Κατάθεση : Αρθμός Πρωτκόλλυ : Ταχυδρμκώς : Ημερμηνία ΔΗΛΩΣΗ περυσακής κατάστασης έτυς 0 τυ Ν. 700 (ΦΕΚ 09/Α/--00) όπως έχε τρππηθεί κα σχύε Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μνάδα της Αρχής Καταπλέμησης της Νμμπίησης Εσόδων από Εγκληματκέ* Δραστηρότητες κα της Χρηματδότησης της Τρμκρατίας κα Ελέγχυ των Δηλώσεων Περυσακής Κατάστασης. Στχεία/τυ υπόχρευ ^ Λ Γ / Επώνυμ....ν>Λ. ί^. λ"λ...^*~ Όνμα.. Λ.. *Γ.. ΥΤΓ.^. Χ?\.9. ^ όνμα πατέρα, λ].γ^γγ./\. *>^ όνμα ητέρας/λ. λ.^./λτ^ρ. Χ>τ?..^ Ημ/νία Γέννησης^... Λ^ΓΓΑ Τ... * δότητα με την πία υπβάλλετα η δήλωση Δ.Ν.\\ν ^.Η&\Λ? ^ επάγγελμα.^νν^-η. λ 0.^?..-δεύθυνση επαγγέλματς.** ίΐ. Δεύθυνση κατκίας. ΪΗ Λ ΥΓ. >)Λ\β./\ Ν^ 7τ-. λ-~τ. Λ.ν..7..-.Χ:.τ. ΓΛ $: Χρόνς ανάληψης καθηκόντων γα πρώτη φρά (με την δότητα τυ υπόχρευ)...^.^7..λ..γ:...<χ>ττ..χ:;ν,.. Στχεία τυ ή της συζύγυ Επώνυμ Λ../\.^ν&?^ Όνμα...,ί^'Λ. λ.? όνμα πατέραλ4».:τ:γλ*.ίγ\. ν. Α&.^ΓΪ-Π όνμα μητέρα< ϊ\\*..ζαα.^.^λ.νττ'λ. -.Ημ/νία Γέννησης., δότητα με την πία υπβάλλετα η δήλωση... ~?Κ;..--.Λ Α α.ΐν.*^^^^^.!.}?.).δεύθυνση επαγγέλματς...\..>.τ\λ.*.ΐν...;.λ. τηλ Δβόθνηκπαίας.^ τηλ^^-^^. Στχεία ανήλκων παδών^. Επώνυμ. Επώνυμ &.Λ..^.Η...^? Ι^Χί^ΛΛ..,^- Όνμα...Π.Δ.^./Χ^...^. έτς γεννήσεως Όνμα..Χ.-τττ..Λ.ΛΛ..^..νλ..τ^ττ...έτς γεννήσεως. Επώνυμ Όνμα έτς γεννήσεως.4 Επώνυμ Όνμα έτς γεννήσεως. Επώνυμ Όνμα έτς γεννήσεως.6 Επώνυμ Όνμα έτς γεννήσεως 4. Στχεία των κατά τ άρθρ εδ. β' Π.Κ. κείων (συγγενείς εξ' αίματς κα εξ' αγχστείας σε ευθεία γραμμή, θετί γνείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμέν, αδελφί κα σύζυγ αυτών καθώς κα μνηστήρες αδελφών).^.α^.α.&..^^...σχέση συγγένεας...^δ..ν,.νγ.ρ 4. Επώνυμ...θΛ..Γ7..Γ^^τττ. Όνμα 4. Επώνυμ...?ί.\..ί^..^\ Όνμα..ΐΛ\.νί-ΔΤ.^:.?.Α./ν.Η..σχέση συγγένεας 4. Επώνυμ..Λ...^..9^.^ττ. Όνμα...^.^Γ...\..ί^..ν?.!Λ..ΐ^»»^σχέση συγγένεας 4.4 Επώνυμ.Α^./^.^^.^ Όνμα.Φ..^..^.λ.^^:&λ..^\Τ^σχέση συγγένεας, 4. Επώνυμ.χϊ>Α.^... τ Όνμα.^^.\.^Χ.^..^.Τ?..Ρ??.. ^σχέση συγγένεας.../λ.~^γ../λ.^!?τ-^τ 4.6 Επώνυμ.^..^..^^^.^.^..^ Όνμα...^:/\.^:..ίν'..ΐ7\ σχέση συγγένεας 4.7 Επώνυμ..>. λ.ν..η Όνμα...Μ../\Ρ.Α..Α σχέση συγγένεας...δ.^..^..(λ.^..η 4.8 Επώνυμ.Α^Μ..λ..^^^..^ί\.^.!^ 4.9 ΕπώνυμΧ../τ..^!ί:.. ^.(ν.,.υίφ.ί^ί συγγένεας... \.. Δ. Μ & Ρ. :%Χ^ Όν μα.. Λ\(ν.. ί,^^^.^^^ ^^ σχέση συγγένεας....^.!^.ν(..(^.!.αίά.^..^^ /ν Ι / < ^ _ ^^ ; 4.0 Επώνυμ..Λ.^.ν^.^..^. ν, ' Όνμα...^.Α.?:τ.../ί.\.ί:\/^.Τ..Α..σχέση συγγένεας. >>^ Α νυ^<ΐυ^?ίι^η ^> > ^>
Α. Κατάσταση πυ περέχε λεπτμερώς τα υφστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περυσακά στχεία Α.. Περυσακά στχεία ελεγχόμενυ. ^ Α.Ι.Ια Έσδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () πρηγύμενα κνμκά έτη. ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ Ό ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 00 (--009 έως --009). Κ"\Λθ«α 'ΐ^,<Λί> ^ ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--00 έως --00) (--0 έως --0) Κ ^Λ\ > Α Λ 66 ; 0^? 6- \ ;^.<^ ϋ^,'^^
Α. Κατάσταση πυ περέχε λεπτμερώς τα υίρστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περυσακά στχεία. Α.. Περυσακά Στχεία Ελεγχόμενυ. Α.Ι.Ιβ Έσδα από κάθε πηγή κατά τ τρέχν κνμκό έτς. ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ 0 (--0 έως --0) ΑΦΡΛΓΗΤΑ ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΑΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΔΑ (ΙΚΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΑΠ.) ΠΣ ΕΙΔΣ Α 9. ϊϋρί Β,6ς ^} ϊ,ϊ:γ Ξή^ ' / 4
Α.. Ακίνητα καθώς κα εμπράγματα δκαώματα σε αυτά. ΚΩΔΙΚΕ ΥΠΧΡΕΥ ΛΗΜΣ II ΚΙΝΤΗΤΑ ΤΠΘΕΕΙΑ ΕΙΛΣ ΑΚΙΝΗΤΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΙΤ ΚΤΓΣΜΑΤΩΝ ΣΕΜ ΈΤΣ ΚΤΠΣΠΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΛΙΚΑΙΩΜΑ Α* ΝΠ ΛΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΠΕ ΚΤΗΣΠΣ Π ς, δ δ II ±. Α \, ϋ ΝΜΣ 0 ( ΚΑΤΑΤΓΑΕΗ ΜΕΤΑΒΛΗ.Ω. ΙΜ. \ Α 0 8 *.. λ. 6 ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΕΑΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 4 ΑΡΙΘΜΣ ΜΕΤΑΒΛΗΣ ϋί θη
Α.. Μετχές ημεδαπών κα αλλδαπών εταρεών, μόλγα, κα κάθε είδυς μλγίες, αμβαία κεφάλαα, παράγωγα χρηματκνμκά πρϊόντα. ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΛΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ 4 ΤΙΤΑΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ ΠΣΤΗΤΑ 6 ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8α 8β
Λ..4 Καταθέσες σε Τράπεζες, Ταμευτήρα κα άλλα ημεδαπά ή αλλδαπά Πστωτκά Ιδρύματα ανά λγαρασμό κατά την ημερμηνία υπβλής. Α ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΕΙΔΣ ΛΓΑΡΙΛΣΜΥ ΠΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (ΙΙμ/νία υπλίπυ / 70 ) ΝΜΕΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΑ ΠΕΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΜΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΥ) ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ _ϊ 0*, Ε Λ Μ ' ί 0 -Γ Λ- ί^ ^ ΑΤ '^Ν ^ ν Ι
Λ.. Πλωτά κα εναέρα μεταφρκά μέσα, καθώς κα τα κάθε χρήσης χήματα. ΚΩΔΙΚΣ Α7Λ ΉΙΧΡΕΥ & ΑΡΙΘΜΣ <ΛΤΑΣΤΛΣΗ ΛΙΜΕΝΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΤΗΤΑ ΕΙΔΣ ΝΗΛΓΙΥ Ή - ΚΥΒΠΜΣ ΝΗΛΓΉΣΙΊΣ ΧΗΜΑΤΣ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΜΕΤΑΒΛΗ Ι 0 4 ΙΜΑΑ^ Ν^'Τ (> ^ ΙΝΤίύ^ ΐ ϋ ^6 6 ΈΤΣ % ΙΑΙΚΤΗΣΙΑΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 \^% > 0% 8 ^β^γ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ 9 ^ ^^^ ^^^ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) 0 -
Α..6 Συμμετχές σε κάθε είδυς επχείρηση. ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΛΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΙΔΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΝΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΙΔΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΑΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΣΣΤ ΣΥΜΜΕΤΧΙΙΣ ΠΡΕΑΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 0 4 ΒΛΝΗί Π-ί>Π 6! 7,. 8 Ι 9
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΛΓΗΤΙΚΑ. Φωττυπία της δήλωσης φόρυ εσδήματς τυ ελεγχμένυ έτυς (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υπβάλλετα γα πρώτη φρά, εκτός από τ ΕΙ τυ ελεγχόμενυ έτυς θα πρσκμίζντα κα τα ΕΙ των τρών () πρηγύμενων ετών. Επσημαίνετα ότ στην περίπτωση πυ η δήλωση φόρυ εσδήματς (ΕΙ) έχε υπβληθεί ηλεκτρνκά ή μέσω ταχυδρμείυ, θα πρσκμίζετα κα αντίγραφ τυ εκκαθαρστκύ σημεώματς, εφόσν τύτ έχε εκδθεί.. Φωττυπία τυ τελευταίυ Ε9. 4. Φωττυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περυσακών στχείων πυ απκτήθηκαν ή εκπήθηκαν κα αναφέρντα στην παράγραφ Α. Στη περίπτωση πυ η δήλωση υπβάλλετα γα δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φρά πρσκμίζντα μόν τίτλ κτήσεως ή εκπήσεως ακνήτων πυ έλαβαν χώρα κατά τ ελεγχόμεν έτς.. Η δήλωση περυσακής κατάστασης περέχε τα υφστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περυσακά στχεία τυ υπόχρευ. υπόχρε φείλυν να επσυνάπτυν στη δήλωση αντίγραφα των κείων παραστατκών. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υπβλή της δήλωσης γίνετα μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ρκωμσία ή την ανάληψη καθηκόντων κα επαναλαμβάνετα μέχρ 0 Ιυνίυ κάθε έτυς, εφόσν υπόχρε δατηρύν την δότητα αυτή κα επί τρία () χρόνα μετά την απώλεα της. ΥΠΒΛΗ ΑΗΛΩΣΕΩΝ δηλώσες υπβάλλντα στην Γ Μνάδα της Αρχής είτε αυτπρσώπως, είτε με αντπρόσωπ, είτε ταχυδρμκώς στη δεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΙΜΠΙΗΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΡΙΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ! ΜΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΝΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληρφρίες στα τηλ.: 040 9, 946, 94. Αθήνα, ΕΛΕΓΧΜΕΝΣ /Η ΣΥΖΥΓΣ (υπγραφή) \ (υπγραφή), ^ (καθένας χωρστά γα τα πρσωπκά τυ στχεία κα από κνύ γα τα περυσακά στχεία των ανήλκων παδών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑθΕΣΗΣ /Η παραπάνω Υπόχρες κατάθεσε αυτπρσώπως ή με τ...ν αντπρόσωπ τυ : τη δήλωση περυσακής τ κατάστασης. Αθήνα, / /0 /Η Υπάλληλς