ΜΗΤΡΙΚΟ, ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ή ΕΙΔΙΚΟ ΓΑΛΑ ΣΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ: ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΕΣ.. Τάνια Σιαχανίδου Μονάδα Νεογνών Α Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών 30 ο Συνέδριο ΕΕΚΠΠΥ, Τήνος 20-23/09/2018
ΩΦΕΛΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟ ΠΑΙΔΙ q Ελάττωση κινδύνου - Διαβήτη τύπου ΙΙ - Υπέρταση - Υπερλιπιδαιμία - Καρδιαγγειακή νόσος - Στρες-Κατάθλιψη - Ca μαστού-ωοθηκών -. q Οικονομικά ωφέλη q Ελάττωση κινδύνου - Λοιμώξεις αναπνευσ. - Ωτίτιδα - Γαστρ/δα - ΝΕΚ - Αλλεργία Άσθμα - Παχυσαρκία - Σακχ. Διαβήτης - SIDS, κ.α. q Καλύτερη νευροαναπτυξιακή έκβαση AAP, Pediatrics 2012
ΩΦΕΛΗ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟ ΠΑΙΔΙ infant nutrition should be considered a public health issue and not only a lifestyle choice AAP, Pediatrics 2012
Βρέφη που δεν θηλάζουν ή χρειάζονται συμπλήρωμα Κοινό τροποποιημένο (Standard Formula) ü 1 ης βρεφικής ηλικίας (υγιή βρέφη έως 6 μηνών) ü 2 ης βρεφικής ηλικίας (6-12 μηνών) ü 3 ης βρεφικής ηλικίας (>12 μηνών) Ειδικά βρεφικά γάλατα (Specialized Formulas) ü Για πρόωρα (νοσηλεία ή μετά την έξοδο) ü Χωρίς λακτόζη ü Πρόληψη/αντιμετώπιση αλλεργίας ü Αντιαναγωγικά γάλατα ü Γάλατα για δυσκοιλιότητα ή κωλικούς ü Γάλατα περιεκτικότητας σε λίπος ü Για μεταβολικά νοσήματα
Κοινό τροποποιημένο (standard formula) Σχεδιάστηκε να προσομοιάσει στη σύσταση του ΜΓ Δεν περιέχει ανοσοσφαιρίνες, ένζυμα, ορμόνες ή ζωντανά κύτταρα που υπάρχουν στο ΜΓ Διαφορές από ΜΓ σε ποσότητα-είδος θρεπτικών συστατικών Διαφορές μεταξύ γαλάτων διαφορετικών εταιρειών Πρωτεϊνη (ορολευκωματίνη, καζεϊνη) 8%-12% (ΜΓ 5%-6%) Υδατάνθρακες (κυρίως λακτόζη) 36%-56% Λίπος (φοινικέλαιο, σόγιας, καρύδας, ηλιέλαιο) 40%-54% Ενέργεια»67 kcal/dl + ταυρίνη, νουκλεοτίδια, DHA, αραχιδονικό, πρε-, προ-βιοτικά Κανένα τροποποιημένο γάλα δεν υπερέχει ESPGHAN 2005; Joeckel R, Nutr Clin Pract 2009
COMMISSION DELEGATED REGULATION (EU) 2016/127 Κατάλληλη πηγή προέλευσης πρωτεϊνης: γάλα αγελάδας, κατσίκας, ή σόγια (εφ όσον τηρούνται κανόνες επεξεργασίας) Διατήρηση ορίου ελάχιστης πρωτεϊνης (1,8 γρ/100 kcal) ανώτατου επιτρεπτού ορίου (2,5 αντί για 3 γρ/100 Kcal) Yψηλή πρόσληψη πρωτεϊνης στη βρεφική ηλικία αύξηση ΔΜΣ στην παιδική ηλικία Υποχρεωτικός εμπλουτισμός βρεφικών γαλάτων με DHA (min 20 mg-max 50 mg/100 kcal) Εμπλουτισμός με ταυρίνη, εικοσιπεντανοϊκό, αραχιδονικό, πρεβιοτικά ή προβιοτικά παραμένει προαιρετικός Official Journal of the European Uniοn 2016
Τα τροποποιημένα (formula) τα ΜΟΝΑ κατάλληλα να συμπληρώνουν ή να αντικαθιστούν το ΜΓ στη βρεφική ηλικία ΔΕΝ χορηγούμε σε παιδιά <1 έτους φρέσκο γάλα αγελάδας ή κατσίκας Official Journal of the European Uniοn 2016
Νωπό Κατσικίσιο Γάλα ΑΓΕΛΑΔΙΝΟ ΕΝΕΡΓΕΙΑ- ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ/100ml ΚΑΤΣΙΚΙΣΙΟ 62 Kcal 69 3,15 Πρωτεϊνη (g) 3,56 3,3 Λίπος (g) 4,1 5,4 Υδατάνθρακες (g) 4,5 113 Ca (mg) 134 84 P (mg) 111 0,03 Fe (mg) 0,07 43 Na (mg) 50 132 K (mg) 204 5 Φυλλικό (μg) 1 0,45 Βιταμίνη Β12 (μg) 0,07 λλλλλλλ ΝΩΠΟ ΚΑΤΣΙΚΙΣΙΟ ΓΑΛΑ Ø Ca Ø Fe Ø ηλεκτρολύτες Ø φυλικό οξύ και Β12 Ø ακατάλληλο για βρέφη World Nev Nutr Diet 2013 JPGN 2011
Τροποποιημένο Κατσικίσιο γάλα για βρέφη Nutritional composition λλλλλλλ GMF (100 g) CMF (100 g) Vitamin B1 (μg) 667 500 Vitamin B2 (μg) 1309 650 Vitamin B6 (μg) 468 350 Vitamin B12 (μg) 1,9 1,5 Δεν ενδείκνυται σε αλλεργία στο γάλα αγελάδας Niacin (μg) 3810 4000 Folic acid (μg) 67 54 Pantothenic acid (μg) 2993 2800 Biotin (μg) 31 13,8 L-carnitine (mg) 15,6 - Taurine (mg) 41,5 35 Nucleotide (mg) 22,1 -
Βρεφικά γάλατα σόγιας» 25% της αγοράς βρεφικών γαλάτων στις ΗΠΑ Δεν περιέχουν ορολευκωματίνη ή καζεϊνη, ελεύθερα λακτόζης Εμπλουτισμένα με αμινοξέα (μεθειονίνη) Mαλτοδεξτρίνη και σιρόπι καλαμποκιού (υδατάνθρακες) Φυτικό λίπος Μεγαλύτερη ποσότητα Fe, βιταμινών, ιχνοστοιχείων (δέσμευση από φυτικές πρωτεΐνες σόγιας) Corkins K, Nutr Clin Pract 2016
Βρεφικά γάλατα σόγιας Ενδείξεις - Γαλακτοζαιμία - Συγγενής ανεπάρκεια λακτάσης - Δίαιτα χορτοφάγου Αντενδείξεις - Πρόωρα νεογνά - Πρόληψη ή Αντιμετώπιση αλλεργίας στο γάλα (διασταυρούμενη αλλεργία 10%-14%) Corkins K, Nutr Clin Pract 2016
Παράγωγα σόγιας Ισοφλαβόνες Πολυφαινόλες - Ανάλογα οιστραδιόλης (ενδοκρινικοί διαταράκτες?) Δεν έχει αποδειχθεί ότι η διατροφή με γάλα σόγιας έχει απώτερες ανεπιθύμητες επιδράσεις στην ανάπτυξη, αναπαραγωγή ή ενδοκρινική λειτουργία των παιδιών Rizzo G, Nutrients 2018 Corkins K, Nutr Clin Pract 2016
Γάλατα για πρόωρα νεογνά Standard formula (τελειομήνων) Preterm formula (ΒΓ<1500 g) Ενέργεια (Kcal/100 ml) 67 80 Πρωτεΐνη (g/100 ml) 1,3 2,5 Υδατάνθρακες (g/100 ml) 7,3 7,6 Λίπος (g/100 ml) 3,4 4,4 Ασβέστιο (mg/100 ml) 55 120 Φώσφορος (mg/100 ml) 31 66
Γάλατα για πρόωρα μετά την έξοδο από ΜΕΝΝ Standard formula (τελειομήνων) Post- Discharge formula Preterm formula (ΒΓ<1500 g) Ενέργεια (Kcal/100 ml) 67 75 80 Πρωτεΐνη (g/100 ml) 1,3 2,0 2,5 Υδατάνθρακες (g/100 ml) 7,3 7,4 7,6 Λίπος (g/100 ml) 3,4 4,1 4,4 Ασβέστιο (mg/100 ml) 55 94 120 Φώσφορος (mg/100 ml) 31 50 66
Post-discharge formula μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ σε πρόωρα που δεν σιτίζονται με ΜΓ Σε ποια πρόωρα? Για πόσο διάστημα? χορήγηση Post-discharge formula σε ΠΧΒΓ πρόωρα έως 4-6 μήνες Δ.Η. προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη σωματική αύξηση και επιμετάλλωση οστών Pediatric Care Online, AAP 2015
Post-discharge formula μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ σε πρόωρα που δεν σιτίζονται με ΜΓ Σε ποια πρόωρα? Για πόσο διάστημα? Standard formula εάν ΒΣ κατά την έξοδο εντός φυσ. ορίων Post-discharge formula εάν ΒΣ κατά την έξοδο < όρια για ΗΚ/φύλο στις καμπύλες Ø Έως τελειόμηνη ηλικία (40 εβδ κύησης) ή 3ο μήνα Δ.Η. (ανάλογα με ΒΣ) ESPGHAN Committee on Nutrition, 2006
Γάλατα χωρίς λακτόζη (LF) Σακχαρόζη, μαλτοδεξτρίνη, άμυλο αραβοσίτου ως πηγή υδατανθράκων Λοιπή σύσταση ίδια με τροποποιημένου γάλατος αγελάδας Ενδείξεις: Ανεπάρκεια λακτάσης Συγγενής (εξαιρετικά σπάνια) Επίκτητη (π.χ. μετά οξεία γαστρεντερίτιδα) - Μόνο εάν η διάρροια παρατείνεται ανεπαρκής θρέψη (10%-20%) - Βραχεία διάρκεια χορήγησης (3-4 εβδομάδες) Παρατεινόμενη χορήγηση? Δυσαπορρόφηση ασβεστίου Σε νεογνά? Ωσμωτική διάρροια (λόγω σακχαρόζης) Αντένδειξη: Γαλακτοζαιμία
Γάλατα για πρόληψη ή αντιμετώπιση αλλεργίας στο γάλα αγελάδας Intact Proteins Large peptides Small peptides Aminoacids Standard cow s milk protein formula Partially hydrolysed Formula (ΗΑ) Extensive hydrolysed formula Amino acid formula ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Osborn DA, Cochrane Datab Syst Rev 2017; Vanderplas Y, J Ped Gastr Nutr 2014
Γάλατα για αντιμετώπιση αλλεργίας στο γάλα αγελάδας ΕΚΤΕΝΩΣ ΥΔΡΟΛΥΜΕΝΑ Ολιγοπεπτίδια <5000 Da Αμινοξέα (20%) Λακτόζη/πολυμερή γλυκόζης LCT/MCT Ενδείξεις Αλλεργία στο γάλα (1 η επιλογή)- απαντά 90% των βρεφών Δυσαπορρόφηση εντέρου Χολόσταση Παγκρεατική ανεπάρκεια (κυστική ίνωση) Ακριβότερα και λιγότερα εύγεστα από κοινό τροποποιημένο ΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ Αμινοξέα 100% Πολυμερή γλυκόζης LCT/MCT Ενδείξεις Βρέφη που δεν απαντούν σε εκτενώς υδρολυμένο γάλα Βαριά αλλεργία- IgE αλλεργία Δυσαπορρόφηση (ν Crohn) Βραχύ έντερο Ηωσινοφιλική γαστρ/πάθεια Τα ακριβότερα-λιγότερα εύγεστα
Αντιαναγωγικά γάλατα (AR) Πηκτικές ουσίες - άμυλο καλαμποκιού, χαρουπάλευρο, αμυλοπηκτίνη Λακτόζη Πρωτεϊνη μερικής υδρόλυσης (ορισμένα) αναγωγές, αλλά χρόνος κένωσης στομάχου έκθεση οισοφάγου στο γαστρικό οξύ Ένδειξη: - Βρέφη με συχνές αναγωγές-εμέτους ανεπαρκής πρόσληψη βάρους Αντενδείξεις: - Οισοφαγίτιδα - Πρόωρα νεογνά Salvatore S, Nutrition 2018
Για δυσκοιλιότητα (Comfort.) Για κωλικούς (AC, Sensitive ) Χαρουπάλευρο, άμυλο καλαμποκιού ή πατάτας Β-Παλμιτικό οξύ μαγνήσιο Πρεβιοτικά (GOS), προβιοτικά (B. Lactis) ή συμβιοτικά Yδρολυμένη πρωτείνη (ορισμένα) Χαρουπάλευρο, άμυλο καλαμποκιού ή πατάτας Β-Παλμιτικό οξύ λακτόζη Πρε-, προ- ή συμβιοτικά Yδρολυμένη πρωτείνη (ορισμένα) Χωρίς επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση του οφέλους από τη χορήγηση Xinias I, Pediatr Gastr Hep Nutr 2018 Vanderplas Y, Acta Paediatr 2017 Xinias I, Pediatr Gastr Hep Nutr 2017
Γάλατα περιεκτικότητας σε λίπος Ένδειξη - Χυλοθώρακας - Eντερική λεμφαγγειεκτασία - LCHAD - Υπερλιποπρωτεϊναιμία Ι Περιέχουν MCT 75-90% Γάλατα για ειδικά μεταβολικά νοσήματα Galactomin 17 (γαλακτοζαιμία) PKU Nutri Energy (φαινυλκετονουρία)..
Μετά τη βρεφική ηλικία. Παιδιά 1-3 χρόνων: Τροποποιημένο 3 ης βρεφικής ηλικίας (Grow-up, Progress, κ.α) ή παστεριωμένο γάλα αγελάδας Ø 2-2,5 ποτήρια γάλα ημερησίως Έφηβοι: 3-4 ποτήρια γάλα (ή ισοδύναμες τροφές) ημερησίως - αυξημένες ανάγκες σε ασβέστιο Δεν χορηγούμε αποβουτυρωμένο γάλα σε παιδιά <2 χρόνων AAP, Committee on nutrition, Pediatrics 2014 ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr Gastr Nutr 2018
Βιολογικό ή κοινό γάλα? Μεγαλύτερο Κόστος - Θρεπτικά συστατικά - Χωρίς χημικά - Χωρίς φυτοφάρμακα - Χωρίς ορμόνες ή αυξητικούς παράγοντες - Χωρίς αντιβιοτικά
Βιολογικό vs. κοινό γάλα Στο βιολογικό, μεγαλύτερη συγκέντρωση ω-3 λιπαρών οξέων (ALA, EPA, DPA) και βιταμίνης Ε, ενώ μικρότερη ιωδίου, σεληνίου - Διαφορές μη σταθερές, πολύ μικρές,? κλινική σημασία - ΔΕΝ αφορούν formula για νεογνά και βρέφη Στα βιολογικά προϊόντα λιγότερα φυτοφάρμακα - Η διαφορά από τα μη βιολογικά αφορά κυρίως φυτικά προϊόντα (φρούτα, λαχανικά, δημητριακά)-λιγότερο τα ζωικά (EFSA) Ορμόνες (αυξητική, οιστρογόνα) μπορεί να χορηγούνται σε ζώα μη βιολογικών μονάδων - Βόειος αυξητική ορμόνη ανενεργής στον άνθρωπο - καταστρέφεται (90%) με παστερίωση γάλατος - Οιστρογόνα δυνητικά ενεργά, αλλά πολύ μικρή συγκέντρωση στο γάλα (θεωρείται ασφαλής) Αντιβιοτικά 50% έως 300% λιγότερα στη βιολογική παραγωγή AAP, Pediatrics 2012; EFSA Journal 2017; Srednicka-Tober D, Br J Nutr 2016
Pediatrics 2012
Συμπεράσματα Στο εμπόριο πλήθος τροποποιημένων γαλάτων (formula) για υγιή νεογνά και βρέφη που δεν θηλάζουν αποκλειστικά - καμμία formula δεν υπερέχει Πολλά ειδικά γάλατα που μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση διαφόρων καταστάσεων - Nα χρησιμοποιούνται με σύνεση - H επιλογή τους να βασίζεται σε τεκμηριωμένη γνώση και να εξατομικεύεται
Breast is Best!