ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Αυτοάνοση αιµολυτική αναιµία και δυσερυθροποίηση A. Παπαγιάννη 1, Μ. Κυριαζή 1, Χ. Τσάνταλη 1, Π. Πλιάκη 2, Μ. Αθανασίου-Μεταξά 1 1 Α Π/ Κλινική, Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκοµείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη 2 Κέντρο Αιµοδοσίας, Γενικό Νοσοκοµείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη Papagianni A, Kyriazi M, Tsantali Ch, Pliaki P, Athanasiou-Metaxa M. Autoimmune haemolytic anaemia and dyserythropoiesis 1 rst Paediatric Clinic, Aristotle University of Thessaloniki, General Hospital Hippokratio, Haematology Laboratory, General Hospital Hippokratio, Blood Bank, General Hospital Hippokratio, Thessaloniki, Greece. Paediatr N Gr 2008, 20: 355-358. Περίληψη. Η αυτοάνοση αιµολυτική αναιµία (ΑΑΑ) είναι µια σχετικά σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από την παραγωγή αυτοαντισωµάτων τα οποία στρέφονται κατά των ιδίων ερυθροκυτταρικών αντιγόνων. Παρ όλο που η αντίδραση Coombs αποτελεί το χρυσό κανόνα για τη διάγνωση της νόσου, σε ορισµένες περιπτώσεις η εργαστηριακή διερεύνηση ασθενών µε σοβαρή ΑΑΑ αποτελεί ακόµη µεγάλη πρόκληση. Περιγράφεται περίπτωση κοριτσιού 20 µηνών µε ΑΑΑ θερµού τύπου και στοιχεία δυσερυθροποίησης του µυελού των οστών, µε σκοπό να τονιστεί η πιθανότητα ύπαρξης δυσερυθροποιητικών αλλοιώσεων στην εξέταση του µυελού των οστών σε ασθενή µε ΑΑΑ, µε αποτέλεσµα τον προβληµατισµό στη διάγνωση της νόσου. Abstract. Autoimmune haemolytic anaemia (AIHA) is a relatively rare disorder, which is characterised by the formation of autoantibodies against red cell antigens, thus causing severe haemolysis. Although Coombs is considered to be the gold standard in the diagnosis of AIHA, the investigation of patients with severe AIHA can still be a great challenge. We are describing the case of a 20-month old girl with warm- type AIHA and findings of dyserythopoiesis in the bone marrow examination. Our aim is to highlight the presence of dyserythropoietic changes alongside other more common findings in a patient with AIHA. These changes can pose a diagnostic problem, as they are not among the characteristic features of the disease. Λέξεις-κλειδιά: Αυτοάνοση αιµολυτική αναιµία, δυσερυθροποίηση, αντίδραση Coombs, εξέταση µυελού των οστών. Key words: Autoimmune Haemolytic Anaemia, Dyserythropoiesis, Coombs, Bone marrow examination. Eισαγωγή
Η αυτοάνοση αιµολυτική αναιµία (ΑΑΑ) είναι µια σχετικά σπάνια διαταραχή, µε επίπτωση περίπου 1-3 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσµού. Χαρακτηρίζεται από την παραγωγή αντισωµάτων τα οποία στρέφονται κατά των ιδίων ερυθροκυτταρικών αντιγόνων. Τα αντισώµατα όταν είναι ενεργά σε χαµηλές θερµοκρασίες και συγκολλούν τα ερυθρά αιµοσφαίρια σε θερµοκρασία <37 C, ονοµάζονται ψυχρά και συνήθως ανήκουν στην τάξη των IgM ανοσοσφαιρινών, ενώ όταν είναι ενεργά µεταξύ 35-40 C ονοµάζονται θερµά αντισώµατα, και ανήκουν συνήθως στην τάξη των IgG ανοσοσφαιρινών. H τελευταία µορφή αντισωµάτων απαντά συχνότερα στην παιδική ηλικία. Αν και η διάγνωση βασίζεται στη ανεύρεση θετικής αντίδρασης Coombs, η εργαστηριακή διερεύνηση και η κλινική αντιµετώπιση ασθενών µε σοβαρή ΑΑΑ αποτελεί ακόµη µια µεγάλη πρόκληση. Περιγράφεται περίπτωση κοριτσιού 20 µηνών µε ΑΑΑ θερµού τύπου και στοιχεία δυσερυθροποίησης στην εξέταση του µυελού των οστών. Η τελευταία συνήθως αποκαλύπτει υπερπλασία της ερυθράς σειράς σε περιπτώσεις ΑΑΑ. Η παρουσία, ωστόσο, δυσερυθροποιητικών στοιχείων στο µυελό των οστών αποτελεί ασύνηθες εύρηµα, µε λίγες αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία ακόµη και σε µεγάλες σειρές ασθενών. Περιγραφή Περίπτωσης Kορίτσι ηλικίας 20 µηνών διακοµίσθηκε στην κλινική µας από επαρχιακό Νοσοκοµείο λόγω αναιµίας.η παρούσα νόσος αρχίζει ένα 24ωρο πριν την εισαγωγή όταν η µητέρα παρατήρησε νωθρότητα-ανορεξία-έµετο και αιφνίδια ωχρότητα. Επισκέφθηκε Κέντρο Υγείας της περιοχής της, όπου διαπιστώθηκε έντονη ωχρότητα, ταχυκαρδία, (160-170 σφ/min) µε συνοδό συστολικό φύσηµα 2/6 σε όλη την προκάρδια χώρα, πυρετός 37,8 0 C και παραπέµφθηκε σε επαρχιακό Νοσοκοµείο για περαιτέρω διερεύνηση και αντιµετώπιση. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Hb=3,5 g/dl, Ht=10,8%, λευκά αιµοσφαίρια 8,15 k/µl, αιµοπετάλια 286 k/µl και λόγω της βαριάς αναιµίας διακοµίσθηκε στο Νοσοκοµείο µας. Κατά την εισαγωγή του βρέφους στην Π/ κλινική διαπιστώθηκε έντονη ωχρότητα. Τα ευρήµατα της κλινικής εξέτασης ήταν: σπλήνας ψηλαφητός ~2 cm, ήπαρ αψηλάφητο, ακρόαση πνευµόνων χωρίς παθολογικά ευρήµατα, SatO 2 =100% υπό O 2, ακρόαση καρδιάς: S 1 S 2 ευκρινείς και συστολικό φύσηµα σε όλη την προκάρδια χώρα. Ζωτικά σηµεία θ=38,1 0 C ΑΠ=115/62 mmhg, σφύξεις=180/min, αναπνοές=60-65/min. O εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Ηb=3,4g/dl, Ht=9,9%, MCV=83,5 fl, MCH=28,7 pg, MCHC=34,4 g/dl, ΕΚ=3%, αριθµό λευκοκυττάρων 7,2 k/µl µε φυσιολογικό για την ηλικία της λευκοκυτταρικό τύπο, αριθµό αιµοπεταλίων 321 k/µl, µορφολογικές αλλοιώσεις των ερυθροκυττάρων µε ποικιλοκυττάρωση, πολυχρωµατοφιλία, στοχοκυττάρωση, µακροκυττάρωση, φυσιολογικά αιµοσφαιρινικά κλάσµατα (HbA= 82,4%, HbA 2 =3,3%, HbF=2,6%), άµεση αντίδραση Coombs: θετική [IgG(++)], έµµεση αντίδραση Coombs: θετική στους 37,4 o C χωρίς να ταυτοποιηθεί ειδικό αντίσωµα, χολερυθρίνη ολική:2,8 mg/dl, (άµεση: 0,7 mg/dl), CRP=7,14 mg/l (ΦΤ<3,13). Το µυελόγραµµα (Εικ.1) έδειξε εντονώτατη ερυθροβλαστική αντίδραση µε µακροβλαστικές αλλοιώσεις και αρκετά στοιχεία δυσερυθροποίησης. Η κοκκιώδης και η µεγακαρυοκυτταρική σειρά ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Ο ανοσοφαινότυπος του περιφερικού αίµατος ήταν φυσιολογικός, και του µυελού έδειξε αιµατογόνια (CD38) 9%. Βρέθηκε µικρή ελάττωση της IgM ανοσοσφαιρίνης. Ο έλεγχος αντισωµάτων για λοίµωξη από τοξόπλασµα, ερυθρά, µυκόπλασµα, κυτταροµεγαλοϊό, Εbstein-Barr, Parvo-B19, Coxsackie, Αδενοϊούς ήταν αρνητικός. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος της καρδιάς ήταν φυσιολογικός, ενώ της κοιλίας έδειξε σπληνοµεγαλία µε µήκος σπλήνα περίπου 9 cm και παρουσία επικουρικού σπλήνα διαµέτρου 1,75 cm κοντά στην πύλη του σπλήνα. Στην ασθενή χορηγήθηκε ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη (IVIg) σε δόση 2 gr/kg βάρους σώµατος, θεραπεία ώσης µε πρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως µε 30 mg/kg βάρους σώµατος για 3
ηµέρες και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη από το στόµα σε δόση 2 mg/kg βάρους σώµατος. Λόγω της χαµηλής τιµής της αιµοσφαιρίνης (Hb=3,4 gr/dl) και της αιµοδυναµικής αστάθειας της ασθενούς χορηγήθηκαν συµπυκνωµένα ερυθρά αιµοσφαίρια (30 ml/kg βάρους σώµατος) και στη θεραπευτική αγωγή συµπληρώθηκε και κυκλοσπορίνη 3 mg/kg βάρους σώµατος ηµερησίως. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της η ασθενής παρέµεινε σταθερή αιµοδυναµικά µε σταδιακή αύξηση της αιµοσφαιρίνης και του αιµατοκρίτη. Συστήθηκε συνέχιση αγωγής µε IVIg ανά µήνα για εξάµηνο και σταδιακή µείωση της κορτιζόνης και της κυκλοσπορίνης. Τρεις εβδοµάδες µετά την πρώτη νοσηλεία της, η ασθενής εισήλθε σε καλή κλινική κατάσταση για την προγραµµατισµένη έγχυση γ-σφαιρίνης. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Hb=11,1 gr/dl Ht=34% ΕΚ= 4%, ενώ η άµεση και έµµεση Coombs παρέµεναν θετικές, αλλά µε µειωµένη ισχύ. Έξι µήνες µετά η ασθενής, η οποία παρέµενε σε καλή κλινική κατάσταση, διατηρούσε Ηb= 13 gr/dl Ηt=39% ΕΚ=1,5%, άµεση και έµµεση Coombs αρνητική. Το νέο µυελόγραµµα έδειξε σχέση µυελικής προς ερυθρά σειρά 1:1, µικρή ερυθροβλαστική αντίδραση, χωρίς δυσερυθροποιητικές αλλοιώσεις, όλες οι σειρές ήταν παρούσες σε όλα τα στάδια ωρίµανσης, ενώ δεν βρέθηκαν παθολογικά κύτταρα. Συζήτηση Η διάγνωση της αυτοάνοσης αιµολυτικής αναιµίας εξαρτάται από την ανάδειξη αυτοαντισωµάτων που στρέφονται έναντι των ερυθροκυττάρων. Τα αυτοαντισώµατα είναι συνήθως συνδεδεµένα µε τα ερυθροκύτταρα αλλά µπορεί να είναι παρόντα και στον ορό. Η άµεση δοκιµασία αντισφαιρινικού ορού (άµεση Coombs) παρουσιάσθηκε αρχικά από τους Coombs και συν. το 1945 και συνεχίζει να αποτελεί το χαρακτηριστικό εύρηµα στην εργαστηριακή διάγνωση της αυτοάνοσης αιµολυτικής αναιµίας. Η δοκιµασία αυτή καταδεικνύει την παρουσία συνδεδεµένων ανοσοσφαιρινών ή συµπληρώµατος στην ερυθροκυτταρική µεµβράνη. Η κλασική τεχνική συνίσταται στην προσθήκη αντιανθρώπειου σφαιρινικού αντιδραστηρίου σε πλυµένα ερυθροκύτταρα του ασθενούς και ο έλεγχος της παρουσίας ή απουσίας συγκόλλησης. Στην περίπτωση θετικού αποτελέσµατος (συγκόλληση), η αναγνώριση του συνδεδεµένου IgG αυτοαντισώµατος µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε διαχωρισµό του αντισώµατος από τα ερυθρά του ασθενούς µε έκπλυση και ταυτοποίησή του µε ερυθροκύτταρα γνωστών αντιγονικών χαρακτηριστικών (panel ερυθρών). Ένα αυτοαντίσωµα συνήθως προκαλεί συγκόλληση όλων των ερυθροκυττάρων ελέγχου (panel ερυθρών), ενώ σπανιώτερα έχει µια συγκεκριµένη αντιγονική ειδικότητα (πιο συχνά σχετιζόµενη µε Rhesus) 4. Στην περίπτωσή µας, η άµεση και η έµµεση Coombs ήταν θετικές. Θεωρούµε ότι η θετικότητα της έµµεσης Coombs οφείλεται στην ύπαρξη αντισωµάτων που αποσπάστηκαν από τα ερυθρά αιµοσφαίρια. Στοιχείο που µας προβληµάτισε στη διαγνωστική προσέγγιση της ασθενούς ήταν η ανεύρεση δυσερυθροποιητικών αλλοιώσεων στο µυελό των οστών. Η αντίδραση της ερυθράς σειράς του µυελού των οστών στην αιµολυτική αναιµία παρουσιάζει µεγάλη ποικιλοµορφία, αντίστοιχη και του τρόπου εκδήλωσης της αιµόλυσης (άλλοτε οξεία και άλλοτε υποκλινική ή χρόνια). Στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρείται ερυθροβλαστική αντίδραση µε καλή δικτυοερυθροκυτταρική απάντηση, ενώ σπάνια η απάντηση της ερυθράς σειράς είναι ελλιπής, µε εµφάνιση δικτυοκυτταροπενίας, ο µηχανισµός της οποίας παραµένει αδιευκρίνιστος. Στη δική µας ασθενή, ο αριθµός των δικτυοερυθροκυττάρων κατά τη διάγνωση ήταν µόλις 3% παρά την εντυπωσιακή πτώση της αιµοσφαιρίνης. Στη βιβλιογραφία περιγράφεται το φαινόµενο συνύπαρξης έντονης ερυθροβλαστικής αντίδρασης του µυελού µε δικτυοκυτταροπενία σε περιπτώσεις ΑΑΑ 1-3.
Οι Conley, Lippman και συν 3, αναφέρουν περίπτωση ΑΑΑ στην οποία µεταξύ άλλων περιλαµβάνονταν στα ευρήµατα της εξέτασης του µυελού σηµεία δυσερυθροποίησης, όπως ερυθροκύτταρα µε ανωµαλίες των πυρήνων. Επίσης περιγράφεται ενήλικας ασθενής µε οξεία ΑΑΑ, που οφειλόταν στο σπάνιο αυτοαντίσωµα αντι-u, και στοιχεία δυσερυθροποίησης στο µυελό των οστών που οδήγησαν αρχικά στη διάγνωση µυελοδυσπλαστικού συνδρόµου 2. Από τα ανωτέρω συµπεραίνεται ότι σε περιπτώσεις ΑΑΑ, η παρουσία δυσερυθροποιητικών αλλοιώσεων των ερυθρών, αναφέρεται σποραδικά στη βιβλιογραφία, και δυσχεραίνει τη διάγνωση. Εξάλλου σε µια από τις µεγαλύτερες µελέτες σε αριθµό ασθενών µε ΑΑΑ (109 περιπτώσεις) φαίνεται ότι υπάρχει ποικιλοµορφία στην ερυθροποιητική απάντηση του µυελού των οστών µε προεξάρχουσα την υπερπλασία της ερυθράς σειράς, χωρίς να αναφέρονται στοιχεία δυσερυθροποίησης 1. Στη δική µας ασθενή, η πρώτη εξέταση του µυελού έδειξε στοιχεία δυσερυθροποίησης (µε πολλούς ανώµαλους, διπύρηνους και πολυπύρηνους ερυθροβλάστες και µακροβλάστες) (Εικ.1), εύρηµα που αρχικά οδήγησε στη διαφοροδιάγνωση δυσερυθροποιητικής αναιµίας ή ακόµη και κακοήθειας. Οι συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιµίες είναι µια οµάδα νοσηµάτων που χαρακτηρίζεται από συγγενή αναιµία, ίκτερο (έµµεση υπερχολερυθριναιµία), ανεπαρκή ερυθροποίηση και χαρακτηριστικές µορφολογικές ανωµαλίες των κυττάρων της ερυθράς σειράς (διπύρηνοι, πολυπύρηνοι ερυθροβλάστες). Συχνά η αρχική διάγνωση µπορεί λανθασµένα να είναι αιµολυτική αναιµία άλλης αιτιολογίας 5,6. Η κακοήθεια είναι επίσης διάγνωση που πρέπει να αποκλειστεί σε περίπτωση ανεύρεσης δυσερυθροποιητικών στοιχείων στην εξέταση του µυελού 2. Στη δική µας περίπτωση, η ανεύρεση θετικής της αντίδρασης Coombs, η ανεύρεση φυσιολογικών των υπολοίπων κυτταρικών σειρών και η απουσία ιστορικού αιµόλυσης από τη γέννηση έθεσε ως πιθανότερη τη διάγνωση της ΑΑΑ και αντιµετωπίστηκε µε τη χορήγηση κορτιζόνης, IVIG και κυκλοσπορίνης. Επανάληψη του µυελογράµµατος 5 µήνες αργότερα και µετά από τη σταδιακή µείωση των στεροειδών, έδειξε φυσιολογικά ευρήµατα. Σκοπός της περιγραφής αυτής της περίπτωσης είναι να τονιστεί η πιθανότητα παρουσίας δυσερυθροποιητικών αλλοιώσεων στην εξέταση του µυελού σε ασθενή µε ΑΑΑ, που παρόλη τη σπανιότητά της, µπορεί ωστόσο να παρατηρηθεί, µε αποτέλεσµα τον προβληµατισµό στη διάγνωση της ΑΑΑ. Εικ. 1. Μυελός των οστών της ασθενούς µας µε ερυθροβλαστική αντίδραση και δυσερυθροποιητικές αλλοιώσεις. Βιβλιογραφία 1. Liesveld JL, Rowe JM, Lichtman MA. Variability of the Erythropoietic Response in Autoimmune Hemolytic Anemia: Analysis of 109 Cases. Blood 1987; 69(3): 820-826. 2. Roush GR, Rosenthal NS, et al. An unusual case of autoimmune hemolytic anemia with reticulocytopenia, erythroid dysplasia and an IgG2 autoanti U. Transfusion 1996; 36: 575-580. 3. Conley CL, Lippman SM, Ness PM, et al. Autoimmune hemolytic anemia with reticulocytopenia and erythroid marrow. N Engl J Med 1982; 306: 281-286. 4. Manny N, Zelig O. Laboratory diagnosis of autoimmune cytopenias. Curr Opin Hematol 2000; 7(6): 414-419. 5. Heimpel H, Schwarz K, Ebnother M. Congenital dyserythropoietic anemia type I (CDA I): molecular genetics, clinical appearance, and prognosis based on long term observation. Blood 2006; 107(1): 334-339.
6. Heimpel H, Anselstetter V, Chrobak L. Congenital dyserythropoietic anemia type II: epidemiology, clinical appearance, and prognosis based on long term observation. Blood 2003; 102(13): 4576-4580. Αλληλογραφία: Α. Παπαγιάννη Μεγ. Αλεξάνδρου 25β 546 41 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 832566 e-mail: andromachipap@hotmail.com Correspondence author: A. Papagianni Meg. Alexandrou 25b 546 41 Τhessaloniki Greece