Ψυχαναγκαστική υπερφαγία Διατροφική διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από τον εκούσιο Διαταραχή υπνικής πρόσληψης τροφής Σύνδρομο νυχτερινής πρόσληψης τροφής περιορισμό λήψης τροφής την άρνηση του ατόμου για διατήρηση του ελάχιστου βάρους για την ηλικία το ύψος, Μυϊκή δυσμορφία Νευρική ορθορεξία Αλλοτριοφαγία Σύνδρομο μηρυκασμού Διαβουλιμία ενώ συνυπάρχει διαστρέβλωση της εικόνας του ατόμου για τον εαυτό του. Είναι μία σοβαρή ψυχική νόσος με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας θνησιμότητας. Σύνδρομο συντήρησης τροφής Η τριάδα της γυναίκας αθλήτριας 1
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ηλικία έναρξης εφηβική ή αρχή ενήλικης ζωής (μέση ηλικία έναρξης 15 έτη, peak μεταξύ 15-19 ετών) 0.3% του πληθυσμού Φύλο : πιο συχνό στα θήλεα 80-90% είναι γυναίκες 12-22/ 1000 (1.2-2.2 %) γυναίκες 0.3/ 1000 άντρες Συνηθισμένο προφίλ : Κορίτσια κυρίως εφηβικής ηλικίας Κληρονομικότητα : συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού με ανορεξία Eλλάδα : 1% του πληθυσμού (7% συμπτώματα ΝΑ ΝΒ) Δυτικές κοινωνίες αλλά αστικοποιημένες κοινωνίες σε Ασία, Αφρική Επαγγέλματα: μοντέλα, χορευτές, αθλητές Θνησιμότητα 6-10% ανά δεκαετία νόσησης: 54% επιπλοκές, 27% αυτοκτονία, 19% άγνωστοι λόγοι Aναφορές σχετικά με νηστεία για θρησκευτικούς λόγους κατά την Ελληνιστική Περίοδο τον Μεσαίωνα Ένας αριθμός ιστορικών προσώπων όπως η Αγία Αικατερίνη της Σιέννα (1347-1380) η Μαρία της Σκωτίας (1542-1567), φαίνεται να έπασχαν από τη νόσο ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ BΡΕΦΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Πρώϊμες περιγραφές κατά τον 17ο αιώνα (οργανικό νόσημα- ψυχογενής συνιστώσα). 1689: Richard Morton νευρογενής φυματίωση 1873 (1868): Sir Wiiam Gu προτείνει τον όρο «Υστερική Απεψία» περιγράφοντας ιατρικές περιπτώσεις τη θεραπεία τους. 1873: Ernest-Chares Lasègue: Υστερική Ανορεξία 1914: Simmonds ανατομικές ανωμαλίες υπόφυσης// Bergman 1930: αποτέλεσμα 1978: Hide Bruch έκανε ευρέως γνωστό το πρόβλημα στην ιατρική κοινότητα 1983: Ο θάνατος της Kate Carpender Βιολογικά αίτια- νευροπεπτίδια, λεπτίνη κλπ Ψυχιατρική του βρέφους: δτρχ με μητέρα Έχει μικρότερη επίπτωση από την νευρογενή ανορεξία στην εφηβική ηλικία Κλινικές μορφές: - εκλεκτική διατροφή - σύνδρομο διάχυτης άρνησης τροφής - ανορεξία διαταραχή, Δεν αναφέρεται στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα DMS ΙCD Μη οργανικής αιτιολογίας, παθητική ενεργητική Δεν πληρεί τα διαγνωστικά κριτήρια των δτρχ διατροφής των ταξινομικών συστημάτων DMS ΙCD Μπορεί να συνυπάρχει συναισθηματική αγχώδους ή φοβικής δτρχ κλπ Α. Πρώϊμη παθητική ανορεξία : 1ο εξάμηνο, δεν αναζητά πιπίλα ή στήθος, βλέμμα «άδειο» Β. Ανορεξία 2ου εξαμήνου : το παιδί αποκτά έναν ορισμένο βαθμό αυτονομίας προσπαθεί να επιβληθεί σε σχέση με τη μητέρα. Σχέση εξουσίας, δεν αφορά πραγματική έλλειψη όρεξης για φαγητό Διατροφή : ανάπτυξη ευχαρίστηση/ σχέση μητέρας -βρέφους Όχι αυτόνομη κλνική οντότητα ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ κατάθλιψη, ΚΡΙΤΗΡΙΑ DSM-V A. Μη διατήρησης του σωματικού βάρους στο/ή πάνω από το κατώτερο όριο φυσιολογικού βάρους σε σχέση με την ηλικία το ύψος (π.χ βάρος μικρότερο από το 85% του αναμενόμενου). B. Έντονος φόβος αύξησης του βάρους ή πάχυνσης, ακόμα όταν είναι κανείς ελλιποβαρής. Γ. Διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται κανείς το βάρος το σχήμα του σώματός του, αδιολόγητη υπεραξιολόγηση του σωματικού βάρους ή σχήματος, διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο εκτιμά κανείς την εμφάνιση του εαυτού του ή άρνηση της σοβαρότητας της τρέχουσας χαμηλής στάθμης του σωματικού βάρους. Διαγνωστικό στατιστικό εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών, 5η έκδοση (Diagnostic & Statistica Manua of Menta Disorders, fifth edition/dsm-5) Αμερικανική Ψυχιατρική Ένωση 2013 2
ΚΡΙΤΗΡΙΑ DSM-V ΥΠΟ-ΤΥΠΟΙ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ Συγκριτικά με τα κριτήρια του 1994, υπάρχουν 2 αλλαγές στα DSM-5: v Δεν συμπεριλαμβάνεται η αμηνόρροια ως κριτήριο, καθώς αυτό δε βρίσκει εφαρμογή στους άντρες, στις γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά, στα θήλεα που δεν έχουν ακόμα έμμηνο ρύση στις μεταεμμηνοπευσιακές γυναίκες. v Δε συμπεριλαβάνεται η «άρνηση» διατήρησης του σωματικού βάρους, καθώς η λέξη «άρνηση» που προυπήρχε δηλώνει πρόθεση του ασθενούς Aυστηρός περιορισμός της πρόσληψης τροφής. Τα άτομα αυτά καταφεύγουν σε δίαιτα, νηστεία ή υπερβολική άσκηση. Η αίσθηση αυταξίας αυτοαποτελεσματικότητας συνδέεται άρρηκτα με το βαθμό στον οποίο μπορούν να ελέγξουν το βάρος τους. Αισθάνονται αυτοκυριαρχία περηφάνια όταν χάνουν βάρος αποτυχία όταν προσλαμβάνουν βάρος Συνήθως είναι άτομα που χαρακτηρίζονται από εμμονές, ανελαστική συμπεριφορά υπερβολικό αυτοέλεγχο. ΥΠΟ-ΤΥΠΟΙ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ICD 10 A. Το σωματικό βάρος παραμένει τουλάχιστον 15% κάτω από το αναμενόμενo (είτε λόγω απώλειας είτε επειδή ποτέ δεν επιτεύχθηκε) ή ο δείκτης της σωματικής μάζας κατά Quateet είναι 17,5 ή λιγότερο. Σε ασθενείς προεφηβικής ηλικίας μπορεί να παρατηρείται αδυναμία επίτευξης της προσδοκώμενης για KAΘΑΡΚΤΙΚΟΣ/ΥΠΕΡΦΑΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ την ηλικία αύξησης του σωματικού βάρους. Yπερφαγικά επεισόδια καθαρτική συμπεριφορά (αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών). B. Η απώλεια βάρους αυτοπροκαλείται με την αποφυγή «παχυντικών τροφών». Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχουν : 1. Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι 2. Αυτοπροκαλούμενες κενώσεις με καθαρτικές ουσίες 3. Υπερβολική σωματική άσκηση4. Χρήση κατασταλτικών της όρεξης ή/ διουρητικών Γ. Οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από έναν υπερτιμημένο φόβο πάχυνσης διατηρούν το βάρος τους Ως παιδιά: υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, εμφάνιζαν συχνότερα άλλες παρορμητικές συμπεριφορές όπως μικροκλοπές, κατάχρηση ουσιών αυτοτραυματισμούς κάτω από ένα όριο που έχουν οι ίδιοι θέσει. Δ. Υπάρχει εκτεταμένη ενδοκρινική διαταραχή του υποθαλαμο-υποφυσιογοναδικού άξονα, εκδηλούμενη στις γυναίκες ως αμηνόρροια στους άντρες ως απώλεια του σεξουαλικού ενδιαφέροντος της στυτικής ικανότητας. Επίσης είναι δυνατόν να υπάρχουν αυξημένα επίπεδα αυξητικής ορμόνης κορτιζόλης, μεταβολές στον περιφερικό μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών ανωμαλίες στην Συννοσηρότητα με την οριακή, ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας (Garfinke 2002) αντικοινωνική έκκριση ινσουλίνης E. Εάν η έναρξη της νευρογενούς ανορεξίας τοποθετείται στην προεφηβική ηλικία, η ήβη καθυστερεί ή αναστέλλεται (ηανάπτυξη του ατόμου σταματά, οι μαστοί των κοριτσιών δεν αναπτύσσονται υπάρχει πρωτογενής αμηνόρροια, ενώ στα αγόρια τα γεννητικά όργανα παραμένουν σε ανώριμη κατάσταση). Με την ανάρρωση συχνά η ήβη εμφανίζεται, αλλά η εμμηναρχή καθυστερεί. Internationa Cassification of diseases, 10th edition ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΝΕΥΡΙΚΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Bιολογικοί 33-84% κληρονομικότητα, μέλη οικογενειών, μελέτες διδύμων Γενετικοί: 128 πολυμορφισμοί που σχετίζονται με 43 γονίδια (ρύθμιση των διατροφικών συμπεριφορών, κινήτρων, μηχανισμών επιβράβευσης, χαρακτηριστικών της προσωπικότητας συναισθημάτων του ατόμου, νευροπεπτίδια) Επιγενετικοί: πχ μεθυλίωση του DNA (Overkarix study) κληρονομήσιμες ή κατά τη διάρκεια της ζωής ενδεχομένως αναστρέψιμες ( μελέτη κυρίως των ντοπαμινεργικών παραγόντων) Δυσλειτουργίες στην σεροτονίνη, αυτισμός Εγκεφαλικής προέλευσης νευροτροφικός παράγοντας : χαμηλός Λεπτίνη Γκρελίνη, νατριουρητικό πεπτίδιο κόλπων Χαμηλή εγκεφαλική ροή αίματος στον κροταφικό λοβό Αυτοαντισώματα σε νευροπεπτίδια Περιγεννητικά αίτια: μητρική αναιμία, σακχαρώδης έμφρακτο πλακούντα, συγγενείς καρδιοπάθειες διαβήτης, Garner 1990 3
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ψυχολογικοί προσωπικότητα /«τελειοθηρικές, εξαρτημένες συμμορφούμενες» (Bruch 1973) / μη ρεαλιστικοί στόχοι / υποτίμηση επιτευγμάτων / υπερτονισμός των λαθών Οικογενειακοί υπερπροστασία/ εισβολή στην προσωπική ζωή/ έλεγχος από τη μητέρα Γεγονότα ζωής: συναισθηματική σωματική κακοποίηση Πολιτισμικοί δίαιτες, κοινωνικοοικονομικοί πολιτιστικοί παράγοντες, επάγγελμα, πρότυπα ομορφιάς στις δυτικές κοινωνίες ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ Το βάρος του σώματος αυξάνει κατά 40% περίπου από την ηλικία των 11 στην ηλικία των 13 ετών η αναλογία του λίπους αυξάνει από το 8% του σωματικού βάρους στα κορίτσια, στο 22% στις έφηβες Δίαιτα Αυξημένη δυσαρέσκεια με το σχήμα το βάρος του σώματος. Πολιτισμική πίεση- κοινωνικοί παράγοντες- πρότυπα από την τηλεόραση, σινεμά κλπ Μεγαλύτερης αναλογία γυναικών σε σχέση με τους άνδρες που κάνουν δίαιτα Επαγγέλματα με κοινωνική πίεση για λεπτό σώμα: αθλητές, χορευτές, μοντέλα Ακούσια απώλεια βάρους, όπως μετά από παρασιτικές λοιμώξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων χειρουργικές επεμβάσεις. (Brandernburg & Andersen 2007) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΙΑΙΩΝΙΣΗΣ Θαυμασμός για την απώλεια βάρους Αλλαγές στη λειτουργεία της οικογένειας ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Δυσαρέσκεια με το σώμα- εφηβεία ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Κατάθλιψη Αγχώδεις διαταραχές Ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές Κοινωνική φοβία Εξάρτηση από ουσίες ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Διαταραχές προσωπικότητας πχ Οριακή δτρχ προσωπικότητας, Ναρκισσιστική δτρχ προσωπικότητας, ιδίως όσοι έχουν καθαρκτικού/υπερφαγικού τύπου νευρική ανορεξία ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδονοσοκομειακή θεραπεία Εξωνοσοκομειακή θεραπεία : Γνωστική Συμπεριφοριακή Θεραπεία (CBT) Θεραπεία αποδοχής αφοσίωσης Γνωστική Θεραπεία Αποκατάστασης (CRT) Οικογενειακή Θεραπεία: Οικογενειακή Θεραπεία του Μόντσλεϊ (Maudsey Famiy Therapy) Φαρμακευτική αγωγή Εναλλάκτικές μέθοδοι όπως γιόγκα, βελονισμός Θεραπείες σε ερευνητικό στάδιο: μαρινόλη, γκρελίνη. 4
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 5