ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Αθανάσιος Δ. Γιαννούκας Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Ιατρικού Τµήµατος Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Δ/ντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΠΓΝ Λάρισας

Δεν έχω αντίτιθεµενα συµφέροντα σε ότι αφορά την σηµερινή µου οµιλία

Χρόνια Περιφερική Αγγειοπάθεια Είναι η προσβολή των αρτηριών των κάτω µελών από την αθηρωµατική νόσο και συνοδεύεται από αυξηµένο κίνδυνο εµφράγµατος µυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου Κύριοι&παράγοντες&κινδύνου&είναι: 1,2 & Κάπνισμα&& Σακχαρώδης&διαβήτης& Ηλικία&>55&ετών&(άνδρες)&or&>65&ετών&(γυναίκες)& Υπερλιπιδαιμία& Υπέρταση&& Κληρονομικό&ιστορικό&καρδιαγγειακής&νόσου& 1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

Σηµαντικότερα σηµεία εµφάνισης της αθηρωµατικής νόσου Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Στεφανιαία νόσος Νεφρο-αγγειακή νόσος Σπλαχνική αρτηριακή νόσος Περιφερική αρτηριακή νόσος Ασυµπτωµατική Διαλείπουσα χωλότητα Κρίσιµη ισχαιµία

Fontaine classification 1. Ασυµπτωµατική νόσος 2. Διαλείπουσα χωλότητα α. >300 µ. β. <300 µ. 3. Άλγος ηρεµίας 4. Απώλεια ιστού (έλκος, γάγγραινα)

Κρίσιµη ισχαιµία Άλγος ηρεµίας (> 2 εβδοµάδες που δεν υφίεται µε τα συνήθη αναλγητικά) Έλλειµµα ιστού (έλκος, γάγγραινα) ή και Πίεση σφυρών < 50mmHg (µη διαβητικοί) Δακτυλική πίεση < 30mmHg (διαβητικοί)!

Πρόοδος της αθηρωµατικής νόσου

Σταδιακή εξέλιξη της αθηρωµάτωσης

Σταδιακή εξέλιξη της αθηρωµάτωσης Αθηρωσκλήρωση Θρόµβωση ασταθής στηθάγχη έµφραγµα µυοκαρδίου εγκεφαλικό ισχαιµικό επεισόδιο κρίσιµη ισχαιµία κάτω µελών θάνατος Σταθερή στηθάγχη / διαλείπουσα χωλότητα Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.

Μηχανισµός πρόκλησης οξέων αγγειακών επεισοδίων

Μηχανισµός πρόκλησης οξέων αγγειακών επεισοδίων

Ενεργοποίηση!αιμοπεταλίων!επί!ρήξεως! αθηρωματικής!πλάκας! Φυσιολογικά αιµοπετάλια Eνεργοποιηµένα αιµοπετάλια Συσσώρευση αιµοπεταλίων Αιµοπετάλια Ενδοθήλιο Υπενδοθήλιο Συγκόληση αιµοπεταλίων στο υπενδοθήλιοe θρόµβοσ Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15 35.

Οξέα!επεισόδια!αθηρωθρόμβωσης! Η&αθηρωθρόμβωση& χαρακτηρίζεται&από&αιφνίδια& ρήξη&αθηρωματικής&πλάκας&η& οποία&προάγει&την& συσσώρευση&αιμοπεταλίων& και&οδηγεί&στην&δημιουργία& θρόμβου&προκαλώντας&είτε& απόφραξη&του&αυλού&του& αγγείου&τοπικά&είτε& περιφερική&αρτηριακή&εμβολή&

Επίπτωση!ΧΠΑ!και!ηλικίας! Rotterdam Study (ABI Test <0.9) 1 San Diego Study (PAD by noninvasive tests) 2 60 Ασθενείς µε ΧΠΑ (%) 50 40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Ηλικιακές οµάδες Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

Θνητότητα σε ασθενείς µε σοβαρή ΧΠΑ Σχετική πενταετής θνητότητα 50 45 38 44 48 40 Ασθενείς (%) 35 30 25 20 15 15 10 5 0 Καρκίνος µαστού 1 Καρκίνος παχέος εντέρου 1 Σοβαρή ΧΠΑ 2 Non-Hodgkin s λέµφωµα 3 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3 7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119 28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973 1997. US: National Cancer Institute; 2000.

Ασθενείς!με!ΧΠΑ!έχουν!αυξημένο!κίνδυνο!έμφραγματος! μυοκαρδίου!(εμ)!και!εγκεφαλικού!επεισοδίου!(εε)! ΧΠΑ Αυξηµένος κίνδυνος ΕΜ* 4 (µόνο θανατηφόρο ΕΜ και άλλης αιτίας καρδιαγγειακό θάνατο) 4 Αυξηµένος κίνδυνος ΕΕ* 2-3 (συµπεριλαµβανοµένου του ΠΕΕ) 3 Μετά από ΕΜ Μετά από ΕΕ 5-7 (συµπεριλαµβανοµένου του θανάτου) 1 2-3 (συµπεριλαµβανοµένης της στηθάγχης και του αιφνιδίου θανάτου ) 2 3-4 (συµπεριλαµβανοµένου του ΠΕΕ) 2 9 (αύξηση του κινδύνου) 3 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386. * Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.

Η αθηρωµατική νόσος συχνά προσβάλλει περισσότερες από µία αγγειακές κοίτες Προσβολή εξωκρανιακών αρτηριών 24.7% 7.4% 29.9% Ισχαιµική νόσος του µυοκαρδίου 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% Περιφερική αρτηριακή νόσος *Data from CAPRIE study (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.

Ασθενείς µε ΧΠΑ κινδυνεύουν περισσότερο από θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια σε σύγκριση µε τον κίνδυνο να υποβληθούν σε ακρωτηριασµό 1 1000 Αιτίες θανάτου: 55% στεφανιαία νόσος 10% ΑΕΕ 25% µη αγγειακής αιτιολογίας < 10% άλλα αγγειακά αίτια 800 Ασθενείς (%) 600 400 Επιβίωση Έµφραγµα µυοκαρδίου 200 Επέµβαση 0 0 1 2 33 44 55 6 77 88 99 1010 Χρόνος (έτη) Ακρωτηριασµός 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257 64.

Κίνδυνος θανάτου είναι αυξηµένος σε ασθενείς µε συµπτωµατική ή ασυµπτωµατική ΧΠΑ 100 Επιβίωση (% ασθενών) 75 50 25 0 0 2 4 6 8 10 12 Έτη Φυσιολογικοί Ασυµπτωµατική ΧΠΑΝ Συµπτωµατική ΧΠΑΝ Πολύ σοβαρή ΧΠΑΝ *Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all causes. Large-vessel PAD. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

Παράγοντες!κινδύνου!για!ΠΑΝ! Μείωση Αύξηση Κάπνισµα Σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση Υπερχοληστερολαιµία Χρήση αλκοόλ Σχετικός κίνδυνος 0.75 1 2 3 4 5 6 Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.

Μόνο 1 στους 10 ασθενείς µε ΧΠΑΝ έχει τυπικά συµπτώµατα διαλείπουσας χωλότητας 1 στους 5 άνω των 65 ετών έχει ΧΠΑΝ Μόνο 1 στους 10 από αυτούς έχουν τυπική συµπτωµατολογία διαλείπουσας χωλότητας ΣΒΔ<0.9 Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

Υπολογισµός Σφυρο-βραχιονίου δείκτη (ΣΒΔ) ΣΒΔ = Συστολική πίεση στα σφυρά Συστολική πίεση στον βραχίονα Μέτρηση!των!συστολικών!πιέσεων!με! Doppler 1,2& Υπολογισμός!των!υψηλότερων! συστολικών!πιέσεων!στα!σφυρά!και!τον! βραχίονα 1,2& Ερµηνεία του ΣΒΔ 3 > 0.90 1.30 Φυσιολογικό 0.71 0.90 Ηπίου βαθµού ΠΑΝ 0.41 0.70 Μετρίου βαθµού 0.00 0.40 Σοβαρού βαθµού ΠΑΝ > 1.30 Σκλήρυνση αρτηριών 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/abi.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

Αξιολόγηση του ΣΒΔ στην εκτίµηση της ΠΑΝ Συστολική&πίεση&στους& βραχίονες& Δεξιά:&156&mm&Hg& Αριστερά:&160&mm&Hg& Δεξιά Αριστερά 156 mm Hg 160 mm Hg Υπολογισμός&ΣΒΔ& Η&μεγαλύτερη&από&τις&δύο& συστολικές&πιέσεις&στους& βραχίονες&και&τα&σφυρά& Δεξιά:& &&&&160/160&=&1.00&& Αριστερά:& &&&&100/160&=&0.63& Διάγνωση: µετρίου βαθµού νόσος στο αριστερό κάτω µέλος 160 mm Hg Ψευδώς υψηλές τιµές ανευρίσκονται σε µερικούς διαβητικούς εξαιτίας της δυσκολίας συµπίεσης των αρτηριών λόγω αποτιτάνωσής των 100 mm Hg

Δακτυλο-βραχιόνιος δείκτης Παθολογικός < 0.70

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ Σύνθετη παθογένεια Ισχαιµία χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια πολυεστιακή νόσος προσβολή κνηµιαίων αρτηριών προσβολή παράπλευρης κυκλοφορίας (σύστηµα εν τω βάθει µηριαίας)

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ Η κατανοµή της νόσου είναι διαφορετική στους διαβητικούς ασθενείς προσβάλλονται περισσότερο περιφερικές αρτηρίες και ιδιαίτερα κάτωθεν του γόνατος Προσβολή της Εν τω Βάθει µηριαίας αρτηρίας Η πρώτη εκδήλωση της ΔΑ συχνά είναι το διαβητικό έλκος και όχι η διαλείπουσα χωλότητα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ Σύνθετη παθογένεια Διαταραχές µικροκυκλοφορίας πάχυνση βασικής µεµβράνης τριχοειδών διαταραχές ανταλλαγής συστατικών αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες αυξηµένη ροή, θερµό δέρµα διαταραχές αγγειοσύσπασης σε όρθια θέση οίδηµα, µείωση επούλωσης µείωση υπεραιµικής φλεγµονώδους αντίδρασης σε ερεθίσµατα πόνου

Thank you for your attention